Refraktif Cerrahi

öz
CİLT 25 • SAYI 2 • 2012
G
İSTANBUL TABİP ODASI’NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR
Klinik Gelişim
Göz
İlk Söz
Bir Hazin Hürriyet
Satarsın gözlerinin dikkatini, ellerinin nurunu, bir lokma bile tatmadan
yoğurursun
bütün nimetlerin hamurunu.
Büyük hürriyetinle çalışırsın el kapısında, ananı ağlatanı
Karun etmek hürriyetiyle hürsün!
Sen doğar doğmaz dikilirler tepene,
işler ömrün boyunca durup dinlenmeden yalan
değirmenleri,
büyük hürriyetinle parmağın şakağında düşünürsün vicdan
hürriyetiyle hürsün!
Nazım Hikmet Ran
İçindekiler
1
Refraktif Cerrahi
Ahmet GÜCÜKOĞLU
7 Glokom
Belgin İZGİ
12
16
20
26
35
40
50
Katarakt ve Tedavisi
Nilüfer GÖZÜM
Diyabetik Retinopati
Zafer CEBECİ, Koray AKARÇAY
Vitreo - Retinal Cerrahi, “Dünü - Bugünü...”
Tunç OVALI
Üveitlere Genel Bakış
İlknur TUGAL TUTKUN
Kornea Nakli
Nilüfer ALPARSLAN
Binoküler Görme ve Şaşılık
Acun GEZER
Çocukluk Çağı Göz Kapağı Hastalıkları
Lale KÖZER BİLGİN
56Retinoblastom
Samuray TUNCER
66
Bakteriyel Keratit
Yonca AYDIN AKKOVA, Sirel GÜR GÜNGÖR
Klinik Gelişim
İstanbul Tabip Odası’nın Süreli Bilimsel Yayınıdır
Üç ayda bir yayımlanır • Cilt: 25 • Sayı: 2 • 2012
SAHİBİ
İstanbul Tabip Odası Yönetim
Kurulu Adına
Doç. Dr. Gökhan METİN
Prof. Dr. Taner GÖREN
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ
Dr. Halit TOGAY
EDİTÖR
Prof. Dr. Tunçalp DEMİR
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları ve Tüberküloz
YAYIN KURULU
Prof. Dr. Ali Serdar FAK
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Kardiyoloji
Prof. Dr. Nahit ÇAKAR
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon
Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları
Prof. Dr. Raşit TÜKEL
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Prof. Dr. Süleyman ÖZYALÇIN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon
Dr. Ali ÖZYURT
Dr. Siyami Ersek Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
DANIŞMA KURULU
Prof. Dr. A. Özdemir AKTAN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi
Prof. Dr. Ahmet ERÖZENCİ
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Üroloji
Doç. Dr. Arda SAYGILI
Acıbadem Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji
YAYIN KOORDİNATÖRÜ
Prof. Dr. Gürsu KIYAN
Pervin ALTUNTAŞ
Prof. Dr. Hüseyin Cem ALHAN
GRAFİK TASARIM
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi
Acıbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi
Prof. Dr. İsmail ÇEPNİ
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın
Hastalıkları ve Doğum
Prof. Dr. Levent KABASAKAL
Prof. Dr. Levent SALTIK
Mithat HAMARAT
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk
Kardiyolojisi
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK
Klinik Gelişim Dergisi
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyodiagnostik
Prof. Dr. N. İlknur TUĞAL TUTKUN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları
Doç. Dr. Nadi BAKIRCI
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı
Tel: 0212 514 02 92 - 94
Faks: 0212 526 65 65
Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM
www.klinikgelisim.org. tr
www.istabip.org. tr/klinikgelisim
Prof. Dr. M. Orhan ÇİZMECİ
YAYIN HAZIRLIĞI
Prof. Dr. M. Önder ERGÖNÜL
Asimetrik ve Paralel Tanıtım Reklam ve
Org. San. Tic. Ltd. Şti.
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji ve
Hidroklimatoloji
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları ve Tüberküloz
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve
Rekonstrüktif Cerrahi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıklarıve
Klnik Mikrobiyoloji
Doç. Dr. Önder KILIÇOĞLU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve
Travmatoloji
Prof. Dr. R. Peykan GÖKALP
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri
Prof. Dr. Pınar SAİP
Prof. Dr. Beyhan ÖMER
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya ve
Kilinik Biyokimya
Doç. Dr. H. Cihangir YURDOĞLU
Bayındır İçerenköy Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji
Doç. Dr. Coşkun YORULMAZ
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp
Doç. Dr. Çetin VURAL
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz
Hastalıkları
Doç. Dr. Fügen AKER
Haydarpaşa Numune E. A. H, Patoloji
Doç. Dr. Gökhan AYGÜN
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji
ve Klinik Mikrobiyoloji
Tel: 0216 465 64 44 (Pbx)
Faks: 0216 465 64 45
[email protected]
www.asimetrikparalel.com
Prof. Dr. Sedat Sadık KOCA
BASKI
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon
Onkolojisi
Golden Print
Prof. Dr. Selma KARABEY
Prof. Z. Serhan TUĞLULAR
100. Yıl Ma­hal­le­si Mat­ba­acı­lar
Si­tesi 1. Cad­de No: 88
Bağcı­lar/İs­tan­bul
Prof. Dr. Şahika YÜKSEL
Tel: (0212) 629 00 24/25
Prof. Dr. Talat KIRIŞ
Bu dergi, ülkede tıp biliminin
yayılmasını amaçladığından,
KDV’den muaftır.
Doç. Dr. Baki ARPACI
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji
Göksu Mah. Akkavak Cad. Oya
Çiçeği Sok. B158b Anadoluhisarı
Beykoz/İstanbul
Prof. Dr. Sabahattin SAİP
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji
Prof. Dr. Berrak YEĞEN
İstanbul Tabip Odası
Türkocağı Cad. No: 17 34440
Cağaloğlu/İST.
Prof. Dr. Nergis ERDOĞAN
Doç. Dr. Arzu UZUNER
Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Hastalıkları E.
A. H. Nöroloji
Prof. Dr. Ahmet GÜL
WEB TASARIM
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği
KAPAK FOTOĞRAFI
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp
Prof. Dr. Arzu DENİZBAŞI
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Hekimlik
Emin PETEK
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Nefroloji
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir
Cerrahisi
Prof. Dr. Tülay ERKAN
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları
Prof. Dr. Nazire Yeşim AFŞAR FAK
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji
Prof. Dr. Pınar KADIOĞLU
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
ISSN: 1300-0675
© Copyright
Türk Tabipleri Birliği - İstanbul
Tabip Odası
Baskı Tarihi: Nisan 2012
Editörden
“Göz bu, başka şeye benzemez”
Oftalmoloji pratiğinde hastalarımızdan sıklıkla duyduğumuz bu sözler, toplumda göz sağlığına verilen önemin belki
de en saf ifadesidir. Buna karşılık 6 yıllık tıp eğitimi içinde Göz Hastalıkları sadece küçük stajlardan biri olup, sınırlı ve
anlaşılması güç konulardan biri olarak kalmaktadır. Branş dışı hekimlerin bilgilerinin geliştirilmesi ve güncellenmesi
hastaların doğru bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi için şarttır. Bu nedenle Klinik Gelişim Dergisi’nin bu sayısının
Göz Hastalıkları konusuna ayrılmasına olanak veren Yayın Kurulu ve Editörlerine teşekkür ederim.
Oftalmoloji son yıllarda en hızlı gelişme kaydeden tıp dallarından biridir. Yeni cihazlar ve yöntemler pek çok göz
hastalığının tanı ve tedavi yaklaşımını değiştirmiştir ve değiştirmektedir. Mikrocerrahi tekniklerdeki gelişmeler, çeşitli
laser cihazlarının kullanıma girmesi, yeni cerrahi materyal ve implantlar göz cerrahisinde yeni bir çığır açmıştır.
Göz hastalıkları, sıklıkla göz küresinin boyutu ile ilişkilendirilerek “küçük bir saha” olarak tanımlanmaktadır. Ancak,
çağın gereksinimleri doğrultusunda göz hastalıkları da üst düzey uzmanlık ve bilgi birikimi gerektiren çok sayıda
alt birime ayrılmaktadır. Konularında uzman meslektaşlarımızın katkılarıyla gerçekleşen bu sayının göz hastalıkları
konusunda bilgilerini güncellemek isteyen okurlara yararlı olmasını umuyorum.
Saygılarımla,
Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun
Refraktif Cerrahi
Ahmet GÜCÜKOĞLU
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Refraktif cerrahi önce korneada başlayan, hızla artan
ilgi ve güvenle uygulama alanı refraktif lens cerrahi teknikleri ile genişleyen çağımızda en fazla heyecan veren
cerrahidir. 1970 lerden bu yana tüm dünyada 50 milyonu aşkın insanda görme kusurlarının tedavi edilmesi
ile değişik bir özgünlük sağlanmıştır. Bu özgürlük onlara
gözlük yada kontakt lens kullanırken yaşamadıkları değişik alternatifler sunmuştur. Excimer Laser’in kullanım
alanına girmesi ile oftalmolojide yeni bir çığır açılmıştır.
Günümüzde 25-45 yaş grubunda nüfusun %25-40’ında
refraktif kusurların düzeltilmesinde istek ve uygulamada
Excimer Laser ilk şeçenek olmaktadır.
Doğal bir görünüm, spor aktivitelerinden sınırsız yararlanma, rüzgar, yağmur, toz gibi ortamlarda az rahatsızlık,
ömür boyu maddi giderden ekonomik kurtulma refraktif
cerrahi önde gelen avantajlarıdır.
Gözün optik gücü başlıca korneal ön yüzeyin eğriliğinden
kaynaklanmaktadır. Bu gözün toplam kırma gücünün
2/3 üne eşittir. (+48D). Keratorefraktif işlemler olarak
sınıflandırılan işlemlerde korneanın şeklini değiştirerek
gözde yeni kırma gücü kazandırılır. Bu son durumda
gözün kırılma kusuru yok olmuş veya iyice azalmıştır.
Önceki yıllarda kornea dokusundaki excimer laser uygulamaları refraktif cerrahi sınırlarını belirlerken, günümüzde gözün ikinci büyük kırıcı ortamı olan lensin
cerrahisi ve göz dokusuna yapılan ilaveler ile refraktif
cerrahi çeşitliliği artmaktadır.
Refraktif Cerrahi Çeşitleri
Refraktif cerrahi 1970 de İnzisyonel Refraktif cerrahi olarak başladı, Yüzey Kornea Ablasyonu ile devam etti. 1995
de Lasik ile populer oldu, 2009 da kişiye özel cerrahi teknikleri ve femtosaniye laser ile güven artttı, sonuçları hasta
memnuniyeti açısından gelişti. Refraktif cerrahi, cerrahi
tekniğin değişen teknolojiye sıkısıkı bağımlı olduğu özgür
bir alandır. Bu alanda gelişme sürmektedir.
Geçen 20 yıllık süre içinde refraktif amaçlı lens cerrahisi teknik olarak çok gelişti, kullanılan göziçi lensleri
modernize oldu, küçük kesi ve üstün fako aleti ile refraktif cerrahide destek ve kombine uygulama şartlarını
sağladı. Kompakt göz cerrahisi kavramı doğdu. Teknoloji ile katarakt ameliyatı sonrası astigmatizma küçük
kesi ameliyatları ile aşıldı. Yeni dioptri hesaplamaları ile
göziçi mercek dioptri şeçimi daha duyarlı oldu. Katlanabilir multifokal, torik, akomodatif göziçi mercekleri
ile refraktif amaçlı ameliyatlar rutin kullanılır hale geldi.
Klinik Gelişim
Korneal ve göziçi refraktif cerrahinin birlikte uygulandığı
BİOPTİKS sayesinde büyük değerdeki refraktif kusurlar
göziçi mercekleri ile birlikte ince ayar laser cerrahisi aracılığı ile sonuçlandırıldı. Günümüzde Korneal Refraktif
uygulama %80-90 oranında iken Refraktif Lens Cerrahisi %10-15 uygulanmaktadır. Bu orana katarakt sonrası
dioptri sapmaları dahil değildir. Refraktif cerrahi için
uygun olmayan hasta grubunun azımsanmayacak kadar
var olduğu bilinmelidir. Laser için başvuran hastalarda
%30 a yakın uygunluk bulunmayabilir.
Refraktif Cerrahi; a- Korneal b- Lentiküler olarak iki
grubta toplanabilir. Ayrıca Kombine uygulamalar dikkati
çekmektedir.
Keratorefraktif - Korneal işlemleri: 1- İnsizyonel cerrahi
2-Laser ablasyonu 3-Lameller yöntemler 4-Korneal implantlar 5-Korneal büzüşme uygulamaları şeklinde geniş
bir yelpaze olarak Refraktif Cerrahi içinde yer almaktadır
Refraktif Lentiküler - Lens işlemleri: 1-Fakik göziçi merceği implantasyonu 2-Şeffaf lens cerrahisi 3-Üstüste çift
göziçi lensi uygulama vs dir. Bu yazıda bu konuda detaylı bilgi bulunmamaktadır.
Cerrahinin benimsenme, gelişme ve terkedilme zamanları olabilir. Refraktif amaçlı İnsizyonel işlem olan Radial
Keratomide kesiler sonunda merkezde düzleşme olur,
ancak bu iyi görmede günlük oynamalar yaptığından
diğer yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak terk edilmiş
durumdadır. Günümüzde astigmatizmanın düzeltilmesinde azda olsa kullanılmaktadır. Ametropi düzeltmek
için korneanın inlay ve onlay işlemleri uzun zamandır bilinmektedir. Son çalışmalarda Presbiyopinın Alloplastik
Keratofaki İnlay’leri başarılı bulundu. başarılı bulundu.
Lasik yönteminde Excimer Laser ile yapılan kornea
ablasyonu duruma göre merkezde veya periferide değişiklik yapar. Miyopide sentral kornea dokusunda uzaklaştırma söz konusudur. Hipermetropda ortaperiferik
kornea tedavi görür. Sonuçta merkez dikleşir. Kullanılan
laser tedavi zon büyüklüğü hipermetropta optik zondan
büyük olmalıdır. Miyoplarda önemli olmayan bu konu
ameliyat sonrası halo ve yansıma ile ilgilidir.
Göz Kırılma Kusurları
Miyopi
Miyopi gözlerin yakındaki cisimleri net olarak gördüğü
ama uzaktaki cisimleri net olarak göremediği bir durum1
2012; 25: 1-6
dur. Miyopi kelimesi Latince “kapalı göz” kelimesinden
gelir çünkü miyop kişiler uzağı daha iyi görmek için
gözlerini kısarlar.
Miyopi sıklıkla kalıtımsaldır ve 8-12 yaşlarında çocuklarda ortaya çıkar. Gençlik yıllarında vücut büyüdükçe
miyopi de artar ve erişkin yaşta belli bir seviyede kalır.
Miyopiyi etkileyen en önemli faktör kalıtım yani ailede miyop bulunmasıdır. Aşırı okuma, gözleri az ışıkta
kullanma ya da beslenme yetersizliği miyopiye sebep
olabilir.
Miyopinin sebebi genellikle gözün oval oluşudur ve göz
merceğinin uzaktaki cisimlerden gelen ışınları retina
üzerinde odaklaştırmaya yetecek derecede şeklini değiştirmesi imkansızdır. Nadiren miyopinin sebebi korneanın şeklinde bir değişiklik ya da göz merceğinin şeklinde
bir değişikliktir.
Hemen hemen bütün miyoplarda vücudun büyümesiyle
artan basit miyopi vardır. Miyopi artsa bile bu normal
büyümenin sonucudur. Ergenlik çağında çocuğun vücudu büyüdükçe gözün uzunluğu da değişir ve 6 ayda
bir yeni gözlük gerekebilir. Bu tıpkı büyüyen ayaklara
uygun büyük ayakkabı almaya benzer. Miyopi bir kaç yıl
hızla ilerler, daha sonra çok az değişir. Yirmi yaşlarında
meydana gelen erişkin tipi miyopi de vardır ama genellikle 20-40 yaş arasında çok az değişiklik olur.
Gözlük ya da kontak lenslerle düzeltilir. Bunlar alttaki
nedeni ortadan kaldırmazlar, sadece ışınları retina üzerinde odaklaşacak şekilde kırarak gözün uzunluğunu
dengelerler. Günümüzde uygun şartlarda cerrahi tedavi
yapılmaktadır
Patolojik miyopi: Gözlük ya da kontakt lenslerle düzeltilemeyen, görme kaybına neden olabilen bir miyopi
tipidir. Genellikle kalıtımsaldır. Hızla ilerleyerek retinanın yırtılmasına ve gözün arkasından kalkmasına yol
açabilir. Göz dibinde bu gibi değişiklikleri belirlemek
için göz doktoruna sık sık muayene olmak gerekmektedir. Kornea ve Lens de refraktif cerrahi için uygunluk
aranmalıdır.
Hipermetropi
Göz küresi genellikle normalden daha kısadır (miyopinin tersi, miyopide göz uzundur.) Bu kısalık göz merceğinin yakındaki cisimlerden gelen ışınları retina üzerinde
odaklaştırmasını güçleştirir. Nadiren korneanın düzlüğü
ya da göz merceğinin incelmesi de hipermetropiye neden
olabilir.
Normalde bütün çocuklar orta derecede hipermetropturlar. Gençlik yıllarında bu giderek azalır. Bebeğin
küçük ve hipermetrop olan gözü büyüyüp uzadıkça
hipermetropi azalır. Hipermetrop olan küçük çocuklar
genellikle hem uzağı hem yakını iyi görürler. Çünkü göz
merceğinin odaklama yeteneği gözün kısalığını karşılamaya yetecek kadar kuvvetlidir. Hipermetropi çocuklarda şaşılıkla birlikte olabilir, çünkü göz kasları yakını
görmek için kuvvetle kasılmak zorundadır. Çocuklarda
başağrısı ve okumaya karşı ilgisizlik gibi görme dışı
2
belirtiler hipermetropi için uyarıcı işaretlerdir. Miyopi
gibi hipermetropi de kalıtımsaldır. Refraktif cerrahi için
uygun hastalarda yüksek değerlerde regresyon-geriye
dönme riski bulunur.
Astigmatizma
Astigmatizmanın nedeni genellikle korneanın düzensizliği ya da çarpıklığıdır. Normal görme için kornea düzgün
ve her yönde eşit eğimde olmalıdır. Astigmatizmada korneanın eğimi bir yönde daha fazladır. Başka bir deyimle
kornea basketbol topundan çok oval amerikan futbol topuna benzer. Astigmatizmada görüntü yüzeyi dalgalı aynada ya da sirklerdeki çok uzun, çok şişman ya da zayıf
gösteren aynalardaki görüntüye benzer. Astigmatizma da
kalıtımsaldır. Doğumda olabilir ve genellikle hayat boyu
değişmeden kalır. Düşük derecede astigmatizma çok sık
görülür ve genellikle düzeltilmesi gerekmez.
Eğer kıvrılma düzenli ise ya da düz çizgi halindeyse astigmatizmanın düzeltilmesi zor değildir. Böyle durumda
bu kıvrılmayı nötralize edecek bir gözlük verilebilir.
Bununla birlikte göz yaralanmasından sonra nedbe oluşması gibi bazı durumlarda korneadaki kıvrılma düzensiz
olabilir. Düzensiz astigmatizma denen bu durumu düzeltmek daha zordur. Astigmatizmada bulanık görme
gözlük ya da kontakt lensle düzeltilir.
Presbiyopi
İnsanlar yaşlandıkça, yakındaki nesneleri görmeleri güçleşir, okuma ve yakın çalışma için gözlük kullanmaları
gerekir. Bu duruma presbiyopi (yaşlı göz) denir.
40 yaşına gelindiğinde gözün merceği esnekliğini kaybeder ve yakındaki cisimler üzerinde odaklanamaz.
Presbiyopi orta yaşın kaçınılmaz bir değişikliğidir.
Genellikle okuma gözlükleriyle düzeltilir. İlerlemesini
azaltmak için herhangi bir diyet ya da egzersiz gibi bir
tedavisi yoktur. Miyopi, hipermetropi, astigmatizma gibi
bir refraksiyon kusuru olan presbiyop hastalara bifokal
ya da multifokal camlar verilebilir. Refraktif cerrahi ile
başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Hipermetrop presbiyopide göziçi multifokal mercekle yapılan ameliyatların
sonuçları yüz güldürücüdür. İntracor femtosaniye laserle
yapılan işlemlerde ameliyat sonrası yakın görme normale
yaklaşmaktadır.
Eksimer Laser
Gözde kırılma kusurlarını düzeltmek için kullanılan
laserdir. 1986 yılı başından beri uygulanmaktadır.
ArF-ultraviole 193 nm Laserdir. Üretilen ışığın özelliği,
üzerine düştüğü yerdeki kornea dokusunun monekülleri arasında karbon bağlarını çözerek istenilen bölgede
ve istenilen miktarda dokuyu ortadan kaldırmak suretiyle korneaya yeni şekil verilmesidir. Korneal kollojen
moneküllerideki peptid iskeletini oluşturan karbon ve
karbon-nitrojen bağlarını doğrudan kıracak yeterli enerji
193 nm fotoablasyonla mümkündür. Diğer ablasyon
yöntemleri olan PRK, LASEK, Epilasik yüzeyel ablasyon
teknikleridir. Lasik de ise korneada lameller bir flep altınKlinik Gelişim
A. GÜCÜKOĞLU
da laser uygulanır. En populer uygulama olsada sınırları
vardır. Aslında sonuçlar PRK ile aynı değerdedir. Lasik
de daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, daha az topografik
düzensizlikler ortaya çıkar. Yüksek derecelerde kornea
saydamlığı etkilenebilir. Flep hazırlığı mikrokeratom
bıçakları veya femtolaser bıçaksız laser ile elde edilir. Excimer Laser unit içinde eye-tracker (Göz İzleme Modu)
vardır. Hasta gözünü oynatsa bile laser ışınını kontrol
eden sistem bunu telafi eder. Ablasyon, geniş ışın (broad-beam), tarayıcı yarık (scanning-slit) ve uçuşan nokta
(flying-spot) olarak üç çeşittir. Son şekilde meskeleme
gerekmez, yüzeyin üzerine yansıtılan patern kullanılır.
Hız ve enerji uygulamanın süresini kısaltır, yüzey düzeni
için yüksek hız, uygun enerji ayarı yapılmalıdır.
Kırılma kusurlarının eksimer laser ile düzeltilmesinde
standart ve kişiye özel olmak üzere iki temel yaklaşım
kullanılmaktadır. Kişiye özel yaklaşımda wavefront ve
topografik ablasyon olarak iki grupta değerlendirilir. Bu
tedavide mevcut kırma kusurunun tamamının düzeltilmesi planlanır. Yeniden şekillendirme işlemi mikronlar
ile ölçülebilecek boyuttadır. Standart tedavide halo,
kontrast değişiklikleri görme kalitesini etkileyen olaylar
prolat korneanın oblat kornea haline dönmesi ile ilgilidir. Gerek aberometre verileri gerekse femtosaniye ile
korneal flep hazırlığı ve aberasyon sonunda kişiye özel
tedavi olarak yukardaki şikayetler azalır ve aberasyon
miktarını ifade eden rms –root mean square görmeyi
olumlu şekilde etkiler..
Uygulama Sınırları
LASİK ABLASYON- 8. 00 ve + 5. oo arası astigmat 4 D
e kadar
YÜZEY ABLASYON
FAKİK GÖZİÇİ LENSİ - 6. 00 ve - 20. 00 arası Astigmat
Torik IOL
REFRAKTİF LENS DEĞİŞİMİ Hipermetrop veendike her
dioptri
Flep Hazırlığı
Eksimer laser uygulama öncesi Lasik tekniğinde kornea
lameller olarak ayrılır. Buna flep hazırlığı adı verilir (şe-
kil 1). Mikrokeratom ile yapılan bu işlem son dönemde
femtosecond laserler ile hazırlanan bıçaksız uygulamalarla yer değiştirmektedir. Mikrokeratom ile flep kalınlığı
bıçak geçiş sürati, hasta yaşı, kornea kalınlığı, astigmatizma değerine bağlı farklılık gösterebilir. Flep kalınlığı
100-120 mikron olmalıdır. Mikrokeratomlarda mekanik
sorunlar olumsuzlar yapabilir. Korneal stromal yatakta
tümsek oluşu sonuçu bozar. Geride kalan stromal kalınlık en az 280-300 mikron olmalıdır.
Kornea limbustan limbusa yaklaşık 200 paralel lameller
içinde sıralanmış kollojen fibrillerden oluşur. Prepupiller
alanda daha sık paketlenmişlerdir. Epitelial hasar altta
uzanan keratositleri apoptosize eder, kalanlar glikozaminogligan ve kollojen üretir. Saydamlık değişir. Lameller
kesi sonrası bu yanıt yüzeyel ablasyona göre daha geç
başlamaktadır ve sınırlıdır. Saydamlık bozulmaz.
Femtosaniye Laser (Tarayıcı İntrastromal laser), kornea
stromal yatak temizliği, lameller yapının kolay ayrılması
ve yerine yapışması nedenleriyle tercih edildi. Burada
laser atışları pikosaniye cinsinden saniyenin katrilyonda
biri değerindedir. Binlerce bitişik atışlar lameller fleple
sonuçlanır. Bu işlemde ensık raster tarama kullanılır.
Bıçaksız laser adı verilen bu teknikle yara daha hızla
iyileşir, daha az komplikasyon nedenidir ve daha net
görme kısa zamanda elde edilir. Gece görme sorunları
daha nadirdir. Mekanik keratomlar, keratom kafasından
dışarı çıkan kornea dokusu içinde bir lamellar kesi oluşturarak, menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniye
lazer keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belli
derinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesi
oluşturarak planar flep oluştururlar.
Daha iyi derinlik kontrolu, flep boyutu ve konumu
femtosaniye laserle sağlanır. Kalınlık yanında flep çapı,
menteşe yeri, menteşe açısı, yatak enerjisi, spot aralığını
içeren değişkenlerı ayarlamak mümkündür. Ameliyat
süresi biraz daha uzundur, fazla enerji DLK (keratit)
nedeni olabilir.
Hasta Değerlendirilmesi
Refraktif cerrahi kişi isteğe bağlı bir işlemdir. Gören gözde yapılacak cerrahi işlem için hastanın bilinçli olarak
uygulamadaki kararı gereklidir. Bilgilendirme yanında
detaylı ve yorucu bir ön muayene ve tetkikler gerektirir.
Hasta beklentilerinin anlaşılması, düz ve ilaçla refraksiyon, önsegment ve gözdibi muayenelerini içeren tam
temel test sınavı her hastaya eksiksiz olarak yapılmalıdır.
Fayda ve riskler tartışılmalıdır. Hastadan Aydınlatılmış
Onam alınması gereklidir.
Objeleri çok yakından inceleme olanağı bulunan miyop
hastalar ameliyat sonrası yakın noktanın uzaklaşması
nedeniyle özellikle 40 yaş üzerinde durumdan hoşlanmayabilirler. Pakimetri kalınlık değerlerini ultrason kullanarak bulur.
Şekil 1: Korneal flep
Klinik Gelişim
Bağ dokusu hastalıkları yara iyileşmesinde olumsuz rol
oynarlar. İzotretinoin (Accutane), Amiodaron (Cordarone), Sumatriptan (İmiptrex) kullanan hastalarda uygula3
2012; 25: 1-6
ma sakıncalıdır. Emzirme ve hamilelik durumları tedavi
için kontrendikasyondur. Gözde Blefarit, Retina yırtığı
bulunmamalıdır. Kontakt lens kullananlardan 1-2 hafta
tedavi öncesi bırakmaları istenir.
Hasta yaşı hasta memnuniyeti açısından önemlidir. 40
yaş miyopi düzeltmesinden sonra yakın görme durumu
açıklanmalıdır, bu hastalara monovizyon tanıtılmalıdır.
Düzeltilmiş görme keskinliği saptanan genç hastalarda
manifest değerler üzerinden düzeltme yapılır. Pupilla
çapı önemlidir. Geniş gözbebeği çapı olanlarda ameliyat
sonrası kamaşma ve hale şikayetleri beklenilir. Tedavide
optik zonun pupilla çapından büyük seçilmesi uygundur. Dar palpebral aralığı olan, geniş kaş aralığı olanlarda
göze vakum yapan halkaların yerleştirilmesinde zorluk
çıkabilir.
Gerçekci beklentiler; Laser cerrahisi olmak için karar
vermek hastanın kendisine düşmektedir. beklentilerin
uygun olması, kararın umut ve yanlış kavramlardan ziyade gerçeklere dayandırılması gerekmektedir. Refraktif
cerrahinin amaçı kişinin gözlük yada kontakt lensler bağımlılığının ortadan kalkmasıdır. Kişisel doku iyileşme
şekli farklı olabilir. Laser tedavisi her zaman tam görme
sağlamamaktadır. Yakın görme laserleri yanıltıcı olabilmektedir. Snellen görme keskinliği iyi, ancak görme yakınmaları ve önemli derecede yüksek düzey ablasyonları
olan hastalar wavefront rehberli reoperasyon denenebilir
Uygulama
Karar verildiğinde kontakt lens bırakılmış olmalıdır.
Kozmetikler bir süre kullanılmamalıdır.
Operasyonda gözler sadece topikal damla ile uyuşturulur. Hastanın sakin olması gerekir. Stres için önlem
alınır. Göz silinerek temizlenir. İşlem mikroskop altında
yapılmaktadır. Kornea sabitlenmesi ve sertleşmesi için
vakum halkası kullanılır. Görme bozulur. Flep hazılrlığı tamamlandıktan sonra flep ayrılır ve alttaki temiz ve
düz kornea yatağında Eksimer Laser ablasyonu yapılır
(şekil 2). Süre enerji ve spot yapısı önceden bellidir. Bazı
cihazlarda bulunan iris tanıma özelliği ile işlem güveni
arttırılır. Flep kapatılır, yerine oturması için dikkat gösterilir ve gerekirse bandaj kontakt lens konularak işlem
sonlandırılır. Refraktif cerrahyi kırılma kusurlarının
Şekil 2: Laser Ablasyonu
4
düzeltilmesinde farklılık gösterebilir. Uygulama göz yapısı ve hasta isteğine bağlı değişebilir. LASEK-Epi Lasik
sadece epitelyum tabakasının alkol yardımı ile kaldırılması ve yüzeyel ablasyon yapılma şeklidir. İnce kornea
kalınlığı saptanan kişilere yapılır. Döğüş sporu yapan
kişilere önerilir.
İ-Lasik, Lasik en sık uygulama şekilleri olmuştur. PRK,
Lasek, Epilasik daha seyrek kullanılır. Yakın görme laserleri yanıltıcı olabilmektedir
Femtosaniye Laserlerle korneada lameller flep hazırlama,
eksimer laser uygulaması öncesi kişiye özel wavefront
değerlendirme ve uygulamada iris tanıma yönteminin
kullanılması en benimsenmiş güncel tedavi şeklidir..
Böylelikle gerek görme kalitesi gerekse ameliyat sonrası
sorunların azlığı sağlanmış bulunmaktadır. Az sayıda
hastada hedefden sapma veya regresyon sorunu yaşanabilir. Bunun 3-6 ay sonraki değerlendirmede korneal
flep kaldırılarak yeniden tedavi gerekebilir.
Uygulama Sonrası
Lasik tedavisinde yanma sulanma bulanık görme kişiden
kişiye farklı derecede 1-2 gün sürer. Yüzeyel tedavilerde
daha uzun sürede elde edilir. Görme bu sürede açılır netleşir. Kesin iyileşme 2-4 ayı bulur. Hastalar kısa sürede
işlerine dönerler. Aktivite sınırı yoktur. Renkli gözlük
kullanılması hastayı rahatlatır. Çoğu hastada kuru göz
belirtisi yanma, acıma şikayetlerinin giderilmesi için
yapay göz yaşı damlaları kullanılır.. Bu belirtiler 4-6 ay
sürer. Antibiotik ve kortizon damlaları 1-2 hafta düzenle kullanılır. Kortizon damlaları yüzey ablasyonlarında
daha sık ve uzun süre kullanılmalıdır. Gece araba kullanma sorunları günümüz tedavi protokollerinde azalmış
durumdadır.
Komplikasyon sınırlıdır. Aşırı düzeltme, yetersiz düzeltme, sentral adacık, optik ablasyonlar, desentralize ablasyon sorun veren ameliyat sonrası durumlardır. Daha
büyük zon, daha düzenli ve sentralize iyi bir optik zon
ile gece daha kaliteli görme saptanır.
Wavefront ve Topografik
Değerlendirmeler
Wavefront Analizi; Kornea Topografisi ve Retinoskopi
kombinasyonudur. Kişiye özel tedavi için geliştirilmiştir.
En sık Hartmann Shack aberometresi kullanılır. Wavefront, virgül (koma) Yonca (trefoil) Dörtyaprak (tetrafoil) gibi düzensiz astigmatların incelenmesinde olanak
sağlar. Bu nedenle kişiye özel tedavilerin sonuçlarına
olumlu sonuç getirir. Wavefront aberasyonları yüzeyleri
tanımlamaya yarayan basit formüller olan Zernike polinomlarıyla açıklanır. Bunlar üç boyutludur. Sapmanın
ortalaması olan rms (root mean square) hatanın değerini
açıklar. Bu tür tedaviler standart tedavi yanında daha
fazla dokunun ablasyonuna gerek duyulan tedavilerdir. Wavefont Optimize teknikte periferik atış sayısını
arttırarak sferik şeklin korunması mümkün olur. Sferik
aberasyon gelişimini engeller. Yüksek sıralı aberasyonlar
Klinik Gelişim
A. GÜCÜKOĞLU
üzerinde etkisi yoktır. Wavefront Rehberli uygulamada
iris tanıma gerekir, aberometre kullanılır.
Wavefront analizi objektif- subjektif refraksiyon ölçümü
yapar. Manifest refraksiyon ile bu alet değerleri birbirinden çok farklı ise hasta iyi bir aday olmayabilir. Aberasyon sapmalarının varlığını işaretler. Küçük çaplı pupillası olanlarda wavefront tedavi mümkün olmayabilir
Korneal topografi korneal eğrilik incelemesi için renkli
haritalar sunar. Topografi düzensiz astigmat değerlendirmede çok yararlıdır. Plasido tabanlı sistemde korneal yüzey incelenir. Hastaların üçte ikisinde yuvarlak-oval veya
papyon şeklinde simetrik astigmatizma örneğine sahip
normal kornea vardır. İnferior düzleşme, superior dikleşme, asimetrik papyon şekli anormal olarak aranılanların başında gelmektedir. Kontakt lens ile olan dikleşme,
keratokonus, travma sekeli, dejeneratif kornea yapısını
değerlendirmek mümkündür. Ayrıca bu yöntemle evvelce yapılan tedavinin sonuçunu değerlendirebiliriz. Tam
gelişmemiş tabloların izlenmesi yapılır. (Forme-Fruste)
Korneal şekli ilgilendiren bir başka durum ise geleneksel
keratorefraktif cerrahiler sonrası sferik refraktif kusur ve
astigmatın azalması yanında korneal yüzey düzeni açısından değerlerin artması olacağıdır. Bu durum topografide düzensiz astigmatizma veya wavefront analizinde
yüksek sıralı sapmalar olarak izlenir. Bu durum cerrahi
sonrası oluşan optik komplikasyonlara yol açmaktadır.
Merkez kornea periferik korneadan dikse prolat düzse
oblattı. Prolat kornealar sferik sapmaları azaltır, oblat
olanlar arttırır.
Yüksek sıralı aberasyonların görmeye etkileri farklı ve
karışıktır. Ve pupilla çapı ile ilgilidir, bu nedenle aydınlığın azaldığı ortamda belirtiler belirginleşir.
Femtosaniye Laserler
Femtosaniye laserler, kornea içinde odaklayarak, komşu
dokularda hasar yaratmadan, intrastromal kesiler oluşturabilmektedir.
Femtosaniye laserler, günümüzde en sık LASIK flebi
oluşturma ve kornea içi halka implantasyonu için intrastromal kanal oluşturma amacıyla kullanılmaktadırlar.
