006 Hip Acil LK 95-108
advertisement
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri ‹ç Hastal›klar›nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 95-108 Hipertansiyon Acilleri Doç. Dr. Lale Koldafl Hipertansiyon acilleri geniş bir klinik spektrum içinde ve herhangi bir yaşta karşımıza çıkabilmektedir. Birçok nedene bağlı olarak birdenbire gelişen hipertansiyonun ilk belirtisi olabileceği gibi, genellikle daha önce tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi görmüş kronik hipertansiflerde görülürler. Hipertansiyon acillerini tanımlayabilecek ya da öngörebilecek belli bir kan basıncı düzeyi yoktur ancak hastaların çoğunda diastolik kan basınçı >120 mmHg’dır1. Günümüzde yaygın olarak kullanılan, çeşitli dernek ve örgütler tarafından yayınlanan rehber ve raporlarda genellikle asıl dikkat hipertansiyona bağlı uç organ hasarının önlenmesi konusuna çekilmiş, buna karşın hipertansiyon acilleri ve komplikasyonları primer amaç olarak ele alınmamış, tedavi stratejilerinde de bir fikir birliği oluşmamıştır. Framingham çalışması verilerine göre yeterli dozda, uygun bir tedavi ve sıkı bir tansiyon takibi ile izlenen hastalarda hipertansif acillerin ve komplikasyonlarının azaltılması mümkündür2. Yaygın kullanım alanı bulmalarına rağmen kısa etkili nifedipin gibi bazı ilaçlar hipertansiyon acillerinin tedavisinde güvenli değildir ve FDA tarafından da bu endikasyon için onaylanmamıştır. Buna karşın Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC) tarafından hipertansif kriz tedavisinde ilk seçenek olarak önerilen nitroprussid’in de gerçekte klinikte kullanım sıklığı, olumlu-olumsuz etkisi son zamanlarda tartışılmaya başlanmıştır3-5. Bu karışıklığı gidermek, temelde yatan fiyopatolojik olayları anlamak ve hastaya zarar vermeyecek en uygun tedavi stratejisini belirlemek amacıyla konu güncel bilgiler ışığında gözden geçirilecektir. TANIM JNC’ye göre hipertansiyon acilleri 2 başlık altında toplanmaktadır6. Hipertansif Aciller (Hypertensive Emergencies) Kan basıncında ciddi yükselmenin yanısıra akut hedef organ hasarı bulgu ve belirtilerinin görüldüğü ve bu organ hasarlarını önlemek ya da sınırlamak 95 • Lale Koldafl için kan basıncının dakikalar içinde düşürülmesi gerektiği (normal düzey olması şart değil) genellikle parenteral tedavinin uygulandığı, acil durumlardır. Bu uç organlar hasarları şunlardır: • Beyin: - Hipertansif ensefalopati - İntrakraniyal kanama veya serebral infarkt (inme) • Kalp - Karasız angina pektoris - Akut miyokart infarktüsü - Akut sol kalp yetersizliği ile birlikte akut akciğer ödemi • Aorta - Dissekan aort anevrizması • Böbrek - Böbrek yetersizliği • Uterus - Preeklampsi-Eklampsi Hipertansif Öncelikli Durumlar (Hypertensive Urgencies) Kan basıncında ciddi yükselme ile birlikte, akut hedef organ hasarı bulgu ve belirtilerinin görülmediği ya da minimal olduğu, kan basıncının birkaç saat içinde düşürülmesi gerektiği ve çoğunlukla oral tedavinin kullanıldığı öncelikli klinik durumlardır. • Stage 3 hipertansiyon üst sınırları • Papilla ödemi başlangıcı • Uç organ hasarlarının ilerlemeye başlaması • Ciddi perioperatif hipertansiyon ‹NS‹DANS Hipertansiyon acilleri, Acil Dahiliye Servisine başvuran tüm hastaların %25’ini oluşturmakta ve bunların da 1/3’i aciliyet gerektiren durumlardır. Santral sinir sistemi komplikasyonlar› ile seyreden hipertansiyon acilleri; • Serbral infarkt (%25), • Ensefalopati (%16), • İntraserebral ya da subaraknoidal kanama (%5) şeklinde sıralanırken, Kardiyovasküler komplikasyonlarla seyredenler; • Akut sol kalp yetersizliği ve akciğer ödemi (%37) • Kararsız angina pektoris ve akut miyokart infarktüsü (%12) 96 Hipertansiyon Acilleri • Di¤erleri; • Eklampsi (%5) • Aort disseksiyonu (%2) olarak sıralanmaktadır. Bu hastalarda ölçülen kan basıncı düzeyinin tanı için bir kriter oluşturmadığı ancak tüm hastaların diastolik kan basınçının >120 mmHg olduğu gösterilmiştir7. PATOGENEZ Kan basıncı (KB), kalp hızı (KH) ile atım volümü (AV) ürünü olan kardiyak