ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNDE SERUM TRANSFORMING

TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNDE SERUM TRANSFORMING
GROWTH FACTOR-β1 DÜZEYLERİNİN VE PROGNOZ
AÇISINDAN ÖNEMİNİN BELİRLENMESİ
Dr. Çağlar ÖDEK
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Gülsan YAVUZ
ANKARA
2011
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimime başladığım günden itibaren beni her konuda destekleyen,
bilgilerini ve deneyimlerini benden esirgemeyen çok değerli hocalarıma,
Tez çalışmamın her aşamasında bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, ideal bir
bilimsel çalışma yapabilmek için ilerlemem gereken yolu gösteren, maddi ve manevi hiçbir
desteğini esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Gülsan YAVUZ’ a,
Çalışmam boyunca yardımlarını esirgemeyen sayın hocalarım Prof. Dr. Emel ÜNAL
ve Prof. Dr. Nurdan TAÇYILDIZ’ a,
İhtiyaç duyduğum anda yanımda olan Yrd. Doç. Dr. Handan DİNÇASLAN ve Uzm.
Dr. Derya ÖZYÖRÜK’ e,
Tez çalışmamda gerekli olan sağlıklı çocukların örneklerinin sağlanması konusunda
sayın hocam Prof. Dr. Emine SUSKAN’ a,
Tez çalışmam için gerekli olan kan örneklerinin laboratuvar ortamında çalışılması
konusunda desteğini eksik etmeyen sayın hocam Prof. Dr. Aydan İKİNCİOĞULLARI ve
başta Deniz GÜLOĞLU olmak üzere tüm ekibine,
Kan örneklerinin çalışmaya hazır hale getirilmesinde büyük emeği olan Hematoloji
Laboratuvarı çalışanlarımız Ceyda GÜRMAN, Hafize GÖKÇE ve Sibel AYDOĞAN’ a,
Sonuçlarımızın istatistiksel değerlendirmesindeki katkılarından dolayı Nazmiye
KURŞUN’ a,
Geride bıraktığım 4.5 yılın çok büyük bir kısmını birlikte geçirdiğim, çok sevdiğim
uzman ve asistan arkadaşlarıma,
Can dostlarım Dr. Esra PEKPAK, Dr. Gülsüm Kadıoğlu ŞİMŞEK, Dr. Simge KAYA
ve Dr. Nilüfer Galip ÇELİK’ e,
Bugünlerim için 28 yıldır emek veren ve herşeyimi borçlu olduğum aileme,
SONSUZ TEŞEKKÜRLER
Küçücük bedenleriyle, büyük acılara ve hastalıklara karşı koymaya çalışan
çocuklarımızın, iyileşmelerine katkı sağlaması dileklerimle
GÖZLERİNDEKİ IŞIK HİÇ SÖNMESİN
Dr. Çağlar
ii
ÖDEK
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
KABUL ve ONAY .........................................................................................i
ÖNSÖZ ....................................................................................................... ii
İÇİNDEKİLER ........................................................................................... .iii
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ........................................................v
ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................... .viii
TABLOLAR DİZİNİ.................................................................................... .ix
GRAFİKLER DİZİNİ .................................................................................. .xi
1. GİRİŞ ve AMAÇ .................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER.................................................................................. 4
2.1. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Epidemiyolojik Özellikler................ 4
2.2. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Tanı ............................................... 5
2.3. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Tedavi .......................................... .6
2.4. Kanser Tanı ve Tedavisindeki Yenilikler...................................... .7
2.4.1. Büyüme Faktörleri ve Kanser İlişkisi................................... 7
2.4.2. Büyüme Faktörleri ve Kanser Tanısındaki Yerleri............. 13
2.4.3. Büyüme Faktörleri ve Kanser Tedavisindeki Yerleri ......... 14
2.5. Transforming Growth Factor-β Ailesi ve Genel Özellikleri .......... 15
2.5.1. TGF-β ve Sinyal İletimi ..................................................... 16
2.5.2. TGF-β ve Hücre Döngüsünün Düzenlenmesi................... 19
2.5.3. TGF-β, Apopitozis ve Otofajinin Düzenlenmesi ................ 19
2.5.4. TGF-β, Yara İyileşmesi, Fibrozis ve Skar Gelişimi............ 20
2.5.5. TGF-β ve İmmün Sistem Üzerindeki Etkileri..................... 21
2.5.6. TGF-β ve Kanser Biyolojisindeki Rolü .............................. 23
2.5.7. Kanserde Prognoz Faktörü Olarak TGF-β........................ 24
2.5.8. TGF-β ve Kanser Tedavisinde Kullanımı.......................... 25
3. GEREÇ ve YÖNTEM.......................................................................... 29
3.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Oluşturulması .............................. .29
3.2. Örneklerin Toplanması ve Saklanması...................................... .30
iii
3.3. Yöntem ....................................................................................... 30
3.4. İstatistiksel Analiz ....................................................................... 31
4. BULGULAR ........................................................................................ 32
5. TARTIŞMA ......................................................................................... 51
5.1. Akut
Lösemiler
ve
Serum
TGF-β1
Düzeyleri
Arasındaki İlişki .......................................................................... 52
5.2. Hodgkin Lenfoma, Hodgkin Dışı Lenfoma ve Serum TGFβ1 Düzeyleri Arasındaki İlişki...................................................... 54
5.3. Nöroblastoma ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki...... 55
5.4. Osteosarkom ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki....... 57
5.5. Ewing Sarkomu ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki
İlişki ............................................................................................ 58
5.6. Rabdomyosarkom ve Serum TGF- β1 Düzeyleri Arasındaki
İlişki ............................................................................................ 59
6. SONUÇLAR ....................................................................................... 60
7. ÖZET.................................................................................................. 64
8. SUMMARY ......................................................................................... 66
9. KAYNAKLAR...................................................................................... 68
iv
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ
AD
:
Anabilim dalı
ADP
:
Adenozin difosfat
ALK
:
Activin receptor-like kinase (aktivin reseptör benzeri kinaz)
ALL
:
Akut lenfositik lösemi
AML
:
Akut myelositik lösemi
ATP
:
Adenozin trifosfat
AÜTF
:
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
BD
:
Bilim dalı
BL
:
Burkitt lenfoma
BK
:
Beyaz küre
BMP
:
Bone morphogenic protein (kemik morfojenik protein)
BIM
:
Bcl-2 like protein (Bcl-2 benzeri protein)
BCL
:
B-cell lymphoma protein (B hücreli lenfoma proteini)
bFGF
:
Basic fibroblast growth factor (temel fibroblast büyüme
faktörü)
CSF
:
Colony stimulating factor (koloni uyarıcı faktör)
CTGF
:
Connective tissue growth factor (bağ dokusu büyüme
faktörü)
CD
:
Cluster of differentiation
Cdk
:
Cyclin dependent kinase (siklin bağımlı kinaz)
CDC
:
Cell division control protein (hücre bölünmesi kontrol proteini)
DAPK
:
Death associated protein kinase (ölüm ilişkili protein kinaz)
DH
:
Dendritik hücre
ES
:
Ewing sarkomu
EGF
:
Epidermal growth factor (epidermal büyüme faktörü)
ELISA
:
Enzym linked immunosorbent assay
ERK
:
Extracellular signal regulator kinase (hücre dışı sinyal
regülatör kinaz)
ESH
:
Eritrosit sedimentasyon hızı
v
EBV
:
Epstein-Barr virüs
EBNA
:
Epstein-Barr nuclear antigen (Epstein-Barr çekirdek antijeni)
Foxp3
:
Forkhead transcription factor-3
FAB
:
French-American-British sınıflaması
GIST
:
Gastrointestinal stromal tümör
GADD45β :
Growth arrest and DNA damage inducible protein 45β
(büyüme duraklaması ve DNA hasarı ile indüklenen protein)
GATA-3
:
T hücre spesifik transkripsiyon faktörü-3
GTPaz
:
Guanozin trifosfataz
HDL
:
Hodgkin dışı lenfoma
HL
:
Hodgkin lenfoma
HDM
:
Hücre dışı matriks
HGF
:
Hepatocyte growth factor (hepatosit büyüme faktörü)
HTLV
:
Human T-cell lymphoma virus (insan T hücreli lösemi virüsü)
HT
:
Histopatolojik tip
Hb
:
Hemoglobin
IGF
:
Insulin like growth factor (insülin benzeri büyüme faktörü)
IL
:
İnterlökin
IFN
:
İnterferon
JNK
:
c-Jun N-terminal kinase
KML
:
Kronik myelositik lösemi
LAP
:
Latency associated protein (latens ilişkili protein)
LTBP
:
Latent TGF-β binding protein (latent TGF-β bağlayan protein)
LDH
:
Laktat dehidrogenaz
LMP
:
Latent membran proteini
mm
:
Milimetre
ml
:
Mililitre
µl
:
Mikrolitre
MMP
:
Matriks metalloproteinazlar
MAPK
:
Mitojenle aktive olan protein kinaz
MC
:
Mix cellular (karma hücreli)
vi
NBL
:
Nöroblastom
NGF
:
Neural growth factor (nöral büyüme faktörü)
NRG
:
Nöroglin
NK
:
Natural killer hücre
NCOR-1
:
Nuclear receptor co-repressor-1
NS
:
Nodüler sklerozan
NSE
:
Nöron spesifik enolaz
OS
:
Osteosarkom
PDGF
:
Platelet derived growth factor (trombosit kaynaklı büyüme
faktörü)
PI3K
:
Fosfatidilinozitol-3 kinaz
Plt
:
Trombosit
pg
:
Pikogram
PTPRK
:
Protein tyrosine phosphatase receptor kinase (protein tirozin
fosfataz reseptör kinaz)
RMS
:
Rabdomyosarkom
RUNX
:
Runt-related transcription factor
RORγt
:
Retinoic acid related orphan receptor
rTGF-β
:
Remisyon TGF-β
SSS
:
Santral sinir sistemi
STAT
:
Signal transducer and activator of transcription (sinyal iletici
ve transkripsiyon aktivatörü)
sTL
:
Sitotoksik T lenfosit
TGF-β
:
Transforming growth factor beta (transforme edici büyüme
faktörü beta)
Treg
:
Regülatuar T hücre
Tbet
:
T box eksprese eden T hücresi
Th
:
T helper hücresi
t TGF-β
:
Tanıda TGF-β
VEGF
:
Vascular endothelial growth factor (vasküler endoteliyal
büyüme faktörü)
vii
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 2.1. İnaktif tirozin kinaz reseptör sistemi ........................................ 9
Şekil 2.2. Aktif tirozin kinaz reseptör sistemi ........................................... 9
Şekil 2.3. Kanserin ilerlemesinde büyüme faktörlerinin rolü................. .11
Şekil 2.4. Konvansiyonel
kanser
tedavisi
ve
moleküler
hedef tedavisi ........................................................................ 15
Şekil 2.5. TGF-β sinyal iletimi ............................................................... 18
Şekil 2.6. Th hücre dönüşümüne şematik bakış ................................... 22
Şekil 2.7. TGF-β’ nın immün sistem üzerindeki etkileri ......................... 22
Şekil 2.8. TGF-β’ nın farklı evrelerde tümör dokusu üzerine
etkileri.................................................................................... 24
Şekil 2.9. TGF-β inhibisyon mekanizmaları .......................................... 26
viii
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2.1.
Uluslararası çocukluk çağı kanser sınıflaması (ICCC
1996) ................................................................................... .4
Tablo 2.2.
Çocukluk çağı kanserlerinin, diğer çocukluk çağı
hastalıklarıyla karışabilen belirti ve bulguları ........................ 6
Tablo 2.3.
Bazı büyüme faktörleri, fizyolojik etkileri ve kanserdeki
rolleri................................................................................... 12
Tablo 2.4.
Yüksek
TGF-β
düzeylerinin
kötü
prognozla
ilişkilendirildiği kanser türleri ............................................... 25
Tablo 4.1.
Hasta grubunun yaş, cinsiyet ve tanı özellikleri .................. 33
Tablo 4.2.
Kontrol grubunun yaş ve cinsiyet özellikleri ........................ 34
Tablo 4.3.
Akut
lösemi
grubundaki
hastaların
demografik
özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları ................. 35
Tablo 4.4.
Akut lösemi grubunda TGF-β1 düzeylerinin tanı, yaş
cinsiyet, BK, Hb, Plt ve LDH düzeyleri ile ilişkisi................. 36
Tablo 4.5.
HL
grubundaki
hastaların
demografik
özellikleri,
tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları ................................... 37
Tablo 4.6.
HL grubunda TGF-β1 düzeylerinin histopatolojik tip,
yaş, cinsiyet, evre, ESH ve LDH düzeyleri ile ilişkisi ......... .38
Tablo 4.7.
HDL
grubundaki
hastaların
demografik
özellikleri,
tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları ................................... 39
Tablo 4.8.
HDL grubunda TGF-β1 düzeylerinin histopatolojik tip,
yaş, cinsiyet, evre, ESH ve LDH düzeyleri ile ilişkisi ......... .40
Tablo 4.9.
NBL
grubundaki
hastaların
demografik
özellikleri,
tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları ................................... 41
Tablo 4.10. NBL grubunda TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet, evre,
ESH, LDH, NSE ve ferritin düzeyleri ile ilişkisi.................... 42
Tablo 4.11. OS
grubundaki
hastaların
demografik
özellikleri,
tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları .................................. .43
ix
Tablo 4.12. OS grubunda TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet,
metastaz varlığı, ESH ve LDH düzeyleri ile ilişkisi.............. 44
Tablo 4.13. ES
grubundaki
hastaların
demografik
özellikleri,
tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları .................................. .45
Tablo 4.14. ES grubunda TGF-β1 düzeylerinin
yaş, cinsiyet,
evre, ESH ve LDH düzeyleri ile ilişkisi ............................... .46
Tablo 4.15. RMS grubundaki hastaların demografik özellikleri,
tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları .................................. .47
Tablo 4.16. RMS grubunda TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet, evre,
ESH ve LDH düzeyleri ile ilişkisi........................................ .48
Tablo 4.17. Akut lösemi, HL, HDL, solid kanserlerde TGF-β1düzeyleri 49
x
GRAFİKLER DİZİNİ
Grafik 4.1.
Hastalıkların yüzde olarak dağılımı ................................... .32
Grafik 4.2.
Hasta ve kontrol gruplarında cinsiyet dağılımı.................... 34
Grafik 4.3.
Hasta
ve
kontrol
gruplarında
serum
TGF-β1
düzeyleri (pg/ml)................................................................. 50
xi
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Çocuklarda kanser görülme sıklığı erişkinlere göre çok daha nadirdir
ve tüm kanser olgularının %0.5-1’ i onbeş yaşından küçük çocuklarda
ortaya çıkmaktadır. Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı kanser insidansı yılda
yaklaşık yüzbinde 15-16 arasındadır (1). Ülkemizde her yıl 0-14 yaş
grubunda
2.500-3.000
arasında
yeni
kanser
vakasının
görülmesi
beklenmektedir (2).
Çocukluk çağı kanserlerinde tedavi başarısı yüksektir ve çocuklarda
beklenen yaşam süresi uzundur. Kanser tanısı almış çocuklarda 5 yıllık
sağkalım oranı, geçtiğimiz son 25-30 yıl içerisinde tanı ve tedavideki
yeniliklere bağlı olarak artmış ve son yıllarda %80’ i geçmiştir (3). Bu
nedenle tanı mümkün olduğunca erken konulmalı ve tedaviye en kısa
sürede başlanmalıdır.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda, bazı büyüme faktörlerinin kanser
biyolojisinde
etkin
rol
oynadığı,
tümör
dokusunda
anjiyogenezin
sağlanması, kanser hücresine karşı immün tolerans geliştirilmesi, invazyon
ve metastazı kolaylaştırıcı etkileri ile hastalığın ilerlemesine neden
oldukları saptanmıştır. Ayrıca büyüme faktörlerinin hastalığın prognozunu
belirlemede kullanılabileceği, yüksek düzeylerinin daha kötü prognoz ile
ilişkili olduğu bulunmuştur. Vascular endothelial growth factor (VEGF),
basic fibroblast growth factor (bFGF), transforming growth factor-β (TGF-β)
bu büyüme faktörlerine örnek olarak verilebilir (4).
Günümüzde daha etkin tedavi ve daha az yan etki sağlanması
amacıyla “hedefe yönelik” tedavi çalışmalarına hızla devam edilmektedir.
Kanser biyolojisindeki rolleri gün geçtikçe aydınlatılan büyüme faktörlerini
inhibe eden moleküller geliştirilmekte, tedavide kullanılmaları konusunda
çalışmalar yapılmaktadır (5).
TGF-β da en çok araştırılan büyüme faktörlerinden olup, kontrolsüz
hücre çoğalmasını engelleyici, apopitozisi uyarıcı ve genomik stabiliteyi
1
sağlayıcı
etkilerinden
dolayı
hücre
ve
doku
homeostazisinin
sağlanmasında büyük önem taşır. Bu şekilde epitelyal, endotelyal ve
hematopoetik hücreler üzerinde kanser gelişimini önleyici etki gösterir.
Kanser hücrelerinde ise tam tersi yönde etki göstererek kanser hücrelerinin
çoğalmasını, invazyon ve metastaz yapmasını kolaylaştırıcı yönde etki
gösterir (6). Fizyolojik süreçlerde de rol alan TGF-β, embriyogenez, yara
iyileşmesi, immün sistemin düzenlenmesi ve anjiyogenezde önem
taşımaktadır.
TGF-β’ nın serum düzeyleri, birçok kanser türünde yüksek düzeyde
saptanmıştır. Meme kanseri, prostat kanseri, renal hücreli karsinom,
pankreas kanseri, özefagus ve mide kanseri, kolorektal kanser, akciğer
kanseri, Hodgkin dışı lenfoma (HDL) bu kanserlere örnek olarak verilebilir.
Yapılan çalışmalarda yüksek serum ve doku düzeylerinin kötü prognoz ile
ilişkili olduğu gösterilmiştir. TGF-β blokajı yapan moleküllerin faz I-III
çalışmaları devam etmekte ve gelecekte kanser tedavisinde kullanılmaları
beklenmektedir (7).
TGF-β ile ilgili literatürleri gözden geçirdiğimizde çalışmaların çok
büyük bir bölümünün erişkinler üzerinde yapıldığını ve çoğunlukla TGF-β
blokajı yapan moleküllerle ilgili olduklarını gördük. Çocukluk çağı
kanserlerinde, tanıda ve remisyonda serum TGF-β düzeylerini belirleyen
ve bunun prognoz açısından önemini araştıran bir çalışma henüz
yapılmamıştır. Bizim bu çalışmayı yapmaktaki amacımız:
1. Çocukluk çağı kanserlerinde, tanıdaki serum TGF-β1 düzeylerini
belirlemek
2. Sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırma yaparak, kanserli
hastalarla aralarında farklılıklar olup olmadığını belirlemek
3. Kanserli hastalarda remisyon sağlandıktan sonra, serum TGF-β1
düzeylerini belirleyerek tanıdaki değerlerle karşılaştırmak
2
4. Tanıdaki ve remisyondaki serum TGF-β1 düzeylerini, kanserin
türüne özgü diğer prognoz faktörleri ile karşılaştırarak, TGF-β1’
in prognoz açısından öneminin olup olmadığını belirlemek
5. Gelecekte tedavide kullanılması beklenen TGF-β blokörü
moleküllerin çocukluk çağı kanserlerinde kullanımı konusunda
fikir edinmektir.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Epidemiyolojik Özellikler
Çocukluk çağı kanserleri çeşitli yönlerden erişkin kanserlerinden
farklılıklar gösterir. Çocuklarda kanser erişkinlere göre çok daha az sıklıkta
gözlenir ve tüm kanser olgularının %0.5-1’ i onbeş yaşından küçük
çocuklarda görülür (1). Erişkinlerde epitelden köken alan karsinomlar sık
gözlenirken, çocukluk çağında görülen kanserler histopatolojik olarak
çeşitlilik gösterirler. Çocukluk çağı kanserleri, uluslararası çocuk kanserleri
sınıflamasına göre 12 grupta incelenirler (Tablo 2.1) (8).
