Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal

Tiirk Kan/iyol Dem Arş 2004; 32: 91-98
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal
Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner Ven Akım Paterni
U zerine Etkisi
Y. Doç. Dr. Ahmet VURAL, Y. Doç. Dr. Ayşen AGAÇDİKEN, Doç Dr. Dilek URAL,
Y. Doç. Dr. Tayfun ŞAHİN, Y. Doç. Dr. Güliz KOZDAG, Y. Doç. Dr. Göksel KAHRAMAN,
Doç. Dr. Ertan URAL, Y. Doç. Dr. Haluk AKBAŞ*, Prof. Dr. Kaya SÜZER*,
Prof. Dr. Baki KOMSUOGLU, FESC
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakiiltesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı , *Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli
Özet
Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin (KRT) sol ventrikiil ve sol atriyumda "reverse remodeling" gelişmesine
sol ventrikiil sisto/ik fonksiyonunda iyileşmeye yol açtığı değişik çalışmalarda ortaya konmuştur. Bu çalışnıamn
amacı, KRT'nin sol atriyal apendiks fonksiyonu ve pulmoner ven akını patern i üzerine olan etkisini araştırmak­
tır. Sol ventrikül sisto/ik fonksiyon bozukluğu bulunan ve konıp/et sol dal blok/u 18 di Iate kardiyonıiyopatili hastaya biventriküler pacenıaker inıplantasyonu uygulandı. Sol atriyal apendiks ve pulmoner ven akım patemindeki
değişiklikleri değerlendirmek amacıyla pacenıaker inıplantasyonundan bir hafta önce ve inıplantasyondan 1 ve
6 ay sonra transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografik incelemeler yapıldı.
KRT sonrası hastaların 1 Ts inde (%94) anlamlı klinik iyileşme ve NYHA fonksiyonel kapasitelerinde artış gözlendi. Sol atriyal apendiks (SAA) ejeksiyon fraksiyon artışı ile birlikte sol atriyal apendiks maksimum ve minimum (SAAmax. SAA 111; 11) alanlannda anlamlı küçülme saptandı [SAA 111ax: 4.6 ± 2cm2 den1. ayda 4.2 ± 1.8 cm2'ye
(p <O.OOJ) ve 6. ayda 4.0 ± 1.8 cm2'ye (p<O.OOJ); SAAm;,: 2.7 ± 1 .3 cn~'den 1 . ayda 2.3 ± 1.2 en~' ye
(p<0.001) ve 6. ayda 2.2 ±1.2 cnı2'ye (p<O.OOJ); SAA ejeksiyonfraksiyonu: %41 ± 12'den 1. ayda %46 ± 10'a
(p =0.007) ve 6. ayda %47 ± 8'e (p=0.003 )]. Ayrıca, SAA aktif boşalma ve doluş akım hızları, pulmoner ve n sistolik akım hızlan KRT sonrası anlamlı artış gösterdi. Atriyal apendiks aktif boşalma akım hızı ile, sol ventrikül
ejeksiyonfraksiyonu (r=0.50, p=0.002), SAA ejeksiyonfraksiyonu (r=0.51 , p=0.002), sol atriyal maksimum volünı (r=-0.44, p=.0.007), sol afl·iyal minimum volüm (r= -0.50, p=0.002) ve pulmoner ven sisto/ik akım hızı
(r=0.33, p=0.05) arasında anlamlı korelasyon gözlendi. Dilare kardiyomiyopatili hastalarda KRT, sol atriyal
apendiks fonksiyonunda belirgin iyileşmeye ve pulmoner ven akım paterninde olumlu değişikliklere yol açnıak­
tadu·. (Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32: 91-98)
Anahtar kelime/er: Kareliyak resenkronizasyon, sol atriyal apendiks fonks iyonu, pulmoner ven akım paterni
Summary
Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Left Atrial Appendage Function and Pulmonary
Venous Flow Pattern
Previous studies have shown inıprovenıent in /eft ventricular funct ion and development of the reverse remodeling in left ventl·icle and left atrium after cardiac resynchronization therapy (CRT). The aim of this study was to
investigate the effect of CRT on Left atrial appendage function and pulnıonmy venous flow pattern. Eighteen patients with systolic heart fai/w·e and canıp/ete left bundle-branch black unde1went inıplantation of biventricular
pacemaker devices. In areler to follow changes in left atrial appendage, transthoracic and transesophageal echocardiograplıic exanıinat ions were pelformed one week before, and repeated one and six nıonths after pacenıaker inıplantation.