output (CO) ile total periferik rezistansın (TPR) çarpımına eşittir. KB = CO x TPR = (KH x AV) x vazokonstriksiyon Dolayısıyla bu eşitliğe katılan her bir öğenin tek başına ya da birlikte artışı, kan basıncı yükselmesine neden olabilir. Normalde renin-angiotensin-aldosteron sistemi (RAAS) kan basıncı regülasyonunda önemli rol oynamaktadır8. Böbreklerin aşırı renin üretmesi kuvvetli bir vazokonstriktör olan Angiotensin II (A-II) yapımını arttırır. Sonuçta TPR ve KB artar. Bu mekanizma çoğunlukla kronik komplikasyonsuz hipertansiyonda da geçerli olmakla beraber hipertansif acillerde RAAS aktivitesindeki artış abartılıdır. Sonuçta vasküler hasar, doku iskemisi ve bunun tetiklediği aşırı renin salgılanması ve endotelin gibi lokal vazokonstriktörlerin fazla salgılanması buna karşın endotel kaynaklı gevşetici faktör (EDRF) salgılanmasının azalması kısır bir döngü şeklinde devam ederek hipertansif acillerin gelişimi için zemin hazırlar. Ayrıca proinflamatuar sitokinler ve vasküler hücre adhezyon molekülleri vasküler hasar ve hedef organ hasar oluşumuna katkıda bulunurlar9. Bu patofizyolojik temele dayalı olarak hipertansiyon aciller bir spektrum dahilinde incelenirler. Bir uçta plazma renin aktivitesinin yüksek (PRA>0.65 ng/mL/h) olduğu -R-tipi hipertansiyon, diğer uçta PRA’sinin düşük (<0.65 ng/mL/h) olup sodyum-volum artışının esas etken olduğu-V-tipi hipertansiyon yer alır (Tablo 1)5,10. Buna göre ilaçlar da: 1. Anti-renin etkili R-tipi ilaçlar; a. Renini baskılayıp A-II oluşumunu azaltan ilaçlar (beta-blokerler), b. A-II düzeyini düşüren ilaçlar (ACE-inhibitörleri) c. A-II etkisini bloke eden ilaçlar (AII-reseptör blokerleri) ve 2. Sodyum-volüm bağımlı hipertansiyonda etkili V-tipi ilaçlar; a. Diüretikler b. Aldosteron antagonistleri 97 • Lale Koldafl c. Kalsiyum kanal blokerleri ya da d. Alfa reseptör blokerleri olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. V-tipi ilaçlar R-tip hipertansiyonda ya da R-tipi ilaçlar V tip hipertansiyonda etkisiz ya da az etkilidir5,10. PRA kısa sürede değerlendirilemediği için bu ayrım daha çok kronik komplikasyonsuz hipertansiyon tedavisi için elverişli gibi görünse de, hipertansif krizdeki hastanın tedaviye yanıt vermemesi ya da yetersiz cevap vermesi altta yatan fizyopatolojik olayın R-tipi ya da V-tipi hipertansiyon olduğunu göstermesi acısından önemlidir ve tedavi düzenlenirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır5. Tablo 1. Hipertansiyon acillerin PRA’sine göre s›n›flamas› Yüksek renin düzeyi olan hastal›klar Malign hipertansiyon Unilateral renovasküler hipertansiyon Renal vaskülit (skleroderma, SLE, poliarterit) Renal travma Renin salg›layan tümörler Adrenerjik krizler: Feokromasitoma, kokain kullan›m›, clonidin yada metil-DOPA kesilmesi Orta-yüksek renin düzeyi olan hastal›klar olan hastal›klar (PRA >0.65 ng/mL/h) Hipertansif ensefalopati Hipertansiyon + serebral hemoraji Hipertansiyon + stroke Hipertansiyon + akci¤er ödemi Hipertansiyon + miyokart infarktüsü ya da karars›z AP Dissekan aort anevrizmas› Perioperatif hipertansiyon Sodyum-volum yüklenmeli, renin düzeyi düflük hastal›klar (PRA <0.65 ng/mL/h) Akut tubuler nekroz Akut glomerulonefrit ‹drar yolu obstrüksiyonlar› Primer hiperaldosteronizm Düflük reninli esansiyel hipertansiyon Preeklampsi/Eklampsi 98 Hipertansiyon Acilleri • Hipertansif krizdeki hastada tansiyonun acilen ve parenteral yolla düşürülmesi geleneği vardır ancak bu yaklaşım genelde altta yatan olaylar göz önüne alınmadan uygulandığından ya yeterince etkili olunamamakta ya da kontrolsüz düşüşlerle zararlı olunabilmektedir10. H‹PERTANS‹YON AC‹LLER‹ ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ HASTALIKLAR ‹nme (Serebral ‹nfarkt) Akut iskemik inme gelişen hastaların %80’inde kan basıncı yüksekliği mevcuttur. Bu hastalardaki antihipertansif tedavi halen tartışmalıdır3,4,5,10. Akut iskemik inmede kan basıncı herhangi bir antihipertansif tedavi uygulanmadan 4 gün içinde spontan olarak inme öncesi düzeyine inmektedir. Serebral