Tablo 2.1. Uluslararası çocukluk çağı kanser sınıflaması (ICCC, 1996)
1. Lösemiler
2. Lenfomalar
3. Beyin ve spinal kanal tümörleri
4. Sempatik sistem tümörleri
5. Retinoblastoma
6. Böbrek tümörleri
7. Karaciğer tümörleri
8. Kemik tümörleri
9. Yumuşak doku sarkomları
10. Gonad ve germ hücreli tümörler
11. Epitelyal tümörler
12. Diğer malign neoplazmlar
Erişkinde kanser görülme sıklığı yaşla birlikte artarken, çocuklarda
erken çocukluk dönemi ve adolesan dönem olmak üzere iki dönemde pik
yapar.
Yaşamın
ilk
yılında
nöroblastom
(NBL),
Wilms
tümörü,
retinoblastom, rabdomyosarkom (RMS) ve medulloblastom gibi embriyonel
4
tümörler sıktır. Adolesan dönemde ise Hodgkin lenfoma (HL), HDL, germ
hücreli tümörler, osteosarkom (OS) ve Ewing sarkomu (ES) insidansı artar
(9).
Tüm çocukluk çağı kanserleri içerisinde lösemiler, lenfomalar ve
santral sinir sistemi (SSS) tümörleri en sık görülen kanser türleridir.
Gelişmiş ülkelerde sıklık sırası lösemiler, SSS tümörleri ve lenfomalar
şeklindeyken, ülkemizde lenfomalar lösemilerden sonra ikinci sırayı
almaktadır (10).
Tanı ve tedavideki yeniliklerle birlikte kanser tanısı alan çocuklarda
yaşam süresi belirgin olarak uzamıştır. Amerika Birleşik Devletleri’ nde
1990’ lı yıllara gelindiğinde 3 yıllık sağkalım %80’ in, 5 yıllk sağkalım ise
%75’ in üzerine çıkmıştır. Sağkalımdaki bu uzama en belirgin olarak akut
lenfoblastik lösemide (ALL) gerçekleşmiştir. 1960’ lı yılların başlarında
tedavisi neredeyse imkansız kabul edilirken, günümüzde 5 yıllık sağkalım
oranı %80 ve üzerindedir (11).
2.2. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Tanı
Çocuklarda kanser tanısı koymak erişkinlere göre daha zordur.
Bunun en önemli nedeni sıklığının çok daha az olmasıdır. Erişkin
kanserleri daha çok epiteliyal kökenliyken, çocukluk çağı kanserleri daha
derin dokulardan ve organ parankimlerinden köken alır. Bu nedenle
çoğunluğu daha geç tanı alır ve çocuklarda tanı anında %80 oranında
metastaz vardır. Saptanan belirti ve bulgular metastaza ait olabilir.
Erişkinlerde ise tanı anında metastaz %20 oranında gözlenir.
Çocukluk çağı kanserlerinde saptanan belirti ve bulgulara, sıklıkla
kanser dışı hastalıklarda da rastlanmaktadır (Tablo 2.2). Özellikle süt
çocukları ve küçük çocuklar şikayetlerini erişkinler gibi anlatamazlar. Bu
nedenle kansere ait şikayetlerini lokalize edemezler (12). Tüm bu
nedenlerden ötürü çocukluk çağı kanserlerinde tanı gecikmesi sıkça
görülmektedir. Çocuklarda sık görülen belirti ve bulguların altında, özellikle
inatçı seyirli olmaları halinde, kanser olabileceği düşünülmeli ve fizik
5
muayene daha ayrıntılı yapılmalıdır. Kanserden şüphe ediliyorsa hızla
tanısal testler uygulanmalıdır.
Tablo 2.2. Çocukluk çağı kanserlerinin, diğer çocukluk çağı hastalıklarıyla
karışabilen belirti ve bulguları
Belirti ve Bulgular
Olası Kanser Türü
Halsizlik, ateş, kilo kaybı
Lösemi, lenfoma
Baş ağrısı, bulantı, kusma
SSS tümörü, lösemi
Febril nöbet
SSS tümörü
Burun kanaması
Lösemi
Farenjit
Yumuşak doku sarkomu
Adenopati
Nöroblastom, lösemi, lenfoma
İntratorasik adenopati
Lenfoma
Karın duvarı kitlesi
Yumuşak doku sarkomu
İshal, kusma, hepatosplenomegali
Lenfoma, hepatik tümör, lösemi
Hematüri
Wilms tümörü, yumuşak doku sarkomu
Ekstremitelerde kitle
Rabdomyosarkom
Kemik kitlesi
Osteosarkom, Ewing sarkomu, lenfoma
2.3. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Tedavi
Çocukluk çağı kanserlerinde multimodal tedavi esastır. Kemoterapi,
cerrahi,
radyoterapi
tek
başlarına
veya
kombinasyonları
şeklinde
uygulanabilir. Kemoterapide tek ajan kullanımı yerine kombinasyon
tedavisi seçilmekte ve 3-4 farklı gruptan kemoterapötik kullanılmaktadır.
Bunun sebebi, çoğu zaman %50 ve üzerinde rastlanan ilaç direncini
yenmektir (13). Kemoterapi kanser tedavisinde halen en önemli rolü
oynamaktadır.
Lösemiler, erken evre lenfomalar ve retinoblastom tek başına
kemoterapi ile tedavi edilebilsede radyoterapi çoğu zaman tedavide
kullanılmaktadır. Çocuklarda radyoterapi konformal olarak, yani sadece
tümör bölgesine uygulanır ve sağlam doku
6
mümkün olduğunca
korunmaya çalışılır. Erken dönemde uygulama bölgesinde dermatit,
mukozit, alopesi ve ishal gibi yan etkiler görülebilir. Uzun dönem etkileri
doz bağımlı olup yıllar sonra ortaya çıkar. Büyüme geriliği, endokrin
bozukluklar, kalp yetmezliği, infertilite gözlenebilir. Bu nedenle büyümekte
olan çocukta radyoterapiye karar verilirken çok dikkat edilmelidir (14).
Cerrahi, çocukluk çağı solid tümörlerinin tanı ve tedavisinde önemli
rol oynamaktadır. Histopatolojik tanı veya evreleme amacıyla tanısal
cerrahi uygulanabildiği gibi kanserin türüne göre tanı anında ve/veya
neoadjuvan
tedavi
uygulandıktan
sonra
tedavi
amacıyla
da
uygulanmaktadır. Solid tümörlerde, başarılı tedavi için tümörün mümkün
olduğu ölçüde çıkartılması büyük önem taşır.
2.4. Kanser Tanı ve Tedavisindeki Yenilikler
Kanser biyolojisinin gün geçtikçe daha fazla aydınlatılması ile birlikte
kanser gelişiminde rol alan basamaklar ve bu basamakları başlatıp devam
ettiren faktörler anlaşılmakta, böylece tanı ve tedavide yeni ufuklar
açılmaktadır. Normal bir hücre belirli sayıda genetik değişiklik ve bunlara
zemin hazırlayan çevresel faktörlerin yardımıyla kanser hücresine
dönüşmektedir. Hastalığın ilerlemesi için kanser hücresinin bulunduğu
mikroçevreye uyum sağlaması, klonal olarak çoğalması, anjiyogenez yolu
ile kendi damar yapılarını oluşturması ve son olarak da metastaz yapması
gerekmektedir.
Bu
basamaklardan
çoğunlukla
büyüme
faktörleri
sorumludur. Bugün, büyüme faktörlerinin hem tanıda prognozu belirlemede
hem de inhibisyonları yoluyla tedavide kullanılmalarına yönelik çalışmalar
yoğun bir şekilde devam etmektedir.
2.4.1. Büyüme Faktörleri ve Kanser İlişkisi
Büyüme faktörleri ve kanser ilişkisi, ilk olarak 1950’ li yıllarda Victor
Hamburger ve asistanları olan Rita Levi-Montalcini ile Stanley Cohen’ in
laboratuvar çalışmalarında gösterilmiştir. Tavuk embriyolarında ekstremite
7
nöral innervasyon mekanizmalarını çalışırken, fareye ait bir sarkom
kitlesini embriyoya nakletmiş ve nöronal liflerin bu sarkom dokusuna çok
daha fazla miktarda ilerlediğini görmüşlerdir. Daha sonraki yıllarda ise ilk
büyüme faktörleri olan nöral büyüme faktörü (NGF) ve epidermal büyüme
faktörünü (EGF) keşfetmişlerdir (15). Takip eden çalışmalarda, kanser
hücresinden salgılanan büyüme faktörlerinin “otokrin etki” yoluyla kendi
büyümelerini hızlandırdıkları saptanmıştır. Büyüme faktörleri, otokrin ve
parakrin etki yoluyla kanser hücreleri, hücre dışı matriks (HDM) ve stroma
arasındaki ilişkiyi sağlayan “kısa menzilli” mediyatörlerdir. Sadece kanser
hücresi ile stroma ilişkisini değil, aynı zamanda myofibroblastlar, immün
sistem hücreleri ve endotel hücrelerinin de kanser hücreleri ve stroma ile
olan
ilişkilerini
çoğalmasında,
düzenlerler
(4).
anjiyogenezde
Sonuç
ve
olarak
lokal
kanser
hücresinin
inflamatuar
yanıtın
düzenlenmesinde görev alırlar.
Büyüme
faktörlerinin
etki
mekanizmalarına
yönelik
yapılan
çalışmalarda, büyüme faktörlerinin büyük çoğunluğunun tirozin kinaz
aktivitesine sahip reseptörleri kullandığı bulunmuştur (16). Tirozin kinaz
reseptörleri transmembran proteinler olup hücre dışı ligand bağlayıcı kısım,
transmembran kısım ve sitoplazmadaki katalitik tirozin kinaz bölgesi ile
düzenleyici kısımlardan oluşurlar (Şekil 2.1). Büyüme faktörü reseptörün
hücre dışındaki parçasına bağlanır, reseptör dimerizasyonu gerçekleşir ve
adenozin trifosfat (ATP) kullanımı ile birlikte sitoplazmik tirozin kinaz
bölgesinde
otofosforilasyon
gerçekleşir.
Fosforile
olan
reseptör,
sitoplazmik sinyal molekülleri ile etkileşerek çekirdekte ilgili protein
sentezini uyarır (Şekil 2.2) (17).
8
Şekil 2.1. İnaktif tirozin kinaz reseptör sistemi
Şekil 2.2. Aktif tirozin kinaz reseptör sistemi, ADP: Adenozin difosfat
9
Büyüme faktörleri klonal çoğalma için gereklidir. Böylece hücredeki
onkojenik mutasyon kalıcı olur ve yeni mutasyonlara uğrayabilecek hücre
sayısında
artış
gözlenir.
Büyüme faktörlerinin
yara
iyileşmesi
ve
embriyogenez gibi fizyolojik süreçlerdeki etkisi daha çok parakrin
mekanizma ile olurken, birçok kanser hücresi duyarlı olduğu büyüme
faktörünü sentezleyebilme yeteneğine sahiptir ve otokrin mekanizma ile
kendi klonal çoğalmasını sağlar (18). Büyüme faktörlerine duyarlılık
reseptör düzeyinde ekspresyon artışı ve/veya mutasyonlar sonucunda
reseptör sonrası sinyal iletiminde değişiklikler yoluyla gözlenebilir (4).
Erişkinlerde görülen kanserler epitelyal kökenli olup, bu epitel
hücreleri bazal membran ile çevrelenmiştir. Kanserin ilerlemesi için klonal
çoğalma sonrasında bazal membranı aşıp dokulara invaze olması, daha
sonrasında ise metastaz yapması gereklidir. Tüm bu basamaklarda
büyüme faktörlerinin rolü gösterilmiştir (19).
Bazı kanser türlerinde, tanı ile metastaz saptanması arasında 20 yıl
gibi uzun bir zaman olduğu görülebilir. Bunun mikrometastaz yapan kanser
hücrelerinin, yeni mikroçevrelerine adaptasyonları sonucu mümkün olduğu
düşünülmektedir. Çoğalmayı önleyici ve apopitotik sinyallere gelişen direnç
sayesinde
bu
hücreler
uzun
yıllar
boyunca
yaşamlarını
sürdürebilmektedirler (20). İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) ve
EGF gibi büyüme faktörlerinin bu mekanizmada rol aldıkları saptanmıştır
(4).
Tümör, 1-2 milimetre (mm) boyuta ulaştıktan sonra, merkezdeki
kanser hücrelerinin nekroza gitmemesi ve tümörün büyümeye devam
edebilmesi için anjiyogenez şarttır. Anjiyogenez mevcut kan damarlarından
yeni damarlar oluşmasıdır; fizyolojik ve patolojik süreçlerde rol oynar.
Anjiyogenez hematojen metastaz için de gereklidir. Kanser hücreleri yeni
oluşan ve pencereli yapıya sahip olan damarlardan geçerek kan akımına
karışır, uzak organ ve dokulara ulaşırlar. 1971 yılında Dr. Judah Folkman’
ın New England Journal of Medicine’ de yayınlanan makalesinde; solid
tümörlerin proanjiyogenik moleküller salgılayarak, mikroçevrelerinde yeni
damar oluşumunu sağladıkları hipotezi gündeme gelmiştir (21). Bu
10
hipotezin sonrasında, yapılan çalışmalar artmış ve anjiyogenez ile kanser
ilişkisi büyük ölçüde aydınlatılmıştır. VEGF başta olmak üzere trombosit
kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), TGF-β ve bFGF gibi büyüme
faktörlerinin anjiyogenez basamaklarında rol oynadığı gösterilmiştir (22).
Şekil 2.3. Kanserin ilerlemesinde büyüme faktörlerinin rolü (4)
HGF: Hepatocyte growth factor, NRG: Nöroglin
CSF-1: Colony stimulating factor-1
11
Tablo 2.3. Bazı büyüme faktörleri, fizyolojik etkileri ve kanserdeki rolleri (4)
Büyüme
Salgılandığı
Hedef
Fizyolojik etkisi
Kanserdeki rolü
faktörü
hücre
hücre
EGF
Makrofaj
Epitel hücresi
Hücre çoğalması
Akciğer kanseri
Amfiregülin
Monosit
Endotel hücresi
Organ gelişimi
SSS tümörleri
Betasellülin
Epitel hücresi
Nöral hücreler
Doku tamiri
Meme kanseri
Epiregülin
Nöral hücreler
Over kanseri
Epigen
Kanser hücresi
Uterus kanseri
Melanoma
Mide kanseri
IGF 1
Hepatosit
Neredeyse tüm
Büyüme
Meme kanseri
IGF 2
Kanser hücresi
hücre ve dokular
Pubertal gelişim
Melanoma
Kanser hücresi
Anabolik etkiler
Kolorektal kanser
Çocukluk çağı
kanserleri
TGF-β 1-3
Hücrelerin
Fibroblast
Hücre dışı matriksin
İmmün tolerans
büyük bir
Endotel hücresi
şekillenmesi
Anjiyogenez
bölümü
Keratinosit
Kemotaksi
Bilinen kanserlerin
Lenfosit
Apopitozu uyarır
çok büyük bir
Monosit
Hücre çoğalmasını
bölümünde
Kanser hücresi
önleyici
Anjiyogenik
VEGF A-D
Endotel
Endotel
Anjiyogenez
Anjiyogenez
Kanser hücresi
Makrofaj
Endotel hücre
İnvazyon
Monosit
çoğalması
Metastaz
Kemotaksi
Damar yapısında
bozulma
FGF 1-2
PDGF
Monosit
Endotel
Endotel hücre
Anjiyogenez
Makrofaj
Fibroblast
çoğalması
Meme kanseri
Endotel
Keratinosit
Anjiyogenez
Mide kanseri
Yara iyileşmesi
Prostat kanseri
Embriyogenez
Mesane kanseri
Trombosit
Fibroblast
Düz kas biçimlenmesi
Anjiyogenez
Makrofaj
Düz kas hücresi
Kemotaksi
GIST
Anjiyogenez
Glioblastom
Nötrofil
Perisit
KML
Fibroblast
GIST: Gastrointestinal stromal tumor, KML: Kronik myelositik lösemi
12
2.4.2. Büyüme Faktörleri ve Kanser Tanısındaki Yerleri
Büyüme faktörlerinin kanser gelişimindeki rollerinin anlaşılması ile
birlikte, bu faktörlerin hastalığın tanısı ve prognozunda fikir verebileceği
düşüncesi oluşmuştur. Kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda doku
düzeyinde ve serumda büyüme faktörü düzeyleri saptanarak, sağlıklı
bireylere göre farklılık olup olmadığı araştırılmıştır. Yüksek saptandığında
ise, hastalığın evresi ile ilişkisinin olup olmadığı bulunmaya çalışılmıştır.
Tedavi sonrası, remisyon ve/veya relaps zamanlarındaki düzeyleri de
saptanarak tedaviye yanıtı izlemekte kullanılıp kullanılamayacakları
değerlendirilmiştir.
Mizia-Malarz
ve
arkadaşları,
çocukluk
çağı
lenfomalarında
proanjiyogenik büyüme faktörlerinden olan VEGF ve bFGF serum
düzeylerini ölçen bir çalışma yapmış, HL ve HDL tanısı alan toplam 42
çocukta tanıdaki serum VEGF ve bFGF düzeylerini sağlıklı kontrol grubuna
göre daha yüksek düzeyde saptamışlardır. Ayrıca tedaviye yanıt vermeyen
12 hastanın serum VEGF düzeyleri, tedaviye yanıt veren 30 kişilik gruba
göre daha yüksek düzeyde ölçülmüş ve çalışma sonucunda yüksek VEGF
düzeylerinin kötü prognozla ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır (23).
TGF-β ile ilgili yapılan çalışmalarda ise meme kanseri, prostat
kanseri, renal hücreli karsinom, malign melanom, pankreas kanseri,
multiple myeloma, HDL, küçük hücreli akciğer kanseri, küçük hücre dışı
akciğer kanseri, kolorektal kanser, over kanseri, serviks kanseri, mesane
kanseri, Kaposi sarkomu, glioma, tiroid kanseri, özefagus kanseri, mide
kanseri ve hepatosellüler kanserlerde serum TGF-β düzeyleri yüksek
ölçülmüş ve kötü prognozla ilişkilendirilmiştir (7).
Benzer çalışmalar ve büyüme faktörlerinin kanserdeki rolleri göz
önüne alındığında, tanıdaki büyüme faktörü düzeylerinin daha aktif ve ileri
evredeki kanserlerde daha yüksek saptanması mümkündür. Bu noktadan
hareketle daha tanı anında prognozu belirlemek için kullanılmaları olası
gözükmektedir.
