tc ege üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü
advertisement
KANSERLER Paolo Boffetta, Brennan, Rodolfo Saracci Gökçe Aslan Kanserler, • insanlarda yüzlerce farklı türü saptanmış, • dokularda anormal gelişim gösteren, • oldukça geniş kapsamlı bir hastalık çeşididir. • Morfolojik olarak, • klinik davranışı ve • terapiye verdiği cevap bakımından, toplum sağlığı bakışına önemli açılar kazandırmakla birlikte, asıl önemi birçok çözümsüz ve önemli rahatsızlığın kaynağını oluşturan kötü huylu yapılarıyla inceleme altına alınma gereğidir. Kötü huylu tümörler, • yapısal olarak gelişimlerine, • fonksiyonel farklılıklarına ve • karakteristiklerine göre farklılıklar gösterirler ve bu bağlamda sınıflandırılırlar. Kanserde pek çok durumda, orijin saptamadan, gelişimde göstereceği değişikleri tahmin etmek ve saptamak güçtür. • Ayrıca metastazın süresi kanserli hastalar üzerinde izlenen tedavinin ve terapinin başarısı açısından önemli bir faktördür. Pek çok kötü huylu tümörün oluşumu, kanserde de epitelyum dokuda başlar ve pratikte • kötü huylu ur, • tümör ve • kanser terimleri birbirinin yerine kullanılmaktadır. • Kötü huylu tümörün vücuttaki dağılımı genişlemesi her yöne doğru olabilir. • Bazı otopsilerde, farklı sebeplerden dolayı ölmüş hastaların vücutlarında da bu türden tümörlere sıklıkla rastlanabilmektedir. • İyi huylu tümörler; bir çok vücutta birbirine benzer oluşumlar gösterirler ve oldukça basit cerrahi müdahaleler veya tedavilerle rahatça ortadan kaldırılabilirler. • Fakat, iyi huylu tümörlerin tedavi süreçleri yapılarından çok lokalize oldukları kısıma bağlıdır. Kötü huylu tümörlerin oluşumuna birincil derecede neden olan; • • • • • • • • Ultraviyole, radyasyon, sigara içiciliği, alkol kullanımı, virüsler, parazitler, endüstriyel kimyasallar ve hücre çeperinden geçip çıkarılamayan maddelerdir. • Bu maddelerin hepsi günümüzde çevremizde bulunmaktadır. Maddelerin ne kadarının tümöre neden olacağı değişebilir. • Kişilik özellikleri, • farklı coğrafi bölgelerde yaşamak, veya • sadece maruziyete bağlı değişiklikler bile, mevcut tümör oluşumlarının önceden saptanabilmesi için yeterli değildir. Zaman içerisinde devam eden maruziyet genetik bir özellik halini alabilir ve önceki kuşaktan ne oranda taşındığını saptamak ise imkansızdır. Sadece, incelenen kişi genetik yapısı ve ailesindeki hasta kişiler göz önünde bulundurularak incelenebilir. Mevcut maddenin belli bir birikimi sonucunda da tümör ortaya çıkabilir. Bu durumda kişideki hastalık yapıcı doz belirlenebilir, genetik açıdan kabul edilebilir bir veri olabilir ama net bir sonuç vermez. Çünkü, bazı maddeler olgunluk öncesi çağdan itibaren birikip, yetişkinlik çağında kansere dönüşebildiği gibi, çok kısa sürede de bu doz hücrede birikmiş olabilir. Birden fazla kanserojen kişide yalnızca bir aradayken tümör oluşturabileceği de varsayılırsa, aşılmış dozajın hangi kanserojene ait olduğunu tahmin etmek zordur. Böyle durumlarda, kişinin mevcut kanserojenlere maruz kaldığı dönemleri esas alarak bir tedavi