Yazı şma
adresi: Ahmet Vural, Fatih Mah., Seymen Doktorlar Sitesi, B-blok, Daire-7 4 11 00 Kuruçeşme 1Kocaeli
Tel: (0262) 226 07 00 Faks: (0262) 233 48 37 e-posta: [email protected]
Alındığı tarih: 30 Ekim, revizyon kabulU: 23 A ra lık 2003
91
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 91-98
CRT resulted witlı significant elinical improvement and decrease in N YHA functional class in 17 patients
(94%). Maximum and minimum areas of left atrial appendage (LAAmax and LAAmin) decreased, with a concomitant increase in LAA ejection fraction. [LAA 111ax: from 4.6 ± 2 cm2 to 4.2 ± 1 .8 cm2 at the 1 sr (p<O.OOJ) and to
4.0 ± 1.8 cmı at the (jlt month (p<O.OOJ ); LAA111; 11 : from 2.7 ± 1.3 cm2 to 2.3 ± 1.2 cm2 at the Jsr (p<O.OOI) and
to 2.2 ±1 .2 cm2 at the 61" month (p<O.OOJ) and LAA ejectionfraction: from 41 ± 12% to 46 ± 10% at the Jsr
(p=0.007) and to 47 ± 8% at the 6 1" month (p=0.003 )] . Left atrial appendage active emptying and fil/ilıg flow
and pulmanGI-y venous systolic velocities also increased after CRT. The appendage active emptying velocity
correlated significantly with lefr ventricular ejecrion fraction (r=0.50, p =0 .002), LAA ejecrian fraction (r=0.51,
p=0.002), left atrial maximum volume (r=-0.44, p=0.007), left atrial minimum valume (r=-0.50, p=0.002) and
pulmonary vein systolicflow velocity (r=0.33, p=0.05).
Conclusion: Treatment of heart failure by CRT results in marked improvement in LAA functions and increases
pulmanm-y venous systolic velocity. (Türk Kardiyol Dem A rş 2004; 32: 91-98)
K ey words: Cardiac resynchronization, left atrial appendage functian, pulmanm-y venaus flow pattern
YÖNTEMLER
Kalp yetersizliğinde, sol atriyum ana gövdesine
göre daha fazla kompliyansa sahip olan atriyal
apendiksin (SAA), atriyal basınç ve volüm yüklenmesine karşı tampon vazifesi yaptığı değiş ik
çalışmalarda ortaya konmuştur ( 1-4). Ayrıca, sol
atriyumda en fazla kasılma fonksiyonuna sahip
atriyal apendiks normal kardiyak fonksiyonların
sürdürülmesinde önemli rol oyn amaktadır (5,6) .
Dilate kardiyomiyopatili hastalarda (KMP), sol
atriyumdaki basınç ve volüm artışı SAA'in kasılma fonksiyonunun ve kompliyansının azalmasına yol açar <7>. Bunun dışında yaş, kalp hızı
ve volüm yüklenmesi gibi faktörlere bağlı olarak SAA fonksiyonl arının etkilendiği değ iş ik
deneysel ve klinik çalı ş malarda gösterilmiştir
( 1,5,8- 10). Kalp yeters izliği bulunan hastalarda,
medikal tedavi ile birlikte kardiyak fonksiyonların iyileşmes i SAA fonks iyonlarını belirg in
şekilde düzeltmektedir ( 11).
Hasta grubu
Ça lı şmaya,
optimal med ikal tedav iye rağme n fo nksiyonel kapasitesi New York Kalp Cemiyeti s ını f IIIIV olan, eje ksiyon fraksiyonu %35'in a ltında bulunan , sol ventrikül diyastol sonu çapı 56 mm üzeri nde
ölçülen, QRS geni ş liği 150 msn üzeri nde ve komplet
sol dal bloğu bulunan, biventrikü ler pacemaker implantasyonu yapılmış dilate KMP'Ii 2 1 hasta alındı.
Hastalardan 3'ü atriyal fibrilasyon ritminde old uğun­
dan do l ay ı çalı ş maya a lınmadı (Tablo 1). Onsekiz
yaş ından daha genç olanlar, akut korone r sendromlu
(<3 ay), koroner arter by-pass ope rasyonu o lmu ş (<3
ay), kalp hasta lı ğı d ı ş ınd a term inal hastalı ğı bulunan,
bir yıldan daha az yaşam süresi umulan, sağ dal veya
inkomplet sol dal bloklu hastalar çalı ş ma dı ş ı bı ra­
kıldı.
Pacemaker implantasyonu
Biventriküler pacema ker (BVP) implantasyonu sol
infraklav iküler ya kl aşı ml a gerçek l eş tirildi . Sağ atriy um , sağ ventrikül e ndokardiyal, sol ventrikül epikardiyallead'ler transvenöz yolla y e rl eştirild i . Koroner sinüs anatomisi uygun olmadığınd an do l ayı üç
hastanın sol ventrikül lead'i genel anestezi altında
minimal torakotomi operasyonu ile yerleştirildi . Üç
hastaya kompleks ventriküler aritıniye sahip olduğu
ve elektrofi zyolojik incelemede monomorfik sü rekli
ventriküler taş ikardi indü kle nd iğ ind en dol ay ı Medtronic InSync ICD, di ğer hastalara Medtronic InSync
III biventri küler paceın aker implantasyonu yap ıldı.
Atri y ove nıri k ül er a ralık optimizasyonu paceın ake r
implantasyonundan bir hafta sonra transtorasik e kokardiyografi re hberliğind e gerçekleştirildi.
