h pertans yon ve akut h pertans f atakta ne yapmalı?

HİPERTANSİYON VE AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE
YAPMALI?
Dr.Selim Yalçınkaya
AKUT HİPERTANSİF ATAK
Yüksek Kan basıncı ile birlikte progresif veya olası hedef organ hasarı bulunması
durumunda hipertansif kriz söz konusudur. Hipertansif kriz; hipertansif “emergency” (acil tedavi
gerektiren hipertansiyon) veya hipertansif “urgency” (acele tedavi gerektiren hipertansiyon) olarak
ikiye ayrılır. Şiddetli hipetansiyonu olan bir kişide; beyin, böbrek veya kalp gibi hayati organlarda,
akut veya devam eden bir hedef organ hasarının bulunmasına hipertansif acil denir. Klinik örnekleri;
hipertansif ensefalopati, intrakraniyal hemoraji, kararsız angina veya akut miyokard infarktüsü,
pulmoner ödeme yol açan akut sol kalp yetmezliği, dissekan aort anevrizması veya eklampsidir. Kan
basıncının hızla, dakikalar ya da saatler içerisinde düşürülmesi (normal sınırlara indirmek gerekmez)
gerekir. Hastanın yoğun bakıma alınması ve kan basıncının sürekli monitorize edilmesi ve parenteral
ilaç tedavisi gereklidir.
Şiddetli hipertansiyon ile birlikte ve diyastolik kan basıncı genellikle 120 mmHg’nın
üzerinde olan, ancak hedef organ hasarı bulunmayan kişilerde acele tedavi gerektiren hipertansiyon
söz konusudur. Klinik örnekleri; şiddetli hipertansiyona, papil ödemi, başağrısı, nefes darlığı, periferik
ödemin eşlik etmesidir. Olguların çoğunluğu acil serviste oral ilaçlarla kontrol altına alınabilir,
hastanın özelliklerine göre 24 saat ile birkaç gün arasında izlenebilir. Bu kişilerde kan basıncının 2448 saat içerisinde düşürülmesi gereklidir.
Hipertansif acillerin çoğu önlenebilir ve sıklıkla yetersiz tedavi ya da tedaviye
uyumsuzluk sonucu gelişir. Hipertansif “urgency” ve “emergency” arasındaki sınır çok net değildir bu
nedenle ayrım her zaman çok kesinlikle yapılamayabilir.
Akselere ve malign hipertansiyon kavramları hipertansiyona bağlı gözdibi bulgularını
tanımlamak için kullanılırlar. Akselere hipertansiyon evre 3 Keith-Wagener-Barker retinopati
bulgularını içerir. Fundoskopik muayenede retinal hemoraji ve eksüdalar vardır. Malign
hipertansiyonda evre 4 Keith-Wagener-Barker retinopati bulguları vardır. Fundoskopik muayenede
papil ödemi, intrakraniyal basınç artışına bağlı nörolojik bulgular saptanır. Fundoskopik bulgular
hastaların klinik özellikleri ya da prognozları ile ilgili ayırım yapmaya yardımcı olmaz. Bu nedenle her
iki klinik tabloyu “akselere-malign” hipertansiyon tanımı şeklinde birleştirmek daha uygun olur (1).
Bu durum daha çok kronik hipertansiflerde ortaya çıkar.
1928’de, Oppenheimer ve Fishberg akselere-malign hipertansiyon sırasında görülebilen
ensefalopatik bulguları tanımlamak için hipertansif ensefalopati terimini önermişlerdir. Kan
basıncının düşürülmesi ile bulgular normale döner. Ensefalopati daha önce normotansif olup, kan
basıncı hızla yükselenlerde (eklampsi gibi) daha sık görülür.
PREVALANS
Hipertansif hastaların %1’inden azında hipertansif kriz gelişir. Hipertansif kriz (%76 acele
tedavi gerektiren hipertansiyon; “urgency”, % 24 acil tedavi gerektiren hipertansiyon; “emergency”)
tüm medikal acillerin dörtte birinden fazlasını oluşturur. Acele tedavi gerektiren hipertansiyonlularda
en sık başvuru yakınmaları; baş ağrısı (%22), epistaksis (% 17), baygınlık hissi ve psikomotor
ajitasyondur (%10), acil tedavi gerektiren hipertansiyonlularda ise; göğüs ağrısı (27%), dispne (%22),
ve nörolojik defisit (%21)’tir.