otoregülasyon sayesinde serebral kan akımını sabit tutulmaya çalışılır. Serebral kan akımı = serebral perfüzyon basıncı/serebral vasküler rezistans (SKA= SPB / SVR) = (Ort. arteriyel basınç-venöz basınç)/SVR Serebral perfüzyon basıncı kanı serebral dolaşıma iten arteryel basınç ile onu geri çeken venöz basınç arasındaki farka eşittir. Serebral perfüzyon basıncı normal olduğunda venöz basınç ihmal edilebilir, böylece serebral perfüzyon basıncı, arteriyel basınca eşit olur. Denkleme göre arteriyel kan basıncı düştüğünde veya venöz basınç arttığında serebral perfüzyon basıncı ve serebral kan akımı azaltır. Normotansiflerde ortalama arteryel basınç 70-100 mmHg arasında iken serebral kan akımı sabit kalır ve 70 mmHg’nın altına inmedikçe etkilenmez. Hipertansiflerde ise ort. arteryel basınç 110-150 mmHg düzeyinde iken sabit olan serebral kan akımı, basınç 110 mmHg’nın altına indiğinde, azalmaktadır (Şekil 1)3,11. Serebral perfüzyon basıncı otoregülasyon üst sınırını aşarsa serebral ödem (hipertansif ensefalopati) gelişir, buna karşın serebral perfüzyon basıncı otoregülasyonun alt sınırının da altına inerse serebral kan akımı azalır ve serebral iskemi oluşur. İskemide otoregülasyon mekanizması bozularak eğrinin aşağı ve sağa kaymasına neden olur ki bu durumda serebral perfüzyon basıncı artsa dahi serebral kan akımı düşük kalmaktadır (Şekil 2)12. Bu gözlemler akut inme sırasında kan basıncını antihipertansiflerle %25 oranında düşürmenin yararlı ve emin bir yol olduğu kanısını ciddi olarak sorgulamaktadır5,13,14. Ayrıca yapılan randomize, kontrollü klinik çalışmalar da, akut inme sırasında antihipertansif tedavinin klinik gidişi olumlu yönde etkilemediğini, bilakis kötüleştirdiğini göstermiştir15. Bir başka çalışmada kalsiyum kanal blokeri (CCB) verilen akut iskemik inmeli hastalarda 1 ve 3 aylık takiplerde daha yüksek bir mortalite saptanmıştır16. 99 • Lale Koldafl Hipertansifler Normotansifler Serebral Kan Ak›m› 100 75 50 20 60 100 140 Ortalama Arteriyel Bas›nç (mmHg) fiekil 1. Normotansif ve hipertansiflerde serebral kan ak›m› otoregülasyonu Normal beyin dokusu Hafif iskemik beyin dokusu Orta derecede iskemik beyin dokusu Ciddi derecede iskemik beyin dokusu Serebral Kan Ak›m› 100 75 50 25 0 20 60 100 140 180 Serebral Perfüzyon Bas›nc› (mmHg) fiekil 2. ‹skemi ve infarktus s›ras›noda bozulan otoregülasyon12 100 Hipertansiyon Acilleri • CCB ile ACE-İ’i ve alfa 2 reseptör agonisti (Clonidine)’nin karşılaştırıldığı benzer çalışmalarda ise son 2 antihipertansif ilaç ile infart alanında serebral kan akımının arttığı saptanmışken CCB ile etkilenmediği hatta azaldığı gösterilmiştir17,18,19. Dolayısıyla akut iskemik inmede serebral komplikasyonlardan kaçınmak için antihipertansif ilaçlardan özellikle kısa etkili diyidropiridin CCB’i kesinlikle kullanılmamalıdır. Klinik çalışma sonuçları da, eşlik eden başka bir patoloji (aort disseksiyonu, kalp yetersizliği vs) olmadıkça, inmede antihipertansif ilaç kullanımını desteklememektedir. Serebral Hemoraji (Subaraknoid ve ‹ntraserebral) Genelde serebral hemorajinin erken döneminde ciddi hipertansiyon görülür. İnfarkt’daki gibi spontan düşme görülmez. Kısa etkili nifedipin tek dozla ortalama arter basıncını (MAP) %20 oranında düşürerek intraserebral basıncın ve dolayısıyla serebral perfüzyon basıncının ortalama 40 mmHg düşmesini sağlamaktadır. Her ne kadar CCB ile olumlu sonuçlar alınmışsa da, özellikle intravenöz uygulamalarda %30 oranında vazokonstriktör (dopamin, norepinefrin) kullanımını gerektiren hipotansiyon gelişimi nedeniyle serebral hemoraji olgularında da kullanımları sınırlıdır20,21. Malign Hipertansiyon ve Hipertansif Ensefalopati Malign hipertansiyon arteriollerde fibrinoid nekroz ve küçük arteriollerde miyointimal proliferasyon, klinikte nöroretinopati ve renal hastalık ile karakterizedir. Sıklıkla renovasküler, SLE ve vaskülit kökenli hipertansiyon sonucu gelişir. Tedavi edilmezlerse 1 yıllık mortalite %90’ı geçmektedir. Hipertansif ensefalopati baş ağrısı, letarji, kasılma