Kullanılabilecekleri diğer klinik uygulamalar ise, anterior
ve posterior lamellar keratoplasti, penetran keratoplastide grefon ve yatak kenar şekillerinin ayarlanması, kornea
için inlay implantasyonları için cep oluşturulması, keratoprotez uygulamaları, astigmatik keratotomi ve limbal
transplantasyon olarak sayılabilir. odaklandığında, yerde kornea içinde bir mikroplazma
yaratılır. Bu mikroplazma, yaklaşık 1 mikrondan 5-12
mikrona genişleyen bir gaz ve su kabarcığı oluşturur
ve kornea lamellerini ayırır. Bu fotodağıtım mekanizmasının yan ürünleri olan CO2, N2 ve H2O korneanın
endotel tabakası tarafından emilerek kaybolur ve kornea
içinde bir rezeksiyon yüzeyi bırakır (şekil 3). Mekanik
keratomlar, menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniye
laser keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belli
derinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesi
oluşturarak planar flep oluştururlar. Yüksek frekansta
çalışan cihazlarda, operasyon süresi azalmakta, daha az
enerji kullanıldığı için daha düzgün yatak yüzeyi elde
edilmekte ve daha az inflamasyona neden olunmakta
ve ayrıca daha sık aralıklarla spot yerleşimi sağlanması
nedeniyle flep ayırma işlemi daha kolay ve atravmatik
olmaktadır.
Kornea içi halka; Keratorefraktif flep cerrahisi dışındaki
femtosaniye laserlerin en sık kullanım yeri, kornea içi
halka implantasyonudur. Kornea içi halkaların mekanik
yöntemle implantasyonunda en sık karşılaşılan problemler, homojen derinlikte kanal oluşturamama, perforasyon, halkaların kırılması, manipulasyonlarına bağlı
olarak postoperatif ağrı ve görsel iyileşme yavaşlığıdır
Penetran keratoplasti ve lameller kerotoplastide daha
kullanır duruma gelmesi beklenilmektedir. Femtosaniye laser altında gerçekleştirilen kesilerden sonra, hasta
ameliyathaneye nakledilene kadar korneasının muhafaza
edilmesidir.
Astigmatik Keratotomi, Femtosaniye lazerler, sadece
periferik dikey kesilerin istenen derinlikte yapılmasıyla,
operasyonlarında da kullanılabilir. Kornea içi yatay lamellar insizyon oluşumu mümkündür. Ayrıca femtosaniye laserlerle, limbal kök hücre yetmezliklerinde limbal
transplantasyon mümkündür.
Kornea Kollajen Büzüşme
İnsanda 60-65 0C ısıya maruz kalan kollajen fibrilleri
2/3 büzüşür. Kornea dokusunda bu oran %7 dir. Daha
üst ısılarda nekroz olur. İstenmez. ve kullanılmaz. Günümüzde KK (Kondüktif Keratoplasti) adı verilen bu
teknik yakın görme tedavisinde yer almaktadır. Bu yöntem düşük dioptri değerlerinde olumlu bulunmaktadır.
Önceleri Holmiyum Laser aynı amaçla kullanıldı. ARS,
ayarlanabilir refraktif cerrahi tedavi şeçenekleri geliştik-
Mevcut en popüler femtosaniye laser cihazları olan IntraLase, 100-120 mikrometre kalınlığına ve 9.3 mm çapına
kadar varan boyutlarda LASIK flebi oluşturulabilir. LASIK flebinin oluşması için gereken toplam süre, 15kHz
frekensla çalışan cihazda 59 saniye, 150kHz frekansla
çalışan cihazda 13 sn inmektedir.
Femtosaniye laser uygulamalarında, cam aplanasyon yüzeyi ile kornea düzleştirilir ve lazer kafası ile kornea içi
odak noktası arasında hassas mesafe ayarlaması yapılır.
Bir laser enerji atımı, kornea içinde hassas bir yerleşime
Klinik Gelişim
Şekil 3: Femtosaniye ile laser
5
2012; 25: 1-6
çe populer olmaya namzet gelişmelerdir.. Çalışmaların
artması ile sabit tedavi şekilleri belirlenecektir. Ultraviole
ışığı altında riboflavin damlatılarak kornea dokusunun
sertleştirlmesi olayı (crosslink) esas olarak keratokonus
hastaları olmak üzere ameliyat sonrası refraktif cerrafi
ektazi durumlarında, korneal halkalarını doku içinde
sabitlenmesi için kullanılma alanı bulmaktadır.
3.
Stanley PF, Tanzer DJ Schallhorn SC Laser refractive surgery in
the navy; Curr Opin Ophthalmol 2008 19(4) 321-324
4.
Chan, Ou J Manche EE; Comparison of the femtosecond laser
and keratome for laser in situ keratomileusis Arch Ophthalmol
2008, 126-129
5.
Durrie DS, Kezırıan GM, Femtosecond laser versus mechanical
keratome wavefront-guided laser insitu keratomileusis. Cataract
Refract Surg 2005, 31 (1) 120-126
Bıçaksız laser teknolojisi, i LASİK baştan sona Laser yöntemi haline gelmiştir. Böylece bıçak komplikasyonları
azaltıldığı yanında wavefront analiz değerleri, İR iris tanıma protokolu ile daha güvenli ve hızlı iyileşme sağlanmaktadır. Refraktif lens değişimi göz içi merceklerinin
gelişimine (Standart Multifokal, Fakik IOL, ICL, Torik
Multifokal) paralel olarak daha geniş endikasyonla kabul
görmektedir. Küçük kesi fakoemülsifikasyon cihazları
güven ve sonuç üzerine etkilidir.
6.
Ruiz LA İntrastromal refractive correction with no flep Ophthalmology Congress Jun 2008, Hong-KONG
7.
Sekondo W, Kunert K, Russmann C, First efficacy and safety state
femtosecond lenticule extraction for the correction of myopie
Cataract Refract Surg 2008 34 -1513-1520
8.
Gücükoğlu A; Görmenin değerlendirilmesi ed A Gücükoğlu,
Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 2-3(43)
9.
Şener B, (ed B Şener), Femtosaniye Laser UygulamalarıTürkiye
Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(37)
Kaynaklar
1.
Aydın Pınar (çeviri ed). Temel ve Klinik Bilimler Kursu Cild 13,
Refraktif Cerrahi 2008-2009, AAO, Güneş Tıp Kitapevleri, 2010
2.
Özdemir NV, Kişiye özel Laser Uygulamaları, (ed B Şener), Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(33)
6
10. Çakır H Korneada Laserle Presbiyopi tedavisi, (ed B Şener),
Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(36)
11. Azar DT, Gatinel D THANH H, Refractive Surgery 2. nd ed Philadelphia, Elsevier, Mosby, 2007
12. Boyd BF, S. Agarwal eds LASİK and beyond LASİK Wavement
Analysis and customized ablations El Dorado, Panama. Highlights
of Ophthalmolgly 2001
13. Kanellopoulos J; Wavefront-Guided treatments; Past Present and
Future, Cataract and Refractive Surgery today Europe Februrary
2011, 48-52
Klinik Gelişim
Glokom
Belgin İZGİ
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Glokom patogenezinde en önemli risk faktörü yüksek
göz içi basınç (GİB) olan ve tedavisiz bırakıldığında körlüğe götüren kronik, ilerleyici optik nöropatidir.
Glokomun Epidemiyolojisi
Glokom kalıcı körlüğün en büyük nedenlerindendir.
Amerika Birleşik Devletlerinde genel nüfusta üçüncü
büyük körlük sebebiyken, Afrika kökenli Amerikalılarda
körlüğün en yaygın sebebidir. Bu yüzyılın başında dünyada 70 milyon üzerinde glokomlu hasta olduğu tahmin
edilmektedir. Beyaz ve siyah ırkta primer açık açılı glokom (PAAG) tüm glokomluların yaklaşık 2/3’üdür. Glokom nedeniyle görmesini kaybeden 7 milyondan fazla
insan vardır. Beyazlara göre siyahlarda glokomun yol
açtığı körlük 7 kat daha fazladır. Bu hastaların yarıdan
fazlası PAAG olup, çoğu iki taraflıdır.1 Gelişmiş olan ülkelerde glokomlu hastaların ancak yarısı kayıt altındayken gelişmekte olan ülkelerde bu oran çok daha fazladır.
Glokom prevalansı toplumların yapısının farklı olması
ve metod farklılıklarına bağlı olarak değişiktir.
PAAG prevalansı 40 yaş üzeri beyazlarda %2 iken siyahlarda 4 kat daha fazladır. Avrupa kökenlilerde PAAG
Afrikalılara göre daha genç yaşta ve az sıklıkta görülmektedir. Yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır. Ancak
cinsler arasında farklılık yoktur. Asya toplumunda ise
açı kapanması glokomu diğer glokom tiplerinden 3 kat
fazladır.2,3
Glokom insidansı yaşla artar. 80 yaşlarında glokom insidansı 40 lı yaşlara göre 18 kat daha fazladır.
Glokomda Risk Faktörleri
PAAG da en büyük risk faktörü göziçi basıncıdır. Çalışmalar GİB arttıkça pevalansın arttığını göstermektedir.
Glokomlu gözlerde GİB yüksek olanlarda görme alanı
kaybı fazlayken, basınç düştükçe alan kaybının hızı azalmaktadır.4,5 Ortalama GİB 16±3 mmHg dır. Artan basınç
optik sinirin perfüzyonunu bozarak hasar oluşturmaktadır. Ancak her birey farklı basınç seviyelerine hassasiyet
göstermektedir. GİB 21 veya daha yüksek olanlarda
PAAG gelişme riski 21 den küçük olanlara göre 3,4 kat
daha fazladır. GİB değerlendirilmesinde en önemli faktör
kornea kalınlığıdır. GİB ince kornealarda daha düşük,
kalın kornealarda daha yüksek ölçülmektedir. Bu nedenle glokom şüphesi olan herkeste santral kornea kalınlığı
ölçülmelidir.
Klinik Gelişim
Aile öyküsü: PAAG ların %13’ünde ailede glokom öyküsü bulunmaktadır. Ailede olmaksızın spontan olarakda
ortaya çıkabilir. Glokomlu kişilerin akrabalarında daha
çok glokom görülmesi, son yıllarda glokomla ilgili genlerin bulunması hastalığın herediter yönü olduğunu
göstermektedir.6
Sistemik risk faktörleri: Diyabetes mellitus göreceli risk
faktörü olarak değerlendirilmektedir.
60 yaşın altında ve sistemik hipertansiyonu olanlarda
glokom sıklığı normal topluma oranla daha azdır çünki
bu hastalarda diyastolik kan basıncıda yüksektir ve geceleri düşmez. Aynı zamanda otoregülasyon mekanizmaları optik siniri korumaktadır. 70 yaş üzerindeki olgularda
glokom hasarı daha fazladır. İleri yaşlardaki hipertansiyon damarlarda sekonder değişiklikler sebep olarak kan
akımını azaltır ve optik sinir iyi beslenemez, otoregülasyon mekanizmaları bozulur. Diyastolik basıncın 30-40
mm Hg nın altında olmasıda optik sinirin perfüzyonunu
azaltarak glokom hasarına sebep olur. Glokom riski bu
olgularda 6 kez daha fazladır.
Hiperkolesterolemi ve hiperlipidemide damarsal parametreleri etkileyerek göreceli risk oluşturur.
Miyopinin glokom riskini arttırdığı kesin değildir. Bazı
yayınlarda genç PAAG lularda miyop sıklığının daha
fazla olduğu bildirilmiştir. Yüksek hipermetropi ise hem
akut hemde kronik açı kapanması glokomu için risk
faktörüdür.
Sigara ve alkol kullanımı ile glokom arasında bir ilişki
bulunmamıştır.
Glokomun ortaya çıkışında rol oynayan pekçok faktöre
rağmen hasarın ortaya çıkışı GİB’nı düzenleyen faktörlere ve optik sinir başının mekanik, damarsal etkenler olan
duyarlılığına ve dayanıklılığına bağlıdır. Örneğin bazı
kişilerde GİB normal sınırlar içinde seyrederken glokom
hasarı ortaya çıkmasına karşın bazı kişilerde yüksek basınçta bile hasar gelişmez.
Glokomda Genetik
Körlüğün en önemli nedenlerinden biri olan açık açılı
glokom ve bazı glokom tiplerinin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Bugün glokomun bazı tiplerinin kalıtsal
olabileceği gösterilmiştir. Ailesinde glokom olanlarda
risk daha yüksektir. Ailevi glokom olguları %13-47arasındadır. Bu oran normal toplumun yaklaşık 5-20 katıdır. Moleküler genetik alanındaki gelişmeler sayesinde
7
2012; 25: 7-11
glokom genetiği alanındaki araştırmalar artmıştır. Gözün
embriogenesisi ve gelişiminde rol oynayan yapısal proteinleri oluşturan ve bunların meydana gelmesini sağlayan
enzimleri kodlayan genlerin bulunması gerekmektedir.
Kodlama yapan genlerdeki hata birçok parametreyi etkileyerek doğuştan yada sonradan oluşan glokoma yol
açmaktadır. Glokomun patogenezinde birden çok faktör
vardır. Bunlardan herbiri ayrı kalıtsal özellik gösterebilir.
Bu şekilde tek bir gende hata olabilir veya multifaktöryal
olabilir. Yapılan çalışmalar PAAG için 3 gen lokusu bildirilmiştir. 1. kromozomda GLC1A geni, 2. kromozomda
GLC1B geni, 3. kromozomda GLC1C geni. GLC1B geninin normotansif glokomla ilgili olduğu düşünülmektedir.7
Bazı açık açılı glokomlularda sklera, silyer cisim ve trabeküler ağda bulunan TIGR (trabecular meshwork induced
glucocorticoid response) geninde mutasyon gösterilmiştir.8
Açık açılı bazı glokom tiplerindede genetik özellikler
gösterilmiştir. Şimdiye kadar moleküler genetik çalışmaları ile glokom ile ilgili toplam 12 kromozom üzerinde
18 lokus saptanmıştır.
Glokomda Sınıflama
Açık açılı glokomlar
•
•
•
•
Primer açık açılı glokom
Primer jüvenil glokom
Normal tansiyonlu glokom
Oküler hipertansiyon
Sekonder açık açılı glokomlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psödoeksfolyatif sendrom ve glokom
Pigmenter glokom
Lense bağlı glokom
Travmaya bağlı glokom
Göziçine kanamaya bağlı glokom
Üveite bağlı glokom
Fakomatozlar ve göziçi tümörlere bağlı glokom
Retina dekolmanına eşlik eden glokom
Kortikosteroid glokomu
Göz cerrahisi ve lasere bağlı glokom
Gözdışı hastalıklara bağlı glokom
Episkleral venöz basınç artışına bağlı glokom
Açı kapanması glokomu
• Primer açı kapanması glokomu
• Sekonder açı kapanması glokomu
Konjenital glokom
Bundan sonraki bölümde dünya üzerinde glokomun en sık
görülen formu olan primer açık açılı glokom anlatılacaktır.
Primer Açık Açılı Glokomda
Etyoloji ve Patogenez
Primer açık açılı glokomda en büyük risk faktörü GİB’nın
artmasıdır. GİB artışının sebebi ise aközün dışa akımında
azalmadır. Silyer cisim proceslerinde yapılarak arka ka8
maraya salgılanan aköz pupilla alanından ön kamaraya
geçerek %80-90’ı trabeküler sistemden (konvansiyonel
yol), %10-20’si ise uveoskleral yoldan drene olur. Uveoskleral drenajda aköz silyer cisim adele lifleri arasından
suprasilyer, suprakoroidal boşluğa ve uveal damarlara
ulaşır ve bu sistem GİB’dan bağımsızdır. Konvansiyonel
drenajda ise aköz trabekulum, Schlemm kanalı, kollektör kanallar ve episkleral venler yoluyla sistemik dolaşıma katılmaktadır. GİB’nın sabit tutulabilmesi sistemdeki
dirence bağlıdır. Trabeküler yapıdaki endotel hücreleri
hem glikozaminoglikan ve glikoproteinden oluşan eksrasellüler matriksin yapımında rol oynarlar, hemde hücre artıklarını fagositoz görevleri vardır. İşte trabeküler
sistemdeki direncin artması GİB’nı yükselten ana patolojiyi oluşturur. Trabeküler ağ ve çevresindeki dokularda
biriken maddelerin direnci arttırdığı çeşitli çalışmalarda
gösterilmiştir. Bunlar glikozaminoglikan, pigment, kan
hücreleri, amorf materyal ve protein gibi maddelerdir.
Trabekulum ve Schlemm kanalının birleşme yeri olan
jukstakanaliker ağda endotel hücreleri arasındaki por ve
vakuollerin sayı ve çaplarında azalma ile birlikte endotel
hücre sayısında azalma vardır. Endotel hücrelerinin fagositoz yeteneği azalmıştır.
Aköz dışa akımında endotelin ve NO’ın de etkisi vardır.
Endotelin GİB’nı yükseltirken, NO dışa akımı arttırarak
GİB düşürmektedir. PAAG da NO sentetaz aktivitesinde
azalma olduğu gösterilmiştir.
PAAG fizyopatolojisinde önemli bir unsurda glokomatöz
optik nöropatinin nasıl geliştiğidir. Hastalığın başlangıcında önce sinir lifi ve optik disk hasarı olur. Hasarın
ilerlemesi ile retina ganglion hücre kaybı ortaya çıkar.
Optik diskte çukurlaşma, lamina kribrosada arkaya
çanaklaşma, laminer kanalllarda uzama ve distorsiyon
aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye sebep olur.
Nöroretinal kenardaki sinir aksonlarında hasar oluşur.
Glial hücrelerde ve vasküler yapıdada kayıp ortaya çıkar.
Optik nöropatinin ortaya çıkışında en büyük risk faktörü olarak GİB sorumlu olsa bile başka faktörlerinde rol
oynayabileceği düşünülmektedir. Optik sinir hasarının
GİB’na bağlı olarak mekanik nedenlerlemi, yoksa vasküler nedenlemi oluştuğu günümüzde halen tartışmalıdır.
Nörotrofik nedenler ve nörotoksisitenin etkisi de günümüzde yoğun olarak araştırılan konulardır. Glokomda
GİB artışı ile gelişen sinir lifi hasarı eksitatuar aminoasit
glutamat artışına sebep olur. Glutamat artışı NMDA reseptörlerini aktive ederek NO sentetaz enziminin aktive
olmasına sebep olur. NO serbest oksijen radikalleri birleşerek mitokondrilerde peroksit anyonlarını oluşturur.
Bunlarda apoptozise sebep olur. Enflamasyonsuz normal
hücre ölümü olan apoptozis bu şekilde erken aktive
edilir. Yine NMDA reseptörlerinin aktive olması ile kalsiyum artışı olur ve Caspase sistemi aktive olarak hücre
içi yıkım başlar. Günümüzde glokomaz hasarın tek bir
faktöre bağlı olmayıp karmaşık birçok faktöre bağlı olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir.
Klinik Belirti ve Bulgular
Glokom iki gözüde tutan, yavaş ilerleyen sinsi bir hastalıktır. İki gözde tutulum aynı zamanda olmayabilir.
Klinik Gelişim
B. İZGİ
Erken dönemde hemen hemen hiçbir belirti yoktur. Duyarlı kişilerde bazen hafif perioküler ağrı şikayeti olabilir.
Belirgin görme alanı kayıpları ve görme bozuklukları
ortaya çıkana kadar aylar, bazen yıllar geçebilir. Bu GİB
yüksekliğine ve kişinin optik diskinin dayanıklılığına
bağlı olarak kişiden kişiye değişebilir. Makula tutulumu
hastalığın son evresinde olduğundan hastalarda görme
bozukluğu şikayeti son ana kadar yoktur. Ortaya çıktığında ise tama yakın görme alanı kaybı ve optik atrofi
oluşmuştur. Bu sinsi gidişten dolayı herhangibir nedenle
muayeneye gelen hastalara oftalmolojik muayene eksiksiz olarak yapılmalıdır.
Hastalarda GİB genellikle 20 mmHg nın üzerindedir.
Ölçümlerde kornea kalınlığının etkisi gözönüne alınmalıdır. Yüksek GİB ile birlikte optik disk değişiklikleri ve
görme alanı kaybı olan hastalarda tanıda sorun yoktur.
Yüksek basınca rağmen glokomatöz disk ve görme alanı
kaybı olmayan oküler hipertansiyonlu hastalar ve düşük
GİB ile birlikte glokomatöz hasarı olan normal basınçlı
glokom hastaları dikkatle değerlendirilmeli, risk faktörleri araştırılmalıdır.
Glokomda optik disk değişimleri çukurluk artışı, nöroretinal rim incelmesi ve optik disk solukluğunu kapsar.
Damarlarda nasale itilme ve dirseklenme belirgindir.
(Resim 1) Bazı olgularda optik disk etrafında mum alevi
kanamalar görülebilir. Ancak bunlar kısa sürede kaybolur. Peripapiller atrofi glokomlu olgularda normal kişilere oranla daha fazla görülür.
Normal göz muayesi içinde olan bu muayenede optik disk
ve retina sinir lifi tabakasında değişimlerin görülmesi GİB
normal sınırlarda ölçülse bile glokomdan şüphelenilmesine ve tetkiklerin bu yönde yapılmasını sağlar. Glokomda esas olarak gangliyon hücre kaybı olduğundan optik
diskte nöral doku azaldıkça optik disk çukurluğu genişler.
Normalde optik siniri oluşturan ganglion hücre aksonları
lamina kribrosadaki deliklerden geçerken ortada bir fizyolojik bir çukurluk oluştururlar. Çukurlukla disk kenarı
arasında ise nöral doku bulunur. Normalde çukurluğun
optik diske oranı 1/3 tür. Normal kişilerin %7 sinde bu
çukurluk daha büyüktür. Büyük disklerde çukurluğun
daha büyük, küçük disklerde ise daha küçük olması da
glokom tanısında yanlışlara sebep olmaktadır. Glokomda
çukurluğun vertikal olarak genişlemesi glokom lehine
tipik bir bulgudur. Yine iki göz arasında asimetrik çukurlukta glokom lehinedir. Normalde sinir lifleri tarafından
kapatılan lamina kribrosadaki delikler sinir lifi kaybına
bağlı olarak görülür hale gelir. Optik disk çukurluğu büyüdükçe damarlar nasale itilme ve dirseklenme görülür.
Glokomda sinir lifi kaybına bağlı olarak diffüz veya lokal
nöral halka incelir.
Sinir lifi kaybı lokal veya diffüz retina olabilir. Lokal
olanlar başlangıçta kama şeklinde olup disk sınırı yakınından başlayarak peripapiller bölgeye doğru genişleme
gösterirler. Üst ve alt arkuat saha içinde parlak çizgili
alanlar içinde karanlık bölgeler olarak görülürler. Diffüz
defektler genellikle retina sinir lifinin total kaybını gösterir ve lokalize defektler göre daha zor saptanırlar.
Glokomlu hastalarda karanlık adaptasyonu, kontrast duyarlılığı ve renk görmede bozukluklar olur.
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda oküler hipertansiyon, normal basınçlı
glokom, sekonder açık açılı glokomlar, kronik açı kapanması glokomu, iskemik optik nöropati, optik disk
patolojileri, optik atrofi hatırlanmalıdır. Oküler hipertansiyon GİB normal kabul edilen sınırların üstünde
olmasına rağmen, optik diski, yapısal ve fonksiyonel
testleri normal olan klinik tabloyu ifade ederken, normal
basınçlı glokom GİB normal olmasına rağmen glokoma
özgün hasarı olanları gösterir.
Glokomda Tanı Yöntemleri
Göziçi Basıncı Ölçümü (Tonometri)
GİB ön ve arka kamarayı dolduran aköz hümörün kornea ve skleraya karşı oluşturduğu gerilimdir. Normal
şartlarda aköz hümörün yapımı ile çıkışı arasında bir
denge vardır. Normalde GİB populasyonda bir çan eğrisi
oluşturmaktadır. Bu eğride basınç 10-20 mmHg arasındadır. Ancak kesin bir üst sınır yoktur. Çan eğrisi içinde
kalan normal grup %95’tir. İki gözün basınçları birbirine
benzer. Farkın 4 mm kadar olması normal kişilerin %4
ünde görülür. Yüksek GİB glokomda en önemli risk faktörüdür. 22 mmHg üzeri GİB de glokom oluşma riski 8.
5 kat artar. Ancak yüksek basınç glokom oluşmasında
tek faktör değildir. Yapılan çalışmalarda populasyonun
%20-30’unda glokom gelişenlerde GİB’in hiçbir zaman
22 mmHg nın üzerine çıkmadığı gösterilmiştir.9 Normal
kişilerde gün içinde GİB değişimi 3-6 mmHg arasındadır.
Glokomlularda bu fark 30 mmHg’ye kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle doğru tanı içinde gün içinde tek ölçüm
yeterli değildir. Genel olarak tercih edilmesi gereken gün
içinde belli aralıklarla ölçümler yapılmasıdır.
GİB’e genetik, yaş, cinsiyet, ırk, postural değişiklikler,
hormonal faktörlerle, mevsimler, yiyecek ve ilaçlar gibi
çevresel faktörlerde etkilidir.
Resim 1: Glokomda optik diskte çukurluk artışı ve
damarlarda dirseklenme.
Klinik Gelişim
Son yıllarda GİB nın doğru ölçülmesinde en önemli
etken olarak santral kornea kalınlığının (SKK) dikkate
9
2012; 25: 7-11
alınması vurgulanmaktadır. Normal SKK 530±30 μm
kadardır. Kalın kornealarda daha yüksek basınç elde
edilirken ince kornealarda daha düşük basınç ölçülmektedir. Oküler hipertansiyon çalışma grubuna göre
ince korneası olanlarada glokom gelişme riski daha fazla
bulunmuştur.10 Normotansif glokomlularda ise SKK
normal gruba göre daha ince bulunmuştur. Bu sonuç bu
hastalarda kornea kalınlığına göre GİB değerlendirilse
hastaların bir kısmının tanısının primer açık açılı glokom
olarak değişebileceğini göstermektedir. Yine son yıllarda
geniş uygulama alanı bulan miyopik laser refraktif cerrahi uygulamalarından sonra SKK azalmakta ve GİB daha
düşük ölçülmektedir.11
önemli dezavantajıdır. En gelişmiş versiyonu HRT 3 tür.
OCT ise biyolojik dokuların iç mikroyapılarının yüksek
çözünürlükte elde edilmesini sağlayan, gerçek zamanlı,
optik-ışık esaslı görüntüleme yöntemidir. Optik doku
biyopsisi olarak kabul edilmektedir. Ultrason ile aynıdır,
ancak ses yerine ışık yansıması olur. En son nesil OCT
3’te (spektral OCT) görüntü çözünürlüğü 5 mikrona
kadardır. 800 nm kızılötesi ışığı kullanır. Oftalmolojide
glokomdan başka birçok ön segment ve retina hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılmaktadır. Glokomda
retina sinir lifi tabakası kalınlığı ölçümünde, makula
kalınlığı ölçümünde ve optik disk parametrelerinin ölçümünde kullanılmaktadır.
GİB ölçümü korneayı çökertme ile (indentasyon tekniği) veya düzleştirme (aplanasyon tekniği) ile yapılır.
Çökertme yöntemi daha kolay ve ucuz bir yöntemdir.
Ancak hatalı ölçüme sebep olabilir. Aplanasyon yöntemi
ise deneyim ve pahalı cihazlar gerektiren bir yöntemdir.
Ancak bugün için tanı ve takipte en çok kullanılan ve
doğru sonuç veren Goldmann aplanasyon tonometresidir. Bunun yanısıra basıncı göze temas olamadan ölçen
nonkontakt tonometreler, kolay ölçüm yapan ve taşınabilen tonopen, pnömotonometre, Paskal dinamik kontur
tonometresi, oküler yanıt analizörü gibi birçok cihazlar
geliştirilmiştir.
Glokom tanısında karanlık adaptasyon testi, kontrast
duyarlılık testi ve görsel uyarana kortikal yanıt (VER),
elektroretinografi (ERG) gibi elektrofizyolojik testlerde
diğer yöntemlere ilave olarak kullanılmaktadır.
Optik Disk Muayenesi
Günümüzde glokomda yapısal değişikliklerin (optik
disk ve retina sinir lifi tabakasındaki kayıplar) fonksiyonel hasardan (görme alanı kayıpları) önce ortaya çıktığı
yaygın olarak kabul edilmektedir. Optik disk muayene
yöntemleri şunlardır:
Oftalmoskopik muayene: En basit yöntemdir. Direkt
olarak oftalmoskop ile veya biyomikroskopta Goldmann
lensi gibi temas lensleri veya yüksek diyoptrili nonkontakt lensler kullanılarak yapılır. Bunlar ile kolayca
çukurluk oranı, nöroretinal halka, solukluk, damar yapıları, peripapiller solukluk gibi bulgular kolayca görülür.
Ancak gözlemciler arasında farklılık, hatta aynı gözlemcinin bile zaman içinde değerlendirmesinde farklılıklar
olabilir. Ayrıca bazen fizyolojik olarak çukurluğu büyük
olanlardan glokomatöz diski ayırmak zor olabilir.
Optik sinir başı fotografisi: Zaman içindeki değişimlerin
saptanmasında en basit yöntemdir. Optik sinir başının
bilgisayarlı analizi: Son yıllarda çok büyük aşama kaydeden objektif, tekrarlanabilirliği yüksek, kantitatif analiz
yapabilen, standardize edilmiş ve zaman içindeki çok
küçük değişimleri saptayabilen tekniklerdir. Heidelberg
Retina Tomografisi (HRT) ve Optik Cohorens Tomografi (OCT), Scanning Laser Polarimetre (GDx) en çok
kullanılan cihazlardır. HRT optik disk ve peripapiller
retinanın 3 boyutlu görüntüsünü alabilen, tekrarlanabilirliği yüksek konfokal tarayıcı laser oftalmoskoptur.
670 nm dalda boylu diod laser ışını retina yüzeyini
taramak için kullanılır. Optik diskten seri görüntüler
alınarak bunlar 3 boyutlu tekbir görüntü haline getirilir
ve optik disk parametreleri kantitatif olarak tayin edilir.
Optik disk sınırlarının kullanıcı tarafından çizilmesi en
10
Gonyoskopi
Gonyoskopi ile ön kamara açısı muayene edilir. Bir tanı
yönteminden çok glokom tipini ayırt etmeyi sağlayan ve
açıda yeni damar oluşumu, pigment, eksfoliyasyon materyali veya tümör gibi oluşumların görülmesini sağlayan
bir yöntemdir.
Görme Alanı Muayenesi (Perimetri)
Görme alanı muayenesi pekçok göz ve sistemik hastalığın tanı ve izleminde kullanılan bir muayene yöntemidir.
Ancak glokom tanı ve izleme aşamalarının zorunlu parçasıdır. Görme fonksiyonu kaybı yaşam kalitesi üzerine
etkili olduğundan her hastanın görme alanı kaybının
bilinmesi her zaman gereklidir. Büyük kontrollu, randomize glokom çalışmalarında hastalığın normal basınç
seviyelerinde bile ilerlediği gösterilmiştir. Bundan dolayı
tek başına GİB takibi yeterli değildir ve mutlaka görme
alanı ile takip yapılmalıdır.
Görme alanı testi sabit olarak aydınlatılmış bir zemin
üzerinde bir uyaranın görülebilmesi için gerekli olan
en az ışık miktarının (ayırdedici ışık eşiği) ölçülmesidir.
1970 li yıllara kadar Goldmann kinetik perimetresi kullanılmıştır. Bundan sonra bilgisayar teknolojisinin görme
alanı muayenesine girmesi ile otomatik perimetreler geliştirilmiştir. Bunlar farklı boy ve ışık şiddetinde uyaran
üretebilen, önceden belirlenmiş test lokalizasyonlarında
retinanın ışk duyarlılığını ölçen, istatistiksel olarak aynı
yaş grubuna göre normalden sapmayı veren ve zaman
içindeki değişimleri saptayabilen cihazlardır. Kullanan
kişiden bağımsızdır ve hasta cevaplarının güvenilirliği
ölçülür. En önemli dezavantajı ise sübjektif olması, testlerin uzun olmasına bağlı olarak hastanın yorulması ve
dikkatinin azalmasıdır. Ancak halen glokom hastalığının
tanı ve takibinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Bugün en çok kullanılan ve en gelişmiş cihazlar
olan Humprey ve Octopus perimetrelerinin merkezi
30 dereceyi kapsayan testlerinde standart olarak beyaz
zemin üzerinde beyaz uyaranlarla görme alanı ölçülür.
Bu standart otomatik perimetreler ganglion hücre ayrımı
yapmadan ölçüm yapar. Glokomda erken dönemde bazı
Klinik Gelişim
B. İZGİ
ganglion hücrelerinin daha erken hasar gördüğü görüşünden yola çıkarak kısa dalga boylu perimetri, frekans
çiftleştirme perimetresi, yüksek rezolüsyonlu perimetre
vb. gibi farklı ganglıon hücrelerini uyaran cihazlar geliştirilmiştir. Ancak bunlarında çeşitli dezavantajları vardır
ve her hastaya mutlaka standart otomatik perimetri yapılmalıdır.
Glokom retina ganglion hücresi ve sinir lifi kaybı ile karakterize bir hastalık olduğundan görme alanı kayıpları
sinir lifi tabakasının anatomik gidişine uygunluk gösterir.
Genellikle lokalize defektler olarak başlar, horizontal
meridyeni geçmezler ve santral 30 derece içinde sinir lifi
demet defektleridir. Bunlar erken dönemde fiksasyondan 10 derecelik alan içinde relatif veya absolu skotom,
nasal basamak veya parasantral skotomların genişleyip
birleşmesi ile kör noktadan başlayıp makula çevresinden ark şeklinde dolaşarak nasale uzanan defektlerdir.
İleri dönemde üst ve alt yarı alandaki arkuat skotomlar
birleşerek çift arkuat skotomları oluşturur. Defektler genişleyerek santrale yaklaşır ve derinleşir. Son dönemde
en dirençli olan papilomaküler bölge ve nasalden gelen
sinir lifleriniden oluşan küçük bir merkezi veya temporal
adacık kalır. (Resim 2) Daha nadir olarakta genel retinal
duyarlık azalmasını gösteren diffüz defektler ortaya çıkabilir. Bunlar belli bir sinir lifi demeti kaybını göstermezler ve tanı değeri daha azdır. Çünkü bu defektler ortam
bulanıklığı, yaş ve bazı hastalıklara bağlı olarakta ortaya
çıkabilir.
Görme alanları yaş, refraksiyon kusuru, pupilla çapı,
ortam bulanıklığı ve hasta cevaplarının güvenilirliği gözönüne alınarak değerlendirilmelidir.
Tedavi
Glokom tedavi edilebilir bir hastalık değildir. Ancak
tedavi ile kontrol altına alınır ve tedavi yaşam boyu devam eder. Avrupa Glokom Derneği glokom tedavisini
hastanın tahmin edilen yaşam süresi boyunca, normal
faaliyetlerini engellemeden, karşılanabilir bir maliyetle,
minimum yan etkiyle veya yan etki olmaksızın bireyin
ihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde görme fonksiyonunun
korunması olarak tanımlamıştır. Yaşam kalitesi görme
fonksiyonu ile yakından ilgilidir. Hafif ve orta glokom
hasarı olan hastalarda görme fonksiyonu iyidir ve yaşam kalitesi etkilenmezken ağır hasarlı hastaların yaşam
kalitesi bozulur. Genel olarak kabul edilen glokomun
başlangıç tedavisi topikal ilaç tedavisidir. GİB ilaçla
düşmüyor yada progresyon devam ediyorsa cerrahi tedavi uygulanır. Başlangıç GİB çok yüksekse veya hastada
ilaçlara uyum sağlamayacağı düşünülürse cerrahi ilk
seçenek olarak düşünülebilir. Laser trabeküloplasti cerrahi öncesinde, özellikle yaşlı hastalarda uygulanabilir.
Her hastanın emniyetli GİB seviyesi farklıdır. Bu nedenle glokom tedavisi bireyselleştirilmiş tedavi olmalıdır.
Önce hasta için bir hedef basınç belirlenir. Hedef basınç
progresyonu engellemesi beklenen yada ilerlemeyi en
aza indirebilecek en yüksek basınç seviyesidir. Hedef
basıncın belirlenmesinde tedavi öncesi GİB seviyesi,
glokomun evresi, izlem sırasında ilerleme hızı, hastanın
yaşı ve yaşam beklentisi ve diğer risk faktörlerinin varlığı dikkate alınır. Tedavi öncesi basıncın düşük olması,
glokom hasarının fazla olması, genç yaş ve ilerlemenin
hızlı olması daha düşük basıncı gerektirir. Ancak hedef
basıncın doğru olup olmadığının anlaşılması için hastalığın ilerlemesi gerekir.
Kaynaklar
1.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al. Racial variations in the prevalance of primary open angle glaucoma: Baltimore Eye Survey.
JAMA 1991: 266: 369
2.
Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalance of glaucoma: The
Beaver dam Eye Study. Opthalmology 1992: 99: 1499.
3.
Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al. A population based evaluation
of glaucoma screening: The Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol 1991: 134: 1102.
4.
Armly MF, Krueger DE, Maunder L, et al. Bioistatistical analysis
of the colloborative glaucoma study. Arch Ophthalmol 1980: 98:
2163.
5.
Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. relationsheep between intraocular pessure and primary open angle glaucoma among white and
black Americans. Arch Ophthalmol. 1991: 109: 1090.
6.