metodu izlemek en doğru yaklaşım olacaktır. Örneğin; Akciğer kanserine yakalanmış bir hasta aynı zamanda bazı kimyasallarında etkisinde kalmış olabilir, bu durumda akciğer kanserine neden olabilecek kimyasalların etkisinde kaldığı süre araştırmada baz alınarak kayda geçirilir, genetik raporuna işlenir. Deneyler ve epidemiyolojik araştırmalarda, kimyasalın vücuda giriş anının saptanması önemli bir veridir. Gerek miktarın, gerekse sürenin saptanmasında ve bu süreye dair tahminlerin yapılmasında önemli bir çıkış noktasıdır. Kimyasal maddenin giriş anından, tümörün oluşumuna başladığı ana kadar ki, • hücresel birikim saptanır ve • hayvan deneyleri ile aynı oluşumlar sağlanarak, • vücuttaki öldürücü ilerlemenin de tahmini yapılmış olur. Böylece klinik bir çalışmaya ihtiyaç duyulup duyulmadığı rahatça saptanmış olur. İkincil Kanseri Önleme Yöntemleri Bu, varolan hastalık için, • • • • etkili bir tedavi, preklinik aşamada daha az ilerlemiş bir kanser, daha iyi tedavi kapsamı ve daha iyi prognoz anlamına gelir. • Üzerinde düşünülen tüm tarama testleri hastaları ya da hasta olmayanları doğru tanımlamaya yetkin olmalıdır. • Tarama için, kişiler kanserin yaygın olduğu (yüksek-risk grupları) topluluklardan seçilebilir. • Tarama programının; kolayca uygulanabilir, toplumda geniş şekilde kabul gören ve (örn.Sigmoidoscopy öyle olmamıştır) ucuz olması gerekir. Tarama programlarının değerlendirilmesine özgü eğilimler; • Erken teşhis sadece hastanın teşhis zamanını öne taşır, bu sadece hastalık süresini uzatır (gecikme zamanı eğilimi). • İkincisi, kişisel seçimler sonucu erken teşhisi seçen kişiler diğerlerinden farklı olacaklardır. Örneğin hastalık konusunda daha iyi eğitilmiş kişiler sağlık bilinci sahibi olacaklardır ve bu erken teşhisin etkilerinden bağımsız kişiye daha iyi bir tedavi süreci sağlayacaktır. • Üçüncüsü, uzun preklinik aşamaları olan kanserler, periyodik tarama programlarıyla hastalık engellenebilir, diğer yandan daha hızlı ve kısa preklinik gelişimleri olan kanserlerde ise tam tersidir (uzunluk eğilimi) Kanser Tipi Erkek Kadın Oral kavite 2.8 2.4 Özefagus 4.5 8.2 Mide 3.7 3.0 Kolon/rektum 4.9 5.2 Karaciğer 6.3 3.9 Pankreas 4.3 4.3 Akciğer 8.4 6.4 Meme - 2.7 Serviks - 3.4 Over - 2.2 Prostat 5.3 - Mesane 3.3 3.1 Böbrek 5.1 4.5 Sinir sistemi 6.4 6.1 Ferlay et al.(1998) • Kanserde hayatta kalma tahminleri dünya çapında mümkün değildir. • Hayatta kalma süreleri açısından gelişmekte olan ve gelişmiş ülkeler arasında geniş farklılıklar bulunmaktadır, öte yandan akciğer kanseri gibi etkili tedavisi olmayan türlerde ise bu fark azdır. • Kanser vakalarının toplam 5 yıl hayatta kalma oranları 1985 ile 1989 arası Avrupa Birliği ülkelerinde yüzde 41.0’dır. 2000 yılında coğrafi bölgeye ve cinsiyete göre tahmin edilen kanser insidansları ve ölümleri, Erkek Kadın Toplam İNSİDANS Gelişmiş ülkeler 2 540 000 2 176 000 4 716 000 Gelişmekte olan ülkeler 2 814 000 2 562 000 5 376 000 Toplam 5 354 000 4 738 000 10 092 000 Gelişmiş ülkeler 1 488 000 1 158 000 2 646 000 Gelişmekte