Optimum medikal tedaviye rağmen semptomatik olan dilate KMP'li hasta grubunda kardiyak
resenkronizasyon tedavisi (KRT) akut ve kronik düzelme sağlamaktadır 0 2 - 14>. Bunun dışın­
da, KRT tedavisinin sol ventrikül ve atriyumda
"reverse remodeling" gelişmes ine yol açtığı son
zamanlarda yapılan çalı şmalarl a ortaya konulmu ş tur (1 5- l 9). Resenkronizasyon tedavis inin
SAA volüm ve fonksiyonları üzerine etkisi henüz bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı , diIate kardiyomiyopatili hasta grubunda KRT'nin
kısa ve uzun dönemde SAA fonksiyonları üzerine olan etkisini araştırmaktır.
92
A. Vural ve ark.: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner Ven Akmı Patemi Üzerine Etkisi
orta (derece-2), ileri (derece-3) olmak üzere 4 derece
üzerinden sınıflandırı l dı.
Tablo 1. Hastalarm klinik özellikleri
Ortalama ± SD
Kadın
1Erkek
T ransözofajiyal e ko kardiyografi (T EE), PEF-5 1
OMA 5 MHz multiplan prob kullanı l arak standart
kılavuza uygun şek ilde sol lateral pozisyonda yapıl ­
dı (24) . Uzun eksen görüntüde sol atriyal maksimum
ve minimum alanları (SAAmax ve SAAmin) P dalgasından he men ö nce ve QRS'den hemen sonra kompüter yardımı ile planimetrik yöntenıle ölçüldü. Sol
atriyal apendiks (SAA) ejeksiyon fraksiyonu, SAA
EF (%) 100 x (SAAınax-SAAınin) / SAAınax denklemi kull anılarak hesap edildi (25). Atriyal apend iks'
s 1 13
S8 ±
Yaş (y ı l)
Eıyoloji (İskemi /İ skemik
olmayan)
ı ı
(37-7S)
81
ı
o
NYHA sınıf lll 1IV
131 s
QRS genişliğ i (msn)
173 ± 13 (160-200)
PR aralı ğı (msn)
193± 13 ( 160-220)
=
Tedavi
Diüreıik
(%)
in 1/3 proksimal kısmına örnek haci m konularak
apendiks akımlarının pulsed-wave Doppler ölçümleri elde edildi. Gain ve fil tre ayarları yapılarak atriyal
apendiks'in optimal akım hızları kaydedildi (Şekil
1). SAA aktif boşalma ve dolum akımları tüm hastalarda ölçütebiidi (9,26.27).
90
ACE-11ARB (%)
78
Beta-bloker(%)
ss
Digoxin (%)
38
Sol atriyal dolum
Spironolakıon
(%)
Amiodaron (%)
alu ml arı
ile SAA fonksiyonu arapulmoner ven
akım patemi değerlendirildi . Sol üst pulmoner ven
ağzının 1-2 cm içine örnek hacim konularak pulmoner ven pulsed-wave Doppler akım hızları ölçüldü
(28). Üç akım hızı kaydedilerek ortalama pulsed-wave Doppler değeri belirlendi.
38
s ındaki ili şk iy i araştırmak amacıy l a
28
NYHA, New York Kalp Cenıiyeti, ACE-1, anjiyotensin
converring enzim inlı ibirörii, ARB, anjiyotensin reseptör
blokeri.
Transtorasik ve transözofajiyal ekokard iyografik incele me ler BVP implantasyonundan bir hafta önce,
bir ve altı ay sonra tüm hastalara uygulandı. Ekokardiyografik i şlem öncesi hastala rın işlenıle ilgili ona-
Ekokardiyografi
Transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografik inceleme Toshiba SSA-390A ultrason cihazı ile yapıl­
dı. Transtorasik inceleme 2.5 MHz prob kullanılarak
standart parasternal ve apikal yaklaş ım ile gerçekleş­
tirildi. Sol ventrikül duvar kalınlığı ve kalp boşlukla­
rının genişliğ i standart kriteriere uygun olarak parasternal M-nıode kay ıtl ardan ö lçüldü (20l . Sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu apikal dört boşl u k görüntülerinde n Sinıpson metodu ile hesap edildi (21). Sol atriyunı maksi mum ve minimum alanlan, uzun eksende
maksimum ve minimum çapları mitra l kapağın aç ıl­
ması ve kapanması sırasında standart ortogonal ap İ­
kal iki ve dört boşluk görüntüleri kullanılarak ölçüldü (22,23). Sol atriyal maksimum vol üm (SA V max.),
y ı alındı.