Hipertansif aciller ile ilgili saptanan uç organ hasarları ise; serebral infarktüs (%24), akut
pulmoner ödem (%23), hipertansif ensefalopati (%16) serebral hemoraji’dir (% 4.5).(2)
TANI
Değerlendirme
Tanısal değerlendirme sırasında hastanın kısa anamnezi alınmalı ve hipertansiyonun süresi
geçmişteki şiddeti, almakta olduğu reçeteli ve reçetesiz tüm tedaviler, ko-morbid hastalıklar
kardiyovasküler ve renal geçirilmiş hastalıklar ilk aşamada sorgulanmalıdır. Hastanın almakta olduğu
antihipertansif tedaviye uyumu değerlendirilmelidir. Bu sırada kan basıncı monitörize edilmeli veya
sık ölçümler alınmalı, başağrısı, konvülsiyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ödem gibi nörolojik,
kardiyovasküler veya renal semptomlar sorgulanmalıdır. Hastanın aciliyetini belirleyecek unsur salt
kan basıncı yüksekliği değil, daha çok hedef organ hasarının bulunup bulunmayışıdır. Uygulanacak
tedavinin şekli ve hızı buna göre belirlenir.
Fizik Muayene
Öncelikle kan basıncı her iki koldan ve gerekiyorsa alt ekstremitelerden ölçülmelidir.
Brakiyal, femoral ve karotis nabızları değerlendirilmeli, sekonder hipertansiyon nedenleri varsa ortaya
konmaya çalışılmalıdır. Fundoskopik muayene ile göz dibi bulguları değerlendirilmelidir.
Başlangıç Laboratuvar testleri
Başlangıç laboratuar testleri sınırlı ve hızlı elde edilebilir olmalıdır. Tam idirar tetkiki, acil
biyokimya paneli ve EKG alınmalıdır. İdrar tetkikinde ciddi proteinüri, eritrosit, silendirler görülebilir.
Silendirler renal parankimal hastalığı düşündürmelidir. Özellikle hipopotasemi, hipomagnezemi gibi
elektrolit bozuklukları aritmi riskini arttırırlar. Biyokimyasal testler hepatik veya renal fonksiyon
bozuklukları hakkında bilgi verirler. EKG’de iskemi bulguları, sol ventrikül hipertrofisi saptanabilir.
Nabızların eşit alınamaması aort diseksiyonunu düşündürebilir. Hastada muayene bulguları
serebrovasküler iskemi veya hemoraji düşündürüyorsa yada komada ise, serebral CT alınmalıdır.
TEDAVİ
Acil tedavi gerektiren hipertansiyonun başlangıç tedavisi
Başlangıçtaki hedef, kan basıncını normale getirmekten çok, kontrollü bir kan basıncı
düşüşü sağlayarak, serebral, koroner ve renal damar yataklarının hipoperfüzyonunun önlenmesi
olmalıdır. Normalde bu organların perfüzyonu geniş kan basıncı aralıklarında sabit tutulur. Ancak,
şiddetli hipertansiyon varlığında otoregülasyon aralığı yukarı kayar ve daha yüksek kan basınçları
tolere edilebilir, fakat kan basıncı aniden düşürülürse organ perfüzyonu bozulabilir. Tedavinin
başlangıcında ortalama arter basıncındaki düşüş tedavi öncesi değerlerin %20-25 altına indirecek
şekilde ayarlanmalıdır. Ya da alternatif olarak, ortalama arter basıncı ilk 30-60 dakikada 110 - 115
mm Hg’a indirilmeli, bu seviye iyi tolere edilirse ve klinik tablo dengelenirse kan basıncı sonraki 24
saatte daha normal değerlere doğru indirilmeye çalışılmalıdır. Kan basıncının aşırı hızlı düşürülmesi
böbrek fonksiyonlarında akut bozulma, kardiyak veya serebrovasküler iskemik olaylar ile retinal arter
oklüzyonu ve akut körlüğe neden olabilir.
