gebel‹kte kapak hastalıkları

DERLEME (Review)
GEBEL‹KTE KAPAK HASTALIKLARI
Huriye Ayfle PARLAKGÜMÜfi, Tayfun BA⁄Ifi, Bülent HAYDARDEDEO⁄LU
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara
ÖZET
Gebelikte, do¤um ve do¤um sonras› süreçte önemli kardiyovasküler de¤ifliklikler meydana gelmektedir. Kan hacmi
ve eritrosit kitlesi artar, fizyolojik bir anemi meydana gelir, kan bas›nc› azal›r. Kardiyak debi ve at›m hacmi artar.
Sa¤l›kl› bir gebede bu de¤ifliklikler iyi tolere edilirken, kardiyak hastal›¤› olan gebelerde hastal›k a¤›rlaflabilir , anne
ve fetus için risk teflkil edebilir. Gebelik öncesi klinik seyri normal olan bir kapak hastal›¤› gebeli¤in eklenmesi ile
birlikte a¤›rlafl›p gebeli¤in sonland›r›lmas› gerekebilir. Bu hastalarda gebeli¤in varl›¤› yap›lacak tedaviyi de
etkilemektedir. Hastan›n tan› ve tedavisinde izlenecek yol kifliye özel belirlenmelidir. Ancak anne sa¤l›¤› her zaman
fetusunkinin üzerinde tutulmal›, anne do¤abilecek riskler aç›s›ndan bilgilendirilmeli ve tedavi seçeneklerinin kendisi
ile tart›fl›lmal›d›r. Anneye uygulanacak tedavi fetusu da etkileyebilece¤i için tedavi seçeneklerinin buna göre
düzenlenmesi gerekir. Kapak hastal›¤› olanlar, gebelik öncesi detayl› bir muayene, gebelik riskleri hakk›nda detayl›
bir bilgilendirme ve takip için üçüncü basamak merkezlere yönlendirme ile sa¤l›kl› bir flekilde do¤um yapabilirler.
Gebelikteki yönetim, kontrendike olan ilaçlar›n güvenli olanlarla de¤ifltirilmesi, yüklenmeye yol açacak durumlar›n
kontrol alt›na al›nmas›, yak›n izlem ve kapak hastal›¤›n› a¤›rlaflt›ran durumlar›n agresif tedavisini içerir. Gebelik
öncesi ekokardiyografi ile pulmoner bas›nçlar ve kapaklar dâhil tüm kardiyak hemodinami belirlenmeli, bu gebeler
her trimesterde, semptomlarda de¤ifliklik oldu¤unda tekrar de¤erlendirilmelidir. Gebelik iyi tolere edilse bile enfeksiyon,
anemi, aritmi, pulmoner emboli, a¤r› ve anksiete ile hastalar dekompanse olabilir. Dolay›s›yla bu durumlarda agresif
tedavi gerekir. Kalp hastal›kl› kad›nlara en iyi bak›m› verebilmek için maternal kardiyovasküler fizyoloji iyi bilinmeli,
literatür hakk›nda güncel bilgilere sahip olunmal›, izlem, eylem ve do¤um s›ras›nda multidisipliner bir yaklafl›m
sergilenmelidir.
Anahtar kelimeler: gebelik, kapak hastal›klar›, komplikasyon
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2011; Cilt: 8 Say›: 2 Sayfa: 83- 92
SUMMARY
VALVULAR DISEASES IN PREGNANCY
Important cardiovascular changes occur during pregnancy, labor and the postpartum period. Blood volume and
erythrocyte mass increase, physiological anemia occurs and blood pressure decreases. Cardiac flow rate and stroke
volume increase. Although healthy pregnant women can tolerate these changes, pregnant women with cardiac disease
may get worse and the changes may cause risk for both the women and their fetuses. A valve disease with a favorable
outlook before pregnancy may get worse when pregnancy is superimposed and pregnancy may have to be terminated.
In such cases pregnancy plays an important part in selection of the type of treatment. Diagnostic methods and treatment
alternatives should be appropriate for individual patients. Health professionals should give priority to maternal health
rather than fetal health, mothers should be informed about possible risks and treatment alternatives should be discussed
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Huriye Ayfle Parlakgümüfl. Baflkent Üniversitesi Seyhan Uygulama Hastanesi, Cemal Pafla mah. 01110 Adana
Tel.: (0322) 456 24 82
e-posta: [email protected]
Al›nd›¤› tarih: 31.08.2009, revizyon sonras› al›nma: 03.02.2010, kabul tarihi: 25.03.2010, online yay›n tarihi: 14.03.2011
83
DOI ID: 10.5505/tjod.2011.48278
Huriye Ayfle Parlakgümüfl ve ark.
with them. Any treatment given to mothers may affect their fetuses and treatment should be selected accordingly.
Mothers with a valve disease should undergo a thorough examination, should be informed about the risks of pregnancy
and should be referred to tertiary health care centers before pregnancy and thereby they can give birth without
problems. Management of valve diseases in pregnancy involves replacement of contraindicated drugs with safe ones,
controlling conditions likely to cause cardiac loading, close follow-up and aggressive treatment of conditions
aggravating the disease. Echocardiography should be performed to determine pulmonary pressure and all cardiac
hemodynamics including the valves and when there are changes in symptoms, the patients should be evaluated in
each trimester. Even if pregnancy is tolerated well, infections, anemia, arrhythmia, pulmonary embolus, pain and
anxiety may worsen the condition. In these cases aggressive treatment is required. Physicians should know the maternal
cardiovascular physiology well, should be equipped with latest relevant knowledge and should adopt a multidisciplinary
approach during follow-up and labor.
Key words: complication, pregnancy, valvular disease
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2011; Vol: 8 Issue:2 Pages: 83- 92
gibi erken bir dönemde bafllar, yirmi-yirmi dört haftada
maksimuma ulafl›r ve daha sonra plato yapar (4) .
Gebeli¤in sonunda kan hacmi gebelik öncesine göre
%30- 50 daha fazlad›r. Bu art›fl ço¤ul gebeliklerde
daha fazlad›r. Eritrosit kitlesi ise gebelik öncesine
k›yasla %20-30 artar. Kan hacmi ile eritrosit kütlesi
art›fllar› aras›ndaki orant›s›zl›k gebeli¤in fizyolojik
anemisine neden olur. Hem sistemik vasküler direnç,
hem de kan bas›nc› azal›r ve istirahat nab›z say›s›
dakikada 10-20 artar. Kardiyak debi ise %30-50 artar.
Kan hacmindeki art›fl ön yükün artmas›na ve sistemik
vasküler dirençteki azalma ise ardyükün azalmas›na
neden olur. Bu iki olaya ve kalp h›z›ndaki art›fla ba¤l›
olarak ise kardiyak debi artar. At›m hacmi ise ilk iki
trimesterde artarken, üçüncü trimesterde uterusun vena
kava üzerine uygulad›¤› bas›ya ba¤l› olarak azal›r.