İstatistiksel analiz
Tüm veriler ortalama ± SD olarak ifade edildi. İmp­
lantasyon öncesi, inıpl antasyon sonrası 1. ay ve 6. ay
parame tre leri birbirleri ile Wilcoxon testi k ullan ıla­
rak karşılaş tırıldı. Spearman's korelasyon ve stepwise multivariate incelemesi ile SAA aktif boşa l ma
akım hı zı ile ilişkili parametrelerin korelasyonu yapıldı. İstatistiksel önem sınırı p değerin in <0.05 olması şekl inde kabul edildi.
sol atriyal minimum vol üm (SA V min) değerleri 0 .85
x A ı x A2 1 L formülü ile hesapl andı. Sol atriyunı
total boşalma fraksiyon u (SATBF) = [SAV max SAV ın in] x 100 1 SA Vmax formülünden hesaplandı.
Mitral E ve A akım hızları, E/A oranı, örnek hacim
mitral yaprakçıkların uç kı smına konularak ölçüldü.
Mitral yete rs i zli ğ i , yok (derece-O), hafif (derece-I ),
BULGULAR
KRT sonrası 17 hastanın (%94) fonksiyonel kapasitesinde anlamlı düzelme ve klinik iyileş me
gözlendi. Tablo 2'de KRT öncesi ve sonrası
ekokardiyografik veriler özetlenmi ştir. BVP
93
Türk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 91-98
Ta blo 2. Kardiyak resenkronizasyon öncesi ve so nrası ek okardiyografik parametreler
Par ametre
Bazal
I. ay
6.ay
Pl (B-1)
P2(B-6)
PJ (1-6)
SVDSÇ(mm)
70± 10
66±9
63 ± l l
0.001
0.001
NS
SVSSÇ (mm)
60±9
S4± 10
S2 ± 13
<0.001
<0.00 1
NS
SV EF(%)
22 ± 8
30±9
32 ± 10
<0.001
<0.00 1
NS
SVFK (%)
12 ±4
16 ±S
18 ±s
0.001
<0.001
NS
CI Lt/m2/dk
2.02 ± 0.4
2.S ±0.6
2.7 ±0.6
0.014
<0.001
NS
SAÇ (mm)
44 ±3
42± 3
4 1 ±4
0.004
0.003
0.03
SAVmax (ml)
83 ±29
72±20
68± 22
0.006
<0.00 1
NS
SAVmin (ml)
58 ±24
45±
ıs
40± 17
0.004
0.002
0.04
SATBF (%)
29 ± 8
38± 10
42± 12
<0.001
0.001
NS
E (cm/s)
78 ± 26
68± 20
61 ±22
NS
0.06
NS
A (cm/s)
S9 ± 23
62 ±24
7 1 ± 23
NS
NS
0.04
l.S9 ± 0.9
1.36 ±0.9
1.03 ± 0.7
NS
0.08
0.07
0.97 ± 0.89
0.0 1
0.002
O.OS
E / A oranı
MY
1.9 ±
ı
1.4 ±
ı
SAAAmax (cm2)
4.6± 2.0
4.2± 1.8
4.0 ± 1.8
<0.001
<0.001
0.001
SAAAmin (cm2)
2.7 ± 1.3
2.3 ± 1.2
2.2 ± 1.2
<0.001
<0.00 1
0.002
SAAEF(%)
41±12
46± 10
47 ± 8
0.007
0.003
NS
SAA-E (cm/s)
31±14
37±20
40 ±20
o.os
0.004
0.06
SAA-D (cm/s)
29± 16
33 ±ıs
37 ± 16
NS
0.02
0.04
PVS (cm/s)
34± 12
37 ± 13
4S ± 13
NS
0.004
0.04
PVD (cm/s)
38 ± 16
39 ± 13
38 ± 18
NS
NS
NS
1.48 ± 0.77
NS
0.03
0.05
PVS/PVD
0.99 ±O.S
ı.os
±0.49
PVRA (cm/s)
21 ±9
18 ±S
19±9
NS
NS
NS
PVRA-süre (s)
120 ± 20
11 2 ± 28
110± 19
NS
0.06
NS
Pl (B- 1): Bazal ve KRT so11rası / . ay , P2 (B- 6): Ba:al ve KRT so11rası 6 . ay, PJ (1 - 6) KRT SO!Irası I ve 6. ay. SVDSÇ.
Sol ve11trikiil di yasrol sonu çap; SVSSÇ, Sol ve11trikiil sisrol so11u çap; SVEF, Solvelltrikiil ejeksiyon jraksiyo11u; SVFK, Sol
ventrikiilfraksiyonel kısa/ma ; Cl , Kardiyak indeks; SAÇ, Sol atriyunı çapı; SAVmax, Sol atriyalmaksimum volünı; SAVmin ,
Sol atriyal minimum voliim; SATBF, Sol atriyaltotal boşalma jraksiyo11u; E, Mitral E akım hızı ; A , Mitra l A akım lu:ı ; MY.
Mitral yetersizliği; SAAAmax, Sol atriyal apendiks maksimum a/am ; SAAAnıi11 , Sol atriyal ape11diks minimum alam ; SAAEF.