İskemik inme’de serebral otoregülasyonun bozulması nedeni ile, eğer birlikte aort
diseksiyonu ya da kalp yetmezliği eşlik etmiyorsa, antihipertansif tedavi verilmesini destekleyen
yeterli klinik kanıtlar yoktur. Antihipertansif tedavi serebral otoregülasyonu bozabilir. Akut iskemik
inme ile ilgili hipertansiyon genellikle birkaç gün içerisinde kendiliğinden inme öncesi seviyelerine
iner.
Acele tedavi gerektiren hipertansiyonun tedavisi
Acil tedavi gerektiren hipertansiyon tanımına uymayan şiddetli hipertansiyonlu olgular
“hipertansif urgency” (acele tedavi gerektiren hipertansiyon) olarak kabul edilegelmiştir. Tek başına
yüksek kan basıncı nadiren acil tedavi yaklaşımı gerektirir.
Acil serviste hastalar başlangıçta değerlendirilirken ciddi hedef organ hasarı ve
kardiyovasküler olay olasılığı olmayan hastalar ayırd edilmeye çalışılmalıdır. Hastaların çoğunluğu bu
gruba girer ve çoğunlukla asemptomatik olan bu hastaların Acil Servis’te tedavilerine başlanabilir,
kısa bir süre izlenebilir veya tedaviye uyumsuz hastaların tedavileri yeniden düzenlenebilir. Daha
sonraki takipleri poliklinik bazında yapılabilir. Burada önemli olan şiddetli hipertansiyon ile birlikte
hedef vorgan hasarı olan ve acil servisteki kısa süreli bir takip ile oral bir veya birkaç ilaç başlanarak
kan basıncı düşürülebilecek ve bundan yara görecek hastaların ayırd edilmesidir. Bu gruptaki hastalar
acele tedavi gerektiren hipertansiyon grubuna girerler. Bu hastalar klinik olarak stabil hale geldikten
sonra, oral tedavi ile eve gönderilebilir ve 24 saat sonraki takipleri poliklinikten yapılabilir.
Acele tedavi gerektiren hipertansiyonun tedavisinde kullanılan oral ajanlar
Oral alımla kullanılabilecek bazı ilaçlar Acil serviste hipertansif “urgency”’nin
tedavisinde yararlı olabilir.
Kaptopril, oral kullanımda 15 – 30 dk içerisinde etki eder ve 1-2 saatlik aralıklarla doz tekrarlanabilir.
Sublingual uygulamada 10 -20 dakikada etkili olur ve maksimum etkinliğe 1 saat sonra ulaşır. Bir loop
diüretiği ile birlikte uygulanırsa etkinliği artar.
Klonidin santral etkili bir alfa-adrenerjik agonisttir. Oral alımı takiben etkisi 30-60 dk içerisinde başlar
ve 2-4 saaat sürer. 0.1 veya 0.2 mg yükleme dozunu takiben istenen kan basıncı seviyelerine
ulaşıncaya kadar birkaç saat boyunca saatte 0.1 mg’lık dozlar verilebilir. 0.2 mg’lık tek doz
uygulaması ile de benzer sonuçlar elde edilebilir.(3) En sık görülen yan etkisi sersemlik hissidir. Ağız
kuruluğu yaratabilir.
Labetalol, hem alfa hem de beta-adrenerjik blokerdir. Yeterli kan basıncı yanıtı alınıncaya kadar 2-3
saatlik süre içerisinde oral olarak 200 - 400 mg’ a kadar verilebilir. Etkisi 1-2 saat içerisinde başlar.
Astım’lı hastalarda bronkospazmı arttırabilir. I. Dereceden daha ileri AV bloğu, semptomatik
bradikardisi veya ciddi konjestif kalp yetmezliği olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Prazosin bir alfa-adrenerjik blokerdir Feokromasitomalı hastaların erken tedavisinde etkilidir. İlk doza
bağlı senkop, çarpıntı, ortosatatik hipotansiyona neden olabilir.