Eylem ve do¤um esnas›nda uterus kas›lmalar› ile
kardiyak debi ve kan bas›nc› artar. A¤r› ve anksiete ise
gebelikte artm›fl olan kan bas›nc› ve kalp h›z›n› daha da
artt›r›r. Erken puerperal dönemde ise plasentan›n
ayr›lmas› ile düflük bas›nçl› vasküler yatak kaybolur,
vena kava üzerindeki bas› kalkar ve uterus kas›lmalar›
ile dolafl›ma kat›lan kan hacmi artar. Buna ba¤l› olarak
ön yük ve kardiyak debi artar. Riskli hastalarda, pulmoner
ödem bu dönemde geliflir. Hemodinamik de¤ifliklikler
genellikle postpartum 2-6 haftada normale döner.
Gebelikte görülen hemodinamik de¤ifliklikler kalp
hastal›¤›n› taklit edebilir. Normal gebelikte yorgunluk,
dispne ve azalm›fl egzersiz kapasitesine rastlan›r. Gebelikte
periferik ödem ve jugüler venöz distansiyon görülür.
Bütün kad›nlarda gebelik s›ras›nda midsistolik üfürümler
duyulabilir. Diyastolik veya sürekli üfürümlerde, fliddetli
sistolik üfürümlerde, belirti veya anormal EKG varl›¤›nda
G‹R‹fi
Genç kad›nlarda kapak hastal›klar› genellikle
do¤umsald›r veya geçirilmifl endokardit veya romatizmal kalp hastal›klar›na ba¤l›d›r. Bu hastalarda maternal
ve fetal riskler artm›flt›r. Sonuçlar kapak hastal›¤›n›n
tipine, a¤›rl›¤›na, fonksiyonel kapasiteye, sol ventrikül
fonksiyonuna ve pulmoner bas›nca ba¤l›d›r(1,2). Bu
hastalar, gebelik öncesi detayl› bir muayene, kapak
hastal›¤› a¤›r olan hastalar›n gebelik riskleri hakk›nda
detayl› bilgilendirilmesi ve takip için üçüncü basamak
merkezlere yönlendirilmesi ile sa¤l›kl› bir flekilde
do¤um yapabilirler. Kapak hastal›¤› olan gebelerde
yak›n izlem yap›lmal›, gebelik öncesi kullan›lan ilaçlar
güvenli olanlarla de¤ifltirilmeli, yüklenmeye yol açacak
durumlar kontrol alt›na al›nmal›d›r. Kapak hastal›¤›n›
a¤›rlaflt›ran durumlar›n agresif tedavisi gerekmektedir.
Optimal maternal ve fetal sonuçlar için eylem ve do¤um
s›ras›nda multidisipliner yaklafl›m gerektirir.
GEBEL‹KTEK‹ HEMOD‹NAM‹K
DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Gebelik, do¤um ve do¤um sonras› süreçte önemli
kardiyovasküler de¤ifliklikler olmaktad›r. Normal bir
kad›nda bunlar iyi tolere edilirken kardiyak hastal›¤›
olan gebelerde kardiyak hastal›¤› a¤›rlaflt›rabilir, anne
ve fetüs için risk teflkil edebilir(3).
Büyümekte olan fetüs uterin kan ak›m›nda son
trimesterde 10 kata kadar varan bir art›fla yol açar(4).
Bunun sonucu olarak maternal hemodinamide ciddi
de¤ifliklikler olur. Kan hacmindeki art›fl, beflinci hafta
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
84
Gebelikte kapak hastal›klar›
ekokardiografi gerekir(5). Sa¤l›kl› gebe kad›nlarda sa¤
ve sol ventrikülün diyastol ve sistol sonu boyutlar›nda
de¤ifliklikler ve hafif yetersizlikler görülebilir(6).
hipertansiyon ve peripartum kardiyomyopati oluflturur(10).
Yüksek riskli hastalara gebelik önerilmez. Bu
hastalar›n gebeli¤in sa¤l›klar›na verebilece¤i zarar› iyi
anlamas› gerekmektedir. Gebe kald›klar› takdirde her
hasta hastal›¤›n fliddetine, semptomlar›n a¤›rl›¤›na göre
kifliye özel olarak de¤erlendirilmelidir.
GEBEL‹KTE KAPAK
HASTALIKLARININ SONUÇLARI
Gebelikte klinik olarak önemli maternal kalp
hastal›klar› %1’den az olmas›na ra¤men(7), mevcut
olduklar›nda kötü maternal, fetal ve neonatal sonuçlar
ile iliflkilidirler(8). Gebelik öncesi klinik seyri normal
olan bir kapak hastal›¤› gebeli¤in eklenmesi ile birlikte
a¤›rlaflabilir ve gebeli¤in sonland›r›lmas› gerekebilir.
Yine bu hastalarda gebeli¤in varl›¤› yap›lacak tedaviyi
de etkilemektedir(9). Hastan›n tan› ve tedavisinde
izlenecek yol kifliye özel belirlenmelidir. Ancak belli
baz› prensiplere uyulmal›d›r: 1) Anne sa¤l›¤› her zaman
fetüsünkinin üzerinde tutulmal›d›r. 2) Annenin do¤abilecek riskler aç›s›ndan bilgilendirilmesi ve tedavi
seçeneklerinin kendisi ile tart›fl›lmas› gerekir. 3) Anneye
uygulanacak tedavi fetüsü de etkileyebilece¤i için
tedavi seçeneklerinin buna göre düzenlenmesi gerekir.
DE⁄ERLEND‹RME
Klinik olarak önemli kapak hastal›¤› olan gebenin
ideal olarak de¤erlendirmesi gebelik öncesi bafllamal›d›r.
Ekokardiyografi, gö¤üs filmi ve elektrokardiogram›
(EKG) da içeren tam bir kardiyak de¤erlendirme yap›lmal›d›r. EKG’de uterusun diyafram› yukar› itmesine
ba¤l› olarak kardiyak aksta sola kayma görülebilir.
Ekokardiyografi ile pulmoner bas›nçlar ve kapaklar
dâhil tüm kardiyak hemodinami belirlenmelidir.
Kapak hastal›¤› olan gebeler her trimesterde,
semptomlarda de¤ifliklik oldu¤unda tekrar de¤erlendirilmelidir(5). Gebelik iyi tolere edilse bile enfeksiyon,
anemi, aritmi, pulmoner emboli, a¤r› ve anksiete ile
hastalar dekompanse olabilir. Dolay›s›yla bu durumlarda
agresif tedavi gerekir.
GEBEL‹KTE R‹SK SINIFLANDIRMASI
KAPAK HASTALI⁄I OLAN
GEBELERDE TAK‹P
Gebelikte düflük riskli kabul edilen kardiyak
hastal›klar atriyal septal defekt, ventriküler septal
defekt, patent duktus arteriosus, düflük gradiyentli (<50
mm Hg) asemptomatik aort stenozu, mitral kapak
prolapsusu, mitral yetmezlik, hafif veya orta mitral
darl›k (mitral kapak alan› >1,5 cm2), hafif veya orta
pulmoner stenoz, kardiyak disfonksiyonu olmayan
onar›lm›fl asiyanotik kalp hastal›klar›d›r.
Orta risk grubu ise büyük soldan sa¤a flantlar,
aort koarktasyonu, aort kökü normal olan Marfan
sendromu, orta veya ciddi mitral darl›k, hafif veya orta
aort stenozu, a¤›r pulmoner stenozdur.