Sol atriyımı apendiks ejeksiyonfraksiyonıı; SAA-E, Geç ve11trikiil diyastol sıras ı 11da sol atriyunı apendiks hoşa lma akını hı zı
(aktif boşa /ma) ; SAA-D, Erkeli ventrikiil diyasto/ii sırası11da sol atriyal dolu ş akım ı ; PVS, Pulmo11er ve n sisto/ik akımı; PVD .
Pulmoner ve11 diyastolik akımı; PVRA. Pulmo11er ven reverse A akım hı zı; PVRA-siire, Reverse A süresi
implantasyonu sonrası sol ventrikül d iyastolik
ve sistolik çaplarında anlamlı küçülme (reverse
reınodeling), sol ventrikül sisto lik fonks iyonunda anlamlı artı ş saptandı. Sol atriyum çap ı ,
SA Vmax ve SA V min parametrelerinde tedavi
sonras ı 6 ay lık peri yod içinde ilerleyici şekilde
küçüld ü. Sol atriyum çap ı ve volümlerindeki
birlikte, SATBF bazal değerlere
göre ı. ve 6. aylarda anl amlı artış gösterd i.
d eği şikliklerle
SAA parametreleri sol ventrikül ve sol atriyumdakine benzer deği şikli kler gösterdi. KRT son94
A. Vural ve ark.: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Aıriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner Ven Akım Palemi Ü:erine Eıkisi
ulaşı rken,
aktif boşalma hız ı 1. aydan itibaren anlamlı artış gösterdi.
Sol atriyum ve SAA alan larındak i
küçülme oran l arı aras ında fark bulunmadı. KRT so nras ı maks imum
alan küçülmesi sol atriyuında % 12
± 33, atriyal apendiksde % 11 ± 14 ;
minimum alan küçülmesi sol at riyumda %27 ± 27, atriyal apendiksde % 19 ± 15 saptand ı ve küçülme
oran la rı istatistiksel olarak an lamlı
idi.
Pulmoner ve n sistol ik akım hızı ve
Şek il 1. KRT öncesi (A) ve sonras ı (B) sol atriyal apendiks pulsed-wave
pulmoner ven sistolik ak ım hızının
Doppler akımları. Atriyal apcndiks aktif boşalma (SAA-E) ve doluş (SAA-D)
diyastolik akım h ı zına o ranı artış
akım h ı zları resenkronizasyon tedavisinden sonra belirgin olarak artı ş göstergösterirken pulmone r venin diğer
mektedir. Kalibrasyon 20 cm/s.
akım parametrelerinde değiş i kl ik olras ı SAA maksimum ve minimum alanl arınd a
mas ına rağmen istatistiksel olarak an lamlı deanlamlı küç ülme (SAA reverse remodeling) ve
ğere ulaşmadı.
SAA ejeksiyon fraks iyonunda anlamlı art ı ş
Resenkronizasyon sonrası SAA boşalına hı zı ile
gözlendi (Şekil 2). SAA ejeksiyon fraksiyonunsol ventrikül ejeksiyon fraksiyo nu ( r=0.50,
daki artış tedavi sonras ı 1. ve 6. aylar aras ında
p=0.002), SAA ejeksiyon fraksiyon u (r=0.5 1,
da devam e tmesine rağmen istatistiksel o larak
p=0.002), SAV max (r = -0.44, p = 0.007), SA Vanlamlı değildi. SAA aktif boşalma ve do luın
min (r = -0.50, p = 0.002) ve pulmoner ven sistoakıml arı resenkronizasyon tedavisinden sonra
lik akım hı z ı (r=0.33, p=0.05) parametreleri
artış gösterdi (Şekil 3). Bazal değerlere göre
arasında an lamlı korelasyon tespit edildi. MultiSAA dolum akım hı zı 6. ayda anlamlı değere
variate analiz incelemesinde, SAA aktif boşa l ­
ma hı zı ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
cm'
j O Bazal D ı ay • 6 ay 1
5
~----~========~----~
ıD
Bazal D
ı ay
•
6 ay ı
4
45
3
2
SAAAmin
SAAAmax
SAAAnıax, SAAAmin: Sol
minimum alanlan ( cm2)
aıriyal
apendiks maksimum ve
Aktif boşalma
Şek il
Doıuş
sonras ı atriyal apend iks aktif bo·
ve do l uş akım h ı zlarındaki d eğişiklik. Bazal değer·
ler, tedavi sonrası 1 ve 6. ay değerl e r ile karşılaştırı lmı ş tır.
*p < 0.05
Şekil 2. KRT öncesi ve son ras ı sol atriyal apendiks maksi·
mum ve minimum alanlar ındaki değ i şikl ikler. Tedavi öncesi, bazal değerl er, tedavi sonras ı 1 ve 6. ay değerl er ile
karş ıl aştı rılmı ş tır. *p < 0.05
şa l ma
95
3. KRT öncesi ve
Tiirk Kareliyol Dem Arş 2004; 32:91-98
ve SAA ejeksiyon fraksiyonu arasında e n anlamlı korelasyon saptandı (Şek il 4).
sonra birinc i ayda belirgin o lmak üzere a ltınc ı
aya kadar devam etti. SAA reverse re mode ling
ge li ş mesi ile birlikte apendiks ejeksiyon fraksiyonunun ve akım hı z larının arttığ ı gözle ndi.