Acil tedavi gerektiren hipertansiyonun tedavisinde kullanılan parenteral ajanlar
Kan basıncı monitörize edilerek parenteral antihipertansif tedaviye acil serviste veya daha
ideali yoğun bakımda başlanabilir. Hipertansif Emergency’lerin tedavisinde çeşitli parenteral
antihipertansifler kullanılabilir.
Labetalol 20 – 40 mg iv. bolus şeklindeki uygulamalarla kademeli bir şekilde hedeflenen kan basıncı
değerlerine doğru indirilebilir. Hedefe ulaşıldıktan ve injeksiyonlar kesildikten sonra uzun etki süresi
nedeni ile oral tedaviye geçilmesini kolaylaştırır.
Alternatif olarak 2 mg/dk infüzyon şeklinde verilebilir. Bradikardi veya AV blok görülebilir.(4-6)
Sodyum nitroprusside, infüzyona başlandıktan sonra etkisini saniyeler içerisinde göstermeye başlar,
tedavi kesildikten 1-2 dakika sonra ise etkisi geçer. Özellikle kalbin ön ve ard yüklerini azalttığı için
sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda etkilidir. Nitroprusside sedasyona ve somnolansa yol
açmaz, ancak ışıktan etkilendiği için solüsyonun periyodik değiştirilmesi gereklidir.
Özellikle böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda birkaç günlük kullanımdan sonra metaboliti olan
thiocyanate ile toksisite gelişebilir. Doku perfüzyonu ya da karaciğer fonksiyonları bozuk olan
hastalarda ara metaboliti olan cyanide ile toksisite gelişebilir.
Nicardipine IV uygulanabilen bir dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistidir. Yüksek infüzyon
dozlarında hipertansif acillerin çoğunluğunda etkilidir. Uygulanması kolaydır. Önerilen maksimum
infüzyon dozu olan 15 mg/saat’e çıkıncaya kadar 15 – 20 dakikalık aralıklar ile 2.5mg/saat’lik doz
arrtırımları uygulanabilir. Nikardipin dozu vücut ağırlığına bağlı değildir. Serebral ve koroner
iskemiyi azaltır ancak başağrısı, bulantı, kusmaya neden olabilir.
Nitrogliserin koroner iskemi ile birlikte acil hipertansiyonu olan hastalarda yararlı olabilir. Koroner
kollateralleri dilate eder. Etkisi hızlı başlar ve kaybolur. Düşük dozlarda kapasitans damarları üzerine,
yüksek dozlarda arteriyoller üzerine vazodilatör etkilidir. Hedeflenen kan basıncı değerlerine
ulaşıncaya kadar 3 – 5 dakikalık aralıklar ile infüzyon hızı arttırılabilir. 24-48 saatlik infüzyondan
sonra tolerans gelişebilir.
Fenoldapam selektif, periferik dopamine1-reseptör agonistidir. Özellikle renal dolaşımda daha belirgin
olmak üzere sistemik vazodilatör etkilidir.10 Fenoldapam dopamine2 veya beta-adrenergic reseptörlere
bağlanmaz, alfa adrenerjik agonist etkisi yoktur sadece alfa1 antagonist etki gösterir. Kan/beyin
engelini geçemez.
Renal proksimal ve distal tubuluslar üzerine etkilidir. Soyum ve potasyum ekskresyonunu ve kreatinin
klirensini arttırır. Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hipertansif emergency’lerde yararlı
olabilir. Konjestif kalp yetmezliği olanlarda nitroprusside benzer hemodinamik yarar sağlar. (7) Etkisi
yaklaşık 5 dakikada başlar ve kesildikten sonra 30 dk içerisinde kaybolur. Başağrısı, flushing, taşikardi
ve baş dönmesine neden olabilir. Doza bağımlı olarak göz içi basıncında artışa yol açabilir.(8)
Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda doz ayarlaması gerektirmez.
Hidralazin’in kullanımı günümüzde preeklampsi ile sınırlıdır. 5-20 mg iv. bolus şeklinde verilebilir ve
doz tekrarlanabilir. Uterus kan akımını arttırır. Koroner aterosklerozu olanlarda kontrendikedir.