Yüksek risk grubunu Eisenmenger sendromu, ciddi
pulmoner hipertansiyon, kompleks siyanotik kalp hastal›¤›
(Fallot tetralojisi, Ebstein anomalisi, trunkus arteriosus,
büyük arterlerin transpozisyonu, triküspid atrezi), aort
kapa¤› veya kökü tutulumu bulunan Marfan sendromu,
ciddi aort stenozu, orta veya ciddi sol ventrikül
disfonksiyonunun (ejeksiyon fraksiyonu <40%) efllik etti¤i
aort veya mitral kapak hastal›¤› (darl›k veya yemezlik),
miyokardial enfarktüs, aort diseksiyonu, pulmoner
Kalp hastal›¤› olan gebelerde egzersiz k›s›tlan›r.
Diüretik tedavi hacim yükünü azaltmak gereken
durumlarda verilir. Diüretik ve vazodilatörler ardyükü
azalt›rlar. Tercih edilen vazodilatörler kalsiyum kanal
blökörleri ve nitratlard›r. β-blokörler ise kalp h›z›ndaki
art›fllar› kontrol alt›na al›rlar ve diastolik dolufl zaman›n›
uzatarak semptomlar› düzeltirler(11-13). Atriyal flatter
ve fibrilasyon geliflen gebelerde antiaritmik tedavi
olarak procainamide(14) ve quinidine(15,16) tercih edilir.
Atrial fibrilasyon var ise emboli riskini azaltmak için
antikoagülan tedavi gereklidir(17,18).
KAPAK HASTALI⁄I OLAN
GEBELERDE DO⁄UM fiEKL‹
Mitral kapak alan› 1,5cm2’nin üzerinde olan mitral darl›kl›
hastalarda, aort darl›¤› olanlarda, mitral yetersizli¤i ve
mitral kapak prolaps› olan vakalarda vajinal do¤um
85
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
Huriye Ayfle Parlakgümüfl ve ark.
önerilir. Etkin a¤r› kontrolü sa¤layabilmek için epidural
anestezi kullan›lmal›d›r. ‹kinci evrede annenin ›k›nmas›
ile sistemik vasküler direnç artaca¤› ve venöz dönüfl
azalaca¤› için bu evreyi k›saltmak amac› ile asiste
vajinal do¤um tercih edilir. Sezaryen do¤umda kan
kayb› ve hemodinamik parametrelerdeki de¤ifliklikler
daha fazla oldu¤u için, sezaryen sadece obstetrik
endikasyonlar nedeni ile yap›l›r. Mitral darl›¤› a¤›r
olan vakalarda do¤um s›ras›nda yak›n hemodinamik
monitorizasyon yapabilmek için pulmoner arter kateteri
yerlefltirmek gerekebilir(19). Do¤umdan hemen sonra
pulmoner konjesyon, ödem ve atriyel aritmiler geliflebilir.
Dolay›s›yla hemodinamik monitorizasyona 24 saat
daha devam etmek gerekir.
hastalara ampisilin 2 g IM/IV ve gentamisin 1.5 mg/kg
(120 mg’› geçmeyecek flekilde) ifllemin ilk 30
dakikas›nda ve 6 saat sonra ampisilin 1 gr IM/IV veya
amoksisilin 1 gr oral verilir. Orta riskli hastalara ise
amoksisilin 2 gr oral ya da ampisilin 2 gr IM/IV ifllemin
ilk 30 dakikas›nda verilir. Ampisiline veya amoksisilin
alerjisi olan hastalarda vankomisin önerilir (Tablo II).
Tablo 1: Enfektif endokardit profilaksisi gereken hastalar.
- Prostetik kalp kapa¤› olan ve enfektif endokardit geçirmifl
olan hastalar.
- Kompleks siyanotik kalp hastal›¤› olan gebeler ( tek ventrikül
varl›¤›, büyük arterlerin transpozisyonu, Fallot tetralojisi).
- Cerrahi ile oluflturulmufl pulmoner flantlar› olan hastalar.
- Konjenital kalp malformasyonlar› olan hastalar (özellikle biküspit
aort kapa¤› ve romatizmal kapak hastal›¤› gibi kazan›lm›fl kapak
disfonksiyonu olan hastalar).
- Kapak onar›m› geçirmifl hastalar
ENDOKARD‹T PROF‹LAKS‹S‹
- Hipertrofik kardiyomyopatisi olanlar.
- MVP’si olan hastalardan kapak yetmezli¤ine ba¤l› üfürüm duyulanlar
Gebelikte endokardit profilaksisi American Heart
Association (AHA) taraf›ndan 1997’de oluflturan önerilere dayanmaktad›r. Bu öneriler flu anda yenilenmektedir. Romatizmal kapak hastal›¤› olan hastalar
bakteriyel endokardit aç›s›ndan orta riskli grupta yer
al›rlar. Mekanik kapa¤› olan veya daha önce infektif
endokardit geçirmifl olanlar, cerrahi ile oluflturulmufl
pulmoner flantlar› olan hastalar, konjenital kalp
malformasyonlar› olan hastalar (özellikle biküspit aort
kapa¤› ve romatizmal kapak hastal›¤› gibi kazan›lm›fl
kapak disfonksiyonu olanlar), kapak onar›m› geçirmifl
hastalar, hipertrofik kardiyomyopatisi olanlar, mitral
kapak prolaps› olan hastalardan kapak yetmezli¤ine
ba¤l› üfürüm duyulanlar ve ekokardiyografide
kal›nlaflm›fl kapaklar› olanlar ise yüksek riskli grupta
yer al›rlar. Bu hastalara ve düflük sosyoekonomik
düzeyden gelen orta riskli hastalara profilaksi verilmesi
önerilmektedir(9)(Tablo I). Profilakside yüksek riskli
ve ekokardiyografide kal›nlaflm›fl kapaklar› olanlar.
ACC/AHA 2006 önerilerine göre vajinal histerektomi, vajinal do¤um, sezaryen ve dokular›n enfekte
olmad›¤› ise üretral kateterizasyon, dilatasyon ve küretaj,
terapötik abortus, sterilizasyon ifllemleri , RIA tak›lmas›
ve çekilmesi esnas›nda profilaksiye gerek yoktur.
KAPAK HASTALI⁄I OLAN GEBELERDE
KÖTÜ MATERNAL VE FETAL SONUÇLAR
Kanada’da do¤umsal veya kazan›lm›fl kalp hastal›¤›
olan 562 kad›n›n 599 gebeli¤inde yap›lan bir çal›flmada
kötü maternal ve fetal sonuçlar incelenmifltir(5). Bu
çal›flmaya al›nan kad›nlar›n %40’n›n primer bir kapak
hastal›¤› vard›r. Kötü maternal kardiyak olaylar
(pulmoner ödem, tedaviye gerek duyan bradiaritmi ve
Tablo II: Genitoüriner giriflimler için endokardit profilaksisi.