13
2.4.3. Büyüme Faktörleri ve Kanser Tedavisindeki Yerleri
Kanser tedavisi planlanırken, kanserin türü kadar hastaya ait
faktörler de göz önüne alınmalıdır. Hastalığa ve hastaya ait risk faktörleri
değerlendirilmeli, kürü sağlayacak kadar etkin, ancak yan etki potansiyeli
en az olan olan tedavi yöntemi seçilmelidir. Konvansiyonel kanser
tedavisinde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tek tek veya kombinasyon
tedavisi şeklinde uygulanmaktadır.
Büyüme faktörlerinin kanser biyolojisindeki rollerinin aydınlatılması,
inhibisyonlarının tedavide kullanılması fikrini de beraberinde getirmiştir.
Büyüme faktörleri, anjiyogenez ve immün tolerans gelişimi ile kanser
dokusu için elverişli bir mikroçevre yaratır. Aynı zamanda metastaz
gelişimini sağlar. Büyüme faktörü inhibisyonunun bu olumsuz etkileri geri
çevirebileceği düşünülmektedir.
“Moleküler hedef tedavisi” olarak adlandırılan bu yeni tedavi
yöntemi;
büyüme faktörünü bağlayan monoklonal antikor, tirozin kinaz
reseptör blokajı ya da reseptör sonrası sinyal iletim blokajı yoluyla
uygulanabilir (4). Günümüzde tedavi için onay almış moleküller vardır ve
çok sayıda molekülün erken faz çalışmaları devam etmektedir. Üzerinde
en çok çalışılan grup antianjiyogenik moleküllerdir. Bu moleküllerin bazı
avantajları mevcuttur. Endoteli hedef alan tedavilere direnç gelişimi daha
zordur. Çünkü endotel hücre genomu stabildir ve kolay mutasyona
uğramaz. Tedavide kanser hücresini ve onu besleyen damar yapısını
hedef almak daha etkin sonuç doğurur. Kemoterapi kürleri arasında
verilmesi şart olan boşluk bu moleküller için geçerli değildir, bu sayede
sürekli tedavi mümkün olmaktadır. Ayrıca beklenen yan etkileri kemoterapi
ve radyoterapiye göre çok daha azdır (22).
Bu moleküllerin getirecekleri en büyük avantaj, kombine tedavide
kullanılacak kemoterapi ve radyoterapi doz ve süresinin azaltılmasına
imkan sağlamak olacaktır. Bu sayede daha etkin tedavi ve daha az yan
etki gelişimi sağlanacaktır. Yapılan çalışmalarda da antianjiyogenik
moleküllerin kombine tedavide daha etkin oldukları gösterilmiştir (24). Şu
14
an için konvansiyonel tedavi halen ilk ve en kuvvetli seçenek olup,
moleküler hedef tedavi gelecek için umut vermektedir.
Şekil 2.4. Konvansiyonel kanser tedavisi ve moleküler hedef tedavisi (12)
2.5. TGF-β Ailesi ve Genel Özellikleri
TGF-β, birçok fonksiyona sahip sitokinlerden oluşan geniş bir ailenin
üyesidir. Yüksek düzeyde pleiotropizm gösteren bu ailede sadece TGF-β
1-3 izoformları değil, aynı zamanda aktivinler ve inhibinler de yer
almaktadır. TGF-β 1-3 izoformları %60-80 oranında homoloji gösterir
ancak farklı genler tarafından kodlanırlar. Fizyolojik ve patolojik süreçlerde
rol alırlar. Birçok hücrede büyümeyi ve çoğalmayı inhibe ederken
mezenşimal hücrelerde ters yönde etki göstererek HDM’ i şekillendirirler.
Apopitozisin düzenlenmesi, anjiyogenez, yara iyileşmesi, fibrozis, kanser
biyolojisi ve immün sistemin düzenlenmesi gibi son derece önemli
süreçlerde rol oynarlar. (25). Pratik olarak tüm hücrelerin TGF-β için
reseptör taşıdıkları ve bütün dokularda en az bir izoformunun sentezlendiği
15
kabul edilir. Örneğin immün sistem hücreleri birincil olarak TGF-β1
sentezlerler (26).
İmmün
sistem
üzerindeki
etkileri
incelendiğinde
geniş
antiinflamatuar ve immüniteyi baskılayıcı etkileri olduğu görülür. Fareler
üzerinde yapılan çalışmalarda, TGF-β1’ in tam eksikliğinde otoimmünitenin
geliştiği ve çoklu organ inflamasyonuna bağlı erken ölümün gerçekleştiği
saptanmıştır (27). Regülatuar T hücreleri (Treg) üzerinden immüniteyi
baskılayıcı etki gösterir. Ancak etkisi her zaman bu yönde değildir ve
interlökin-6 (IL-6) ile birlikte T helper 17 hücreleri (Th17) üzerinden
inflamasyonu uyarıp otoimmünite gelişimine neden olan etkisi de
gözlenmiştir (28).
Kanser biyolojisinde önemli rol oynar ve erken evrelerde kanser
gelişimini baskılarken, geç evrelerde ilerlemesini kolaylaştırır. Birçok
kanser türünde yüksek düzeyde üretilir ve bu kanser hücreleri, TGF-β’ nın
büyümeyi inhibe edici etkisine karşı dirençlidir. Th, sitotoksik T lenfositler
(sTL), makrofajlar, dendritik hücreler (DH), natural killer (NK) ve B
lenfositlerini baskılayarak anti-tümör immün yanıtı azaltır. Treg hücreler
üzerinden de benzer etkiye neden olur (28).
Kanser dışında birçok patolojik süreçte rol alır. Fazla üretimi
pulmoner fibrozis, siroz, glomerüloskleroz, kardiyomyopati, skleroderma,
Crohn hastalığı ve kronik graft versus host hastalığında gözlenirken,
eksikliğinde de otoimmün hastalıklar gözlenebilir (28).
2.5.1. TGF-β Aktivasyonu ve Sinyal İletimi
TGF-β, molekülün N-terminalinden köken alan ve non-kovalent bağ
ile bağlı olan latency-associated peptid (LAP) ile birlikte salgılanır. Bu
latent form daha sonra latent TGF-β bağlayan protien (LTBP) ile birleşir.
HDM proteinlerine bağlı olarak bulunan bu kompleks yapıdan, çeşitli
mekanizmalar ile LAP ve LTBP ayrılarak aktif TGF-β açığa çıkartılır (29). In
vitro asidifikasyon ile aktivasyon kolaylıkla sağlanabilirken, in vivo
aktivasyon daha karışıktır. Plazmin, trombin, matriks metalloproteinaz 2 ve
16
9 (MMP-2 ve MMP-9), trombospondin-1 in vivo aktivasyondan sorumludur
(25). Ayrıca latent kompleksin bağlı bulunduğu HDM proteinlerinde
meydana gelen deformasyon da aktivasyonu başlatabilir ve bu aktivasyon
şekli daha çok yara iyileşmesinde gözlemlenir (30). Aktivasyon sonrasında,
birtakım proteinlerin bağlanması yoluyla da molekülün aktivitesi arttırılıp
azaltılabilir. Örneğin fibronektin aktiviteyi arttırırken, dekorin ve biglikan
aktiviteyi azaltırlar (25).
Üç TGF-β izoformu da aynı reseptörü kullanır. Serin/treonin kinaz
aktivitesi bulunan transmembran reseptör kompleksinin üç alt tipi bulunur:
Tip I (RI veya ALK5 [aktivin reseptör benzeri kinaz-5]), tip II (RII) ve tip III
(RIII veya betaglikan). RIII TGF-β izoformlarını bağlar ve RII’ e yönlendirir.
RII’ nin enzimatik aktivitesi vardır, RI’ i fosforile eder ve heterotetramerik bir
kompleks oluşur. RI ise Smad2 ve Smad3 (reseptör ilişkili Smad [R-smad])
sitoplazmik taşıyıcı proteinlerini fosforile eder. Sonrasında ise Smad4 (KoSmad)
ile
heteromerik
kompleks
oluşur
ve
çekirdeğe
taşınarak
transkripsiyon başlatılır (Şekil 2.5).
Smad2 ve Smad3 sitoplazmada, Smad4 ise hem sitoplazmada hem
de çekirdekte bulunur. Transkripsiyon sonlanınca defosforilasyon ile Smad’
ler oluşturdukları kompleksi bozar ve ait oldukları bölgelere geri dönerler.
Smad6 ve Smad7 ise inhibitör özellik taşır ve RI’ e bağlanarak Rsmad
fosforilasyonunu inhibe ederler. İnhibitör Smad’ ler ayrıca ubikitin ligazları
(Smurfs) TGF-β reseptör kompleksine yönlendirerek reseptör yıkımında da
rol alırlar (25, 28).
TGF-β, Smad proteinleri dışında birtakım başka sinyal iletim
yollarını kullanarak da etki gösterebilir. Bunlar mitojenle aktive olan protein
kinaz (MAPK) yolları olan hücre dışı sinyal regülatör kinaz 1/2 (ERK 1/2),
c-Jun N-terminal kinaz (JNK), p38 MAPK, fosfatidilinozitol 3-kinaz (PI3K)
ve guanozin trifosfatazlardır (GTPaz). Bu yollar Smad yolu ile etkileşebilir
ve hücre tipine göre Smad kompleksini aktive ya da inhibe edebilir. Bugün
için Smad dışı yolların rolleri konusunda fikir birliği yoktur. Farklı hücre
tiplerinde farklı etkileri olduğu varsayılmakta ve çalışmalar devam
etmektedir (31).
17
RI/ALK5 reseptörünün dışında, endotel hücrelerinde RI/ALK1
reseptörü saptanmıştır. ALK1 Smad2 ve 3 yerine Smad1, 5 ve 8’ i kullanır.
ALK5 endotel hücre çoğalmasını ve göçünü inhibe ederken, ALK1 ters
yönde etki gösterir. Yapılan çalışmalar, ALK1’ in fibrozis gelişiminde rol
oynayabileceğini göstermektedir (32). Yine endotel hücrelerinde bulunan
endoglin isimli protein RIII özelliği taşımaktadır (28).
Şekil 2.5. TGF- β sinyal iletimi (33)
18
2.5.2. TGF-β ve Hücre Döngüsünün Düzenlenmesi
TGF-β, kanser hücrelerinde erken evrede çoğalmayı önleyici, ileri
evrelerde ise tersi yönde etkiye sahiptir. Siklin bağımlı kinaz inhibitörleri
olan INK4B ve p21’ i aktive ederek hücre siklusunu G1 fazında durdurur.
Hücre çoğalmasında görev alan MYC genini baskılayarak çoğalmayı
önleyici yönde etki gösterir. Ayrıca translasyon inhibitörü bir protein olan
4EBP1 aktivasyonuyla da aynı etkiyi yapar (33).
Çekirdekte yer alan proto-onkogenler olan SKI ve SKIL, iyi bilinen
TGF-β antagonistleri olup Smad3 ve 4 kompleksleri ile etkileşerek
kompleksi inaktif hale getirirler. Ayrıca Smad kompleks korepresörü olarak
çalışan nükleer reseptör korepresörü 1 (NCOR1) ve histon deaçilazlar
aracılığı ile ilgili gen transkripsiyonunu önlerler. Birçok kanser türünde
(pankreas, özefagus, kolorektal, meme) artmış aktiviteleri saptanan SKI ve
SKIL
proto-onkogenlerinin
etki
mekanizmaları,
TGF-β’
nın
hücre
çoğalmasını önleyici etkisinin iyi bir göstergesidir (34).
Diffüz büyük hücreli lenfomalar ve folliküler lenfomalarda sıklıkla
gözlemlenen BCL-6 ekspresyonu, Smad4 ve koaktivatör kompleksini
inhibe ederek TGF-β’ nın çoğalmayı önleyici yöndeki etkisini baskılar (35).
Bazı viral gen ürünleri Smad sinyalizasyonunu etkileyerek TGF-β’ a
direnç gelişmesine neden olurlar. Erişkin T hücre lösemilerinde etken olan
insan T hücreli lösemi virüsü-1 (HTLV-1) buna güzel bir örnektir (33).
Tüm bunlara ek olarak bazı tümör baskılayıcı genler TGF-β Smad
sinyalizasyonu yoluyla hücre çoğalmasını önleyici etki gösterirler. RUNX3
tümör supresör geninin kaybı mide kanseri gelişiminde oldukça önemlidir
ve bu bilgiye güzel bir örnektir (36).
2.5.3. TGF-β, Apopitozis ve Otofajinin Düzenlenmesi
TGF-β,
hücre
siklusunun
durdurulması
dışında
apopitozisin
uyarılması yoluyla da hücre çoğalmasını önleyici etki göstermektedir.
Ölüm-ilişkili protein kinaz (DAPK), büyüme duraklaması ve DNA hasarıyla
19
uyarılabilen protein 45β (GADD45β) ve BIM proteinleri aracılığı ile
apopitozisi uyarır (33).
TGF-β otofajiyi uyararak hücre çoğalmasını önleyici yönde etki
gösterir. Otofaji, hücrenin lizozomal enzimlerini serbestleştirerek kendi
proteinlerini ve organellerini sindirmesi olarak bilinir. Yapılan çalışmalar,
TGF-β’ nın hepatosellüler karsinomda otofaji ile ilişkili genleri uyardığını
göstermiştir (37).
2.5.4. TGF-β, Yara iyileşmesi, Fibrozis ve Skar Gelişimi
Doku hasarını takiben, eş zamanlı olarak doku onarımı da
başlamaktadır. Öncelikle pıhtı oluşur ve kanama durdurulur. Pıhtıya katılan
hücrelerden salgılanan onlarca sitokin ve büyüme faktörleri içerisinde TGFβ1 de yer almaktadır. TGF-β1 nötrofillerin, makrofajların ve fibroblastların
yara yerine göçünü sağlar. Keratinositlerin, oluşan granülasyon dokusuna
katılımları ile bariyer oluşur ve çok katlı yassı epitele değişimleri
gerçekleşir.
Granülasyon dokusu içerisinde anjiyogenezis ve fibroplazi başlar.
Fibroblastlar kollajen ile HDM üretimini sağlarlar ve myofibroblast
fenotipleri sayesinde yara kontraksiyonu gerçekleşir. MMP’ lar ile HDM
biçimlendirilir ve yara iyileşmesi gerçekleşmiş olur (25).
Myofibroblastlar yara iyileşmesinde, kontraksiyonunda ve skar
gelişiminde önemli rol oynarlar. Yara yerindeki kalış süreleri, sağlıklı yara
iyileşmesi ve skar gelişimi arasındaki çizgiyi çeker. TGF-β1’ in yara
yerindeki myofibroblastların yaşam süresini uzattığı ve bu nedenle fibrozis
ve skar gelişimine neden olduğu gösterilmiştir (38). Özellikle kronikleşmiş
yaralardaki fibroblastlarda TGF-β1 sinyalizasyonunda düzensizlik, azalmış
reseptör sayısı ve yanıt gözlenebilmektedir. Yapımı TGF-β1 tarafından
arttırılan bağ dokusu büyüme faktörü (CTGF) fibrozis gelişimi ile yakından
ilgilidir. CTGF fibroblast çoğalması, adhezyonu ve göçü ile birlikte HDM
üretimini uyarmaktadır. Patolojik skarlarda CTGF salınımında artış ve
TGF-β1’ e karşı artmış yanıt gözlenmiştir (25).
20
2.5.5. TGF-β ve İmmün Sistem Üzerindeki Etkileri
Otoimmünite ve inflamatuar hastalıklar, aşırı immün yanıt ve
azalmış immün baskılanma nedeniyle gelişebilir. İmmün hücreler içerisinde
Th hücreleri, immün yanıtın düzenlenmesinden sorumludurlar. Antijenik
uyarı ile birlikte naiv Th hücreleri effektör T hücrelere dönüşerek immün
sistemi pozitif yönde veya Treg dönüşümünü sağlayarak negatif yönde
düzenleyebilir. Effektör Th ve Treg arasındaki denge immünite veya
tolerans gelişiminden sorumludur (39).
TGF-β immün yanıtın düzenlenmesinde büyük rol oynar. İmmün
yanıtı
baskılayabileceği
gibi
Th17
hücrelerinin
yapımını
uyararak
inflamasyonu arttırıcı etki de gösterebilir. TGF-β birkaç yoldan immüniteyi
baskılayabilir. Bunlar: a. Effektör Th hücre dönüşümünü baskılamak; b.
Naiv T hücrelerinin Treg dönüşümünü arttırmak; c. T ve B lenfositlerin
üretimini azaltmak; d. IL-2, IL-4 ve interferon-gamma (IFN-γ) gibi
proinflamatuar sitokin üretimini baskılamak; e. Makrofaj, DH, NK
fonksiyonlarını baskılamak (40).
Bazı kanser hücreleri fazla miktarda TGF-β üretmekte ve kendi
mikroçevrelerinde immün tolerans geliştirmektedirler. Bu sayede immün
sistem kanser hücrelerini yok edememekte ve sonuçta kanser dokusunun
büyümesi,
çevre
dokulara
yayılması
ve
metastaz
yapması
kolaylaşmaktadır.
TGF-β, IL-12 reseptörü üretimini baskılayarak Th1 dönüşümünü, IL4 bağlı STAT6 sinyal iletimini baskılayarak da Th2 dönüşümünü baskılar.
IL-6 ile birlikte Th17 dönüşümünü arttırır ve bu etkisinin daha çok Th1 ve
Th2 dönüşümünü azaltmasına bağlı olduğu düşünülür. Treg dönüşümüne
bakıldığında, IL-2 her ne kadar proinflamatuar bir sitokin olup TGF-β
tarafından inhibe edilse de, burada birlikte STAT5 sinyalizasyonu ile Treg
dönüşümünü arttırılar (Şekil 2.6) (40).
21
Şekil 2.6. Th hücre dönüşümüne şematik bakış (40)
Şekil 2.7. TGF-β’ nın immün sistem üzerideki etkileri (40)
22
2.5.6. TGF-β ve Kanser Biyolojisindeki Rolü
TGF-β’ nın kanser hücresi üzerindeki etkisi daha önce de belirtildiği
gibi iki yönlüdür. Erken evrelerde kanser hücresinin çoğalmasını
baskılarken, ileri evrelerde kanser hücrelerinin çoğalmasını ve tümör
dokusunun büyümesini uyarır (41). Bu etki değişikliğinin sebebi, kanser
hücresinin bir süre sonra büyüme baskılayıcı etkilere direnç geliştirmesidir.
Birçok malign tümörde TGF-β reseptörlerinden RII’ nin ve/veya reseptör
sonrası sinyal iletiminin mutasyona uğradığı bilinmektedir (28). Yapılan
çalışmalarda RIII (betaglikan) kaybının meme kanseri gelişiminde rol
oynadığını göstermiştir (42).
Bir sonraki aşamada kanser hücreleri fazla miktarda TGF-β
salgılarlar ve gelişen mutasyonlar ile birlikte TGF-β artık tümör dokusunun
büyümesini sağlayan bir uyaran haline gelir. Bunu ise Smad veya farklı
sinyal iletim yollarını kullanarak ve mezenkimal yapıyı değiştirerek sağlar
(28). Amaç, kanser hücresi için uygun bir mikroçevre oluşumunu ve
metastazı sağlamaktır (Şekil 2.8).
