Acilde Hipertansiyon
advertisement
Acilde Hipertansiyon Anahtar noktalar • Hipertansif urgency ve emergency kan basıncı artışına bağlı olarak oluşan end organ disfonksiyonu ya da risk artışıdır. • Hipertansiyon değerlendirmesi aslında anahtar organ sistemlerinin değerlendirlmesidir. • Hipertansif emergency anında stabilizasyon gerektiren dekompanse durum. • Hipertansif urgency: Altta yatan hedef organ hasarlı hastalarda meydana gelir. • Güncel belirlenmiş hasar kanıtı yoktur ancak artmış yakın dönem komplikasyon riskleri vardır • Ciddi artmış kan basıncı tek başına genellikle agresif tedavi gerektirmez • Tedavi altta yatan nedene göre belirlenmelidir EPİDEMİYOLOJİ • Dünyada 1 milyar insan HT, • Yılda 7.5 milyon HT ilişkili ölüm • HT acil başvuruların %28 i • %21i HTU, %6.4ü HTE. • Preeklampsi genellikle primagravidalarda %7 oranında görülür. • Erişkin nüfüsun %20 sinde ta:140/90 ın üzerindedir. PATOFİZYOLOJİ • Genetik, çevresel faktörler. • Renin anjiotensin sisteminin otoregülasyonun bozulması, • Periferikvasküler dirençte artma. Hipertansif Ensefalopati • • • • • • • • • Ciddi hipertansiyon, bilinç değişikliği ve papilödem ve laterji, konfüzyon, baş ağrısı, görsel rahatsızlık ve nöbet. Somnolans, bulantı,kusma Retinopati Serebral aşırı perfüzyon sonucu otoregülasyonun bozulmasıdır. HT kontrol altına alındığında mental durum da düzelir. Tedavi edilmezse Serebral hemoraji, koma ve ölüme yol açabilir. Hipertansif Ensefalopati • Genellikle önceden normotansif olan kan basıncında ani yükselme olan bireylerde görülür; akut glomerülonefrit olan çocuklar, preeklempsili veya eklampsili genç kadınlar. • Çünkü kronik HT hastalar sıklıkla kademeli bir kan basıncı yükselmesi yaşarlar bu yüzden cerebral dekompansasyon daha az olasıdır. • HTE BT de karakteristik bulguları vardır. Bilateral parietookspital bölgelerde özellikle beyaz maddeyi tutan Posterior lökoensefalopati görülür. • BT diğer tanıları dışlamak için de faydalıdır. Akselere-Malign Hipertansiyon • Renal parankimal hastalık (EN SIK) • Genelde uzun süre devam eden HT de. • Ensefalopati eşlik etmez. Endotel hasarı meydana gelir ve inflamatuvar vaskülopatiye yol açar. • Kan basıncındaki değişikliğin gözlenmesi ve gözdibi bulguları tanıyı koydurur. Yüksek intravasküler basınç nedeniyle oluşan optik disk etrafındaki alev şekilli hemorajiler gelişir ,yumuşak eksüda oluşur. • Başlıca semptomlar: başağrısı(%85), görmede bulanıklık(%55) noktüri(%38), halsizlik(%30). • Lab bulguları: azotemi, proteinüri, hematüri, hipokalemi ve metabolik alkaloz. • PAPİLÖDEM MALİGN HİPERTANSİYON İÇİN OLMAZSA OLMAZDIR. • Papil ödem yokluğu farklı bir prognoz veya tedavi ye yönlendirmediği için artık Akselere-Malign hipertansiyon terimi önerilmektedir. Serebrovasküler HipertansifKriz • İskemik inme: trombotik, embolik, hipoperfüzyon. Azalmış kan akımı iskemik bölgenin merkezinde hücre ölümüne ve periferde geri dönüşsüz nöron hasarına yol açar, • Hemorajik inme intrakraniyal ya da subaraknoid kanama bağllı olur. ICP artar ve CPP(serebralperfüzyon basıncı) hematom bölgesinde düşer. • Her iki türlü inmede de serebral perfüzyonun devamı kilit noktadır. • Serebral otoregülasyon