Durum
Ajan
Rejim
Yüksek riskli hastalar
Ampisilin+gentamisin
Ampisiline alerjisi olan yüksek riskli hastalar
Vankomisin + gentamisin
Orta riskli hastalar
Amoksisilin veya ampisilin
Ampisiline alerjisi olan orta riskli hastalar
Vankomisin
Ampisilin 2 gr IM/IV + gentamisin 1.5 mg/kg
(120 mg’› geçmeyecek flekilde)ifllemin ilk 30
dakikas›nda ve 6 saat sonra Ampisilin 1 gr IM/IV
veya amoksisilin 1 gr po.
Vankomisin 1 gr IV 1-2 saatte+ gentamisin 1.5 mg/kg
(120 mg’› geçmeyecek flekilde) ifllemin ilk 30
dakikas›nda
Amoksisilin 2 gr po. veya ampisilin 2 gr IM/IV iflleme
bafllamadan 1 saat önce, ifllemin ilk 30 dakikas›nda
Vankomisin 1 gr IV 1-2 saatte. ‹fllemin ilk 30
dakikas›nda ifllemi tamamlay›n.
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
86
Gebelikte kapak hastal›klar›
tafliaritmiler, kardiyak arrest ve ölüm) tamamlanm›fl
gebeliklerin %13’de görülmüfltür. Kötü sonuçlar
azalm›fl sol ventrikül sistolik fonksiyonu (EF <%40),
sol kalp obstrüksiyonu (kapak alan› 1,5cm2’nin alt›nda
aort darl›¤› veya 2cm2’nin alt›nda mitral darl›k),
geçirilmifl kardiyak olaylar (kalp yetmezli¤i, geçici
iskemik atak veya felç), ve fonksiyonel s›n›f II(20) ve
üstü ile iliflkili bulunmufltur. Bu sonuçlar hiçbir risk faktörü
olmayan hastalar›n %4’de; bir risk faktörü olanlar›n
%27’de ve iki veya daha fazla risk faktörü olanlar›n %
62’de tespit edilmifltir. Ölen üç kad›ndan her birinin iki
veya daha fazla risk faktörü tafl›d›¤› bildirilmifltir. Yine
bu çal›flmaya göre anormal fonksiyonel kapasite,
fonksiyonel s›n›f II ve üzeri kalp hastal›¤› ve sol kalp
obstrüksiyonu prematür do¤um, intrauterin büyüme
k›s›tl›l›¤›, respiratuar distres sendromu, intraventriküler
kanama ve ölüm gibi fetal komplikasyonlar›n da
belirleyicisidir. Kötü perinatal sonuçlar›n di¤er
belirleyicileri ise gebelikte antikoagülan kullan›m›,
sigara içme ve ço¤ul gebelik olarak bildirilmifltir. Fetal
mortalite bu risk faktörlerinden bir veya daha fazlas›n›
tafl›yanlarda %4, risk faktörü tafl›mayanlarda ise %
2’dir.Yine fetal sonuçlar benzer risk faktörleri tafl›yan
hastalar incelendi¤inde 35 yafl›n›n üzerindekilerde ve
20 yafl›n›n alt›ndakilerde daha kötüdür(5).
Kapak hastal›kl› 64 kad›n›n incelendi¤i bir çal›flmada
ise kalp yetmezli¤i ve aritmi gibi kötü sonuçlar ciddi
mitral veya aort darl›¤› olan (kapak alan› <1,5 cm2)
hastalarda gözlenmifltir. Prematür do¤um, intrauterin
büyüme k›s›tl›l›¤› ve düflük do¤um a¤›rl›¤› bu gruptaki
kad›nlar›n bebeklerinde daha fazlad›r(21).
E¤er maternal kalp hastal›¤› do¤umsal ise fetüsta
da do¤umsal kalp hastal›¤› aç›s›ndan artm›fl risk vard›r
(22).
durumda bozulma olmaktad›r. Minimal semptomu olan
kad›nlarda mortalite %1’den daha azd›r(23). Fonksiyonel
kapasitede önemli bozulma olanlarda bu rakam % 5
civar›ndad›r. Atrial fibrilasyon eklenen olgularda ise
%17’ye kadar ç›kmaktad›r (9) . Kalp h›z› ve kalp
debisindeki art›fltan dolay›, özellikle de sol ventrikül
dolufl süresi azald›kça, ölümcül olabilen pulmoner
ödem tablosu geliflebilir. Pulmoner konjesyon bulgular›
en çok 20 hafta ile term aras›nda belirginleflir.
Mitral darl›¤› olan kad›nlarda yap›lan bir çal›flmada
kötü sonuçlar azalm›fl mitral kapak alan› (<1,5 cm2)
ve gebelik öncesi anormal fonksiyonel s›n›f olarak
bulunmufltur(23). Maternal fonksiyonel s›n›f kötülefltikçe
fetal mortalite de artmaktad›r. Anne fonksiyonel s›n›f
IV oldu¤unda fetal mortalite %30’dur(25).
Gebelikte semptomlar› hafif veya orta olan
kad›nlarda ilaç tedavisi hacim yükünü azaltmaya
yöneliktir ve diüretik tedavi, tuz ve egzersizin k›s›tlanmas›ndan oluflur. Diüretik tedavi uteroplasental ak›m›
azaltabilir dolay›s›yla dikkatle kullan›lmal›d›r. β-blokörler
kalp h›z›ndaki art›fllar› kontrol alt›na al›rlar ve diyastolik
dolufl zaman›n› uzatarak semptomlar› düzeltirler(15-17).
Metoprolol ve atenolol gibi kardiyoselektif β-blokörler
tercih edilmelidir. Artan sol ventrikül hacmi atriyal flatter
ve fibrilasyona neden olabilir. Atriyal fibrilasyonun
geliflmesi kardiyoversiyon dâhil acil tedavi gerektirir. βblokörler ve digoxin h›z›n kontrolü için kullan›l›rlar. E¤er
bask›lay›c› antiaritmik tedavi gerekiyorsa procainamide(14)
ve quinidine(15,16) en çok tecrübenin oldu¤u ilaçlard›r.
Mitral darl›¤› ve atrial fibrilasyonu olanlarda sistemik
emboli atma riskinin olmas› nedeni ile antikoagülan tedavi
gereklidir(17,18).
A¤›r semptomlar› olan fonksiyonel s›n›f III, IV
veya ciddi mitral darl›¤› olan hastalardan (kapak alan›
<1 cm2) gebelikten önce mitral valvuloplasti veya kapak
cerrahisi geçirmifl olanlar t›bbi olarak tedavi edilenlere
k›yasla gebeli¤i daha iyi tolere ederler(26). Gebelikte
a¤›r semptomlar ile baflvuran hastalarda ikinci trimesterde
perkütan mitral valvuloplasti yap›lanlar›n maternal ve
fetal sonuçlar› oldukça iyidir(27). ‹lk trimesterde ifllem
yapmaktan kaç›narak radyasyonun fetüs üzerindeki riski
azalt›labilir(28). Radyasyona maruz kalan kad›nlar›n
kar›nlar› kurflun gömlek ile korunmal› ve bu hastalar
olas› riskler hakk›nda bilgilendirilmelidirler. Mitral
valvuloplasti radyasyon riskinden kaç›nmak amac› ile
transözefageal ekokardiografi rehberli¤i alt›nda da
yap›labilir. Aç›k kalp cerrahisi a¤›r mitral darl›¤› olan
hastalarda gebelikte yap›labilir. Maternal sonuçlar gebe
SIK RASTLANAN KAPAK HASTALIKLARI
1. Mitral darl›k
Romatizmal mitral darl›k gebe kad›nlarda en s›k
rastlanan kapak hastal›¤›d›r. Tek bafl›na veya aort ve
triküspit hastal›¤› ile birlikte olabilir(21). Gebelikteki
s›v› retansiyonu ve buna ba¤l› artm›fl hacim yükü
kardiyak debiyi, sol atriyum hacmini ve bas›nc›n›,
pulmoner venöz dolufl bas›nçlar›n› ve dispneyi artt›r›r.