Weight LM, Mekesh BN, et al. Association of demographic, familial, medical, and ocular factors whit intraocular pressure. Arch
Ophthalmol 2001: 119: 875.
7.
Suyugül N. Glokomun sınıflandırılması, epidemiyolojisi ve genetiği. Glokom. Ed: Turaçlı E, Önol M, Yalvaç IS. 2003: 63.
8.
Adam MF, Belmouden A, Binisti P, et al. Recurrent mutations in a
single exon encoding the evolutionarily conserved olfactomedinhomology domain of TIGR in familial open angle glaucoma. Hum
Mol Genet 1997: 6(12): 2091-7.
9.
Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Group. Comparision of glaucomatous progression between untreated patient with
normal tension glaucoma and patient therapeutically reduced
intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998: 126: 487-97.
10. Gordon MO, Beisler JA, Brandt DJ. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary
open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002: 120: 714-20.
Resim 2: Glokomda görme alanında sağda daha az,
solda ileri derecede hasar.
Klinik Gelişim
11. Abbasoğlu OE, Bowman RW, Cavanag HD. Reliability of intraocular pressure measurments after myopic excimer photorefractive
keratectomy. Ophthalmology 1998: 105: 2193-6.
11
Katarakt ve Tedavisi
Nilüfer GÖZÜM
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Normalde saydam olan lensin progresif olarak kesifleşmesi ve bulanıklaşması olan katarakt, retinada net bir
görüntünün oluşmasını engeller. Dünyadaki en yaygın
körlük ve görme azalması nedenidir. Yaşa bağlı katarakt
tüm dünyadaki körlüklerin yaklaşık yarısından sorumludur ve sıklığı yaşla birlikte artar. Kataraktın tek tedavisi
cerrahiyle bulanıklaşmış lensin boşaltılması ve yerine
yapay bir göz içi merceğinin takılmasıdır.
Tarihçe
Çok eski çağlardan beri katarakt ameliyatı tarif edilmiştir. Hindistan’da merceğin kıvrık bir iğne ile itilerek vitreus içine düşmesi sağlanmaktaydı. Antik Roma ve Arap
kayıtlarında da benzer tür işlemlerden söz edilmektedir.
Ancak katarakt cerrahisi son on yılda çok büyük bir ilerleme kaydederek tüm tıbbi işlemler içinde en başarılı ve
sonuçları en yüz güldürücü girişim haline gelmiştir.
Sıklık
Artan yaş katarakt prevalansını da artırır. Prevalans 40
yaşından sonra her dekadda 2 katına çıkarak artar. Altmış beş yaş civarında katarakt prevalansı %5 iken, 75
yaşında %50’ye yükselir. Tüm dünyada her yıl 5-10
milyon görmeyi azaltacak düzeyde yeni katarakt olgusu
ortaya çıkmaktadır.
Sınıflama
Katarakt birkaç şekilde sınıflanır. En sık olarak yaşa
göre sınıflanır. Konjenital katarakt doğumda var olan
katarakttır. En sık rastlanan tip senil katarakttır. Yaşla
birlikte ortaya çıkıp sıklığı yaşla artar. Yaşlandıkça lens
daha fazla tabakalar oluşturur ve tıpkı halkaları oluşturan ağaçlardaki gibi nukleus yani lensin tam ortası daha
yoğunlaşır ve sonunda sertleşip bulanıklaşır.
Bir diğer sınıflama nedene yöneliktir çünkü çeşitli olaylar kataraktı başlatıp hızlandırabilir. Bunlar travma (akut
veya geç dönemde), sistemik ilaçlar (en bilineni steroidler), sistemik hastalıklar (diabet) veya uzun süren göz
enflamasyonlarıdır.
Lensin Anatomisi
Lens, pupilla ve irisin arkasında yer alan gözün saydam
ve kırıcı ortamlarından ikincisidir. Kristalin lens de denilen bu yapı, bikonveks biçimde olduğu için mercimeğe
(lentil) benzetilmiştir. Lens arka kamarada, irisin arka
12
yüzeyi ile vitreus arasında yer alır. Lensin ekvatorunun
etrafına 360 derece yapışmış olan zonül lifleri, lensi silyer cisme bağlar. Bu lifler lensi yerinde tutar ve silyer
kasın gerdirici kuvvetini iletir.
Lensin üç görevi bulunur. 1) Saydam ortam sağlayarak
ışığı retinaya iletmek. 2) Kırıcı ortam sağlayarak ışığı retinanın üstüne odaklamak (lens yaklaşık 16-20 dioptrilik
kırma gücüne sahiptir). 3) Uyum ile farklı uzaklıktaki
cisimleri retinanın üstüne odaklamak.
Lens kapsül, epitel, korteks ve nukleustan oluşur. Lens
kapsülü tüm lensi saran bir elastik bazal membrandır.
Zonüller kapsülün dış yüzeyine yapışır. Uyum sırasında
şeklini değiştirebilir. Kapsülün en kalın olduğu yerler ön
ve arka ekvator bölgesi, en ince yeri ise arka kapsülün
merkezidir (2-4 mikron). Zonüller, silyer cismin pigmentsiz epitel hücrelerinden köken alır ve ekvatordan
itibaren önde ve arkada yaklaşık 1.5 mm’lik bir alanda
kapsüle yapışır. Lens epiteli, ön kapsülün hemen arkasında tek katlı epitel hücre tabakası olarak yer alır.
Yani, bu epitelin bazal membranı lens ön kapsülüdür.
Bu hücreler metabolik olarak aktiftir. Korteks ve nukleus
arasında kesin bir morfolojik ayırım yoktur. Yeni oluşan
lifler yüzeye yığılarak korteksi oluştururken eski lifler
merkezde yoğunlaşarak nukleusu oluşturur. Embriyonal yaşamda ilk oluşan lifler en merkezde kalıp sırasıyla
embriyonal ve fetal nukleus ve daha sonra oluşanlar infantil ve yetişkin nukleusu meydana getirip bu şekilde
adlandırılır.
Lens sinir ve damar içermez.
Lensin Embriyolojisi ve Büyümesi
Fetal gelişimin ilk ayında yüzey ektodermi primitif optik
vezikülün içine girer. Daha sonra yüzey ektodermden
ayrılarak lens vezikülünü oluşturur; içi boştur ve tek
katlı epitelle döşelidir. 6. haftada vezikülün arka hücreleri öne doğru uzayarak primer lens liflerini oluşturur
ve vezikülü doldurarak embriyoner çekirdeği meydana
getirir. Öndeki hücreler de lens epitelini oluşturur. 2.
aydan itibaren epitel hücreleri ekvatorda lens liflerine
dönüşür. Bu yeni lens lifleri primer lifleri merkeze iter
ve etrafında fetal çekirdeğin oluşmasını sağlar. Tüm yaşam boyu devam edecek olan ekvatorda lens lifi üretimi
sırasıyla infantil ve erişkin çekirdeğini oluşturur. Lens
kapsülü tarafından tamamen sarılan lens hiçbir hücresini
kaybetmez ve dokusu sürekli olarak sıkıştırılır.
Klinik Gelişim
N. GÖZÜM
Lensin Metabolizması ve Yaşlanması
Lens ön kamaradan difüzyonla beslenir. Lens hücrelerinin metabolizması kendileri tarafından sağlanır. Lensin
saydamlığının korunması ve işlevlerinin sürdürülebilmesi için sürekli metabolik aktivite gerekir. Lens epiteli,
iyon dengesinin sağlanmasına ve maddelerin lense taşınmasına yardımcı olur. “Pompa-sızıntı sistemi” denilen
bu sistemle ön kamara sıvısından lensin içine sodyum,
potasyum, kalsiyum ve amino asitlerin aktif transportu sağlanır ve arka kapsülden pasif difüzyon olur. Bu
dengenin korunması lensin saydamlığı için gereklidir
Yaşla lensin su içeriği azalırken suda çözünmeyen lens
proteinlerinin (albuminoid) miktarı artar. Lens sertleşir,
esnekliği (uyumun yaşla azalması) ve saydamlığı azalır.
Yaşla lensin saydamlığının azalması aslında normal yaşlanma sürecinin bir parçasıdır. Lens nukleusunun merkezi kısmı yaşla skleroze olur ve hafifçe sararır.
Katarakt Gelişimi
Lensin saydamlığı hastanın görmesini bozacak biçimde azaldığında katarakt söz konusudur. Kataraktın ve
semptomlarının gelişimi genellikle yavaş oluşan bir
süreçtir. Hastaların çeşitli derecelerde görme azalması,
kontrastlı görmede azalma, sisli, puslu, bulanık görme,
bazen çift görme, kamaşma ve gece araba kullanamama
yakınmaları olur.
Senil kataraktın patogenezi karmaşık olup henüz tam
olarak aydınlatılmamıştır. Lensin ağırlığı ve kalınlığı yaşla beraber artıp uyum gücü azalır. Senil katarakt temel
olarak 3 kısımda incelenir:
1. Nükleer
2. Kortikal
3. Arka subkapsüler
Ancak bu sınıflama daha çok kataraktların erken dönemi
için doğrudur çünkü katarakt ilerlediğinde bu ayırıma
ait saf özellikler ayrımlanamaz. Yani senil ve ilerlemiş
kataraktlarda nukleus, korteks ve kapsül altı kesiflikler
kaçınılmazdır ve bir arada olur.
Nükleer katarakt lensteki fizyolojik sklerotik değişikliklerin sonucudur. Yaşla birlikte lens nukleusu (çekirdeği)
sertleşir ve rengi koyulaşır. Normal yaşlılarda lensteki
fizyolojik değişikliklere rağmen görme düzeyi korunur.
Nükleer kataraktta lensin yoğunluğu ve kırıcılığı artar.
Yalancı miyopi gelişir. Bu hastaların uzak görmeleri
bozulurken, yakın görmeleri düzelir veya yakın gözlük
camlarının dioptrisinde azalma olur. Bu nedenle bazı
hastalar bu durumdan memnun olur. Başlangıçta konkav camlarla düzeltilebilen görme keskinliği sklerotik
değişikliklerin artmasıyla giderek azalır. Bu değişim
bazen çok yavaş olup 5-10 seneyi bulabilir. Başlangıçta
ve merkezdeki küçük kesifliklerde, monoküler diplopi
(tek gözle çift görme) yakınması olur ve ileri dönemlerde
renk tonlarının ayırt edilmesinde güçlük olur.
Nükleer kataraktlar lensin yapısal proteinlerinin (a, b, c
kristalin) fizyokimyasal değişime uğramasıyla ilişkilidir.
Oksidasyon, non-enzimatik glikozilasyon, proteoliz,
Klinik Gelişim
deamidasyon, fosforilasyon ve karbamilasyona bağlı
olarak yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin oluşumu
ve agregasyonu gözlenir. Bu yüksek molekül ağırlıklı
proteinlerin ara yüzde agregasyonu ışığın geçişine engel olur ve nükleer katarakttaki ışık saçılmasına (light
scattering) yol açıp parlak ışıkta kamaşmaya neden olur.
Alaca karanlıktaki görme sıklıkla gündüzdekinden iyidir
çünkü pupillanın genişlemesiyle ışık bu kesiflikleri aşar.
Zamanla lens proteinlerinin modifikasyonuyla lensin
rengi önce sarıya, daha sonra kahverengine ve ilerlemiş
olgularda siyaha yakın bir renge (katarakta nigra) döner.
Kortikal kataraktlar, en yaygın olan tiptir. Lens sıvıyı ön
kamara sıvısından absorbe eder. Elektrolit dengesizliğinde aşırı hidrasyon olunca, lenste hidrasyon artışı olur.
Erken bulgular, lenste vakuollerin izlenmesi ya da lens
liflerindeki ayrılmadır. Periferde kama şeklinde kesiflikler ve lens içinde lameller ayrılmalar dikkat çeker.
Yarıklar pupilla alanına geldiğinde, fokal aydınlatma
ile beyaz-gri renkli ışınsal kesiflikler izlenir. Sonuçta
korteks bulanıklaşır, ardından proteinler koagüle olur
ve kesiflikler şekillenir. Böylelikle, değişik kortikal katarakt tipleri ortaya çıkar. Güneş ışığındaki UV ışınları
gözün supraorbital yapıları tarafından korunan lensin
üst yarısına ulaşamadığı için bu kesifliklerin özellikle alt
kadranda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu tip kataraktta lensin merkezi geç etkilendiği için hastalar uzak
görmelerinin iyi olduğunu söyler. Kortikal kataraktlar en
iyi retroiluminasyonla gözlenir.
Arka subkapsüler katarakt, daha çok merkezde lokalizedir. Diğerlerinden daha az sıklıkta görülür ancak daha
erken yakınmalara neden olur ve hızlı ilerler. Uyum
sırasındaki miyozis nedeniyle santraldeki bu kesiflik
üzerinden geçen ışığın saçılmasına ve görüntünün fovea
üzerinde odaklanmasının engellenmesine neden olur. Bu
nedenle yakın görme daha çok bozulur. Hastalar kamaşmadan (güneş, kar, araba farları) çok etkilenir. Tipik olarak koyu gözlükleri ve geniş siperli şapkaları tercih ederler. Alaca karanlıkta ve geceleyin görme belirgin şekilde
artar veya hasta rahatlar. Katarakt ilerledikçe kalsifiye
plak haline gelirler. Arka subkapsüler kataraktın arka
kapsül ve korteks arasındaki potansiyel boşlukta hücresel debrisin birikmesi veya kapsül epitel hücrelerinin
göçünden dolayı oluştuğu düşünülür. Arka subkapsüler
katarakt, radyasyon ve steroid alımı sonucu oluşabilir,
diabetes mellitus, yüksek miyopi ve pigmenter retinopati
gibi dejeneresanslar sonucu da oluşabilir.
İlerlemiş katarakt, sıklıkla tüm katarakt tiplerinin ilerlemesi sonucu oluşur. Bunlara genellikle olgun katarakt
denir. Korteks ve nuklesun kesifleşmesi sonucu retina
reflesi alınamaz. Lens beyazdır ve tarihte katarakt sözcüğünün’şelale’anlamına gelmesinin nedeni budur. İlerleyen evrelerde korteksin sıvılaşmasıyla ve kahverengi sert
nukleusun yerçekiminin etkisiyle aşağı doğru inmesiyle
“Morgagnian katarakt” adını alır. Eğer lens kapsülündeki
permeabilite artışına bağlı olarak sıvı çekip şişerse şişkin
(entümesan) katarakt adını alır. Kortikal sıvının kapsül dışına biraz kaçması sonucu lens gümüşümsü beyaz ve kuru
bir hal alır ve “hipermatür katarakt” olarak adlandırılır.
13
2012; 25: 12-15
Senil katarakt en sık rastlanılan katarakt nedeni olsa da,
çeşitli sistemik ve oküler hastalıklar, ilaçlar ajanlar ve
etkenler lenste kesifleşmeye yol açabilir.
Bunlar ana başlık halinde bu şekilde sıralanabilir:
1. Göziçi hastalıklarıyla ilişkili olanlar: Üveit/enflamasyon, retina dekolmanı, retina dejeneresansları
(pigmenter retinopati, girat atrofi), fetal persistan
vaskülatür, aniridi, Peters anomalisi, sklerokornea,
mikroftalmi, Norrie hastalığı, retinoblastom, prematür retinopatisi, yüksek miyopi, retinal anoksi, ön
segment iskemisi veya nekrozu.
2. Sistemik hastalıklarla ilişkili olanlar: Metabolik hastalıklar (diabet, galaktozemi, hipoparatiroidi/hipokalsemi, Lowe, Albright, Wilson, Fabry ve Refsum
hastalıkları, homosistinüri, tetani), deri hastalıkları
(atopik dermatit, Werner ve Rothmund-Thompson
sendromu, konjenital ektodermal displazi), bağ ve
iskelet dokusu hastalıkları (miyotonik distrofi, Conradi ve Marfan sendromları), renal hastalıklar (Lowe
ve Alport hastalıkları, diyaliz).
3. Zararlı ajanlara bağlı gelişenler: İyonizan radyasyon
(x-ışını, ultraviyole ışınları, kızılötesi, mikrodalgalar), ilaçlar (steroidler, lovastatin, ouabain, ergot,
klorpromazin, psoralens, paradiklorobenzen, busulfan, sodyum selenit...)
Kataraktın Tedavisi
Günümüzde, kataraktın gelişmesini önleyecek, geciktirecek ya da geriye döndürecek hiçbir konservatif/tıbbi tedavi yöntemi yoktur. Galaktozemik kataraktlar bu kuralın
tek istisnasıdır. Kataraktın tedavisi cerrahidir ve katarakt
cerrahisi oftalmolojinin en sık uygulanan girişimidir.
Katarakt cerrahisi endikasyonu, hastanın görme düzeyi
ve yakınmalarına dayanarak konur. Bu konuda katı ve
kesin çizgiler yoktur. Hastanın yaşı, yaşam biçimi, aktivite düzeyi, görme gereksinimi, kataraktın tek ya da
çift taraflı olması gibi parametreler göz önünde bulundurulur. Burada hastanın kendi ifadeleri çok önemlidir.
Örneğin, görece hareketsiz yaşayan yaşlı bir kişide gelişen ve uzak görme düzeyini orta derecede azaltan bir
nükleer katarakt, yakın görmesini azaltmadığı sürece
kişide fazla bir yakınmaya neden olmayabilirken, aktif
yaşam süren ve araba kullanan bir genç erişkinde yakınmalara neden olabilir. Bu nedenle, her hasta kendi
içinde değerlendirilmeli, ancak Alzheimer hastalığı gibi
kişinin algı ve ifadesinin azaldığı durumlarda, sert ve
şişkin kataraktın ameliyatı daha sorunlu olabileceği ve
hastanın görmesindeki artışın kişinin yaşam kalitesi ve
çevre algısında olumlu sonuçlara yol açabileceği için
ameliyat fazla geciktirilmemelidir. Bunun yanı sıra, katarakt cerrahisinin tıbbi endikasyonları da vardır. Olgun
kataraktın varlığında, bir fakolitik/fakomorfik glokomu
önlemek için hastanın bir an önce ameliyat olması önerilebilir. Ya da, bir retina hastalığı durumunda (diabetik
retinopati, yaşa bağlı makula dejeneresansı, retina yırtığı
gibi), tanı ve tadavi için optik eksenin açılması amacıyla
katarakt ameliyatı yapılabilir.
14
Katarakt cerrahisi, ameliyat mikroskopu altında, mikrocerrahi yöntemle uygulanmakta olup teknolojinin
gelişmesi, alet ve materyellerin hergün daha da mükemmelleşmesiyle görece kısa süren, son derece başarılı bir
yöntemdir. Yine de, komplikasyonlar tamamen ortadan
kaldırılmadığı için ameliyat öncesi risklerin hastayla tartışılması çok önemlidir.
Genellikle, ayaktan cerrahi olarak uygulanır. Ancak, tek
başına yaşayan yaşlı hastalar ameliyattan hemen sonraki
dönemde kendilerine bakamayabilir ve ilaçlarını uygun
biçimde kullanamayabilir. Bu nedenle, bir süre hastanede gözetim altında tutulabilir.
Günümüzde katarakt ameliyatlarının büyük çoğunluğu
lokal anestezi altında uygulanır. Genel anestezi, çok az sayıda hastada, örneğin çocuklarda, ileri derecede endişeli,
sinirli ya da zeka geriliği olan veya demanstaki hastalarda
uygulanır. Lokal anestezi, retrobülber, peribülber veya topikal olarak uygulanır. Göz küresi civarına hiçbir iğnenin
yapılmadığı topikal (anestezik maddenin damlatılmasıyla
uygulanan) anestezi en sık uygulanan biçimdir.
1980’lere kadar, kullanılan seçkin cerrahi yöntem intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu idi. Bu yöntem, lensin
kapsülüyle birlikte tamamının kriyofakla dondurulup
geniş bir üst kornea kesisinden dışarı alınmasını kapsar.
Görsel rehabilitasyon için, büyük ve ağır afak gözlükler
kullanılır. Daha sonra geliştirilen ekstrakapsüler katarakt
cerrahisi yönteminde ise, ön kapsül açılarak sadece lensin
korteksi ve nukleusu boşaltılır ve geride kalan kapsüle yapay göziçi merceği yerleştirilir. Günümüzde ise uygulanan
cerrahi yöntem fakoemulsifikasyondur. Bu yöntemde, lens
ön kapsülü yuvarlak biçimde açılarak yüksek frekanslı
ultrasonik iğneyle lens çekirdeği emulsifiye edilip aspire
edilir. Daha sonra, korteks irigasyon/aspirasyon yötemiyle
gözün dışına alınır ve geride kalan kapsüler torbanın içine
küçük kesiden katlanarak giren yapay katlanabilir göziçi merceği yerleştirilir. Kesi çok küçük olduğu için (2.5
mm’den küçük) kesinin sütürasyonu gerekmez.
Göziçi lensinin gücü ameliyat öncesi biyometriyle hesaplanarak belirlenir. Hata payı genellikle düşüktür. Göziçi
lensleri çeşitli tiplerde olabilir:
Monofokal. Sadece tek odağı (yakın ya da uzak) bulunur. Optik açıdan çok kaliteli görme sağlarlar.
Multifokal. Tıpkı multifokal gözlükler gibi yakındaki ve
uzaktaki nesnelerin odakta görünmesini sağlar. Ancak,
monofokal merceklerin optik görüntü kalitesine erişemeyebilir, kontrast görmede azalma, kamaşma ve geceleri haloya neden olabilir. Bu nedenle, hasta seçiminde
çok dikkatli olunmalıdır.
Torik. Sadece sferik kırma kusurunu düzeltmez, aynı
zamanda 3 dioptriye kadar astigmatizmayı da düzeltir.
Akomodatif. Uyuma izin vermek için gözün içinde öne
ve arkaya hareket etmek üzere tasarlanmıştır. Ancak,
uyum gücü kısıtlıdır.
Katarakt cerrahisinin komplikasyonları, çok düşük sıklıkta da olsa olasıdır. Bunlar, kornea ödemi, göziçi basınç
Klinik Gelişim
N. GÖZÜM
artışı, arka kapsül rüptürü, nukleus/lens materyelinin
vitreus boşluğuna düşmesi ve geç dönemde arka kapsül kesifliği, kistoid makula ödemi, endoftalmi ve retina
dekolmanıdır. Bunların içinde en sık olanı, arka kapsül
kesifliğidir. Kapsül yerinde bırakıldığı için, ekvatordaki
germinatif epitel lens epiteli üretimini sürdürür ve görme
eksenini tuttuğunda görmeyi azaltan ve kamaşmaya yol
açan sekonder katarakta neden olur. Bunun tedavisinde,
göziçi cerrahisine gerek kalmadan bir tür laserle (YAG
laser) arka kapsülde görme ekseninde bir açıklık oluşturulur. Görme hemen düzelir.
Sonuç olarak, katarakt özellikle yaşla birlikte ortaya
çıkan ve sık rastlanılan bir göz hastalığıdır. Bunun tedavisi cerrahidir ve katarakt cerrahisi günümüzde en sık
uygulanan ve sonuçları oldukça yüz güldürücü olan bir
girişimdir.
Kaynaklar
1.
World Health Organization: Programme for the Prevention of
Blindness and Deafness, Global Initiative for the Elimination of
Avoidable Blindness. WHO7pbl/97. 61 1998: 1-2
Klinik Gelişim
2.
Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG: American Academy of
Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 2000-2001,
Lens and Cataract Anatomy, Chapter 1: 5-9
3.
Kuzsak JR, Brown HG: Embryology and anatomy of the lens. In:
Albert DM, Jakobiec FA, ed. Principles and Practice of Ophthalmology. Basic Sciences, Philadelphia: WB Saunders; 1994: 82-96.
4.
Bengisu Ü: Lens. In: Bengisu Ü, ed. Göz Hastalıkları. 4. Basım.
Ankara: Palme Yayıncılık; 1998: 123-137.
5.
Klein BE, Klein R, Linton KL. Prevalence of age related opacities
in a population: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology
1992; 99: 546-552.
6.
Özçetin H. Lens, Katarakt ve Cerrahisi. Özçetin H, ed. 1. Basım
İstanbul, Scala. 2005: 3-30.
7.
Özçetin H. Lens ve Hastalıkları, Bölüm 5, Klinik Göz Hastalıkları,
Nobel Tıp Kitabevi, 2003, 104.
8.
Wong TY, Hyman L. Population-based studies in ophthalmology.
American Journal of Ophthalmology 2008; 146: 656-663.
9.
Ederer F, Hiller R, Taylor H: Senile lens changes and diabetes
in two population studies. American Journal of Ophthalmology
1981; 91: 381.
10. Leske MC, Sperduto RD. The Epidemiology of Senile Cataracts: A
review. American Journal of Epidemiology 1983; 118-152.
11. Yılmaz ÖF. Fakoemulsifikasyon aygıtları ve sıvı dinamiği. Tüek
Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No 2: 2004, 11-30.
15
Diyabetik Retinopati
Zafer CEBECİ, Koray AKARÇAY
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Diyabetik retinopati, diyabetes mellitusu (DM) olan bir
bireyde retinal mikrovasküler lezyonların varlığı olarak
tanımlanabilir. Dünya nüfusunun yaklaşık %1,5-2’sinde diyabet mevcuttur. Diyabetik hastalarında yaklaşık
%25’inin herhangi bir evrede diyabetik retinopatiye sahip olduğu düşünülmektedir.1 Dünya Sağlık Örgütünün
2002 yılı verilerine göre; Dünyada otuz yedi milyon yasal olarak kör birey bulunmakta ve diyabetik retinopati
bu körlüklerin %4,8’ine neden olmaktadır.2 Wisconsin
diyabetik retinopati epidemiyoloji çalışmasına göre başlangıçta retinopatisi olmayan Tip 1 Diyabeti olan hastaların ondört yıllık takipleri sonunda %96’sında retinopati
geliştiği saptanmıştır.3 Bir başka çalışmada ise ilk kontrollerinde retinopatisi olmayan tip 2 DM’li hastaların
6 yıllık takipleri sonunda %41’inde retinopati geliştiği
saptanmıştır.4
Çeşitli biyokimyasal mekanizmalar glukoz metabolizmasını değiştirerek diyabetik retinopatinin gelişmesi ve
ilerlemesine sebep olmaktadır. Uzun süren hiperglisemi
varlığında retinadaki aldoz redüktaz enzimatik (sorbitol
yolu) veya proteinlerin enzimatik olmayan glikozilasyonu metabolik anomaliler oluşmaktadır.5 Bunların dışında protein kinaz C aktivasyonu, anjiyotensin enzim ve
vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ekspresyonu metabolik dengesizliğe yol açmaktadır. Bu metabolik
bozulma sonucunda; kapiller endotelyal bazal membran
kalınlaşması, kapiller endotel, perisit hucre hasarı ve
endotelyal proliferasyona, defektif oksijen transportu
ve trombosit fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Bu
değişiklikler ve diyabette kan viskozitesindeki artış sonucunda retinada fokal intraretinal kapiller tıkanıklıklar
ile vasküler geçirgenlikte artış ile sızıntılar ortaya cıkar.
Risk Faktörleri
Diyabeti olan her birey diyabetik retinopati gelişimi açısından risk altındadır. Diyabetin süresi, diyabetik retinopati prevelansının belirlenmesinde en kuvvetli belirleyici
faktördür. Erken prepubertal tanılı diyabetes mellitusu
olan bireylerde daha erken dönemde diyabetik retinopati
gelişme olasılığı vardır. Diyabet tipinin; diyabetik retinopati gelişimi açısından değerlendiren eski çalışmalarda
Tip 1 DM’un Tip2 DM’a göre aynı süre içerisinde daha
sık diyabetik retinopati geliştiği gösterilmiş, fakat son
çalışmalarda Tip 2 DM’da bu sıklığın Tip 1’e göre daha
arttığı ve bununda Tip 1 hastalarda günümüzde daha iyi
metabolik kontrol sağlanmasına bağlanmıştır.6
16
Diyabetik retinopati gelişimi açısından en önemli sistemik risk faktörü glisemik kontroldür. Bunu kan basıncı
ve kan lipid düzeylerinin kontrolü takip eder. HbA1c
düzeyinin düşürülmesi, diyabetik retinopati gelişimi ve
ilerlemesini engelleyebilir. DM’uolan bireylerde hedef
HbA1c düzeyi %7’nin altında olmalıdır.7 Kan basıncının
düşürülmesi (sistolik kan basıncının 130 mmHg altında olması) ve normal sınırlar içinde olması diyabetik
retinopati gelişimi ve ilerlemesini engelleyebilir. Normal
kan lipid düzeyleride, özellikle diyabetik maküla ödemi
gelişimini azaltabilir.
Diyabetik retinopati gelişimi açısından diğer risk faktörleri; renal bozukluk, gebelik, sigara kullanımı ve bazı
sorumlu genlerin varlığı sayılabilir. Proteinüri, yükselmiş
kan üre ve kreatinin değerlerinin varlığı diyabetik retinopati için iyi göstergelerdir. Diyabetik retinopatisi var
olan bireylerde 5 yıl içerisinde nefropati gelişme riski
%50, 12 yıl sonunda ise risk %75’tir.8 Mikroalbüminüri
varlığı ise yakın zamanda retinopati gelişebileceğinin habercisidir. DM’u olup gebeliğin başlangıcında retinopatisi olmayanlar veya minimal lezyonları olan gebelerde,
gebelik boyunca %12’sinde retinopati ortaya çıkmış veya
ilerlemiştir.9
Sınıflama
Diyabetik retinopati erken tedavi çalışma grubu’nun
(ETDRS) sınıflamasına göre 2’e ayrılmaktadır: NonProliferatif Diyabetik Retinopati (NPDRP) ve Proliferatif
Diyabetik Retinopati (PDR)
1-Non_Proliferatif Diyabetik Retinopati
a)
Hafif Non-Proliferatif Diyabetik Retinopati
(NPDR): Seyrek mikroanevrizma (MA)
b)Orta Evre NPDR: Yaygın retinal hemorajiler ve/
veya MA, iki kadrandan az venöz boncuklanma (VB),
yumuşak eksuda, hafif intraretinal mikrovasküler
anomaliler (İRMA)
c) İleri Evre NPDR:
Şiddetli NPDR:
4-2-1 kuralına göre aşağıdaki özelliklerden herhangi birinin olmasıdır.
• 4 kadrandan yoğun retinal hemoraji
• 2 veya daha fazla kadranda VB
• 1 veya daha fazla kadranda İRMA
Klinik Gelişim
Z. CEBECİ, K. AKARÇAY
d) Şiddetli NPDR:
İleri evre NPDR özelliklerinden iki veya daha fazlasının
olması.
2- Proliferatif Diyabetik Retinopati (PDR)
a) Erken PDR:
Retinal neovaskülarizasyon (NV) veya 1/4-1/3 disk çapından küçük veya eşit optik disk neovaskülarizasyonu
(ODNV)
b) Yüksek riskli PDR:
Aşağıdaki özelliklerden herhangibirisinin olması
• 1/4-1/3 disk çapından daha büyük ODNV
• 1/4-1/3 disk çapından küçük veya eşit ODNV ile birlikte preretinal hemoraji veya intravitreal hemoraji
(İVH)
• Retinal NV ile birlikte preretinal hemoraji veya İVH.10
Diyabetik retinopatinin her aşamasında ortaya çıkabilen
diyabetik makülopati nonproliferatif evredeki görme kayıplarının %80’ninden sorumludur.
Diyabetik makülopati aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir.
A. Maküla iskemisi
B. Maküla ödemi
Fokal diyabetik maküla ödemi
Diffüz diyabetik maküla ödemi
C. Mikst tip maküla ödemi.11
İskemik makülopatideki kapiller non-perfüzyon alanları
klinik muayenede perifoveal tıkalı beyazlaşmış kapillerler, derin retina hemorajileri ve yumuşak eksudalar ile
anlaşılabilir.
Maküla merkezinden itibaren bir disk çapı (1500 mikron) uzaklıktaki bir alanda yer alan herhangi bir retina
kalınlaşması ya da sert eksüda oluşumları fokal diyabetik maküla ödemi olarak adlandırılır.10 Olguların birçoğunda dış retinal (iç ve dış pleksiform) veya subretinal
katmanda yerleşen eksuda plazma lipoproteinlerinden
oluşmuştur. Bu da iç kan retina bariyerinin bozulduğu
anlamına gelir.
Diffüz maküla ödemi; maküla merkezini, yani foveal
avasküler zonu da içine alan, iki veya daha fazla disk
çapı büyüklükteki retina kalınlaşmaları diffüz diyabetik
maküla ödemi olarak tanımlanır.12 Perifoveal bölgedeki
kapiller yatakta tıkanma geriye kalan vasküler yapılarda
diffüz dilatasyon ve geçirgenlik artışına neden olur. Yani
iç kan-retina bariyeri diffüz olarak yıkılır. Bu tıkanma
alanları ve diffüz sızıntı FFA ile belirlenebilir
Mikst tip maküla ödemi ise; diabetik maküla ödemli bir
gözde hem fokal hem de diffüz ödem özelliklerinin bir
arada bulunmasıdır.13
Tanı
Diyabeti ve/veya diyabetik retinopatisi olan her bireyde
belirli aralıklarla rutin göz muayenesi yapılmalıdır. Bu
Klinik Gelişim
rutin göz muayenesi görme keskinliği değerlendirmesi,
biyomikroskopik muayene, göz içi basınçları ölçümü ve
pupilla dilatasyonu sonrası göz dibi incelemesi (oftalmoskopi) ile yapılmaktadır. Bunun yanında ek yardımcı
tanı yöntemleride vardır.
Günümüzde diabetik retinopati tanı ve takibinde şu yöntemler kullanılmaktadır:
•
•
•
•
•
Oftalmoskopi
Fundus Flöresein Anjiografisi (FFA)
Optik Koherens Tomografi (OKT)
Retina Kalınlık Analizörü (RTA)
Fundus Fotoğraflama
Oftalmoskopi iki türlü yapılabilir; Direkt ve indirekt oftalmoskopi şeklinde olabilir. Direkt oftalmoskopi yüksek
büyütmeli bir görüntü sağlamasına rağmen steroskopik
görüntü elde edilemediğinden en ideal yöntem biyomikroskopik indirekt oftalmoskopidir. Biyomikroskopik
indirekt oftalmoskopi fundus kontakt lensleri ile (Goldman, Hruby Lensi) veya 60 D, 78 D, 90 D asferik lenslerle yapılabilir. Pupilla dilatasyonu yapılarak yapılan
göz dibi muayenesi diyabetik retinopati taramasındaki
duyarlılığı %50 oranında arttırdığı saptanmıştır.14
Diyabetik retinopati tanısı, tedavi planlaması ve takibinde klinikte en çok kullanılan yardımcı tanı yöntemi olan
FFA oldukça yararlı bilgiler verir. Normal retinal damarlar flöresein moleküllerinin ekstravasküler alana geçisine
izin vermezken, flöresein kaçaklarının görüldügü alanlar
anormal vasküler permeabilite oldugunu gösterir. FFA
tedavi planlaması içinde yardımcı olup geç fazlarda çekilen görüntülerle retina kalınlığı ile kaçakların seviyesi ve
lokalizasyonunu tahmin etmede faydalıdır. Oftalmoskopide retinopatisi olmayan veya fundus fotoğraflamasında
herhangi bir retinal lezyonu olmayan hastalarda FFA ile
erken retinopati varlığı gösterilmiştir.15 Amerikan Oftalmoloji Birliği günümüzde diyabetik retinopatide FFA’yı
açıklanamayan görme azalması, kapiller non-perfüzyon
alanlarının ve/veya maküla ödemi tespiti ve klinik anlamlı maküla ödemi tedavisi için kullanılmasını önermektedir.16
OKT, diyabetik retinopatide ve özellikle diyabetik makülopatinin tanımlanması ve tedavisinin planlanması ile
takibinde çok yararlı nonkontakt, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Retina yapılarından yansıyan ışığı
yakalayarak ışık mikroskobundaki histolojik kesitler
ile karsılaştırılabilen retinanın yatay kesitlerini oluşturur. Retinanın iki boyutlu görüntülerini oluşturarak 10
μm’lik yüksek çözünürlüklü çapraz kesitlerini alır ve
kalınlık ölçümleri ile niceliksel olarak değerlendirme
yapar. OKT; maküla ödemi değerlendirmesinde etkili
kalitatif ve kantitatif bir yöntem olup, maküler kalınlığın
erken dönemdeki artışı, tedavi sonrası maküler ödemin
progresyon veya regresyonu takibinde önemlidir.17
Retina kalınlık analizörü; retina yüzeyine oblik bir açıyla
laser sliti gönderir ve vitreoretinal, korioretinal yüzeyden
yansımaları değerlendirerek retina kalınlığı hakkında
bilgi verir. RTA’nın maküler ödemde duyarlılığının %69100 arasında olduğu gösterilmiştir.18
17
2012; 25: 16-19
Renkli fundus fotoğraflaması ile stereoskopik veya non
stereoskopik 20-35-50 derecelik kameralar kullanılarak
görüntüler alınır. Hastalığın ilerleyişinin takibi ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için gereklidir.
