risk değerlendirmesi nedir, nasıl yapılır?

TÜRKİYE’DE VE DÜNYADA MEME KANSERİ:
GİDEREK ARTIYOR MU?
Meme Kanserinin Dünyada ve Türkiye’deki Durumu
Meme Kanseri İçin Risk Nedir? Risk Danışmanlığı Nedir, Nasıl
Yapılmalıdır?
Genetik Danışmanlık ve Genetik Test Nedir, Kime, Neden
Yapılır?
Dr. Bahadır M. Güllüoğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
MEME KANSERİ
KADIN KANSERLERİ
GÖRÜLME SIKLIĞI
Dünya (2008)
MEME KANSERİ
Görülme Sıklığı (İnsidans)
MEME KANSERİ
Meme Kanseri
Görülme Sıklığı
MEME KANSERİ
AVRUPA
Tahmini 2012 Kadın Kanserleri Oranları
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
Görülme Sıklığı (İnsidans)
MEME KANSERİ
Dünya (2008)
ÖLÜM SIKLIĞI (MORTALİTE)
KADIN KANSERLERİ
MEME KANSERİ
Ölüm Sıklığı (Mortalite)
MEME KANSERİ
Ölüm (Mortalite) Oranları
Meme Kanseri
MEME KANSERİ
AVRUPA
Tahmini 2012 Kadın Kanserleri Oranları
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
Ölüm Sıklığı (Mortalite)
MEME KANSERİ
NEDEN?
• Erken tanı
• Tedavide etkinlik
• İnsidans (Görülme sıklığı)
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
31
22
28
34
45
36
34
12
26
19
37
22
14
49
22
36
16
32
17
10
6
9
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
KANSER MORTALİTE ORANLARI
TÜRKİYE
MEME KANSERİ
TÜRK MEME HASTALIKLARI DERNEKLERİ FEDERASYONU
VERİ BANKASI
2007 – 2010
n=11,542
Tanı anında;
Evre 0
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV





%5
%25
%53
%14
%3
MEME KANSERİ
MEME KANSERİ
2000-2007
MEME KANSERİ
Bölge
Evre I (%)
Evre II (%)
Evre III-IV (%)
Marmara
45
36.5
19.5
Ege
35,65
44.4
22
Akdeniz
21.2
55.8
23
Güney-Doğu Anadolu
15
58.5
26.5
Doğu Anadolu
8.8
45.2
46.1
Karadeniz
25.3
48.7
26
Orta Anadolu
24
36
40
MEME KANSERİ
TÜRK MEME HASTALIKLARI DERNEKLERİ
FEDERASYONU
VERİ BANKASI
Ort. Tümör büyüklüğü: 2.6 (0.1 – 20) cm
N0  %59
N1  %25
N2  %11
N3  %5
MEME KANSERİ
ONCOPOOL
AVRUPA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
& GENETİK DANIŞMANLIK
NEDİR, NASIL YAPILIR?
YÜKSEK RİSKLİ KİŞİYE YAKLAŞIM
Dr. Bahadır M. Güllüoğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
NEDEN?
Meme / over kanserine bağlı ölüm oranını düşürmek
YÖNTEMLER
• Erken tanı
 Tarama (MR)
• Yaşam modifikasyonları
 Egzersiz
 Kilo verme
 HRT almama
 Alkol almama
• Kemoprevansiyon
 SERM / AI
• Risk azaltıcı cerrahi
 Profilaktik bilateral mastektomi
 Profilaktik bilateral salpinjo-oferektomi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
• SAĞLIKLI KADIN
• MEME KANSERİ TANILI HASTA
• OVER KANSERİ TANILI HASTA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DANIŞMANLIK
↓
(TEST)
↓
(DANIŞMANLIK)
↓
UYGULAMA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
SAĞLIKLI KADIN
GENEL DEĞERLENDİRME
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Çok Yüksek Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Belirsiz Risk
Risk yok
Genetik mutasyon
İleri yaş
Geç ilk doğum
Oral kontraseptif
Kürtaj
LKIS
ADH
Nulliparite
Diyet
Düşük
İyonize radyasyon
ALH
Şiddetli epitelyal hiperpl.
Elektromanyetik alan
Pozitif aile öyküsü
Erken menarş
Organokloridler
Meme kanseri özgeçmişi
Geç menapoz
DKIS
Alkol
Over kanseri özgeçmişi
Hormon replasman tedavisi
Artmış meme yoğunluğu
Obezite
Fizik aktivite azlığı
Emzirmeme
Sigara
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Çok Yüksek Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Belirsiz Risk
Risk yok
Genetik mutasyon
İleri yaş
Geç ilk doğum
Oral kontraseptif
Kürtaj
LKIS
ADH
Nulliparite
Diyet
Düşük
İyonize radyasyon
ALH
Şiddetli epitelyal hiperpl.
Elektromanyetik alan
Pozitif aile öyküsü
Erken menarş
Organokloridler
Meme kanseri özgeçmişi
Geç menapoz
DKIS özgeçmişi
Alkol
Over kanseri özgeçmişi
Hormon replasman tedavisi
Artmış meme yoğunluğu
Obezite
Fizik aktivite azlığı
Emzirmeme
Sigara
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DEĞERLENDİRME
Ön Analiz
Aile Öyküsü (+)