olan ülkeler 2 034 000 1 529 000 3 563 000 Toplam 3 522 000 2 687 000 6 209 000 MORTALİTE Kanserlerin Nedenlerinin Gözden Geçirilmesi Tütün İçimi Dünya çapında tütün içimi temel kanser nedenidir. • • • • • • • • Akciğer, larinks, ağız boşluğu, farinks, yemek borusu, pankreas, böbrek ve mesane kanserlerine neden olur. Ayrıca burun boşluğu ve mide kanseri ile lösemi etkisinden de şüphelenilmektedir. Tütün içiminin tüm kanserlerin yüzde 30'una neden olduğu düşünülmektedir. 1985’te tütün içimine bağlı birçok kanserin değerlendirmesi yapılmıştır ve yüzde 15 gibi düşük bir tahminle sonuçlanmıştır. Her yıl 1 100 000 yeni vaka bu şekil alçakgönüllü bir tahmin olarak olarak düşünülmelidir, gerçek kanser oranı daha yüksek olacaktır. • • • • • Parkin ve ark. tahminlerine göre tütün kullanımı, erkeklerde yüzde 25, kadınlarda yüzde 4, her iki cins için gelişmiş ülkelerde yüzde 16, gelişmekte olan ülkelerde yüzde 10’dur. Birçok gelişmekte olan ülkede kadınlar arasında şu anki yükselen trend gelecekte kuşkusuz daha yüksek kanser oranı ile sonuçlanacaktır. Yetişkinlikte sigara içmeyi bırakmanın faydası bu alışkanlıkla ilgilisi olan tüm kanserler için gösterilmiştir. Bu sonuç, özellikle gençler arasında alışkanlık olan sigara karşıtı stratejilerin planlanmasının altını çizmektedir. Son 20 yıldır Kuzey Amerika'da ve birçok Avrupa ülkesinde erkeklerde tütün tüketimindeki azalma akciğer kanserinden ölüm sıklığını düşürmüştür. Tütünle ilgili kanserlerin kontrolü için büyük çalışmalar, bugün gelişmekte olan ülkelerde özellikle özellikle Asya ülkelerinde sürmektedir. • Halk sağlığı kurumlarının ve hükümet dışı organizasyonların büyüyen çabalarına rağmen, tütün içmenin kadınlar arasında yayılmasına karşı savaş gelişmekte olan ülkelerde hala gelecek yıllar içinde varlığını sürdürmektedir. Tütün ürünlerinin kullanımı artan baş ve boyun kanseri riskiyle ilişkilidir. Tütün içeren ürünlerin çiğnenmesi özellikle güney Asya'da temel bir kanserojen faktörü temsil eder. Diyete Bağlı Faktörler • Son yıllardaki önemli çabalara rağmen diyet faktörlerinin kanserlerdeki etkisi hala büyük ölçüde belirsizdir. • Özellikle sebze alımının ve daha az olmakla birlikte meyve alımının koruyucu rolü insan tümörlerinin çoğu için koruyucu olarak değerlendirilmektedir. • Diğer birçok diyetsel faktörde değerlendirme sadece riski artırıcı ya da azaltıcı şeklinde yapılmıştır. • Ayrıca, Kanser Araştırma Fonu (IARC) , A vitamini için (IARC 1981') ve P karateni için yüksek dozlarda kullanıldıklarından kanser koruyucu aktivitenin yokluğunu saptamıştır. • Diyetin kanserlerdeki rolü hakkındaki sınırlı bilgiye rağmen, birçok sistematik değerlendirme diyetsel etkilerin insan kanserlerinin üçte birinde etkili olduğu konusunda tutarlıdır, en azından gelişmiş ülkelerde. • Kanser önlemede tek kanıtlanmış diyet önerisi sebze ve meyve tüketiminin artırılmasıdır. Total kalori alımında azalma, kanserlerde ayrıca etkili olan obeziteyi azaltarak yardımcı olabilir. • Faktör Oral/farinks Özefagus Akciğer Mide Pankreas -Po Nişasta