TGF-β’ nın fazla miktarda salgılanması sonucunda immün yanıt
baskılanır ve sonuçta mikroçevre kanser hücresinin çoğalması için elverişli
hale gelir. Yapılan çalışmalarda TGF-β’ nın etkileri nötralize edildiğinde
sTL ve NK aracılı anti-tümör immün yanıtın arttığı gösterilmiştir (43).
Tümör dokusu 1-2 mm boyuta eriştikten sonra merkezde yer alan
hücrelerde hipoksi gelişir ve nekroz başlar. Tümör dokusunun büyümesi,
kanser hücrelerinin gereken enerji kaynaklarını ve oksijeni temin
edebilmesi için yeni damar yapıları gereklidir. Kanser hücrelerinden
salgılanan büyüme faktörleri ve sitokinler ile mevcut kan damarlarından
yeni damar yapıları oluşur ve bu olay anjiyogenez olarak bilinmektedir.
Anjiyogenezde başrolü VEGF oynamaktadır (22). TGF-β etkisini, epitel
hücrelerinden ve fibroblastlardan CTGF ve VEGF gibi anjiyogenik büyüme
faktörlerinin salgılanmasını uyararak gösterir (44). Ayrıca MMP2 ve MMP9
salgılanmasını ve aktivasyonunu uyararak anjiyogenezi, invazyonu ve
23
metastazı kolaylaştırır (33). Bazı çalışmalarda TGF-β’ nın artmış
anjiyogenez ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (45).
Şekil 2.8. TGF-β’ nın farklı evrelerde tümör dokusu üzerine etkileri (43)
Kanser ile ilişkili ölümlerin büyük çoğunluğu metastazlara bağlıdır.
Metastaz için kanser hücreleri yayılmalı, birincil tümör bölgesinde dolaşıma
katılmalı, damar sistemi boyunca dolaşmalı, kapiller yatakta kalmalı ve
organ parankimi içerisine girebilmek için damar dışına çıkmalıdır. Damar
dışına çıkan kanser hücresinin, hayatta kalabilmek için immün sistemden
kaçabilmesi ve kendisine ait yeni damar yapıları meydana getirmesi
gerekir. İşte metastaz için gereken tüm bu faktörler yukarıda da
bahsedildiği şekilde TGF-β tarafından sağlanmaktadır (46).
2.5.7. Kanserde Prognoz Faktörü Olarak TGF-β
Bugün bilinmektedir ki kanser hücresi salgıladığı TGF-β’ nın otokrin
etkileri ile kendi hayatta kalma şansını ve invazyon yeteneğini arttırırken,
parakrin etkileri ile HDM ve burada bulunan inflamatuar hücreleri organize
eder, kendisi için gerekli olan mikroçevre şartlarını sağlar. Çeşitli kanser
24
türlerinde yapılan çalışmalarda, yüksek serum TGF-β düzeylerinin daha
ileri evre hastalıkla ilişkili olduğu görülmüş ve hastaların prognozunu
değerlendirmede kullanılabileceği öngörülmüştür (7). TGF-β’ nın etki
mekanizması ve kanser biyolojisindeki rolü göz önüne alınırsa, prognoz
faktörü olarak kullanılabilmesi olasılığı yüksektir. Tablo 2.4’ te TGF-β
düzeylerinin yüksek saptandığı ve kötü prognozla ilişkilendirildiği kanser
türleri görülmektedir.
Tablo 2.4. Yüksek TGF-β düzeylerinin kötü prognozla ilişkilendirildiği
kanserler (7)
Kanser türü
Meme kanseri
Over kanseri
Prostat kanseri
Serviks kanseri
Renal hücreli karsinom
Mesane kanseri
Melanoma
Kaposi sarkomu
Pankreas kanseri
Glioma
Multiple myeloma
Baş ve boyun kanserleri
HDL
Tiroid kanseri
Küçük hücre dışı akciğer kanseri
Özefagus kanseri
Küçük hücreli akciğer kanseri
Mide kanseri
Kolorektal kanser
Hepatosellüler kanser
2.5.8. TGF-β ve Kanser Tedavisinde Kullanımı
Kanser biyolojisindeki rolü ve etkileri göz önüne alındığında, TGF-β
blokajının tedavide kullanılabilmesi muhtemeldir. TGF-β blokajı ile hem
otokrin hem de parakrin etkileri sınırlanacaktır. Böylece hem kanser
hücresinin gelişimi ve çoğalması önlenecek hem de mikroçevre kanser için
elverişsiz hale getirilecektir. Ayrıca immün baskılanma ortadan kalkacak ve
anti-tümör aktivite artacaktır (47).
Bugün için faz I-III aşamalarında birçok preklinik ve klinik çalışmada
TGF-β
inhibitörleri
test
edilmektedir.
25
En
çok
üzerinde
çalışılan
mekanizmalar: a. monoklonal TGF-β nötralizan antikorları; b. antisens
oligonükleotidler; c. TGF-β reseptör kinaz inhibitörleridir (Şekil 2.9) (48).
Şekil 2.9. TGF-β inhibisyon mekanizmaları (48)
Monoklonal nötralizan antikorlar üç izoforma da bağlanabilmekte ve
büyüme faktörü-reseptör etkileşimini azaltmaktadırlar. Farelerde yapılan
çalışmalarda moleküllerin anti-tümör etkisi ve metastazı engelledikleri
gözlemlenmiştir.
Preklinik çalışmalarda kullanılan 2G7 ve 1D11 isimli
moleküllerin olumlu etkilerinden yola çıkılarak, GC1008 isimli insan
nötralizan monoklonal antikoru geliştirilmiş ve
çok merkezli bir fazI/II
çalışması başlatılmıştır. Molekül, birincil tedaviye yanıt vermeyen malign
melanom ve renal hücreli karsinom tanısı alan 21 hastada kullanılmış ve
bu hastaların hiçbirinde doz kısıtlamayı gerektiren yan etki gelişmemiştir.
Toplam 5 hastada, hastalık stabil hale gelmiş, üç hastada karaciğer
26
metastazları kaybolmuş ve malign melanomlu bir hastanın hedef
lezyonlarında %75 ve üzerinde gerileme saptanmıştır (49).
Antisens
oligonükleotidler
ile
TGF-β1
gen
ekspresyonunun
azaltılması hedeflenmektedir. Yapılan çalışmalarda fare fibrosarkom
hücrelerinde etkinliği gözlemlenmiştir (50). Hau ve arkadaşları, TGF-β2’ ye
karşı geliştirilen antisens oligonükleotid yapıdaki AP12009 ile yaptıkları
çalışmada; çeşitli kanser hücrelerinde hücre çoğalmasını ve göçünü
engellediğini, immüniteyi baskılayıcı etkisini geri çevirdiğini saptamışlardır
(51). Şu anda yürütülen uluslararası, randomize, aktif-kontrollü faz IIb klinik
çalışmasında rekürren ve refrakter gliomlarda denenmekte olan molekül,
anaplastik astrositomada standart kemoterapiye üstün bulunmuştur.
Ortalama yaşam süresini 21.7 aydan 37.2 aya çıkarttığı görülmüştür.
AP12009 ile tedavi edilen hastaların %83.3’ ü 2 yıl ve üzerinde yaşarken,
standart kemoterapi alan hastaların sadece %41.7’ si 2 yıl ve üzerinde
yaşamıştır (52).
TGF-β inhibisyonunda kullanılabilecek bir diğer yol ise reseptör
kinaz aktivitesini bloke etmektir. RI’ e karşı geliştirilen SD-208 ve Ki26894
yapılan preklinik çalışmalarda etkin bulunmuştur. RI ve RII dual inhibitörü
LY2157299 ile başlatılan faz I çalışmasında, molekül metastatik hastalarda
güvenlik ve farmakokinetiğinin saptanması amacıyla kullanılmaktadır. Şu
ana kadar herhangi bir toksisite gelişmemiş ve iyi tolere edilmiştir. Faz II
çalışmalarına geçilmemiş olsa da preklinik çalışma sonuçları adjuvan
tedavide etkin olabileceğini göstermektedir (48).
Bu ajanların kombinasyon tedavilerinde kullanımları da söz
konusudur. TGF-β inhibitörü ile immünoterapinin birlikte uygulandığı
preklinik bir çalışmada; 2G7 monoklonal nötralizan antikor ile birlikte IL-2
replasmanı uygulandığında B16 melanom hücrelerinin metastaz yükünün,
tek tek uygulandıkları tedavi şemalarına göre üç kat daha az olduğu
gösterilmiştir (53). Sitotoksik ajanlarla birlikte kullanıldıkları çalışmalarda
rapamisinin in vitro, doksorubisinin ise in vivo etkinliğini arttırdıkları
saptanmıştır (48).
27
Bugüne kadar yapılan preklinik ve klinik çalışmalarda herhangi bir
toksisite gözlenmemiş olsa bile TGF-β inhibisyonu konusunda dikkatli
olunmalıdır. Fare çalışmalarında, TGF-β’ nın tam yokluğunda hızlı bir
inflamatuar
yanıt
ile
ölüm
geliştiği
bilinmektedir.
Bazı
hayvan
çalışmalarında, 1D11 monoklonal nötralizan antikorunun düşük terapötik
dozlarda iyi tolere edildiği ancak yüksek dozda dilde epitelyal hiperplazi
gelişimine neden olarak yutma güçlüğü ve kilo kaybına yol açtığı
bildirilmektedir.
Bazı
çalışmalarda
ailesel
adenomatöz
polipozis
modellerinde, karsinoma ilerlemede hızlanma olduğu dikkati çekmiştir (28).
28
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Oluşturulması
Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı (AD), Çocuk Onkoloji Bilim Dalı (BD)’
nda 2003-2010 yılları arasında çocukluk çağı kanseri tanısı alan ve
tedavisi yapılan hastalar ile birlikte, 2010 yılı içerisinde Genel Polikliniğe
başvuran sağlıklı çocuklar dahil edildi.
Çalışmaya çocukluk çağı kanserlerinden ALL, akut myelositer
lösemi (AML), HL, HDL, NBL, OS, ES ve RMS tanısı alan hastalar dahil
edildi.
Çalışma retrospektif desende tasarlandı ve 2003-2010 yılları
arasında çocukluk çağı kanseri tanısı alan hastaların, tanıda ve
remisyonda alınan ve saklanan serumları ile birlikte dosya bilgileri
kullanıldı. Genel polikliniklere sağlıklı çocuk kontrolü için başvuran ve bu
kontrol sırasında rutin tam kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler
yapılması planlanan 20 çocuk kontrol grubuna dahil edildi. Rutin
incelemeler için kan alınırken ayrıca 1 cc kan alınması planlandı. Hem
hasta grubunda hem de kontrol grubunda, çalışma için gerekli olan
aydınlatılmış onamlar anne ve babalardan alındı.
Çocukluk çağı kanseri tanısı alan hastaların, tanı anında bilinen
hiçbir kronik
hastalıklarının
olmamasına, henüz cerrahi bir işlem
geçirmemiş, kemoterapi ve radyoterapi almamış olmalarına dikkat edildi.
Kontrol grubuna dahil edilen çocukların, bilinen hiçbir kronik hastalıklarının,
aktif enfeksiyonlarının ve yakın zamanda geçirilmiş cerrahi öykülerinin
olmamasına dikkat edildi.
Hasta grubu için hazırlanan çalışma formunda hastanın yaşı,
cinsiyeti, tanısı, tanı aldığı tarih, tanı anında hastalığın evresi, tanı ve
remisyonda serum TGF-β1 düzeyi, tanıda kanserin türüne özgü prognoz
29
faktörleri yer aldı. Kontrol grubu için hazırlanan çalışma formunda ise yaş,
cinsiyet ve serum TGF-β1 düzeyi yer aldı.
Hastaların
tanıdaki
TGF-β1
düzeyleri
belirlendikten
sonra,
remisyona giren hastalarda remisyondaki serum TGF-β1 düzeyleri de
belirlendi. Remisyona girmeyen, tedavi sırasında eksitusu gerçekleşen,
takip ve tedavisine başka bir merkezde devam edilen ya da herhangi bir
sebeple remisyonda serumu ayrılmamış olan hastaların remisyondaki
serum TGF-β1 düzeyleri belirlenemedi.
3.2. Örneklerin Toplanması ve Saklanması
Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Girişimsel Olmayan
Klinik Araştırmalar Komisyonu’ ndan etik onay alındıktan sonra başlandı.
Çocukluk çağı kanseri tanısı alan 55 hastanın tanı ve remisyonda alınmış
olup, -20° C’ de saklanan serumları kullanıldı. Kon trol grubuna dahil edilen
çocuklardan ise 1 cc kan biyokimya tüpüne alındıktan sonra santrifüj
edilerek serumları ayrıldı ve yine -20° C’ de sakla ndı.
3.3. Yöntem
Anabilim Dalımız, Çocuk İmmünoloji-Allerji Bilim Dalı’ na bağlı
İmmünoloji-Allerji
Araştırma
Laboratuvarı’
nda
enzym-linkked
immunosorbent assay (ELISA) yöntemi kullanılarak serum TGF-β1
düzeyleri çalışıldı.
Çalışma
için
Human
TGF-β1
Instant
ELISA
kiti
(Bender
MedSystems, Vienna, Austria) kullanıldı.
•
25 mililitre (ml) “tampon solüsyon” ile 475 ml distile su karıştırılarak
500 ml 1:20 dilüe “tampon solüsyon” elde edildi.
•
20 mikrolitre (µl) serum üzerine 180 µl dilüsyon solüsyonu eklenerek
1:10 dilüsyon sağlandı. Bu karışım içerisine 20 µl 1N HCl eklenerek
oda ısısında 1 saat inkübasyona bırakıldı. Sonrasında 20 µl 1N
30
NaOH eklenerek nötralizasyon sağlandı ve 1:12’ lik dilüsyon elde
edilmiş oldu.
•
Örnek kuyucuklarına 110 µl distile su eklendi. Standart ve boş
kuyucuklara ise etiketinde belirtildiği kadar distile su eklendi.
•
Örnek
kuyucuklarına
daha
önce
hazırlanan
dilüe
hasta
serumlarından 40 µl dağıtıldı.
•
Üzeri kapatılan ELISA plağı oda ısısında 100 rpm çalkalayıcı
üzerinde 3 saat inkübasyona bırakıldı.
•
İnkübasyon bitiminde tüm kuyucuklar, çok kanallı pipet ve 400 µl
tampon solüsyonu kullanılarak 6 kez yıkandı.
•
Yıkama sonrasında boş kuyucuklar dahil tüm standart ve örnek
kuyucuklarına 100 µl TMB substrat solüsyonu eklendi ve oda
ısısında 100 rpm çalkalayıcı üzerinde 30 dakika inkübasyona
bırakıldı.
•
İnkübasyon sonunda boş kuyucuklar dahil tüm standart ve örnek
kuyucuklarına 100 µl durdurucu solüsyon eklendi.
•
Plak
450
nanometre
konsantrasyonu
dalga
bilinen
boyunda
standart
okumaya
serumlarına
alındı
karşılık
ve
gelen
absorbans değerlerine göre grafik çizildi. Grafikten elde edilen
konsantrasyon sonuçları, dilüsyon faktörü olan 30 ile çarpıldı ve
TGF-β1 düzeyleri belirlendi.
3.4. İstatistiksel Analiz
Bütün veriler
AÜTF İstatistik AD’ nda SPSS 11.5 programı
kullanılarak analiz edildi. Tanı grupları arasındaki farklılıklar Kruskall-Wallis
varyans analizi ile değerlendirildi. Farkın hangi grup ya da gruplardan
kaynaklandığı multiple comparison test ile belirlendi. Tanı ve remisyon
TGF-β
değerleri
arasında
fark
olup
olmadığı
Wilcoxon
testi
ile
değerlendirildi. Grup içi değişkenlerin korelasyonu için Spearman testi
kullanıldı.
31
4. BULGULAR
Toplam 55 hastadan 32’ si (%58.2) erkek, 23’ ü (%41.8) kızdı. Yaş
dağılımına bakıldığında ortalama yaş 8.81±4.64 yıl olarak hesaplandı.
Kontrol grubuna dahil edilen 20 sağlıklı çocuğun 13’ ü (%65) erkek ve 7’ si
(%35) kızdı. Yaş dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 9.92±4.09 yıl
olarak hesaplandı.
Hasta çocuklar tanılarına göre gruplara ayrıldılar. Bu alt gruplara
bakıldığında 8 ALL (%14.5), 4 AML (%7.3), 6 HL (%10.9), 10 HDL
(%18.2), 6 NBL (%10.9), 7 OS (%12.7), 6 ES (%10.9) ve 8 RMS (%14.5)
vakası olduğu görüldü (Grafik 4.1).
Tablo 4.1’ de hasta grubunun yaş, cinsiyet ve tanı, tablo 4.2’ de
kontrol grubunun yaş, cinsiyet bilgileri gösterilmektedir.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
ALL
AML
HL
HDL
NBL
Grafik 4.1. Hastalıkların yüzde olarak dağılımı
32
OS
ES
RMS
Tablo 4.1. Hasta grubunun yaş, cinsiyet ve tanı özellikleri
Hasta No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Yaş (yıl)
15.5
1.58
7.16
9.58
15
3.5
8.25
15.08
8.58
9.16
13.5
10.66
17.25
6.91
14
17.08
8.83
13.75
4.83
7
11.58
10
3.35
7.5
6.58
13.16
10.16
10.25
0.08
5.08
1.83
1.08
1
3.25
10.16
9.83
12.66
9.75
12
5.66
10.5
3.75
11.25
6.91
15
12
14.08
0.58
11.58
12.08
11.41
4.66
3.58
2
13.5
Cinsiyet
E
K
E
E
E
K
E
E
E
K
K
K
E
E
K
E
K
K
E
K
K
K
K
E
K
E
K
E
E
E
E
K
K
E
E
K
K
E
E
E
K
E
E
K
K
K
E
E
E
E
K
E
E
E
K
33
Tanı
ALL
ALL
ALL
ALL
ALL
ALL
ALL
ALL
AML
AML
AML
AML
HL
HL
HL
HL
HL
HL
HDL
HDL
HDL
HDL
HDL
HDL
HDL
HDL
HDL
HDL
NBL
NBL
NBL
NBL
NBL
NBL
OS
OS
OS
OS
OS
OS
OS
ES
ES
ES
ES
ES
ES
RMS
RMS
RMS
RMS
RMS
RMS
RMS
RMS
Tablo 4.2. Kontrol grubunun yaş ve cinsiyet özellikleri
Kontrol Grubu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Yaş (yıl)
4
13
7
9
7
13.5
14
6
6.5
10
17
5.5
6
17
16
10
7
7.5
13.5
9
Cinsiyet
K
E
E
E
K
K
E
E
K
K
E
E
E
E
K
E
E
E
K
E
100
80
Hasta grubunda
cinsiyet
dağılımı-%
60
Kontrol
grubunda
cinsiyet
dağılımı-%
40
20
0
Erkek
Kız
Grafik 4.2. Hasta ve kontrol gruplarında cinsiyet dağılımı
34
Tablo 4.3. Akut lösemi grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Hasta
No
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
Tanı
FAB
BK
(/mm³)
Hb
(g/dl)
Plt
(/mm³)
LDH
(U/L)
t TGF-β1
(pg/ml)
r TGF-β1
(pg/ml)
1
15.5
E
ALL
Pre-B
24.600
12.9
37.500
324
13.320
Eksitus
2
1.58
K
ALL
Pre-B
226.000
9.3
31.000
755
6.870
12.765
3
7.16
E
ALL
Pre-B
1.700
8.3
30.000
344
4.770
14.010
4
9.58
E
ALL
Pre-B
71.000
8.4
103.000
1055
10.020
17.595
5
15
E
ALL
B
215.000
8
19.000
18.919
2.700
16.740
6
3.5
K
ALL
B
13.200
8.5
95.000
4636
6.630
16.110
7
8.25
E
ALL
T
41.200
12.3
147.000
1064
11.400
14.445
8
15.08
E
ALL
T
210.400
10.7
27.000
2698
6.120
38.760
9
8.58
E
AML
M0
1.200
8.9
134.000
735
10.410
24.525
10
9.16
K
AML
M0
65.000
10.3
36.000
2053
7.590
4.020
11
13.5
K
AML
M0
500
9.1
12.000
246
2.790
Eksitus
12
10.66
K
AML
M4
66.000
7.2
11.000
607
14.190
Elde edilemedi
FAB: French-American-British sınıflaması, BK: Beyaz küre sayısı, Hb: Hemoglobin değeri, Plt: Trombosit sayısı
LDH: Laktat dehidrogenaz, t TGF-β1: Tanıdaki serum TGF-β1 düzeyi, r TGF-β1: Remisyondaki serum TGF-β1 düzeyi
35
ALL ve AML hastaları “akut lösemi grubu” içerisinde birlikte
değerlendirildi. Gruptaki hastaların 8’ i (% 66.7) ALL, 4’ ü (% 33.3) AML
idi. Toplam 12 hastanın 7’ si (% 58.4) erkek, 5’i (% 41.6) kızdı. Yaş
dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 9.79±4.47 yıl olarak hesaplandı.