hastanın MAPının ortalama %25 üstü veya altında bozulur • MAP düştüğünde beyin hipoperfüze olur serebral hipoksi gelişir, sersemlik, bulantı ve senkop görülür • Kronik hipertansif hastalarda otoregülasyonun alt limiti yükselir bu yüzden normal bireylerin tolere edebildiği MAP değerlerinde otoregülasyon bozulabilir BU DA DEMEKTİR Kİ… kronik HT hastaları “normal” kan basıncı değerlerine hızlı düşüşü tolere edemezler. Bu yüzden MAP akut olarak %20-25 ten fazla düşürülmemelidir. Kardiyovasküler Hipertansif Kriz HTE: • Akut pulmoner ödem: • takipne, • taşikardi, • Akciğer oskültasyonunda raller, • juguler venöz dolgunluk • s3 galop • Akut koroner sendrom : • Sıklıkla HT eşlik eder. • Kan basıncını düşürerek miyokardiyal iş yükünü ve kalp hızını azaltmanın trombolitik almayan hastalarda infarkt alanını azaltığı gösterilmiştir. • Aort diseksiyonu: • hipertansiyon zayıflamış damar intimasında yaptığı hasara bağlı oluşur. • Karakterize bulguları; akut, ciddi sırta veya intrascapular bölgeye yayılan retrosternal ağrıdır. Nabız defisitleri nörolojik semptomlar ya da iskemiye uğrayan organla ilişkili iskemik semptomlar görülebilr. Renovasküler Hipertansif Kriz • Böbrek hem hedef organ hem de hipertansif krizin nedeni. Hipertansiyon son dönem renal hastalıkların %30 undan sorumludur , diyabetten sonra ikinci sıradadır. • Nefroskleroz • Genç hastada ciddi hipertansiyon intrinsik akut renal hastalık şüphesi uyandırır: glomerülonefrit, IG-A nefropatisi, PSGN, Henoch-Schönlein Purpurası. • Renal arter stenozu; hipertansif hastaların %1 inde görülür. Hızlı progrese olan hastalarda daha sıktır. • Nadiren intra renal vaskülit kaynaklıdır. Scleroderma zemininde sıktır İlaçlar : En sık hipertansiyona yol açan ilaçlar: • Fenilefrin, • Kokain • Metamfetamine gibi sempataomimetik ilaçlardır. • Tiramin ; MOA inh. alan hastalarda hipertansif krizi tetikleyebilir • Hipertansiyon alkol, benzodiazepin, klonidin ve betabloker çekilme semptomlarını artırabilir. Gebelikte Hipertansiyon • Eklampsi !! ve preeklampsi !! • 20.hafta – postpartum 2. hafta ta: (>140/90) , bazal değerden 30/15 den fazla eşlik eden periferik ödem ve proetinüri PREEKLAMSİ konvülsiyon EKLAMPSİ Eklampsi • Baş ağrısı, görsel semptomlar,epigastrik ağrı, oligüri, fasyal ve periferik ödem ve HELLP(hemoliz, yüksek KFT, düşük trombosit sayısı) • Magnezyum infüzyonu bu durumda diğer antikonvülzanlardan daha etkilidir. • Kesin tedavi bebeğin doğmasıdır. Acil serviste hipertansif hastaya yaklaşım • H.URGENCY: Başağrısı % 22, Epistaksis % 17 , Baygınlık -ajitasyon % 10 • H.EMERGENCY: Göğüs ağrısı %27 Dispne % 22, Nörolojik defisit Artmışkanbasıncı sistolik>180veyadiyastolik>110 Anksiyeteveağrıgibial;a yatandurumutedaviet! Uygunpozisyonvemanşonile kanbasıncınıyenidenkontrolet Halayüksekmi? hayır evet evet Akuthedeforganhasarıbulgularıiçintara Strok,AMI,AKUTKKY,ABY hayır Hedeforganhastalığıhikayesivarmı? ÖncedenKKY,KBY,KAH,AortAnevrizması evet hayır Ciddiartmışkanbasıncı (sürekliolarak180/110üzeri) Poliklinikrandevusuayarla AnQHTreçeteetvehemenbaşla 1-2güniçindeayaktankontrolünüsağla Başkabiracildurumuyokiseaile hekimineyönlendir1-4güniçinde kontrolöneracilservistetansiyonu düşürme Hipertansifacil Organspesifiktedavibaşla 1-2saatiçindekanbasıncını%20-25 düşür. Arteriellineaç Hastaneyeya[r Hipertansifönceliklidurum Tedavikontrendikasyonlarınıaraş[r Tedavibaşla Kanbasıncıacilservistedüşürülmek zorundadeğil Ya[şiçingözdengeçir Taburcukriterlerinideğerlendir Taburculuk kriterleri: 1. Poliklinik takibine girebilecek. 