Lif -Po +In Doymuş yağ +Po +Po Kolesterol +Po +Po -Po Karotenler -Po -Po Retinol E vitamini Sebzeler Kolon/rekt. +Po -Po -In Şeker C vitamini Karaciğer -Pr -Po -Po -Pr =Po =Po -Po -Co -Co -Co -Po -Po -In -In =Po -Co -Pr +Po Et Balık -Po -Co +Pr =Po Kahve +Pr Siyah çay =Pr Yeşil çay -Po ( +) riski artıran, (-) riski azaltan, (=) ilişki yok Co= ilişki kanıtlanmış, In =yetersiz kanıt, Po= Mümkün, Pr= ihtimal =Pr -In Faktör Meme Over Serviks Endometrium Prostat Böbrek Mesane Nişasta Lif -Po Şeker Doymuş yağ +Po +In +Po Kolesterol =Po +In +In Karotenler -Po -In C vitamini -In -Po Retinol =Po =Po E vitamini =Po -Po Sebzeler Et Balık -Pr -Po +Po -Po -In -In Kahve =Co Siyah çay =Po -Po -Po Yeşil çay ( +) riski artıran, (-) riski azaltan, (=) ilişki yok Co= ilişki kanıtlanmış, In =yetersiz kanıt, Po= Mümkün, Pr= ihtimal +Po -In -In =Po -In -In -Po -Po -Po +Po +Po -Pr +Po =Po =Pr =Po +Po =Po Obezite ve Fiziksel Egzersiz Obezite; • endometrial kanser riskini, • postmenopozal meme ve • böbrek kanseri riskini artırır. Ayrıca safra kesesi ve kalın bağırsak kanseri ile ilişkisi de olasıdır. Obezite insulin direnci, düşük fiziksel aktivite ve menopoz durumu gibi diğer etkenlerle birlikte kanserojen etkiyi tetikler. Aşırı risk büyüklüğü çok fazla değildir (beden ağırlığı ideal kilo yüzde 35 daha fazla iken birçok kanser için göreceli risk 1.5 ile 2 arasında değişir,). • Dünya çapında kanser riski ile obezite ilişkisi için detaylı değerlendirme olmamasına rağmen, Obezite önleme önemli bir hedeftir. • Fiziksel aktivite kalın bağırsak kanseri riskini ve muhtemel akciğer ve meme kanseri riskini azaltır. • Kalın bağırsak kanseri riski aktivitesizlik durumuna göre 2 kattır. Fiziksel aktivitenin artırılması tüm kanser önleme stratejilerinin başlıca parçası olacaktır. Alkol • • • • Alkol içiciliği, ağız boşluğu, pharynx, Larynx ve karaciğer kanseri riskini artırır. Kolon, rektal ve meme kanseri ile ilgisi de olasıdır, tüm kanser türleri için tüketilen alkolün miktarı önemlidir. Alkol ve sigara beyin ve boyun kanserleri riskinde de etkileşimli bir etkiye sahiptir. • Farklı alkollü içeceklerin farklı etkilerinin kanıtı yetersiz şekildedir. Alkole yüklenebilecek sistematik bir değerlendirme olmamasına rağmen tahminen toplam kanserlerin yüzde 4-5’ine neden olduğu düşünülmektedir. Perinatal ve büyüme faktörleri Hayatın ilk dönemlerindeki aşırı enerji alımı meme ve kalın bağırsak kanserleriyle ilişkilendirilmektedir. Büyüme faktörünün ve insülin direnci ya da duyarlılığı gibi diğer etkilerinde bu ilişkideki rolleri net değildir. Ek olarak, yüksek doğum ağırlığı meme ve prostat kanserleriyle de yüksek risk ilişki gösterir. Radyasyon • • • • Radyasyon, lösemiye, meme, akciğer ve tiroit kanserine yol açar. Radyasyon dozu ve kanser riski arasında doza bağımlı bir lineer kanıt ilişki vardır. Bununla birlikte birçok ülkedeki insan yapımı radyasyona maruz kalan insanlar çok az risk taşırlar ve iç mekan radon dahil asıl maruz kalma doğal radyasyondur. Radyasyonun insandaki kansere olan global