Tedavi
Retinal Laser (Fotokoagülasyon)
Fotokoagülasyon, ışık enerjisinin hedef hücrelerce absorbe edilip ısıya çevrildiği ve irreversibl termal denatürasyonun oluştuğu harap edici bir tedavi çeşididir. Sızdıran damarlar ya da anormal vasküler yapıların yakılması
temel amaçtır. Argon yeşil, kripton red, sarı ve kırmızı
dye laser kullanılır. Retina laser tedavisinin randomize
çalışmalarda diyabetik retinopatiye bağlı yasal körlüklerin %95’inin engelleyebildiğini göstermiştir.19 ETDRS
çalışmasının sonuçlarına göre diyabetik maküla ödemindeki fokal laser uygulamasının faydalı olduğunu göstermiştir.20 Bu tedaviden etkili sonuç elde edebilmek için
laser tedavisinde iyi zamanlama ve tedavi sonrası düzenli
takip önemlidir. Laser tedavisinin kaybedilen görmenin
geri kazanılmasına yardımı olmamaktadır. Bu yüzden
düzenli tarama amaçlı muayenelerin; asemptomatik
görmeyi tehdit eden dönemdeki diyabetik retinopatinin
tespiti açısından önemlidir.
Medikal Tedavi
İlaç tedavileri arasında göz içerisine (intravitreal) steroid
ve anti-VEGF ajanların uygulanmaları vardır. İntravitreal
steroidler enjeksiyonluk şekilde veya implant şeklinde
olabilirler. İntravitreal steroidler arasında en sık kullanılan triamsinolon asetoniddir. Steroidlerin antiproliferatif, antiödematöz, antienflamatuar ve anjiyostatik
etkilerinden dolayı maküla ödeminde kullanılmaktadır
ve 4 mg/0.1 ml uygulanır ve etkisi yaklaşık altı ay sürmektedir. Bir çalışmada intravitreal triamsinolon asetonid uygulanan maküla ödemli hastalarda takiplerinde
görme keskinliğinde artış ve OKT ile gösterilen maküla
kalınlığında hızlı azalma gösterilmiştir.21 Fakat steroid
enjeksiyonunun göz içi basıncı artışı, katarakt, steril vitrit ve endoftalmi gibi komplikasyonları olduğundan bu
işlem dikkatlice ve seçilmiş hastalarda yapılmadır.
Bir diğer medikal tedavi şekli günümüzde daha yaygın
olarak kullanılmaya başlanılan anti-VEGF ilaçların intravitreal uygulanmasıdır. Vasküler Endotelyal Growth
Faktör (VEGF), kapiller kaybından ve/veya mikroanevrizma formasyonundan hipoksiye cevap olarak üretilir.
Böylelikle VEGF aktivitesinin inhibisyonu PDR’nin önlenmesinde çok önemli bir rol oynayabilir. Retinal endotel hucrelerinde, diğer endotel hucrelerine gore daha
yüksek sayıda VEGF reseptorü vardır. VEGF vasküler
endotel hücrelerindeki özgül reseptörlere bağlanarak
vasküler gecirgenliği arttırır. Klinikte uygulanan antiVEGF ajanlar arasında pegabtanib sodyum, bevacizumab, ranibizumab bulunmaktadır. Ön planda yaşa bağlı
maküla dejeneresansında kullanılan bu ilaçlarla diabetik
maküla ödemini değerlendiren geniş serili ve uzun süreli
çalışmalar halen devam etmektedir.
18
Vitrektomi
Vitreus kontraksiyonu proliferatif diyabetik retinopatinin geç komplikasyonudur. Bu durum makülayı tutan
traksiyonel dekolman ve vitre içi hemorajiye yol açarak
görme kaybı oluşturur. Diyabetik Retinopati Vitrektomi
Çalışma grubunun sonuçlarına göre; açılmayan vitre hemorajisi veya traksiyonel retina dekolmanı olan gözlerde
uygun zamanlama ile yapılan vitrektomi tedavisi sonucu
başarılı sonuçlar elde edilmiştir.22
Diyabete Ait Diğer Göz Bozuklukları
Refraktif Değişiklikler
Kötü glisemik kontrolü olan DM’li hastalar bu dönemler
içerisinde görmelerinde değişmelerden bahsedebilirler.
Özellikler net gördükleri cisimleri zaman zaman daha
bulanık gördüklerini ifade edebilirler. Bunun sebebi göz
lensindeki glukoz metabolizmasının osmotik değişimlere bağlıdır. Hastalarda yüksek glukoz düzeyi varlığında
geçici miyopi ortaya çıkabilmektedir. Bu değişimler geri
dönüşümlüdür ve glukoz düzeylerinin regüle edilmesiyle görme düzeyleride stabilize edilebilir.
Katarakt
Diyabet artmış katarakt ve katarakt cerrahisi geçirme
riski ile ilişkilidir.23 Diyabetik retinopatinin katarakt
cerrahisi sonrası progresyon göstermesi ise; cerrahi sırasındaki diyabetik kontrol, Tip2 DM varlığı ve proliferatif diyabetik retinopati varlığı ile ilişkilidir.24 Diyabeti
hastalarda cerrahi sonrası araka kapsül kesifliği gelişme
olasılığı normal bireylere görede daha yüksektir.
Bunların yanında diyabet; ekstraoküler kas hareketleri
engelleyen kranyal sinir felçlerine (3., 4. ve 6. kranyal
sinirler) ve oküler kan akımında değişiklik, buna bağlı
optik sinir hasarı ve glokoma yol açabilir.
Sonuç olarak DM’u olan bireylerde göz ile ilgili sorunların oluşmaması için bazı yapılması gerekenler vardır.
Bunlardan birincisi kan şeker düzeyini düzenli ve normal sınırlar içerisinde tutmaktır. İkincisi kan basıncı
değerlerini istenilen seviyelerde tutmaktır. Üçüncü olarakta önerilen düzenli göz muayenelerini yaptırmaktır.
Amerikan Diyabet Birliğinin önerisine göre eğer birey 10
ila 29 yaşları arasındaysa ve en az 5 yıl tanılı DM’si varsa,
30 yaşın üstünde ise ne kadar süredir tanılı DM’u olduğuna bakılmaksızın yılda bir kez rutin göz muayenesi
yapılmalıdır.25 DM’u olan hamile kadınlar ise mutlaka
rutin göz muayenesi yaptırmalılardır. Tarama sürelerinin
uzatılması hasta ile iletişimin kopmasına ve erken önlem
alınabilecek göz komplikasyonlarının geciktirilmesine
sebep olabilir. Eğer bireyin görmesinde herhangi bir değişiklik hissettiğinde ise rutin göz muayenesi zamanını
beklemeden hemen bir göz doktoruna başvurmalıdır.
Gelişmiş tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen diyabetik
retinopati halen yeryüzündeki önlenebilir körlük sebeplerinin en başlarında yer almaktadır. Diyabetik retinopatinin patofizyolojisini oluşturan biyokimyasal yolların
daha iyi anlaşılması ve halen sürmekte olan ve yapılacak
Klinik Gelişim
Z. CEBECİ, K. AKARÇAY
çalışmalarla retinopatinin önlenmesi ve tedavisinin gelecekte daha iyi yapılabilmesine olanak tanıyacaktır.
Kaynaklar
13. Smith RT, Lee CM. Quantification of diabetic macular edema.
Arch Ophthalmol 1987; 105: 218-222.
14. Pandit, RJ, Taylor, R. Mydriasis and glaucoma: exploding the
myth. A systematic review. Diabet. Med. 2000; 17: 693-699.
1.
Klein R, Klein BEK, Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy diabetes care. 1992; 15: 1875-91.
15. Ivanisevic, M, Stanic, R. Importance of fluorescein angiography in
the early detection and therapy of diabetic retinopathy. Ophthalmologica. 1990; 201: 9-13.
2.
Resnikoff, S, Pascolini, D, Etya’ale, D et al. Global data on visual
impairment in the year 2002. Bull. World Health Organ. 2004;
82: 844-851.
16. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern:
Diabetic Retinopathy. 2003. American Academy of Ophthalmology.
3.
Klein, R, Klein, BE, Moss, SE, Cruickshanks, KJ. The Wisconsin
Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year
incidence and progression of diabetic retinopathy and associated
risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998; 105: 18011815.
17. Panozzo, G, Gusson, E, Parolini, B, Mercanti, A. Role of OCT in
the diagnosis and follow up of diabetic macular edema. Semin.
Ophthalmol. 2003; 18: 74-81.
4.
Stratton, IM, Kohner, EM, Aldington, SJ et al. UKPDS 50: risk
factors for incidence and progression of retinopathy in Type II
diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001; 44:
156-163.
5.
Robert N Frank. On the Pathogenesis of Diabetic Retinopathy.
Opht. 1991; 98: 586-593.
6.
Henricsson, M, Nystrom, L, Blohme, G et al. The incidence of
retinopathy 10 years after diagnosis in young adult people with
diabetes: results from the nationwide population-based Diabetes
Incidence Study in Sweden (DISS). Diabetes Care. 2003; 26:
349-354.
7.
Mohamed, Q, Gillies, MC, Wong, TY. Management of diabetic
retinopathy: a systematic review. JAMA. 2007; 298: 902-916.
8.
Ballone, E, Colagrande, V, Di Nicola, M, Di Mascio, R, Di Mascio,
C, Capani, F. Probabilistic approach to developing nephropathy
in diabetic patients with retinopathy. Stat. Med. 2003; 22: 38893897.
9.
Sunness, JS. The pregnant woman’s eye. Surv. Ophthalmol. 1988;
32: 219-238.
10. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Design methods and
baseline results. DRS report no. 6. Invest Ophthalmol 1991; 21:
149-209. 11. Connan P. Ai E. The early treatment of diabetic retinopathy.
Ophthal Clin North Am 1990; 3: 359-372.
12. Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting
diffuse macular edema. Ophthalmology 1983; 90: 1301-17.
Klinik Gelişim
18. Guan, K, Hudson, C, Flanagan, JG. Comparison of Heidelberg
Retina Tomograph II and Retinal Thickness Analyzer in the
assessment of diabetic macular edema. Invest Ophthalmol. Vis.
Sci. 2004; 45: 610-616.
19. Harper CA. Treatment of Diabetic Retinopathy. Clin Exp Optom
1999; 82: 98-101.
20. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group:
Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report no.
1. Arch Ophthalmol 1989; 103: 1796-806. 21. Jonas, JB, Kamppeter, BA, Harder, B, Vossmerbaeumer, U, Sauder, G, Spandau, UH. Intravitreal triamcinolone acetonide for
diabetic macular edema: a prospective, randomized study. J Ocul.
Pharmacol. Ther. 2006; 22: 200-207.
22. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group:
Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabetic
retinopathy with conventional management. DRVS report no. 1.
Ophthalmology 1985; 92: 492-502.
23. Rowe, NG, Mitchell, PG, Cumming, RG, Wans, JJ. Diabetes,
fasting blood glucose and agerelated cataract: the Blue Mountains
Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2000; 7: 103-114.
24. Romero-Aroca, P, Fernandez-Ballart, J, Almena-Garcia, M,
Mendez-Marin, I, Salvat-Serra, M, Buil-Calvo, JA. Nonproliferative diabetic retinopathy and macular edema progression after
phacoemulsification: prospective study. J Cataract Refract. Surg.
2006; 32: 1438-1444.
25. American Diabetes Association: Eye Care. http://www.diabetes.
org/living-with-diabetes/complications/eye-complications/eyecare. html
19
Vitreo - Retinal Cerrahi,
“Dünü - Bugünü...”
Tunç OVALI
Fulya Retina Merkezi, İstanbul
Retina Dekolmanının
Tedavisininde İlk Adımlar
Retinanın ayrıntılı biçimde incelenmesi 1851’de Alman
bilim adamı Helmholtz’un 1851 yılında oftalmoskopu
(Augenspiegel) geliştirmesiyle mümkün olmuştur (resim 1). Retinanın cerrahi olarak tedavi edilebilecek en
önemli hastalığının, yani retina dekolmanın özellikleri
bu şekilde gün ışığına çıkabilmiştir. 1853’de Coccius
retina yırtığını, 1854’de von Greafe retina dekolmanının
klinik seyrini tarif etmişlerdir. 1861’de binoküler oftalmoskobun geliştirilmesi ile (Giraud - Teulon) retina dekolmanın özellikleri daha ayrıntılı biçimde incelenmiştir.
Bugünkü bilgilerimizin ışığında retina dekolmanınına
retina yırtığının yol açtığı çok doğal gelmektedir. Ancak o dönemde bunun irdelenmesi ancak 1919’da Jules
Gonin tarafından mümkün olmuştur (resim 2). Gonin
ilk defa retina yırtığının retina dekolmanına yol açtığına
savunan kişi olmuş ve 1929’da retina dekolmanı olan olgularda subretinal sıvı drenajı ve diatermi ile retinopeksi
(retinanın retina pigment epiteli ve koryokapiller doku
ile arasında fibrozise yol açarak sabitlenmesi) uygulanması ile %70 oranında retinanın yatıştığını yayınlamıştır.
(vitreoretinal traksiyon) ve retinayı yerinde tutan kuvvetler (retinokoroidal adhezyon) arasındaki dengenin
bozulması retina yırtığına yol açar (resim 3). Vitreoretinal traksiyonun kuvvetli olması durumunda retina
yırtıklarının önemli bir kısmı sıvılaşmış vitreusun subretinal alana geçmesi sonucu retina dekolmanına neden
olur (resim 4).
1949’da Custodis retina dekolmanlarında vitreus traksiyonunun gevşetilmesi ve retina yırtıklarının tamponadı
için skleranın dıştan çökertilmesi yöntemini tarif etmiştir. Bu şekilde retina dekolmanlarının cerrahi tedavisinde
başarı oranı belirgin biçimde artmıştır. Skleranın dıştan
çökertilmesi sayesinde gözün yapısı ve dolayısıyla içindeki boşluğun (vitreus kavitesi) şekli değişmiş, retinayı
çeken vitreusun traksiyonu gevşetilebilmiştir (resim 5).
Retina yırtığı anormal vitreoretinal yapışıklıklar sonucu oluşur ve retina dekolmanlarının büyük bir kısmı
bir retina yırtığı ile ilişkilidir. Arka vitreus dekolmanın
gelişimini takiben vitreusun periferik retinayı çekmesi
Resim 1: Helmholtz’un geliştirdiği ilk oftalmoskop
sayesinde retinanın ayrıntılı muayenesi mümkün
olmuştur.
20
Resim 2: Jules Gonin retina yırtığının retina dekolmanına
yol açtığını bildirerek bu hastalığın tedavi edilebilmesinde
önemli bir rol oynamıştır.
Klinik Gelişim
T. OVALI
1990’ların başına kadar retina dekolmanlarının tedavisinde çökertme cerrahisi altın standart olarak kabul
edilmiştir. Günümüzde hala bazı olgularda çökertme
cerrahisinin yeri vardır.
Resim 5: Skleranın dıştan çökertilmesi ile retina pigment
epiteli - vitreus tarafından içe doğru çekilmiş olan retinaya yaklaşmış olur. Böylece retina ile onu besleyen
retina pigment epiteli / koryokapilaris tabakası birbirine
temas eder.
Pars Plana Vitrektominin Gelişimi
Resim 3: Arka vitreus dekolmanı geliştikten sonra
vitreusun periferik retinaya uyguladığı traksiyon retinanın
yırtılması ile sonlanabilir.
Vitreoretinal cerrahi ile ilgili çalışmalar daha önce başlamış olsa da modern vitrektominin öncülüğünü 1970’de
Robert Machemer yapmıştır (resim 6). Machemer
1970’de kendi geliştirdiği cihazla kapalı sistem vitrektomi uygulayan ilk kişi olmuştur. Bu cihaz aspirasyon,
kesme ve infuzyon fonksiyonlarını bir arada gerçekleştiriyordu (vitreus-infusion-suction-cutter, VİSC) (resim
7). Machemer’in geliştirdiği cihaz sayesinde, vitreus
traksiyonunun çok kuvvetli olduğu ve skleranın dıştan
çökertilmesi ile gevşetilemeyen traksiyonları içten vitreusun kesilmesi sayesinde ortadan kaldırmak mümkün
olabilecekti. Machemer ilk vitrektomunu (VİSC) tanıttıktan kısa bir süre sonra cihazına fiberoptik aydınlatmayı da ilave etmiştir. Bunu takip eden yıllarda vitrektomi
Resim 6: Robert Machemer kendi olanakları ile klinik
kullanımı olabilecek ilk vitrektomu geliştirmiş, daha
sonra bunun üzerinde bir dizi değişiklik yapmıştır. Bu
vitrektomun klinikte kullanılması ile retina cerrahisinde
yeni bir döneme girilmiştir.
Resim 4: Vitreusun sıvılaşması ile jel vitreus kendi içine
çöker ve arka vitreus dekolmanı meydana gelir. Arka
vitreus dekolmanının periferik retinada neden olduğu
traksiyon sonucunda sıvılaşmış vitreus subretinal alana
geçerek retina dekolmanına yol açar.
Klinik Gelişim
Resim 7: Robert Machemer’ in geliştirdiği vitreusinfusion-suction-cutter (VİSC) cihazı aspirasyon, kesme ve
infuzyon fonksiyonlarını bir arada gerçekleştiriyordu.
21
2012; 25: 20-25
cihazları hızlı bir gelişim göstermiş, daha ince, hafif ve
hızlı kesen aletler geliştirilmiştir. Bütün fonksiyonların
tek bir parçada toplanması yerine üç ayrı giriş kullanılarak daha ince olmaları sağlanmıştır. Böylece günümüzde
standart haline gelmiş olan üç girişli pars plana vitrektomi sistemi ortaya çıkmıştır. Üç girişin birine infüzyon
bağlanmakta, diğer iki girişten biri ışık, diğeri vitrektom
için kullanılmaktadır.
Vitreoretinal cerrahinin iki dönemi olmuştur: Birinci
dönemde (vitreus cerrahisi) temel girişim, daha önce
mümkün olmayan, vitreus bulanıklıklarının (örn. vitreus hemorajilerinin) temizlenmesi olmuştur. Ancak
daha komplike vitreoretinal patolojilerin tedavisi için
retina üzerinde manipülasyonunun kaçınılmaz olduğu
görülmüş, bu girişimlere uygun hassas makas ve forsepsler geliştirilmiştir. Retina yüzeyindeki membranların
soyulması, gerektiğinde retinektomilerin uygulanması
ile günümüzdeki biçimiyle modern vitreoretinal cerrahi
dönemine geçilmiştir. Bu dönemin önemli bir özelliği de
vitreoretinal cerrahide kullanılan aletlerdeki gelişmelerin
yanı sıra sülfürheksaflorür ve perfluoropropan gazları
gibi geçici veya silikon yağı gibi kalıcı internal tamponadların kullanılmaya başlanmasının cerrahi başarıyı
artırması olmuştur.
Gününümüzde Vitreoretinal Cerrahi
Vitreoretinal cerrahinin gelişimi son derece hızlı olmuş
ve tedavisi çok zor gözüken hastalıkların cerrahisi büyük
oranda yüz güldürücü sonuçlar vermeye başlamıştır. Ayrıca cerrahilerin endikasyon alanı genişlemekle kalmamış, komplikasyon oranı azalmış, ortalama cerrahi süresi
kısalmış ve vitreoretinal cerrahi hastalar için ameliyat
sonrası dönemde daha az rahatsızlık veren bir girişim
biçimine dönüşmüştür. Bunun böyle olmasında bir dizi
teknik gelişmeler son derece önemli rol oynamıştır. Bunları kısaca şu şekilde özetleyebiliriz:
1. Ağır sıvıların kullanılması: Retinanın dekole olması
sonucu optik sınır dışındaki kısımları vitreus kavitesi
içinde yüzer durumda olur. Retinanın altındaki sıvıyı
çıkarmak için sıvı perfluorokarbonlardan (ağır sıvılar)
yararlanılmaktadır. Sıvı perfluorokarbonlar sudan ağır
oldukları için vitrektomi sırasında göz içine enjekte edildikleri zaman arka kutupta retinanın yatışmasını sağlarlar.
Böylece subretinal sıvı periferik retina bölgesindeki yırıktan kolayca çıkarılmış olur. Ayrıca ağırlıkları nedeniyle
retinanın yatışmasını ve retinanın altta sabit kalmasını
sağlamaları nedeniyle retina yüzeyindeki membranların
daha kolay soyulmasını sağlarlar. Bu özellikleri ile bir
bakıma cerrah için retinayı aşağı çeken - retinayı aşağıda
fikse eden “üçüncü bir el” gibi değerlidirler. Ağır sıvılar
uzun süreli gözün içinde bırakıldıklarında doku hasarına
yol açmaları nedeniyle ameliyatın sonunda çıkarılırlar.
2. Geniş görüntü sistemleri: Vitrektomi ameliyatı sırasında ameliyat mikroskobundan bakıldığında kornea
kırıcılığının yüksek olması nedeniyle retinayı görmek
mümkün değildir. Bu nedenle vitrektomi sırasında kornea yüzeyine yerleştirilen bir lens aracılığıyla korneanın
kırıcılığının etkisi ortadan kaldırılır ve vitreus kavitesi
22
ve retina yüzeyini görmek mümkün olur. Ancak kornea
yüzeyine yerleştirilen bu lensler ile retina yüzeyinde
en fazla 30 derecelik bir alanı görmek mümkün olur.
Dar bir alanı görerek cerrahinin uygulanması zordur.
Son 20 yıl içinde geniş görüntü sistemleri kullanılmaya
başlanmıştır. Ameliyat mikroskobuna monte edilen bu
cihazlar sayesinde retina yüzeyinin 90 - 120 derecelik
bir bölümünü görmek mümkün olabilmiştir. Daha geniş bir alanın görülebilmesi sayesinde retina patolojisini
değerlendirmek daha kolay olmuş, cerrahi manipülasyonun bütün retina yüzeyine etkisini gözlemek daha rahat
olduğu için cerrahi girişim daha güvenli hale gelmiştir.
3. Yüksek kesme hızına sahip vitrektomların üretilmesi: Vitrektomi cihazları standart özelliklerine 80’li
yılların başında kavuştuklarında vitrektomun ucundaki
vitreusu keserek aspire edilmesini sağlayan giyotin şeklindeki bıçağın açılıp kapanma hızı dakikada 600’dü. Bu
yüksek bir hız gibi görünsede retina yüzeyine yapışık
vitreusun kesilmesi sırasında retina da hareket ediyor ve
vitrektomun ucuna doğru sürüklenebiliyordu. Retina yüzeyine yakın vitreusun yenmesi sırasında istemsiz olarak
retina hasarına yol açmak mümkün olabiliyordu (iatrojenik retinotomi). Bunlar cerrahinin bitiminde mutlaka
ayrıntılı bir muayene ile aranıp bulunuyor ve endolaser
ile fotokoagulasyonu gerekiyordu. Günümüzde modern
vitrektomi cihazları dakikada 3000 kesi hızına çıkıyorlar. Hatta yakın zamanda dakikada 8000 kesi hızıyla
çalışan vitrektomlar günlük hayatımıza girmiş olacaklar.
Dakikadaki kesme hızı ne kadar fazla olursa kesilip aspire edilen vitreus parçası da o kadar küçük olacağı için
vitreus retina yüzeyinden tıraşlanırken retina traksiyonu
minimale ineceği için iatrojenik retinektomi olasılığı da
o kadar az olacaktır. Bu da retina yüzeyinin vitreusdan
daha titiz arındırılması sağladığı gibi, iatrojenik retinektomi olasılığının azalması nedeniyle bunların yol açağı
komplikasyon tehlikesini de ortadan kaldırmaktadır.
4. Transkonjonktival Vitrektomi: Standart pars plana
vitrektomide konjonktiva açıldıktan sonra sklera yüzeyine diatermi yapılmakta ve 20 G (0. 9 mm) çapında
sklerotomiler oluşturulmaktadır (resim 8). Cerrahinin
Resim 8: Standart 20 G pars plana vitrektomide
konjonktiva açıldıldıktan sonra endodiatermi yapılır ve
sklerotomiler oluşturulr.
Klinik Gelişim
T. OVALI
Resim 9: Transkonjonktival vitrektomide 23 veya 25 G
cihazların içinden geçebileceği kanül sistemleri kullanılır.
Bu kanüller konjonktiva hafif kenara kaydırıldıktan sonra
konjonktiva açılmadan yerleştirilir.
başında infüzyon kanülü skleraya sütüre edilmekte,
ameliyatın sonunda da diğer sklerotomiler ve konjonktiva sütüre edilmektedir. Son 16 - 17 yıldır transkonjonktival vitrektomi uygulanmaya başlanmıştır. Her
geçen gün daha fazla retina cerrahı tarafından kullanılan
transkonjonktival vitrektomide konjonktiva açılmadan
içinden 23 G veya 25 G kalınlığında cerrahi aletlerin geçebileceği kanüller skleraya yerleştirilmektedir (resim 9).
Cerrahi sırasında kullanılan aletler bu kanüllerin içinden
geçirilerek gözün içine sokulmakta ve cerrahinin bitiminde kanüller çıkarılmaktadır. Böylece 20 G vitrektomi
sistemine göre daha ince alet / kanül sistemi kullanıldığı
için konjonktivayı açmaya gerek kalmamakta ve kanüller çıkarıldıktan sonra eğer sızdıran bir sklerotomi varsa
konjonktiva üzerinden tek bir 8/0 sütür yeterli olmaktadır (resim 10a, b). Olguların çoğunda sütürasyona gerek
kalmadığı için bu yöntem sütürsüz vitrektomi olarak da
tanımlanmaktadır (resim 11). Hasta için cerrahi sonrası
iritasyonun minimal olması nedeniyle günümüzde artan
sayıda retina cerrahı transkonjonktival vitrektomiyi tercih etmektedir.
5. Avize ışık: Modern vitreoretinal ekipmanın sağladığı
önemli yeniliklerden biri de kuvvetli ışık kaynaklarıdır.
Resim 10a: Transkonjonktival cerrahinin sonunda
kanüller çıkarıldığında eğer sklerotomiler sızdırıyorsa
konjonktiva üzerinden atılan tek bir 8/0 sütür ile yara
dudaklarının bir araya gelmesi sağlanır.
Resim 10b: Transkonjonktival vitrektominin sonunda,
konjonktiva üzerinden sütür atılmış olsa bile sonuçta
iritasyona yol açabilecek yüzey travması son derece
hafiftir.
Klinik Gelişim
Resim 11: Transkonjonktival vitrektomi olgularının
önemli bir kısmında cerrahi bitiminde sütür atmak
gerekmediği için cerrahiyi takip eden günde hastanın
minimal iritasyonla rahat etmesi mümkün olmaktadır.
Resim 12: Skleraya yerleştirilen 27G veya 29 G
fiberoptik kablolar sayesinde ( avize ışık ) retina yüzeyi
aydınlatılabilmekte, her iki sklerotomi aktif cerrahi aletler
için kullanılabilmektedir.
23
2012; 25: 20-25
Resim 13: Traksiyonel retina dekolmanında bimanuel
disseksiyon özellikle önemlidir. Bir eldeki forsepsle
membran tutulurken diğer eldeki makas ile membranlar
daha güvenli biçimde kesilmektedir.
Resim 14: Alt nazal kadranda yer alan büyük atnalı yırtık
ve bunun yol açtığı retina dekolmanı görülmektedir.
Resim 15a: Diyabetik traksiyonel retina dekolmanına yol
açan ve retina yüzeyine yayılmış olan fibröz membranlar
görülmektedir.
24
Resim 15b: 15 a’daki olgunun cerrahi sonrası görünümü.
Resim 16a: Yaklaşık 500 mikron çapında oval şekildeki
makula deliği ve deliğin çevresinde deliğin oluşmasına yol
açan epiretinal membran.
Resim 16b: 16 a’ daki olgunun cerrahi sonrası deliğin
kapanmış hali ile görüntüsü.
Klinik Gelişim
T. OVALI
sim 13). Bimanuel cerrahi sayesinde komplike olgularda
başarı oranı artmış, komplikasyon oranı düşmüştür.
Vitreoretinal cerrahideki gelişmelere paralel olarak
cerrahi endikasyon alanı da genişlemiştir. Günümüzde
başlıca şu cerrahi endikasyonlarda vitreoretinal cerrahi
uygulanmaktadır:
Resim 17: Ön kamarada hipopyon ile karakterize
endoftalmi olgusu.
Kuvvetli ışık kaynakları sayesinde ek bir sklerotomiden
fiberoptik kablonun göze yönlendirilesi sayesinde retina
yüzeyi aydınlatılmakta, cerrahın boşta kalan elini ikinci
bir mikrocerrahi alet için kullanmasına fırsat doğmaktadır (resim 12). Böylece zor olgularda cerrah bir eliyle
mikroforsepsi diğer eliyle mikromakası tutarak daha
güvenli disseksiyon uygulayabilir (bimanuel cerrahi) (re-
Klinik Gelişim
1. Retina dekolmanı (RD)
• Yırtıklı RD (resim 14)
• Psödofak RD
• Dev yırtıklı RD
• Travmatik RD
2. Vitreus hemorajisi
3. Traksiyonel retina dekolmanı (resim 15 a, b)
4. Vitreoretinal yüzey patolojileri
• Epirtinal membran
• Makula deliği (resim 16 a, b)
• Vitreomaküler traksiyon
5. Endoftalmi (resim 17)
6. Glob içi yabancı cisimler
7. Vitreus kavitesine lükse lens materyali / göz içi lens
Modern vitreoretinal cerrahi ile günümüzde anatomik
başarı oranı büyük artış göstermiştir. Ancak fonksiyonel
kazanç buna paralellik göstermeyebilir. Bu nedenle cerrahinin sonuçları hastanın gecikmeden retina cerrahına
ulaşması ile yakın ilişkilidir.
25
Üveitlere Genel Bakış
İlknur TUGAL TUTKUN
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Üveit Tanımı
Göz küresinin damar ve pigmentten zengin orta tabakası
olan uvea tabakasının iltihabına üveit denir. Ancak bu
terim, yakın komşulukları nedeniyle iltihaba katılan retina, vitreus, papilla gibi göz içi yapıların da etkilenmesi
veya bu yapılarda meydana gelen iltihaba uvea dokusunun da katılması nedeniyle genel olarak intraoküler
inflamasyon anlamında kullanılır. Ayrıca üveit tanımı
klinikte nonsüpüratif intraoküler inflamasyonlar için
kullanılmakta, cerrahi girişim veya penetran göz yaralanmaları sonucu piyojenik mikroorganizmaların göz
içine inokülasyonu ile oluşan süpüratif uvea iltihaplarına
endoftalmi denilmektedir.
Üveitlerin Sınıflaması
Üveitler, anatomik, etyolojik ve klinik özelliklerine göre
sınıflandırılmaktadır. Ön planda iltihaplanan yapıya
göre de isimlendirme yapılır: iridosiklit, retinit, retinal
vaskülit, koroidit, vb.
Anatomik Sınıflandırma
Ön üveit: Primer inflamasyon odağı iris ve siliyer cisim
olup, iritis ve iridosiklit olarak ta isimlendirilir.
Arka üveit: Primer inflamasyon gözün arka segmentinde
koroid veya retinada olup, retinit, koroidit, retinal vaskülit, nöroretiniti içerir.
İntermediyer (orta) üveit: Primer inflamasyon vitreusta
olup, pars planit, arka siklitisi içerir.
Panüveit: Tüm intraoküler yapılar inflamasyona katılmıştır, bir odaktan kaynaklanma söz konusu değildir.1
Etyolojik özelliklerine göre üveitler üç ana gruba
ayrılır:
a) İnfeksiyöz üveit: Bakteriyel, viral, fungal, parazitik
ve diğer infeksiyonlar üveite yol açabilir. Tüberküloz,
sifiliz, lepra, bruselloz, viral infeksiyonlar (HSV, VZV,
CMV), toksoplazma, toksokara, kedi tırmığı hastalığı,
ayrıca hematojen yolla göze ulaşan mantar infeksiyonları
üveite yol açabilir.
b) İnfeksiyöz olmayan üveitler: Bir sistemik hastalıkla
ilişkili veya sistemik hastalık olmadan gelişebilirler. Behçet hastalığı, sarkoidoz, seronegatif spondiloartropatiler
(HLA-B27 sendromları), juvenil idiyopatik artrit, multipl
skleroz, Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı ve sistemik vaskülitlerin seyrinde üveit gelişebilir. Herhangi bir sistemik
26
hastalık ilişkisi olmadan gelişen özgün üveit antiteleri
ve özgün bir patern göstermeyen idiyopatik üveitler de
vardır.
c) Üveiti taklit eden durumlar: Neoplazik hastalıklar
ve pigment dispersiyon sendromu, retinitis pigmentosa,
vb non-neoplazik hastalıklar üveite benzer bir klinik görünüme yol açabilirler.2
Klinik seyrine göre üveitler akut, tekrarlayıcı, kronik
şeklinde sınıflanır.1
Ayrıca klinik bulgulara göre üveitler granülomatöz ve
nongranülomatöz şeklinde sınıflanır.
Ülkemizde üveit insidans ve prevalansını gösteren topluma dayalı epidemiyolojik bir çalışma henüz yapılmamıştır. Türkiye’de 8 üniversite kliniğinde 1 Ocak-31
Aralık 2004 tarihleri arasında ilk kez görülen toplam 761
üveit hastasının verileri incelendiğinde, ortalama yaşın
35,5, erkek: kadın oranının 1,04:1 olduğu saptanmıştır.3
Hastaların yarısının 20-40 yaş aralığında olduğu, %6,3
oranında hastanın 16 yaşından genç, %6,6 hastanın da
60 yaşından yaşlı olduğu görülmüştür. Bu demografik
veriler üveitin genç ve üretken toplum kesimini etkilediğini teyit etmektedir. Üveitin anatomik sınıflamasına
bakıldığında, %52,5 ön üveit, %28, 1 panüveit, %12,7
arka üveit ve %6,7 intermediyer üveit olarak dağılım
belirlenmiştir. %43 hastada üveitin etyolojik sınıflandırması yapılamamış, en sık tanının %32 oranıyla Behçet
hastalığı olduğu görülmüş, bunu takip eden en sık tanıların oküler toksoplazmozis, Fuchs üveit sendromu ve
HLA-B27 ve/veya seronegatif spondiloartropatilerle ilişkili üveit olduğu bildirilmiştir. Yaş gruplarına göre etyoloji incelendiğinde çocuklarda juvenil idiopatik artrit ile
ilişkili ön üveit, oküler toksoplazmozis ve Behçet üveiti
en sık tanı konulan antiteler olmuştur. Çocuklarda %58
oranında bildirilen idiyopatik üveitlerin çoğunluğunu
idiopatik intermediyer üveit (pars planit) oluşturmaktadır. 60 yaşından büyük hastalarda ise viral ön üveitler ilk
sırayı almaktadır.3
Üveit Semptomları
Gözün ön segmentinin inflamasyonunda hastaların
başlıca şikayetleri ağrı, ışıktan rahatsız olma (fotofobi),
kırmızı göz ve sulanmadır. Akut ön üveitlerde ve kronik üveitlerin seyrinde akut alevlenmeler olduğunda bu
semptomlar belirgindir. Ancak sinsi başlangıçlı kronik
ön üveitlerde ciddi komplikasyonlar gelişene kadar hasta
asemptomatik kalabilir. Ağrı, fotofobi ve sulanma trigeKlinik Gelişim
İ. TUGAL TUTKUN
minal sinirin iritasyonundan kaynaklanır. Işık karşısında
hastanın ağrısı artar.
Gözün arka segmentinin inflamasyonunda görme ile ilgili şikayetler ön plandadır. Görme keskinliğinde azalma,
sisli görme, uçuşan cisimler, lekeler gibi şikayetler olur.
Görme keskinliğinde azalma, optik diskin iltihabı, arka
kutupta yer alan bir retinit/retinokoroidit odağı, makula
ödemi ve/veya ortam bulanıklığından kaynaklanabilir.
Vitreus içine dökülen iltihap hücreleri ve kondanse
fibriller, opasiteler ve bantlar hasta tarafından uçuşan
cisimler veya örümcek ağları şeklinde algılanır.