Lösemi grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(8.067±3.820 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı derecede (p<0.001) düşük
bulundu.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, lösemi grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, diğer hastalık gruplarına (HL, HDL, NBL, OS,
ES, RMS) göre istatistik olarak anlamlı (p<0.001) şekilde düşük bulundu.
İki hasta (No: 1, 11) eksitus olduğundan, bir hastanın (No: 12) ise
remisyon örneği saklanmadığından dolayı 12 hastadan 9 tanesinin
remisyon serum örnekleri elde edilebildi. Remisyondaki TGF-β1 düzeyleri
incelendiğinde
8
hastanın
TGF-β1
düzeyinde
yükselme,
parsiyel
remisyondaki bir hastanınkinde (No: 10) ise düşüş olduğu görüldü. Bu 9
hastanın tanı ve remisyon düzeyleri karşılaştırıldığında, remisyondaki
serum TGF-β1 düzeyleri (17.663±9.547 pg/ml), tanıdaki düzeylerine
(7.390±2.816 pg/ml) göre istatistik olarak anlamlı (p=0.015, <0.05) şekilde
yüksek saptandı. Serum TGF-β1 düzeyleri ile tanı, yaş, cinsiyet, BK, Hb,
Plt, ve LDH düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 4.4).
Tablo 4.4. Akut lösemi grubunda TGF-β1 düzeylerinin tanı, yaş, cinsiyet,
BK, Hb, Plt ve LDH düzeyleri ile olan ilişkisi
Değişkenler
Tanı
Yaş
Cinsiyet
BK
Hb
Plt
LDH
t TGF-β1
0.523
0.983
0.940
0.948
0.457
0.175
0.391
r TGF-β1
0.791
0.088
0.064
0.865
0.831
1
0.637
36
Tablo 4.5. HL grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Hasta No
1
2
3
4
5
6
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
Histopatolojik
tip
Evre
ESH
(mm/saat)
LDH
(U/L)
t TGF-β1
(pg/ml)
r TGF-β1
(pg/ml)
17.25
E
NS-HL
IV
16
386
13.500
22.785
6.91
E
NS-HL
IV
145
4181
22.200
16.590
14
K
NS-HL
III
105
354
17.760
22.740
17.08
E
NS-HL
III
124
382
24.960
35.430
8.83
K
NS-HL
II
58
537
17.070
23.100
13.75
K
MC-HL
III
30
168
18.600
17.010
NS: Nodüler sklerozan, MC: Mix cellular (karışık hücreli)
37
HL grubundaki hastalardan 3’ ü (% 50) erkek, 3’ ü (% 50) kızdı. Yaş
dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 12.97±4.26 yıl olarak hesaplandı.
Histopatolojik tanılarına (HT) göre değerlendirildiğinde hastaların 5’ inde
(% 83.3) NS, 1’ inde (% 16.7) MC tip HL olduğu görüldü.
HL grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(19.015±4.035 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı fark (p>0.05) saptanmadı.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, HL grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, akut lösemi grubuna göre anlamlı (p<0.001)
derecede yüksek bulunurken, diğer gruplarla (HDL, NBL, OS, ES, RMS)
fark bulunmadı.
Altı hastanın tamamının remisyondaki serum örnekleri elde
edilebildi. 2 hastanın TGF-β1 düzeyinde tanı değerine göre düşüş, 4
hastanınkinde ise yükselme olduğu görüldü. Bu 6 hastanın TGF-β1 için
tanı (19.015±4.035 pg/ml) ve remisyon (22.942±6.805 pg/ml) düzeyleri
karşılaştırıldığında,
istatistik
olarak
anlamlı
fark
(p=0.173,
>0.05)
saptanmadı. Serum TGF-β1 düzeyleri ile histopatolojik tip, yaş, cinsiyet,
evre, ESH ve LDH düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı (Tablo 4.6).
Tablo 4.6. HL grubunda TGF-β1 düzeylerinin histopatolojik tip, yaş,
cinsiyet, evre, ESH ve LDH ile olan ilişkileri
Değişkenler
HT
Yaş
Cinsiyet
Evre
ESH
LDH
t TGF-β1
0.805
0.623
0.573
0.954
0.072
0.872
r TGF-β1
0.441
0.266
0.854
0.320
0.787
0.957
38
Tablo 4.7. HDL grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Hasta No
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
Histopatolojik
Tip
Evre
ESH
(mm/saat)
LDH
(U/L)
t TGF-β1
(pg/ml)
1
4.83
E
BL
II
4
379
10.950
6.870
2
7
K
BL
IV
18
1570
11.550
14.370
3
11.58
K
B hücreli
IV
86
343
16.770
30.330
4
10
K
B hücreli
IV
100
1200
7.860
11.460
5
3.35
K
B hücreli
III
54
1987
11.280
20.010
6
7.5
E
B hücreli
II
10
204
23.310
Elde edilemedi
7
6.58
K
B hücreli
III
54
606
21.720
Eksitus
8
13.16
E
B hücreli
IV
86
1763
28.770
9.090
9
10.16
K
B hücreli
IV
8
241
25.770
17.190
10
10.25
E
T hücreli
III
30
1778
24.390
19.125
BL: Burkitt lenfoma
39
r TGF-β1
(pg/ml)
HDL grubundaki hastalardan 4’ ü (% 40) erkek, 6’ sı (% 60) kızdı.
Yaş dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 8.44±3.09 yıl olarak
hesaplandı. Histopatolojik tanılarına göre değerlendirildiğinde hastaların 2’
sinde (% 20) BL, 7’ sinde (% 70) B hücreli lenfoma, 1’ inde (% 10) T
hücreli lenfoma olduğu görüldü.
HDL grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(17.937±7.167 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında düşük bulundu ancak istatistik olarak anlamlı fark
(p>0.05) saptanmadı.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, HDL grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, akut lösemi grubuna göre anlamlı (p<0.001)
derecede yüksek bulundu. RMS grubuna göre ise istatistik olarak anlamlı
(p<0.05) olarak düşük saptanırken, diğer gruplarla (HL, NBL, OS, ES) fark
(p>0.05) bulunmadı.
Bir hasta (No: 7) eksitus olduğundan, bir hastanın (No: 6) da
remisyon örneği saklanmadığından dolayı toplam 8 hastanın remisyondaki
serum örnekleri elde edilebildi. 4 hastanın TGF-β1 düzeyinde tanı
değerine göre düşüş, 4 hastanınkinde ise yükselme olduğu görüldü. Bu 8
hastanın
TGF-β1
için
tanı
(16.055±7.435 pg/ml) düzeyleri
(16.792±7.641
pg/ml)
ve
remisyon
karşılaştırıldığında, istatistik olarak
anlamlı fark (p=0.779, >0.05) saptanmadı. Serum TGF-β1 düzeyleri ile
histopatolojik tanı, yaş, cinsiyet, evre, ESH ve LDH düzeyleri arasında
anlamlı ilişkiye rastlanmadı (Tablo 4.8).
Tablo 4.8. HDL grubunda TGF-β1 düzeylerinin histopatolojik tip, yaş,
cinsiyet, evre, ESH ve LDH düzeyleri ile olan ilişkisi
Değişkenler
HT
Yaş
Cinsiyet
Evre
ESH
LDH
t TGF-β1
0.153
0.740
0.426
0.690
0.854
0.934
r TGF-β1
0.198
0.200
0.823
0.821
0.608
0.823
40
Tablo 4.9. NBL grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Hasta No
1
2
3
4
5
6
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
Evre
ESH
(mm/saat)
LDH
(U/L)
NSE
(ng/ml)
Ferritin
(ng/ml)
t TGF-β1
(pg/ml)
r TGF-β1
(pg/ml)
0.08*
E
I
2
776
47.9
385
21.990
28.425
5.08
E
IV
138
1442
85
1211
14.160
Elde edilemedi
1.83
E
IV
4
2656
100
425
29.340
22.155
1.08
K
IV
70
1710
88
346
17.970
Elde edilemedi
1
K
IV
28
677
70
111
22.350
20.610
3.25
E
IV
29
1856
330
150
25.770
22.650
NSE: Nöron spesifik enolaz
*0.08 yıl = 1 ay
41
NBL grubundaki hastalardan 4’ ü (% 66.6) erkek, 2’ si (% 33.3)
kızdı. Yaş dağılımlarına bakıldığında ortanca yaş 1.45 (0.08-5.08) yıl
olarak hesaplandı.
NBL grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(21.930±5.401 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı fark (p>0.05) saptanmadı.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, NBL grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, akut lösemi grubuna göre anlamlı (p<0.001)
derecede yüksek bulunurken diğer gruplarla (HL, HDL, OS, ES, RMS) fark
(p>0.05) bulunmadı.
İki hastanın (No: 2, 4) remisyon örneklerinin saklanmamış
olmasından dolayı toplam 4 hastanın remisyon sırasındaki serum örnekleri
elde edilebildi. 3 hastanın TGF-β1 düzeyinde tanı değerine göre düşüş, 1
hastanınkinde ise yükselme olduğu görüldü. Bu 4 hastanın TGF-β1 için
tanı (24.862±3.436 pg/ml) ve remisyon (23.460±3.422 pg/ml) düzeyleri
karşılaştırıldığında,
istatistik
olarak
anlamlı
fark
(p=0.465,
>0.05)
saptanmadı.
Tanı ve remisyondaki TGF-β1 düzeyleri ile yaş, cinsiyet, evre, ESH,
NSE, ferritin ve LDH düzeyleri arasında anlamlı ilişkiye rastlanmadı.
Ancak NSE ve LDH düzeyleri arasında istatistik olarak anlamlı (p=0.019,
<0.05) ilişki olduğu görüldü (Tablo 4.10).
Tablo 4.10. NBL grubunda TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet, evre, ESH,
NSE, ferritin ve LDH düzeyleri ile olan ilişkisi
Değişkenler
Yaş
Cinsiyet
Evre
ESH
LDH
NSE
Ferritin
t TGF-β1
0.872
0.694
0.805
0.208
0.329
0.329
0.544
r TGF-β1
0.800
0.225
0.225
0.600
0.800
0.800
0.600
42
Tablo 4.11. OS grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
ESH
(mm/saat)
LDH
(U/L)
Metastaz
t TGF-β1
(pg/ml)
r TGF-β1
(pg/ml)
1
10.16
E
30
471
Yok
12.990
Elde edilemedi
2
9.83
K
10
953
Yok
26.670
Elde edilemedi
3
12.66
K
30
954
Var
24.090
33.960
4
9.75
E
44
370
Var
23.430
Elde edilemedi
5
12
E
50
361
Var
27.510
Eksitus
6
5.66
E
38
2154
Yok
25.740
Elde edilemedi
7
10.5
K
52
489
Var
23.700
Eksitus
Hasta No
43
OS grubundaki hastalardan 4’ ü (% 57) erkek, 3’ ü (% 43) kızdı.
Yaş dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 10.08±2.24 yıl olarak
hesaplandı.
OS grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(23.447±4.864 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı fark (p>0.05) saptanmadı.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, OS grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, akut lösemi grubuna göre anlamlı (p<0.001)
derecede yüksek bulunurken diğer gruplarla (HL, HDL, NBL, ES, RMS)
fark (p>0.05) bulunmadı.
İki hasta (No: 5, 7) eksitus olduğundan, dördünün de (No: 1, 2, 4, 6)
remisyon örneklerinin saklanmamış olmasından dolayı yedi hastadan
sadece birinin remisyon sırasında serum TGF-β1 düzeyi çalışılabildi. Bu
hastada TGF-β1 düzeyinde tanı değerine göre artış (24.090/33.960 pg/ml)
olduğu görüldü. Ancak remisyon TGF-β1 düzeyi çalışılabilen hasta sayısı
yetersiz olduğundan istatistik değerlendirme yapılmadı.
Tanıdaki TGF-β1 düzeyleri ile yaş, cinsiyet, metastaz varlığı, ESH
ve LDH düzeyleri arasında anlamlı ilişkiye rastlanmadı. Remisyon TGF-β
düzeyi
çalışılabilen
hasta
sayısı
yetersiz
olduğundan
istatistik
değerlendirme yapılmadı (Tablo 4.12).
Tablo 4.12. OS grubunda TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet, metastaz
varlığı, ESH ve LDH ile olan ilişkileri
Değişkenler
Yaş
Cinsiyet
Metastaz
ESH
LDH
t TGF-β1
0.760
0.758
1
0.329
0.819
44
Tablo 4.13. ES grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Hasta No
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
ESH
(mm/saat)
LDH
(U/L)
Evre
t TGF-β1
(pg/ml)
r TGF-β1
(pg/ml)
1
3.75
E
44
523
III
17.670
22.005
2
11.25
E
10
172
III
40.650
17.295
3
6.91
K
46
587
III
10.710
8.760
4
15
K
136
666
IV
24.990
Elde edilemedi
5
12
K
63
321
IV
37.830
28.470
6
14.08
E
12
398
IV
16.530
11.325
45
ES grubundaki hastalardan 3’ ü (% 50) erkek, 3’ ü (% 50) kızdı. Yaş
dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 10.49±4.34 yıl olarak hesaplandı.
ES grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(24.730±12.155 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında yüksek bulundu ancak istatistik olarak anlamlı fark
(p>0.05) saptanmadı.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, ES grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, akut lösemi grubuna göre anlamlı (p<0.001)
derecede yüksek bulunurken diğer gruplarla (HL, HDL, NBL, OS, RMS)
fark (p>0.05) bulunmadı.
Altı hastanın 5’ inin remisyon sırasındaki serum örnekleri elde
edilebildi. Bir hastada (No: 4) remisyon örneği elde edilemediğinden
dolayı, remisyon TGF-β1 düzeyi çalışılamadı. 4 hastanın TGF-β1
düzeyinde tanı değerine göre düşüş, 1 hastanınkinde ise yükselme olduğu
görüldü. Bu 5 hastanın TGF-β1 için tanı (24.678±13.589 pg/ml) ve
remisyon (17.571±7.987 pg/ml) düzeyleri karşılaştırıldığında, remisyonda
düşüş olduğu görüldü ancak istatistik olarak anlamlı fark (p=0.138, >0.05)
saptanmadı.
Tanı ve remisyon sırasındaki TGF-β1 düzeyleri ile yaş, cinsiyet,
evre, ESH ve LDH düzeyleri arasında anlamlı ilişkiye rastlanmadı (Tablo
4.14).
Tablo 4.14. ES grubunda TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet, evre, ESH ve
LDH, ile olan ilişkileri
Değişkenler
Yaş
Cinsiyet
Evre
ESH
LDH
t TGF-β1
0.704
0.854
0.854
0.872
0.208
r TGF-β1
1
1
0.638
0.624
0.391
46
Tablo 4.15. RMS grubundaki hastaların demografik özellikleri, tanı bilgileri ve laboratuvar bulguları
Hasta No
Yaş
(yıl)
Cinsiyet
ESH
(mm/saat)
LDH
(U/L)
Evre
t TGF-β1
(pg/ml)
r TGF-β1
(pg/ml)
1
0.58
E
8
869
II
47.430
Elde edilemedi
2
11.58
E
37
1148
II
30.990
Elde edilemedi
3
12.08
E
10
359
III
17.850
Elde edilemedi
4
11.41
K
25
1174
III
27.780
Elde edilemedi
5
4.66
E
54
569
III
31.230
23.835
6
3.58
E
104
2182
IV
30.240
6.825
7
2
E
98
3280
IV
13.590
Elde edilemedi
8
13.5
K
98
840
IV
20.490
Eksitus
47
RMS grubundaki hastalardan 6’ sı (% 75) erkek, 2’ si (% 25) kızdı.
Yaş dağılımlarına bakıldığında ortalama yaş 7.42±5.21 yıl olarak
hesaplandı.
RMS grubundaki hastaların tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri
(27.450±10.465 pg/ml), sağlıklı kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında yüksekti ancak istatistik olarak anlamlı fark (p>0.05)
saptanmadı.
Çoklu karşılaştırma testi uygulandığında, RMS grubunun tanıdaki
serum TGF-β1 düzeyleri, akut lösemi (p<0.001) ve HDL (p<0.05)
gruplarına göre istatistik olarak anlamlı derecede yüksek bulunurken diğer
gruplarla (HL, NBL, OS, ES) fark (p>0.05) bulunmadı.
Sekiz hastanın sadece 2’ sinin remisyon sırasındaki serum
örnekleri elde edilebildi (No: 1, 2, 3, 4, 7 elde edilemedi, No: 8 eksitus).
Her 2 hastanın da TGF-β1 düzeyinde tanı değerine göre düşüş olduğu
görüldü. Ancak remisyon TGF-β1 düzeyi çalışılabilen hasta sayısı yetersiz
olduğundan istatistik değerlendirme yapılamadı.
Tanı sırasındaki TGF-β1 düzeyleri ile yaş, cinsiyet, evre, ESH ve
LDH düzeyleri arasında anlamlı ilişkiye rastlanmadı. Remisyon örneği
çalışılabilen hasta sayısı yetersiz olduğundan istatistik değerlendirme
yapılmadı. ESH ve evre arasında istatistik olarak anlamlı (p=0.012,
p<0.05) ilişki bulundu (Tablo 4.16).