Genetik Danışmanlık

Genetik Test

Test Sonrası Danışmanlık

Uygulama
Diğer Risk Faktörleri (+)

Risk Danışmanlığı

Risk Ölçümü

Ölçüm Sonrası Danışmanlık

Uygulama
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK FAKTÖRLERİ
1. GRUP
• Göğüs bölgesine iyonize radyasyon alma öyküsü
• Geçirilmiş meme biyopsisi
– LKIS
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DANIŞMANLIK
↓
UYGULAMA
(Risk azaltıcı mastektomi / Kemoprevansiyon / Tarama)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
PLEOMORFİK LKIS
Öneriler
National Comprehensive Cancer Network (ABD)
Cerrahi sınır negatif geniş eksizyon
NHS Meme Tarama Programı (İngiltere)
DKIS gibi tedavi
Avrupa Medikal Onkoloji Derneği (AB)
DKIS gibi tedavi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK FAKTÖRLERİ
2. GRUP
• Yaş
• İlk adet yaşı
• İlk doğumdaki yaş
• Menapoz yaşı
• Alkol tüketimi
• Vücut ağırlığı (VKİ)
• Meme yoğunluğu
• HRT kullanımı
• Geçirilmiş meme biyopsisi
– ADH / ALH
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DANIŞMANLIK
↓
TEST
↓
DANIŞMANLIK
↓
UYGULAMA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
MEME KANSERİ GELİŞME RİSKİ İÇİN
TAHMİN MODELLERİ
• Gail
• Claus
• Tyrer-Cuzick (IBIS)
• BOADICEA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Gail
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Tyrer-Cuzick (IBIS)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
BOADICEA
(Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK FAKTÖRLERİ
3. GRUP
• Aile öyküsü +
• Kişisel kanser öyküsü +
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GENETİK DANIŞMANLIK
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DANIŞMANLIK
↓
TEST
↓
DANIŞMANLIK
↓
UYGULAMA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Ön Değerlendirme (Tarama)

Genetik Danışmanlık
(Aile Ağacı Oluşturulması)

Gen Testi Öncesi (Pretest) Danışmanlık

Gen Testi

Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık

Uygulama
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
ÖN DEĞERLENDİRME (TARAMA)
• Sporadik?
• Herediter?
Tarama Araçları
• Ontario Aile Öyküsü Değerlendirme Ölçeği
(Ontario Family History Assessment Tool; FHAT)
• Manchester Skorlama Sistemi
(Manchester Scoring System)
• Sevk Tarama Aracı
(Referral Screening Tool; RST)
• Aile Ağacı Değerlendirme Aracı
(Pedigre Assessment Tool; PAT)
• Aile Hikayesi Tarama Formu-7
(Family History Screen-7; FHS-7)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GENETİK YATKINLIK
•
Ailede BRCA mutasyonunun bulunması
•
•
•
Genç yaşta kanser görülmesi (<50y)
Aynı kanser türünün birden fazla aile ferdinde görülmesi
Aynı kişide ve aile içerisinde birden çok çeşitte kanser görülmesi
•
•
•
İki taraflı kanser görülmesi
Meme ve over kanserinin bir arada görülmesi
Nadir kanserin (erkek meme kanseri) bir aile ferdinde görülmesi
•
•
Eskenazi Yahudiliği kökenine sahip olma
Triple negatif meme kanseri görülmesi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Family History Screen – 7
Aile Öyküsü Tarama Formu – 7
Herhangi bir 1. derece akrabanıza meme veya yumurtalık kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir akrabanıza iki taraflı meme kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir erkek akrabanıza meme kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir kadın akrabanıza hem meme hem yumurtalık kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir kadın akrabanıza 50 yaşından önce meme kanseri tanısı kondu mu?
Ailenizde meme ve/veya yumurtalık kanseri tanısı konmuş 2 veya daha fazla akrabanız var mı?
Ailenizde meme ve/veya bağırsak kanseri tanısı konmuş 2 veya daha fazla akrabanız var mı?
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
(Modifiye) Aile Öyküsü Tarama Formu
Herhangi bir akrabanıza BRCA gen mutasyonu saptandı mı?
Herhangi bir 1. derece akrabanıza meme veya yumurtalık kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir akrabanıza iki taraflı meme kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir erkek akrabanıza meme kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir kadın akrabanıza hem meme hem yumurtalık kanseri tanısı kondu mu?
Herhangi bir kadın akrabanıza 50 yaşından önce meme kanseri tanısı kondu mu?
Ailenizde meme ve/veya yumurtalık kanseri tanısı konmuş 2 veya daha fazla akrabanız var mı?
Ailenizde meme ve/veya bağırsak kanseri tanısı konmuş 2 veya daha fazla akrabanız var mı?
Eşkenazi yahudisi misiniz?
Ailenizde triple negatif meme kanseri tanısı almış akrabanız var mı?
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Ön Değerlendirme (Tarama)

