95- 104 Gebelik

Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(2): 95-104
Gebelikte Kapak Hastal›klar›
Aylin YILDIRIR, Haldun MÜDERRİSOĞLU
Başkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
Doğurganl›k çağ›ndaki kad›nlarda kalp kapağ› hastal›klar› romatizmal kalp hastal›ğ›, genetik hastal›klar
veya geçirilmiş endokardite ikincil olarak görülebilmektedir ve hem anne hem de bebek sağl›ğ› aç›s›ndan
önemli riskler oluşturmaktad›r. Bu riskler annenin kapak hastal›ğ›n›n tipine ve ciddiyetine göre değişkenlik göstermekte, annenin fonksiyonel kapasitesi, sol
ventrikül fonksiyonlar› ve pulmoner arter bas›nc› bu
konuda belirleyici rol oynamaktad›r. Gebelikte kapak
hastal›klar›na ilişkin geniş kapsaml› randomize çal›şmalar ne yaz›k ki mevcut değildir. Dolay›s›yla eldeki
veriler daha ziyade olgu raporlar› ve gözlemsel inceleme çal›şmalar›na dayanmaktad›r. Bu derlemede öncelikle gebelikteki hemodinamik değişiklikler gözden
geçirilecek, daha sonra kapak hastal›klar› ve tedavi
yaklaş›mlar› ana hatlar› ile tart›ş›lacakt›r.
GEBELİKTEKİ HEMODİNAMİK
DEĞİŞİKLİKLER
Normal gebelikte kan hacmi %30-50 oran›nda artar ve
kalp debisindeki art›ş buna orant›l› olarak eşlik eder.
Bu art›ş gebeliğin ilk üç ay›nda başlar, 20-24. haftalarda en üst düzeyine ulaş›r, doğuma kadar ise bu düzeyini korur veya hafif azal›r (1). Plazma hacim art›ş›
k›rm›z› kan hücrelerinin art›ş›ndan daha h›zl› olduğu
için hemoglobin konsantrasyonu gebelik süresince 30.
haftaya kadar düşme gösterir ki buna “gebeliğin fizyolojik anemisi” ad› verilir. Gebelikte hematokrit değeri
Valvular Heart Disease in Pregnancy
Anahtar Kelimeler: Gebelik, kapak hastal klar ,
antikoag lasyon
Key Words: Pregnancy, valvular heart disease, anticoagulation
%33-38’e kadar s›kl›kla iner. Demir replasman tedavisi bu azalmay› k›smen önleyebilir (2). Gebelikteki kan
hacminin art›ş›ndan renin-anjiyotensin sisteminin östrojen ile uyar›lmas›n›n yan› s›ra deoksikortikosteron,
prostaglandin, östrojen, prolaktin, büyüme hormonu,
ACTH ve atriyal natriüretik peptid gibi birçok hormonun sorumlu olduğu düşünülmektedir (2-4).
Kalp h›z›nda 10-20/dakikal›k art›ş kalp debisi ve
at›m hacmindeki art›şa eşlik eder. Sistemik arter bas›nc› gebelik süresince ilk aylarda düşer, gebelik ortas›nda en düşük değerine ulaş›r ve doğuma doğru
yeniden yükselmeye başlar. Diyastolik kan bas›nc›ndaki azalma sistolik kan bas›nc›ndaki azalmadan daha fazlad›r, dolay›s›yla nab›z bas›nc› genişlemiştir.
Kan bas›nc›ndaki azalmadan periferik vasküler direncin düşmesi sorumludur. Gebelikte birçok etken
periferik vasküler direnci azaltmaktad›r. Bu etkenlerin başl›calar›; vasküler tonusu azalt›c› mediatörler
(gestasyonel hormonlar, prostaglandinler, nitrik oksit), fetus nedeniyle artan vücut ›s›s› ve plasenta taraf›ndan oluşturulan düşük dirençli dolaş›md›r (2,5,6).
Gebe kad›n s›rt üstü yatt›ğ›nda büyüyen uterusun inferior vena kavaya bas›s› sonucu kalp h›z› ve kan bas›nc›nda anlaml› azalma görülür. Halsizlik, bulant›, baş
dönmesi hatta senkopun da görülebildiği bu tabloya
“gebeliğin uterokaval sendromu” ad› verilir. Bu durum
hasta sol yan yatt›ğ›nda veya oturduğunda normale döner. Doğumu takiben inferior vena kavaya uterus bas›s›n›n kalkmas› ve uterus kan›n›n sistemik dolaş›ma kat›lmas› sonucu kalbe kan dönüşünde önemli bir art›ş
(ototransfüzyon) meydana gelir. Gebelik esnas›nda
meydana gelen bütün bu kardiyovasküler değişiklikler
doğum sonras› alt›nc› haftaya kadar normale döner.
95
Yıldırır A, Müderrisoğlu H
GEBELİKTE KARDİYOVASKÜLER
DEĞERLENDİRME
Öykü ve Fizik İnceleme
Normal gebelikte yorgunluk, egzersiz kapasitesinde
azalma, nefes darl›ğ›, baş dönmesi ve hiperventilasyon gibi kalp hastal›ğ›n› taklit eden birçok semptomlar görülebilir. Artan kan hacmine bağl› juguler venlerde belirginleşme ve özellikle gebeliğin son dönemlerinde görülen pretibiyal ödem kalp yetersizliğini taklit edebilir veya ciddiyetinin olduğundan fazla değerlendirilmesine neden olabilir.
Gebelikte S1 belirgin ve bazen çiftleşmiş duyulabilir.
S2’nin şiddetinde artma ve çiftleşme belirgindir. Gebeliğin son dönemlerinde S2 sabit çift duyulabilir. S3
s›kt›r. Gebe kad›nda nab›z bas›nc› genişlemiş, sol
ventrikül vurusu belirginleşmiştir.
Gebe kad›nlar›n hemen hepsinde hiperkinetik dolaş›ma bağl› olarak üfürüm duyulur. Bu üfürümler genellikle yumuşak vas›fl›, midsistolik üfürümlerdir ve sol
sternal kenar boyunca belirgindir. Suprasternal bölgeye ve boynun sol taraf›na yay›l›m gösterir. Üfürümün
ciddiyeti gebelik esnas›nda kalp debisinin art›ş›na paralel olarak artar. Normal gebelikte servikal venöz
üfürümler (servikal venöz hum) ve meme üstlerinde
sürekli üfürümler (mammary sufl) s›kl›kla duyulabilir. Servikal venöz üfürüm sağ supraklaviküler fossada çenenin hareketi, stetoskop bas›s› veya parmak bas›s› ile ortadan kald›r›labilen venöz bir sestir. Mammary sufl ise meme üzerinde sistolde veya sürekli duyulan, meme bezlerine kan ak›m›n›n artmas›na bağl›
gelişen bir üfürümdür. Yatarken daha belirgindir,
oturmakla azal›r veya kaybolur. Gebeliğin son dönemlerinde ve doğumu takiben şiddeti artar. Gebelikte diyastolik üfürüm, sürekli üfürüm ve şiddetli sistolik üfürüm (2/6’n›n üzerinde) duyulmas› veya kalp
hastal›ğ› semptomlar›n›n üfürümlere eşlik etmesi durumunda ekokardiyografi planlanmal›d›r (7).
