Türkiye ve Dünya Ülkelerinde Sağlık Harcamaları, İlaç Geri

Türkiye ve Dünya Ülkelerinde Sağlık Harcamaları, İlaç Geri
Ödemeleri ve Türkiye’de Sağlık Ekonomisinin Durumu
Prof. Dr. A. Murat Tuncer
4 May
ıs 2007, İİstanbul
stanbul
Mayıs
“Türkiye’de Sağlık Harcamaları ve İlaç Finansman Politikası”
Çalışma Raporları
SUVAK
SAĞLIKTA UMUT VAKFI
Raporları aşağıdaki web
sitesinden temin edebilirsiniz.
www.suvak.org.tr
22
33
Çalışma Ekipleri
Teknik Ekipler
Bölüm-I (Sağlık/İlaç Harcamaları)
Bölüm-II (İlaçta Geri Ödeme)
Doç. Dr. Yuanli Liu
Doç. Dr. Panos Kanavos
Doç. Dr. Yusuf Çelik
Prof. Dr. İsmail Üstel (E)
Dr. Bayram Şahin
Dr. Joan Costa-Font
İnceleme Heyeti
Prof. Dr. Mehmet Tokat
Prof. Dr. Mehtap Tatar
Prof. Dr. Patricia Danzon
Prof. Dr. Peter Berman
44
Sağlık/İlaç Harcamaları
ı
5,7 5,6 5,5 5,5
Kore
Slovakya
Lüksemburg
Meksika
Polonya
Irlanda
Türkiye
8,4 8,4 8,2
8,1 7,9 7,9
7,7 7,7 7,6 7,5
7,3 7,1 7,1
Finlandiya
Macaristan
Çek Cumhuriyeti
İngiltere
İspanya
Japonya
Norveç
Avusturya
Yeni Zelanda
OECD Ortalamas
İtalya
Hollanda
İsveç
8,9 8,8
Danimarka
Belçika
9
Kanada
9,3 9,2 9,2
Avustralya
Portekiz
İzlanda
9,7
Fransa
Yunanistan
İsviçre
Almanya
ABD
OECD’de Toplam Sağlık Harcamaları’nın GSYİH içindeki
payı (%), 2000
55
13,1
10,6 10,4
6,7 6,6
6,4
5,1
ki
ş
i ba
500
1984
Japonya (2000)
Kaynak: OECD Health Data
2723
3309
Almanya (2001)
İsviçre (2001)
20
0
İH 1999 (
93
şı
na GSY
3.500
Ki
ş
i ba
89
Kanada (1999) 2407
2363
94
(2000)
89
Avustralya
2344
3.000
(1999)
Danimarka
87
Hollanda (2001) 2310
1600
2.000
İspanya (2001)
920
39
Kore (2001)
21
34
(2001)
29
911
ı(ABD$ SGP)
605
Polonya (1999)
1.500
Macaristan
494
Meksika (2000)
0
443ğ
lı
k harcamalar
1.000
Türkiye (2000)
şı
na sa
Türkiye ve OECD’de Kişi Başına Milli Gelir ve Sağlık
66
Harcaması
120
100
100
2.500
84
80
65
60
42
40
77
Kişi Başına Milli Gelir ve Sağlık Harcaması
14
Birleşik Dev letler
12
%’si )
Almany a
10
Yunanistan
İİzlanda
Fransa
Kanada
Avus traly a
Belç ika
Danimark a
İİsveç
Ho llan da
P ortegizl
8
Y eni Ze la nda
İİspanya
Macaristan
İİtalya
Nor veç
Avus turya
Japonya
Birleşik K rallıklar (UK)
:Çek Cumh uriyeti
Finlan diya
Türkiye
6
ı
k Harcamas (GSY
İH
İsviç re
İİrlanda
Lükse m burg
Pola nya
Slo vak Cu mhuriy eti
Meksika
Sa
ğ
lı
K ore
4
0
10000
20000
30000
Kişi Başına GSYİH (ABD$ SGP)
Kaynak: OECD Health Data
40000
50000
0%
ABD
Meksika
20%
Kore
Yunanistan
İsviçre
Türkiye
Avustralya
Portekiz
Avusturya
Polonya
Kanada
Belçika
Macaristan
İrlanda
İngiltere
İtalya
Finlandiya
Fransa
Yeni Zelanda
Almanya
Lüksemburg
Hollanda
Japonya
Danimarka
İzlanda
İsveç
80%
Norveç
Slovakya
Çek Cumhuriyeti
OECD’de Kamu ve Özel Sağlık Harcamaları, 2000
88
K : %63
Ö : %37
100%
Kamu
60%
40%
Özel
Cari Sağlık Harcamalarının Finansman Kurumlarına Göre
Dağılımı, 2000
Sosyal Güvenlik
Fonları
%35,8
Özel Sosyal
Sigorta
%0,8
Diğer
%1,5
Özel Sigorta
Şirketleri
%3,7
Cepten Ödemeler
%28,6
Firmalar
%3,8
Merkezi Devlet
%21,8
Yerel Yönetim
%4,2
99
Türkiye
31
Kore
32
Almanya
Çek Cum.