nöbetleri ve papilla ödemi gibi belirti ve bulgularla karakterizedir. Serebral perfüzyon basıncının hızla artıp otoregülasyon üst sınırını aşmasıyla serebral ödem ve serebral kan akımı azalması görülür. Ani kan basıncı artışı genellikle renal iskemiye bağlı aşırı renin ve A-II artışına bağlıdır. ACE-inhibitörleri ve beta blokerler antirenin etkileri ile klasik uygulama olan ampirik nitroprussite kullanımına alternatif gösterilmekte ve oluşturdukları dramatik klinik iyileşme sayesinde de birçok çalışmalarda ilk seçenek olarak önerilmektedirler5,22,23,24. Ayrıca ACE-inhibitörleri ve beta blokerler RAAS’ni farklı noktalarda engelleyip her biri serebral otoregülasyon eğrisinin sola kaymasını ve serebral kan akımının korunmasını sağlarlar. Buna karşın diüretik ve direkt vazodilatatörler, reaktif renin salgılanmasına neden oldukları için daha az etkili olurlar8. Aort Disseksiyonu Asendan aortayı tutarsa A-tipi disseksiyon, tutmaz ise B-tipi disseksiyondan bahsedilir. B-tipleri medikal tedaviden daha çok yararlanırlar. Başlangıç tedavide tipi ne olursa olsun disseksiyonun ilerlemesini, kanamayı ve rüptürü engellemek için beta bloker verilir. Aort nabız dalgasındakı (dP/dt) artış 101 • Lale Koldafl aort disseksiyonu ve komplikasyonlarını oluşumunda major etkendir. dP/dt,’nın belirleyicileri ise miyokardiyal kontraktilite, kan basıncı ve kalp hızıdır. Bu nedenle beta blokerler ve ganglion blokerleri disseksiyon tedavisinin köşe taşıdır25. Nitroprussid hernekadar kan basıncını hızlı ve güvenle düşürdüğü gerekçesiyle aort disseksiyonunda kullanılıyor ve öneriliyorsa da beta bloker verilmeden kesinlikle kullanılmamalıdır. Nitroprussid barorefleks stimülasyonu ve RAAS aktivasyonu yoluyla dP/dt’de belirgin bir artışa neden olur ki, bu da PVR ve sodiyum reabsorsiyonunu arttırarak Nitoprussid etkinliğinin azalımasına neden olur (Nitroprussid rezistansı). Yaygın olarak kullanılan dihidropiridin CCB’leri de kalp hızını, kontraktiliteyi ve katekolamin düzeyini arttırdıkları için verilmemelidir. Akut Akci¤er Ödemi ve Konjestif Kalp Yetersizli¤i Dekompanse kalp yetersizliği hem hipertansif krizin nedeni, hem de sonucu olabilir ve aşırı RAAS aktivasyonu yanısıra vücutta aşırı su ve sodyum tutulması söz konusudur. Tedavide diüretikler (tercihan spironolakton) ya ACE-inhibitörü, ya AII-RB ya da beta-bloker (düşük doz ve dikkatle) den oluşan R-tipi antihipertansiflerle kombine edilmeli5,26,27. Kalp yetersizliğinde ACE-inhibtörü tedavisinin etkinliği sadece yüksek PRA’li olgular değildir. Packer ve ark.ları düşük PRA (<2ng/mL/h)’li olguların yaklaşık %50’sinde kaptopril tedavisi ile semptomlarda ve sol ventrikül fonksiyonlarında kalıcı düzelmeler elde etmiş ve bu düzelmeye PRA düzeyinin ort. 15 katlık bir artışının eşlik ettiğini (dolayısıyla ACE-inhibitörüne iyi cevap verdiklerini) saptamışlardır28. Akut M‹ Akut Mİ’de konjestif kalp yetersizliği gibi hipertansif kriz sırasında gelişebilir. Çalışmalar özellikle Mİ’nün erken safhalarında renin-angiotensin sisteminin önemli rol oynadığını göstermiş ve nörohormonal aktivasyonun fonksiyonel kapasite, anevrizma formasyonu, ventrikül performansı ve sürvi gibi çeşitli kardiyovasküler durumlarda belirleyici olduğunu göstermiştir29,30,31 Tedavide ilk tercih nitrogliserin infüzyonu ile beta bloker ve ACE-İ olmalı. Antirenin ilaçlar mortalite ve morbiditeyi azaltırken kısa etkili CCB’leri ve bazı çalışmalarda nitroprussid (koroner çalma fenomeni yapar) arttırıcı etki gösterir ve bu nedenle verilmemelidir (CCB kesin kontrendike)32,33,34. Kokain entoksikasyonu kontrol edilemeyen hipertansiyon ve koroner arter konstriksiyonu sonucu gelişen angina, miyokart infarktüsü ve ani ölüm ile ilişkilidir. Temel etki alfa adrenerjik stimülasyona bağlı olduğundan selektif alfa 1 reseptör blokerleri ve alfa+beta blokerler (labetalol) ile non-dihidropiridin CCB’leri etkindir, buna karşın sadece beta bloker verildiğinde durumu arttırabilir. 