Mevcut kapak hastal›ğ› olan gebelerde, gebeliğin getirdiği hemodinamik değişiklikler mitral darl›ğ› ve
aort darl›ğ› üfürümlerinin şiddetinde belirginleşmeye, aort yetersizliği ve mitral yetersizliği üfürümlerinin şiddetinde ise azalmaya neden olmaktad›r.
Laboratuvar İncelemesi
Elektrokardiyografi: Gebelikte 10-20/dakika artan
kalp h›z› PR, QRS ve QT aral›klar›nda k›salmaya neden olur, ancak P dalga, QRS kompleks ve T dalga
amplitüdlerinde değişiklik meydana gelmez (8). Büyüyen uterusun kalp eksenini değiştirmesine bağl›
olarak elektrokardiyogramda sol eksen sapmas› bul-
96
gular› elde edilebilir (9). Erken atriyal ve ventriküler
vurular gebelik süresince s›k olarak görülür (10).
Göğüs radyografisi: Rutin göğüs radyografisinin
fetus için yaratt›ğ› radyasyon riski düşüktür, ancak
yine de mecbur olmad›kça gebelik süresince direkt
grafi çekilmemeli, çekilmesi gerektiği durumlarda
ise kar›n bölgesi korunmal›d›r. Gebelerin direkt grafisinde kalp hastal›ğ›n› taklit eden baz› bulgular görülebilir. Bunlar›n başl›calar›; pulmoner konusta belirginleşmeye bağl› sol üst kalp s›n›rlar›nda düzleşme, diyafram›n yükselmesi sonucu kalbin horizontal
bir pozisyon almas› ve olduğundan büyük görünmesi, pulmoner venöz bas›nç art›ş› bulgular› ve minimal
derecede plevral efüzyondur.
Ekokardiyografi: Ekokardiyografi gebelikte hem
anne hem de fetusa ait kardiyak patolojileri tespit etmede kullan›lan güvenli bir yöntemdir. Seri ekokardiyografik incelemeler normal gebelik esnas›nda sol
ve sağ ventrikül diyastolik çaplar›nda normal s›n›rlar içinde kalmak kayd›yla hafif artt›ğ›n›, sol ventrikülün sistolik çap›n›n ise hafif azald›ğ›n› göstermiştir. Pulmoner ve triküspid kapak anulus çaplar›nda
ve sol atriyum çap›nda hafif art›şlar görülmektedir.
Artm›ş kan hacminin bir sonucu olarak transvalvüler
ak›m h›zlar› yükselmektedir. Atriyoventriküler kapaklarda eser düzeylerde yetersizlikler gelişebilmektedir (11). Normal gebeliğin geç dönemlerinde
minimal perikardiyal efüzyon gelişebildiği de bildirilmiştir (12).
GEBE KALP HASTASINA YAKLAŞIMDA
GENEL ÖZELLİKLER
Risk Tayini
Gebelik esnas›nda annenin kalp hastal›ğ› olma olas›l›ğ› %1’in alt›nda olarak bildirilmiştir (13). Ancak
gebelikte kalp hastal›ğ›n›n varl›ğ› taş›d›ğ› maternal,
fetal ve neonatal riskler nedeniyle önemli bir sağl›k
sorunu olarak karş›m›za ç›kmaktad›r (14). Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Amerikan Kalp Koleji (ACC) gebenin kapak patolojisi, ciddiyeti ve New
York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel s›n›f›na
göre anne ve bebek için maruz kal›nan riskleri s›n›flam›şlard›r (Tablo 1) (13-15). Düşük fonksiyonel
kapasite ve sol kalp kapaklar›nda obstrüksiyon bu
risk belirleyicileri içinde en önemlileridir. Siyanotik konjenital kalp hastal›ğ›, pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger’s sendromu olan kad›nlarda
gebeliğin sonland›r›lmas› önerilmektedir (14). Yüksek riskli gebeler ise mutlaka konunun uzman› hekimlerce değerlendirilmeli ve izlenmelidir. Gebelik
ve doğum esnas›nda karş›laş›lan risklere ilave ola-
Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(2): 95-104
Tablo 1. Maternal, fetus ve neonatal riskler aç›s›ndan kapak hastal›klar›n›n s›n›fland›r›lmas›.
• Düşük maternal ve fetal risk
Asemptomatik aort darlığı, normal sol ventrikül fonksiyonunun varlığında düşük gradient (ortalama gradient < 50 mmHg)
NYHA sınıf I-II olan normal sol ventrikül fonksiyonlu aort yetersizliği
NYHA sınıf I-II olan normal sol ventrikül fonksiyonlu mitral yetersizliği
Mitral yetersizliğinin eşlik etmediği veya hafif-orta derecede mitral yetersizliği bulunan normal sol ventrikül fonksiyonlu mitral kapak prolapsusu
Hafif-orta derecede mitral darlığı (MKA > 1.5 cm2, gradient < 5 mmHg), ciddi pulmoner hipertansiyon yok
Hafif-orta pulmoner kapak darlığı
• Yüksek maternal ve fetal risk
Ciddi aort darlığı (semptomlu veya semptomsuz)
NYHA sınıf III-IV olan aort yetersizliği
NYHA sınıf II, III ve IV olan mitral darlığı
NYHA sınıf III ve IV olan mitral yetersizliği
Ciddi pulmoner hipertansiyona (pulmoner basınç > sistemik basıncın %75’i) neden olan aort/mitral kapak hastalığı
Gebede siyanozun varlığı
Düşük fonksiyonel sınıf (NYHA sınıf III ve IV)
• Yüksek maternal risk
Bozulmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonları (EF < %40)
Kalp yetersizliği öyküsü
İnme veya geçici iskemik olay öyküsü
• Yüksek neonatal risk
Anne yaşı < 20 veya > 35
Gebelik süresince oral antikoagülan ajan kullanımı
Gebelik süresince sigara içilmesi
Çoklu gebelik
NYHA: New York Kalp Cemiyeti fonksiyonel sınıflaması, EF: Ejeksiyon fraksiyonu.
rak annenin kapak hastal›ğ› konjenital ise fetusun
da konjenital kalp hastal›ğ› bak›m›ndan artm›ş riske
sahip olduğu unutulmamal›d›r (16).