SAA fonksiyonundaki düzelmenin, kardiyak
mekanik fonksiyon l arındaki iyileş me ve pulmoner ven akım patemi ile değerlendirilen sol atriyal yükle nimindeki değişim ile ili şkili o lduğu
TARTIŞMA
Bu çalı şmada , resenkronizasyon tedav is inden
sonra sol ventrikül ve sol atriyal volümlerindeki
azalmayla birlikte sol atriyal apendiks a lanında
da azalma geliştiği ortaya konu ldu. Bu bulgu
sol atriyal apendiks alanındaki küçülme, so l
ventriküler ve atriyal reverse re modeling'e eşlik
eden "atriyal apendiks reverse rcmodeling" olarak yorumlandı. Sol atriyum geome trisindeki
değ iş iklikl ere benzer şekilde, SAA maksimum
ve minimum a lanlarındaki küçülme KRT'den
saptandı.
Di Iate KMP ve konjestif kalp yeters iz liğ i bulunan hastalarda, ka lp boşlukl arının geniş l ed i ği,
a tri yum içi ve sol ventrikü l diyastol son u basınçlanndaki artış ın SAA doluş basıncını artır­
dığı, apendiks fonksiyonunu azalttığı değiş ik
çalı şmalarda bildirilmiştir (?, ıı ı. Kalp yete rsizliğinin erken döneminde sol atriyal he modinamik
fonksiyonunun devam e tmesi aç ı s ından SAA
boşalma hı zının arttığı cıoı ancak, kalp yetersizli ğ inin ilerleme göstermesi durumunda sol atriyal mekanik fonks iyo nun bozulmas ı ve SAA
kompliyans ı nın azalması sonucu SAA boşa lma
akım hızının düştüğü gösterilmiştir (7,29). SAA
fo nksiyonunun azalması, sol atriyal trombüs gelişme sıklı ğ ını artırmaktadır ve öne mli bir kardiyak mortalite öngördürücüsüdür C2 5l. Çal ı şma­
mızda, kronik konjestif kalp yetersizliğine sahip
dilate KMP'li hasta grubunda hem SAA a ktif
boşalma hem de doluş ak ım hızlarında be lirg in
aza lma o lduğunu gözlemledik. SAA aktif boşalma hı zı, sol ventrikül eje ksiyon fraksiyonu
ve pulmoner ven s istolik akım hız ı ile an l am lı
derecede pozitif kore lasyon göstermekte idi.
ı oo,-----------·------------~----1
0
r m0.50
p = 0.002
•
•
o
•
o
o
~
.. .
•
•
•
10
10
..D
o
60
JO
LVEF (•fo)
•OOr-----------------------------,
o
r = 0.51
p = 0.002
o
60
Ito ve arkadaş ları cı ı ı, akut konjestif kalp yeters i zliği bulunan 1O hasta grubunda, ortalama 1O
± 6 günlük medikal tedavide n sonra SAA alanında anlamlı küç ülme ve SAA fonksiyonunda
anlamlı derecede i y il eşme ge liştiğini saptamı ş­
J ard ır. Bu çalı şmaya benzemekle birlikte, ça lı ş­
maya aldığımız hasta grubu akut kalp yetersizliğine sahip değildi ve resenkronizasyon tedav is inde n önce optimal medikal te davi uygulanmakta idi. Resenkronizasyon tedavis inden sonra SAA fonksiyonundaki iyil eşme derecesi Ito
ve arkadaşlannın elde ettiği kadar belirgin de-
o~
•
10
so
:ıo
70
LAA·EF(%)
Şekil
4. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ö ncesi (koyu
renk halkalar) ve so nras ı (aç ık renk halkalar) aıri yal apendiks akıif boşalma hızı (LAA-E) ile sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyon u (LV-EF) ve sol atriyal apendiks ejeksiyon fraksiyonu (LAA-EF) arasındak i korelasyon
96
A. Vural ve ark.: Kareliyak Resenkronizasyon Tedavi,çinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner Ven Akun Patemi Ü:erine Etkisi
ğildi.
yon l arının düzelınes i,
dildiği
Bu farklılık, muhteme len yukarı da bahseg ibi hastaların farklı klinik özellikle re
sahi p olmasından kaynaklanabilir. Onl arı n sonuçlarına paralel şekilde, SAA boşalma hı zının
sol ventrikül ve SAA ejeksiyon fraksiyonu ile
pozitif kore lasyon, sol atriyum maksimal ve minimal haci m d eğe rleri ile zıt korelasyon içinde
klinik tablosunu ve
etkileyebilir.
KAYNAKLAR
1. Ho it BD, Wal slı RA: Regional atrial distensibility. Am
J Plıys i ol 1992; 262:H 1356-60
olduğu saptandı.