Egzersiz tolerans›n› azalt›r. Anne kalp h›z›ndaki art›fl
diyastol dolum zaman›n› azaltarak sol atriyum bas›nc›n›
daha da artt›r›r. Bu hastalar›n %25’de gebelikte klinik
87
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
Huriye Ayfle Parlakgümüfl ve ark.
olmayanlar›nkilere benzerdir ancak bu vakalar›n %1030’da fetal kay›p gözlenir(29). Dolay›s›yla bu yöntem
son tercih olarak kullan›lmal›d›r.
Mitral kapak alan› 1,5 cm2’nin üzerinde ise ve hasta
semptomatik de¤ilse vajinal do¤um kontrendike de¤ildir.
Etkin a¤r› kontrolü sa¤layabilmek için epidural anestezi
kullan›lmal›d›r. ‹kinci evrede annenin ›k›nmas› ile sistemik
vasküler direnç artaca¤› ve venöz dönüfl azalaca¤› için
bu evreyi k›saltmak amac› ile asiste vajinal do¤um tercih
edilir. Sezaryen do¤umda kan kayb› ve hemodinamik
parametrelerdeki de¤ifliklikler daha fazla oldu¤u için,
sezaryen sadece obstetrik endikasyonlar nedeni ile yap›l›r.
Mitral darl›¤› a¤›r olan vakalarda do¤um s›ras›nda yak›n
hemodinamik monitorizasyon yapabilmek için pulmoner
arter kateteri yerlefltirmek gerekebilir(30). Do¤umdan
hemen sonra pulmoner konjesyon, ödem ve atrial aritmiler
geliflebilir. Dolay›s›yla hemodinamik monitorizasyona
24 saat daha devam etmek gerekir.
Gebelikte geliflebilecek komplikasyonlar aras›nda mitral
valv prolaps› (MVP) zemininde geliflen ve genellikle
ilerleme h›z› yavafl olan mitral yetersizli¤i ile iliflkili
hemodinamik sorunlar, infektif endokardite ba¤l› ek doku
hasar›, mekanik komplikasyonlar, septik embolizasyon,
aritmiler, antiaritmik ve vazodilatör ajanlar›n teratojenik
etkileri vard›r. Komplikasyonsuz MVP olgular›nda risk
art›fl› mitral yetersizli¤in derecesi ile iliflkilidir. Ancak
MY derecesi ileri olan, infektif endokardit ve ciddi aritmi
riski tafl›yan olgularda yak›n takip gereklidir.
Vajinal do¤um kontrendike de¤ildir. Sol ventrikül
fonksiyonu bozulmufl olan olgularda sezaryenden sonra
venöz dönüflteki ani art›fla ba¤l› olarak pulmoner ödem
geliflebilece¤i için dikkatli olunmal›d›r(34).
4. Aort darl›¤›
Mitral darl›¤a göre daha nadirdir. Genellikle
do¤umsald›r (35) . Fonksiyonel kapasitesi iyi olan
kad›nlarda do¤um güvenlidir. Darl›¤›n a¤›rl›¤›, ortalama
kapak alan› veya kapaktan geçen pik ak›m gradienti
ile de¤erlendirilir. A¤›r aort darl›¤› vakalar› gebeli¤in
gerektirdi¤i kan ak›m› art›fl›n› karfl›layamayacaklar›
için bu hastalar›n gebelikten önce opere olmalar› önerilir
(36). Bu hastalarda mortalite %17’ye kadar ç›kabilmektedir.
Hasta 1. trimesterin sonuna ulaflmadan semptomatik
hale gelir ise terminasyon önerilir. Terminasyon sonras›
bile mortalite oranlar› %40 civar›ndad›r(9). Orta derecede
darl›k olan vakalarda ise yaklafl›m konservatiftir. Nadir
vakalarda, e¤er kalp yetmezli¤i var ise, perkütan balon
aortik valvulotomi gerekebilir. Bu ifllemlerin anne ve
bebek için tehlikeli oldu¤u ve geçici bir çözüm
sa¤lad›klar› unutulmamal›d›r.
Tercih edilen do¤um flekli epidural anestezi ile
normal do¤um fleklindedir. ‹kinci evrenin k›salt›lmas›ndan fayda görürler.
2. Mitral yetersizli¤i
Genç kad›nlarda mitral yetersizli¤i genellikle
mitral kapak prolaps› ile iliflkilidir ve gebelik esnas›nda
sistemik kan bas›nc› azald›¤› için iyi tolere edilir(31).
Mitral kapak prolaps› olan hastalarda gebelik sonuçlar›
mükemmeldir. Gebelikte kan hacmi ve kardiyak
debideki art›fl yetmezlik olan kapaktaki önyükü
artt›r›rken sistemik vasküler rezistanstaki azalma geriye
kaçan kan ak›m›n› azalt›r. Bu sebeple, a¤›r yetmezlikler
bile gebelikte oldukça iyi tolere edilir. Hastalar 3.
trimesterde kalp yetmezli¤i gelifltirme riski tafl›rlar.
Ardyükü azaltmak için diüretikler ve vazodilatörler
gerekir. Anjiotensin reseptör antagonistleri, ACE
inhibitörleri gebelikte kontrendike oldu¤undan ve ilk
iki trimesterde hidralazin kullan›lamad›¤›ndan gebelikte
kullan›labilir yegâne vazodilatörler kalsiyum kanal
blokörleri ve nitratlard›r.
Gebelikte cerrahiden kaç›n›lmal›d›r. Ancak tedaviye
yan›t vermeyen kalp yetmezli¤i vakalar›nda ve akut
korda y›rt›lmas›nda cerrahi düflünülebilir. Mümkün ise
onar›m yap›lmal›d›r. Ancak mitral yetersizli¤ine ba¤l›
sol ventrikül disfonksiyonu, hasta opere olsa bile, cerrahi
sonras› genellikle düzelmez (32).
Vajinal do¤um, kalp yetmezli¤i mevcut olsa bile,
kontrendike de¤ildir. Hemodinamik izlem sadece a¤›r
vakalarda gerekir.
5. Aort yetersizli¤i
Genç kad›nlarda aort yetersizli¤i Marfan sendromunda görülen aort kökü genifllemesine, biküspid aort
kapa¤›na ve geçirilmifl endokardite ba¤l›d›r. Gebeli¤e
ba¤l› azalm›fl sistemik vasküler direnç geri kaçan kan
miktar›n› azalt›r. ‹zole aort yetmezli¤i vazodilatörler
ve diüretikler ile kontrol alt›na al›nabilir(7). Sol ventrikül
disfonksiyonu olan veya fonksiyonel kapasitesi kötü
olan gebelerin gidiflatlar› kötü görünmektedir. Ancak
bunu destekleyecek az say›da veri vard›r. Marfan
sendromuna ba¤l› a¤›r aort yetmezli¤i olan kad›nlarda
gebelik öncesi detayl› bir de¤erlendirme yap›lmal›d›r.