2. Bilinen hipertansiyon hastası. 3. Altta yatan geri döndürülebilir nedeni olan(ilaç uyumsuzluğu veya ilaç yan etkisi gibi). 4. Daha önce etkili olan ilaç rejimine geri dönebilecek. 5. Yedi gün içinde takibe gelebilecek olan hasta. Hipertansif urgency • Kronik hipertansiflerde • Altta yatan sebep düzeltilmeli • Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli • Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı • Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir • Etyolojik sebep araştırılmalı Hipertansif emergency • Intravenöz giris yolu • Parenteral antihipertansif tedavi uygulanmalı. • Sublingual, intramuskuler uygulamadan kaçınılmalı, • Yakın izlemde tutulmalı, • İntraarteriyel KB monitorizasyonu TEDAVİ Hipertansif Kriz: %20-25 Hedef MAP ı düşürmek (1-2 saat içinde). İdeal ilaç hızlı etkili, kolay titre edilebilir, hızlı maksimal etki ve kesince hızla etkisi azalan bir ilaç olmalıdır Serebrovasüler kriz • Hemorajik SVO da daha agresif tansiyon tedavisi önerilir. • MAP sistolik:220,diastolik:130 un altına çekilmelidir.(trombolitik yapılmayacaksa) Trombolitik tedavi uygulanacak ise; • KB: >185/110 mmHg ise esmolol, nitrogliserin – • KB; >230/140 mmHg nitroprussid önerilmekte Kardiyovasküler kriz • Nitrogliserin! • Furosemid • ACE inhibitörü • B bloker Aort diseksiyonu • Sistolik KB 10 -20 dk içinde 120 mmHg altına düşürülmeli (SKB 110-100 mmHg) tutulmalı . – beta bloker (esmolol) ve nitroprussid labetolol fenoldopam Gebelikte hipertansiyon • 5-10 mg iv hidralazin 20 – 30 dk ara ile !! • Diazoksid • B bloker • kalsium kanal blokörü ?? İlaç Doz Yan Etki Endikasyon/ Parenteral A ntihipertansif İlaçlar Çekince Nitroprusside 0.25 µg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli Nitroglycerin 5-100 µg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans Akut koroner sendromda seçkin. Serebral ,renal perfuzyonu riskli hastalarda kacının .volum kaybıyla dahada kotulesebilen hipotansiyon ve refleks taşkardi olusturabilir Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı Fenoldopam 0.1-0.3 µg/kg/dakika infüzyon Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Glokomda kullanılmamalı İlaç Doz Yan Etki Endikasyon/ Çekince Hydralazine 10-20 mg, IV 10-40 mg, IM Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina Eklampside uygun. Labetalol 20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı Esmolol 250-500 µg/kg/ dakika IV bolus, Ardından 50-100 µg/ kgdakika İnfüzyon 4dk yanıt alınmazsa yükleme dozunu tekrarlayın ve yuklem dozunu 50 mcg/kg /dk ıv 4 dk artıslarla yukseltın Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda uygun. Bradikardi,kalp blogu ,kardiyojenık şok,dekompanse KY veya aktif bronkospazmlı hastalarda kacının Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Taşikardi, baş ağrısı, Katekolamin artışı