Hastan›n Değerlendirilmesi
Ciddi kalp kapak hastal›ğ› olan bir kad›n›n kardiyak
değerlendirilmesi ideal olarak gebe kal›nmadan önceden başlanmal›, tam bir kardiyak inceleme ve
ekokardiyografiyi içermelidir. Öyküde özellikle
hastan›n egzersiz kapasitesi, kalp yetersizliği ve
aritmi öyküsü sorgulanmal›, öykünün güvenilir olmamas› durumunda egzersiz kapasitesi egzersiz testi yard›m› ile saptanmal›d›r. Ekokardiyografik incelemede pulmoner arter bas›nc› ve kapak tutulumunun ciddiyeti irdelenmelidir. Kapak hastas› gebe rutin olarak her trimest›rda kardiyak değerlendirmeye
al›nmal› ve ara dönemlerde şikayetlerinde herhangi
bir değişiklik olmas› halinde bu değerlendirme tekrarlanmal›d›r.
Tedavi
Gebelikte kapak hastal›ğ›n›n tedavisi lezyonun yeri
ve ciddiyetine bağl› olarak değişmekle birlikte bütün
hastalar için geçerli olan baz› genel prensipler mevcuttur. Semptomatik hastalarda kardiyovasküler yükü azaltmak amac›yla fizik aktivite k›s›tlanmal›d›r.
Gebeliği esnas›nda kalp yetersizliği semptomlar› gelişen, ciddi kapak hastal›ğ› olan, sol ventrikül fonksiyonlar› bozuk veya pulmoner hipertansiyonu olan olgular doğumun başlamas›n› takiben postpartum 24.
saate kadar yak›n hemodinamik izleme al›nmal›d›r.
Kalp hastal›ğ›n›n tedavisinde s›k kullan›lan vazodilatör, diüretik, antikoagülan ve antiaritmik ilaçlar›n
önemli bir k›sm› fetus için artm›ş risk taş›maktad›r ve
ancak anne için beklenen fayda fetal riskten daha
fazla ise kullan›lmalar› önerilmektedir. Bu ilaçlar›n
başl›calar› ve taş›d›klar› fetal riskler Tablo 2’de özetlenmiştir (17).
97
Yıldırır A, Müderrisoğlu H
Tablo 2. Gebelikte s›k kullan›lan ilaçlar›n risk kategorisi.
İlaç
Fetal etkiler
Adenozin
Majör yan etki rapor edilmemiştir
Risk kategorisi
C
Amiodaron
Hipotiroidi, gelişme geriliği, prematür doğum
D
Aspirin
Kanama, doğumun uzaması, yüksek dozlarda düşük doğum ağırlığı
C
ACE inhibitörleri
Ürogenital anomaliler, ölüm, gelişme geriliği, oligohidramnioz, erken doğum,
böbrek yetmezliği, kafatasında ossifikasyon defektleri, ekstremitelerde kontraktür,
patent duktus arteriyozus
D
Beta-blokerler
Fetusta bradikardi, düşük doğum ağırlığı, hipoglisemi, solunum sıkıntısı
B
Digoksin
Düşük doğum ağırlığı, erken doğum
C
DMAH
Kanama
C
Disopiramid
Uterusta kasılmalar ve erken doğum
C
Furosemid
İdrar sodyum ve potasyum düzeylerinde artış
C
Heparin (fraksiyone olmayan)
Kanama, konjenital anomali rapor edilmemiştir
C
Hidralazin
Majör yan etki rapor edilmemiştir
C
Kinidin
Yüksek dozlarda ototoksiktir. Erken doğum veya düşüğe neden olabilir
C
Lidokain
Yenidoğanda santral sinir sistem depresyonu (yüksek dozlarda)
B
Nifedipin
Annede hipotansiyona bağlı fetal sıkıntı
C
Nitrat
Bradikardi yapabilir
C
Meksiletin
Fetal bradikardi, gelişme geriliği, düşük APGAR skoru, yenidoğan hipoglisemisi
C
Metildopa
Majör yan etki rapor edilmemiştir
B
Prokainamid
Majör yan etki rapor edilmemiştir
Warfarin
Kanama, 6-12. haftalar arası kullanımda embriyopati
C
C-D
B: Hayvan çalışmalarında fetal risk saptanmamıştır. İnsanda ilk trimestırda kullanımı ile ilişkili kontrollü çalışma yoktur, diğer trimestırdaki zararını gösteren veri
mevcut değildir.
C: Hayvan çalışmaları yoktur veya hayvan çalışmalarında zararlı etki gösterilmiştir, ancak insanda kullanımına ilişkin veri mevcut değildir. Fetusa zararı olabilir, ancak anneye fayda daha belirgin ise ilaç kullanılmalıdır.
D: İnsanda fetusa zararı olduğuna ilişkin veri mevcuttur. İlaç ancak annenin hayatını tehdit eden çok önemli durumlarda risk göze alınarak kullanılabilir.
Komplike olmayan vajinal doğumlarda bakteremi riski %2 dolay›ndad›r (18). Bu nedenle infeksiyonu olmayan kapak hastas› gebede vajinal doğum öncesi infektif endokardit profilaksisi rutin olarak önerilmemektedir (19). Bununla birlikte endokardit aç›s›ndan
yüksek riske sahip hastalarda (protez kapak, komplike
konjenital hastal›k, infektif endokardit öyküsü gibi)
endokardit profilaksisi s›kl›kla uygulanmaktad›r.
Kronik romatizmal kapak hastal›ğ›nda streptokokal
infeksiyonun tekrarlamas›n› önlemek amac›yla profilaktik antibiyotik uygulamas› prensipleri gebe olmayan kişilerdeki profilaksi prensiplerine benzerdir.
KAPAK HASTALIĞINA GÖRE YAKLAŞIM
ve TEDAVİ İLKELERİ
Mitral Darl›ğ›
Romatizmal mitral darl›ğ› gebelikte en s›k karş›laş›lan klinik öneme sahip kapak patolojisini oluşturmaktad›r. Gebelik, hafif-orta şiddette mitral darl›ğ›
98
olan hastalar›n NYHA fonksiyonel s›n›f›nda 1-2 derecelik art›şa neden olur (20). Hafif mitral yetersizliği s›kl›kla mitral darl›ğ›na eşlik etmektedir, ancak
esas semptomlardan sorumlu olan kapak darl›ğ›d›r.