40
Japonya
40
ABD
42
Finlandiya
42
Avusturya
42
Kanada
42
İspanya
43
İtalya
Fransa
Hollanda
Danimarka
Yatan Hasta Harcamalarının TSH İçindeki Payı (%), 2000
54
49
38
28
18
10
10
Hollanda
15
15
16
16
16
İsveç
İzlanda
Avusturya
Yunanistan
Finlandiya
Kanada
Kore
Slovakya
Türkiye
İtalya
Çek Cumhuriyeti
21 22
İspanya
Fransa
14
20
Meksika
14
19
20
Japonya
14
Almanya
12
13
Avustralya
12
Lüksemburg
11
ABD
11
İsviçre
9
11
İrlanda
Danimarka
OECD’de İlaç Harcamalarının TSH İçindeki Payı (%), 2000
34
25
22
11
11
İlaç harcamalarında “kontrol dışı” bir maliyet artışı
söz konusu değildir
•
Kişi başına ilaç harcaması, OECD ülkeleri ortalamasından düşüktür
•
Kendi kendine ilaç kullanımı yaygındır. Ulusal Sağlık Hesapları hanehalkı
araştırmasına göre, hastaların %30’u reçetesiz ilaç ve tıbbi malzeme
kullanmıştır
•
İlaç harcamalarının yapısı, hastalık yapısı ile uyumlu değildir ve uluslar arası
eğilimlerle karşılaştırıldığında aşırı antibiyotik kullanımı söz konusudur
•
Türkiye’de halen yapılan resmi ve diğer çalışmalara göre toplumun %16,9%35,7’si sağlık güvencesine sahip değildir
•
Kamuya yapılan toplam ödemelerin %62’si ‘formal’ ve %38’i ‘informal’*
ödemeler için gerçekleşmiştir. Formal ve informal ödemelerin büyük
çoğunluğunu ilaçlar oluşturmaktadır
* İnformal ödemeler sağ
sağlık gü
güvencesi olan hastaları
hastaların hizmet sunucuları
sunucularına ayni veya nakdi olarak yaptığı
yaptığı bütün kural dışı
dışı
ödemelerdir. “Bıçak parası
parası” olarak ifade edilen ödemeler kadar, örneğ
rneğin SSK’
SSK’lı olduğ
olduğu halde herhangi bir nedenle kiş
kişinin ilaç
ilaç
bedelinin tamamı
tamamını cepten ödeyerek temin etmesi de informal ödeme kapsamı
kapsamında değ
değerlendirilir. Ayrı
Ayrıca, hastanede yatan
hastalara kullanı
kullanılan ancak serbest eczanelerden temin edilen ilaç
ilaçlar da OECDOECD-SYSTEM OF HEALTH ACCOUNTS
metodolojisine gö
ö
re
bu
kapsamdadı
ı
r.
g
kapsamdad
12
12
13
13
Türkiye’de Toplam İlaç Harcaması % si Neden OECD’den Yüksek?
•
Türkiye gelişmekte olan ülke sağlık sistemlerinin özelliklerini yansıtmaktadır
•
İlaçların fiyatı: İlaç fiyatlarının uluslararası piyasa fiyatlarını yansıtmasına karşın
personel ve diğer sağlık hizmeti maliyetlerinin ulusal ücret yapısı tarafından
belirlenmektedir.
•
Kamu sağlık kurumlarının sübvanse edilmesi: Sosyal güvenlik kurumlarının hastane
ve diğer sağlık hizmetlerine gerçek hizmet maliyetlerinden daha az ödeme
yapmaktadırlar.
•
Kişi başına daha az sayıda hekim ve hastane yatağı: Bu durum, bireylerin sağlık
hizmeti alma şansının ilaç alma şansından daha düşük olmasına neden olur.
•
Reçetesiz ilaç: Türkiye’de kendi kendine ilaç kullanımının yaygın olduğuna ilişkin
önemli kanıtlar bulunmaktadır. İlaçların reçetesiz olarak elde edilebilmesi, ilaçlara
erişimi kolaylaştırmaktadır.
