Yeni kurulan çocuk anjiografi ünitemizin bir yıllık çalışması Osman Başpınar1, Hakkı Kazaz2, Mehmet Adnan Celkan2, Bahadır Dağlar2, Haşim Üstünsoy2, Metin Kılınç1, Yavuz Coşkun1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Pediatri ve 2Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalları, Gaziantep Amaç: Gaziantep Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı bünyesinde hizmete başlayan çocuk anjiografi ünitemizin bir yıl süresince çalışması değerlendirilmiştir. Yöntem: Bir yıl süresince anjiografi laboratuarında işlem gören hastaların tanısal özellikleri dosyalarından alınmıştır. Bulgular: Toplam 146 girişim 139 hastada uygulanmıştır. Hastaların 65’i erkek (% 44.5), 81’i kız (% 55.5) ortalama yaş 4.3±4.1 (ortanca 3), ortalama ağırlık 13.7±10.5 (ortanca 10.7) kg olarak bulunmuştur. Girişimler 107 kez femoral ven, 92 kez femoral arter yolu ile % 90.6’sı sağ, % 9.4’ü sol inguinal bölgeden gerçekleştirilmiştir. Tanısal anjiografi 134 kez (% 91.7), dokuz kez tanısal ve girişimsel ve dört kez ise sadece girişimsel uygulanmıştır. Girişimseller beş pulmoner, bir aortik balon valvüloplasti, üç geçici pacemaker takılması, iki kez perikardiyosentez ve bir kez septostomi uygulanmasıdır. İşlemler sırasında 11 hastada (% 7.9) komplikasyon gelişmiştir. Tanısal işlemlerde septal defektlerle 65 kez, patent duktus arteriyozusla 40 kez, aort ve pulmoner arter darlıkları ile 27 kez, Fallot tetralojisi ile de 14 kez karşılaşılmıştır. Sonuç: Çocuklarda uygulanan kalp kateterizasyonu, bu yaş grubu kalp hastalıklarında tanısal ve girişimsel işlemlerde belirleyici bir role sahiptir. Anahtar kelimeler: Çocuk kardiyoloji, anjiografi laboratuarı, kateterizasyon One year study in new pediatric angiography unit Objective and methods: The purpose of this study was to evaluate the outcome of new pediatric cardiac angiography laboratory in the Gaziantep University Medical Faculty. Results: 146 procedures were made in 139 patients. There were 65 male (44.5%), 81 female (55.5%) with a mean age 4.3±4.1 years, (median three years), body weight, 13.7±10.5 (median 10.7, 2.5 to 62) kg. Femoral vein was used in 107 and femoral arteries in 92. Sheaths were placed to right-side 90.6% and left-side 9.4% respectively. Diagnostic pediatric catheterization were used in 134 (91.7) patients, and diagnostic and interventional in nine, and only interventional procedures in four patients. Invasive procedures were five pulmonary balloon valvuloplasty, one aortic balloon valvuloplasty, three transient pacemaker implantation, two pericardiocentesis, and one balloon atrial septostomy. Complication percent was %7.9 (11 patients). Diagnoses in the cineangiography were frequently septal defects in 65 patients, patent ductus arteriosus in 40, aortic and pulmonary stenosis in 27 and tetralogy of Fallot in 14. Conclusion: Cardiac catheterization in pediatric patients is a major tool in the diagnostic and therapeutic interventional at the congenital and other cardiac problems. Key words: Pediatric cardiology, angiography, catheterization Genel Tıp Derg 2005;15(4):157-160 Girişimsel ve cerrahi tekniklerindeki ilerlemelere rağmen doğumsal kalp hastalığı, halen