Üveit Bulguları
Biyomikroskopik muayenede saptanabilen ön üveit
bulguları perilimbal (siliyer) hiperemi, kornea endoteline yapışan iltihabi hücrelerin oluşturduğu presipiteler
(keratik presipiteler), kamaralar sıvısında (hümör aköz)
hücre ve bulanıklık, iris ödemi, pupillada miyozis, ön
kamara açısında ve pupilla kenarı ile lens ön kapsülü
arasında yapışıklıklar, iris nodülleri ve ön vitreusta
hücrelerdir. Ön kamaradaki yoğun lökosit infiltrasyonu
hipopyon oluşumuna, yani yer çekimi ile altta birikerek
seviye yapmasına yol açabilir. (Şekil 1)
Gözün arka segmentinin inflamasyonlarında vitreusta
hücre infiltrasyonu ve protein birikiminin yol açtığı bir
bulanıklık oluşur ve kalıcı kondensasyon, bantlar, opasitelere yol açabilir. Vitreus bulanıklığı nedeniyle gözdibi
detayları seçilemeyebilir. Koroid ve retinadaki iltihap
odakları beyaz-sarı renkli genellikle sınırları silik lezyonlar olarak görülür. Koroid ve retinayı tutan iltihap odakları gerilediğinde yerinde atrofik, pigmentli veya fibrotik
bir skar bırakır. Retina damarlarında iltihap özellikle
damar duvarında kan sütunu çevresinde segmenter veya
diffuz beyaz bulanık kılıf şeklinde görülür. Aktif damar
iltihabı geriledikten sonra damar duvarı boyunca beyaz
parlak çizgilenme şeklinde sekel bırakabilir. Venlerde
kılıflanma (periflebit) arteriol iltihabına (periarterit) göre
daha sık bir bulgudur. İltihaba sekonder retinal ven tıkanıklıkları (okluzif vaskülit), ilgili kadranda retina ödemi
ve kanamalarına yol açar. Arter tıkanıklığında iskemik
retina ödemi olur. Tıkanmış damarlar, ileri dönemde
içinde kan sütunu olmayan beyaz kordonlar (hayalet
damarlar) şeklinde görülür. Şiddetli arka üveitlerde ko-
Şekil 1: Akut ön üveiti olan bir gözde perilimbal hiperemi
ve hipopyon
Klinik Gelişim
roid iltihabına veya retina damarlarından aşırı serum sızmasına sekonder eksudatif retina dekolmanı gelişebilir.
Optik disk ödem ve hiperemisi genellikle arka üveitlere
eşlik eder.
Üveit Komplikasyonları
Üveit göz içinde kalıcı yapısal değişikliklere ve görme
fonksiyonunu bozan komplikasyonlara neden olabilir. Bant keratopati, özellikle çocukluk çağının kronik
üveitlerinde gelişen ve korneada subepitelyal kalsiyum
tuzlarının birikimi ile karakterize kesifliktir. İris kökü
ile kornea arasında ve pupilla kenarı ile lens ön kapsülü
arasında kalıcı yapışıklıklar meydana gelebilir. (Şekil 2)
Kronik inflamasyonun lens metabolizmasını bozması ve
kullanılan kortikosteroid tedavileri katarakta yol açar.
Normalde saydam olan vitreus sıvısı inflamatuar artıkların birikimi ve yapısının bozulması sonucu kesifleşir.
Kronik inflamasyonun yol açtığı hasar ve kortikosteroidlerin kullanımı kronik açık açılı glokoma, açıda oluşan
yapışıklıklar kapalı açılı glokoma, pupilla alanının tamamen kapanması yapışıklıklar veya membranla kapanması
akut glokoma yol açabilir. Arka segmentte en sık görülen
ve görme prognozunu en fazla etkileyen komplikasyon
makula ödemidir. Epiretinal membran gelişimi, foveada dejeneratif değişiklikler ve makula deliği gibi kalıcı
makulopati gelişebilir. Özellikle arka üveitlerin seyrinde
retina dekolmanı gelişebilir. Kronik üveitlerde siliyer
cisim atrofisi veya oluşan membranlarla traksiyonu sonucu kamaralar sıvısının salgısının azalması ve göz içi
basıncının giderek düşmesi ile göz küresinin formunu
kaybederek küçülmesine ftizis bulbi denir.
Klinikte en sık görülen üveit komplikasyonları pupilla
kenarında yapışıklıklar, katarakt ve makula ödemidir.
Üveitlerin Tanı Ve Takibinde
Kullanılan Yardımcı Tetkikler
Laser Flare Fotometre
Ön kamara sıvısında proteinlerin yol açtığı bulanıklığın
objektif olarak ölçülmesini sağlar. Ön kamaraya yönlendirilen bir laser ışınında proteinlerin yol açtığı saçılma
Şekil 2: Akut ön üveit sekeli olarak pupilla kenarında
kalıcı yapışıklık ve lens ön kapsülü üzerinde pigment
birikimi
27
2012; 25: 26-34
bir ölçüm penceresi içinde taranır ve foton/milisaniye
saçılma miktarı ölçülür. Kan-göz bariyer yıkımının en
güvenilir göstergesi olup üveitli hastaların takibinde objektif bir parametre olarak kullanılır.4
Fundus Flöresein Anjiyografi
Retina patolojilerini saptamak, özellikle damar yapısındaki değişiklikleri belirlemek için kullanılır. İnflamasyona sekonder damar duvar bütünlüğünün bozulması
damarlarda duvar boyanması ve flöresein boya kaçağı
olarak görülür. (Şekil 3) Okluzif retinal vaskülitlerde
tıkalı damarlarda dolaşım olmadığı, kapiller yatağın dolmadığı saptanır. Neovaskülarizasyonlardan yoğun flöresein kaçağı, retina pigment epitelyum atrofisi olduğunda
pencere defekti olarak tanımlanan hiperflöresans, aktif
iltihabi infiltrasyonların flöreseinle boyanması, eksudatif
dekolmanda subretinal flöresein göllenmesi gibi anjiyografik bulgular saptanabilir. Ayrıca makula ödem ve
iskemisinin belirlenmesinde yararlanılır.5
İndosiyanin Yeşili Anjiyografi
Büyük moleküllü boya ve uzun dalga boyu ışık kullanılması nedeniyle koroidi tutan inflamatuar patolojilerin
saptanmasında yararlanılır.5
Optik Koherens Tomografi
Üveitli hastalarda makula ödeminin saptanması ve takibinde kullanılan noninvazif bir tekniktir. (Şekil 4)
B-Scan Ultrasonografi
Ortam bulanıklığı nedeniyle arka segmenti görülemeyen hastalarda vitreus infiltrasyonu, retina ve koroid
dekolmanı gibi patolojilerin saptanmasında kullanılır.
Özellikle arka skleritlerin eksudatif retina dekolmanına
yol açabilen diğer üveit antitelerinden ayırıcı tanısında
yararlıdır.
Ultrason Biyomikroskopi
Üveitli hastalarda siliyer cisim patolojilerinin saptanmasında, pars plana iltihap ve infiltrasyonlarının takibinde
kullanılır.
İnfeksiyöz Üveitler
Oküler Toksoplazmozis
Ülkemizde infeksiyöz arka üveitlerin en sık nedenidir.
Gebelik sırasında geçirilen akiz infeksiyonda plasenta
yoluyla fetusa ulaşan parazit ilk trimesterde abortusa,
gebeliğin daha ileri dönemlerinde konjenital toksoplazmozise yol açar. Bu bebekler tipik olarak makulayı tutan
geniş bir koryoretinal skar ile doğarlar; ancak periferik
yerleşimli skarlar ve başka göz anomalileri de görülebilir. Postnatal akiz toksoplazma infeksiyonunda parazitin
kan yoluyla retinaya ulaşması söz konusu olsa da aktif
göz tutulumu nadir olup, daha sıklıkla retinada parazitin
kistik formunun latent kaldığı düşünülmektedir. Hayatın daha ileri döneminde görülen aktif toksoplazma retinokoroiditi konjenital infeksiyonun reakstivasyonundan
veya postnatal subklinik geçirilmiş toksoplazma retinokoroiditinden veya retinada latent kalmış akiz infeksiyonun aktivasyonundan kaynaklanır. Tipik klinik bulgusu
skara komşu krem renkli bir infiltrasyon odağıdır. (Şekil
5) Beraberinde ön kamara ve vitreusta hücre infiltrasyonu ve retinal perivaskülit vardır. Fovea ve optik diske
komşu lezyonlar ciddi görme kaybına yol açabilir. Tipik
klinik bulguların varlığında serumda herhangi bir titrede
anti-toksoplasma IgG antikorlarının saptanması ile tanı
konur. Şüpheli durumlarda tanıyı teyit etmek için göziçi
sıvılardan örnek alınarak PCR analizi ile parazit antijeninin gösterilmesi veya lokal antikor üretimine bakılması
Şekil 3: Fundus flöresein anjiyografide inflame retina
damarlarından flöresein boya kaçağı görülmekte
Şekil 4: Optik koherens tomografi görüntülemede kistik
makula ödemi
28
Şekil 5: Oküler toksoplazmoziste arka kutupta pigmentli
skar ve komşuluğunda aktif retinokoroidit odağı
görülmekte
Klinik Gelişim
İ. TUGAL TUTKUN
gerekebilir. Tedavide primetamin, klindamisin, trimetoprim-sulfametoksazol, azitromisin, rovamisin gibi
antiparaziter ilaçlar yanında sistemik steroid kullanılır.
Aktif lezyon skar bırakarak iyileşir. İmmunyetmezliği
olmayan hastalarda oküler toksoplazmozisin spontan
iyileşebilmesine karşılık, immunyetmezliği olanlarda
antiparaziter tedavi uygulanmaz ise ilerleyici nekrotizan
retinit gelişir. Antiparaziter ilaçlar verilmeden uygulanan yüksek doz sistemik veya lokal steroid tedavisi de
iyatrojenik immunsupresyona yol açarak ilerleyici bir
infeksiyon gelişmesine neden olabilir.6,7
Oküler Toksokaryazis
Nadir bir enfeksiyöz üveit nedenidir. Hastalık çocuklarda erişkinlerden daha fazla görülür. Genellikle tek gözde
tutulum vardır. Viseral larva migrans olan çocuklarda
göz tutulumu görülmezken, subklinik infeksiyon olanlarda tek bir parazitin göze ulaşmasıyla akut bir endoftalmi tablosu olabileceği gibi, arka kutup veya fundusun
periferinde bir granülom şeklinde de görülebilir.
Tüberküloz
Granülomatöz ön veya panüveit, koroidit, papillit, retinal vaskülit gibi değişen formlarda göz tutulumu olabilir.
Miliyer tüberküloz seyrinde multipl koroidit odakları
görülür. Ülkemizde tüberkülozun endemik olması nedeniyle tüm üveit hastalarında akciğer grafisi ve tüberkülin
deri testi yapılmalı tüberküloz dışlanmadan hastalara
sistemik steroid veya immunsupresif tedavi başlanmamalıdır. Son yıllarda kullanıma giren gamma interferon
testleri latent tüberküloz ile ilişkili üveit antitelerinin
tanımlanmasına yol açmıştır. Oküler tüberküloz olgularında üçlü veya dörtlü antitüberküloz tedavi ile birlikte
kortikosteroidler kullanılır. Tedavinin 1-2 yıl sürdürülmesi gerekebilir.8,9
Sifiliz
Her tipte intraoküler inflamasyona yol açabildiğinden
tüm üveit hastalarında rutin olarak nonspesifik (VDRL,
RPR) ve spesifik (TPHA, FTA-ABS) serolojik testler istenmektedir. Sekonder veya daha sıklıkla tersiyer veya
latent sifilizde göz tutulumu görülür. Oküler sifiliz tanısı
konulan hastaların nörosifiliz açısından değerlendirilmesi şarttır. Nörosifiliz saptanmasa bile oküler sifiliz hastalarında nörosifiliz tedavi rejimi uygulanır.10
Viral Ön Üveitler
Herpes simpleks virusu, herpes zoster ve daha nadiren
sitomegalovirus immun yetmezliği olmayan bireylerde
ön üveite neden olabilir. Herpes simpleks ve herpes
zoster infeksiyonunda keratit en sık bulgudur. Ancak
keratite eşlik eden üveit veya kornea tutulumu olmadan
da ön üveit görülebilir. Tipik olarak tek gözde tutulum
vardır ve hastalık aynı gözde reaktivasyonlarla seyreder.
Granülomatöz keratik presipiteler, geçici göz içi basıncı
yüksekliği, iriste fokal veya sektöryel atrofi ile karakterize
tipik klinik bulguların görülmesi ile tanı konur.11 Şüpheli olgularda hümör aközün PCR analizi ile viral antijenin
gösterilmesi ile tanı doğrulanabilir. Oftalmik zonada tiKlinik Gelişim
pik olarak cilt lezyonları geriledikten sonra üveit ortaya
çıkar. Herpes simpleks ve herpes zoster ön üveitinde oral
asiklovir ile birlikte topikal steroidler kullanılır. Sık ve
şiddetli atak geçiren hastalarda uzun süre profilaktik oral
asiklovir tedavisi önerilir. Sitomegalovirus ön üveitinde
antiglokomatöz tedaviye dirençli glokom riski yüksektir
ve tedavisinde oral valgansiklovir uygulanır.12
Viral Arka Üveitler
Akut retinal nekroz immun yetmezliği olmayan bireylerde herpes simpleks, herpes zoster ve nadiren sitomegalovirusun yol açabildiği özgün bir üveit antitesidir. Unilateral veya bilateral retina periferinden başlayan ve hem
çevresel hem de arka kutba doğru ilerleyen nekrotizan
retinit, retinal arteriolit, papillit ve vitritis ile karakterize
ve tedavi edilmediğinde körlük ile sonuçlanabilen ciddi
bir infeksiyondur.13 Tanı olguların çoğunda klinik olarak
konur. Oküler sıvılarda PCR analizi ile virus antijeninin
gösterilmesi etkenin saptanması ve kesin tanı için gerekebilir.13 Tanı konulduğunda tedaviye acil olarak başlanmalı ve intravenöz asiklovir tedavisi uygulanmalıdır.
Asiklovire dirençli olgularda gansiklovir veya foskarnet
gibi diğer antiviral ajanlar sistemik ve/veya intravitreal
olarak verilebilir. Antiviral tedaviye ilk cevabın gözlenmesinden sonra inflamasyonu baskılamak amacıyla oral
kortikosteroidler tedaviye eklenebilir. Başarıyla tedavi
edilen olgularda bile yırtıklı retina dekolmanı riski yüksektir ve görme prognozu kötüdür. Dekolman gelişen olgularda pars plana vitrektomi ve silikon yağı enjeksiyonu
gerekir.14,15
Sitomegalovirus retiniti daima immun yetmezliği olan
hastalarda görülen fırsatçı bir infeksiyondur. Akiz immun yetmezlik sendromunda, kemoterapi alan kanser
hastalarında, immun veya inflamatuar hastalıklar için
immunsupresif tedavi alan hastalarda, lenfoma hastalarında veya intraoküler kortikosteroid enjeksiyonu yapılan hastalarda görülebilir.16-19 Ağır immun yetmezliği
olan ve özellikle CD4 lenfosit sayılarında belirgin düşme
olan hastaların tarama amaçlı oftalmoskopik muayenelerinin yapılması önerilir. Sitomegalovirus retiniti, damarlar çevresinde yoğun infiltrasyon ve kanamalar veya
retina periferinde granüler beyaz infiltrasyon alanları
şeklinde görülür. Tanı konulduğunda sistemik antiviral,
gansiklovir veya foskarnet, tedavisi başlanır. Mümkünse
hastanın immun yetmezliğinin düzeltilmesi, kemoterapinin kesilmesi gerekir. Akiz immun yetmezlik sendromunda HAART (aktif antiretroviral tedavi) tedavisinin
kullanıma girmesinden sonra sitomegalovirus retiniti
insidansı azalmıştır.
Endojen Endoftalmi
Penetran göz yaralanmaları veya intraoküler cerrahi girişimler sırasında göz içi dokularına bakteri veya mantarların inoküle olması sonucu gelişen süpüratif intraoküler
inflamasyonlara eksojen endoftalmi denir. Bakteri veya
mantarların hematojen yolla göze ulaşması sonucu gelişen ve tüm intraoküler yapıların iltihabı ile sonuçlanan
klinik tabloya ise endojen endoftalmi denilmektedir.
Genellikle en yüksek kan akımına sahip olan koroid do29
2012; 25: 26-34
kusu primer olarak tutulur. Diyabet gibi sistemik hastalıklar, intravenöz ilaç bağımlılığı, kateterizasyon gibi risk
faktörleri olmakla birlikte göz bulguları ortaya çıktığında
herhangi bir sistemik şikayet olmayabilir. Hastada sistemik bir infeksiyon odağının araştırılması, hemokültür
yapılması gerekir. Kesin tanı oküler sıvılarda infeksiyon
ajanının saptanması ile konur. Kültür sonucuna göre sistemik antibiyotik veya antifungal tedavi uygulanır. Şiddetli infeksiyon olan olgularda vitrektomi ve intravitreal
ilaç enjeksiyonu gerekir.
İnfeksiyöz Olmayan Sistemik
Hastalıklarla İlişkili Üveitler
Behçet Hastalığı
Ülkemizde referans merkezlerinde görülen üveitlerin
%32’inde Behçet hastalığı tanısı konmaktadır.3 Üveit,
Behçet hastalarının %50’den fazlasında gelişir. Genç
erkeklerde üveit riski daha yüksektir ve hastalık daha
şiddetli seyreder. Behçet hastalığı üveiti, bilateral nongranülomatöz panüveit ve retinal vaskülit olarak tanımlanır ve hastalık tekrarlayan ataklar ve spontan remisyonlarla seyreder.20 Ataklar bir veya heriki gözde aynı anda
gelişebilir ve ön ve/veya arka segmentte ağırlıklı olarak
inflamatuar bulgular görülebilir. Atakların sıklığı ve şiddeti değişkenlik gösterir. İzole ön üveit özellikle kadın
hastaların küçük bir kısmında görülmekle birlikte uzun
süreli takipte olguların çoğunda hem ön hem de arka
segment tutulumu gözlenmektedir. Hastalığın seyrinde
lezyonlar spontan değişiklik gösterdiğinden, muayene
bulguları hastaların atak başlangıcında, atağın gerileme
döneminde, remisyon döneminde veya terminal evrede
muayene edilmelerine göre değişiklikler gösterir.
Şekil 6: Behçet üveiti olan bir hastanın sol gözünde alt
temporal retinal ven dal trombozunun bulguları olarak
tıkalı damar ve dalları boyunca inflamatuar kılıflanma ve
retinal hemorajiler görülmekte
30
Hastalığın klasik tanımında belirtilmiş olan hipopyonlu
iridosiklit, Behçet üveiti dışında başta HLA-B27 ile ilişkili akut ön üveitler olmak üzere diğer üveit antitelerinde
de görülmektedir. Aslında hipopyon gelişen Behçet ataklarında tipik olarak gözün arka segmentinde de şiddetli
inflamasyon olduğundan, hipopyonlu panüveit daha
doğru bir tanımlamadır. Behçet hastalarında hipopyonun
beyaz bir gözde görülebilmesi, düzgün bir seviye yapması, yerçekimi ile kolayca yer değiştirmesi, kendiliğinden
hızla kaybolabilmesi ve hemen daima şiddetli arka segment tutulumu ile birlikte olması HLA-B27 üveitlerinde
görülen hipopyondan ayırıcı tanısını kolaylaştırır.
Arka segment tutulumu olan gözlerde retina damarlarında inflamasyon ve vitreusta hücre infiltrasyonu gelişir.
Vitreus bulanıklığı atağın şiddetine göre değişkendir ve
atak başlangıcında en yoğundur, yeni ataklar olmadıkça
vitreus bulanıklığı giderek açılır ve hastalar bunu artıp
azalan sisli görme olarak tanımlar. Her boy ve tipte damar tutulumu olmakla birlikte, retinal venlerin periflebit
ve okluzif vaskuliti en belirgin klinik tutulum tipidir.
(Şekil 6) Atak sırasında çeşitli yer ve derinlikte retina
infiltrasyonları görülebilir. (Şekil 7) Yumuşak eksudaya
benzer yüzeyel infiltrasyonlar, geniş nekrotizan retinit
alanları, retinal hemorajiler, diffuz retinal ödem, hatta
eksudatif retina dekolmanı gözlenebilir. Optik disk inflamasyonunun mutad bir arka segment bulgusu olmasına karşılık, optik nörit ve iskemik optik nöropati daha
nadir görülür. Behçet üveitinin patognomonik özelliği
atak başlangıcında görülebilen birçok aktif inflamatuar
bulgunun kendiliğinden gerileyebilmesidir.
Atak sırasında ortaya çıkan inflamatuar bulguların yeri
ve şiddeti dokuda meydana gelen kalıcı hasarı ve kalıcı
görme kaybını belirler. Arka kutuptaki infiltrasyon ve
okluzif vaskülit alanları periferik lezyonlara göre görmeyi daha fazla tehdit eder. Atak sonrası ön üveit ve
arka segmentteki akut bulgular hızla kaybolsa da gözün
tamamen sakinleşmesi aylar alabilir. Yüzeyel retinal
Şekil 7: Behçet üveiti olan bir gözde multipl retinal
infiltrasyonlar görülmekte
Klinik Gelişim
İ. TUGAL TUTKUN
infiltrasyonların çoğunlukla belirgin bir klinik sekel
bırakmadan günler içinde kaybolmasına karşılık nekrotizan retinit görünümünde olan daha derin lezyonlar
sekel bırakabilir. Retinal kanamaların tam rezolusyonu
aylar alır. Ağır tutulum olan ve sık atak geçiren olgularda
tam bir remisyon haline ulaşılamaz, vitreus bulanıklığı
artıp azalmakla birlikte süreklidir ve kalıcı retina damar
permeabilite bozukluğunun bir göstergesidir. Hastaların
takibinde bu klinik seyrin bilinmesi ve monitorizasyonu
önemlidir. Retina damarlarının geçirgenliğinin monitorizasyonu, damar tıkanıklığı, retinanın nonperfuzyonu,
ve makula patolojilerinin değerlendirilmesinde flöresein
anjiyografiden yararlanılır. Kapiller yatakta flöresein kaçağı saptanan gözlerde yeni atak geçirme riski, kistoid
makula ödemi ve optik disk neovaskülarizasyonu gibi
komplikasyonların gelişme riski yüksektir. Makula ödemi Behçet üveitinin en sık komplikasyonu olup makuladaki kalıcı hasar en sık görme azlığı nedenidir.20 Ön
segmentte en sık gözlenen komplikasyonlar ise katarakt,
kalıcı arka yapışıklıklar ve göziçi basıncı yüksekliğidir.
Sık ve şiddetli atak geçiren hastalarda gelişen diffuz retinal atrofi ve optik atrofi kalıcı görme kaybına yol açar.20
İntraoküler dokularda kalıcı hasar riskini azaltmak
amacıyla akut üveit ataklarının güçlü ve hızlı bir şekilde anti-inflamatuar tedavisi gerekir. Bu amaçla yüksek
doz kortikosteroidler kullanılır.21,22 Hastalığın uzun
vadeli morbiditesini azaltmak ve görmeyi korumak için
atak önleyici tedavi olarak azatioprin, siklosporin gibi
immunsupresif ajanlar kullanılır. Her iki ajanın da göz
tutulumunda etkinliği kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir.23,24 Ciddi nefrotoksisite riski nedeniyle günümüzde siklosporin en yüksek 5mg/kg/gün dozunda kullanılmaktadır. Siklosporin ile azatioprin kombinasyonu
her iki ajanla monoterapiden daha güçlü etkiye sahiptir;
ancak özellikle infeksiyon riski açısından hastalar yakın
takip altında olmalıdır. Siklosporin başlanacak olan hastalarda nörolojik tutulum olmadığından emin olunmalıdır. Nörolojik tutulum varlığında siklosporin kontrendikedir.25 Dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli konu,
siklosporin tedavisi alan hastaların kompliyansının iyi
olması gerektiğidir. Tedavinin ani sonlandırılması veya
doz atlanması durumunda “rebound” şiddetli ataklar ortaya çıkmaktadır. Klasik immunsupresif tedaviye dirençli ve/veya bu ajanları tolere edemeyen olgularda biyolojik
ajanlar uygulanmaktadır.26 Göz tutulumu tedavisi için
bu ajanlarla yapılmış kontrollü bir çalışma henüz olmamasına rağmen, klinik serilerde hastaların %90’nın interferon alfa tedavisine cevap verdiği ve hatta önemli oranda kalıcı remisyon elde edilebildiği görülmektedir.27-32
Diğer tüm tedavilere dirençli olgularda ise infliksimab
infuzyonlarına başvurulmaktadır. Şiddetli göz tutulumu
olan Behçet hastalarında infliksimab infüzyonlarının
sık tekrarlanması (4 hafta arayla) gerekmektedir.33,34
İnfliksimab tedavisinin en önemli dezavantajı, uygulandığı sürece etkili olması, tedavi sonlandırıldığında
atakların tekrarlamasıdır. Ayrıca anti-şimerik antikorlar
gelişerek infliksimab tedavisine direnç gelişebilmektedir. Humanize monoklonal anti-TNF alfa antikoru olan
adalimumab’ın alternatif bir ajan olarak kullanılabildiği
olgular bildirilmiştir.35,36
Klinik Gelişim
Uluslararası çok merkezli retrospektif bir çalışmada göz
tutulumu olan Behçet hastalarının dörtte birinde görmenin 0.1 altında olduğu bildirilmiştir.37 Kliniğimizden
bildirilen geniş bir seride, 10 yılda yararlı görme kaybı
riskinin erkeklerde %30, kadınlarda %17 olduğu bildirilmiştir.20 Yine aynı çalışmada 1990 yılından sonra
başvuran hastalarda daha önce başvuran hasta grubuna
göre prognozun daha iyi olduğu; bu iyileşmenin daha
erken ve daha yoğun immunsupresif tedavi uygulanması
ve siklosporinin kullanıma girmesi ile açıklanabileceği
bildirilmiştir. Çin’den bildirilen bir seride görme kaybı
riskinin çok daha yüksek olduğu görülmektedir. (10 yılda yararlı görme kaybı riski erkeklerde %65, kadınlarda
%33).38 Yazarlar ekonomik nedenler ve uzak mesafelerden ulaşım güçlükleri nedeniyle hastalarında takip ve tedaviye uyum sorunları olduğunu, erken tedavi başlanan
ve tedaviye uyan hastalarda prognozun daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmalarda bildirilen hastalar
konvansiyonel tedavi almış olan hastalardır. Son yıllarda
dirençli olgularda biyolojik ajanların kullanıma girmesi
ile görme prognozunun daha iyileşmesi beklenebilir.
Seronegatif Spondiloartropatiler
Ankilozan spondilit, reaktif artrit, inflamatuar barsak
hastalıkları olan hastalarda tekrarlayan akut ön üveit
atakları gelişebilmektedir. Sistemik hastalığı olmayan
ancak HLA-B27 doku antijeni taşıyan bireylerde de aynı
şekilde ön üveit görülebilmektedir. Atakların topikal steroid ve sikloplejiklerle ve lokal steroid enjeksiyonları ile
tedavisi genellikle yeterli olup görme prognozu iyidir.39
Psöriatik artritli hastalarda kronik ön üveit gelişebilmektedir ve uzun süreli tedavisi gerekebilmektedir. İnflamatuar barsak hastalıkları ile ilişkili arka üveit ve retinal
vaskülit de nadiren gelişebilmektedir.
Juvenil İdiyopatik Artrit
Çocukluk çağının idiyopatik artritine eşlik eden sinsi
başlangıçlı kronik seyirli ön üveittir. Oligoartiküler
tipte tutulum olan ve antinükleer antikor pozitif çocuklarda üveit riski daha yüksektir. Gözde ağrı, kızarıklık
yapmadığından ve küçük çocukların şikayetlerini anlatamaması nedeniyle ciddi komplikasyonlar gelişene
kadar üveitin tanısı gecikebilir. Bu nedenle artrit tanısı
konulduktan sonra çocuklar rutin tarama programına
alınarak 3-6 ay aralarla biyomikroskopik muayeneye
çağırılmalıdır. En sık gelişen komplikasyonlar bant keratopati, posterior sineşi, katarakt ve glokomdur. Ayrıca
erken çocukluk çağında ortam bulanıklığına yol açan
komplikasyonlar ambliyopiye (göz tembelliği) neden
olur. Tedavisiz olgularda ve tedaviye rağmen üveit aktivitesi tam baskılanamayan olgularda kalıcı görme kaybı
riski yüksektir. Tedavide topikal ve kısa süreli sistemik
steroidler yanında başta antimetabolitler olmak üzere
immunsupresif ajanlar kullanılır. Artrit tedavisinde kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ajanların üveite etkisi
yoktur. İmmunsupresiflere dirençli hastalarda biyolojik
ajanlara başvurulmaktadır.40-42
Sarkoidozis
Sarkoidozis hastalarında unilateral veya bilateral ön,
arka, intermediyer veya panüveit şeklinde tutulum gö31
2012; 25: 26-34
rülebilir. Sarkoidozis tanısına yönlendiren göz bulguları,
granülomatöz ön üveitle (Şekil 8), tek odaklı veya multifokal korodit, vitreusta kartopu opasiteler ve segmenter
periflebit olarak sayılabilir. Aktif sarkoidozis üveiti kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verir. Olgularımızın takibinde 6 ayda relaps görülme riski %30’dur. Bu
hastaların bir kısmında hastalık kronikleşir ve immunsupresif tedavi gerekebilir. Yine de Behçet üveitine göre
görme prognozu çok daha iyidir.43
Vogt-Koyanagi - Harada hastalığı
Melanositlere karşı nedeni bilinmeyen otoimmun bir reaksiyon sonucu gelişen ve nörolojik sistem, iç kulak, göz
ve deri bulguları ile karakterize bir sendromdur. Hastalığın başlangıcında meningeal bulgular, serebrospinal sıvıda lenfosit artışı, işitme kaybı, kulak çınlamasını takiben
göz şikayetleri ortaya çıkar. Bilateral granülomatöz panüveite yol açar. Diffuz koroidit sonucu gelişen eksudatif
retina dekolmanı tipik bulgusudur. Geç dönemde gözdibinde progresif pigment kaybı ile birlikte alopesi, poliosis, vitiligo gibi bulgular gelişir. Akut dönemde yüksek
doz sistemik kortikosteroid ile tedavi edilir. Steroid tedavisine yeterli cevap alınamayan veya kronik üveit gelişen
hastalarda immunsupresif tedavi gerekir.44,45
Multipl Skleroz
Multipl skleroz ile ilişkili en sık göz bulgusu optik nöropatidir. Ancak multipl skleroz hastalarının %1’inde üveit
gelişebilmektedir. En sık intermediyer üveit olmak üzere, granülomatöz ön üveit, periflebit, panüveit şeklinde
de tutulum görülebilir. Göz semptomları olan multipl
skleroz hastalarının sadece optik nöropati için değil,
üveit açısından da değerlendirilmesi gerekir.46-48
İnfeksiyöz Olmayan Özgün Üveit Antiteleri
Fuchs Üveit Sendromu (Fuchs
Heterokromik İridosikliti)
Unilateral, sinsi başlangıçlı, kronik seyirli ve iyi prognozlu bir üveittir. Konjonktival hiperemi olmaması, tüm
kornea endotel yüzeyinde yaygın keratik presipiteler
görülmesi, iris stromasında diffuz atrofi ve göz renginde
açılma olması, posterior sineşi olmaması ve sıklıkla arka
Şekil 8: Granülomatöz üveitte görülen iri keratik
presipiteler ve kalıcı yapışıklıklar nedeniyle pupilla
düzensizliği
32
subkapsüler katarakt görülmesi gibi klinik bulguların
birlikteliğine dayanarak tanı konur.49-51 Olguların bir kısmında vitreusta kronik hücre ve debris birikerek ortam
bulanıklığına yol açabilir. Ancak retinal vaskülit, makula
ödemi gibi arka segment bulgu veya komplikasyonları
görülmez. Sekonder glokom gelişimi açısından olgular
takip edilir. Üveitin tedavisine yönelik steroid tedavisine
gerek yoktur. Çünkü steroid tedavisi etkisizdir ve ayrıca
katarakt ve glokom riskini artırdığı için önerilmez. Son
yıllarda yapılan çalışmalarda Fuchs üveit sendromu olan
hastaların bir kısmında hümör aköz analizi ile rubella
virus ve sitomegalovirus antijenleri bulunmuş ve bu
infeksiyon ajanlarının etyolojide rol oynayabileceği ileri
sürülmüştür.52,53 Fuchs üveit sendromu olan hastaların
katarakt cerrahisi sonuçları başarılıdır.
Sempatik Oftalmi
Bir gözün penetran yaralanması veya tekrarlayan intraoküler cerrahi girişimleri sonucunda her iki gözde gelişen
nadir bir bilateral granülomatöz panüveit antitesidir. Yaralanan gözde açığa çıkan melanosit antijenleri immun
sistemi uyararak sağlam gözü de etkileyen otoimmun bir
üveite yol açmaktadır. Yaralanmadan günler veya yıllar
sonra gelişebilir. Tanı klinik olarak konur, yoğun sistemik steroid ve immunsupresif tedavi gerekir. Tedaviye
dirençli olgularda görme kaybı riski yüksektir. Yaralanan
gözde fonksiyonel görme kaybı zaten mevcutsa sempatik
oftalmi başladığında ilk on gün içinde o gözün enükleasyonu klasik bir yaklaşım olarak uygulanmış olsa da
sağlam gözde bu yaklaşımla üveitin ilerlemesi durdurulamayabilir. Ayrıca son yıllarda kullanıma giren güçlü
immunmodulatuar ajanlar sayesinde her iki gözün de
korunması tercih edilmektedir.54
Pars Planit
İdiyopatik intermediyer üveitlerin bir alt grubunu teşkil eder. Pars planada eksuda birikimi tanı koydurucu
klinik bulgusudur. Çocuklarda daha şiddetli seyreder.
Sinsi başlangıçlı, gözde ağrı ve kızarıklığa yol açmayan,
kronik bir üveit formu olması nedeniyle küçük çocuklar ciddi komplikasyonlar gelişene kadar asemptomatik
kalabilir. En sık komplikasyonları vitre kondensasyonu,
makula ödemi ve optik disk ödemidir. Erken çocukluk
yaşlarında başladığında bant keratopati ve ambliyopi gelişimine de neden olur. En sık ve görme prognozunu en
fazla etkileyen komplikasyonu makula ödemi olup, bu
komplikasyonun geliştiği olgularda yoğun antiinflamatuar tedavi gerekir. Ayrıca özellikle çocuklarda periferik
retinoskizis, eksudatif veya traksiyonel retina dekolmanı,
neovaskülarizasyon ve tekrarlayan vitre içi kanamalar
gibi diğer ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Hastalığın
şiddetli seyrettiği olgularda immunsupresif ve hatta biyolojik ajanlarla tedavi gerekebilir.55-57
Koroidi Tutan İdiyopatik Üveit Antiteleri
Serpijinöz koroidopati, multifokal koroidit ve panüveit,
multiple geçici beyaz nokta sendromu, akut posterior
multifokal plakoid pigment epiteliyopati gibi koryokapillaris ve daha derin koroid damarlarını tutabilen
Klinik Gelişim
İ. TUGAL TUTKUN
iltihabi hastalıklar vardır. Bunların bir kısmında hastalık
spontan gerilediği için tedavi gerekmezken, serpijinöz
koroidit, multifokal koroidit gibi hastalıklarda kronik
seyir ve ciddi görme kaybı riski nedeniyle yoğun ve uzun
süreli tedavi gerekir.
Üveit Tedavisi
Üveitli hastaların tedavisi planlanırken mutlaka öncelikle üveitin infeksiyöz olup olmadığı saptanmalıdır. İnfeksiyöz üveitlerde etkene yönelik antibakteriyel, antiviral
veya antiparaziter tedavi verilmesi gerekir. Aksi takdirde,
etkene yönelik ilaç verilmeden steroid veya immunsupresif tedavi başlanması, gözün kaybına neden olabilir,
hatta hayatını tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.
Topikal Tedavi
İritis veya iridosiklit olan gözlerde ön segmetteki inflamasyonu baskılamak için topikal kortikosteroidler
kullanılır. Prednizolon asetat, prednizolon fosfat, deksametazon gibi güçlü kortikosteroid içeren preparatlar
kullanılır. İnflamasyonun şiddetine göre her saat başı
bir damla olarak başlanıp inflamasyon geriledikçe doz
aralıkları azaltılarak kullanılır.
Arka yapışıklık oluşumunu önlemek ve siliyer spazmı
çözerek ağrıyı azaltmak amacıyla sikloplejik ve midriyatik damlalardan yararlanılır.
Lokal ve Göz İçi Steroid Uygulamaları
Steroidler peribulber, retrobulber, subtenon, subkonjonktival ve intravitreal enjeksiyonla veya intravitreal
implantlar şeklinde olarak uygulanabilir. Unilateral
üveitlerde sistemik steroidlerin yan etkisinden kaçınarak
üveitin tedavisi için, kistik makula ödemi gelişen gözlerde ödemin tedavisi için lokal steroid enjeksiyonlarına
başvurmak gerekebilir.