•
Sağlık Hesapları Sistemi Metodolojisi: İlaç harcamaları kategorisi, sadece
eczanelerde satılan ilaçlar için yapılan harcamaları içermektedir. Bununla birlikte,
Türkiye’de hastaların önemli bir bölümü, hastanede yattıkları esnada ilaçlarını
eczanelerden almaya yönlendirilmektedir. Bu durum Türkiye SHS’sindeki ilaç
harcamaları rakamını yapay olarak artırmaktadır.
Özetle…
• Sağlık bakım/ilaca yönelik genel harcama seviyesi ‘kontrol
dışı’ gözükmemektedir
• Sağlığa erişim bazı aksaklıklarla birlikte genel olarak iyidir
• Hastane polikliniklerinde kaynakların orantısız
kullanıldığına yönelik endişe; farklı sosyal sigorta
kurumları arasında kaynak kullanımı açısından önemli
farklılaşma; finansal yük açısından sosyo-ekonomik
eşitsizlikler bulunmaktadır
14
14
15
15
İlaç Geri Ödeme
16
16
Bazı OECD Ülkelerinde ve Türkiye’de Orijinal Ürünlerin
Fiyatlandırma Kriterleri
Özellik
Tıbbi değer
Fiyat
karşılaştırmaları
Ülkeler arası
karşılaştırma
Satış hacmi
Kullanım koşulları
Fiyat serbestisi
İNG
ALM
FRA
✓
ITA
İSP
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
DAN
✓
POL
HOL
✓
✓
TÜR
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
•
Genelde fiyatlandırma süreci geri ödeme sürecinden ayrı tutulur
•
Fiyatlandırma için genelde çoklu kriter uygulanır
•
Orta vadede kanıta dayalı fiyatlandırmaya geçilmeli
17
17
Jenerikler için fiyatlandırma/geri ödeme kriterleri
Özellik
Referans
fiyatlandırma
Jenerik fiyat
için tavan
Fiyat
serbestisi
İNG
ALM
FRA
ITA
İSP
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
DAN
POL
HOL
TÜR
✓
✓
✓
✓
✓
•
Jenerik fiyatlar çeşitli yollarla kontrol edilir
•
Zengin ülkeler tasarruf etmek ve inovasyona imkan sağlamak için
güçlü jenerik politikaları uygulamaktadırlar
•
Türkiye’deki mevcut jenerik fiyatlandırma politikasının tasarruf
sağladığı şüphelidir (bilimsel analizler yoktur)
18
18
Geri ödeme politikası: Öneriler
• Şeffaf yapı, kriter ve süreçler olmalıdır
• Yeni ve etkili tedavi yöntemlerinin gecikmeden hastaların
kullanımına sunulmasını sağlayacak kadar esnek
olmalıdır
• Tedavinin klinik faydasının ve ekonomik sonuçlarının
değerlendirilmesi aşamasında sağlam temeller üzerine
oturmalıdır
• Ödemeyi yapan tüm kişi ve kuruluşların aynı ilkelere ve
mümkünse tek bir politikaya tabi olmasını sağlamalıdır
İlaçların pozitif listeye alınma kriterleri
• İlgili sağlık sorununun ciddiyet derecesi ve mevcut tedavi imkanları
bulunup bulunmadığı
— Önemli ek (fazladan) terapötik yarara sahip olma durumu
— İspatlanmış terapötik yarara sahip olma durumu
— Plasebodan daha etkili olma durumu
— Etkenlik düzeyi
— Etkinlik düzeyinin belirsiz olması ve mevcut standartlar çerçevesinde
ispatlanmış olmama durumu
• Hastalıkların sınıflandırılması için aşağıdaki kategoriler önerilmektedir
— Ciddi hastalıklar
— Ciddi olmayan hastalıklar
— Fiziksel performansı zayıflatan hastalıklar
• Hastalığın görülme sıklığı
• Reçetesiz ilaçların (OTC) büyük çoğunluğunun geri ödeme sisteminden
çıkarılması
19
19
20
20
Sistemin Yapısı ve Politika Alt Yapısı
• Sistem merkezi ve parçalı bir yapıdadır. Başta GSS olmak
üzere, sağlık reformunun uygulanması, bu problemi orta
ve uzun vadede giderecektir; ancak kısa dönemde
(önemli) bir geçiş maliyeti beklenmelidir
• En önemli darboğazlardan biri farmakoekonomi gibi