Mitral darl›kl› kad›nda gebelik ve doğum pulmoner
konjesyon, ödem ve atriyal aritmilere zemin haz›rlamaktad›r. Gebelikte artm›ş kan hacmi ve kalp debisi
sol atriyum hacim ve bas›nc›nda art›şa, pulmoner venöz doluş bas›nc›nda art›şa, nefes darl›ğ› ve egzersiz
intolerans›na neden olur. Gebenin kalp h›z›n›n art›ş›
diyastolik doluş süresini k›salt›r ki, bu da sol atriyum
bas›nc›n›n artmas›na yol açan diğer bir faktördür. Artan sol atriyum bas›nc› atriyal flutter veya atriyal fibrilasyonu tetikleyebilir. Böyle bir durumda ventrikül
h›z›n›n yüksek seyretmesi sol atriyum bas›nc›n› daha
da artt›rarak hastay› dekompanse eder. Mitral darl›ğ›
olan gebe kad›nlar üzerinde yap›lan araşt›rmalar kötü maternal sonuçlar›n belirleyicilerini mitral kapak
Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(2): 95-104
alan›n›n düşüklüğü (< 1.5 cm2) ve gebelik öncesi
anormal fonksiyonel kapasite olarak göstermektedir
(21). Maternal kapasitedeki düşüklük fetal mortaliteye de yans›makta, gebenin efor kapasitesi NYHA
Evre IV olduğu durumda bu rakam %30’lara kadar
ç›kmaktad›r (22).
Hafif-orta derecede yak›nmalar› olan gebede ilaç tedavisi intravasküler hacim yükünü azaltmaya yönelik olmal›d›r. Diüretikler, tuz al›m›n›n azalt›lmas› ve
efor k›s›tlamas› bu hususta al›nacak önlemlerin başl›calar›d›r. Ancak diüretik kullan›m›nda dikkatli
olunmal›, aş›r› diürezin hipovolemiye neden olup
uteroplasental dolaş›m› bozabileceği unutulmamal›d›r. Beta-blokerler kalp h›z›n› azaltarak diyastol süresini uzat›rlar ve böylece semptomatik iyileşme sağlarlar (23-25). Gebelikte atenolol ve metoprolol gibi
kardiyoselektif beta-blokerler miyometriyumdaki
beta-reseptörlerin blokaj›n› önlemek amac›yla nonselektif ajanlara tercih edilebilir (26).
Gebelikte atriyal fibrilasyon gelişmesi durumunda
acilen h›z ve/veya ritim kontrolü sağlanmal›d›r. Kardiyoversiyon h›zl› ve güvenli bir yöntem olup, antiaritmik ilaçlar›n potansiyel yan etkilerinden fetusu
korumak amac›yla tercih edilebilir. Kalp h›z› kontrolünde ise beta-blokerler ve digoksin nispeten güvenli ajanlard›r. Antiaritmik ilaçlardan ise en fazla deneyim prokainamid ve kinidin iledir (27-29).
Mitral darl›ğ› olan hastalar›n önemli bir bölümü dikkatli medikal tedavi/takip ile gebeliği ve doğumu iyi
tolere ederken, baz› hastalarda girişimsel tedavilerin
uygulanmas› gerekmektedir. Önemli derecede yak›nmalar› olan (NYHA Evre III ve IV) veya çok s›k›
mitral kapağa (MKA < 1 cm2) sahip hastalardan girişimsel tedavi (balon anjiyoplasti veya mitral kapak
cerrahisi) uygulananlar›n gebelik ve doğumu t›bbi izlenenlere göre daha iyi tolere ettiği gösterilmiştir
(30). Gebeliğin ikinci trimest›r›nda balon anjiyoplasti uygulamas›n›n maternal ve fetal sonuçlar› oldukça
başar›l›d›r (31). Fetusu radyasyon riskinden koruyabilmek amac›yla valvuloplastiden ilk trimest›r süresince kaç›n›lmal› ve işlem tercihan 20. haftadan sonra yap›lmal›d›r. Gebe kad›na valvüloplasti uygulan›rken kar›n bölgesi pubisten diyafragmaya kadar en az
2 mm kal›nl›ğ›nda kurşun bir önlük ile örtülmeli ve
skopi süresi işlem boyunca mümkün olduğunca k›sa
tutulmal›d›r. Sağ kalp kateterizasyonu ve sol ventrikülografinin yap›lmamas› radyasyon riskini azaltacakt›r. Radyasyon riskini tamamen ortadan kald›rabilmek amac›yla valvüloplasti işleminin transözefageal ekokardiyografi eşliğinde yap›lmas› da mümkündür. Her invaziv işlem gibi valvuloplastinin anne
için riski s›f›r değildir. Ölüm, tamponad ve emboli
gibi önemli komplikasyonlar %1’den daha az olmakla birlikte görülebilmektedir. Ciddi mitral yetersizliği gelişme riski %3-5 aras›ndad›r. Ciddi mitral darl›kl› gebelerde gebelik esnas›nda aç›k kalp ameliyat›
da yap›labilmekte ve anne aç›s›ndan oldukça iyi sonuçlar al›nabilmektedir. Ancak fetal kay›p aç›k kalp
cerrahisinde %10-30 aras›nda değişmektedir (32).
Bu kay›p kapal› mitral komissurotomi uygulanan olgularda daha düşüktür (33). Teratojenik riski azaltmak amac›yla cerrahinin de ilk trimest›rda yap›lmamas› önerilmektedir.
Mitral darl›kl› bir gebede epidural anestezi eşliğinde
yap›lan vajinal doğum en s›k tercih edilen doğum
şeklidir. Bu tür anestezide periferik vazodilatasyon
sonucu pulmoner arter ve sol atriyum bas›nçlar› anlaml› olarak düşmektedir. Doğumun ikinci evresinde
›k›nma işlemini en aza indirmek amac›yla yard›mc›
cihaz (vakum, forseps) kullan›lmas› önerilmektedir.
Obstetrik endikasyon mevcudiyetinde sezaryen uygulanmal›d›r, diğer durumlarda gerekli değildir. Doğum ile birlikte sol atriyum ve pulmoner arter bas›nc›nda 8-10 mmHg’l›k bir art›ş meydana gelir. Bu nedenle ileri derecede kapak hastal›ğ› bulunan olgularda doğum ve doğum sonras› erken dönemde pulmoner arter kateterleri yard›m› ile hemodinamik izlem
önerilmektedir (34). Bu sayede doğum s›ras›nda diüretik, digoksin, nitrat veya beta-bloker tedavisine ve
dozlar›na daha kolay karar vermek mümkün olmaktad›r.