3. Mitral kapak prolaps›
Gebelikteki s›kl›¤› %1,2 olarak bildirilmifltir(33).
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
88
Gebelikte kapak hastal›klar›
Cerrahi sadece fonksiyonel s›n›f III - IV hastalara ve
medikal tedaviye yan›ts›zl›k var ise uygulan›r.
kilerin üzerinde tutulmal› ve cerrahi tedavi yap›lmal›d›r.
E¤er fetüsün geliflimi yeterli ise sezaryen kardiyak
cerrahi ile ayn› seansta yap›labilir(40).
Biyoprotezler antikaogülasyona ihtiyaç gerektirmezler ancak mekanik protezlere k›yasla daha
dayan›ks›zd›rlar. Prostetik kalp kapa¤› olan 232 hastan›n
incelendi¤i bir çal›flmada mekanik kapaklar›n tromboemboli ve 10 y›ll›k mortalite oranlar›n›n biyoprotezlere k›yasla daha fazla oldu¤u ancak bu hastalarda kapak
kayb›n›n ve buna ba¤l› tekrar operasyon ve operasyona
ba¤l› mortalitenin daha az oldu¤u bildirilmifltir(41). Gebelik
mekanik protezlerin, homograftlar›n ve biyoprotezlerin
kay›p h›z›n› etkilemiyor görünmektedir(41-43). Kapak
onar›m› gerekiyorsa gebelikten önce yap›lmal›d›r ve
biyoprotezler tercih edilmelidir. Biyoprotez sonras›
iyileflme 3 ay kadar sürdü¤ünden bu hastalar 3 ay
warfarin almal› ve gebe kalmamal›d›r. Biyoprotezi
olan ancak geçirilmifl emboli, atrial fibrilasyon ve sol
atriyumu dilate olan hastalarda ilk trimesterde ve
gebeli¤in son 2 haftas›nda heparin, di¤er zamanlarda
ise warfarin kullanmak gereklidir. Biyoprotezi olan
hastalar gebelik istiyorsa klinik ve ekokardiografik
incelemeye tabi tutulmal›d›r. Kalp yetersizli¤i ve
prostetik kapakta bir bozukluk saptan›rsa gebelik
kesinlikle önerilmemelidir(44).
Kapak replasman› geçirmifl kad›nlarda; antikoagülasyona ra¤men; kapak trombozuna ba¤l› maternal
mortalite %1-4 aras›ndad›r. Tüm gebelik boyunca
prokoagülan faktör düzeylerinde artma, antikoagülan
faktör düzeylerinde azalma ve direnç geliflmesi ve
fibrinolizde azalma neticesinde tromboza yatk›nl›k
artar(45).
‹lk trimesterde antikoagülasyon aç›s›ndan fikir
birli¤i yoktur. Prostetik kalp kapa¤› olan gebelerde
trombozu en etkin engelleyen ilaç warfarindir(36,45).
Warfarin plasentay› geçer ve spontan abortus, embriyopati, prematürite ve intrakranial kanamaya ba¤l› ölü
do¤um riskini artt›r›r. En s›k nazal kemik hipoplazisi,
kondrodisplazia punktata, yar›k damak ve dudak yapar.
Günlük ≤5 mg K vitamini antagonisti alan kad›nlarda
embriyopati riski oldukça azd›r (%5 civar›nda). Bu
risk 6–12. haftalarda heparine geçilmesi ile s›f›ra iner
ancak tromboz riski artar. Anne için de en güvenli
yöntem ilk trimesterde de warfarin kullan›lmas›d›r.
Gebelikte intravasküler hacim ve vücut a¤›rl›¤› de¤iflti¤i
için ilaç konsantrasyonlar› de¤iflir. Hem warfarin hem
de anfraksiyone heparin ile antikoagülasyonun etkinli¤i
takip edilmelidir. Hedef INR gebelikte de ayn›d›r.
6. Pulmoner darl›k
Pulmoner darl›k izole olarak veya Fallot tetralojisi
gibi konjenital anomalilerin parças› olarak görülebilir.
Hemodinamiyi de¤ifltirecek baflka bir anomali olmad›¤›
sürece iyi tolere edilir. E¤er gerekli ise perkütan balon
valvulotomi yap›labilir
7. Pulmoner yetersizlik
Pulmoner yetmezlik genellikle Fallot tetralojisi
nedene ile opere olmufl hastalarda görülür. Bu hastalarda
aritmi riski yüksektir. Pulmoner yetersizlik hasta
asemptomatikse, sa¤ ventrikül dilate de¤ilse ve
fonksiyonu normal ise iyi tolere edilir. Semptomlar›
olan, sa¤ ventrikül genifllemesi ve disfonksiyonu olan
hastalar gebelik öncesi cerrahiden fayda görürler(37,38).
Gebelikte ortaya ç›kan semptomlar diüretik ve
antiaritmik tedaviye yan›t verirler.
8. Triküspit kapak hastal›¤›
Do¤umsal veya edinilmifl olabilir. Romatizmal
kaynakl› olanlar genellikle mitral ve aort kapa¤›
tutulumu ile birlikte olur. ‹zole triküspit yetersizli¤i
bir sorun teflkil etmez. Baflka kapaklar›n tutulumu
varl›¤›nda tedavi di¤er lezyonlar› de¤erlendirerek
yap›l›r(9).
KAPAK PROTEZ‹ OLAN
KADINLARDA GEBEL‹K
Kapak replasman› geçirmifl olan tüm hastalara
gebe olduklar›n› ö¤rendiklerinde kardiyovasküler
muayene ve ekokardiografi yap›lmal›d›r. Bu muayenede
yapay kapak fonksiyonu, kapak onar›m›n›n yeterlili¤i,
ventrikül fonksiyonu, di¤er kapaklar›n durumu ve
muayene s›kl›¤› belirlenmelidir. Hastan›n kulland›¤›
ilaçlar tekrar gözden geçirilmelidir. E¤er kapak
onar›m›n› takiben hafif bir yetersizlik varsa gebelik
s›ras›nda belli aral›klarla ekokardiografi yap›larak sol
ventrikül fonksiyonu üzerindeki etkisi belirlenmelidir.
Diüretikler ve vazodilatörler gerekebilir. Fetüs üzerindeki olumsuz etkilerinden dolay› hidralazin ACE
inhibitörlerine tercih edilmelidir(39). E¤er yetmezlik
artarsa, sol ventrikül fonksiyonu bozulursa, hasta
semptomatik hale gelirse annenin ç›karlar› fetüsün89
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
Huriye Ayfle Parlakgümüfl ve ark.