çocukluk yaş grubunda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir Yazışma adresi: Yrd.Doç.Dr.Osman Başpınar, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri ABD, 27310, Gaziantep. e-posta: [email protected] Genel Tıp Derg 2005;15(4) (1). Epidemiyolojik çalışmalarda sıklık oranı değişik ülkelerde 1000 canlı doğumda 4.6-12.2 (2-4), Türkiye’de İç Anadolu bölgesinde ise yapılan bir çalışmada (5) 7.77 olarak bulunmuştur. Kazanılmış kalp hastalıkları ise kalbin ikincil olarak etkilendiği bir takım hastalıkları içerir. Ülkemiz nüfusunun genç olması çocuk kardiyoloji merkezlerinin de iş yükünün nispeten yoğun olacağını gösterebilir. Yazımızda Gaziantep Üniversitesinde Tıp Çocuk anjiografi ünitesinin çalışmaları-Başpınar ve ark 157 Fakültesi’nde Temmuz 2003 yılında faaliyete başlayan çocuk anjiografi ünitemizin bir yıllık çalışması sunulmaktadır. Yöntem Her çocuğun genel ve kardiyovasküler muayenesi çocuk kardiyoloji ünitemizde yapıldı. Elektrokardiyografi, göğüs röntgeni ve ekokardiyografi tetkikleri değerlendirildi, ayrıca gereken hastalara 24 saatlik Holter izlemi, Treadmill egzersiz stres testi uygulandı. Ekokardiyografik tetkik GE Vingmed sistem ekokardiyografi cihazı ile multi Herz problar kullanılarak iki boyutlu, M-mod, renkli, vurulu ve devamlı dalga Doppler teknikleriyle gerçekleştirildi. Görüntüler her hastada standart parasternal uzun-kısa aks, apikal dört boşluk, subkostal ve suprasternal pencerelerde değerlendirildi. Defektlerin varlığı ve ağırlığı Amerikan Ekokardiyogafi Topluluğu kriterlerine (6) göre değerlendirildi. Çocuk anjiografi laboratuarının açıldığı Temmuz 2003 tarihinden Ağustos 2004 tarihine kadar tanısal ve girişimsel işlem yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Anjiografi laboratuarında Philips monoplan yüksek çözünürlüklü dijital anjiografi cihazı ile Mennen invazif basınç monitörü kullanıldı. Oksimetrik ölçümler kateterizasyon işlemi sırasında şant hesabı gereken hastaların hepsinden alındı. Hastaların yaş, cins, klinik, ekokardiyografi ve kateter özellik ve tanıları analiz edildi. Çalışmamızda hastalıkların sınıflandırılması ekokardiyografi ve anjiografi sonuçlarına göre Avrupa Çocuk Kardiyoloji kalp hastalıkları kodları ile yapıldı (7). Yaş grupları 1-30 gün yenidoğan, 30 gün-2 yaş süt çocuğu, 2-6 yaş okul öncesi, 6-12 yaş okul çocuğu, 12-20 yaş ergen ve 20 yaş ve üstü yetişkin olarak sınıflandırıldı. Bulgular Çalışma süresi içinde ekokardiyografi laboratuarında toplam 2761 ekokardiyografik tetkik yapılmıştır. Daha ileri inceleme veya girişimsel işlem için karar alınan hastalardan 139’unda 146 işlem yapılmıştır. Yapılan işlemler tanısal kalp kateterizasyonu ve anjiografi, pulmoner arter balon valvüloplasti, aorta balon valvüloplasti, perikardiyosentez, balon atriyal septostomi, geçici pacemaker takılması şeklinde Genel Tıp Derg 2005;15(4) 158 Y etiş k in 1% E r g en 6% Y en id oğ an 5% O kul çocuğu 26% S ü t ç oc u ğ u 42% O k u l ö n c es i 20% Şekil 1. Çocuk anjiografi laboratuarında kateter işlemi yapılan hastaların yaş gruplarına göre dağılımı olmuştur. Yedi hastada (% 5); direnç hesabının net yapılamaması, pulmoner balon sonrası basınç farkının