Bu
dilate KMP'I i hastal a rın
o lum lu yönde
sonuç l arın ı
2. Ho it BD, Slıao Y , Tsai LM , Patel R, Gabel M, W a l slı
RA: Altered left aı rial compliance after atrial appendecıom y: influence on left aıria l and left ventricula r fılling
Circ Res 1993; 72:167-75
çalı şmada,
sol atriyal yüklenme durumunu
araştırmak amac ıy l a pulmoner ven akım hızları­
nın ölç ümü yapıldı. Pulmoner ven ak ım paterni ,
sol atri yal basınc ı , atriyal duvar dinamikleri ve
koınp liyans ı parametreleri ile direkt olarak il iş­
ki lidir (30l. Atriyum içi basınç arttıkça pulmoner
ven sistolik akım hızı düş mekte ve diyastolik
akım hızı daha belirgin olmaktadır. Sol ventrikül d iyastol sonu basıncın artması il e birlikte
pulmone r ven reverse A dalgas ının hız ı ve s üresinde artı ş olm aktadır (7,31). Çalı şmamızda, resenkroni zasyon tedavisinde n sonra pulmone r
ven sistolik akım hızında anl amlı artı ş ve pul moner ven reverse A akım hı zı ve süresinde anlamlı azalma saptandı. Pulmoner ven ak ım paterninde gözle ne n düzelıne nin , KRT ile sol
ventrikül ve sol atriyal fonks iyonlardaki i y il eş­
3. Davis CA, Rembert JC, Greenfield JC: Compliance of
le ft atrium with or without left atrium appendage. Am J
Plı ysiol 1990; 259: H 1006-8
4. Tabata T, Oki T , Yanıad a H, et al: Ro le of lcft aıri a l appendagc in left aırial reservoir funct ion as evaluated by left
atrial appendage damping during cardiac su rgery. Am J
Cardiol 1998; 8 1:327-32
5. Korız M, Delemarre BJ, van Dantzig JM, Bot H, Kamp
O, V isser CA: Lcft atrial appcndage blood flow detennined by transesophageal eclıoca rdiography in healthy subjects. Am J Cardiol 1993; 71 :976-8 1
6.
Gr imın
RA, Stewart WJ, MaJoney JD, et al: lmpact of
cardioversion for atrial fi br illation on l efı atrial
appendage fu nction and spontaneous echo contrast: clıa­
racteri:ıation by siınu lt aneous transesoplıageal cchocardiography. J Anı Coll Cardiol 1993; 22:1359-66
elccırical
7. Li YH, Tsai LM, Tsai WC, Chao TH , Lin LJ, Chen JH :
Decreascd left atrial a ppendagc func tion is an impo rı ant
predictor o f elevated left ventricu lar filling pressu re in patients with coııgest i ve heart fail ure. lııte rn J Caı·d i ol 1999;
68:39-45
ıneye bağl ı olabileceğ i düşünül dü.
SAA dokusu embriyojenik kardiyak doku kalıntıs ı o lmas ın a rağmen sol atriy um fonksiyonunda önemli role sahiptir. Konj estif kalp yetersizli ğ inde sol atriyu m içi basınç yükselmesinin ve daha sonra gelişeb il ecek pulmone r konjesyonun önlenmesi açı s ınd an, sol atriyum ana
kavitesine göre ape ndiks daha fazla kompliyans
özell iğine sahiptir ( l,3l . Bu çal ı şmada KRT sonrası SAA fonksiyonunda gözle ne n düzelınenin ,
kalp yeters i zliği buluna n hastalarda klinik ve
hemodinamik i yi leş meye katkı sağ l ayabileceğ i
8. Tabata T , Oki T, Fukuda N, ct al: lnfluence of aging on
left atrial appendage flow velocity patterns in normal sub·
jects. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9:274-80
9 . Pollick C , Taylor D: Assessmcnt of left atrial appendage func tion by tran sesop lı ageal cchocardiograplıy: implicatio ns for the development of tlırombu s . Circulation
1991; 84:223-31
10. Hoit BD, Shao Y, Gabel M: lnfluence of acutely altered loading conditions on left atrial a ppcndagc flow velocities. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1117-23
ll. l to T, Suwa M, Kobash i A, Yagi H, Hirota Y, Kawamura K : Influence of ailered loading conditions on lcft atrial appendage function in v ivo. Am J Cardiol 1998;
81:1056-59
düşünü lebilir.
Sonuç olarak; d ilate KMP hasta grubu nda resenkronizasyon tedav isi sol ventrikül ve sol atri yuın yanında atriyal apendiksde reve rse remodeling gelişınesine ve apendi ks fonks i yonları­
nın düzelınesine yol açmaktadır. SAA fonksi -
12. Kerw in WF, Botviııick E H, O 'Connell JW, et al: Yentricul ar contraction abno rnı al i ties in dilated ca rdi onıyo­
pathy: effect of biventricular pacing to correct intervcntricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000; 35 :1221-27
13. Kass DA, Che n CH, C urry C, et al: Inıproved left
ventricular mechanics from acuıe YDD pacing in patients
97
Türk Kordi yol Dem Arş 2004: 32: 91-98
with dilated cardi omyopaıhy and ventricu lar conduction
delay. Circulation ı999; 99:1 567-73
ography. Coınıniıtee on standarts, s ubcommiııee on quanti tation of tw o-di ınen s ional echocardiograms. 1 Am Soc
Echocardiogr ı989; 2:358-67 ·
14. Auricchio A, Ste llbrink C, Block M, et al: Effect of
pacing c h a ınber and atrioventricular deı ay on acute systolic funcıi on of paced patients with conges ıi ve heart failure.