Mitral Yetersizliği
Genç bir kad›nda mitral yetersizliğin başta gelen nedeni mitral kapak prolapsusudur ve gebelik s›ras›nda
azalm›ş periferik vasküler direnç nedeniyle gayet iyi
tolere edilir (35). Semptomatik mitral yetersizliği
olan olgularda gebe kalmadan önce cerrahi müdahale, tercihan kapak onar›m› uygulanmal›d›r (36). Ancak sol ventrikül disfonksiyonu mitral yetersizliğine
eşlik ediyorsa bu durumda cerrahi sonras› düzelme
minimaldir ve gebelik/doğum olaylar› maternal mortaliteyi artt›rmaktad›r.
Gebeliği s›ras›nda semptomatik hale gelen mitral yetersizliği olgular›nda diüretikler, sol ventrikül disfonksiyonunun eşlik ettiği durumlarda dijital, kalbin
art yükünün belirgin azalt›lmas› gerektiğinde hidralazin tercih edilmelidir.
Aort Darl›ğ›
Genç kad›nda aort darl›ğ›n›n en s›k nedeni konjenitaldir. Ciddi aort darl›ğ› gebelikte güçlükle tolere
edilen bir kapak patolojisidir. Gebelik öncesi semp99
Yıldırır A, Müderrisoğlu H
tomatik aort darl›ğ› olan veya aorttaki maksimal gradienti 50 mmHg’y› aşan kad›nlarda gebelik kapak
patolojisinin düzeltilmesi sonras›na ertelenmelidir
(14). Gebe kad›n eğer ilk trimest›rda aort darl›ğ›na
bağl› semptomlar geliştiriyorsa gebeliğin sonland›r›lmas› tavsiye edilmelidir. Gebelik esnas›nda aort kapağ›n›n değişimi veya aort kapağ›na palyatif valvüloplasti uygulamalar› rapor edilmiştir, ancak bu işlemler hem anne hem de bebek için yüksek mortaliteye sahiptir (32,37,38).
prolapsus tan›s› ekokardiyografi ile konulmal›d›r. Ancak bununla birlikte gebelikte artan sol ventrikül hacminin prolapsusa bağl› oskültasyon ve ekokardiyografi bulgular›n› azaltabileceği unutulmamal›d›r.
Aort Yetersizliği
Marfan Sendromu
Gebelikte aort yetersizliğinin başl›ca etkenleri aort
kökü dilatasyonu, biküspid aort kapağ› ve endokardit
sekelidir. Aort yetersizliği gebelikte iyi tolere edilir,
çünkü azalm›ş sistemik vasküler direnç yetersizlik
hacminde azalmaya neden olur. Ayr›ca, artan kalp
h›z› diyastol süresini k›saltarak diyastolde meydana
gelen yetersizlik ak›m›n› azalt›r. İzole aort yetersizliği varl›ğ›nda vazodilatör ajanlar ve diüretikler kullan›lmaktad›r. Anormal fonksiyonel kapasite ve sol
ventrikül sistolik disfonksiyonu maternal mortaliteyi
artt›rmaktad›r. Gebelik süresince anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri teratojenik etkileri nedeniyle kullan›lmamal›, vazodilatör ajan olarak hidralazin ve nifedipin tercih edilmelidir.
Marfan sendromlu kad›n›n gebe kalmas› durumunda
iki temel sorun ile karş› karş›ya kal›nmaktad›r. Bunlardan birincisi Marfanl› gebe kad›n›n gebelik süresince karş›laşabileceği risklerken, ikincisi genetik
geçiş nedeniyle bebeğin de Marfan sendromlu doğma olas›l›ğ›d›r. Gebelik esnas›nda annenin karş›laşabileceği sorunlar›n baş›nda asendan aortada genişleme ve diseksiyon gelmektedir. Asendan aortan›n genişlemesi aort yetersizliği ve konjestif kalp yetersizliğine neden olmaktad›r.
Pulmoner Kapak Hastal›ğ›
Pulmoner kapak hastal›ğ› olan gebe kad›nlar›n büyük
çoğunluğu gebelik öncesi tan› alm›ş ve gerekli tedavi (valvüloplasti veya Fallot tetralojisi onar›m›) uygulanm›ş hastalard›r. Geride kalan darl›k veya yetersizlik genellikle gebelik s›ras›nda bir sorun yaratmayacak düzeydedir. Ciddi pulmoner kapak darl›ğ› olan
ve daha önce tedavi almam›ş hastalar ise s›kl›kla gebeliği iyi tolere ederler. Bu hastalarda intravasküler
hacmin aş›r› azalt›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Ciddi
semptomlar varl›ğ›nda (tekrarlayan senkop, kontrol
edilemeyen nefes darl›ğ›, göğüs ağr›s›) balon valvüloplasti gebelikte uygulanabilir.
Triküspid Kapak Hastal›ğ›
Gebelikte ciddi triküspid kapak hastal›ğ› nadirdir.
Triküspid yetersizliği özel bir tedavi gerektirmez.
Triküspid darl›ğ›nda ise intravasküler hacmin aş›r›
azalt›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Mitral Kapak Prolapsusu
Gebelikte mitral kapak prolapsusu s›kl›ğ› %1.2’dir.
Mitral kapak prolapsusunun dinleme bulgular›n› taklit eden sistolik fonksiyonel üfürüm ve birinci kalp sesinde çiftleşme normal gebelikte de görülebildiğinden
100
Mitral kapak prolapsuslu gebede göğüs ağr›s› veya
aritmi görülmesi halinde, gebe bunun çok önemli bir
sorun olmad›ğ› konusunda ikna edilmeye çal›ş›lmal›
ve mümkün olduğunca ilaç tedavisinden kaç›n›lmal›d›r. Medikal tedavinin gerekli olduğu durumlarda ise
beta-blokerler tercih edilmelidir.
Gebelik esnas›nda komplikasyon gelişme riski aort çap› ile doğrudan ilişkilidir. Gebelik öncesi ve süresince
aort çap›n›n periyodik olarak takip edilmesi önerilmektedir. Aort çap› 5 cm’den geniş, Marfan sendromlu kad›na gebe kalmadan önce elektif olarak aort kökü
replasman› yap›lmal›d›r. Aort çap› 4 cm’den daha dar
olan gebelerde risk minimalken, daha geniş aort çap›n›n varl›ğ›nda risk belirgin olarak artmaktad›r (39).
Aort çap› 4 cm’nin üzerinde ise ve tekrarlanan ekokardiyografilerde çap genişliği h›zl› art›yorsa gebeliğin sonland›r›lmas› tavsiye edilmektedir. Bununla
birlikte aort çap›n›n normal olmas› gebelik süresince
diseksiyon gelişmeyeceği konusunda bir garanti olarak kabul edilmemelidir. Marfan sendromlu gebelerde gebelik süresince aş›r› fiziksel aktiviteden kaç›n›lmal›d›r. Beta-blokerler aortada dilatasyon h›z›n› yavaşlatmas› ve diseksiyon riskini azaltmas› nedeniyle
tercih edilmektedir (40). Diseksiyon veya rüptür en
s›k gebeliğin son trimest›r›nda ve doğum öncesi dönemde görülmektedir. Riski azaltabilmek amac›yla
doğum s›ras›nda yeterli analjezi sağlanmal› ve kan
bas›nc›n›n kontrolüne gereken önem gösterilmeli,
doğumun ikinci evresi k›salt›lmal›d›r. Genel anestezi
alt›nda sezaryen ile doğumun yap›lmas› hemodinamik kontrol sağlamada yard›mc›d›r.