azalmaması, arter veya ven girişiminin aynı anda yapılmaması gibi nedenlerle işlem tekrarlanmıştır. Hastalardan 65’i erkek (% 44.5), 81’i kız (% 55.5) olup 21 ve 36 yaşındaki iki erişkin doğumsal kalp hastalığı dışında ortalama yaş 4.3±4.1 yıldır (ortanca 3 yaş, minimum üç gün, maksimum 15 yaş). Anjiografi yapılan hastaların yaş gruplarına göre dağılımı Şekil 1’de verilmiştir. Hastaların ağırlıkları ortalama 13.7±10.5 (ortanca 10.7, aralık 2.5-62.0) kg olarak ölçülmüştür. Girişimler 80 kez (% 54.8) tek giriş yerinden, 66 kez (% 45.2) ise hem arter hem de ven kullanılarak çift giriş yerinden yapılmıştır. Tanısal anjiografi 134 kez (% 91.7), dokuz kez (% 6.2) tanısal ve girişimsel ve üç kez (% 2.1) ise sadece girişimsel işlem uygulanmıştır. Girişimsel işlemler; beş kez pulmoner balon, bir aortik balon valvüloplasti, üç geçici pacemaker takılması, iki kez perikardiyosentez ve bir kez septostomi uygulanmasıdır. İşlemler sırasında 11 hastada (% 7.9) komplikasyon gelişmiştir. Komplikasyonlar şunlardır; doğumsal düzeltilmiş büyük arter transpozisyonlu bir hastada kalıcı üçüncü derecede atriyoventriküler blok gelişmesi, arter girişimi yapılan iki hastada embolektomi gerektiren arteriyel trombüs oluşumu, genel durumu kötü olan bir hastada işlem sırasında hipotansiyon ve hipotermi gelişmesi, trunkus arteriyozus tanılı hastada adenozin gerektiren supraventriküler taşikardi oluşması, Fallot tetralojili tanılı hastada geçici üçüncü derecede Çocuk anjiografi ünitesinin çalışmaları-Başpınar ve ark 40 PDA VSD 35 ASD PD 30 TOF 25 AD AK 20 Tek ventrikül AVSD 15 BAT 10 ÇÇSV Trunkus 5 PPH Diğerleri 0 Tanılar Şekil 2. Anjiografi işlemi yapılan hastalardaki tanılar. (PDA: patent duktus arteriyozus, VSD: Ventriküler septal defekt, ASD: Atriyal septal defekt, PD: Pulmoner darlık, TOF: Fallot tetralojisi, AD: Aort darlığı, AK: Aort koarktasyonu, AVSD: Atriyoventriküler septal defekt, BAT: Büyük arterlerin transpozisyonu, ÇÇSV: Çift çıkışlı sağ ventrikül, PPH: Primer pulmoner hipertansiyon) Tanısal işlemlerde septal defektlere 65 kez (ventriküler septal defekt 39, atriyal septal defekt 26), patent duktus arteriyozus 40 kez, aort ve pulmoner arter darlıkları 27 kez, Fallot tetralojisi 14 kez saptanmıştır. Diğer tanılar şekilde gösterilmektedir (Şekil 2). Goldenhar DiGeorge Heterotaksi McCune Albright Larsen Williams Turner Down Şekil 3. Doğumsal kalp hastalığı tanısı ile anjiografi yapılan hastalarda tanımlanabilen kromozomal anomali ve sendromlar atriyoventriküler blok oluşması, bir hastada kendiliğinden düzelen belirgin intramüral enjeksiyon oluşması, dört hastada medikal tedavi ile düzelen arteriyel spazm oluşumudur. Genel Tıp Derg 2005;15(4) Anjiografi yapılan hastalarda tanımlanabilen kromozomal anomali ve sendromlar 15 hastada (% 10.8) saptanmıştır (Şekil 3). Kalp-Damar Cerrahisi konseyinde 113 hastaya (% 81.3) ameliyat kararı, beş hastada (% 3.6) koil ile patent duktus arteriyozusun kapatılması, 18 hastada (% 12.9) izlem, üç hastada (% 2.2) işlemin tekrarı kararı alınmıştır. Tartışma ve sonuç Çocuk kardiyoloji anjiografi laboratuarlarının dünyada açılmaya başlaması 1950 yıllarında olmasına rağmen, 1980’li yılların ortalarından