The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study
Group. The G uidanı Co n ges ıi ve Heart Failure Research
Group. C irculation 1999; 99:2993-101
B as ni g hı
MA, Gonzalcz MS, Kershenovich SC, Appvenous n ow ve loci ıy: relation to hemody n a ıni cs, mitral flow velocity and left a ı rial volume
and ejecı ion fraction. J Am Soc Echocarcliogr 1991; 4:54758
22.
leıon
15. Saxon LA , Kerwin WF, Cahalan MK, et al: Acute effects of inı raoperative multisite ventricular pacing on left
ventricular fun ction and activation/conıracti on sequence in
pati e nı s with depressed ventricular func ıi on. J Cardiovasc
Electrophysiol 1998; 9: 13-2 1
CP:
Pulınonary
23. Gutman J , Wang YS, Wahr D, Schillcr NB: Normal
left atrial function determinecl by 2-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1983; 5 1:336-40
24. Seward J, Khandheria BK, Edwards WD, Oh JK, Freeınan WK, Tajik AJ: Biplanar transesophagial echocardiography: anatomic corre latio ns, image o rientation and elin ical appl ications. Mayo C lin Proceed 1990; 65: 1193- ı 3
16. Lau CP, Yu CM, Chau E, e t al: Reversal of left ve nıri ­
cular remodeli ng by synchronous b ivenı ricu l ar pacing in
heart fa ilure. PACE 2000; 23: 1722-25
25. Ito T, Suwa M, Kobashi A, Yagi H, Otake Y, H i roıa
Y: Prog nostic value of left aırial appendagc fun c ıion in paıi e n t s with dilated ca rdi oınyopathy . Jpn C irc 1 2000;
64:340-44
17. Stell brink C , Bre i th ardı OA , Franke A , et al : The
PATH-CHF (PAcing THerapies in Congestive Heart Failure) lnvestigators; CPI Guidant Congesti ve Heart Failure
Research G ro up. Impact of cardiac resynchronization therapy using heınody n am ically optiıni zed pacing on left
ventricular remodeling in patie nts with congestive heart
failure and ventricular conduction disturbances. J Anı
Coll Cardiol 200 1; 38:1957-65
26. Fatkin D, Feneley MP: Patterns of Dopp l e r- ın eas ured
bloo d fl ow velocity in normal and fibrillating human le ft
atrial appendage. Am Heart J ı 996; 132:995-1003
27. Agınon Y, Khandheria BK, Gentile F, Seward 18 : Echocardiographic assessment of the left atrial appendage. 1
Aın Coll Cardiol 1999; 34: 1867-77
18. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al : Tissue Doppler
iın agi n g predicts iınproved systolic perforın a n ce and reversed left ventricular re ınode ling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;
40:723-30
28. N i s hinıu ra RA, Abel Ad, Hatle LK , Tajik AJ : Relation
of pulınonary vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echocardiography: effect of different loading conditions. Circulation 1990; 8 ı : 1488-97
19. Vural A, Ağaçd iken A, Ural D , ve ark: Kareliyak resenkronizasyon tedavisinin sol atriyal spontan ekokontrast,
so l atriyal total boşal ma frak siyonu ve ters ("Reverse") reınode lin g üzerine etkisi. Türk Kareliyol Dern Arş 2003;
31 :305-15
29. Kono T, Sabbah H N, Rosman H, Alam M, Ste in PD,
Goldsı c in S: Left atrial co n ıribu ti on to ventricular fil ling
during the course of evolvi ng heart failure. Circulation
1992; 86:13 17-22
20. Sahn DJ, De Maria A, Kiss1o J, Weyınan A: Rccomın e nd a ti o n s regarding quantitation in M- ın ode echocardiography: results of a survey of echocardiographic ın easu­
reınent s. Circulation 1978; 58: 1072-83
30. Klein AL, Tajik AJ: Doppler assessın ent of pulınonary
venous flow in healthy subjects and in patients with heart
disease. J Aın Soc Echocardiogr 199 ı; 4:379-82
21. Schiller NB, Shah PM , Crawford M, et al: Recoınınen ­
dations for quantitation of the left ventricle by t wo-diınen­
sio nal echocardiography. American Society of Echocardi-
3 ı. Nagueh SF, Zoghbi WA: Clinical a ssess ın e n t of LV
diastolic filling by Doppler echocardiography. ACC Curr 1
Rev 2001; ı 0:45-49
98