Heparin plasentadan geçmez dolay›s›yla fetal
kanama ve teratojenite aç›s›ndan risk tafl›maz. Yan
etkileri osteoporoz ve trombositopenidir. Kullan›m›n›
k›s›tlayan en önemli faktör yetersiz antikoagülasyon
ve tromboemboli riskidir. ‹lk trimesterde heparin
kullan›m›na ba¤l› tromboz riski %25’lere kadar
varmaktad›r(45). aPTT normalin 2-3 kat› olacak flekilde
heparinizasyon yap›lmas› önerilmektedir. ‹ntravenöz
heparin kullan›m›n›n subkütana üstün oldu¤unu
kan›tlayan bir veri flu an için yoktur. ‹ntravenöz heparin
hastanede kullan›lmas› gerekti¤inden dolay› kullan›fll›
de¤ildir. Ancak gebeli¤in son 2 haftas›nda kullan›lmas›
gerekti¤ini savunanlar vard›r. Subkütan heparin dozuna
12 satte bir 17.500-20.000 ünite ile bafllanmal› ve 6
saat sonras›nda aPTT kontrolü yaparak doz ayarlanmal›d›r. Haftada bir aPTT kontrolü yap›lmal›d›r(36,45).
36. haftada hastalar heparin tedavisine geçmeli ve
antifaktör Xa aktivitesi kullanarak yak›n monitorizasyon
yap›lmal›d›r. Hedef 0,55mU/ml.’dir. E¤er antifaktör
Xa aktivitesi çal›fl›lam›yorsa aPTT 2 olacak flekilde
doz ayarlanmal›d›r.
Anfraksiyone heparin tedavisini gebelikte
yönetmek güçtür ve tromboemboli riskini anlaml›
flekilde artt›r›r. Yak›n bir zamanda 976 mekanik kalp
kapa¤› olan hastan›n 1234 gebeli¤inde yap›lan bir
çal›flmada tedavi dozlar› monitorize edildi¤i halde
anfraksiyone heparin kullan›m› ile tromboz riskinin
anlaml› oranda artt›¤› gösterilmifltir. Warfarin kullan›m›
%3,9 tromboemboli ve %1,8 ölüm oran› ile çok daha
güvenilir bulunmufltur. Ancak warfarin kullanan
hastalarda fetal kay›p %30’dur. Bu gruptaki hastalar›n
%2,5’da majör kanama (özellikle do¤um s›ras›nda)
bildirilmifltir(46). Kapak protezi olan hastalarda ikinci
ve üçüncü trimesterde warfarin kullan›lmas› konusunda
fikir birli¤i vard›r. 36. gebelik haftas›nda yenido¤anda
intrakranial kanama riskini azaltmak için subkutan
veya intravenöz heparine geçilmesi veya elektif
sezaryen planlanmas› önerilir.
Düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin daha stabil bir
antikoagülasyon sa¤lad›¤› için anfraksiyone heparine
tercih edilir. Gebelikte venöz tromboembolideki
güvenilirli¤i kan›tlanm›flt›r(47), ancak mekanik kapakl›
az say›da hastada kullan›lm›flt›r. Trombositopeni(48)
ve osteopeni(49) riski anfraksiyone heparine k›yasla
daha azd›r ve fetüs içinde güvenilir görünmektedir(50).
Yeterli say›da çal›flma olmad›¤› için flu anda mekanik
kapakl› hastalara önerilmemektedir(20,51).
E¤er tüm bu önlemlere ra¤men kapak trombozu
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
olursa annenin ç›karlar› bebe¤inkinin üzerinde tutulmal›
ve acil operasyon planlanmal›d›r. Hastalar, stabilse,
eylem bafllad›¤›nda oral antikoagülasyon alm›yorlarsa,
baflka bir kapak veya sol ventrikül disfonksiyonu, aort
dilatasyonu gibi ek kardiyovasküler hastal›k yok ise
epidural anestezi alt›nda normal do¤um yapabilir. ‹kinci
evrenin k›salt›lmas›ndan fayda görürler. Hemodinamik
monitorizasyon, sadece a¤›r kapak darl›¤› olanlarda
veya yak›n zamanda kalp yetmezli¤i gelifltirmifl
olanlarda önerilir. Sezaryen normal do¤umun stresinden
kaç›n›lmas›na yard›mc› olur. Ancak anestezi ve asiste
ventilasyonun hemodinamik etkileri ve artm›fl tromboz
riski göz önünde bulundurulmal›d›r. Do¤um flekline
obstetrisyenler, kardiologlar, anestezistler ve hasta
taraf›ndan karar verilmeli, planl› do¤um yap›lmal›d›r.
Antikoagülan tedavi alan hastalarda heparin sezaryenden 4 saat önce veya do¤umun bafllang›c›nda kesilmeli,
vajinal veya cerrahi do¤umdan 12 saat sonra bafllanmal›d›r. Fetüsün p›ht›laflma sisteminin matür olmamas›
nedeni ile warfarin kesildikten 7-10 gün sonra etkisi
kaybolur. E¤er hasta oral antikoagülasyonda iken eylem
bafllar ise fetal intrakranial kanama riskini azaltmak
için INR 2’nin alt›na indi¤inde elektif sezaryen
planlanmal›d›r. Daha önce endokardit geçirmifl yüksek
riskli hastalara ve mekanik kalp kapa¤› olanlara infektif
endokardit profilaksisi verilmelidir.
Heparin ve warfarin kullanan hastalar emzirebilirler.
ÖNER‹LER
Kapak hastal›¤› olan kad›nlarda sol ventrikül ve
kapak disfonksiyonu tespit edebilmek için gebelik
öncesi ekokardiografi yap›lmas› gerekir. E¤er
fonksiyonel kapasite normal de¤ilse, sol ventrikül
disfonksiyonu, kapak t›kan›kl›¤›, kalp yetmezli¤i veya
emboli hikâyesi varsa hasta kendisini bekleyen riskler
hakk›nda bilgilendirilmelidir. Birden fazla risk faktörü
olan kad›nlarda gebelik önerilmez. Hasta her trimesterde
kardiyolog taraf›ndan görülmelidir. Yapay kapa¤› olan
hastalar antikoagülasyonun gereklili¤i ve riskleri
aç›s›ndan bilgilendirilmelidir.
Kapak hastalar›, gebelik öncesi detayl› bir
muayene, kapak hastal›¤› a¤›r olan hastalar›n gebelik
riskleri hakk›nda detayl› bilgilendirilmesi ve takip için
üçüncü basamak merkezlere yönlendirilmesi ile sa¤l›kl›
bir flekilde do¤um yapabilirler.
90
Gebelikte kapak hastal›klar›
18.
KAYNAKLAR
Robin F, Lecuru F, Desfeux P, Boucaya V, Taurelle R. Anticoagulant
therapy in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;
1.
83: 171- 7.
Martinez-Diaz JL.Valvular heart disease in pregnancy: a review
19.
of the literature. Bol Asoc Med P R. 2008; 100(4): 55- 9.
2.
3.
Iung B. The valve patient and pregnancy. Expert Rev Cardiovasc
Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central
Ther. 2008; 6(9): 1249- 58.
hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:
Koldafl L. Gebelikte kardiyovasküler fizyoloji. T Klin J Cardiol
984- 8.
20.
2001; 14: 201.
4.
5.
7.
8.
valvular heart disease: report of the American College of
RM, Bruinse HW. A longitudinal study of maternal hemodynamics
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
during normal pregnancy. Obstet Gynecol1996; 88: 40- 6.
