Slide 1 - Prof. Dr. Alpay Çeliker, Pediatrik Kardiyolog, Amerikan
advertisement
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Prof. Dr. Alpay Çeliker Acıbadem Üniversitesi • Doğumsal/Pediatrik Kalp Hastalıklarında Kalp Çocuklarda kalp yetmezliği önemli bir sağlık Yetmezliği sorunudur. Sıklığı %2-3 civarındadır. • Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) ilaçlarla kontrol altına alınamayan bozuk sol ventrikül fonksiyonlu ve geniş QRS kompleksli hastalarda klinik gidişte olumlu değişikliklere yol açabilir. • KRT daha senkron bir kasılma oluşturarak sol ventrikül fonksiyonlarını olumlu olarak etkiler. Verheugt CL, Uiterwaal CS, Grobbee DE, et al. Long-term prognosis of congenital heart defects: a systematic review. Int J Cardiol 2008;131:25 Kalp Yetmezliğinde Cihaz Tedavisi • Kalp cerrahisinde artan iyileşme ile birlikte hastaların yaşam süreleri uzamıştır • Bu nedenle bu tür hastaların prevalansında bir artma olmuştur. • İlerleyici kalp yetmezliği bu hastaların izleminde önemli bir sorun oluşturmaktadır. • Erişkinlerde KRT tedavisinin umut veren sonuçları bu tedavinin doğumsal/pediatrik kalp hastalıklarında uygulanmasına yol açmıştır. Büyüme & Gelişme EKO & MRI Egzersiz Testi Elektrolitler EKG & Holter B Natriüretik peptit Hafif semptomlar Kalp katerizasyonu ± Vazodilatör test Transplant değerlendrimesi Ciddi kalp yetmezliği İnotrope İnfüzyonu Diüretikler ACE İnhibitörleri B Blokörler Aldoteron antagonistleri Digoksin Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (KRT) İmplante defibrilatör Mekanik Destek Kalp transplantasyonu KRT İndikasyonları Optimal tedaviye karşın kontrol altına alınamayan NYHA sınıf III ve IV kalp yetmezliği Sol ventrikül EF <%35 QRS süresi > 120 msn KRT Etkileri Sol Dal Bloğu KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ SOL DAL BLOĞU Resenkronizasyon Tedavisi Sistemik sol ventrikül yetmezliği Kardiyomiyopati AV blok Sistemik sağ ventrikül yetmezliği Atrial düzeltme uygulanmış D-TGA L-TGA Tek ventrikül patolojilerinde yetmezlik Ekokardiyografik Değerlendirme Sol ve sağ ventrikül preejeksiyon intervali İnterventriküler mekanik gecikme Sol ventrikül dolum zamanı Renkli doku Doppler görüntüleme İnterventriküler mekanik gecikme İntraventriküler mekanik gecikme Atrioventriküler Dissenkroni • AV dissenkroni AV ardışık kasılmadaki aşırı gecikmedir. • PR intervalinde uzama ve QRS genişlemesi veya ikisinin birlikte olmasndan kaynaklanır. • AV dissenkroni pulseDoppler ekokardiyografi ile değerlendirilir Sol ventrikül dolum zamanı: mitral E+mitral A RR intervali İnterventriküler Mekanik Gecikme: •Aortik ve pulmonik preejekiyon aralıklarının arasındaki fark bulunarak hesaplanır. • QRS süresinin başından akımın başladığı yere kadar olan süre ölçülür. • Bu ölçüm pulmoner için pulmoner arterden; aortik için sol ventrikül çıkış yolundan yapılmalıdır. • >40ms ise interventriküler disenkroni vardır. Ventriküler Disenkroni • M-mode ekokardiyografi ile ölçüm yapılır. • Sol ventrikül parasternal kısa aks görüntülemesinde