Genetik Danışmanlık
(Aile Ağacı Oluşturulması)

Gen Testi Öncesi (Pretest) Danışmanlık

Gen Testi

Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık

Uygulama
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
AİLE
1. derece akraba
Anne, kardeş, evlat
2. derece akraba
Anneanne, babaanne, teyze, dayı, hala, amca, kuzen
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
KİME GEN TESTİ?
Gen Mutasyon Olasılığını Hesaplayan Modeller
• BRCAPRO
• BOADICEA
• MYRIAD
• PENN2
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ
Endikasyonlar
• Genetik yatkınlığa işaret eden kişisel veya ailesel kanser
öyküsünün bulunması
• Yapılacak testin yeterli düzeyde değerlendirilebilmesi
• Kişinin ya da aile üyelerinin tanısında ya da tıbbi/cerrahi
girişimlerde yön gösterici olabilmesi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GENETİK TEST ÖNCESİ VERİLMESİ GEREKEN BİLGİLER
•
Testin özgün amacı (70 yaşa kadar meme ve over kanseri görülmesini öngörme)
•
•
•
•
Analitik geçerlilik (DNA varyantının belirlenmesindeki kesinlik)
Klinik geçerlilik (Hastalığın öngörülmesinin temelini oluşturan kanıt)
Klinik fayda (Testin değişmiş klinik yaklaşıma ve sağlığın iyileştirilmesine katkısı)
Testi yaptırmanın etik ve sosyal sonuçları (Diğer aile üyeleri, sigorta ve iş ile ilgili çıkarımlar)
•
•
Sonucun yorumlanması
Belirsizlik alanları (Kanıtın bulunmadığı etnik gruplar vs.)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ
• TANISAL (DİYAGNOSTİK)
• PREDİKTİF
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ
• Yere özgün (Site-specific testing)
• Tam sekans (Full sequence testing)
• Yeni jenerasyon gen paneli testi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
YERE ÖZGÜN GEN TESTİ
(Site –Specific Testing)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
TAM SEKANS GEN TESTİ
(Full sequence testing)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
ÇOKLU GEN PANEL TESTLERİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ SONUCU
• Gerçek Negatif
• Gerçek Pozitif
• Önemi belirsiz varyant (ÖBV)
(Variants of uncertain significance; VUS)
• Sonuçsuz/Belirsiz
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ SONUCU
Yere Özgün Test
(Founder mutasyon)
(Araştırılan Kişiye; Proband)
Negatif
Gerçek negatif
Pozitif
Gerçek pozitif
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ SONUCU
Tam Sekans Test
(En Yüksek Olasılıklı Kişide)
Negatif
(Belirsiz/Sonuçşuz)
Önemi bilinmeyen varyant
Pozitif
Panel test?
Panel test?
İleri prediktif test
(proband)
Negatif
(Gerçek)
Pozitif
(Gerçek)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
GEN TESTİ
(Proband)
TANISAL TEST
Negatif Önemi Bilinmeyen Varyant Pozitif
(Bilinmeyen/
Sonuçsuz)
Panel?
(Gerçek?)
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık
• Kişi sonucu bilmek istiyor mu?
• Sonucun anlamı açıklanır.
• İleri klinik yaklaşım hakkında bilgilendirme yapılır.
• Ailenin diğer fertlerine sonucun açıklanması konusu
açıklığa kavuşturulur.
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık
KLİNİK YAKLAŞIM
BRCA pozitif olanlar ileri yaklaşım için bilgi verilmeli ve
uygun kliniklere ayrı ayrı refere edilmelidir.
BRCA negatif olanlar ise rasyonel riskleri için
aydınlatılmalıdır.
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DANIŞMANLIK KONSEYİ
• Meme Cerrahisi ve/veya Cerrahi Onkoloji Uzmanı
• Medikal Onkoloji Uzmanı
• Jinekolojik Onkoloji Uzmanı
• Tıbbi Genetik Uzmanı
• Uzman Psikolog ve/veya Psikiyatri Uzmanı
• Uzman Meme Hemşiresi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK ÖLÇÜMÜ
Dinamiktir.
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
ARTMIŞ GENETİK RİSK
Ne Yapalım?
• Profilaktik bilateral mastektomi
• Kemoprevansiyon
• Profilaktik bilateral salpinjo-ooferektomi
• MR + Mamografi ile tarama