Tablo 4.16. RMS grubunda tanı TGF-β1 düzeylerinin yaş, cinsiyet, evre,
ESH ve LDH ile olan ilişkisi
Değişkenler
Yaş
Cinsiyet
Evre
ESH
LDH
t TGF-β1
0.385
0.547
0.078
0.453
0.651
48
Osteosarkom ve rabdomyosarkom gruplarında toplam 15 hasta
bulunmasına karşın, sadece 3 hastanın remisyon örneklerine ulaşılabilmiş
ve
bu
nedenle
tanı
ve
remisyondaki
serum
TGF-β1
düzeyleri
karşılaştırılamamıştır. Bu nedenle, gruplar ayrı ayrı analiz edildikten sonra
yeni bir gruplama sistemi daha uygulanmıştır.
Çocukluk çağı kanserlerini lenfohematojen ve solid olmak üzere
gruplamak mümkündür. Buradan yola çıkarak biz de hastalarımızı akut
lösemi, HL, HDL ve solid kanserler olmak üzere 4 gruba ayırdık. Bu
gruplamayı yapmaktaki amacımız NBL, OS, ES ve RMS hastalarını
biraraya getirip tanı ve remisyon TGF-β1 düzeylerini “solid kanserler”
başlığı altında istatistik olarak değerlendirebilmekti.
Akut lösemi, HL ve HDL gruplarındaki tanı ve remisyon TGF-β1
düzeylerinin istatistik analiz sonuçları daha önce belirtilmişti. Solid
kanserler grubunda toplam 27 hasta vardı ve bunlardan 12’ sinin remisyon
örnekleri elde edilebilmişti. Tanıdaki ortalama serum TGF-β1 düzeyi
24.581±8.571 pg/ml hesaplandı; kontrol grubu (21.565±7.916 pg/ml) ile
karşılaştırıldığında yüksekti ancak istatistik olarak anlamlı fark bulunmadı
(p>0.05).
Remisyon
örnekleri
elde
edilebilen
12
hasta
üzerinden
değerlendirme yapıldığında tanıdaki serum TGF-β1 (25.700±8.717)
düzeylerinin remisyonda (20.526±8.243) gerilediği, ancak istatistik olarak
anlamlı (p=0.136, >0.05) düzeyde fark olmadığı görüldü (Tablo 4.17).
Tablo 4.17. Akut lösemi, HL, HDL, solid kanserlerde TGF-β1 düzeyleri
Gruplar
N
t TGF-β1
r TGF-β1
(ortalama±SD)
(ortalama±SD)
pg/ml
pg/ml
p değeri
Akut lösemi
9
7.390±2.816
17.663±9.547
0.015
HL
6
19.015±4.035
22.942±6.805
0.173
HDL
8
16.792±7.641
16.055±7.435
0.779
Solid kanserler
12
25.700±8.717
20.526±8.243
0.136
49
30.000
25.000
20.000
15.000
Tanı
Remisyon
10.000
5.000
0
Akut
lösemiler
HL
HDL
NBL
OS
ES
RMS
Kontrol
Grafik 4.3. Hasta ve kontrol gruplarında serum TGF-β1 düzeyleri (pg/ml)
50
5. TARTIŞMA
Kanser geliştikten sonra hastalığın ilerlemesi için kanser hücresinin
bulunduğu mikroçevreye uyum sağlaması, klonal olarak çoğalması,
anjiyogenez yolu ile kendi damar yapılarını oluşturması ve son olarak da
metastaz yapması gerekmektedir. Bu basamaklardan çoğunlukla büyüme
faktörleri sorumludur.
Bir büyüme faktörü olarak TGF-β, birçok fonksiyona sahip
sitokinlerden oluşan geniş bir ailenin üyesidir ve bu ailede sadece TGF-β
1-3 izoformları değil, aynı zamanda aktivinler ve inhibinler de yer
almaktadır. Fizyolojik ve patolojik süreçlerde rol alır. Birçok hücrede
büyümeyi
ve
çoğalmayı
inhibe
eder.
Apopitozisin
düzenlenmesi,
anjiyogenez, yara iyileşmesi, fibrozis, kanser biyolojisi ve immün sistemin
düzenlenmesi gibi son derece önemli süreçlerde rol oynar (25).
Kanser biyolojisinde önemli rol oynar ve erken evrelerde kanser
gelişimini baskılarken, geç evrelerde ilerlemesini kolaylaştırır. Birçok
kanser türünde yüksek düzeyde üretilir ve bu kanser hücreleri, TGF-β’ nın
büyümeyi inhibe edici etkisine karşı dirençlidir. Th, sTL, makrofajlar, DH,
NK ve B lenfositlerini baskılayarak anti-tümör immün yanıtı azaltır. Treg
hücreler üzerinden de benzer etkiye neden olur (28).
Çeşitli kanser türlerinde yapılan çalışmalarda, yüksek serum TGF-β
düzeylerinin ileri evre hastalıkla ilişkili olduğu görülmüş ve hastaların
prognozunu belirlemek amacıyla kullanılabileceği öngörülmüştür (7).
Kanser biyolojisindeki rolü ve etkileri göz önüne alındığında, TGF-β
inhibisyonunun
tedavide
kullanılabilmesi
muhtemeldir.
TGF-β’
nın
inhibisyonu, hem otokrin hem de parakrin etkilerini sınırlayacaktır. Böylece
hem kanser hücrelerinin çoğalması önlenecek hem de mikroçevre kanser
için elverişsiz hale getirilecektir. Ayrıca immün baskılanma ortadan
kalkacak ve anti-tümör aktivite artacaktır (47).
51
Literatür gözden geçirildiğinde TGF-β ile ilgili çalışmaların daha çok
erişkinlerde yapıldığı ve çocuklarda yapılan çalışmaların kısıtlı sayıda
olduğu görülmektedir. Yüksek TGF-β düzeylerinin kötü prognozla
ilişkilendirildiği çalışmalar olmakla birlikte, son yıllarda sıklıkla TGF-β
inhibisyonunun kanser tedavisindeki değerini belirlemeyi hedefleyen
araştırmalar yapılmaktadır. Bizim bu çalışmayı yapmaktaki amacımız,
çocukluk çağı kanserlerinde serum TGF-β1 düzeylerini ve prognoz faktörü
olarak önemini belirlemektir.
5.1. Akut Lösemiler ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki
TGF-β, hematopoezin tüm basamaklarında etkinliği olan bir
sitokindir. Hematopoetik kök hücreler ve kemik iliği mikroçevresinde direkt
ve indirekt etkileri vardır. Hematopoez üzerindeki etkisi daha çok
inhibisyon yönündedir. Hücre çoğalmasını, G1 fazında duraklamaya yol
açarak engeller (54, 55).
Yapılan çalışmalar, TGF-β’ nın myeloid lösemi hücrelerinde daha
belirgin olmak üzere, lösemi hücrelerinde çoğalmayı engelleyici etkisi
olduğunu göstermiştir. Buske ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, lösemik
B hücre prekürsörlerinde çoğalmayı inhibe ettiği ve apopitozisi uyardığı
görülmüştür (56). AML’ de blastların çoğalmasını engellediği, ancak bu
etkisinin hastalar arasında değişkenlik gösterdiği saptanmıştır (57).
İnhibitör etkisine karşın, reseptör ve sonrasındaki yollarda meydana gelen
mutasyonlar nedeniyle lösemi hücrelerinde TGF-β’ ya direnç gelişebildiği
bildirilmiştir (54). Smad yolundaki mutasyonlar nadir olmakla birlikte,
Jakubowiak ve arkadaşları AML’ de bu yolla TGF-β direnci geliştiğini
bildirmişlerdir (58).
Akut lösemilerde serum TGF-β düzeyini ölçen çalışmalarda farklı
sonuçlar elde edilmiştir. Lin ve arkadaşları, lösemi hastalarında serum
TGF-β düzeylerinin genellikle yüksek bulunduğunu belirtmişlerdir (59). AlMowallad ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, endotelyal aktivasyon
belirteci olan CD105 ve ligandları olan TGF-β1 ve 3’ ün serum düzeyleri
52
ölçülmüş, TGF-β3 kontrol grubuna göre düşük saptanmıştır. TGF-β1
serum düzeyi, kontrol grubu ile benzer bulunmuş ve prognoz açısından
değer taşımadığı belirtilmiştir (60). Chen ve arkadaşları, yaptıkları
çalışmada TGF-β’ nın lösemi hücre serilerinde çoğalmayı engellediği ve
apopitozisin belirteci olan DNA parçalanması gerçekleşmeden hemen
önce TGF-β1 ekspresyonunun arttığını göstermişlerdir. TGF-β1’ in lösemi
hastalarında tanıda belirgin derecede düşük olduğunu, remisyonda
arttığını ve rekürrens halinde tekrar düştüğünü saptamışlardır. Bu sonuçla
birlikte TGF-β1’ in lösemi hastalarının prognozunu belirlemede ve
takibinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir (61).
Bizim çalışmamızda, akut lösemi hastalarının tanıdaki serum TGFβ1 düzeylerinin kontrol grubuna göre istatistik olarak anlamlı (p<0.001)
şekilde düşük olduğu görüldü. Remisyon sırasında ise serum TGF-β1
düzeylerinin, tanıdaki düzeylere göre istatistik olarak anlamlı (p=0.015,
<0.05) şekilde yükseldiği saptandı. Parsiyel remisyondaki bir hastanın
TGF-β1
serum
düzeyinin
tanıdakine
göre
daha
düşük
düzeyde
saptanması, devam eden hastalığın bir göstergesi olarak kabul edildi.
Bulduğumuz sonuçlar Chen ve arkadaşlarının sonuçları ile benzerdi (61).
TGF-β’ nın, ileri evrelerde kanserin yayılmasını kolaylaştırıcı etkisi
olduğu bilinmektedir (41). TGF-β’ nın lösemi hücreleri tarafından otokrin
olarak kullanılması olasıdır. Tanı ve rekürrenste serum düzeyinin düşük,
remisyonda normal düzeylerde saptanmasının nedeni bu mekanizma
olabilir.
Akla gelen bir diğer soru, düşük TGF-β düzeylerinin lösemiye yol
açıp açmadığıdır. Tek başına TGF-β kaybının lösemiye yol açmadığı
bilinmektedir (62). Bu noktada TGF-β reseptörü ve/veya reseptör
sonrasına ait olası mutasyonların analizi daha fazla soruya yanıt verebilir.
Ancak bu çalışma ile TGF-β1’ in lösemi tanısında prognoz faktörü olarak
değer taşıyabileceği ve hastalık aktivitesinin izleminde kullanılabileceği
sonucu çıkartılabilir.
53
5.2. HL, HDL ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki
Yapılan çalışmalar, lenfoma tanısı almış hastaların serumlarında
yüksek TGF-β düzeylerinin saptandığını göstermiş ve yüksek düzeylerini
daha kötü prognozla ilişkilendirmiştir (7). Sağlıklı lenf nodlarında TGF-β
folliküler dendritik hücreler tarafından salgılanır (63). Gerek HDL, gerekse
HL’ da, hem lenfoma hücreleri hem de tümör kitlesindeki diğer hücreler
tarafından TGF-β salgılanmaktadır (64). TGF-β’ nın lenfoid hücreler
üzerindeki esas etkisi çoğalmayı önleyici ve apopitozisi uyarıcı yöndedir.
Lenfoma gelişiminde, TGF-β yapımında eksiklik söz konusu değildir,
aksine fazla olabilir. Ancak mevcut TGF-β kanseri önleyici etkisini
kaybetmiştir (65). Ayrıca reaktif hücrelerin tümör kitlesine çekilmesi,
anjiyogenez ve tümör hücrelerine karşı gelişen immün toleranstan da
sorumlu tutulmaktadır (66). İmmüntoleransın, fazla miktarda üretilen TGFβ’ nın lenfositler tarafından otokrin ve parakrin olarak kullanılması
sonucunda gerçekleştiği düşünülmektedir (67).
Woszczyk ve arkadaşları HDL tanılı hastalarda TGF-β1, TGFβR-I, II
ve III ekspresyonunun arttığını göstermişler ve TGF-β1’ in prognozu
belirlemede faydalı olabileceğini öne sürmüşlerdir (68). Chen ve
arkadaşları, “B hücreli lenfoma” hücre kültürlerinde yaptıkları çalışmada
TGF-β1’ in hücre çoğalmasını engelleyici etkisine karşı olan direncin,
mutasyona uğramış TGFβR-II nedeniyle gerçekleştiğini saptamışlardır
(69). Inman ve arkadaşları ise Burkitt lenfoma hücre kültüründe yaptıkları
çalışmalarda aynı etkinin, TGFβR-II ekspresyonundaki azalmaya bağlı
olduğunu göstermişlerdir (70).
HL ve HDL patogenezinde Epstein-Barr virüs (EBV) önemli rol
oynamaktadır. Latent membran proteini 1 ve 2 (LMP-1, 2), Epstein-Barr
nuclear antigen-1 (EBNA-1) malign lenfoma gelişiminde rol oynarlar. LMP1 kendi başına TGF-β’ nın sinyalizasyonunu baskılar. Bu sayede TGF-β’
nın kanseri önleyici etkisi kaybolur. EBNA-1 ise, Smad2 ekspresyonunu
engelleyerek aynı etkiyi yaratır. Protein tirozin fosfataz reseptörü-K
(PTPRK) tümör baskılayıcı bir gen olup, TGF-β tarafından aktive
54
edilmektedir ve birlikte kanser gelişimini önleyici rol oynamaktadırlar. LMP1, 2 ve EBNA-1, PTPRK ekspresyonunu azaltır. Tümör baskılayıcı
genlerin eksikliğinde TGF-β’ nın beklenen etkisi, kanser gelişimini
kolaylaştırıcı yönde olmaktadır (71).
Bizim çalışmamızda 6 HL hastasının tanıdaki TGF-β1 düzeyleri,
kontrol grubuna göre düşük çıkmakla birlikte, istatistik olarak anlamlı
farklılık saptanmadı. Remisyona girdiklerinde ise 2 hastanın TGF-β1
düzeyleri tanıdaki değere göre düşerken, 4’ ünün düzeylerinde artış
olduğu görüldü. Bu değerler arasında da istatistik olarak anlamlı fark
yoktu. HDL hastalarımızın tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri de kontrol
grubuna göre düşüktü ancak aralarında istatistik olarak anlamlı fark
saptanmadı. Toplam 8 hastanın remisyon örnekleri elde edilebildi ve
remisyon anında 4 hastanın serum TGF-β1 düzeyleri tanıdaki değere göre
düşerken, 4’ ününkü yükseldi.
Ortalama tanı ve remisyon değerleri
arasında anlamlı fark saptanmadı. Tanıdaki TGF-β1 düzeyleri ile yaş,
cinsiyet, evre, ESH ve LDH arasında ilişki olmadığı görüldü. Bu nedenlerle
HL ve HDL tanısı alan çocuk hastalarda, TGF-β1’ in serum düzeyinin,
prognozu belirlemek amacıyla kullanılması olası gözükmemektedir ancak
tanı değerlerinin sağlıklı kontrol grubuna göre düşük olması, akut lösemiler
grubunda olduğu gibi otokrin kullanım mekanizmasını akla getirmektedir.
Ancak reseptör ve sinyal molekülleri düzeyindeki mutasyonlar ile EBV
pozitifliği de önem taşıdığından daha geniş hasta serilerinde, gen
analizleri ve EBV varlığı da göz önüne alınarak yapılacak çalışmalar
yararlı sonuçlar verebilir.
5.3. NBL ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki
NBL çocukluk çağının en sık görülen solid tümörlerinden olup,
“Çocukluk çağının küçük yuvarlak hücreli tümörleri” grubunda yer alır (72).
Bu kanserin ayırt edici özelliklerinden birisi, nöronal diferansiyasyon
yoluyla kendiliğinden gerileyebilmesidir. Yapılan çalışmalar, bu özelliğinin
55
büyüme faktörleri ve reseptörleri tarafından kontrol edildiğini göstermiştir
(73).
TGF-β’ nın nöroblastomadaki etkinliği, birçok kanser türünde olduğu
gibi ikilidir. Erken evrede hücre çoğalmasını önleyici yönde etki
gösterirken, ileri evrelerde kanserin yayılmasını kolaylaştırıcı yönde etki
yapar. Lindke ve arkadaşları B104 nöroblastom hücre kültürlerinde
yaptıkları çalışmada, TGF-β’ nın çoğalmayı önleyici yöndeki etkisinin
konsatrasyon bağımlı olarak arttığını göstermişlerdir (74). Ayrıca retinoik
asitle birlikte nöroblastom hücrelerinin diferensiasyonunda rol oynar. Bunu
otokrin yolla etki göstererek yapar ve hem kendi salgılanmasını hem de
reseptör sayısını arttırır (75). Tümör dokusundaki TGF-β ve başta TGFβRII olmak üzere reseptörlerinin ekspresyon düzeyleri, anaplazinin bir ölçütü
olarak kabul edilmektedir (76). McCune ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada nöral krest kökenli kanserlerde diferansiyasyon derecesi
arttıkça, tümör dokusunda TGF-β ve reseptörlerinin ekspresyonunun da
arttığı gösterilmiştir (72).
Bizim çalışmamızdaki 6 nöroblastom hastasının tanıdaki serum
TGF-β düzeyleri ile kontrol grubu arasında fark bulunmadı. Bu 6 hastadan
4 tanesinin remisyondaki TGF-β düzeyleri çalışılabildi ve bu değerler ile
tanıdaki değerler arasında da anlamlı fark saptanmadı. Yüksek NSE
değerlerinin, daha yüksek LDH düzeyleriyle birlikte olduğu saptandı
(p<0.05).
Literatürdeki
diğer
çalışmalarda
TGF-β1
düzeyleri
hücre
kültürlerinde ölçülmüş ve doku düzeyinde reseptör ekspresyonuna
bakılmıştır.
Bizim
çalışmamızda
ise
serumdaki
TGF-β1
düzeyleri
ölçülmüştür. Bu nedenle diğer çalışmalarla farklı sonuçlar elde edilmiş
olabilir. Ancak nöroblastom hücreleri üzerindeki etkisi dışında TGF-β
anjiyogenez, HDM şekillenmesi gibi olaylarda da önemli rol oynadığından,
daha ileri evre ve yaygın tümörlerde yüksek serum TGF-β düzeyleri
beklenebilir. Daha geniş hasta gruplarında yapılacak çalışmalar daha
farklı sonuçlar verebilir.
56
5.4. OS ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki
OS etyolojisi tam olarak çözülememiş olmakla birlikte p53, Rb gibi
tümör baskılayıcı genlerin kaybı ve IGF, TGF-β, PDGF ve bone
morphogenic proteins (BMPs) gibi büyüme faktörlerinin etkileri üzerinde
durulmaktadır. TGF-β’ nın ana kaynağı trombositler olmakla birlikte,
kemikte de bol miktarda bulunmaktadır (77). TGF-β1, 2 ve 3 izoformları
osteoblast ve osteoklast çoğalması, HDM’ in şekillendirilmesi gibi etkileri
ile kemik oluşumunda rol oynarlar. Bu nedenle kemik içerisindeki TGF-β
ekspresyonunun sıkı denetimi gereklidir (78). TGF-β hem otokrin hem de
parakrin etkileri ile osteosarkom gelişiminde rol alır. Osteosarkom
dokusunda her 3 izoformu da bulunmasına karşın 1 ve 3 izoformları daha
fazla eksprese edilir. Kloen ve arkadaşlarının osteosarkomlu hastalar ile
yaptıkları çalışmada, tümör dokusunda ve anjiyogenez yolu ile oluşan yeni
damarlarda TGF-β1 ve 3’ ün fazla miktarda eksprese edildiğini saptamış
ve 3 numaralı izoformu kötü prognozla ilişkilendirmişlerdir (77). Liu ve
arkadaşları yaptıkları çalışmada anti TGF-β molekülü kullanıldığında
hastalığın ilerlemesinde duraklama olduğunu ve kemoterapi duyarlılığının
arttığını göstermişlerdir (79). Aynı sonuca Kloen ve arkadaşları bir başka
çalışmada ulaşmışlardır (80). Tsubaki ve arkadaşları ise fareler üzerinde
yaptıkları çalışmada, statin grubu ilaçların TGF-β’ yı sinyal iletimini bloke
ederek etkisiz hale getirdiği ve osteosarkomda anjiyogenez inhibitörü etki
gösterdiğini saptamışlardır (81).