102 Hipertansiyon Acilleri • Eklampsi/Preeklampsi Proteinüri ve gestasyonel hipertansiyonla karakterizedir. Genellikle gebeliğin 20. haftasından sonra oluşur. Tanı, gebelik öncesi kan basıncı normal olan bir kadında gebelik sırasında kan basıncının sistolik >140 mmHg ve diastolik > 90 mmHg olması ve 24 saatlik idrarda protein miktarının > 300 mg olmasıyla konur. Patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamakla birlikte A-II ve başka vazokonstriktörlere karşı aşırı duyarlık yanısıra endoteliyal disfonksiyon nedeniyle EDRF gibi vazodilatatörlerin salgılanması ya da bunlara verilen cevap azalmıştır. Preeklampside baş ağrısı, görme bozuklıkları, epigastrik ağrı dışında serum kreatinin düzeyi >1.2 mg/dl, trombosit sayısı <100.000 olup mikroanjiopatik hemolitik anemi eşlik eder (LDH ve transaminazlar artar). Hospitalizasyon endikasyonu vardır. İV magnezyum tedavisinin ciddi hipertansiyonu olan gebelerde eklampsi gelişme sıklığını azalttığı ancak daha hafif şekillerindeki etkisi iyi tanımlanmamıştır35. Tedavide diastolik kan basıncı >105 mmHg olursa ya da normal düzeyden hızla >100 mmHg’ye çıkıyorsa spesifik antihipertansiflerden yararlanılır. İlk seçenek alfa metildopa ve hydralazindir. Alfa+beta bloker (labetolol) ve non-dihidropiridin CCB ‘de kullanılabilir. Nitroprussid belirgin reflex bradikardi ve hipotansiyon yaptığından sakıncalı olabilir. ACE-İ ve AII-RB ise gebelikte kontrendikedir36. H‹PERTANS‹F KR‹ZDEK‹ HASTAYA YAKLAfiIM Hipertansif krizde de kronik hipertansiyondaki tüm patofizyolojik mekanizmalar ve hedef organ komplikasyonları fazlasıyla geçerli olduğuna göre tedavide de spesifik etkileri ile bu patofizyolojik kısır döngüyü kıran ilaçlar kullanılmalıdır. Kronik hipertansif hastada PRA ölçümleri ve kardiyovasküler risk belirlemesinden sonra, tedavi PRA >0.65 ng/mL/h olan hastalarda antirenin etkili R-tipi antihipertansiflerden ya plazma renin düzeyini düşüren bir beta-bloker, ya A-II oluşumunu inhibe eden bir ACE-İ ya da A-II’nin vasküler reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir AII-RB ile başlanır. Buna karşın PRA <0.65ng/mL/h ise sodyum-volüm hipertansiyonu söz konusudur ve tedavide V-tipi antihipertansiflerden ya bir diüretik ya bir aldosteron antagonisti, ya bir CCB ya da bir alfa reseptör blokeri seçilir. Gerekirse kombine tedavi uygulanır. Bu yaklaşım refrakter hipertansiyonda da tedavinin optimalizasyonunu sağlar37. Hipertansif acillere de bu görüş çerçevesinde yaklaşılmalıdır, ancak acil şartlarda antihipertansif tedaviye başlama kararı verildiğinden laboratuar bulgularından yararlanma olasılığı yoktur, hastanın R ya da V-tipi ilaca verdiği cevaba göre altta yatan patofizyolojik mekanizma belirlenebilir. Esas olarak alınan anamnez ve fizik muayene hipertansif krizin nedenlerini ve stimüle eden faktörleri ortaya çıkartır. Bunlar komorbit hastalıklar, alı- 103 • Lale Koldafl nan ek ilaçlar, sempatikomimetikler, kokain, kesilen ilaçlar vs. olabilir ayrıca uç organ hasarını gösteren bulgu ve belirtiler değerlendirilmelidir. Örneğin hipertansif bir hasta göğüs ağrısından yakınıyorsa; miyokart infarktüsü, iskemisi ya da aort disseksiyonunu; sırt ağrısı varsa yine aort disseksiyonunu; nefes darlığı varsa kalp yetersizliği-akciğer ödemini düşündürmeli. Nörolojik semptomlar, kasılma nöbetleri ve şuur bulanıklığı var ise hipertansif ensefalopatiyi düşündürmeli. Aort disseksiyonu belirti ve bulguları varsa tedaviye betabloker ile başlanmalı, astım ya da ağır KOAH varsa non-dihidropiridin CCB seçilmelidir. Betabloker ile tedavide kan basıncı yeterince düşmez ise farklı gruptan bir ilaç (diüretik, alfa bloker gibi) verilmeli. Acil cerrahi girişim gerekli ise ancak yeterli beta blokaj yapıldıktan sonra nitroprussid infüzyonu verilebilir (aort dp/dt üzerindeki olumsuz etkisini maskelemek için) (Şekil 3). Anamnezik, fizik muayene Laboratuar analizi • Elektrolitler, üre, kreatinin • PRA • EKG, Tele • Katekolaminler Aort disseksiyonu varsa Aort disseksiyonu yoksa Ay›r›c› tan› KB cevab› yeterli ise ACE-inhibitörü KB cevab› yetersiz ise Alfa