Protez Kapak Hastal›ğ›
Gebelik hiperkoagülabilitenin gözlendiği bir durumdur. Gebelikte protein S aktivitesinde k›smi bir azalma, staz ve venöz hipertansiyon görülmekte ve trom-
Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(2): 95-104
boembolizme eğilim artmaktad›r (41). Protez kapakl›
gebede tromboembolik olay riski %10-15 aras›nda
bildirilmiştir. Bunlar›n yar›s›ndan çoğu kapak trombuzu olup, mortalitesi %40’lara kadar ç›kmaktad›r
(42,43). Protez kapakl› kad›nda gebelik ve doğum hemodinamik olarak iyi tolere edilebilirken, esas sorun
tromboembolizm riski ve antikoagülan uygulamas›n›n beraberinde getirdiği sorunlard›r. Bu nedenle gebelik çağ›ndaki kad›nlarda protez kapak seçimi son
derece hassas bir konudur. Mekanik protez kapaklar
uzun süre dayanmaktad›r, hemodinamik avantajlar›
ve düşük reoperasyon gerektirmesi gibi faydalar›
mevcuttur. Ancak gebelik süresince antikoagülasyon
gerektirmesi başl›ca dezavantaj›d›r. Buna karş›n biyoprotezlerin dejenerasyon riski yüksektir ve bu risk
gebelik s›ras›nda daha da artmaktad›r. En önemli
avantaj› ise antikoagülasyon gerektirmemesidir.
Mekanik kapakl› gebelerde tromboembolizm riski ve
mortalite biyoprotez kapağ› olan gebelere göre daha
yüksektir (44). Tromboembolizm en s›k mitral pozisyondaki eski tip mekanik protez kapaklarda rapor
edilmiştir (42,43). Yeni kuşak çift diskli mekanik kapaklar iyi takip edilen bir antikoagülasyon rejimi ile
tromboembolik komplikasyonlar› en düşük mekanik
kapaklard›r ve bu nedenle doğurganl›k çağ›ndaki kad›nlarda tercih edilmektedir.
Antikoagülan ajanlar: Gebelik esnas›nda antikoagülan tedavinin nas›l yönlendirileceğine ilişkin çelişkiler sürmektedir. Warfarin ve heparin antikoagülan tedavi seçeneklerimizdir, her ikisinin de avantajlar› ve dezavantajlar› mevcuttur. Bu avantaj ve dezavantajlar anne ve baba aday› ile ayr›nt›l› olarak tart›ş›lmal› ve tedavi rejimine karar vermede onlar›n da
görüşleri al›nmal›d›r. Bununla birlikte gebelikteki
kan hacmi ve kilo değişiklikleri ilaçlar›n etkin dozlar›nda değişmeye neden olabileceğinden hangi ajan
kullan›l›rsa kullan›ls›n etkinliğinin yeterliliğinin
kontrol edilmesi gerektiği unutulmamal›d›r.
Mekanik kapağ› olan gebelerde gebelik süresince
warfarin kullan›m› en düşük maternal mortaliteye
neden olurken (tromboembolizm riski %3.9, ölüm
riski %1.8), en fazla fetal kay›p (%30’a varan spontan düşük, ölü doğum veya neonatal ölüm) bu stratejide görülmektedir (45). Warfarinin gebelikte kullan›m› teratojeniktir ve embriyopatiye (fetusta anormallik oluşturma) neden olmaktad›r (Tablo 2).
Warfarinin embriyopati etkilerinin baş›nda; nazal
hipoplazi, küçük nazal kemikler, nazal kemiklerde
çöküklük, telekantus ve uzun kemik epifizlerinde
displazi gelmektedir. Embriyopati riski doz bağ›ml› olup, %4-10 aras›nda değişen oranlarda bildiril-
miştir (46). İlave olarak fetus artm›ş intrakranial kanama riski ile de karş› karş›yad›r. Gebeliğin 6-12.
aylar› aras› warfarin kullananlarda fetal kay›p s›kl›ğ› bu dönemde fraksiyone olmayan heparin kullananlar›n iki mislidir. İtalya’dan rapor edilen gözlemsel bir çal›şmada Vitale ve arkadaşlar› günlük
warfarin dozu 5 mg’›n üstünde olan gebelerde fetal
komplikasyonlar›, 5 mg/günün alt›nda warfarin kullanarak terapötik INR değerini koruyabilen gebelere göre dört misli yüksek olarak rapor etmişlerdir
(47). Bu çal›şman›n ›ş›ğ›nda yazarlar hedef INR değerine 5 mg/günün alt›nda warfarin dozlar› ile ulaşan gebelerde gebelik süresince warfarin kullan›lmas›n› önermektedirler. Warfarinin embriyopati etkisinin doz bağ›ml› olmas› nedeniyle INR düzeyini
iki-üç aras›nda tutabilecek minimum dozun tercihine imkan sağlayacak şekilde düşük doz aspirinin tedaviye yard›mc› olarak eklenebileceği bildirilmektedir (48). Ancak fetusa zararl› olmas› nedeniyle dipiridamolün alternatif antiplatelet ajan olarak eklenmesi önerilmemektedir (14).
Heparin plasental bariyeri geçmez ve bu nedenle fetus için güvenilir olarak kabul edilmektedir. Bununla
birlikte subkütan heparin kullan›m›nda tromboembolik komplikasyon riski %12-24 aras›nda rapor edilmektedir. Bu nedenle gebelikte heparin kullan›m› anneyi tromboembolik komplikasyonlar bak›m›ndan
korumada hiçbir zaman warfarin kadar etkili değildir. Annenin karş›laşt›ğ› tromboembolik riskler de
fetal mortalite ve morbiditeyi dolayl› olarak etkilemektedir. İntravenöz heparin infüzyonu subkütan
uygulamaya göre daha etkin olsa da pratik değildir.
Ayr›ca, gebelik döneminde uzun süre heparin kullan›m›n›n heparine bağl› trombositopeni ve osteopeni
gibi riskleri de bulunmaktad›r (44,45).