itibaren hızla ilerleyen teknolojik gelişmeler yapılan işlemlerin hızla artışına neden olmuştur (8,9). Tedavi edici kateter girişimleri; aort, pulmoner arter darlıklarında, patent duktus arteriyozus Çocuk anjiografi ünitesinin çalışmaları-Başpınar ve ark 159 kapatılmasında, balon atriyal septektomi yapılmasında, atriyal septal defekt kapatılmasında, aort koarktasyonu giderilmesinde ve benzeri çoğu durumda açık kalp cerrahi girişimin yerini almıştır. Çocuk anjiografi laboratuarında kullanılan malzeme ve girişimsel cihazların geliştirilmesi gelecek için ümit vaat etmektedir. Ekokardiyografik değerlendirmelerde kullanılan cihazların teknolojik ilerlemelerinin belirgin artışı ile sadece kalp hastalığını tanımak amaçlı kalp kateteri sıklığı tüm dünyada azalmakta, buna karşın yapılan girişimsel tedavilerin oranı artmaktadır. Bizim ünitemizde de aynı şekilde sineanjiografi, oksimetri çalışmaları sadece teşhis amaçlı yapılmamıştır. Bunların yapılma nedeni sıklıkla hastaların kalp cerrahisi öncesi hemodinamik durumlarının ve pulmoner hipertansiyon risk durumunun değerlendirmesi, ilave defektlerin saptanması ve prognozun belirlenmesi olmuştur. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Anjiografi Ünitemizin açılışı üzerinden bir yıl gibi kısa bir süre geçmiş olmasına rağmen oldukça yoğun bir şekilde, ilgili hasta grubuna geniş bir yelpaze içinde hizmet vermeye başlamıştır. Büyük bir şehirde bulunan ünitemizin teknik eksikliklerini kısa sürede gidererek bölgemize daha iyi hizmet edebilmek düşüncesindeyiz. Genel Tıp Derg 2005;15(4) 160 Kaynaklar 1. Rosenthal G. Prevalence of congenital heart disease. In: The Science and Practice of Pediatric Cardiology. 2nd ed. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). Pennsylvania: Williams&Wilkins Co.; 1998, p. 1083-90. 2. Robida A, Folger GM, Hajar HA. Incidence of congenital heart disease in Qatari children. Int J Cardiol 1997;60:19-22. 3. Calzolari E, Garani G, Cocchi G, Magnani C, Rivieri F, Neville A, et al. Congenital heart defects: 15 years experience of the Emilia-Romagna Registry (Italy). Eur J Epidemiol 2003;18:773-80. 4. Grech V. The evolution of diagnosis trends in congenital heart disease: A population-based study. J Paediatr Child Health 1999;35:387-91. 5. Karaaslan S, Başpınar O, Oran B, Baysal T, Elmacı AM, Yorulmaz A. Prevalence and distribution of children with congenital heart diseases in the central Anatolian region, Turkey. Turk J Pediatr (in press). 6. Kisslo J, Byrd BF, Geiser EA, Gresser C, Gillam LD, Watkins-Ivy T, et al. Recommendations for continuous quality improvement in echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:21-8. 7. Franklin RC, Anderson RH, Daniels O, Elliott MJ, Gewillig MH, Ghisla R, et al. Report of the Coding Committee of the Association for European Paediatric Cardiology. Cardiol Young 2002;12:611-8. 8. Rao PS. Interventional pediatric cardiology: state of the art and future directions. Pediatr Cardiol 1998;19:107-24. 9. Mullins CE. History of pediatric interventional catheterization: pediatric therapeutic cardiac catheterizations. Pediatr Cardiol 1998;19:3-7. Çocuk anjiografi ünitesinin çalışmaları-Başpınar ve ark