Sistemik Steroid Tedavisi
Aktif inflamasyonun baskılanması için inflamasyonun
şiddetine göre, intravenöz pulse, intramuskuler veya
oral steroid tedavisi uygulanır ve inflamasyon geriledikçe
doz azaltılarak kesilmeye çalışılır. Uzun süreli sistemik
steroid tedavisinin potansiyel yan etkilerinden kaçınmak
gerekir. Steroid tedavisi azaltıldığında veya kesildiğinde
reaktivasyon olan steroide bağımlı hastalarda, steroid
tedavisine yeterli cevap alınamayan hastalarda, steroid
tedavisinin verilemediği hastalarda ve körlük riski yüksek olan ve daha yoğun tedavi gereken üveit hastalarında
immunsupresif ajanları kullanmak gerekir.
Sistemik İmmunsupresif Tedavi
Antimetabolitler, alkilleyici ajanlar ve kalsinörin inhibitörleri uzun yıllardır üveitli hastaların tedavisinde kullanılmıştır. Alkilleyici ajanlar yan etki riskleri nedeniyle günümüzde daha az kullanılmakta, daha çok sistemik vaskülite
eşlik eden oküler inflamasyonlarda tercih edilmektedir.
Biyolojik Ajanlar
Son yıllarda kullanıma giren interferon özellikle Behçet
hastalığının klasik tedaviye dirençli üveitinde kullanılKlinik Gelişim
maktadır. Üveitlerin tedavisinde biyolojik ajanlar ruhsatlı kullanıma sahip değildir. Anti-TNF alfa monoklonal
antikorları, dirençli üveiti olup ciddi görme kaybı riski
taşıyan hastalarda sistemik bir kontrendikasyon yoksa
son çare olarak verilebilmektedir. TNF inhibitörlerine
dirençli hastalarda farklı biyolojik ajanlar denenebilmektedir.
Üveit Komplikasyonlarının Cerrahi Tedavisi
Üveit hastalarında gelişen katarakt, medikal tedaviye dirençli glokom, yırtıklı veya traksiyonel retina dekolmanı,
makula deliği gibi komplikasyonların cerrahi tedavisi
mümkünse hastanın intraoküler inflamasyonu tamamen
baskılandıktan sonra elektif şartlarda yapılmalıdır. İnflame bir gözde yapılan cerrahi bir girişim postoperatif
yoğun inflamatuar reaksiyona ve ciddi komplikasyonlara
yol açar. Acil cerrahi girişim gereken hastalarda, yüksek
doz steroid tedavisi altında hasta ameliyata alınıp ameliyat sonunda göz içine steroid enjeksiyonu yapılarak ve
postoperatif yüksek doz kortikosteroidler kullanılarak
cerrahi girişimin başarı şansı artırılmaya çalışılır.
Kaynaklar
1.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of
Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization
of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of
the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140:
509-516.
2.
Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB. International
Uveitis Study Group (IUSG) Clinical Classification of Uveitis.
Ocul Immunol Inflamm 2008; 16: 1-2.
3.
Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, et al Demographic and clinical features of uveitis in tertiary centers in Turkey. Ophthalmic
Epidemiol 2008; 15: 285-293.
4.
Tugal-Tutkun I, Herbort CP. Laser flare photometry: a noninvasive, objective, and quantitative method to measure intraocular
inflammation. Int Ophthalmol 2010; 30: 453-464.
5.
Tugal-Tutkun I, Herbort CP, Khairallah M; The Angiography
Scoring for Uveitis Working Group (ASUWOG). Scoring of dual
fluorescein and ICG inflammatory angiographic signs for the
grading of posterior segment inflammation (dual fluorescein and
ICG angiographic scoring system for uveitis). Int Ophthalmol
2010; 30: 539-552.
6.
Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II:
disease manifestations and management. Am J Ophthalmol 2004;
137: 1-17.
7.
Tugal-Tutkun I, Corum I, Ötük B, Urgancioglu M. Active ocular
toxoplasmosis in Turkish patients: A report on 109 cases. Int
Ophthalmol 2005; 26: 221-228.
8.
Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis - an update.
Surv Ophthalmol. 2007; 52: 561-587.
9.
Sumru Önal, İlknur Tuğal-Tutkun. Oküler tüberküloz I: Epidemiyoloji, patogenez ve klinik özellikler. Turk J Ophthalmol 2011;
41: 171-181.
10. Teasley LA, Foster CS. Syphilis: an ophthalmologic update. Int
Ophthalmol Clin. 2007; 47: 133-144.
11. Tugal-Tutkun I, Otük-Yasar B, Altinkurt E. Clinical features and
prognosis of herpetic anterior uveitis: a retrospective study of 111
cases. Int Ophthalmol. 2010; 30: 559-565.
12. van Boxtel LA, van der Lelij A, van der Meer J, Los LI. Cytomegalovirus as a cause of anterior uveitis in immunocompetent
patients. Ophthalmology. 2007; 114: 1358-1362.
13. Usui Y, Goto H. Overview and diagnosis of acute retinal necrosis
syndrome. Semin Ophthalmol. 2008; 23: 275-283.
33
2012; 25: 26-34
14. Kawaguchi T, Spencer DB, Mochizuki M. Therapy for acute
retinal necrosis. Semin Ophthalmol. 2008; 23: 285-290.
15. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal
necrosis. Ophthalmology. 2010; 117: 818-824.
16. Hoover DR, Peng Y, Saah A, et al. Occurrence of cytomegalovirus
retinitis after human immunodeficiency virus immunosuppression. Arch Ophthalmol. 1996; 114: 821-827.
17. Kuo IC, Kempen JH, Dunn JP, et al. Clinical characteristics and
outcomes of cytomegalovirus retinitis in persons without human
immunodeficiency virus infection. Am J Ophthalmol. 2004; 138:
338-346.
18. Tugal-Tutkun I, Kır N, Gül A, et al: Cytomegalovirus retinitis in a
patient with Wegener’s granulomatosis. Ophthalmologica 2000;
214: 149-152.
19. Tugal-Tutkun I, Araz B, Cagatay A. CMV retinitis after intravitreal
triamcinolone acetonide injection in a patient with Behçet’s uveitis. Int Ophthalmol 2010; 30: 591-593.
20. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, et al. Uveitis in
Behçet’s disease: An analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol
2004: 138: 373-380.
21. Yalçindag FN, Can E, Ozdemir O. Intravenous methylprednisolone pulse therapy for acuteposterior segment uveitis attacks in
Behçet’s disease. Ann Ophthalmol 2007; 39: 194-197.
22. Toker E, Kazokoglu H, Acar N. High dose intravenoussteroid
therapy for severe posterior segment uveitis in Behçet’s disease.
Br J Ophthalmol 2002; 86: 521-523.
23. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet’s syndrome. N Engl J Med 1990; 322: 281-285.
24. Masuda K, Urayama A, Kogure M, et al. Double-masked trial
of cyclosporine versus colchicines and long-term open study of
cyclosporine in Behçet’s disease. Lancet 1989; 50: 1093-1096.
25. Akman-Demir G, Ayranci O, Kurtuncu M, et al. Cyclosporine
for Behçet’s uveitis: is it associated with an increased risk of
neurological involvement? Clin Exp Rheumatol 2008; 26(Suppl
50): S84-S90.
26. Hatemi G, Silman A, Bang D, et al. EULAR recommendations for
the management of Behçet disease: Ann Rheum Dis 2008; 67:
1656-1662.
27. Kotter I, Zierhut M, Eckstein AK, et al. Human recombinant
interferon alfa-2a for the treatment of Behçet’s disease with sight
threatening posterior or panuveitis. Br. J Ophthalmol 2003; 87:
423-431.
28. Tugal-Tutkun I, Güney-Tefekli E, Urgancioglu M. Results of
interferon-alfa therapy in patients with Behçet uveitis. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244: 1692-1695.
35. Mushtaq B, Saeed T, Stunayeke RD, Murray PI. Adalimumab for
sight-threatening uveitis in Behçet’s disease. Eye 2007; 21: 824825.
36. van Laar JM, Missotten T, van Daele PLA, et al. Adalimumab; a
new modality for Behçet’s disease? Ann Rheum Dis 2007; 66:
565-566.
37. Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, et al. Ocular features of Behçet’s
disease: An international collaborative study. Br J Ophthalmol
2007; 91: 1578-1582.
38. Yang P, Fang W, Meng Q, et al. Clinical features of Chinese patients with Behçet’s disease. Ophthalmology 2008; 115: 312-318.
39. Tuncer S, Adam YS, Urgancioglu M, Tugal-Tutkun I. Clinical features and outcomes of HLA-B27-positive and HLA-B27-negative
acute anterior uveitis in a Turkish patient population. Ocul
Immunol Inflamm 2005; 13: 367-373.
40. Tugal Tutkun I. Çocukluk çağı romatizmal hastalıklarında göz
tutulumu. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Pediatrik Romatoloji Özel Sayısı 2008; 4: 139-143.
41. Wright T, Cron RQ. Pediatric rheumatology for the adult
rheumatologist II: uveitis in juvenile idiopathic arthritis. J Clin
Rheumatol 2007; 13: 205-210.
42. Qian Y, Acharya NR. Juvenile idiopathic arthritis-associated
uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21: 468-472.
43. Tugal-Tutkun I, Aydin-Akova Y, Guney-Tefekli E, Aynaci-Kahraman B. Referral patterns, demographic and clinical features, and
visual prognosis of Turkish patients with sarcoid uveitis. Ocul
Immunol Inflamm 2007; 15: 337-343.
44. Tugal-Tutkun I, Ozyazgan Y, Akova YA, et al. The spectrum of
Vogt-Koyanagi-Harada disease in Turkey. Int Ophthalmol 2007;
27: 111-123.
45. Altınkurt E, Tefekli EG, Tuğal Tutkun İ. Vogt-Koyanagi-Harada
olgusunda tekrarlayan eksudatif retina dekolmanı. T Oft Gaz
2009; 39: 236-240.
46. Chen L, Gordon LK. Ocular manifestations of multiple sclerosis.
Curr Opin Ophthalmol 2005; 16: 315-320.
47. Biousse V, Trichet C, Bloch-Michel E, Roullet E. Multiple sclerosis
associated with uveitis in two large clinic-based series. Neurology
1999; 52: 179-181.
48. Le Scanff J, Seve P, Renoux C, et al. Uveitis associated with multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14: 415-417.
49. Jones NP. Fuchs’heterochromic uveitis: an update. Surv Ophthalmol 1993; 37: 253-272.
50. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’uveitis syndrome. Curr
Opin Ophthalmol 2005; 16: 356-363.
29. Krause L, Altenburg A, Pleyer U, et al. Longterm visual prognosis
of patients with ocular Adamantiades-Behçet’s disease treated
with interferon--2a. J Rheumatol 2008; 35: 896-903.
51. Tugal-Tutkun I, Güney-Tefekli E, Kamaci-Duman F, Corum I. A
cross-sectional and longitudinal study of Fuchs uveitis syndrome
in Turkish patients. Am J Ophthalmol 2009; 148: 510-515.
30. Gueudry J, Wechsler B, Terrada C, et al. Long-term Efficacy and
safety of low-dose interferon alpha2a therapy in severe uveitis
associated with Behçet disease. Am J Ophthalmol 2008; 146:
837-844.
52. de Groot-Mijnes JDF, de Visser L, Rothova A, et al. Rubella virus
is associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2006; 141: 212-214.
31. Sobaci G, Erdem U, Durukan AH, et al. Safety and effectiveness of
interferon alpha-2a in treatment of patients with Behçet’s uveitis
refractory to conventional treatments. Ophthalmology. 2010;
117: 1430-1435.
32. Onal S, Kazokoglu H, Koc A, et al. Long-term efficacy and safety
of low-dose and dose-escalating interferon alfa-2a therapy in
refractory Behçet uveitis. Arch Ophthalmol. 2011 Mar; 129(3):
288-294.
53. Chee SP, Jap A. Presumed Fuchs heterochromic iridocyclitis and
Posner-Schlossman syndrome: comparison of cytomegaloviruspositive and negative eyes. Am J Ophthalmol 2008, 146: 883-889.
54. Castiblanco CP, Adelman RA. Sympathetic ophthalmia. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009; 247: 289-302.
55. de Boer J, Berendschot TT, van der Does P, Rothova A. Long-term
follow-up of intermediate uveitis in children. Am J Ophthalmol.
2006; 141: 616-621.
33. Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, et al.. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with
the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behçet’s disease. Arthritis Rheum 2005; 52: 2478-2484.
56. Kalinina Ayuso V, ten Cate HA, van den Does P, et al. Young
age as a risk factor for complicated course and visual outcome
in intermediate uveitis in children. Br J Ophthalmol. 2011; 95:
646-651.
34. Tugal Tutkun İ, Yıldırım Ö, Gül A. Konvansiyonel immunsupresif ve/veya interferon-alfa tedavisine dirençli Behçet üveiti
olgularında infliksimab tedavisi. T Oft Gaz 2008; 38: 485-493.
57. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective
analysis of children with uveitis treated with infliximab. J AAPOS
2008; 12: 611-613.
34
Klinik Gelişim
Kornea Nakli
Nilüfer ALPARSLAN
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı ve İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz Bankası, İstanbul
Kornea Nakli ve Göz
Bankası Tarihçesi
Kesifleşmiş bir korneanın değiştirilmesi ve onun yerine
cam takılması fikri ilk kez 1789 De Quengsy tarafından
ortaya atılmıştır. Kesif korneanın saydam bir kornea ile
değiştirilmesi fikrini ise 1813 te Karl Himly öne sürmüştür ve bu kornea nakli işlem için “Keratoplasti” terimi
de 1849 da Frank Reisinger tarafından kullanılmıştır.
İnsana ilk lamellar keratoplasti 1844 de gerçekleştirildi
ve Richard Sharp Kissam domuz korneasını insana transplante etmiştir ancak bir ay sonra bu greft kesifleşmiştir.
Daha sonraki yıllarda da çeşitli heterogreftler denenmiştir. Homogreft ise ilk kez 1886 da Arthur Von Hippel
tarafından lameller keratoplasti olarak uygulanmıştır.
1905 te Eduard Konrad Zirm homogrefti kullanarak
ilk başarılı penetran (tam kat) keratoplastiyi yapmıştır.
Verici sklera yaralanması nedeni ile gözü enüklee edilen
bir çocuk, alıcı ise kimyasal yanık nedeni ile korneası
kesifleşmiş bir erişkindi. Daha sonraki 30 yıl boyunca
keratoplasti girişimlerinde yaşayan vericilerin enüklee
edilmiş gözlerinden alınan kornealar kullanıldı.1,2
1937 de Vladamir Filatov Rusya da kornea naklinde
verici olarak ilk kez kadavrayı kullanmıştır. Yayınladığı
serisinde ölümden sonra birkaç saat içinde glob enüklee
edilmiş ve nakilden önce 4 derecede 20-56 saat saklamıştır.3
Gerek oftalmolojide cerrahi tekniklerin gelişmesi gerekse
1930 ve 1940larda kortikosteroidlerin ve antibiyotiklerin kullanılmaya başlanması kornea nakli sonuçlarını
olumlu yönden etkilemiş ve kornea naklinin daha yaygın uygulanmasına yol açmıştır. Ancak doku kaynağının
kadavra olmasına rağmen yeterli sayıda doku bulunamaması problem olmaya başlamıştır. Verici kornea temini
sorunu çözmek için Amerikada 1944 te Townley Paton
tarafından Avrupada ise Fransa da 1948 de ilk göz bankaları kurulmuştur.1,2
Göz bankacılığı açısından önemli bir gelişme de korneanın 48 saatten daha fazla saklanılmasına imkan veren
saklama yöntemlerinin geliştirilmesidir. Kadavradan
alınan globlar 4 derecede en fazla 48 saat kadar saklanabiliyordu. Bu süre dokunun incelenmesi ve dağıtılması
için süre yeterli olmuyor ve kornea naklinin acil olarak
uygulanması gerekiyordu. Kornea 1973 de organ kültürü yöntemi ile ve 1974 de de McCarey-Kaufman (MK)
solüsyonunda saklanmaya başlandı ve 48 saatten daha
uzun sure saklamaya imkan veren bu kornea saklama
Klinik Gelişim
teknikleri keratoplastiyi ne zaman doku bulunursa yapılan değil de programlanmış bir girişim haline getirdi.1,2,4,5
Vericideki hastalığın alıcıya bulaştığını ve dokunun kontaminasyonu sonucu alıcı gözde enfeksiyonları bildiren
ilk yayınların 1970 lerde ortaya çıkması ile doku kalitesinin önemi anlaşıldı.6-10
Hasta seçimi ve seçime uygun cerrahi öncesi ve sonrası
ilave tıbbi hazırlık ve tedavilerin geliştirilmesi kornea
nakli başarısını olumlu yönde etkilemiştir. Teknolojik
gelişmeler 1970 lerden sonra kornea naklinin çok daha
mükemmel uygulanabilmesini sağlamıştir. Bu gelişmeler arasında ameliyat mikroskobunun ve mikrocerrahi
aletlerinin oftalmolojiye girmesi ve atravmatik iğne ve
sütürlerin geliştirilmesi yer almaktadır.
Kornea Nakli ve Göz Bankasının
Türkiyedeki Tarihçesi ve
Yasal Düzenlemesi
Türkiye de ilk kornea nakli İstanbul Üniversitesi Tıp
Fakültesinde Prof. Dr. Joseph Igersheimer tarafından
gerçekleştirilmiştir ve Türkiyede bulunduğu 1935 ve
1939 yılları arasında 34 kornea nakli yapmıştır. 1940 lı
yıllarda İstanbul Tıp Fakültesinde Prof. Dr. Naci Bengisu
ve Prof. Dr. Nuri Fehmi Ayberk kadavradan penetran
keratoplasti yapmaya devam etmişlerdir.11,12
Türkiyede ilk göz bankası kurulması girişimi Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesinde Prof. Dr. Cahit Örgen tarafından yapıldı. Göz Bankası Derneği adını alan bu göz
bankası aracılığı ile yaklaşık 10 yılda 432 kornea nakli
gerçekleştirildi.13
Kornea dokusunun kadavradan alınmasına hukuki zemini sağlayan yasa 1979 da çıkarılmıştır. 2238 nolu’Organ ve Doku Alınması, Aşılanması ve Nakli Hakkında
Kanun’da yer alan’Aksine bir vasiyet veya beyan yoksa,
kornea gibi ceset üzerinde bir değişiklik yapmayan dokular alınabilir.’cümlesi ile kornea alımı düzenlenmiştir.
Bu cümle ile kornea dokusunun (kornea skleral doku)
alımına kolaylık getirilmiş hem de bu işlem için yasal
düzenleme oluşturulmuştur.14 Ancak globun bütününün
alımı için organların alımı için gerekli bağış prosedürü
uygulanması zorunludur. 2000 yılında çıkan 24066 sayılı Organ ve Doku Nakli Yönetmeliği ve 2001 yılında
çıkan 1832 sayılı Göz Bankası ve Kornea Nakli Merkezleri Yönergesi ile göz bankalarının kurulması, işleyişi,
denetlenmesi düzenlenmiştir. 1.1.2005 tarihinden itiba35
2012; 25: 35-39
ren de faaliyetlerini T. C. Sağlık Bakanlığının onayladığı
göz bankalarının dışında korneanın kadavradan alınması
yasaklanmıştır.15,16 Bakanlık onayı ile Türkiyenin çeşitli
şehirlerinde açılmış 17 göz bankası faaliyet göstermektedir (Tablo 1). 2010 yılında Türkiyede gerçekleştirilen
kornea nakli sayısı TC Sağlık Bakanlığı verilerine gore
1553tür.
Başarılı bir kornea nakli için iyi kalitede bir doku vazgeçilmez bir şarttır. Kornea uygun vericiden alınmazsa
alıcıda hem gözünü hem de hayatını tehdit edebilecek
kadar vahim sonuçlar gelişebilir. Göz bankasının görevi
güvenli ve sağlıklı dokuyu nakil için temin etmektir.
Vericiden kornea alımı kadavradan yapılmakta ve ölümü
takip eden 15 saat içinde vericiden kornea alımı işlemi
gerçekleştirilir.
Verici Olarak Kabul Edilmeme Kriterleri17,18
1. Nedeni bilinmeyen ölüm
2. Tanısı bilinmeyen nörolojik bir hastalıktan ölüm
3. Creutzfeldt- Jakob hastalığı
4. Subakut sklerozan panensefalit
5. Progresif multifokal lökoensefalopati
6. Konjenital rubella
7. Reye sendromu
8. Aktif viral ensefalitler
9. Aktif septisemi (bakteremi, viremi, fungemi)
10.Aktif bakteriyal ve fungal endokardit
11.Aktif viral hepatit, hepatit C seropozitif, hepatit B Ag
pozitif
12.Kuduz
13.Lösemi
14.Lenfoma
15.HIV seropozitif veya HIV risk grubu kişiler (uyuşturucu kullananlar, sık cinsel eş değiştirenler, hemofili
hastaları)
16.HTLV 1 ve 2 infeksiyonu
17.Göz hastalıkları
a. Retinoblastom
b. Göz de primer veya metastatik tümör
c. Aktif oküler yüzey veya göziçi inflamasyonu
d. Geçirilmiş kornea cerrahisi ve göziçi ameliyatları
e. Kornea hastalıkları
Kornea Saklama Yöntemleri
Halen günümüzde kullanılan çeşitli kornea saklama
yöntemleri üç grupta yer almaktadır.
Kısa Süreli Saklama
Korneayı 4 güne kadar saklama imkanı veren yöntemlerdir.
Globun 4C de saklanması: Bu yöntemde globun enükleasyonundan sonra glob nemli kamara diye adlandırılan
özel şişelerin içine yerleştirilip buzdolabında 48 saate
kadar saklanabilir. Bu yöntem bugün globun enüklee
edildiği durumlarda gözbankasında korneanın eksize
edilmesine kadar ki sürede saklama yöntemi olarak kullanılmaktadır.
1973 te geliştirilen MK saklama solüsyonu korneanın
+ 4 C de 4 gün saklanmasına imkan sağlamıştır. Daha
sonra geliştirilen saklama solüsyonları ile daha uzun süre
saklama imkanı ortaya çıktığından M-K solüsyonu eskisi
kadar yaygın kullanılmamaktadır.4
Tablo 1: Türkiye Sağlık Bakanlığı onayı ile faaliyet gösteren bankalar
36
1
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
“Uluslararası Ankara Göz Bankası”
2
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göz Bankası, İstanbul
3
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul
“İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz Bankası”
4
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Bankası, Antalya
5
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, İstanbul
6
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, İstanbul
7
Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, Elazığ
8
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, İzmir
9
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Göz Bankası, İzmir
10
GATA Göz Bankası, Göz Bankası, Ankara
11
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, İzmir
12
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Eskişehir
13
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Ankara
14
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Manisa
15
Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi, Göz Bankası, Eskişehir
16
Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Bankası, Ankara
17
Konya Numune Hastanesi Göz Bankası, Konya
Klinik Gelişim
N. ALPARSLAN
Tablo 2: İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz
Bankasından 1996- 2008 yılları arasında
keratoplasti için kullanılan 1527 korneanın alıcıların
tanılarına gore dağılımı
Tanı
Yüzde
Psödo/afak büllöz keratopati
26. 7
Keratokonus
22
Lökom
19
Regreft
9. 6
Distrofi
9. 1
Travma
6. 2
Keratit
5. 1
Dejenerasyon
0. 9
Diğer hastalıklar
1. 4
Orta Süreli Saklama
Bu grupta yer alan saklama solüsyonları ile 7 ile 14 gün arasında korneanın 4 C de saklanması mümkün olmaktadır.
Tüm saklama solüsyonları temel olarak doku kültürü
ortamı, dekstran, kondroitin sulfat, pH sabit tutmak için
bikarbonat ve Hepes bafırı, antioksidan, aminoasitler ve
antibiyotikler içermektedirler.
Uzun Süreli Saklama Yöntemleri
• Optik amaçlı keratoplasti: Bu tür keratoplastilerde
hedef görme düzeyini arttırmaktır. Keratoplasti en
sık optik amaçlı gerçekleştirilmektedir.
• Tektonik amaçlı keratoplasti: Kornea perforasyonu
nedeni ile glob bütünlüğünün kaybolduğu acil durumlarda glob bütünlüğünün tekrar sağlanması için
uygulanan keratoplastiler
• Terapötik keratoplasti: Kornea yüzeyindeki aktif bir
enfeksiyonun veya enflamasyonun medikal tedavi
ile yeterince kontrol altına alınamadığı durumlarda
enfekte veya enflame dokunun uzaklaştırılması için
yapılan keratoplastiler.
• Kozmetik amaçlı keratoplasti: Görme düzeyinde bir
artış beklenmediği halde korneanın bozulmuş görüntüsünün düzeltilmesi amacı ile yapılan keratoplastiler
Bazen uygulacak bir keratoplasti kararı içinde yukarıda
sıralanmış olan birçok amaçta bulunabilir.
İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz Bankası yayınlanmamış
verilerine göre bu göz bankasından temin edilen kornealar ile gerçekleştirilen keratoplastilerde alıcılardaki
tanıların dağılımı tablo 2 de görülmektedir.
Keratoplasti Teknikleri
Kornea histolojik olarak epitel, Bowman, stroma, Descemet ve endotel tabakaları olmak üzere toplam 5 tabakadan oluşmakdır. Kornea merkezde 500 periferinde ise
yaklaşık 700 mikron kalınlığındadır (Resim 2).
Organ Kültürü Yöntemi
Organ kültürü yönteminde doku 31-34 C de saklanılmaktadır. Bu yöntemde korneayı 3-4 haftaya kadar saklamak mümkün olmaktadır.5
Türkiyedeki göz bankalarında kullanılan saklama yöntemi 4C de orta süreli saklama solüsyonu ile korneaların
saklanmasıdır (Resim 1)
Keratoplasti Endikasyonları
• Keratoplasti kornea hastalıklarından kaynaklanan
görme kayıplarının cerrahi olarak tedavisi için yaygın olarak uygulanan bir doku nakli girişimidir. Kan
naklinden sonra en sık gerçekleştirilen doku naklidir.
Keratoplasti endikasyonları 4 ana başlıkta toplanabilir
Resim 1: Saklama solüsyonu içinde korneaskleral verici
kornea
Klinik Gelişim
Resim 2: Korneanın histolojik yapısı
37
2012; 25: 35-39
Korneada keratoplasti uygulanmasını gerektiren patolojilerin önemli bir bölümü korneanın belli tabakalarının
hastalıklarıdır ve bu tabakalar dışındaki kornea tabakaları ise tamamen sağlıklı olabilir. Bu nedenle sadece
patolojinin olduğu tabakanın değiştirilmesi sağlıklı olanın ise korunması ideal bir yaklaşım olacaktır. Örneğin
büllöz keratopatide sorun endotel tabakası yetmezliğidir
ve bu tabakanın değiştirilmesi ile endotel yetmezliği
nedeni ile ödemlenmiş olan stroma tekrar saydamlığına
kavuşacaktır. Bir stroma distrofisinde ise patoloji stromada olduğundan sağlıklı endotelin korunarak sadece
stroma tabakasının değiştirilmesi keratoplasti cerrahisinin en önemli sorunu olan endotel redlerinin önlenmesi
açısından önemlidir. Ancak 2000’li yıllara kadar teknik
güçlükler nedeni ile lamellar cerrahide optik sonuçlar
yüz güldürücü değildi ve bu nedenle de tüm kornea nakillerinde tam kat (penetran) keratoplasti uygulanması
tercih ediliyordu.
Keratoplasti Tipleri
1. Penetran keratoplasti: En yaygın uygulanan tekniktir. Optik olarak lamellar cerrahiye göre üstünlükler
taşımaktadır. Lameller cerrahi de alıcı yüzey ile verici
yüzey arasındaki ara yüzey sorunları görme kalitesi
üzerine olumsuz etkiler bu teknikte ara yüzey olmadığından bu sorun görülmemektedir. Bu tekniğin
uygulanması sırasında gözde açık (open- sky) olarak
çalışılması ve endotelde patoloji olmadığı endikasyonlar endoteli de nakledilmesi ile endotel riskinin
ortaya çıkması en önemli dezavantajıdır.
Ön lameller keratoplasti: 20. Yüzyılın başından beri
dönem dönem uygulanmış ama ara yüzey sorunlarından dolayı yeterli düzeyde görsel başarının elde
edilememesi nedeni ile yaygınlaşamamış bir teknikti
Ancak stromanın Descemet membranı düzeyine
kadar uzaklaştırılmasının artık teknik olarak mümkün hale gelmesi ön lamellar keratoplastiyi penetran
keratoplasti ile görsel açıdan kıyaslanabilir seviyeye
getirmiştir.19,22
2. Çeşitli ön lamellar cerrahi teknikleri içinde “derin ön
lameller keratoplasti” görsel sonuçları itibari ile en
başarılı olan tekniktir. Bu teknikte open- sky çalışmaması nedeni ile cerrahi sırasında penetran keratoplastide çok nadir olarak görülse de ağır görme kaybı
Resim 3: Penetran keratoplasti sonrası saydam greft
38
ile sonuçlanabilecek ekspulsif hemoraji riski ortadan
kalkmaktadır. Erken cerrahi sonrası enfeksiyon ihtimali düşmekte ve penetran keratoplastinin başarısını
düşüren endotel redleri bu teknikte alıcının endoteli
korunduğu için görülmemektedir. Redten korunma
amaçlı topikal steroid kullanımı süresi kısalmakta ve
topikal steroid kullanımının neden olabileceği glokom ve katarakt gibi yan etkiler azalmaktadır.22
3. Endotel keratoplastisi: Endotel yetmezliğinin neden
olduğu psödöfak büllöz keratopati, Fuchs’endotel
distrofisi ve endotel reddi neden ile greft yetmezliği
gibi kornea patolojileri keratoplasti endikasyonları
içinde önemli bir yer tutmaktadır. Bu olgulara penetran keratoplasti uygulanması ameliyat sonrası önceden ön görülemeyecek oranda yüksek astigmatizma
veya sferik kusurlara yol açabilmektedir. Bu refraktif
problemler ortaya çıkmasa bile penetran keratoplasti de görsel rehabilitasyon için aylar 6 ay geçmesi
gerekmektedir. Penetran keratoplasti tekniği, girişimden yıllar sonra bile globun travmaya karşı direncinin zayıf kalmasına neden olmaktadır. Endotel
keratoplastisinin bu üstünlüklerine karşın teknikteki
problemler nedeni nakil sırasında nakledilecek endotel tabakada oldukça yoğun endotel kaybı olmakta
bu da cerrahinin başarı oranını olumsuz etkileyebilmektedir. Ara yüzey problemlerinden kaynaklanan
görme kalitesi ile ilgili sorunlar ve yerleştirilen endotel greftinin sık görülen dislokasyonuna yapılan
ilave girişimler bu keratoplasti tekniğinin olumsuz
yönlerini oluşturmaktadır.23-26
Femtosaniye Laser Yardımı ile Yapılan Keratoplasti
Femtosaniye laser yardımı ile yapılan keratoplastilerin henüz 5-6 yıllık klinik geçmişleri vardır.27,28,29 Yukarıda söz
edilen cerrahi tekniklerdeki hem alıcı hem de vericideki
dokuların kesilerinin femtosaniye laser ile yapılması hem
kesilerin mükemmel olmasına ve kesi konfigirasyonunun
kesi ağızlaşmasının daha mükemmel hale getirilerecek
yeni konfigirasyonlar oluşturmasına imkan sağlamaktadır.
Bu da keratoplastinin sorunlarından biri olan yüksek astigmatizmanın kontrol altına alınmasına yardımcı olmaktadır. Femtosaniye ile yapılan lamellar kesilerin yüzeyleri
de manüel kesilere gore daha düzgün olduğu için ara
yüzey sorunu kısmen kontrol altına alınmaktadır.30
Resim 4: Penetran keratoplasti sonrası endotel reddi ve
kesif greft
Klinik Gelişim
N. ALPARSLAN
Keratoplasti cerrahisinde son 10 yılda mikrocerrahinin
ve laser cerrahisinin katkıları ile kavramlar değişmiş ve
sağlıklı anatomik yapıların korunduğu bir yaklaşım ile
keratoplasti gerçekleştirilmeye başlanmıştır.
Kaynaklar
1.
2.
Moffatt SL, Cartwright VA, Stumpf THh: Centennial review of
corneal transplantation, Clinical and Experimental Ophthalmology 2005; 33: 642–657
Laibson PR: History of corneal transplantation. In: McDonnel PJ,
McGhee CHJ, Farjo AA, Serdarevic ON; eds. Corneal Surgery
Theory, Technique and Tissue. 4th ed. Mosby Pr, 2009: 1-7
3.
Filatov VP. Transplantation of the cornea from preserved cadavers’eyes. Lancet 1937; 1: 1395–7.
4.
McCarey B, Kaufman HE. Improved corneal storage. Invest
Ophthalmol 1974; 13: 165–73
5.
Doughman DJ, Harris JE, Schmidt MK. Penetrating keratoplasty
using 37oC organ-cultured corneas. Trans Am Acad Ophthalmol
Otol 1976; 81: 778–93
6.
Beyut BE. Waltman SR. Cryptococcal endophthalmitis after
corneal transplantation. N Engl Med 1978 298: 825
7.
Centers for Disease Control. Human- to- human transmission of
rabies by a corneal transplant. Idaho MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1979, 28: 109
8.
Duffy P, Wolf J, Collins G, et al. Possible person-to-person
transmission of Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med. 1974;
290: 692–693
9.
Shaw EL, Aquavella JV. Pneumococcal endophthalmitis following
grafting of corneal tissue from a (cadaver) kidney donor. Ann
Ophthalmol 1977. 9: 435
10. Khodadoust AA, Franklin RM. Transfer of bacterial infection by donor cornea penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1979 87: 130
11. Ayberk NF. İki keratoplasti vak’ası münasebetile, Türk Oftalmoloji Gazetesi 1941, 3: 405-411
12. Bengisu N. Keratoplasti. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1941, 3: 515-535
13. Örgen C. 500 gözde keratoplasti sonuçları. TOD Ulusal Kongre
Kitabı 1966; 380-9
14. 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması
ve Nakli Hakkında Kanun. Resmi Gazete 03. 06. 1979 sayı: 16655
15. Sağlık Bakanlığı, Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği.
Resmi Gazete 01. 06. 2000 sayı: 24066
Klinik Gelişim
16. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Göz Bankası ve Kornea
Nakil Merkezleri Yönergesi. Resmi Gazete 26. 02. 2001 sayı 1832
17. European Eye Bank Association. www.Europeaneyebanks.org
18. Eye Bank Association of America Medical Advisory Board. Medical Standarts. Washington DC: Eye Bank Association of America;
November 2008
19. Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty. Trans Ophthalmol
Soc Uk 1974; 94 163-171
20. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR: A new surgical technique for
deep stromal anterior keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999: 83:
327-333
21.
Anwar M, Teicman KD: Big – bubble technique to bare
Descemet’s membrane to anterior lamellar keratoplasty. J Cataract
Refract Surg 2002; 28; 398-403
22. Bahar J, KaisermanI, Srinivasan S: Comparison of three different
techniques of corneal transplantation for keratoconus. Am J
Ophthalmol 2008; 146: 905-912
23. Melles Gr. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to
DMEK Cornea 2006; 25: 879-881
24. Price MO, Price FW: Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratom-dissected
and manually disseceted donor tissue. Ophthalmology 2006;
113: 1936-1942
25. BusinM, BhattPR, Scorcia V. A modified technique for Descemet
membrane stripping automated endothelial keratoplasty to
minimize endothelial cell loss. Arch Ophthalmol 2008; 126:
1133-1137
26. Ham I, Van der Wees J, Melles GRJ. Causes of primary donor
failure in Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J
Ophthalmol 2008; 145: 639-644
27. Ignacio TS, Nguyen TB, Chuck RS, Kurtz RM, Sarayba MA: Tophat wound configuration for penetrating keratoplasty using the
femtosecond laser: a laboratory model. Cornea 2006; 25: 336-340
28. Steinert RF, Ignacio TS, Sarayba MA: Top-hat shaped penetrating
keratoplasty using the femtosecond laser. Am J Ophthalmol
2007; 143: 689-691
29. Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU: Penetrating keratoplasty
using femtosecond laser: Am J Ophthalmol 2007; 143: 524-526.
30. Jones YJ, Goins KM, Stutphin JE, Mullins R, Skele JM. Comparison of the femtosecond laser (Intralase) versus manual microkeratome (Moria ALT) in dissection of the donor endothelial
keratoplasty(initial study in eye bank eyes) Cornea 2008; 27:
88-93
39
Binoküler Görme ve Şaşılık
Acun GEZER
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Şaşılığın Tanımı
Şaşılık objektif olarak, uzaktaki bir cisme baktığında görme eksenlerinin normal paralelliğinin bozulmuş olması
halidir. Subjektif olarak ise şaşılık, hastanın bir gözünün
foveası ile cisme bakarken diğer gözünde görüntünün
fovea dışında bir başka noktaya düşmesi sonucu çift
görmeden (diplopi) yakınması yada çift görmemek için
beynin kayan gözdeki görüntüyü baskılaması (supresyon) veya yeni koşullara adapte (anormal retina korrespondansı) olmasıdır.