Gebelikte derin ven trombozundan korunmada düşük
molekül ağ›rl›kl› heparinler (DMAH) başar› ile kullan›lmaktad›r (49). DMAH, fraksiyone olmayan heparine k›yasla trombositopeni ve osteopeniye daha az
neden olmaktad›r ve muhtemelen fetus için de güvenlidir (50-52). Ancak protez kapakl› gebelerde antikoagülasyon amac›yla DMAH kullan›m›na ilişkin
yeterli veri elimizde mevcut değildir (14,48).
Antikoagülan kullanan anne bebeğini emzirebilir.
Heparin süte geçmez, warfarin ise çok minimal düzeyde geçer ancak bebeğin koagülasyon sisteminde
bir sorun yaratmaz.
K›lavuzlar ›ş›ğ›nda gebelikte antikoagülan tedavinin planlanmas›: Gebelikte farkl› antikoagülan
rejimlerini başabaş karş›laşt›ran randomize bir çal›şma ne yaz›k ki mevcut değildir. Bu nedenle özel101
Yıldırır A, Müderrisoğlu H
likle ilk trimest›r süresince hangi antikoagülan tedavi rejimin seçilmesi gerektiğine ilişkin çelişkiler
sürmektedir. İkinci ve üçüncü trimest›rdaki antikoagülasyon konusunda ise daha net bir fikir birliği
sağlanm›şt›r (53). Avrupa Kardiyoloji Derneği k›lavuzunda ikinci ve üçüncü trimest›rda warfarin, 36.
haftada ise neonatal riski azaltmak amac›yla intravenöz veya subkütan heparine geçilmesi önerilmektedir. Bunun bir alternatifi 36. haftada elektif sezaryen yap›lmas›d›r. İlk trimest›rda ise karar daha zordur. Warfarin, anne için daha güvenli olmas› ve
günlük doz < 5 mg iken embriyopati riskinin düşüklüğü nedeniyle gebelik boyunca uygulanabilir (47).
Bu rejimin alternatifi ise ilk trimest›rda, özellikle
gebeliğin 6-12. haftalar› aras›nda, dozu ayarlanm›ş
fraksiyone olmayan heparin tedavisidir. Eğer heparin bu şekilde alt›nc› haftadan önce başlanarak kullan›l›rsa embriyopati riskinin s›f›ra indiği gösterilmiştir (45). Tromboz aç›s›ndan yüksek riskli gebelerde (eski tip protez kapak veya tromboemboli öyküsü varl›ğ›nda), ilk trimest›rda heparin uygulamas›nda sürekli intravenöz infüzyon önerilmektedir.
Düşük riskli kapaklarda ise subkütan uygulama tercih edilebilir.
Türk Kardiyoloji Derneği’nin 2002 y›l›nda yay›nlad›ğ› Kapak Hastal›klar› Tedavi K›lavuzu’ndaki pro-
tez kapakl› gebede antikoagülasyon tedavi seçimine
ilişkin öneriler Tablo 3’te özetlenmiştir (54). Bu öneriler ACC/AHA kapak hastal›klar› k›lavuzundaki
öneriler ile örtüşmektedir (14).
SONUÇ
Kapak hastas› kad›nlarda klinik ve ekokardiyografik
değerlendirme kad›n gebe kalmadan önce gündeme
gelmeli, fonksiyonel kapasite, sol ventrikül disfonksiyonunun varl›ğ› ve kapak patolojisinin ciddiyeti bak›mlar›ndan ayr›nt›l› incelemeler yap›lmal›d›r. Anne
aday› anormal fonksiyonel kapasite, sol ventrikül
disfonksiyonu, kapak obstrüksiyonu, konjestif kalp
yetersizliği veya emboli öyküsü bak›mlar›ndan irdelenmelidir. Bu patolojilerin varl›ğ›nda olas› sorunlar
veya riskler konusunda uyar›lmal›d›r. Risk faktörlerinden birkaç›n›n gebede bulunmas› durumunda gebe
kal›nmamas› önerilebilir. Gebe kapak hastas› kad›n
her trimest›rda bir kez, klinik endikasyon varsa daha
s›k bir kardiyolog taraf›ndan değerlendirilmelidir.
Protez kapak hastas› gebe antikoagülasyon tedavisinin olas› riskleri ve yararlar› konusunda ayd›nlat›lmal›d›r. Gebelik esnas›nda antikoagülasyon uygulamas›nda en s›k uygulama gebelik süresine INR 2-3
aras›nda olacak şekilde oral antikoagülasyon kullan›lmas›, gebeliğin 6-12. haftalar› aras› ve 36. haftadan sonra fraksiyone olmayan heparin tedavisidir.
Tablo 3. Türk Kardiyoloji Derneği 2002 y›l› Kapak Hastal›klar› Tedavi K›lavuzu’nda mekanik yapay kapakl› gebelerde antikoagülasyon tedavi önerileri.
1. ve 35. haftalar arası
• Yararlı olduğu durumlar:
Gebeliğin ilk üç ayında heparin kullanımı veya tüm gebelik boyunca oral antikoagülan kullanımı hasta ve eşi ile detaylı şekilde tartışılmalı, hasta heparini tercih ederse hem tromboz hem de kanama riski taşıdığından bu tercihinin daha az emniyetli olduğu kendisine belirtilmelidir.
İlk üç ayda oral antikoagülasyon seçmeyen yüksek riskli hastaya (tromboemboli hikayesi olan veya tek diskli eski model yapay mekanik
kapak taşıyan) aPTT düzeyi kontrol düzeyinin iki-üç katı olacak şekilde devamlı olarak klasik heparin verilmelidir. Warfarine daha sonra
geçilebilir.
• Yararlı olabileceği durumlar:
Warfarin alan hastalarda, mümkün olan en düşük dozla INR 2-3 civarında olacak şekilde tedaviye devam edilir. Bu tedaviye aspirin eklenmelidir.
• Yarar sağlama olasılığı tartışmalı durumlar:
Tromboemboli hikayesi olmayan ve trombüs riski düşük yeni model kapak taşıyan gebeler aPTT kontrolü ile günde iki kez 17.500-20.000
U subkütan heparin verilerek izlenebilir.
36. haftadan sonra
• Yararlı olabileceği durumlar:
Warfarin 36. haftadan sonra kesilir ve doğuma kadar heparin verilir.
Warfarin tedavisi sırasında doğum başlarsa sezaryen tercih edilir.
Önemli kanama oluşmazsa doğumdan sonra ilk dört-altı saatte warfarin başlanır.
102
Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(2): 95-104
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Van Oppen ACA, Van Der Tweel I, Alsbach GPJ, et
al. A longitudional study of maternal hemodynamics
during pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 88: 40-6.
Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamic and cardiac
function during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam U, Gleicher N (eds). Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss,
1998: 3-20.