septum ve arka duvarın içeri doğru hareketi sırasında oluşan zaman farklılığı bulunarak hesaplanır. • Septal-arka duvar kasılma gecikmesi olarak adlandırılır • ≥130ms ise KRT tedavisi için iyi bir ölçüttür. Doku Doppler/Strain Renk kodlu TDI İki Boyutlu Speckle Tracking TDI-derived radial ve longitudinal strain Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Transvenöz Epikardiyal Hibrid Transvenöz Uygulama Epikardiyal Uygulama Hibrid Uygulama Pediatrik ve KKH Uygulama Sonuçları Resynchronization Therapy in Pediatric and Congenital Heart Disease Patients : An International MultiCenter Study. Anne M. Dubin et al. JACC, 46, 2005 KKH: LVOT Obstrüksiyonu: 15; L-TGA: 12; TOF veya benzeri: 11; AVSD: 10; D-TGA: 12; diğer: 13. Tek ventrikül: 7 hasta Kalıcı Kalp Pili: 27 hastada cerrahi AV blok nedeni ile pace implantasyonu var. Median süre 8.6 yıl , VVI 11 hasta, DDD 14 hasta Konjenital AV Blok: Ortalama 12,5 yaşında 5,3 yıldır PM tedavisi alan 14 hasta var. 10 hastada DDD, 3 hastada VVIR PM var. Hastalığın Tipi N Yaş EF’de Düzelme (%) QRS’de düzelme (msn) KKH 73 12,2 11,9 39,1 Kardiyomiyopati 16 15,8 12,3 31,9 AV Blok 14 12,5 16,1 36,8 Type of CRT System and Adverse Events by Type of Heart DiseaseType of Heart Disease Kalp Hastalığı Tipi Akut Yan Etki (%) Geç Yan Etki(%) Transvenöz Sistem (%) Epikardial/Mi ks Sistem (%/ ICD Özelliği (%) KKH 13 (18) 8 (11%) 26 (36%) 37/10 (51%/1 4%) 14 (19%) Kardiyomiyop ati 5 (31%) 1 (6%) 12 (75%) 4/0 (25%) 6 (37%) AV Blok 2 (14%) 1 (7%) 7 (50%) 7/0 (50%) 0 (0%) p NS NS NS NS Characteristics of CRT Responders Versus Non-Responders Responders (n = 78) Non-Responders (n = 11) p Yaş (yıl) 11.9 (0.4–55.4) 14.8 (3.1–18.4) NS Basal EF (%) 24.3 ± 11.0 32.0 ± 14.2 0.04 Basal QRS (ms) 166.5 ± 33.2 172.9 ± 21.3 NS QRS’de değişim (ms) 36.8 ± 24.7 33.4 ± 18.3 NS KKH’lı % 71% 73% NS Morbidite oranı % 29; mortalite oranı ise 5% idi. Komplikasyonların % 23’ü koroner sinüs elektrodları ile ilgili idi. Bu sorun transvenöz sistemlerin % 18’inde görülen tek ve önemli komplikasyon olarak göze çarptı. İYİ KLİNİK SEYİR/İYİ KLİNİK CEVAP KÖTÜ KLİNİK SEYİR/İYİ KLİNİK CEVAP KÖTÜ KLİNİK GİDİŞ/KÖT Ü KLİNİK CEVAP İYİ KLİNİK GİDİŞ/KÖT Ü KLİNİK CEVAP KRT Tedavisinin Sonuçları Kalp yetmezliği semptomlarında düzelme Efor kapasitesinde artma Hayat kaliteinde düzelme Mortalitede azalma Özet I KKH hastalarda ileri dönemlerde kalp yetmezliği sıktır. Anatomik yapıdaki farklılıklar nedeniyle EKG kriterinin yerine farklı görüntüleme yöntemleriyle oluşturulan sonuçlara göre hasta seçemek gerekir Erişkinlerde uygulanan kriterler bu hasta gurubunda uygulanamaz Hastalar çok heterojen yapıda olduğu için sonuçları değerlendirmek oldukça güçtür Özet II Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi KKH ve pediatrik hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisinde gelecek vadeden bir tedavi olarak öne çıkmaktadır. Değişik anatomik yapıdaki hastaların seçimi için daha uygun kriterler oluşturulmalıdır. Uygulama hastada hastaya değişen bir şekilde yapılmalıdr.