Binoküler Görme
Supresyon ve anormal retina korespondans genellikle erken yaşlarda başlayan şaşılıklarda gelişebilen binoküler
görme defektleri olduğundan pediatrik yaş döneminde
şaşılık bazen zannedildiğinin tersine sadece estetik bir
sorun değil, öncelikle bir binoküler görme sorunu olarak
ele alınmalıdır.
Binoküler görmenin tek gözle görmeye oranla üstünlükleri vardır. Bunlar görme alanının iki göze ait alanların
birleşmesi nedeniyle genişlemesi, fizyolojik kör noktaların diğer gözün görme alanı tarafından kompanse edilmesi, binoküler görme derecesinin tek gözle görmeden
yüksek olması ve gerçek bir derinlik algısının ancak
binoküler görmeyle mümkün olmasıdır.
Binoküler Görmenin Gelişimi Ve Ambliopi
Binoküler görme, doğumda var olmayan, ancak doğumdan itibaren gelişmeye başlayan bir işlevdir. Yeni
doğmuş bebekte iki göz arasında refleks bir ilişki vardır.
Ancak binoküler görme işlevleri doğum anında tam olarak henüz kazanılmış değildir. Yeni doğmuş bir bebeğin
kırkıncı günden başlayarak dikkati örneğin ışıklı bir
cisme çekildiğinde buna bakabilir. Başı yada boynu başka yöne çevrildiğinde dahi bakmaya devam eder. Buna
kompansatuar fiksasyon refleksi adı verilmektedir. İki
gözü ilgilendiren bu ilkel reflekse zamanla başka binoküler refleksler eklenir.
3-4 aydan sonra akomodasyon refleksi ve füzyonel
vergens refleksinin oluşmaya başladığı görülür. Akomodasyon refleksi nedeniyle bebek konvergens yaparak fovealarını yöneltebildiği yakındaki cisimleri fark etmekle
kalmaz onları net görmeyi de öğrenir. Füzyonel vergens
refleksi ise konvergens ile akomodasyon arasındaki
uyumlu ilişkiyi düzenler. Örneğin fazla akomodasyonun
neden olabileceği fazla konvergensi, yani içe kaymayı
40
gidererek gözlerin paralelizmini sürdürebilir. Özellikle
füzyonel vergens refleksi aracılığıyla gözler işlevsel olarak birbirine bağlanmakta, normal binoküler görme oluşabilmekte, dolayısıyla şaşılığa olanak verilmemektedir.
Ancak, şaşılığın oluşmaması için gözlerin görmelerini
engelleyen ya da göz hareketlerini zorlaştıran bir engelin
bulunmaması lazımdır.
Ambliopi
Ambliopi, klasik kitaplarda gözde organik bir patoloji
olmamasına rağmen görmenin düşük olması hali olarak tanımlansa da aslında bu tanım bugünün bilgileri
ışığında artık doğru değildir. Zira ambliopide organik
defekt olarak nitelenebilecek histolojik düzeyde hücre
anomalileri vizüel kortekste mevcuttur ve bu defekte neden olan faktörlerin de önemli bir kısmı gözde bulunur.
Ambliopi’nin daha doğru tanımı, vizüel matürasyonun
gerçekleştiği ilk 8-10 yıllık süreçte gözlerin net, kaliteli ve birbiriyle korrespondan birer görüntüyü kortekse
iletmesini engelleyen hallerde ortaya çıkarak kortekste
binoküler input alan hücrelerin gelişiminin geri kalması
ve bu nedenle gözlerden en azından birinin görme yeteneğinin azalması halidir. Bu süreçte gözlerle her iki taraftaki vizüel korteks arasındaki çapraz projeksiyonların
oluştuğu ilk 3 ayın özellikle çok kritik önemi vardır (Şekil 1). Ambliopi’ye neden olan faktörler ne kadar erken
ortaya çıkmışsa, oluşacak görme kaybı da o derece ağır
olur.
Ambliopi, toplumda yaklaşık %2.5 oranında görülür.
Belli bir yaştan sonra giderilememesi nedeniyle toplum
sağlığı açısından en önemli görme sorunlarından birini
oluşturur.
Ambliopinin sınıflaması da neden olan başlıca faktörlere
göre yapılır.
1. Deprivasyon ambliopisi: Net bir görüntünün retina
fotoreseptörlerine ulaşmasını fiziksel olarak engelleyen faktörlerle oluşur. Örnek olarak konjenital ptozis, doğuştan kornea opasiteleri, konjenital katarakt
gibi patolojiler verilebilir. Görme kaybı açısından en
Yüksek
Düşük
Doğum
±8 yaş
2
3
4
5
6
7
Şekil 1: Binoküler görmenin “plastik dönemi”
Klinik Gelişim
A. GEZER
ağır ambliopi formudur. Deprivasyon, “yoksunluk”
anlamına gelir ve bu terim ambliopinin bu şeklinde,
gözlerin doğuştan itibaren ışıktan ve görüntüden
mahrum kalmış olduğunu ifade eder.
Küçük bebeklerde bazen her hangi bir organik sorun
olmadığı halde böcek sokması veya allerjik reaksiyonlarla oluşan gözü kapatacak kadar şiddetli kapak
ödemleri veya daha dramatik olarak bilinçsizce yapılacak bir gözün bandajla kapatılması girişimleri de
ciddi bir deprivatif etki ile ambliopiye yol açabilir.
Bu nedenle küçük bebeklerde zorunlu haller dışında bir gözün kapatılmasından kaçınılmalı, bunun
kaçınılmaz olduğu durumlarda ise asimetrik gelişimi
önlemek için diğer gözü de kapatma yoluna gidilmelidir. Ayrıca göze ışığın girmesini, retinada görüntü
oluşmasını engelleyen doğumsal anomalilerde tedavi
imkanı varsa bunun hiç vakit kaybedilmeden yapılması şarttır. Bu durumun en sık rastlanan örneği
konjenital katarakt’tır. Katarakt ile doğan bir bebekte
bunun cerrahi yoldan giderilmesi her yaşta mümkün
olabilmekte, hatta ileri yaşlarda operasyon daha kolay gerçekleştirilebilmektedir. Ancak ilk 3 aydan önce
cerrahi yoldan tedavi edilmeyen konjenital katarakt
olgularında ambliopi’nin giderilmesi ve binoküler
görmenin kayıpsız gelişmesi çok zordur. Dolayısı ile
fonksiyonal bir iyileşme sağlanabilmesi için bu gibi
patolojilerin hem erken tanısı, hem de erken tedavisi
kritik önem taşır. Bunlar sağlanamadığında ileri yaşlarda yapılacak cerrahi girişim, ancak anatomik iyileşme sağlayacak, ancak göz görme yeteneğine hiçbir
zaman tam olarak kavuşamayacaktır. Bu bakımdan
yeni doğan bebeklerde gözün optik ortamlarının saydamlığını kontrol etmek amacıyla pupilla alanı aydınlatıldığında izlenen parlak kırmızı reflenin kontrolu
mutlaka yapılmalıdır (Brückner testi, Resim 1).
2. Strabismik ambliopi: Şaşılık sonucu gözlerin her ikisi
de aynı objeye bakamıyorsa, giderek kayan gözün
kortekse gönderdiği görüntü supresse edilmeye başlar ve zamanla ambliopik hale gelir.
3. Anizometropik ambliopi: Kırılma kusurunun tek bir
gözde olduğu veya her iki göz arasında 1.50 dioptriden daha fazla fark olduğu durumlarda daha yüksek
refraktif kusuru olan göz daha bulanık göreceği için
ambliopi gelişir.
4. İzoametropik ambliopi: İki taraflı kırılma kusurları,
5.00 dioptrinin üzerindeyse, hipermetroplarda daha
fazla olmak üzere her iki gözde de ambliopi gelişir.
Resim 1: Bruckner testi ile saptanan sağ gözdeki lens
opasitesi
Klinik Gelişim
Ambliop gözlerde afferent pupilla defekti, VEP kayıtlarında bozukluk gibi bulgulara rastlansa da en önemli
bulgusu görme keskinliğinin azalmış olmasıdır.
Tedavi
Ambliopi’nin en etkili tedavisi profilaksidir. Ambliopiye
yol açan faktörlerin erken tanısı ve tedavisi ile önlenemediği takdirde gelişen görme kaybını telafi etmek ise
ancak vizüel sistemin matürasyon sürecinin devam ettiği
ilk 8-10 yıl içinde mümkündür. Bu süreç içinde de tedavinin etkinliği yaş ile giderek azaldığından tedaviye ne
kadar erken başlanırsa alınacak sonuç da o denli olumlu
olacaktır.
Ambliopi tedavisi, az gören gözün kullanılmaya zorlanması esasına dayanır. Bu amaçla iyi gören gözün kapatılması, yani oklüzyon hala bilinen en eski ve en etkili
tedavi yöntemidir. Son yıllarda gelişen teknoloji ile birlikte ortaya çıkan ve genellikle bilgisayar kontrollu uyaranların kullanıldığı alternatif yöntemlerin etkinliği de
aslında egzersizler sırasında yapılan oklüzyon’a dayanır.
Neden olan faktörün eliminasyonu ile birlikte hastayı
az gören gözü kullanmaya zorlayacak biçimde diğer gözün kapatılması uygulamasında günlük kapama süresi,
ambliopinin ağırlığına, nedenine ve çocuğun yaşına göre
ayarlanır. Ancak tedavinin aylar, hatta yıllar boyu istikrar
ile devam etmesi gerekebileceği aileye çok iyi anlatılmalıdır. Düzensiz uygulanan veya zamanından önce terkedilen tedavilerle başarı oranı düşüktür.
Kapama yapmakta ciddi engel ile karşılaşılan özel hallerde alternatif olarak yine oklüzyon prensibine dayalı, ancak kontrolu daha kolay olabilen CAM tedavisi, maküler
stimulasyon gibi yöntemler kullanılabilir. Kapamaya çok
dirençli durumlarda ise kapama yerine iyi gören gözün
görmesinin optik veya farmakolojik olarak bulandırıldığı penalizasyon yöntemleri yarar sağlayabilir, ancak bu
yöntemlerin etkinliği hafif ambliopiler dışında okluzyon
kadar yüksek değildir.
Sınıflama ve Terminoloji
Şaşılığı çeşitli biçimlerde sınıflandırmak mümkündür:
1. Kas paralizisi varlığına göre:
a. Nonparalitik şaşılık (konkomitant şaşılık)
b. Paralitik şaşılık (inkomitant şaşılık)
Bu sınıflama kas hareketinin kısıtlanması sonucu oluşan
ve restriktif şaşılık diye adlandırılan küçük bir grup olguyu tam olarak kapsamamamasına rağmen yine de en
çok kullanılan sınıflamadır. Çünkü bir şaşılığın paralitik
olup olmaması klinik tablo üzerinde çok belirgin bir
takım farklılıklara yol açarak bu iki ana grubun birbirinden ayırdedilebilmesini sağlar.
Buradaki komitans kavramı, kayma açısının tüm bakış
yönlerinde sabit olup olmamasını tanımlar. Tüm yönlerde
aynı kayma açısına sahip şaşılıklarda konkomitans’tan,
bakış yönlerine göre açı farklılığı gösteren şaşılıklarda ise
inkomitans’tan söz edilebilir. Paralitik ve restriktif şaşılık41
2012; 25: 40-49
larda kayma açısı paralitik veya restrikte kasın aktif olduğu
yönde artar, aksi yönde ise azalır. Nonparalitik şaşılıklarda
bu özellik yoktur ve kayma açısı bütün yönlerde aynıdır.
Buna bağlı olarak paralitik ve restriktif şaşılıklarda hasta,
kayma açısını azaltabilmek amacıyla başına farkında olmadan anormal bir pozisyon verir. Bu baş pozisyonu şaşılığın yönüne bağlı olarak bazen başı bir tarafa döndürmek,
bazen bir omuza eğmek, bazen çeneyi yukarı kaldırmak
veya aşağı indirmek şeklinde tezahür edebilir.
2. Şaşılık yönüne göre:
a.
b.
c.
d.
e.
İçe şaşılık (esotropya)
Dışa şaşılık (ekzotropya)
Yukarı şaşılık (hipertropya)
Aşağı şaşılık (hipotropya)
İçe (insiklotropya) veya dışa (eksiklotropya) rotasyonel şaşılıklar
3. Şaşılığın akomodasyonla ilişkisine göre:
a. Akomodatif şaşılık: Hasta akomodasyon yapamadığında şaşılık yoktur yada azdır. Akomodasyona
zorlandıkça şaşılık açısı artar.
b. Nonakomodatif şaşılık: Hastada akomodasyon yapmadığında da şaşılık vardır. Akomodasyona zorlandığında şaşılık açısı artmaz.
c. Kısmi akomodatif şaşılık: Akomodasyon gözlükle devre
dışı bırakıldığında da kayma azalır, ama tam düzelmez.
4. Şaşılığın bulunduğu göze göre:
a. Monoküler şaşılık: Her zaman aynı göz kaymaktadır.
b. Alternan şaşılık: Şaşılık bazen bir gözde bazen diğer
gözdedir.
5. Kaymanın zaman içinde görülme özelliğine göre:
a. Sabit şaşılık (konstant şaşılık): Şaşılık açısı farklı olabilmekle beraber, her zaman şaşılık vardır.
b. İntermittan şaşılık: Her zaman şaşılık yoktur, zaman
zaman ortaya çıkar.
6. Şaşılığın belirgin ya da gizli olmasına göre:
a. Belirgin şaşılık (manifest şaşılık): Hastaya karşıdan
bakıldığında fark edilebilen şaşılıktır. Yani hastanın
iki gözü açıkken var olan şaşılıktır.
b. Gizli şaşılık (latent şaşılık): Hastanın bir gözü kapatıldığında ortaya çıkartılan, iki gözü açıkken, yani
binoküler baktığında görülmeyen şaşılıktır. Belirgin
şaşılıklar “tropya”, gizli şaşılıklar “forya” olarak anılırlar. Örneğin manifest dışa şaşılık ekzotropya, latent
dışa şaşılık ekzoforya’dır.
I. Nonparalitik Şaşılıklar
Daha çok 6 yaşın altındaki çocuklarda görülen, şaşılık
açısı tüm bakış pozisyonlarında eşit yada eşite yakın
olan, etyolojisinde herhangi bir paralitik unsur bulunmayan şaşılıklardır.
Etyoloji
Bu tür şaşılıklara neden olan etyolojik faktörler çok geniş
bir dağılım ve çeşitlilik gösterir.
42
Duyusal Nedenler
Retina üzerinde net bir görüntü oluşmasını engelleyen
tüm sorunlar neden olacakları duyusal kayıp nedeniyle
şaşılığa yol açabilirler.
a. Dış etkenler: Küçük çocuklarda göz kapak anomalileri, ödemi, ptosis gibi nedenlerle veya bilinçsiz tedavi girişimleriyle bir gözün uzun süre kapalı kalması
halinde binoküler görme engellenmiş olur ve predispoze olgularda şaşılık ortaya çıkabilir.
b. Dioptrik bozukluklar: Kırılma kusurları, kornea anomalileri ve benzeri gibi göz dibinde net bir görüntünün oluşmasını engelleyen durumlardır. Kırılma kusurlarının şaşılık etyolojisinde önemli bir yeri vardır.
Retina’da net bir görüntünün oluşmasını önlemesi
dışında özellikle akomodatif şaşılıkların oluşmasında
önemli rol oynar
c. Retino-nöral bozukluklar: Retina ve görme yollarında
patolojiler göz dibinde net görüntünün oluşamaması
yada oluşan görüntünün vizüel kortekse iletilmemesi
sonucunu doğurur.
d. Proprioseptif refleks bozuklukları: Ekstraoküler kaslar, boyun kasları ve iç kulak labirentinden doğan ve
normalde var olan reflekslerin bilinmeyen bozuklukların gözde kaymaya neden olabildiği düşünülmektedir.
Mekanik Etkenler
Göz hareketlerini engelleyen mekanik etkenlerdir. Bu
etkenler kafatası ve orbita kemik yapısındaki şekil bozuklukları, ekstraoküler kaslar ve bunların göze yapışma
mekanikleri ile ilgili yapısal anomaliler olabilir.
Santral Etkenler
Mental gerilik, hipo yada hipereksitabilite, spastisite
ya da göz hareketlerini kontrol eden yüksek kortikal
merkezlerinin işlev yetersizlikleri etkendir. Bu tür predispozisyonu olan olgularda ateşli bir hastalıktan sonra
şaşılığın ortaya çıkmasının bu işlevin geçici olarak bozulmasından ileri gelmesi olasıdır.
Heredite
Bu tür şaşılıklarda genellikle neden olan faktörlerin genetik temeli şaşılığın oluşmasında rol oynar. Orbita ve
ekstraoküler kaslara ait bu tür yapısal anomaliler, başka
sistemik anomalilerle birlikte veya izole olarak görülebilmektedir.
Muayene Yöntemleri
Öykü
Hastanın özgeçmişi ve şaşılığın başlangıç öyküsü, tanı
açısından çok önem taşır.
a. Ailede şaşılık varlığı
b. Şaşılığın başladığı yaş: Şaşılık ne kadar küçük yaşta
başlamışsa binoküler görme kaybı o oranda yüksek
olacaktır.
c. Hangi gözün ne sıklıkta kaydığı öğrenilir. Bazen her
iki göz de dönüşümlü olarak kayabilir (alternans).
Klinik Gelişim
A. GEZER
Kayma sürekli veya zaman zaman görülebilir (intermittans).
d. Şaşılığın fark edildiği zamana uyan bir travmanın
varlığı sorulur. Travma, paralitik şaşılığı düşündürmeli, doğuştan şaşılıklarda doğum travması araştırılmalıdır.
Görme Derecesinin Saptanması
Eşel üzerindeki resimlerin sorulması yada E harflerinin
yönünün sorulması küçük çocuklarda bile görme derecesinin saptanmasında fikir verebilir. Ancak bunun
için çocuğun koopere olması gerekir. Koopere olmayan
çocuklarda her iki gözün ayrı ayrı objeleri takip ve fiksasyon kalitesi değerlendirilmelidir. Alternan şaşılıklarda
her iki gözün görme dereceleri birbirine eşit, monokuler
şaşılıklarda kayan gözde görme derecesi normalden düşük bulunabilir. Kayan gözde görülen bu görme azlığına
ambliopi adı verilir. (göz tembelliği).
Kaymanın Saptanması ve Açısının Ölçümü
Gözlerde gerçekten bir şaşılık hali olup olmadığının
saptanması çok önemlidir. Çünkü bazı hallerde gözde
kayma varmış gibi göründüğü halde gerçekte şaşılık
olmayabileceği gibi (psödostrabismus), tam tersine bariz bir kayma farkedilmediği halde şaşılık bulunabilir.
Hirschberg testi (Resim 2) çok hassas olmamasına
rağmen son derece pratik bir test olduğu için gerçek
bir şaşılığın varlığını saptamak ve açısını kestirmek
açısından oldukça sık başvurulan bir yöntemdir.
Muayeneyi yapan, hastayı elinde tuttuğu noktasal bir ışık
kaynağına baktırdığında bu ışığın yansıması normalde
her iki göz pupillalarının ortalarında belirir. Eğer şaşılık
varsa bu yansımaların pupilla üzerindeki konumu asimetrik olur ve en azından biri tam merkezde yer almaz.
Kayan gözdeki yansıma pupilla ortasında olması gerekirken pupilla kenarında ise yaklaşık 15 derece, pupilla
ile iris kökü arasında ise yaklaşık 20-25 derece, limbus
üzerinde ise yaklaşık 40 derecelik bir kayma açısı kestirilebilir.
Kapatma Testi
Hastada şaşılığın var olup olmadığını, şaşılığın hangi
gözde olduğunu, şaşılığın akomodasyonla ilgisini ortaya koyabilen bir başka yöntem de kapatma testi’dir.
Muayeneyi yapan, hastadan önce tam karşısında 30-35
cm uzaklıkta tuttuğu bir cisme bakmasını ister. Hasta söylenilen cisme bakmaktayken gözlerinin biri gözlemcinin
eli ya da başka bir kapatıcı cisimle örtülür. Eğer hastanın
Resim 2: Hirschberg testi: Çocuğun fikse ettiği ışık
kaynağının yansımasının sol gözde tam pupilla
merkezinde olmaması, bu gözde bir esotropyaya işaret
eder
Klinik Gelişim
açıkta kalan gözü kayıyor ise, bu kayan göz gözlemcinin
elinde de tuttuğu objeye bakmak üzere bir re-fiksasyon
hareketi yapacaktır. Foveanın cisme yöneltilmesi için yapılan bu hareket içten dışa doğru ise o gözde bir içe şaşılık,
dıştan içe doğru ise dışa şaşılık olduğunda hükmedilir.
Eğer hastanın kapatılan gözü kayıyor ise ise açıkta kalan
diğer gözde herhangi bir re-fiksasyon hareketi olmayacaktır. Çünkü hasta objeye zaten foveasıyla bakmaktadır
ve görüntü fovea üzerindedir. Bu durumda kapatılan
göz değiştirilir ve aynı test hastanın bu kez diğer gözü
kapatılarak tekrarlanmalıdır. Eğer fiksasyon objesi olarak parlak bir ışık kaynağı kullanılırsa hastada akomodasyon fazla uyarılmaz. Ama kaymada akomodasyonun
rolü anlaşılmak istendiğinde parlak ışık kaynağı yerine
küçük bir resim gibi detaylı bir obje kullanılırsa hasta
yakındaki objeyi net görmek için akomodasyon yapmak
zorunda kalacağından akomodasyon uyarılmış olur. Bu
durumda şaşılık akomodatif tipte ise şaşılık derecesinin
arttığı görülür. Aynı testi, hastayı en az 6 metre uzaktaki
bir başka objeye baktırılak da tekrarlanması saptanan şaşılığın oluşmasında akomodasyonun rolünü belirlemek
açısından önemlidir.
Kapatma - Açma Testi
Latent şaşılıkların ortaya çıkarılmasını sağlar. Uygulama
biçimi kapatma testi gibidir. Ancak fark, örtülmeyen gözün değil örtülmüş olan gözün örtücü cisim gerisinde hareket edip etmediğini izlemektedir. Hareketin görülmesi
latent şaşılık varlığını gösterir. Çünkü latent şaşılıklar iki
göz açıkken değil, bir göz kapatıldığında belirgin olurlar.
Göz Hareketlerinin Muayenesi
Tüm şaşılık olgularında dört ana yön (iç, dış, yukarı,
aşağı) ve bunların ara pozisyonları ile düz karşıya bakış
pozisyonu olan primer bakış pozisyonundan oluşan 9
diagnostik pozisyonda göz hareketleri dikkatlice gözlemlenmelidir. Bu gözlem özellikle paralitik ve restriktif
şaşılıklarda tanı açısından önem taşır.
Binoküler Görme Muayenesi
Şaşılığın neden olabileceği iki gözle birarada görme işlevi
bozukluklarını ortaya koymak için yapılmalıdır.
a. Sinoptofor
Sinoptofor, şaşılık kliniklerinde kullanılan bir
aygıttır. Bu aygıt yardımıyla, göz eksenlerinin
paralelliğinin bozulmasıyla ortaya çıkan duyusal adaptasyon değişimleri ortaya çıkartıldığı
gibi şaşılığa neden olan füzyon yetersizliği gibi
bazı sorunların tanısı ve tedavisi de yapılabilir.
Duyusal adaptasyon, aslında çoğu zaman hastayı çift
görme rahatsızlığından koruyan bir mekanizmadır.
Diğer bir deyişle vizüel korteks şaşılığa ayak uydurmaya uymaya çalışmaktadır. Bu amaçla kayan gözde
fovea dışında oluşan ve fovea dışında olduğu için çift
görmeye neden olan görüntü ya korteks tarafından
düştüğü retina alanında fizyolojik bir skotom oluşturularak silinebilir (supresyon), ya da fovea dışındaki
bu alana fovea görevi verilip diğer gözün foveası ile
43
2012; 25: 40-49
korrespondan duruma gelmesi sağlanabilir (anormal
retina korrespondansı).
b. Worth dört nokta testi
Hastanın karşısında 2 tanesi yeşil, 1 tanesi kırmızı ve
1 tanesi beyaz olmak üzere 4 ışıklı nokta vardır. Gözlerden birinin önüne yeşil diğerinin önüne kırmızı
cam konarak karşısındaki noktalara bakması istenir.
Hasta kırmızı camın gerisindeki gözle baktığında 2
tane kırmızı nokta görür. Yeşil camın gerisindeki gözle baktığında ise 3 tane yeşil nokta görünür. Hastada
normal binoküler görme varsa iki gözle baktığında 2
yeşil, 1 kırmızı, 1 tanede kırmızı yeşil karışımı olmak
üzere 4 nokta gördüğünü ifade eder. Sadece 2 kırmızı yada sadece 3 yeşil noktanın görülmesi diğer gözde
süpresyon bulunduğunu, 3 kırmızı ve 2 yeşil yani 5
noktanın görülmesi diplopi gösterir.
Konverjan Şaşılıklar (Esotropyalar)
Tüm şaşılıklar içerisinde sayısal olarak önemli bir bölümü oluştururlar. Genellikle 1.5 – 4 yaşları arasında
görülürler. Hastalarda çoğunlukla çeşitli düzeyde hipermetropi vardır.
Tam akomodatif tipte şaşılıkta kayma tamamen hastanın
normalden fazla akomodasyon yapmasından kaynaklanır
ve akomodasyon faktörü elimine edildiğinde kayma tamamen düzelir. Başlıca nedeni yüksek hipermetropi’dir.
Hipermetropi, her ne kadar genelde “yakını görememe”
olarak bilinen bir kırılma kusuru olsa da “uzağı görememe” ye neden olan myopinin tam tersi olarak anlaşılmamasını gerektiren çok önemli bir fark barındırır.
Hipermetropide, gözün kırma gücünün yetersiz veya
ön-arka ekseninin normalden daha kısa oluşu nedeniyle
görüntü retinanın arkasında oluşmaktadır. Myopide ise
bunun tam tersine kırma gücünün gereğinden fazla veya
ön-arka eksenin gereğinden uzun olması sonucu görüntü retinanın önünde oluşur. Gözün, myopideki durumu
kompanse etme imkanı yoktur. Ancak hipermetropideki
durum gözün normalde sadece yakına bakarken kullanması gereken akomodasyon (uyum) mekanizması ile
telafi edilebilir. Eğer gözün akomodasyon gücü, mevcut
hipermetropi düzeyini karşılıyorsa hipermetrop olan
bir kişi herşeyi net görebilir. Bu görme keskinliği, akomodasyonun normalden fazla ve sürekli kullanımı ile
mümkün olur. Ancak akomodasyon mekanizması santral kontrolu itibarıyla tek başına çalışan bir mekanizma
değildir ve beraberinde bir konverjans da oluşturur. Bu
durum hipermetroplarda konverjans yükünün artmasına ve gözlerin içe kaymasına bir predispozisyon hazırlar.
Füzyonel vergens refleksi düzgün çalışan bir çocukta bu
durum herhangi bir kaymaya neden olmadan kontrol
edilebilir. Ancak füzyonel vergens refleksinin yetersiz
kaldığı durumlarda fazla konverjans bir şaşılığa zemin
hazırlayabilir.
Bu tür akomodatif kaymalar, genellikle zamanında farkedilip neden olan hipermetropi uygun refraktif düzeltme
ile nötralize edilirse sadece gözlük kullanımı ile kontrol
44
altına alınabilir. Bu tür kaymalara tam akomodatif refraktif şaşılık denir.
Bazen de herhangi bir kırma kusuruna bağlı olmaksızın,
akomodasyon – konverjans refleksininin santral düzenlemesinde var olan anomali nedeniyle küçük bir akomodasyon, gereğinden fazla bir konverjans cevabı yaratır.
Akomodasyon/konverjans oranındaki bozukluk sonucu
oluşan bu tür şaşılıklara da akomodatif –nonrefraktif
şaşılık denir.
Bazı olgularda gözlük ile hipermetropinin düzeltilmesiyle kayma açısı azalır, ancak tamamen düzelmez. Bu tür
kaymalara da kısmi akomodatif şaşılık denir.
Nonakomodatif şaşılıkların başlangıç yaşı ise, genellikle
tam akomodatif olanlardan daha erkendir. Şaşılık genellikle monoküler, doğumdan sonra ilk 6 ay içerisinde
başlamışsa alternan tiptedir.
İnfantil Esotropya
Doğumdan sonra ilk altı ay içinde başlangıç gösteren içe
şaşılıklar infantil esotropya olarak adlandırılır. Bu olgular
genellikle ileri refraktif bir kusur göstermezlerken, kayma açısı oldukça fazla olabilir. Genellikle beraberinde
latent nistagmus, primer alt oblik kas hiperfonksiyonu,
dissosye vertikal deviasyon gibi merkezi sinir sisteminin
duyusal kontrol mekanizmalarında defekte işaret eden
bulgular da görülür. Altı aydan önce başlayan bu şaşılıkların en önemli yanı, binoküler görme gelişiminin en
kritik dönemine denk gelmesi nedeniyle vizüel kortekste
binoküler görmeyi oluşturan altyapının gelişme bozukluğuna neden olmalarıdır. Mümkün olduğunca erken bir
dönemde giderilmedikleri takdirde oluşacak binoküler
görme kaybının yaşamın daha ileri dönemlerinde telafisi
neredeyse imkansızdır.
Bebeklerde doğumdan sonraki ilk birkaç ay gelip geçici
ve küçük açılı kaymalar gelişen vizüel sistemin henüz
matüre olmamasından dolayı olağan olabilirken bu ilk
birkaç aydan sonra devam eden ve sabitleşen bir kayma
kesinlikle patolojiktir.
İnfantil esotropia tedavisinin esası cerrahidir. Mümkün
olan en erken dönemde ve en geç 2 yaşına kadar cerrahi
tedavi ile kayma binoküler görme gelişimini engellemeyecek bir düzeye indirilmelidir. Erken cerrahi tedavinin
ileride re-operasyon ihtimalini bir miktar arttırması gibi
bir külfeti olmakla birlikte binoküler görmeyi kurtarmak
için tek şans olduğu unutulmamalıdır.
Cerrahiye alternatif olarak önerilen botulinum toksin
uygulamaları ise cerrahi tedaviden bir üstünlüğü olmamasının yanısıra kalıcı ve stabil bir düzelme sağlanmasının zaman alması ve tedaviyi başarısızlığa götürebilecek
komplikasyonların sıklığı gibi sorunlar nedeniyle istisnai
haller dışında tercih edilmemesi gereken bir yöntemdir.
İnfantil esotropyalarda erken cerrahi tedavinin yanısıra refraktif kusurların takibi ve gözlükle düzeltilmesi,
ambliopiyi giderecek tedavilerin uygulanması da önem
taşır ve bütün bu nedenlerle bu çocukların erken erişkin
Klinik Gelişim
A. GEZER
dönemlere kadar binoküler görme rehabilitasyonu açısından takibi ve tedavisinin devamı gerekir.
Diverjan Şaşılıklar (Ekzotropyalar)
İntermittan diverjan şaşılık genellikle 2 yaşlarında başlar.
Başlangıçta zaman zaman ortaya çıkan şaşılık çocuk büyüdükçe devamlı biçime dönüşür. İntermittan şaşılıklar
genellikle alternandırlar.
Devamlı diverjan şaşılıklar doğuştan itibaren görülebilirler ya da intermittan şaşılığın ileri devrelerinde oluşurlar.
Devamlı şaşılıklar genellikle monokülerdirler.
Devamlı diverjan şaşılıklarda amblopiye rastlanabilir.
İntermittan şaşılıklarda ambliopi ender olmakla birlikte
kayma anında oluşan supresyon görülebilir.
Özellikle erken başlayan diverjan şaşılıklar da tıpkı
infantil esotropia gibi binoküler görmeye ağır hasar
verebileceği için cerrahi tedavi ön plandadır. Daha ileri
yaşlarda başlayan diverjan şaşılıklarda ise optik, ortoptik
ve anti-supressif tedavi ile hastanın füzyon mekanizmaları uyarılarak kayma kontrolunun sağlanmasına çalışılır.
Bunda yeterli sonuç alınamayan olgularda ise cerrahi tedavi çözümdür.
“Gizli” Şaşılıklar (Latent Strabismus, Forya)
Binoküler görme refleksleri, yani gözleri birbirine bağlayan refleksler nedeniyle kompanse edilebilen şaşılıklardır. Gözlerden biri örtüldüğünde bu refleks bağ
çözülerek şaşılık ortaya çıkar. Füzyon yetersizliği gibi
bu refleks bağın çok sağlam olmadığı olgularda görülür.
Klinik olarak kapatma açma testi ile ortaya çıkarılır. Gizli şaşılığı olan olguların yakınmaları, zaman zaman çift
görme, gözlerin çabuk yorulması, okurken satır karıştırma, bulanık görme, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon
eksikliği, başağrısı gibi astenopi şikayetleridir. Tedavisinde füzyon kapasitesini geliştiren ortoptik egzersizlere
sık başvurulur.
Nonparatik Şaşılıkların Tedavisi
1 – Kırılma kusurunun düzeltilmesi: Gözlükle bu
kusuru düzeltmek şaşılığın düzelmesine iki biçimde yardımcı olur.
a. Tüm şaşılık olgularında göz dibinde net bir görüntü
oluşturarak bifoveal odaklamaya imkan tanır.
b. Akomodatif şaşılıklarda hipermetropik mercekler
gözlerin aşırı akomodasyon ihtiyacını ve dolayısıyla
fazla konverjans yaparak içe kaymasını önler.
Gözlük bazen görüntüyü netleştirmek için değil bilakis
bulandırmak için de kullanılabilir. Ambliopik bir gözün
daha fazla kullanılmasını teşvik etmek amacıyla diğer gözün görmesi optik yoldan bir miktar bulanıklaştırılmasıyla yapılan bu ve benzeri uygulamalara penalizasyon
denir.
Gözlükle tam akomodatif şaşılıklar tümüyle düzelir, kısmi akomodatif şaşılıklarda ise kayma açısı azalır, ancak
nonakomodatif şaşılıklarda kayma açısı değişmez.
Klinik Gelişim
2 – Ambliyopinin giderilmesi: Oklüzyon (kapatma)
tedavisiyle olur. Sağlam göz kapatılarak tembel göz
(ambliop göz) açıkta bırakılır, böylece hasta az gören bu
gözü kullanmaya zorlanmış ve bu göze çalışma olanağı
verilmiş olur.
Oklüzyon tedavisine ne kadar erken başlanırsa yararı o
kadar fazla olur. Bu bakımdan gözlerinde kayma fark
edilen bebekler mümkün olduğunca erken tedaviye alınmalıdırlar. “Bebek büyüdükçe şaşılığı düzelecektir” düşüncesiyle beklemek oluşacak ambliopinin iyice yerleşip
derinleşmesine fırsat tanımak demektir.
Oklüzyon tedavisinde kapama süresi ambliopinin ve
neden olan faktörün ağırlığına ve çocuğun yaşına göre
düzenlenmelidir. Gereğinden fazla uygulanacak oklüzyon özellikle küçük yaştaki çocuklarda bu defa kapatılan gözde bir ambliopiye yol açabilir. Buna okluzyon
ambliopisi denir. Bu nedenle ambliopi tedavisi sırasında
hastaların sık kontrolu gerekebilir.
3 – Binoküler görmeyi düzeltmek: Süpresyon ve anormal retina korrespondans gibi binoküler görme defektlerini düzeltmek gerekir. Süpresyonun giderilmesinde
oklüzyon ve sinoptoforda özel ortoptik egzersizler kullanılır. Alternan kapama tedavisi de yararlı olabilir.
Anormal retina korrespondansını normale dönüştürmek
uzun egzersizleri gerektirdiği gibi çoğunlukla gayretler
başarısız kalmaktadır.
4 – Cerrahi: Şaşılık tedavisinde cerrahi, son uygulanması gereken bir yöntem değil, gerektiğinde gecikilmeden
yapılması gereken bir girişimdir. Ameliyatın zamanı tedavi eden doktorun kararına bağlıdır. Bazı olgularda ilk
uygulanan yöntem de olabilir.