alanlarda bilgi ve insan kaynağının yetersizliğidir
• İlaç geri ödeme enstrümanlarının öngörülen ve
öngörülmeyen etkilerini izlemek, değerlendirmek ve analiz
etmek için etkin bir bilgi yönetim sistemi kurulmalıdır
• “Politika – Uygulama – Politika analizi” döngüsü zayıftır ve
bu durum, alınan derslerin geri bildirim yoluyla sisteme
kazandırılmasını hemen hemen imkansız kılmaktadır
Geri Ödeme Politikası
• Mevcut temel felsefe ve analizler “maliyetetkililiği” teşvik etmeli, sadece “ilaç harcamalarını
asgariye düşürme” ye odaklanılmamalıdır
• İlaç geri ödeme kararları, klinik kanıt ve maliyetetkililiğe dayandırılmalıdır
• Geri ödeme sistemi, yenilikçi ilaçlara tarafsız
bakmalı ve daha duyarlı olmalıdır
• Klinik uygulama kılavuzları önemsenmelidir
21
21
22
22
Geri Ödeme Politikası
•
Artan ilaç harcamaları evrensel bir olgudur
— Buna ilişkin politikalar; hem maliyetleri kontrol etmeyi hem de
sağlık hizmetlerinin maliyet-etkililik ve kalite boyutlarını
iyileştirmeyi ve hakkaniyet ilkesini sürdürmeyi ve güçlendirmeyi
amaçlamak zorundadırlar
— Sadece maliyet kontrolüne odaklanan politikalar, hakkaniyeti ve
sağlık hizmetlerine erişimi olumsuz yönde etkileyebilir
•
Piyasa düzenlemeleri ve fikri mülkiyet hakları alanında mevcut
AB ilkelerinin yalnızca benimsenmesi değil aynı zamanda hayata
geçirilmesi de önemlidir
•
Geri ödemeye alınma sürecinde toplumsal bazda maliyet-etkinlik
gözönüne alınmalıdır
Dolaylı talep tarafı: Doktorlar
•
Reçeteleme davranışını etkilemek
•
— Reçete alışkanlığının izlenmesi ve değerlendirilmesi,
— Maliyet-etkili reçeteleme,
— Doktorların eğitilmesi ve bilgilendirilmesi
Rasyonel ilaç kullanımının desteklenmesi
•
•
— Kanıtlara dayalı reçetelemenin rolü
— Advers etkilerin bildirilmesi
— Bilgi sistemleri
Klinik kılavuz ve en iyi kanıtların oluşturulmasına ve yayılmasına
destek olunması
— Türkiye’nin en pahalı sağlık sorunlarından başlanmalı
Doktorlara, ödeme yöntemleri üzerinden teşvik sunulabilir
23
23
Dolaylı Talep Tarafı: Eczacılar
•
Ücret politikası (uluslararası trende paralel olarak, fiyata göre
azalan oranlı marjlar)
•
İskontolar ve mal fazlaları
•
Eczacının rolü (maliyet-etkili ilaç verme)
24
24
Hasta Talebini Etkilemeye Yönelik Politikalar
• Maliyet paylaşımı
• Reçetesiz ürünler (OTC)
25
25
26
26
AB ülkelerinde hasta katkı payları
Ülke
Avusturya:
Belçika:
Danimarka:
Finlandiya:
Fransa:
Almanya:
Yunanistan:
İtalya:
Hollanda:
Portekiz:
İspanya:
İsveç:
Birleşik Krallık:
Katkı payı tipi
Adet başına sabit bir ücret ve tedavi başına ek sabit bir ücret
Belli kategorilerdeki ilaçların fiyatının belli bir düzeyi aşmayan bir yüzdesi
Sabit bir kesinti ve belli bir limite kadar tamamlayıcı sigorta katkı payı
Reçete başına sabit bir ücret ve belli bir limite kadar, kişi başına yılda %0, %25, %50
(FMk3166)
Sağlık sorununun tipine bağlı yüzdeler: %0, %35, %65
%10 tamamlayıcı sigorta katkı payı
Yüzdeler: %0, %10, %25
İlk ürün 3000 Liret. Daha çok sayıda ürün için toplam ücret 6000 Liret
B sınıfı ürünlerde %50 katkı payı
Hastanın tercih ettiği ilaç referans ilaç değilse, referans fiyat ile tercih edilen ilacın fiyatı
arasındaki farkı hastanın ödemesi dışında bir paylaşım yok
Yüzdeler: %0, %30, %60
Yüzdeler: %0, %10 (ürün başına 2,15 Euro’ya kadar) ve %40 (Insalud
sisteminden çıkan memurlar farklı katkı paylarına tabi)