Guidelines (Committee on Management of Patients with
Mishra M, Chambers JB, Jakson G. Murmurs in pregnancy:
Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486588.
21.
Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, et al. Physiologic multivalvular
heart disease maternal and fetal outcome of pregnancy. Am
graphic study. Int J Cardiol 1993; 40: 265- 72.
Coll Cardiol 2001; 37: 893- 9.
22.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter
aortic stenosis pregnancy - a reappraisal. Am J Obstet Gynecol
Circulation 2001; 104: 515- 21.
1993; 169: 540- 5.
23.
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Adverse neonatal and
rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium.
T Klin J Cardiol 2001; 14: 213- 26.
Arq Bras Cardiol 2000; 75: 220- 4.
25.
Siu SC, Sermer M, Harrison DA, Grigoriadis E, Liu G, Sorensen
Obstet Gynecol 1989; 21-40. Stephen SJ. Changing patterns
JM. Risk and predictors for pregnancy-related complications
of mitral stenosis in childhood and pregnancy in Sri Lanka.
in women with heart disease. Circulation. 1997; 96(9): 2789-
J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1276- 84.
26.
and pregnancy in Sri Lanka. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1276-
beta-blockade on and exercise hemodynamics in mitral stenosis.
84.
27.
16.
outcome of mitral balloon valvotomy in pregnant women. J
of atenolol on rest exercise hemodynamics in patients mitral
Heart Valve Dis 2001; 10: 153- 7.
28.
Dekaban A. Abnormalities in children exposed to x-radiation
during various stages of gestation: tentative timetable of radiation
al Kasab SM, Sabag T, al Zaibag M, etal. B-Adrenergic receptor
injury to the human fetus. J Nucl Med 1968; 9: 471- 7.
29.
Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary
Allen NM, Page RL. Procainamide administration during
bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 1-
pregnancy. Clin Pharm 1993; 12: 58- 60.
6.
30.
Chow T, Galvin J, McGovern B. Antiarrhythmic drug therapy
Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J, Aldahl D, Horenstein J.
in pregnancy and lactation. Am J Cardiol 1998; 82: 58-I-62-
Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central
I.
hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:
Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during
984- 8.
31.
pregnancy: safety considerations. Drug Saf 1999; 20: 85- 94.
17.
Fawzy ME, Kinsara AJ, Stefadouros M, et al. Long-term
Stoll BC, Ashcom TL, Johns JP, Johnson JE, Rubal BJ. Effects
stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 37- 40.
15.
Stephen SJ. Changing patterns of mitral stenosis in childhood
Ashcom TL, Johns JP, Bailey SR, Rubal BJ. Effects of chronic
blockade in the management of pregnant women with mitral
14.
Brady K, Duff P. Rheumatic heart disease in pregnancy. Clin
S, Smallhorn JF, Farine D, Amankwah KS, Spears JC, Colman
stenosis. Am J Cardiol 1995; 75: 482- 4.
13.
Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al. Prognostic factors of
Karpuz H, Hac›o¤lu Y. Romatizmal kalp hastal›¤› ve gebelik.
Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 35: 110- 5.
12.
Clark S. Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Clin 1991;
7: 777- 97.
24.
94.
11.
Lao T, Sermer M, MaGee L, Farine Colman JM. Congenital
study of pregnancy outcomes in women with heart disease.
cardiac disease. Circulation 2002; 105: 2179- 84.
10.
Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, al. The effect of valvular
regurgitation during pregnancy: a longitudinal Doppler echocardio-
cardiac outcomes are more common in pregnant women with
9.
ACC/AHA guidelines for the management of patients with
Van Oppen ACA, Van Der Tweel I, Alsbach GPJ, Heethaar
an audit of echocardiography. BMJ 1992; 304: 1413- 4.
6.
Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J, Aldahl D, Horenstein J.
Otto CM. Evaluation and management of chronic mitral
regurgitation. N Engl J Med 2001; 345: 740- 6.
Chan WS. What is the optimal management of pregnant women
32.
with valvular heart disease in pregnancy? Haemostasis 1999;
Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Impact
of preoperative symptoms on survival after surgical correction
29: Suppl S1: 105- 6.
91
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
Huriye Ayfle Parlakgümüfl ve ark.
33.
of organic mitral regurgitation: rationale foroptimizing surgical
bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann
indications. Circulation1999; 99: 400- 5.
Thorac Surg 1995; 60: S282- S287.
Braunwald E. Valvular heart disease In: Braunwald E, Zipes
43.
D, Libby P,eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular
pregnancy on the duration of bovine pericardial bioprostheses.
medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001; 1643- 722.
34.
Am Heart J 1999; 137: 714- 20.
Özkan M. Mitral valv prolapsusu ve gebelik. T Klin J Cardiol
44.
2001; 14: 223- 6.
35.
36.
Carabello BA. Evaluation and management of patients with
45.
MH, DiMarco JP, eds. Pregnancy and Anticoagulants.In: Cawford
Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Clin 1991; 7: 777- 97.
MA et al. ed. Cardiology. 2nd ed. London: Mosby; 2004. p1200.
Elkayam U, Gleicher N. Cardiac problems in pregnancy:
46.
40.
the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191- 6.
Parry AJ, Westaby S. Cardiopulmonary bypass during pregnancy.
47.
heparins: a guide to their optimum use in pregnancy. Drugs
Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg
2002; 62: 463- 77.
48.
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced
Nightingale SL. Warnings on use of ACE inhibitors in the
thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-
second and third trimester of pregnancy. JAMA 1992; 267:
weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995;
2445.
332: 1330- 5.
Butchart EG, Gohlke-Bärwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De
49.
Barbour LA, Kick SD, Steiner JF, et al. A prospective study
Caterina R, Cormier B, et al. Recommendations for the management
of heparin-induced osteoporosis in pregnancy using bone
of patients after heart valve surgery. Eur Heart J. 2005 Nov;
densitometry.Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 862- 9.
50.
Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al.Safety of low-molecular-
North RA, Sadler L, Stewart AW, McCowan LM, Kerr AR,
weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb
White HD. Longterm survival and valve-related complications
Haemost 1999; 81: 668- 72.
in young women with cardiac valve replacements. Circulation
42.
Laurent P, Dussarat G, Bonal J, et al. Low molecular weight
Ann Thorac Surg 1996; 61: 1865- 9.
26(22): 2463- 71.
41.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant
women with mechanical heart valves: a systematic review of
Clin North Am 1995; 75: 59- 75.
39.
Betocchi S, Losi MA, Chiariello M Cardiology. In: Crawford
aortic stenosis. Circulation 2002; 105: 1746- 50. Clark S.
York: Wiley-Liss, 1998.
38.
Mutlu H, Ökçün B. Prostetik kalp kapa¤› olanlarda gebelik.T
Klin J Cardiol 2001; 14: 219- 22.
diagnosis and management of maternal and fetal disease. New
37.
Salazar E, Espinola N, Roman L, Casanova JM. Effect of
51.
Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, et al. Guidelines for
1999; 99: 2669- 76.
prevention of thromboembolic events in valvular heart disease.
Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and
Eur Heart J 1995; 16: 1320- 30.
J Turk Soc Obstet Gynecol 2011; 8: 83- 92
92