etkisi yüzde 1-3 arasındadır. • Morötesi/Ultraviyole radyasyon deri için kanserojendir ve immunosupresyon nedeniyle non-Hodgkin lenfoma gibi diğer tümörlerin riskini de artırır. • Deri kanserlerinin yüzde 90'ı güneş ışığı ile ilişkilidir; nonmelanosit deri kanserinin düşük ölümcüllüğü yüzünden, güneş ışığına bağlı radyasyon toplam kanser ölümlerinin yüzde 1-2’sini oluşturur. Özellikle çocuklukta güneşten korunma kanser önleme tedbiri olarak önemlidir. Tıbbi işlemler ve ilaçlar • İlaçlar kişilerde kansere neden olabilir ya da engelleyebilirler. • Birçok kemoterapi ilacı DNA üzerinde etkilidir ve kanser hücrelerinin çoğalmasını engeller. Bununla birlikte bu normal hücrelere de kanser iletimi sırasında zarar verebilir. • Endometrial kanser riskini artıran östrojen tedavisi (HRT) menapoza bağlı semptomları tedavi etmek için eskiden kullanılmaktaydı. Şu anki hormon tedavileri endometriyal büyümeyi engelleyen progesteron içerir. Kombine tedavilerin kanser riskiyle ilişkisi açık değildir. • Ağızdan doğum kontrol hapları karaciğer kanseri riskini artırdıkları halde yumurtalık ve endometrial kanser riskini azaltmaktadır. • Teşhis amaçlı radyasyon kullanımı çok küçük kanser riski taşır, risk sadece çocukluk lösemisinde işaret edilmektedir. • Radyoterapi uygulandığı organlarda kanser riskini artırır. Diğer tıbbi işlemlerle kanser riski arasında açık bir kanıt yoktur, mamografi ve cerrahi nakiller de dahil. Genetik Faktörler • Birçok kalıtsal mutasyon bazı kanser türlerinin riskini önemli derecede artırır. Ancak bunlarla ilişkili vakalar çok azdır. • Ailevi yatkınlık birçok kanser türü için geçerlidir. Özellikle kalın bağırsak, meme, prostat ve akciğer kanserleri. SONUÇ • Kanserler, insan topluluklarında karmaşık dağılımlı ve farklı etiyolojik faktörlere sahip hastalıklar grubudurlar. • Kanser kontrolünde kapsamlı bir strateji insan kanserlerinin yarısının önlenmesini sağlayabilir. Ancak böyle bir strateji • temel kültürel, • sosyal ve • ekonomik değişimler anlamına gelir. Kanser önlemede daha ulaşılabilir hedefler nüfusta yaygın olan kanserler üzerine odaklanmayı sağlayacaktır. Örneğin çocukların Hepatit B için aşılanması, Afrika ve Asya'da bir çok ülkede en önemli kanser önleyici tedbir olacaktır. • Kanserler insan hastalıkları ve ölümlerinin temel nedeni olmayı sürdürecektir. • Önemli çabalar ve etkili tedavi edici yaklaşımlar için özel kurumlar oluşturulabilir. • Yakın gelecekte kanser hastalarının klinik yönetimi hakkında önemli keşifler yapılırsa da bu değişimler temelde dünyanın zengin kısmını etkileyecektir. Kanserin bilinen nedenlerinden kaçınma özellikle kaynağı az olan ülkelerde sonuçları azaltmada en umut verici yaklaşım olacaktır. • • • • • • • Tütün içimi ve dumansız tütün ürünlerinin kontrolü, meyve ve sebzelerin yüksek tüketimi, obeziteden kaçınma, alkol alımının azaltılması, artan fiziksel aktivite, güneş ışığından korunma ve şüphelenilen mesleki kanserojenlerden kaçınma insan kanserlerinin etkisini azaltmak için temel yaklaşımlardır. TEŞEKKÜR EDERİM.