adr. bloker Renal hastal›klar vasküler parankimal Feokromasitoma Feokromasitoma Düflük reninli EHT Labetalol Yüksek renin EHT Feokromasitoma Alkol kesilmesi Furosemid Düflük renin EHt Böbrek hastal›¤› Kalp yetersizli¤i Clonidine Clonidin kesilmesi fiekil 3. Hipertansiyon acillerinde tedavi flemas› 104 Beta-bloker Hipertansiyon Acilleri • Disseksiyon yoksa kan basıncı kontrolü altında önce R-tipi ilaç (ACE-İ) verilip renin faktörü kaldırılır, ardından, R+V etkili ilaç (labetalol) ile katekolaminlerin etkisi ekarte edilir, ardından da saf V- tipi ilaçla sodyum volüm yükünün azaltılması önerilmektedir5. Bir diğer yaklaşım ise sıklıkla ilk seçenek olarak önerilen nitroprussid infüzyonunun başlanmasıdır ancak yan etkileri (aşağıda belirtilecektir) nedeniyle kullanımı daha sınırlı olabilmektedir5,9. Tedavi kan basıncı düzeyine göre değil, her hastanın kendi kişisel durumu (uç organ hasarı var/yok, spesifik hastalıklar eşlik ediyor/etmiyor vs) göz önüne alınarak planlanmalı. Hipertansif öncelikli durumlar oral antihipertansiflerle (ACE-İ, beta bloker, alfa bloker, CCB, diüretik) tedavi edilebilir (Tablo 2). Tablo 2. Hipertansiyon acillerinde kullan›lan ilaçlar ‹laç Grubu Oral ilaç Parenteral ilaç ACE-‹ Kaptopril Enalaprilat Vazodilatatör Na Nitroprussid Hydralazin Nitrat ‹sosorbit dinitrat Perif. dop res agonisti Alfa-1 bloker Glyseryltrinitrat Fenoldopam Terazosin Fentolamin Dokzazosin Prazosin Diüretik Furosemid Furosemid Spironolacton Alfa-1, beta-1 adr. bloker Santral alfa2 agonist Labetalol Labetalol Carvedilol Clonidine Clonidine Guanfacine (transdermal) Hipertansif acillerin ise yoğun bakım biriminde damar yolu açılarak sürekli invazif monitörizasyon altında izlenmesi gerekir. Hastaların özel durum ve koşullarına göre seçilen antihipertansifler ile, ortalama arteriyel basıncının birkaç dakika ila 2 saatlik zaman dilimi içinde %20-25 oranında düşürülmesi, diastolik basıncın 100-110 mmHg’ya indirilmesi amaçlanır (Tablo 3). Serebral tutulum varsa bu oran daha düşük tutulmalı. Hızlı düşüşlerde uç organ hasarı artabilir9. 105 • Lale Koldafl Tablo 3. S›kl›kla kullan›lan parenteral ilaçlar ‹laç Doz Etki bafllama Etki süresi Nitroprussid Labetalol Yan Etki 0.25-10 mcg/kg/dk 1-2 dk 1-2 dk Hipotansiyon, bulant› 20-80 mg bolus/10 dk 5-10dk 2-6s Bul-kusma, kalp bloku 10 dk 2-6 s Refleks taflikardi kusma, toksisite 2mg/dk perfüzyon bronkospazm Hydralazin 10-20 mg bolus Fenoldopam 0.1-0.6mcg/kg/dk 5-10 dk 10-15 dk Gliseriltrinitrat 5-100mcg/dk 1-3 dk 5-15 dk Enalaprilat 1.25-5 mg bolus 15 dk 4-6 s Hipotansiyon, bafl a¤r›s› Bafl a¤r›s›, bulant›-kusma Hipotansiyon, renal fail. Nicardipine 2-10 mg/s 5-10 dk 2-4 s Refleks taflikardi, flushing Fentolamin 5-10 mg/dk 1-2 dk 3-5 dk Refleks taflikardi 1. Önce R-tipi bir antihipertansif olan ACE-inhibitörü verilerek AII’nin vazokonstriktif ve vaskülotoksik etkisi engellenir. Oral Capopril ya da İV Enalaprilat’in tam etkisi 15-30 dk’da ortaya çıkar. Kan basıncı düşüyorsa renine bağlı hipertansiyon düşünülerek buna göre ayrıcı tanı yapılır ve ileri tetkikler planlanır. Kalp yetersizliği, akut pulmoner ödem ve akut koroner sendrom ile birlikte olan hipertansiyonlarda da ACE-inhibitörü ilk sırada verilebilir. Kan basıncı düşmüyorsa hipertansiyon renine bağlı değildir, diğer gruptan bir ilaç seçilir. Özellikle iskemi ve Mİ’da nitogliserin perfüzyonu amprik olarak başlanabilir. ACE-inhibitörlerin renal arter stenozu, eklampsi/preeklampside kontrendike olduğu unutulmamalıdır. 2. Alfa-1 adrenerjik reseptör blokeri düşük reninli hipertansiyonda ve feokromasitoma’da etkilidir. Terazosin’in etkisi ort. 1 saatte, fentolamin’in etkisi ise 10-15 dk’da başlar. Kan basıncı düşüyorsa alfa adrenerjik vazokonstriksiyonun sebep olduğu hipertansiyon üzerinde durularak feokromasitoma ön tanısını güçlendirir. Düşmüyorsa diğer bir antihipertansif verilir. 