Bizim çalışmamızdaki 7 osteosarkom hastasının tanıdaki serum
TGF-β1 düzeyleri ile kontrol grubu arasında fark saptanmadı. Metastaz
varlığı, LDH, ESH, cinsiyet ve yaş ile korelasyonu yoktu. Sadece bir
hastanın remisyon örneği olduğundan remisyon serum TGF-β1 düzeyleri
değerlendirilemedi. Mevcut çalışmalar ışığında TGF-β1 ile osteosarkom
arasında ilişki olduğu kesindir ancak serum düzeylerinin tanı anında
prognoz belirteci olarak kullanılması mümkün gözükmemektedir.
57
5.5. ES ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki
Kemik ve yumuşak dokuyu tutan ES, çocuklarda ve genç
erişkinlerde görülen en malign tümörlerdendir ve “çocukluk çağının küçük
yuvarlak hücreli tümörleri” grubunda incelenirler (82). McCune ve
arkadaşlarının bu grup kanserlerde yaptıkları çalışmada, dokular TGF-β
izoformları için immünhistokimyasal incelemeye alınmış ve TGF-β ile
boyanma ES’ da %58 ile diğer kanserlere göre daha düşük oranda
saptanmıştır (72). Im ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ES’ da
görülen
EWS-FLI1
bağlanarak
füzyon
geninin,
TGFβR-II
promotor
bölgesine
bu reseptörün ekspresyonunu baskıladığını saptamışlardır.
TGF-β’ nın hücre çoğalmasını ve kanser gelişimini önleyici etkisinin
kaybının, bu reseptörün kaybına bağlı olduğu düşünülmüştür. Hücre
kültürüne
bu
reseptörün
çoğalmasında
yavaşlama
eklenmesiyle
olduğu
birlikte
görülmüştür
kanser
(83).
hücrelerinin
Hahm
ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada da aynı sonuçlara ulaşılmıştır (84). Bu
çalışmalar dışında, ES ve serum TGF-β düzeyleri ile ilişkili çalışma
bulunmamaktadır.
Bizim çalışmamızdaki 6 ES hastasının tanıdaki serum TGF-β1
düzeyleri
kontrol grubuna göre hafif düzeyde yüksek bulunmuş ancak
istatistik olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Yine tanıdaki TGF-β1
düzeyleri ile yaş, cinsiyet, ESH, LDH ve hastalık evresi arasında ilişki
saptanmamıştır. Altı hastadan 5 tanesinin remisyon örnekleri çalışılabilmiş
ve 4 hastada TGF-β1 düzeyleri tanıdakine göre düşerken, birininki
yükselmiştir. Remisyon değerleri, tanıdaki değerlere göre düşük bulunmuş
ancak istatistik anlam saptanmamıştır. Bu sonuçlar ile tanıdaki serum
TGF-β1 düzeylerinin prognoz belirleme amacıyla kullanılması olası
değildir. Remisyon değerlerindeki düşüşün, tümör kitlesindeki küçülmeye
bağlı olması muhtemeldir.
58
5.6. RMS ve Serum TGF-β1 Düzeyleri Arasındaki İlişki
RMS, çocuklarda ve adolesanlarda en sık görülen yumuşak doku
kökenli
kanserdir.
RMS’
da
myojenik
hücrelerinin
iskelet
kasına
farklılaşmasında duraklama mevcuttur. Yapılan çalışmalarda IGF-2,
bFGF, EGF ve TGF-β1’ in RMS gelişiminde rol aldıkları gösterilmiştir (85).
Bouche ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma sonucunda, RMS’ de TGF-β’
nın fazla miktarda üretildiği ve otokrin yolla kullanılarak kanser gelişimine
neden olduğu fikri ortaya atılmıştır (86). Wang ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada, TGF-β1’ in otokrin yolla kullandığında ters yönde etki ile
myojenik hücre farklılaşmasını durdurduğunu ve RMS gelişimine yol
açtığını saptamışlardır (85). Hua ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise
RMS’ da TGF-β1 sinyalizasyonunun Smad yolu ile değil, MAPK (ERK2)
yoluyla gerçekleştiği bulunmuş ve kanser gelişiminin bu yolun kullanımı
nedeniyle gelişiyor olabileceği düşünülmüştür (87).
Bizim çalışmamızdaki 8 RMS hastasının tanıdaki serum TGF-β1
düzeyleri kontrol grubuna göre yüksek olmakla birlikte, istatistik olarak
anlamlı fark bulunmadı. TGF-β1 düzeyleri ile yaş, cinsiyet, hastalık evresi,
ESH ve LDH düzeyleri arasında ilişki saptanmadı. Sadece 2 hastanın
remisyon örneği çalışılabildi, ikisinde de tanıdaki değerlere göre TGF-β1
düzeyleri düşmüştü ancak istatistik değerlendirme yapılmadı. Bu düşüşün,
tedavi ile gerileyen tümör dokusundan salgılanan TGF-β1 miktarındaki
azalmaya bağlı olduğu düşünüldü.
59
6. SONUÇLAR
1. Akut lösemi grubunun tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri, sağlıklı
kontrol
grubuna
göre
anlamlı
şekilde
düşük
saptandı.
Remisyona girdikleri dönemde ise, serum düzeylerinin tanı
anına göre anlamlı şekilde yükseldiği görüldü. Bu sonuçlar,
lösemide
TGF-β1’
in
otokrin
olarak
kullanılıp
tüketiliyor
olabileceğini göstermekte ve daha önceki bazı araştırmalar ile
benzer sonuçlar vermektedir. Serum TGF-β1 düzeyleri ile FAB
sınıflaması, yaş, cinsiyet, BK, Hb, trombosit, LDH arasında ilişki
saptanmadı.
2. HL grubunda, tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri kontrol grubuna
göre düşük olmakla birlikte, istatistik olarak anlamlı fark
saptanmadı. Remisyon ve tanı dönemlerindeki serum düzeyleri
arasında da fark saptanmadı. Serum TGF-β1 düzeyleri ile
histopatolojik tip, yaş, cinsiyet, evre, ESH ve LDH arasında
anlamlı ilişki bulunmadı.
3. HDL grubunda, tanıdaki TGF-β1 düzeyleri sağlıklı kontrol
grubuna göre düşük seviyede bulundu ancak fark istatistik
olarak anlamlı değildi. Remisyon ve tanı dönemlerindeki serum
TGF-β1 düzeyleri arasında fark yoktu. Serum TGF-β1 düzeyleri
ile histopatolojik tip, yaş, cinsiyet, evre, ESH ve LDH arasında
anlamlı ilişki saptanmadı.
4. HL ve HDL gruplarında, tanıdaki serum TGF-β1 düzeylerinin
sağlıklı kontrol grubuna göre düşük bulunmasının nedeni, akut
lösemilerde görülen otokrin kullanım mekanizmasının daha ılımlı
şekli olabilir.
60
5. NBL grubunda, tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri ile sağlıklı
kontrol
grubu
arasında
fark
yoktu.
Remisyon
ve
tanı
dönemlerindeki serum düzeyleri arasında da fark saptanmadı.
Serum TGF-β1 düzeyi ile yaş, cinsiyet, evre, ESH, LDH, NSE,
ferritin arasında ilişkiye rastlanmazken, yüksek NSE’ nin daha
yüksek LDH düzeyi ile ilişkili olduğu görüldü.
6. OS grubunda, tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri ile sağlıklı
kontrol grubu arasında fark bulunmadı. Remisyon dönemlerine
ait serum örnekleri elde edilemediğinden, tanıdaki düzeyleri ile
karşılaştırma yapılamadı. Tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri ile
yaş, cinsiyet, ESH, LDH ve metastaz varlığı arasında ilişki
yoktu.
7. ES grubunda, tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri ile sağlıklı
kontrol
grubu
arasında
fark
yoktu.
Tanı
ve
remisyon
dönemlerindeki serum düzeyleri karşılaştırıldığında, remisyonda
daha düşük düzeylerde olduğu görüldü ancak istatistik olarak
anlamlı fark bulunmadı. Serum TGF-β1 düzeyleri ile yaş,
cinsiyet, ESH, LDH, evre arasında ilişki saptanmadı.
8. RMS grubunda, tanıdaki serum TGF-β1 düzeyleri sağlıklı kontrol
grubuna göre yüksekti ancak istatistik olarak anlamlı farka
rastlanmadı. Remisyon dönemine ait yeterli sayıda serum örneği
elde edilemediğinden karşılaştırma yapılamadı. Serum TGF-β1
düzeyleri ile yaş, cinsiyet, ESH, LDH ve hastalık evresi arasında
ilişki bulunmadı.
9. NBL, OS, ES, RMS gruplarını birleştirerek oluşturduğumuz
“solid tümörler” grubunun tanıdaki serum TGF-β1 düzeylerindeki
yükseklik istatistik olarak anlamlı farka sahip olmasa dahi önceki
çalışmalar ile benzerlik göstermektedir. Tümör dokusundan
61
salgılanan fazla miktardaki TGF-β1 ve parakrin etkisi bu
durumdan sorumlu olabilir. Tedavi ile serum düzeylerinin
gerilemesi de bu olasılığı desteklemektedir.
Literatür gözden geçirildiğinde, TGF-β’ nın kanser biyolojisinde
büyük rol oynadığı görülmektedir. Çalışmamız farklı türde çocukluk çağı
kanserlerinde, tanı ve remisyon dönemlerindeki serum TGF-β1 düzeyini
ölçen, sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştıran ve kanserin türüne özgü diğer
prognoz ve laboratuvar belirteçleri ile
ilişkilendiren ilk çalışma olması
bakımından önem taşımaktadır.
Bazı çalışmalarda yüksek serum TGF-β düzeylerinin daha kötü
prognozla ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Ancak birçok çalışma, farklı
kanser türlerinde farklı mekanizmalarla etki gösterdiğini saptamıştır. Bu
mekanizmalar reseptör ve/veya reseptör sonrası sinyal molekülleri
düzeyinde olabilmektedir.
Bizim çalışmamızda, akut lösemi hastalarının tanı ve remisyon
dönemlerinde
serum
TGF-β1
düzeylerinin
hastalık
aktivitesini
gösterebileceği ve prognozu belirlemede kullanılabileceği sonucuna
ulaşılmıştır. Ancak lösemiye ait diğer prognoz ve laboratuvar belirteçleri ile
ilişkisi gösterilememiştir.
Çalışmamızdaki diğer kanser türleri olan HL, HDL, NBL, OS, ES ve
RMS’
de
serum
TGF-β1
düzeylerinin
prognozu
belirlemede
kullanılamayacağı sonucuna ulaşılmıştır. Bu hastalık gruplarında serum
düzeyi ile birlikte reseptör ve/veya sinyal moleküllerine ait ekspresyon ve
gen
analizlerinin
yapılmasının
daha
faydalı
sonuçlar
verebileceği
düşünülmüştür.
Çalışmamız retrospektif desende dizayn edilmiş ve bu durum
özellikle hasta sayıları ve serum örneklerinin elde edilmesi açısından
kısıtlılıklar getirmiştir. Prospektif desende, daha geniş ve hastalık
gruplarına homojen olarak dağılmış hasta sayıları ile daha farklı sonuçlar
elde edilebilir.
62
Bu çalışmanın ışığı altında, yeni yapılacak araştırmalarda tüm TGFβ izoformlarının serum düzeylerinin, reseptör ve sinyal moleküllerine ait
ekspresyon ve gen analizlerinin birlikte değerlendirilmesinin oldukça
faydalı sonuçlar getireceğini düşünmekteyiz.
Yaptığımız bu çalışma ile fikir edinmek istediğimiz bir diğer konu da
TGF-β inhibisyonunun çocukluk çağı kanserlerinin tedavisindeki yeriydi.
Yapılan çalışmalar TGF-β’ yı inhibe eden moleküllerin etkinliklerini
göstermiştir (47-52). Hem otokrin hem de parakrin etkileri göz önüne
alındığında, TGF-β’ yı inhibe etmek çocukluk çağı kanserlerinde de faydalı
olabilir. Bizim çalışmamız lösemide blastların TGF-β1’ i otokrin olarak
kullanıyor olabileceğini göstermiştir. TGF-β blokajı ile bu blastların
kontrolsüz çoğalması durdurulabilir. Solid tümörlerde ise immün tolerans
gelişimi, anjiyogenez ve metastaz gelişiminde rol oynadığı düşünülürse,
hastalığın
erken
dönemlerinden
itibaren
konvansiyonel tedavinin etkinliğini arttırabilir.
63
tedavide
kullanılmaları
7. ÖZET
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Serum Transforming Growth Factor-β1
Düzeylerinin ve Prognoz Açısından Öneminin Belirlenmesi
Amaç: Çocukluk çağı kanseri tanısı alan hastaların, tanı ve remisyon
dönemlerindeki serum TGF-β1 düzeylerini belirlemek ve fark olup
olmadığını saptamak, tanıdaki serum düzeylerini sağlıklı kontrol grubuyla
ve kanserin türüne özgü prognoz faktörleri ile karşılaştırarak prognoz
açısından önemini araştırmak; TGF-β inhibisyonunun çocukluk çağı
kanserlerinde kullanılabilirliği hakkında fikir edinmektir.
Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmaya, 2003-2010 yılları arasında Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk
Onkolojisi BD tarafından takip ve tedavisi yapılan 55 çocukluk çağı kanseri
(Akut lösemi, HL, HDL, NBL, OS, ES, RMS) tanısı almış hasta ile 20
sağlıklı kontrol dahil edildi. Serum TGF-β1 düzeylerini belirlemek için,
daha önce alınıp -20° C’ de saklanan serumlar kulla nıldı. TGF-β1
düzeyleri ELISA yöntemi ile çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 55 çocukluk çağı kanseri hastasının 12’
si akut lösemi (%21.8), 6’ sı HL (%10.9), 10’ u HDL (%18.2), 6’ sı NBL
(%10.9), 7’ si OS (%12.7), 6’ sı ES (%10.9) ve 8’ i RMS (%14.5) tanısı
almıştı. Akut lösemi grubunda tanıdaki ortalama serum TGF-β1 düzeyi
(8.067±3.820 pg/ml), sağlıklı kontrol grubuna göre (21.565±7.910 pg/ml)
istatistik olarak anlamlı (p<0.001) şekilde düşük bulundu. Yine akut lösemi
grubunda remisyon serum TGF-β1 düzeyleri (17.663±9.547 pg/ml),
tanıdaki düzeylere
(8.067±3.820 pg/ml) göre istatistik olarak anlamlı
(p<0.05) şekilde yüksek saptandı. Diğer grupların tanı ve remisyon serum
TGF-β1 düzeyleri ile sağlıklı kontrol grubu arasında anlamlı farklar
bulunmadı. Tüm kanser gruplarında, kansere özgü prognoz faktörleri ve
64
laboratuvar
bulguları
ile
serum
TGF-β1
düzeyleri
arasında
ilişki
saptanmadı.
Sonuç: Birçok çalışmada TGF-β’ nın kanserle olan ilişkisi gösterilmiştir.
Çocukluk çağı kanserleri ile TGF-β’ nın ilişkisini araştıran çalışmalar ise
sınırlı sayıdadır. Çalışmamızda, daha önce yapılan bazı çalışmalar ile
benzer şekilde, serum TGF-β1 düzeylerinin, akut lösemi hastalarında
prognozu ve hastalık aktivitesini belirlemek amacıyla kullanılabileceği
sonucuna ulaşıldı. HL, HDL, NBL, OS, ES ve RMS gruplarında ise serum
TGF-β1 düzeylerinin prognoz belirteci değeri taşımadığı saptandı. Ancak
TGF-β’ nın, serum düzeyleri normal iken, reseptör ve reseptör sonrası
mekanizmalardaki mutasyonlar nedeniyle de kanserde etki gösterdiği
bilinmektedir. Bu nedenle, daha geniş hasta serilerinde, tüm TGF-β
izoformlarının serum düzeyleri ile birlikte reseptör ve sonrasına ait gen
analizlerini birlikte değerlendiren çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Sözcükler: Anjiyogenez, biyolojik tedavi, büyüme faktörleri,
çocukluk çağı kanserleri, prognoz faktörleri
65
8. SUMMARY
The Importance of Serum Transforming Growth Factor-β1 Levels and
Its Effect on Prognosis in Childhood Malignancies
Objectives: The aim of the study was to evaluate serum transforming
growth
factor-β1
(TGF-β1)
levels
at
newly
diagnosed
childhood
malignancies and to compare with levels of the healty control group, to
compare serum TGF-β1 levels at diagnosis and in remission, to evaluate
the association between serum TGF-β1 levels, demographic properties,
prognostic factors that are spesific to the disease, and to form an opinion
about TGF-β blockade as a therapy in childhood malignancies.
Patients and Method: 55 children who were admitted to the Pediatric
Oncology Department of Ankara University School of Medicine between
years 2003 and 2010, and diagnosed as childhood malignancy (acute
leukemia,
Hodgkin’
s
lymphoma,
non-Hodgkin’
s
lymphoma,
neuroblastoma, osteosarcoma, Ewing’ s sarcoma, rhabdomyosarcoma)
and 20 healty controls were included. We used the blood samples which
were obtained at diagnosis and in remission and sera were stored at -20°
C.
The levels of serum TGF-β1 were measured by enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA).
Results: Of the 55 patients 12 (21.8%) were acute leukemia, 6 (10.9%)
were Hodgkin’ s lymphoma, 10 (18.2%) were non-Hodgkin’ s lymphoma, 6
(10.9%) were neuroblastoma, 7 (12.7%) were osteosarcoma, 6 (10.9%)
were Ewing’ s sarcoma and 8 (14.5%) were rhabdomyosarcoma. In acute
leukemia group the mean serum TGF-β1 level at diagnosis (8.067±3.820
pg/ml) was lower than the healty control group (21.565±7.910 pg/ml) with
statistical significance (p<0.001). In comparison with the level at diagnosis,
66
the mean serum TGF-β1 level at remission (17.663±9.547 pg/ml) was
higher with statistical significance (p<0.05). There was no statistical
significant difference for serum TGF-β1 levels at diagnosis between the
healty control group and other patient groups. Similarly there were no
statistical significant difference between diagnosis and remission levels in
other
patient groups. There was no association between any of the
prognostic factors and serum TGF-β1 levels in patient groups.
Conclusion: In previous studies the association between cancer
progression and TGF-β has shown. Much less is known about this issue
among childhood malignancies. In this study we found that serum TGF-β1
levels at diagnosis and in remission in acute leukemia patients can be
used as a prognostic factor and an indicator of disease activity. Our
results suggest that we can’ t use it alone as a prognostic factor in other
childhood malignancies. Previous studies showed that TGF-β can play an
important role in tumorogenesis because of the mutations at receptor or
post-receptor levels. Evaluation of serum levels for all three isoforms of
TGF-β taken together with gene analysis for receptors and post receptor
signaling pathways can provide us more information about the association
between TGF-β and childhood malignancies.