Refleks taşikardiye, su ve tuz tutulumuna, başağrısı ve flushing’e neden olur. İntrkraniyal basıncı
arttırabilir.
Diğer Parenteral Ajanlar
Enalaprilat IV olarak 6 saatlik aralar ile 1.25 mg’lık dozlarda uygulanabilir. Etkisi 30 dk içerisinde
başlar İntravasküler volüme göre etkinliği değişebilir. Plazma angiotensin II düzeylerinin yüksek
olduğu hastalar ile konjestif kalp yetmezliği olan hipertansif aciller için özellikle uygundur.
Esmolol intravenöz uygulanabilen çok kısa etkili bir beta-adrenerjik blokerdir. Etkisi 1 – 5 dakikada
başlar ve kesildikten 15 – 30 dk sonra kaybolur. Esmolol 500-µg/kg bolus injeksiyon şeklinde verilip
yanıta göre 5 dk sonra tekrarlanabilir veya 50 - 100 µg/kg/dk dozda infüzyon şeklinde başlanıp yanıta
göre doz 300 µg/kg/dk’a çıkılabilir. A-V blok gelişmesi veya var olan blokta ilerleme, kalp
yetmezliğinde artış ya da bronkospazma yol açabilir.
Fentolamin nonselektif bir alfa-adrenerjik blokerdir. Feokromasitoma gibi aşırı katekolamin varlığında
endikedir. Feokromasitoma kuşkusu olanlarda 5-10 mg.lık iv bolus enjeksiyonu kan basıncını birkaç
dk içerisinde düşürerek tanı için de yardımcı olur. Etkisi 10-30 dk sürer. Sıklıkla taşikardiye neden
olarak miyokard iskemisini arttırabilir. Nitroprussid ve labetalol’ün dozları daha kolay titre
edilebildiği için, katekolamin yüksekliği olanlarda bile günümüzde fentolamin kullanımı çok sınırlıdır.
Diazoksid günümüzde hipertansif acillerin tedavisinde çok nadiren kullanılan bir ilaçtır. Potent bir
vazodilatör olmasına rağmen, 300 mg gibi yüksek dozları sıklıkla ciddi hipotansiyona neden olur.
Daha çok 50 mg gibi küçük dozlarda 10-15 dakikalık aralıklarla bolus şeklinde verilebilir, fakat
sıklıkla refleks taşikardiye, hiperglisemiye, hiperürisemiye, su ve tuz tutulumuna neden olur. Yan
etkilerinin yoğunluğu nedeni ile fazla tercih edilmez.
KAYNAKLAR
1. Norman M. Kaplan. Kaplan’s Clinical Hypertension. Philadelphia: Lipincott Williams &
Wilkins; 2002.
2. Ferguson RK, Vlassess PH. How urgent is "urgent" hypertension?. Arch Intern Med.
1989;149:257-8.
3. Houston MC. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies with oral clonidine
loading and titration. A review. Arch Intern Med. 1986;146:586-589.
4. Bedoya LA, Vidt DG: Treatment of hypertensive emergency, in Jacobson HR, Striker GE,
Klahr S (eds): The Principles and Practice of Nephrology, chap 93. Philadelphia, 1984, pp
547-557
5. Calhoun DA: Hypertensive crisis, in Oprail S, Weber MA (3es): Hypertension: A Companion
to Brenner and Rector's The Kidney, chap 82. Philadelphia, 2000, pp 715-718
6. Vidt DG: Management of hypertensive urgencies and emergencies, in Izzo JL, Jr., Black HR
(eds): Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure, chap 151. Dallas, TX,
1999, pp 437-440
7. Panacek EA, Bednarczyk EM, Dunbar LM, Foulke GE, Holcslaw TL: Randomized,
prospective trial of fenoldopam vs sodium nitroprusside in the treatment of acute severe
hypertension. Fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med. 1995;2:959-965.
8. Elliott WJ, Karnezis TA, Silverman RA, Geanon J, Tripathi RC, Murphy MB. Introaocular
pressure increase with fenoldopam, but not nitroprusside, in hypertensive human. Clin
Pharmacol Ther. 1991;49:285-293.