Thomsen JK, Fogh-Andersen N, Jaszczak P. Atrial
natriuretic peptide, blood volume, aldosterone, and
sodium excreation during twin pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 14-20.
Duvekot JJ, Peeters LLH. Renal hemodynamics and
volume hemostasis in pregnancy. Obstet Gynecol
Survey 1994; 49: 830-9.
Itoh H, Sagawa N, Mori T, et al. Plasma brain natriuretic peptide level in pregnant women with pregnancy-induced hypertension. Obstet Gynecol 1993;
82: 71-7.
Podjarny E, Mandelbaum A, Bernheim J. Does nitric
oxide play a role in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1527-40.
Mishra M, Chambers JB, Jakson G. Murmurs in
pregnancy: An audit of echocardiography. BMJ
1992; 304: 1413-4.
Carruth JE, Mivis SB, Brogan DR, et al. The electrocardiogram in normal pregnancy. Am Heart J 1981;
102: 1075-8.
Wenger N, Hurst J, Strozier V. Electrocardiographic
changes in pregnancy. Am J Cardiol 1964; 13: 774-8.
Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, et al. Cardiac
arrhythmias in pregnancy: Clinical and therapeutic
considerations. Int J Cardiol 2003; 88: 129-33.
Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, et al. Physiologic multivalvular regurgitation during pregnancy: A
longitudional Doppler echocardiographic study. Int
J Cardiol 1993; 40: 265-72.
Abduljabbar HS, Marzouki KM, Zawawi TH, et al.
Pericardial effusion in normal pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 291-4.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective
multicenter study of pregnancy outcomes in women
with heart disease. Circulation 2001; 104: 515-21.
ACC/AHA guidelines for the management of patients
with valvular heart disease: A report of the American
Collage of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-588.
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in
pregnant women with cardiac disease. Circulation
2002; 105: 2179-84.
16. Lao T, Sermer M, MaGee L, et al. Congenital aortic
stenosis and pregnancy-a reappraisal. Am J Obstet
Gynecol 1993; 169: 540-5.
17. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease.
In: Braunwald E (ed). Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. WB Saunders Company,
2001: 2172-91.
18. Sugrue D, Troy P, McDonald D. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal delivery-is it necessart? Br Heart J 1980; 44: 499-502.
19. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention
of bacterial endocarditis: Recommendations by the
American Heart Association. JAMA 1997; 277:
1794-801.
20. Hameed AB, Wani OR, Karaalp IS, et al. Valvular disease in pregnancy: Effects on maternal and fetal
outcome. Circulation 1999; 100: 1-148.
21. Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy
and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000; 75: 220-4.
22. Brady K, Duff P. Rheumatic heart disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 21-40.
23. Ashcom TL, Johns JP, Bailey SR, et al. Effects of
chronic beta-blockade on rest and exercise hemodynamics in mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn
1995; 35: 110-5.
24. Stoll BC, Ashcom TL, Johns JP, et al. Effects of atenolol on rest and exercise hemodynamics in patients
with mitral stenosis. Am J Cardiol 1995; 75: 482-4.
25. al Kasap SM, Sabag T, al Zaibag M, et al. B-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant
women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol
1990; 163: 37-40.
26. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. Br Med J 1990;
301: 587-9.
27. Allen NM, Page RL. Procainamide administration
during pregnancy. Clin Pharm 1993; 12: 58-60.
28. Chow T, Galvin J, McGovern B. Antiarrhythmic drug
therapy in pregnancy and lactation. Am J Cardiol
1998; 82: 58I-62I.
29. Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: Safety considerations. Drug
Saf 1999; 20: 85-94.
30. Stephen SJ. Changing patterns of mitral stenosis in
childhood and pregnancy in Sri Lanka. J Am Coll
Cardiol 1992; 19: 1276-84.
31. Fawzy ME, Kinsara AJ, Stefadouros M, et al. Longterm outcome of mitral balloon valvotomy in pregnant women. J Heart Valve Dis 2001; 10: 153-7.
32. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 1-6.
33. El Maraghy, Abou Senna I, El-Tehewy F, et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1983; 145: 708-10.
103
Yıldırır A, Müderrisoğlu H
34. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J, et al. Labor and
delivery in the presence of mitral stenosis: Central
hemodynamic observation. Am J Obstet Gynecol
1985; 152: 984-8.
35. Otto CM. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001; 345: 740-6.
36. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et al.
Valve repair improves the outcome of surgery for
mitral regurgitation: A multivariate analysis. Circulation 1995; 91: 1022-8.
37. Parry AJ, Westaby S. Cardipulmonary by-pass during pregnancy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1865-9.
38. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75: 59-75.
39. Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan’s syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:
1599-606.
40. Shores J, Berger KR, Murphy EA, et al. Progression
of aortic dilatation and the benefit of long-term beta
adrenergic blockade in Marfan’s syndrome. N Engl J
Med 1994; 330: 1335-41.
41. de Boer K, ten Cate JW, Sturk A, et al. Enhanced
thrombin generation in normal and hypertensive
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 95-100.
42. Born D, Martinez EE, Almeida PA, et al. Pregnancy
in patients with prosthetic heart valves: The effect of
anticoagulation on mopther, fetus and neonate. Am
Heart J 1992; 124: 413-7.
43. Lee CN, Wu CC, Lin PY, et al. Pregnancy following
cardiac prosthetic valve replacement. Obstet Gynecol 1994; 83: 353-6.
44. North RA, Sadler L, Stewart AW, et al. Long-term
survival and valve-related complications in young
women with cardiac valve replacements. Circulation
1999; 99: 2669-76.
45. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of
pregnant women with mechanical heart valves: A
systematic review of the literature. Arch Intern Med
2000; 160: 191-6.
104
46. Hanania G. Management of anticoagulants during
pregnancy. Heart 2001; 86: 125-6.
47. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41.
48. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study group of the working group on valvular heart disease of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 1995; 16: 1320-30.
49. Laurent P, Dussarat G, Bonal J, et al. Low molecular weight heparins: A guide to their optimum use in
pregnancy. Drugs 2002; 62: 463-77.
50. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with lowmolecular-weight heparin or unfractionated heparin.
N Engl J Med 1995; 332: 1330-5.
51. Barbour LA, Kick SD, Steiner JF, et al. A prospective study of heparin-induced osteoporosis in pregnancy using bone densitometry. Am J Obstet Gynecol
1994; 170: 862-9.
52. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of
low-molecular-weight heparin in pregnancy: A systematic review. Thromb Haemost 1999; 81: 668-72.
53. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. The task force
on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 761-81.
54. Kapak Hastal›klar› Tedavi K›lavuzu. Türk Kardiyoloji Derneği, 2002: 17-23.
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Aylin YILDIRIR
Başkent Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Bahçelievler-ANKARA