Key words: Angiogenesis, biologic agents, childhood malignancies,
growth factors, prognostic factors
67
9. KAYNAKLAR
1.
Stiller CA. Epidemiology and genetics of childhood cancer.
Oncogene 2004; 23(38): 6429-6444
2.
Kutluk T. Kanser Yükü. Onkoloji 2006, Hacettepe Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü Yıllık Sempozyumu. 23-25 Kasım 2006, Ankara.
Bildiri Kitabı; 2006: 9-11
3.
Oeefinger KC, Robinson LL. Childhood cancer survivors, late effects,
and a new model for understanding survivorship. JAMA 2007; 297:
2762-2764
4.
Witsch E, Sela M, Yarden Y. Roles for growth factors in cancer
progression. Physiology 2010; 25: 85-101
5.
Cook KM, Figg WD. Angiogenesis inhibitors: Current strategies and
future prospects. CA Cancer J Clin 2010; 60: 222-243
6.
Tian M, Schiemann WP. The TGF-β paradox in human cancer: An
update. Future Oncol 2009; 5(2): 259-271
7.
Teicher BA. Transforming growth factor-β and the immune response
to malignant disease. Clin Cancer Res 2007; 13(21): 6247-6251
8.
Childhood Cancer: Rising to the challenge. UICC report, Geneva,
2006
68
9.
Smith MA, Ries LAG. Childhood cancer: Incidance, survival and
mortality. In: Pizzo PA, Poplack DG (eds) Principles and Practise of
Pediatric Oncology 4th edn. Lipincott Williams&Wilkins, 2002; pp:111
10. Kutluk T, Yeşilipek A. Türk Pediatrik Onkoloji Grubu/Türk Pediatrik
Hematoloji
Derneği
Pediatrik
Tümör
Kayıtları
2007,
www.turkishpediatriccancerregistry.org
11. Gurney JG, Bondy ML. Epidemiology of childhood cancer. In Pizzo
PA, Poplack DG (eds) Principles and Practice of Pediatric Oncology
5th edn. Lippincott Williams and Wilkins, 2006; 1-13
12. Bleyer A. Principles of diagnosis. In Behrman RE, Kliegman MR,
Jenson HB, Stanton BF (eds) Nelson Textbook of Pediatrics 18th
edn. Saunders, Philadelphia, 2007: 2104-2108
13. Goldie JH, Coldman AJ. The genetic origin of drug resistance in
neoplasms: implications for systemic therapy. Cancer Res 1984; 44:
3643-3653
14. Halperin EC, Constine LS, Tarbell NJ (eds). Pediatric Radiation
Oncology, 3rd edn. New York: Raven Press, 1999
15. Cohen S, Levi-Mantalcini R, Hamburger V. A nerve growthstimulating factor isolated from sarcoma AS37 and 180. Proc Natl
Acad Sci USA 1954; 40: 1014-1018
16. Yarden Y, Ullrich A. Growth factor receptor tyrosine kinases. Annu
Rev Biochem 1988; 57: 443-478
69
17. Madhusudan S, Gonesan TS. Tyrosine kinase inhibitors in cancer
therapy. Clin Biochem 2004; 37: 618-635
18. Sporn
MB,
Todaro
GJ.
Autocrine
secretion
and
malignant
transformation of cells. N Engl J Med 1980; 303: 878-880
19. Yilmaz M, Christofori G. EMT, the cytoskeleton, and cancer cell
invasion. Cancer Metastasis Rev 2009; 28: 15-23
20. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000; 100:
57-70
21. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J
Med 1971; 285: 1182-1186
22. Dinçaslan H. Anjiyogenezis ve çocukluk çağı malignitelerinde
antianjiyogenik tedaviler Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2009; 5(4):
188-198
23. Mizia-Malarz A, Sobol G, Janowska J, Was H, Zaharska-Markiewicz
B. Prognostic value of proangiogenic cytokines in children with
lymphomas. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 1195-1199
24. Steeghs N, Nartier J, Gelderblom H. Small molecule tyrosine kinase
inhibitors in the treatment of solid tumors: an update of recent
developments. Ann Surg Oncol 2007; 14: 942-953
25. Klass BR, Grobbelaar AO, Rolfe KJ. Transforming growth factor-β1
signalling, wound healing and repair: a multifunctional cytokine with
clinical implications for wound repair, a delicate balance. Postgrad
Med J 2009; 85: 9-14
70
26. Flanders KC, Roberts AB. TGF-β. In: Oppenheim JJ, Feldman M
(eds) Cytokine Reference, Vol. 1. Academic Press: San Diego, CA,
2001: 719-746
27. Kallapur S, Shull M, Doetchman T. Phenotypes of TGF-β knockout
mice. In: Durum SK, Muegge K (eds) Cytokine Knockouts. Humana
Press: Totowa, NJ, 1998: 335-368
28. Prud’homme GJ. Pathobiology of transforming growth factor beta in
cancer,
fibrosis
and
immunologic
disease,
and
therapeutic
considerations. Laboratory Investigation 2007; 87: 1077-1091
29. Verrecchia F, Mauviel A. Transforming growth factor β and fibrosis.
World J Gastroenterol 2007; 13: 3056-3062
30. Annes JP, Munger JS, Rifkin DB. Marking sense of TGF-β activation.
J Cell Sci 2003; 116: 217-224
31. Moustakas A, Heldin CH. Non-Smad TGF-β signals. J Cell Sci 2005;
118: 3573-3584
32. Pannu J, Nakerakonti S, Smith E, Dijke P, Trojanowska M.
Transforming growth factor receptor type-I dependent fibrogenic
gene program is mediated via activation of Smad1 and ERK 1/2
pathways. J Biol Chem 2007; 282: 10405-10413
33. Ikushima H, Miyazano K. TGF-β signaling: a complex web in cancer
progression. Nature 2010; Vol 10: 415-424
34. Pan D, Zhu Q, Luo K. SnoN functions as a tumor suppressor by
inducing premature senescence. EMBO J 2009; 28: 3500-3513
71
35. Wang D, Long Y, Dai F, Liang M, Feng XH, Lin X. BCL-6 represses
Smad signaling in transforming growth factor-β resistance. Cancer
Res 2008; 68: 783-789
36. Ho Y, Miyazano K. RUNX transcription factors as key targets of TGFβ superfamily signaling. Curr Opin Genet Dev 2003; 13: 43-47
37. Kiyano K, Suzuki HI, Matsuyoma H, Morishita Y, Komuro A, Kano
MR, Sugimoto K, Miyazono K. Autophagy is activated by TGF-β and
potentiates
TGF-β
mediated
growth
inhibition
in
human
hepatocellular carcinoma cells. Cancer Res 2009; 69: 8844-8852
38. Hinz B, Phan SH, Thannickal VJ, Galli A, Bochaton-Piallat ML,
Gabbiani G. The myofibroblast: one function, multiple origins. Am J
Pathol 2007; 170: 1807-1816
39. Sakaguchi S. Naturally arising CD4+ regulatory T cells for
immunologic
self-tolerance
and
negative
control
of
immune
responses. Annu Rev Immunol 2004; 22: 531-562
40. Yoshimura A, Wakabayashi Y, Mori T. Cellular and molecular basis
for the regulation of inflamation by TGF-β. Biochem 2010; 147(6):
781-792
41. Jakowlew SB.
Transforming
growth
factor-β
in
cancer and
metastasis. Cancer Metastasis Rev 2006; 25: 435-457
42. Dong M, How T, Kirkbride KC, Gordon KJ, Lee JD, Hempel N, Kelly
P, Moeller BJ, Marks JR, Blobe GC. The type-III TGF-β receptor
supresses breast cancer progression. J Clin Invest 2007; 117: 206217
72
43. Yang L, Pang Y, Moses HL. TGF-β and immune cells: an important
regulatory axis in the tumor microenvironment and progression.
Trends in Immunology 2010; 31: 220-227
44. Kang Y, Siegel PM, Shu W, Drobnjak M, Kakonen SM, CordonCardo C, Guise TA, Massague J. A multigenic program mediating
breast cancer metastasis to bone. Cancer Cell 2003; 3: 537-549
45. Hasegawa Y, Takanashi S, Kanehira Y, Tsushima T, Imai T, Okkuura
K. Transforming growth factor-β1 level correlates with angiogenesis,
tumor progression and prognosis in patients with nonsmall cell lung
carcinoma. Cancer 2001; 91: 964-971
46. Yang L. TGF-β and cancer metastasis: an inflammation link. Cancer
Metastasis Rev 2010; 29: 263-271
47. Dumont N, Arteagu CL. Targeting the TGF-β signaling network in
human neoplasia. Cancer Cell 2003; Vol 3: 531-536
48. Karpal M, Kang Y. Targeting the transforming growth factor-β
signaling pathway in metastatic cancer. Europian Journal of Cancer
2010; 46: 1232-1240
49. Morris J, Shapiro G, Tan AR. Phase 1/2 study of GC1008: a human
anti-transforming growth factor-beta monoclonal antibody (Mab) in
patients with advanced malignant melanoma or renal cell carcinoma.
J Clin Oncol 2008; 26 (Abstract#9028)
50. Spearman M, Taylor WR, Greenberg AH, Wright JA. Antisense
oligodeoxyribonucleotide inhibition of TGF-beta1 gene expression
and alterations in growth and malignant properties of mouse
fibrosarcoma cells. Gene 1994; 149(1): 25-29
73
51. Hau P, Jachimczak P, Schlingensiepen R, Schulmeyer F, Jauch T,
Steinbrecher A, Brawanski A, Proescholdt M. Inhibition of TGF-beta2
with AP12009 in recurrent malignant gliomas: from preclinical to
phase I/II studies. Oligonucleotides 2007; 17(2): 201-212
52. Schlingensiepen KH, Fisher-Blass B, Schmaus S, Ludwig S.
Antisense therapeutics fot tumor treatment: the TGF-β2 inhibitor
AP12009 in clinical development against malignant tumors. Resent
Results Cancer Res 2008; 177: 137-150
53. Wojtowicz-Praga S, Verma UN, Wakefield L, Estaban JM, Hartmann
D, Mazumder A. Modulation of B16 melanoma growth and
metastasis by anti-transforming growth factor beta antibody and
interleukin-2. J Immunother Emphasis Tumor Immunol 1996; 19(3):
169-175
54. Ruscetti FW, Akel S, Bartelmez SH. Autocrine transforming growth
factor-beta regulation of hematopoiesis: Many outcomes that depend
on the context. Oncogene 2005; 24: 5751-5763
55. Hu X, Zhang X, Zhang Q, Fisher AB, Bryingtan M, Zuckerman KS.
Differential effects of transforming growth factor on cell cycle
regulatory molecules in human myeloid leukemia cells. Oncogene
2001; 20: 6840-6850
56. Buske C, Becker D, Feuring-Buske M, Haming H, Wulf G, Schafer C,
Hiddemann W, Wörmann B. TGF-β inhibits growth and induces
apopitosis in leukemic B cell precursors. Leukemia 1997; 11: 386392
74
57. Murohashi I, Endho K, Nishida S, Yoshida S, Jinnai I, Besso M,
Hiroshima K. Differential effects of TGF-β1 on normal and leukemic
human hematopoietic cell proliferation. Exp Hematol 1995; 23: 970977
58. Jakubowiak A, Pouponnat C, Berguido F, Frank RMS, Massague J,
Nimer SD. Inhibition of the transforming growth factor beta1 signaling
pathway by the AML1/ETO leukemia associated fusion protein. J Biol
Chem 2000; 275: 40282-40287
59. Lin HK, Begmann S, Pandolfi PP. Deregulated TGF-beta signaling in
leukemogenesis. Oncogene 2005; 24: 5693-5700
60. Al-Mowallad A, Carr T, Al-Qauzi A, Li C, Byers R, Kumar S. Plasma
CD105, TGF-beta-1, TGF-beta-3 and the ligand/receptor complexes
in children with acute lymphoblastic leukemia. Anticancer Res. 2006;
26 (1B): 543-547
61. Chen Y, Lu L, Wang L. Study on gene expression of TGF beta-1 and
its receptor in leukemia cells and the serum TGF beta-1 level in the
patients with acute leukemia. Zhanghua Xue Ye Xue Za Zhi 1998; 19
(11): 576-580
62. Fortunel NO, Hatzfeld JA, Manier MN. Control of hematopoietic
stem/progenitor cell fate by transforming growth factor-beta. Oncol
Res; 2003 (13): 445-453
63. Tvrdik D. The effect of TGF beta1 on the expression and
phosphorylation of key cell-cycle regulators in malignant B cells. Med
Sci Monit 2004; 10(12): 447-454
75
64. Hsu SM, Lin J, Xie SS. Abundant expression of transforming growth
factor-β1 and β2 by Hodgkin’ s Reed Sternberg cells and by reactive
T lymphocytes in Hodgkin’ s disease. Hem Pathol 1993; 24: 249-255
65. Sebestyen A, Barna G, Nagy K, Janosi J, Paku S, Kohut E, Berczi L,
Mihalik R, Kopper L. Smad signal and TGF-β induced apopitosis in
human lymphoma cells. Cytokine 2005; 30: 220-235
66. Maggio E, Van den Berg A, Diepstra A, Kluiver J, Visser L, Poppema
S. Chemokines, cytokines and their receptors in Hodgkin’ s
lymphoma cell lines and tissues. Annals of Oncology 2002; 13: 52-56
67. Chemnitz JM, Eggle D, Driesen J, Classen S, Riley JL, Beyer M,
Popou A, Zander T, Schultze JL. RNA fingerprints provide direct
evidence for the inhibitory role of TGF-β and PD-1 on CD34+ T cells
in Hodgkin’ s lymphoma. Blood 2007; 110: 3226-3233
68. Woszczyk D, Gola J, Jurzak M, Mazarek U, Mykala-Ciesla J, Wilczok
T. Expression of TGF-β1 genes and their receptor type I, II and III in
low and high grade malignancy non-Hodgkin’ s lymphomas. Med Sci
Monit 2004; 10: 33-37
69. Chen G, Ghosh P, Osawa H, Sasaki CY, Rezanka L, Yang J, O’
Farrel J, Longo DL. Resistance to TGF-β1 correlates with aberrant
expression of TGF-β receptor II in human B-cell lymphoma cell lines.
Blood 2007; 109: 5301-5307
70. Inman GJ, Allday MJ. Resistance to TGF-β1 correlates with a
reduction of TGF-β type II receptor expression in Burkitt’ s lymphoma
and Epstein-Barr virus transformed B lymphoblastoid cell lines.
Journal of General Virology 2000; 81: 1567-1578
76
71. Flavell JR, Baumforth KR, Wood VH, Davies GL, Wei W, Reynolds
GM, Morgan S, Boyce A, Kelly GL, Young LS, Murray PG. Down
regulation of the TGF-beta target gene, PTPRK, by the Epstein-Barr
virus encoded EBNA-1 contributes to the growth and survival of
Hodgkin lymphoma cells. Blood 2008; 111: 292-301
72. McCune KB, Patterson K, Chandra RS, Kapur S, Sparn MB, Tsokos
M. Exprassion of transforming growth factor-β isoforms in small
round cell tumors of childhood. Am J Pathol 1993; 142: 49-59
73. Snider WD. Functions of the neurotrophins during nervous system
development: What the knockouts are teaching us. Cell 1994; 77:
627-638
74. Lindke AL, Middleton FA, Miller MW. Regulating the availability of
transforming growth factor β1 in B104 neuroblastoma cells.
Experimental Neurology 2010; 225: 123-132
75. Scarpa S, Coppa A, Caracciolo MR, Mincione G, Giuffrida A, Madesti
A, Colletta G. Transforming growth factor β regulates differentiation
and proliferation of human neuroblastoma. Experimental Cell
Research 1996; 229: 147-154
76. Turco A, Scarpa S, Coppa A, Baccheschi G, Palumbo C, Leonetti C,
Zupi G, Colletta G. Increased TGFβ type II receptor expression
supresses the malignant phenotype and induces differentiation of
human neuroblastoma cells. Experimental Cell Research 2000; 255:
77-85
77. Kloen P, Gebhardt MC, Atayde AP, Rosenberg AE, Springfield DS,
Gold LI, Mankin HJ. Expression of transforming growth factor-β
isoforms in osteosarcomas. Cancer 1997; 12: 2230-2239
77
78. Centrella M, Horowitz MC, Wozney JM, McCarthy TL. Transforming
growth factor-β gene family members and bone. Endocr Rev 1994;
15: 27-39
79. Liu Y, Zheng QX, Du JY, Yang SH, Shao ZW, Xiao BJ. Effects of
TGF beta1 autocrine blockage on osteosarcoma cells. Chin Med Sci
J 2204; 19(2): 155-156
80. Kloen P, Jennings CL, Gebhardt MC, Springfield DS, Mankin HJ.
Expression of transforming growth factor-beta receptors, TGF-beta 1
and TGF-beta 2 production and autocrine growth control in
osteosarcoma cells. Int J Cancer 1994; 58(3): 440-445
81. Tsubaki M, Yamazoe Y, Yanae M, Satou T, Itoh T, Kaneko J, Kidera
Y, Mariyama K, Nishida S. Blockade of the Ras/MEK/ERK and
Ras/PI3K/Akt pathways by statins reduces the expression of bFGF,
HGF and TGF-β as angiogenic factors in mouse osteosarcoma.
Cytokine 2011, doi: 10.1016/j.cyto, 2011.01.005
82. Asami S, Chin M, Shichino H, Yoshida Y, Nemoto N, Mugishima H,
Suzuki T. Treatment of Ewing’ s sarcoma using an antisense
oligodeoxynucleotide to regulate cell cycle. Biol Pharm Bull 2008;
31(3): 391-394
83. Im YH, Kim HT, Lee C, Poulin D, Welford S, Sorensen PH, Demy CT,
Kim SJ. EWS-FLI1, EWS-ERG and EWS-ETV1 oncoproteins of
Ewing tumor family all supress transcription of transforming growth
factor β type II receptor gene. Cancer Res 2000; 60: 1536-1540
78
84. Hahm KB, Cho K, Lee L, Im YH, Chang J, Choi SG, Sorensen PH,
Thiele CJ, Kim SJ. Repression of the gene encoding the TGF-β type
II receptor is a major target of the EWS-FLI1 oncoprotein. Nature
Genetics 1999; 23: 222-227
85. Wang S, Guo L, Dang L, Guo L, Li S, Zhang J, Sun M. TGF-β1 signal
pathway may contribute to rhabdomyosarcoma development by
inhibiting differentiation. Cancer Sci 2010; 101(5): 1108-1116
86. Bouche M, Canipori R, Melchianna R, Williams D, Senni MO,
Molinoro M. TGF-β autocrine loop regulates cell growth and
myogenic differentiation in human rhabdomyosarcoma cells. FASEB
J 2000; 14: 1147-1158
87. Guo H, Zhang HY, Wang S, Ye L, Yang G, Bu H. Smad4 and ERK2
stimulated
by
transforming
growth
factor
beta
rhabdomyosarcoma. Chin Med J 2007; 120(6): 515-521
79
1
in