1800 İsveç Kronu sabit kesinti ve ilaveten belli bir sınıra kadar ek sigorta katkı payı
Ürün başı £6,40 sabit miktar
Türkiye için başlıca sonuçlar:
• Yaygı
Yaygın muafiyetler
• Katkı
Katkı payları
paylarından ek kaynak elde etme kapasitesi sı
sınırlı
rlıdır
• Hastalığı
n ciddiyetine ve yaş
Hastalığın
yaşa / gelire bağ
bağlı olarak farklı
farklı katkı
katkı payı
payı oranları
oranları
• Orijinal ve jenerik ürünlerde farklı
lenmektedir
farklı katkı
katkı payı
payı oranları
oranları belirlenmesi eğ
eğilimi güç
güçlenmektedir
Türkiye’de Sağlık Ekonomisinin Durumu
• Türkiye’de Sağlık Ekonomisi ve Farmakoekonomi
kapasitesi diğer ülkelerle karşılaştırıldığında yok denecek
kadar zayıftır, bu konuda ulusal analizler gerekmektedir
• Sağlık ve ilaç politikalarının rasyonel temellere
dayandırılmaması önemli risk yaratmaktadır
• Üniversite – Kamu – Özel sektör Sağlık Ekonomisi ve
Farmakoekonomi kapasitesinin geliştirilmesi için çaba
harcamalıdır
27
27
28
28
Kanser Tedavisi
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
Direct-cost USD billion
30,00
20,00
10,00
0,00
1963 1972 1980 1985 1990 1995 2000 2005
29
29
YTL/yıl (x milyon)
800
700
600
immunosupresif
immunstimulanlar
sitostatik hormonlar
antineoplastikler
toplam
500
400
300
200
100
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Sağlık Harcamaları
Kamu Sağlık Harcaması/
Toplam Sağlık Harcaması (%)
Not: 2005 ve 2006 yılı verileri henüz OECD’ye
gönderilmemiştir.
30
30
Kişi Başı
Kamu Sağlık Harcaması ($)
Sağlık Harcamaları
140
2004 Fiyat Düzeyleri Endeksi (OECD=100)
137
120
100
100
108
2006 yılı OECD raporuna göre Türkiye 30
OECD ülkesi arasında en ucuz ikinci
ülkedir.
31
31
Reel GSYİH Büyüme Hızı
(%)
80
50
60
54
40
20
Danimarka
İrlanda
İsveç
Finlandiya
İ
ngiltere
Lüksemburg
Fransa
Almanya
Hollanda
ı
AB--15
Avusturya
İtalya
Belçika
İspanya
OECD Ortalamas
Portekiz
Yunanistan
Macaristan
Çek Cum.
Türkiye
Slovak Cum.
Polonya
0
Kaynak: OECD Factbook 2006
2003=100 Temel Yıllı Tüketici Fiyatları
Endeksleri
140
134,5
120
122,7
113,9
96,3
100
88,5
91,6
80
Yine OECD raporuna göre 2003-2006
yılları arsındaki Türkiye’nin GSYİH reel
büyüme hızı, OECD ortalamasının 2,5
katıdır.(2004 yılında Türkiye Dünya
ikincisidir).
Bunlara ilaveten TÜFE-Sağlık değerlerini
genel TÜFE’nin de altına çekerek,
ülkemizde “Sağlıklı ekonomi,
ekonomik sağlık” modeli
oluşturulmuştur.
Sonuç olarak 2002-2006 yılları arasında
kamu sağlık harcamaları reel olarak % 41
artarken, 2002 yılında 137 $ olan kişi başı
kamu sağlık harcaması 2006 yılında
yaklaşık iki katına çıkarak 268 $
olacaktır.
Diğer taraftan 2002 yılında kamu sağlık
harcamalarının toplam sağlık harcamaları
içindeki payı %70,4 iken 2006 yılında
% 82,3 olması beklenmektedir.
60
40
20
0
2004 (Aralık)
GENEL
Kaynak: TÜİK
2005 (Aralık)
2006 (A ralık)
TIBBİ ÜRÜNLER, ALETLER VE MALZEMELER
GSYİH’daki reel artış düzeyi,
ülkelerin kalkınma hızını
belirlemede kullanılan
en önemli ekonomik
parametredir.
TUİK Yaşam Memnuniyeti Araştırması
Genel Olarak Sağ
Sağlık Hizmetlerinden Memnun Olanları
Olanların Oranı
Oranı (%)
60
55,2
50
46,9
40
39,5
30
20
10
0
2003
2004
2005
32
32
33
33
Bilimsel yarar
Maliyet
Hasta yararı
Zaman
34
34
=
Yaşam kalitesini destekleme çalışmaları
35
35
Teşekkür ederim...
web sitesi: www.suvak.org.tr