3. Diüretik ile kan basıncı düşüyor ise sodyum hassasiyeti ve volüme bağımlı bir hipertansiyon vardır. Dekompanse kalp yetersizliği, böbrek hastalığı ve ödem varlığında diüretikler algoritimde daha öncelikli yer alırlar. Loop diüretiklerin etkisi 30-60 dk’da başlar. Diürez oluşana kadar doz arttırılır. Azotemik kişilerde dializ ve ultrafiltrasyon planlanır. 4. Santral alfa-2 agonistleri. Clonidin, guanfacine ya da alfa metildopa’nın ani kesilmesi ‘kesilme sendromu’na neden olabilir. Kişide şiddetli baş ağrısı, bulantı-kusma, tükürük salgısında artış, uyku hali, karın ağrısı ve kan basıncı ile kalp hızında ciddi iniş-çıkışlar görülür. Bu bulgularla feokromasitomaya 106 Hipertansiyon Acilleri • benzer veya kesilen ilacın verilmesi ya da kombine alfa-beta blokeri ile tedavi edilir. Anamnezde bu ilaçları kullanıldığı öğrenilmiş ise algoritimde ilk sırada yer alırlar. Parenteral tedavi gerekli ise labetalol infüzyonu ya da fentolamin ile esmolol birlikte verilir. Ayrıca transdermal clonidin verilebilir ancak terapötik düzeye geç erişilir. 5. Kombine alfa-1, nonselektif beta adrenerjik blokerlerden labetalol hipertansif kriz tedavisinde etkilidir. Oral, bolus ya da en iyisi devamlı infüzyon şeklinde verilir. 6. Nitroprussid sıklıkla hipertansif krizde etkisinin hızlı başlaması nedeniyle ilk seçenek olarak önerilmektedir6,9,13 ancak birçok nedenden dolayı kullanımı sınırlıdır. a. Kan basıncı kontrolsüz düşebilmektedir b. Baroreseptör aktivitesini arttırarak taşikardi oluşturur. Böylece kalp yetersizliği ve akut koroner sendromları alevlendirebilir. c. Uygulaması yoğun bakım şartlarında invazif kan basıncı monitörizasyonu altında yapılmalı. d. Ampirik olarak verilmesiyle hipertansiyonun patofizyolojisi hakkında bilgi elde edilemediği gibi ayırıcı tanıda da yardımcı olmaz. e. Başka antihipertansif ilaçlarla kullanımı hemodinamik instabilite’ye neden olur. f. Nitroprussid ile cyanat ve thiocyanat toksisitesi görülebilir. KAYNAKLAR 1. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344:1335-1338. 2. Mosterd A, D’Agostino RB, Silberhans H, et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy and lfet ventricular hypertrophy from 1950-1989. N Engl J Med 1998; 339:1221-1227. 3. Strandgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients:the modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on the tolerance to acute drug induced hypotension. Circulation 1976; 53:720-7. 4. Collins C, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JO, Hennekens CH: Blood pressure, stroke and coronary heart disease, II: short-term reductions in blood pressure overwiew of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838. 5. Blumenfeld JD, Laragh JH. Management of hypertensive crises: The scientific basis for treatment decisions. Am J Hypertens 2001; 14:1154-1167. 6. The sixth report of the Joint National Committee (JNC-VI) on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446. 7. Zampaglione B, Pascale C, Marchissio M, Cavallo-Perin. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalance and clinical presentation. Hypertension 1996; 27:144-147. 8. Laragh JH, Sealey JE. T he renin angiotensin-aldosteron system and the renal regulation of sodyum and potassium and blood pressure homeostasis, in Windhager EE (ed): Handbook of Renal Physiology, New York, Oxford University Press, 1992; 1409-1541. 9. Vaughan C, Dealnty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411-417. 10. Laragh JH. Laragh’s lessons in pathophysiology for treating hypertension: Lesson XVI-XVIII, renin testing identifies two types of hypertension sodium volume V mediated (PRA <0.65) and renin R mediated (PRA >0.65) each correctly treated with anti-V or anti-R drugs, respectively. Am J Hypertens 2001; 14:491-503. 107 • Lale Koldafl 11. Wallace J, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981; 246:2177-2180. 12. Powers W. Acute hypertension after stroke: the scientific basis for treatment decisions. Neurology 1993; 43:461467. 13. Calhoun D, Oparil S. Treatment of hypertensive crises N Engl J Med 1990; 323:1177-1183. 14. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. World Health Organisation-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-185. 15. Brott N, Lu M, Kothari R, Fagan SC, Frankle M, Gotta JC. Hypertension and treatment in the NINDS rt-PA stroke trial. Stroke 1998, 29:1504-1509. 16. Kaste Fogelholm R, Erila T, Palomaki H et al. A randomized, double-blind,placebo controlled trial of nimodipine in acute ischemic hemispheric stroke. Stroke 1994; 29:1504-1509. 17. Lisk D, Grotta J, Lamki L, Tran H, Taylor J, Molony D. Should hypertension be treated after stroke? A randomized controlled trial using single photon computed tomography. Arch Neurol 1993; 50:855-862. 18. Müller F, Lartaud I, Bray L, AtkinsonJ, Janian P, Burlet C. Chronic treatment with the angiotensin Iconverting enzyme inhibitorperindopril restores the lower limit of otoregulation of cerebral blood flow in the awake renovascular hypertensive rat. J Hypertens 1990; 8:1037-1043. 19. Ram C, Meese R, Kaplan N, Devous MS, Forland S, Cutler R. Antihypertensive therapy in the elderly. Effects of blood pressure and cerebral blood flow. Am J Med 1987; 82:53-57. 20. Radhakrishnan D, Menon D. Haemodynamic effects of intravenous nimodipine following aneuysmal subarachnois hemorrhage: implications for monitoring. Anesthesia 1997; 52:489-500. 21. Porchet F, Chiolero R, de Tribolet N. Hypotensive effect of nimodipine during treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 1995; 137:62-69. 22. Case DB, Atlas SA, Sullivan PA, Laragh JH. Acute and chronic treatment of severe and malignant hypertension with the oral angiotensin-converting enzyme inhibitor captopril. Circulation 1981; 64:765-771. 23. Buhler FR, Laragh JH, Vaughan EDJ, Brunner HR, Gavras H, Baer L. Antihypertensive action of propranolol: specific anti-renin responses in high and normal renin forms of essential, renal, renovascular and malignant hypetension. Am J Cardiol 1973; 35:511-522. 24. Tifft CP, Gavras H, Kershaw GR, Gavras I, Brunner HR, Liang C. Converting enzyme inhibition in hypertensive emergencies. Ann Intern Med 1979; 90:43-47. 25. Wheat M, Palmer R. Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery. J Thoracic and Cardiovasc Surg 1965; 50:364-373. 26. Pitt B, Zannad F, Remme W, Cody R, Castaigne A, Perez A. The effect of spironolactone on mordibity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709-717. 27. van Vliet A: Spironolactone in congestive heart failure refractory to high dose loop diuretics and low dose angiotesin converting enzyme inhibitor. Am J Cardiol 1993; 71:21A-29A. 28. Packer M, Medina N, Yushak M. Efficacy of captopril in low renin congestive heart failure: Importance of sustained reactive hyperreninemia in distinguishing responders from non-responders. Am J Cardiol 1984; 54:771777. 29. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990; 82:1730-1736. 30. Blumenfeld JD, Sealey JE, Alderman MH, Cohen H, Lappin R, Catanzaro DF, Laragh JH. Plasma renin activity in the emergency departement and its independent associations with acute myocardial infarction. Am J Hypertens 2000; 13:855-863. 31. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJJ, Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. N Engl J Med 1992; 327:669-677. 32. ACE inhibitor myocardial infarction collaborative group: Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of the individual data form 100,000 patients in randomized trials. Circulation 1998; 97:2202-2212. 33. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:489-497. 34. Roberts R: Review of calcium antagonist trials in acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1989; 12: III41-III47. 35. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883889. 36. Wasserstrum N. Nitroprusside in preeclapsia. Circulatory distress and paradoxical bradycardia. Hypertension 1991; 18:79-84. 37. Blumenfeld JD, Laragh JH. Renin system analysis: a rational method for the diagnosis and treatment of the individual patient with hypertension. Am J Hypertens 1998; 11:894-896. 108