Cerrahi girişiminde temel prensip, kayan gözü orta hatta
diğer gözün vizüel ekseni ile paralel hale getirecek biçimde, kayma tarafına baktıran kası zayıflatmak, karşı yöne
baktıran kası, yani antagonistini güçlendirmektir. Güçlendirme işlemi kası yapışma yerinden ayırdıktan sonra
bir kısmını rezeke edip çıkarmak ve eski yapışma yerine
tekrar süture ederek kasın boyunu kısaltmak suretiyle
yapılır. Zayıflatma ise göze yapışan ekstraoküler kasın
yapışma yerinin daha geriye alınması ile sağlanır. Bunun
dışında kaslara kısmi veya tam myotomi, katlama (tucking), daha geriye yerleştirilen süturlarla göz küresine
etki eden vektörel kuvvetin geriye alınması gibi birçok
başka yöntem de vardır.
II. Paralitik Şaşılıklar
Gözleri hareket ettiren kaslardan birinde ya da birkaçında paralizi oluştuğunda paralitik kas işlev dışı kalacağından sağlam olan kasların etkisiyle göz karşı yöne kayar,
yani şaşılık oluşur. Bu tür şaşılıklar çoğunlukla edinsel
olmakla birlikte konjenital de olabilir.
Daha çok erişkinlerde görülen bu tip şaşılığın ilk subjektif belirtisi çift görmedir (diplopi). Şu halde çift görme
yakınması olan hastalarda öncelikle bir ekstraokuler kas
paralizisi düşünülmektedir.
45
2012; 25: 40-49
Muayene Yöntemleri
Diplopi muayenesi: Paralizinin hangi kasa ait olduğunu
ortaya çıkarmak için yapılır. Gözlemci elinde tuttuğu bir
cismi, örneğin kalemi hastadan, başını hareketsiz tutmak
şartıyla gözleriyle izlenmesini ister. Cisimle hasta arasındaki uzaklık 1 metre ya da daha iyisi 5 metre olabilir.
Cisim önce yatay, yönde sonra dikey yönde bir çok kez
hareket ettirilerek hastanın takip etmesi sağlanır. Bu şekilde iç, dış, yukarı, aşağı ve bunların ara yönlerinden
oluşan 8 pozisyonla düz karşıya bakış pozisyonundan
(primer pozisyon) oluşan 9 diagnostik bakış pozisyonunda çift görüp görmediği öğrenilir. Çift görme varsa
görüntülerden hangisinin hangi göze ait olduğu gözlerden biri kapatılıp görüntülerden hangisinin kaybolduğunu sormakla bulunur. Sağ göz kapatıldığında görüntülerden sağ tarafta kalanı kaybolmuşsa “Düz diplopi”
(Homonim diplopi), sol taraftaki kaybolmuşsa “çapraz
diplopi” (heteronim diplopi)’den bahsedilir. Abdüktör
(uzaklaştırıcı) kasların paralizinde düz diplopi, addüktör
(yakınlaştırıcı) kasların paralizisinde çaprazlaşan diplopi
görülür. Diplopiyi daha belirgin hale getirmek için test
hastanın bir gözü önüne kırmızı, diğer gözü önüne yeşil
cam uygulanarak da yapılabilir.
Paralitik kasın bulunmasında dikkat edilmesi gerekenler
şunlardır:
a. Çift görmenin yatay yada dikey olması: Görüntüler
yan yana ise paralizi yatay yönde etkili kaslarda, dikey ise dikey etkili kaslardadır.
b. Görüntüler arasındaki uzaklığın en fazla olduğu bakış pozisyonu hastadan sorularak saptanır. Paralizi,
gözleri o pozisyona baktıran kaslardan birindedir.
c. Hangi göze ait olan görüntünün distalde kaldığı: Görüntüler arasındaki uzaklığın en fazla olduğu pozisyonda hastanın bir gözü kapatılarak görüntülerden
hangisinin kaybolduğu öğrenilir. Paralizin bulunduğu göz kapatılmışsa distalde kalan görüntü, diğer göz
kapatılmışsa proksimalde kalan görüntü kaybolacaktır. Yani distaldeki görüntünün sahibi olan göz daima
paralitik kasın bulunduğu gözdür.
Kapatma testi: Nonparalitik şaşılıklarda da uygulanır.
Paralitik şaşılık olgularında dikkat edilmesi gereken
husus hastanın sağlam gözü kapatılıp paralitik gözle
bakmaya zorlandığında şaşılık açısının çok arttığının
saptanmasıdır.
Sağlam gözle bakarken ölçülen şaşılık açısına primer deviasyon, hasta gözle bakmaya zorlandığında ölçülen şaşılık açısına ise sekonder deviasyon denir. Ekstraokuler
paralizilerde sekonder deviasyonun primer deviasyondan fazla olmasının nedeni Hering yasasına dayanmaktadır. Nonparalitik şaşılıklarda ise primer ve sekonder
deviasyon birbirine eşittir.
Göz Hareketlerinin İncelenmesi
a. Duksiyon, yani tek gözün hareketlerinin muayenesi
gözlerden biri kapalıyken, diğer göze ışıklı bir cisim
izletilerek gözlenir. Belirli bir yönde hareket kısıtlığı
46
ya da yokluğu gözü o yöne baktıran kasın paralizisini
yada mekanik bir engeli gösterir.
b. Versiyon, yani iki gözün birlikte olan hareketlerinin
muayenesi için iki göz birden açıkken hastadan bir
ışık kaynağının izlemesi istenir. Işık kaynağı tüm
bakış pozisyonlarında dolaştırılır. Bu pozisyonlarda
fazla çalışan ya da yetersiz kalan kaslar varsa gözlerin
yetersiz bakmasından yada fazla dönmesinden ortaya
çıkartılabilirler.
Bir ekstraokuler kasta paralizi varsa bu kasın yöndeşi ve
antagonist kası fazla çalışırlar, yöndeşin antogonisti ise
az çalışır.
Etyoloji
Kranyal sinirlere ait travmalar, sifiliz, ensefalit, menenjit
gibi infeksiyöz, diabet, kanama, tromboz, anevrizma,
arterioskleroz gibi vasküler nedenler, ayrıca tümöral
ve toksik faktörler rol oynar. Ekstraoküler kaslara ait
travmatik, myopatik veya infiltratif lezyonlar da şaşılığa
neden olabilir, ancak bu tür şaşılıklar paralitik olmaktan
ziyade restriktif özellikler gösterirler.
III. Sinir Paralizi (Nervus
okulomotoryus paralizisi)
Nervus okulomotoryus’un tüm dallarının paralizisinde
bu sinirle ilgili bütün kasların işlevleri ortadan kalkar.
Yani levator palpebralis kasının felci ile üst göz kapağı
düşer (ptosis). Kapak kaldırıldığında gerisindeki gözün
sağlam kalan dış rektus ve üst oblik kaslarının etkisiyle
dışa ve aşağı kaymış olduğu görülür. Üst, alt ve iç rektus
kası ile alt oblik kas ise paralitiktir. Pupilla sfinkter kasının katılımı ile midriasis görülür.
Tüm okulomotor dallarının tutulmadığı olgular da vardır. Örneğin, üst, iç veya alt rektus veya alt obliğin izole
felçlerine de rastlanabilir.
Ptosisin olmadığı hastalarda çift görme yakınması mevcuttur. Genellikle paralizinin nedeni ne kadar göze yakınsa o kadar az sinir dalı tutulur, dolayısıyla izole kas
felçleri daha sık görülür.
İnternal oftalmopleji: III. Sinirden dal alan göz içi kaslarından muskulus konstrikör pupilla ve siliyer kaslarının
tutulmasından ileri gelir. Hastada midriazis ve uyum felci vardır. Göz küresinin hareketleri normaldir. Sifilizde
yada silier ganglionu tutan lezyonlarda görülür.
IV. Sinir Paralizisi
(Nervus Troklearis Felci)
Üst oblik kasını innerve eden bu kranyal sinirin paralizisinde hasta, özellikle aşağı bakma pozisyonunda çift
görme yaşar, bu nedenle de okuma, merdiven inme gibi
aktivitelerde sıkıntı çeker.
Paralizisinin bulunduğu gözde aşağı ve içeri hareket
felcin derecesine bağlı olarak kısıtlanmış ya da ortadan
kalkmıştır. Diplopi en fazla bu bakış pozisyonlarında
belirgindir.
Klinik Gelişim
A. GEZER
Uzun süren IV. sinir paralizilerinde hasta çift görmeyi en
aza indirmek amacıyla başına özel bir duruş şekli vardır.
Paralizinin neden olduğu dikey ve torsiyonel kaymayı
en aza indirecek ve paralitik kasın en az kullanılmasına
olanak sağlayacak bu anormal baş pozisyonu, konjenital
IV. sinir paralizilerinde okuler tortikolis’e neden olur.
III. ve VI. Sinire kıyasla IV. Sinir’in konjenital paralizileri
oldukça sıktır. Edinsel felçlerin ise en sık rastlanan nedeni kapalı kafa travmasıdır.
VI. Sinir Paralizisi
(Nervus Abdusens Felci)
Dış rektus kasının işlevini yapmaması nedeniyle paralizinin bulunduğu göz içe kaymıştır. Yani hastada bir
konverjan şaşılık vardır. Felçli gözün abdüksiyonu kısıtlanmıştır. Hasta düz karşıya baktığında ve özellikle paralitik kasın faaliyet yönüne gözlerini çevirmek istediğinde
diplopi belirginleşir. Başlangıçta bir gözünü yumarak
çift görmeden sakınırken ilerlemiş olgularda paralitik dış
rektusunu en az kullanma zorunda kalacağı pozisyona
başını döndürerek kendini ayarlar ve baş felçli kasın olduğu göz tarafına dönük tutulur.
Paralizinin başlıca nedenleri vasküler ve tümöral hastalıklardır.
Eksternal Oftalmopleji
Göz küresine hareketlilik veren sinirleri, yani III, IV ve
VI. sinirlerin ekstraoküler kaslara giden dallarını tutan
bu hastalıkta genellikle her iki göz de paralitiktir. Göz
kapakları değişik derecelerde düşüktür, göz kürelerinin
tüm yönlere hareketleri kısıtlanmıştır. Pupilla ve akomodasyon normaldir.
Eksternal oftalmoloji yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Tam
oftalmopleji hali ancak yıllar sonucu oluşur. Hastalığın
nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Herediter muskuler distrofinin gözleri tutan biçimi olarak kabul edilebilir.
Total Oftalmopleji
III, IV ve VI. sinirin tüm dallarının tutulmasından ortaya çıkan klinik bir tablodur. Yani eksternal ve internal
oftalmopleji birarada gelişmiştir. Göz kapağı düşük, göz
hareketleri kısıtlanmış, pupilla genişlemiş ve akomodasyon bozulmuştur.
Orbita apeks sendromu adı verilen bu tablonun nedeni
genellikle, ekzoftalmi varsa orbita apeksinde yerleşen
tümörlerdir.
Myasthenia Gravis
Postsinaptik asetilkolin reseptörlerini bloke eden antikorların varlığında nöromüsküler iletinin bozulduğu
sistemik bir hastalıktır. Tüm iskelet kaslarını etkileyen
generalize bir hastalık olarak görülebileceği gibi sadece
ekstraoküler kasların tutulduğu oküler bir tutulumla da
seyredebilir. Klinik tabloda genellikle değişken açılı bir
kayma görülür. Hastalar kaymanın ve diplopinin gün
içerisinde arttığını tarif ederler.
Tanıda Tensilon testi, sakkadik velosite analizi ve elektromyografi yardımcıdır. Prizmaların ve cerrahi tedavinin
yararı sınırlıdır. Temelde sinir – kas iletisindeki defekt
nedeniyle paralitik bir şaşılık olmasına rağmen patofizyolojik özellikleri nedeniyle diğer paralitik şaşılıklardan
farklı olarak cerrahi yaklaşımdan kalıcı bir yarar beklememek gerekir. Tedavisi medikal yoldan yapılmalıdır.
Nonparalitik ve Paralitik
Şaşılıkların Ayırıcı Tanısı
Bir şaşılığın paralitik yada nonparalitik olduğunu ayırabilmek gerek prognoz, gerekse de teşhis ve tedavi yönünden çok önemlidir. Örneğin bir içe şaşılık olgusunda
dış rektus felcini teşhis edememek hastanın yaşam prognozunu etkileyebilecek kadar kötü sonuçlar doğurabilir
(beyin tümörleri).
1 – Anamnez: Travma ve nörolojik yakınmalar, paralitik
şaşılığı ailede başka bir şaşılık olgusu varlığı nonparalitik
şaşılığı düşündürür.
2 – Hastanın yaşı: Çocuklarda nonparalitik, erişkinlerde paralitik şaşılıklar daha sık görülürler.
3 – Diplopi: Her iki tipin başlangıcında diplopi vardır.
Fakat çocuklarda kısmen verbal yetersizlik nedeniyle
bunu ifade edememe, kısmen de kısa zaman içinde süpresyon ya da anormal retina korrespondansının gelişmesi
diplopiye çok ender rastlanılmasına sebep olur. Erişkinlerin paralitik şaşılıklarında binoküler görme tam yerleşmiş ve çok zor değişebilir olduğundan diplopi uzun süre
devam eder ve en belirgin semptomdur.
Total oftalmopleji iki gözde de oluşmuşsa beyin sapından çok geniş bir lezyonu (konjenital, vasküler ya da
iltihabi), sinire anatomik yakınlık gösteren sinus kavernosus ya da orbita lezyonlarını düşünmek gerekir.
4 – Bakış pozisyonlarında şaşılık derecesinde farklılık: Nonparalitik şaşılıklarda kayma açısı gözler hangi
yöne bakarsa baksınlar eşit ya da eşite yakındır. Paralitik
şaşılıklarda ise kas işlevi eksikliğinden dolayı bu açı paralitik kasın aktif olduğu bakış yönlerinde en fazladır.
Fissura orbitalis superior lezyonlarında III, IV ve VI. sinir paralizisi yanında V. sinirin oftalmik dalı da tutulur.
Böylece total oftalmoplejiye kornea duyarlılığının azalması eklenir (paralizi sensitivomotoris). Buna sfenoidal
sendrom ismi verilmektedir.
5 – Primer ve sekonder deviasyon: Nonparalitik şaşılarda primer deviasyon sekonder deviasyona eşittir.
Paralitik şaşılıklarda ise sekonder deviasyon primer deviasyondan daha fazladır.
Orbita tepesi lezyonlarında sfenoidal sendroma optik
sinir bulguları eklenir. Böylece hastalarda ek olarak görme azalması vardır. (Paralizi sensitivosensoryomotoris).
Paralitik Şaşılıkların Tedavisi
Klinik Gelişim
Paralitik şaşılıklarda sebep olan faktör genellikle merkezi
sinir sisteminde olduğundan kesinlikle nörolojik muaye47
2012; 25: 40-49
ne gerekir. Nörolojik ve nöroşirurjik bir etkenin saptandığı olgularda tedavi ilk etapta buna yönelik olmalıdır.
Bazı kranyal sinir felçleri yaklaşık 6-12 aylık bir süre içinde tam veya kısmi regresyon gösterir. Bu nedenle ilk 12
ay içinde kayma açısı ve hastanın bulguları değişkenlik
gösterir. Özellikle diabetik felçler 3-4 ay gibi kısa sürelerde tamamen gerileyebilir. Paralitik bir şaşılıkta kayma
açısının stabilize olması için en azından 12 ay süreyle
cerrahi bir girişimden kaçınmak gerekir.
Ancak bu dönemde hastanın özellikle çift görme gibi
çok rahatsız edici bir duruma karşı korunması için bazı
önlemler almak gerekir.
Botulinum toksini: Bu ilk bir yıllık dönemde paralitik
kasın antagonistine botulinum toksini uygulaması ile
hem kayma büyük oranda nötralize edilir, hem de bu
sayede hastanın hem diplopi hem de anormal baş pozisyonu yaşaması önlenmiş olur. Botulinum toksini injeksiyonları 3-4 ayda bir tekrarlanabilir.
Prizmatik gözlük: Hastanın kayma açısı görece stabil ise
diplopiyi gidermek için kaymayı nötralize edecek güçte
prizmatik camlardan faydalanılabilir.
Oklüzyon: İlk bir yıllık dönemde hastaların rahatsız edici çift görmeden kurtulmak için çoğu zaman hekim önerisine bile gerek kalmadan kendiliklerinden keşfettikleri
bir çözümdür. Ani başlayan çift görmesi olan paralitik
şaşılıklı hastalar kayan gözlerini kapattıklarında rahatlarlar. Her ne kadar bu durum sosyal ve psikoolojik açıdan
kabulü zor bir çözüm de olsa bazı hallerde tek çare olabilir. Bu nedenle sağlam göz tarafı buzlu camla kapatılmış
bir gözlük geçici olarak önerilebilir. Bu çözüm paralitik
gözün daha çok kullanılması ile çalışan kaslarda gelişen
kontraktür gibi sekonder değişimleri azaltmak açısından
da yararlıdır.
Cerrahi: Kalıcı paralitik şaşılıkta oluşan hareket dengesizliğini ve kaymayı gidermek için tek çözüm cerrahidir.
9-12 ay içinde gerilemeyen ve çift görmeleri süren hastalarda kayma açısı stabilize olduktan sonra cerrahi tedavi
uygulanmalıdır. Cerrahi girişimde temel ilke, paralitik
kasın işlevini diğer sağlam kaslardan yararlanılarak
mümkün olduğunca düzeltmektir.
Cerrahiye engel sistemik sorunları olan hastalarda prizmatik camlar ile fovea dışında oluşan görüntü fovea
üzerine saptırılır ve çift görme yakınması palyatif olarak
giderilmiş olur.
Konjenital paralitik şaşılarda, şaşılığın yaptığı kozmetik
bozukluk fazla ise yada anormal baş pozisyonu belirgin
ise cerrahi girişim uygulanmalıdır.
Restriktif Şaşılıklar
Ekstraoküler kasların travma, myopati veya infiltratif
lezyonlara maruz kaldığında oluşan şaşılıklardır. Burada şaşılığa neden olan işlev kaybı, paraliziden ziyade
kasların veya antagonistinin hareketinin mekanik olarak
kısıtlanmış olmasıdır.
48
Travma
Orbita çevresine isabet eden künt travmalar sonucu oluşabilen kemik kırıkları, komşu ekstraoküler kasın kırık
hattı içinde sıkışmasına neden olabilir. En sık görülen
örneği orbita taban kırığı (blow-out kırığı) nedeniyle alt
rektus kasının etkilenmesidir. Bu tabloda alt rektus kası,
antagonisti olan üst rektusun kontraksiyonuna direnç
göstererek gözün yukarı hareketini kısıtlar, aynı zamanda göz aşağı doğru kayar (hipotropya).
Tiroid Oftalmopatisi
Graves hastalığının seyri sırasında görülür. Gözdeki diğer bulgulara ek olarak ekstraoküler kaslarda lenfositik
infiltrasyon ve buna bağlı ödem, inflamasyon ve fibrozis
görülür. En sık tutulan kas alt rektus kası olup bunu sırasıyla iç rektus, üst rektus ve dış rektus takip eder.
Oluşan kayma çoğunlukla hipotropya şeklindedir. Bazen
esotropya veya her ikisi birlikte de görülebilir. Kayma,
tutulan kasın elastikiyetini kaybetmesi sonucu aksi yöndeki hareketi kısıtlayan bir engele dönüşmesi ile oluşur.
Diplopi, anormal baş pozisyonu ve geniş açılı kayma
olması strabismus cerrahisini gerektirir. Ancak aktif
inflamasyon varlığında kayma açısı da stabil olmayacağından cerrahi için hastalığın aktif olduğu dönemin geçmesi beklenmelidir. Aktif dönemde hastaları diplopiden
kurtarmak için prizmalar kısmen yararlı olabilir.
Konjenital Ekstraoküler Kas
Fibrozis Sendromları
Çoğunlukla III. sinirin innerve ettiği ekstraoküler kasların fibrozisi sonucu gelişen ve bazen restriktif, bazen
de paralitik bir şaşılık tablosuna neden olan muhtelif
kromozom defektlerine bağlı herediter tablolardır. Ailevi
olgulara sık rastlanır.
Duane Sendromu
Bir gözde abduksiyon kısıtlılığı ile birlikte adduksiyon
sırasında kapak aralığının daralması ile karakterizedir.
Bu daralma, adduksiyon sırasında gözün orbita içine
doğru retraksiyonundan kaynaklanır. Retraksiyonun nedeni ise adduksiyon sırasında iç rektus kasının kasılması
sırasında antagonisti olan dış rektus kasının gevşemek
yerine kısmen kontrakte olmasıdır. Her iki horizontal
rektus kasının beraberce kontrakte olması, globun orbita
içine retraksiyonuna neden olur.
Duane sendromuna neden olan bu patolojik mekanizmanın kökeni VI. kranyal sinirin (N. abducens) bir
gelişim bozukluğudur. İntrauterin dönemde dış rektus
kası abducens siniriyle bağlantı kuramayınca III. kranyal
sinir (N. Oculomotorius) ile aberran bağlantılar oluşur.
Böylece III. sinir, birbiri ile ters yönde etkili iki kası birden innerve etmeye başlar. Dış rektusa verilen bağlantı
zayıf olduğu için bu kasın uyarılması bir abduksiyon
oluşturacak kadar güçlü olmaz. Buna karşın, iç rektusun
uyarılması sırasında oluşan ko-kontraksiyon gözü orbita
içinde retrakte olmasına neden olur.
Klinik Gelişim
A. GEZER
Duane sendromunun başlıca 3 klinik tipi mevcuttur.
Tip I’de, sadece abduksiyon kısıtlılığı, Tip II’de ise adduksiyon kısıtlılığı vardır. Tip III’te ise hem adduksiyon,
hem abduksiyon kısıtlıdır. En sık görülen Tip I olgularda
gözler esotropik olup, tutulan göz tarafına dönük bir baş
pozisyonu görülür. Tip II’de ise kayma daha çok ekzotropya şeklindedir. Anormal baş pozisyonunun belirgin
olduğu olgularda cerrahi gereklidir.
Brown Sendromu
Paralitik bir nedene dayalı olmasa da, IV. sinirin innerve ettiği üst oblik kasın işlevini etkileyen restriktif
bir patolojidir. Konjenital veya edinsel olabilir. Klinik
olarak gözün adduksiyon sırasında yukarı bakışının kısıtlılığı ile karakterizedir. Nedeni çoğu zaman üst oblik
kasın içinden geçtiği ve orbita üst nazal köşesinde yer
alan troklea’nın doğuştan yapısal anomalisi veya hasar
Klinik Gelişim
görmesidir. Edinsel olgular travmatik olabileceği gibi
bilhassa troklea bölgesinde inflamasyon ve iltihabi infiltrasyon görülen kollajen doku hastalıkları ile birlikte
de görülebilir. Hastalar bazen çeneyi yukarı kaldırma,
bazen de tutulan tarafa döndürerek bir baş pozisyonu
geliştirebilirler. Tedavi cerrahi yoldan yapılır.
Kaynaklar
1.
Sezen F, Şaşılık. Göz Hastalıkları Ders Kitabı. s. 233-253. İ. Ü.
Basımevi, 1999, İstanbul
2.
Decker D, Amann J, Lang GK. Göz Hareketleri ve Şaşılık. Göz
Hastalıkları El Kitabı (ed. GK Lang), s. 459-494. Palme Yayıncılık
2001, Ankara
3.
Von Noorden GK, Binocular Vision and Ocular Motility: Theory
and Management of Strabismus, Mosby, 1990, St Louis
4.
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. in Basic and Clinical
Science Course, section 6. American Academy of Ophthalmology,
1989, San Fransisco
49
Çocukluk Çağı
Göz Kapağı Hastalıkları
Lale KÖZER BİLGİN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Çocukluk çağında görülen kapak hastalıklarının bir kısmı doğumsal bir kısmı edinsel hastalıklardır.
Doğumsal kapak bozuklukları nadir olmakla birlikte gözün korunması, çocuğun yüz görünümünün düzeltilmesi ve görmenin sağlanması açısından önemlidir. Genellikle intrauterin hayatta embriyolojik gelişim bozukluğu
sonucu oluşurlar. Kriptooftalmi
Kapak kıvrımının tam gelişme yetmezliğidir. Nadir görülür. Cilt kesintisiz olarak gözün üzerinden, alından yanağa uzanır. Kapak cildi genellikle gözün defektif (malforme) korneası ile harmanlanmışdır. Kaş, palpebral aralık,
kirpik ve konjonktiva kısmen veya tam olarak oluşmaz.
Globun ön segment adneksleri kısmen gelişerek birleşir.
Tek yada çift taraflı olabilir. Geçiş otozomal ressesifdir,
Diğer anomalilerle birlikte olur.
Kriptooftalminin tam (komplet), parsiyel kriptooftalmi
ve konjenital simblefaron olarak 3 morfolojik tipi tanımlanır.1-3 Kriptoftalminin patogenezi tam bilinmez.
Histopatolojik olarak glob mikroftalmikdir. Ön segment
belirgin olarak disorganizedir. Arka segment daha iyi
korunmuştur.
Tedavisi: Tam kriptooftalminin rekonstrüksiyonu zor ve
başarısızdır. Gözkapağını yeniden yaratmak için cerrahi
sırasında 4 fonksiyonel kapak tabakası yeniden yapılmalıdır.
Mikroblefaron ve Ablefaron
Mikroblefaron kapağın vertikal kısalığıdır. Hafif vertikal
kısalıktan kolobom ve hatta kapağın yokluğuna kadar
farklı tipleri oluşabilir.
Ablefaron kapağın tam oluşmamasıdır (Resim 1). Muhtemel patolojik mekanizma primer kapak plisinin yetersizliğidir. Mezodermal ve ektodermal oluşma defektidir.
Mikroblefaron korneanın keratinizasyonu ve açıkta kalmasına yol açar. Bir çok olguda entropium oluşur.
Tedavi: Eğer glob normal ise tedavi globu korumaya
yönelikdir. Hafif olgularda lubrikanlar yeterli olur. İleri
olgularda cerrahi uygulanır.1,3-4
Konjenital Kapak Kolobomu
Konjenital kapak kolobomu embriyolojik bir yarılma
olup kapak kenarının primer defektidir. Göz kapağına
birlikte gelen ektoderm veya mesodermin (fetal tabakalar) migrasyonundaki bir yetmezlik kapak kenarında
ayrılmaya neden olur. Defektin kenarı yuvarlaktır ve
konjonktiva ile örtülüdür. Kapakta tam kat küçük bir
çentikten kapağın tam yokluğuna kadar farklı şekilde
olabilir (Resim 2). Genellikle üst kapakta isole olarak
oluşur. Tipik olarak iç ve orta 1/3 kapak parçasının birleşme yerinde oluşur. Alt kapakta ise 1/3 dış ve orta parçanın birleşme yerinde görülür. Kolobom damak yarığı,
lakrimal anomaliler, dermoidler ve diş defektleri gibi
Parsiyel kriptoftalmide cerrahi başarılıdır. Konjenital
simblefaronda yapışıklar açılır.
Resim 1: Ablefaron
50
Resim 2: Bir gözde tam kriptooftalmi diğer gözde kapak
kolobomu
Klinik Gelişim
L. KÖZER BİLGİN
konjenital anomalilerle birlikte de olabilir. Kolobomu bir
sendromla birlikte ise herediter faktör vardır. İsole ise
yoktur. Kolobom ile birlikte görülen sendromlardan en
sık karşılaşılan Goldenhar sendromunda (Okuloaurikulo vertebral displazi) yüz anomalilerin çoğu unilateraldir
ama %10 olguda bilateral olur.
Kolobom oluş etiyolojisi kesin bilinmemekle birlikte bir
çok teori ileri sürülmüştür.
Kolobomda göz kuruma yönünden gözlenmeli ve korneayı korumak amacıyla lubrikanlar (suni göz yaşları) çok
sık aralıklarla kullanılmalıdır. Genellikle kolobom defekti iyi tolere edilir. Kapak kolobomu cerrahisi korneanın
açıkta kalmasına bağlı keratit gelişmedikçe acil değildir.
Kolobomun ideal cerrahi zamanı 6-12 ay arasıdır. Bir
çok olgu kapak dokusunun elastikiyeti artsın diye 2-3
yaşına kadar bekletilebilir.1,5-8
Ankiloblefaron
Alt ve üst kapak kenarlarının konjenital yapışıklığıdır.
Palbebral aralığın kısalmasına yol açar. En sık dış açıda
oluşur. Ankiloblefaron genetik özellik taşır ama sebebi
veya mekanizması tam bilinmez. Nadir bir türü kapaklar arası bantların uzandığı ankiloblefaron filiforme
adnatum’dur (Resim 3).
Tedavi: Cerrahidir. Kapakların birbirinden ayrılmasıdır.1,3,9
Konjenital Ektropium
Kapak kenarının dışa dönmesidir (Resim 4). Kapağın
ön laminasının vertikal kısalığıyla oluşur. Genellikle alt
kapakta görülür. Ektropium lateral kısımda daha belirgindir. Nadiren isole olarak oluşur. Bazen konjenital göz
kapağı sendromuna (blefarofimozis) eşlik eder. Mikroftalmi, buftalmi ve orbita kistleri ile birlikte olabilir.
Konjenital ektropiumun bir varyansı yeni doğanda bilateral üst kapak eversiyonudur (Resim 5). Levatora yapışan orbital septumun yetersizliği, ön lamelin vertikal
eksikliği ve orbikularis hipotonisi düşünülen patofizyolojik mekanizmalardır. Doğum travmasının eversiyonu
başlattığı düşünülür. Zamanla kendiliğinden düzelebilir.
Kornea irritasyonu varsa acilen 48-72 saat sıkı bandaj
yapılması everte kapakların düzelmesi için yeterli bir
başlangıç tedavisidir. Konservatif tedavi ile düzelmezse
cerrahi yapılır.
Tedavi: Hafif konjenital ektropium tedavi gerektirmez.
Eğer horizontal gevşeklik varsa horizontal kısaltma yapılır.1,5
Konjenital Entropium
Kapak kenarının tamamının içe dönmesidir (Resim 6).
Tarsın distal kısmının kıvrılması veya içe dönmesiyle
oluşur. Konjenital entropium son derece nadirdir. Aile-
Resim 3: Ankiloblefaron filforme adnatum
Resim 5: Üst Kapak Eversiyonu
Resim 4: Ektropium
Klinik Gelişim
Resim 6: Alt kapakta entropium
51
2012; 25: 50-55
sel olabilir. Alt ve üst her iki kapağı tutabilir. Pretarsal
orbikuler adele liflerinin hipertrofisi ve tars eksikliği gibi
farklı patofizyolojik mekanizmalar ile oluşur.
Konjenital entropiumda kapak kenarı epiblefarondan
farklı olarak içe dönüktür. Böylece kirpikler kornea hasarına neden olurlar.
Entropium semptomları akıntı, epifora olduğu için konjenital dakriyosistit ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Tedavi: Primer konjenital entropium da korneayı korumak için acil cerrahi yapılır.1,9-10
Üst kapağın konjenital entropiumu: Vertikal kink(tarsal
kink) yada üst kapağın tarsal katlanması konjenital entropiumun bir şeklidir. İntrauterin hayatta üst tarsa gelişir. Kapak kenarının direkt yönü globa doğrudur. Bebek
üst göz kapağı arkaya eğimli ve açık doğar. Ekseriya üst
tars 180 derece kıvrılmıştır. Orijini net bilinmez. Kornea tehdit altındadır. kornea ülserasyonu ile sonuçlanır.
Küçük katlanmalar tarsın elle çekip düzelterek açılması
ve 1-2 gün sıkı basınçlı bandaj ile düzelir. Daha şiddetli
olgularda tarsın cerrahisi uygulanır.
Epiblefaron
Kirpiklerin vertikal pozisyonda durmasına izin veren horizontal cilt kıvrımının varlığı ile karakterizedir. Bundan
dolayı kapak kenarı globa göre normal pozisyondadır.
Sıklıkla sadece altkapakta oluşur (Resim 7). Pretarsal cild
ve adele kapak üzerine biner ve kirpikler globa doğru
döner. Kirpiklerin kornea irritasyonu iyi tolere edilir.
Ekseriya aileseldir. Daha çok asya ırkında ve bilateraldir.
Epiblefaron hayatın ilk yıllarında burun köprüsünün
büyümesi ile yani yüz kemiklerin farklılaşmasıyla kendiliğinden düzelmeye meyillidir.
Tedavi: Genellikle tedavi gerektirmez. Lubrikanlar verilir. Nadiren mekanik keratit geliştiğinde cerrahi gerekir.
Euryblefaron
Horizontal palpebral fissurun primer simetrik geniş
olmasıdır (Resim 8). Genellikle alt kapağın temporal
kısmında oluşur. Tutulan kapakların horizontal uzaması
ve vertikal kısalmasıyla birliktedir. Kapak açıklığı lateral
kantal tendonun aşağıya doğru yer değiştirmesiyle anti
mongol çekikliktedir. Kırpma refleksi zayıflar, glob zor
kapanır ve lagoftalmi, korneanın açıkta kalmasına bağlı
gelişen keratite neden olur. Herediterdir, otozomal dominant geçer. Tek başına olabilir.
Tedavi: Hafif olgularda takiptir. Lubrikanlar kullanılabilir. Zamanla bu durum düzelir. Eğer semptomlar tedavi
gerektiriyorsa tam kat fazla kapak uzunluğunun kısaltılması yapılır.4,5
Epikantus
İç kantusu konkav kaplayan buruna doğru vertikal olarak uzanan yarım ay şeklinde cilt kıvrımıdır. Cilt ve cilt
altı dokunun aşırı kıvrımı veya gelişmemiş yüz kemikleri
nedeniyle medial kantusda fazla deri birikimidir. Genellikle bilateraldir. Çocuklar esotropik (içe şaşılık) gibi
görünürler. Bazı olgularda herediterdir. 4 tip epikantus
tanımlanır. Epikantus inversus hemen daima konjenital göz kapağı sendromu (blefarofimozis) ile birliktedir
(Resim 9). Özellikle blefarofimozis sendromu otozomal
dominant geçer. Yüz kemiklerinin gelişimi epikantusu
düzeltebilir.
Tedavi: Epikantus inversus cerrahiyi gerektirir. İzole epikantusda cerrahi okul öncesi dönemde yapılır.1,11
Telekantus
Resim 7: Epiblefaron
Normal interpupiller mesafe ile birlikte interkantal mesafenin geniş olmasıdır (Resim 10). Ayırıcı tanısı hipertelorizm ile yapılmalıdır. Hipertelorizm orbitanın medial
duvarları arasındaki mesafenin artmasıdır.
Resim 8: Euryblefaron
Resim 9: Epikantus ve blefarofimozis
52
Klinik Gelişim
L. KÖZER BİLGİN
Telekantus ekseriya epikantus ve blefarofimozis ile birlikte olmasına rağmen tek başına da olabilir veya travma
sonrası oluşur.1,12
Distrikiasis
Kirpikler dermal eklerdir ve kapak zeiss bezlerinin farklılaşması ile birlikte oluşur. Yüzey epiteli yağ bezleri ile
ilgili yapıları (pilosebase) oluşturmak için kapak kenarı
boyunca invajine olur. Ektodermin bazı invajinasyonu
meibomius bezlerinin oluşumunda da oluşur. Distrikiazisde gelişimsel değişiklik pilosebase yapıların gelişim
anomalisi sonucu meibomius bezi orifislerinden 2. bir
sıra kirpik büyümesidir (Resim 11). Otozomal dominant
farklı geçiş gösterir. Şaşılık, ptozis, damak yarığı, konjenital sağırlık, trisomi 18 ve mandibulofasiyal distosis ile
birliktedir. Ekseriya iyi tolere edilir ve tedavi gerektirmez. Hasta semptomatik veya kornea irritasyonu varsa
tedavi gerekir. Lubrikanlar ve terapötik kontakt lens faydalı olabilir. 2. sıra kirpik folüküllerinin çıkarılması için
yarım kat kalınlıkta kapak rezeksiyonu yapılabilir.1,13
Blefarofimozis
Blefarofimozis kapak açıklığının horizontal yönde anormal darlığıdır ve bunun sonucunda iç kantus laterale
deviye olur, epikantus inversus, blefaroptozis (kapak düşüklüğü) ve telekantus tetradı olarak klinik ve herediter
özellikleri tanımlanmıştır (Resim 12).
İleri derecede ptozis mevcuttur. Levator adalesi hipoaktif
ve fibrotik olup çok az levator fonksiyonu ile uyumlu
olarak üstündeki cilt düzdür ve üst kapak plisi oluşmaz
Aşırı ptozisi kompanse etmek için baş geriye doğru, çene
öne doğrudur. Blefarofimozisde horizontal kapak kenarı uzunluğu 25-30 mm den 18-22 mm ye kadar azalır.
Epikantus inversus kıvrımları alt kapaktan orijin alır. İç
kantusun üzerinden mediale ve yukarıya doğru uzayıp
gider. Karankül ve plika semilunaris tam gelişmemiştir
ve epikantus inversus kıvrımı altında kalırlar.
Trikiazis bir çok olguda bildirilmiştir. Lakrimal sistem
ekseriya etkilenir. Yüksek penetrasyonla otosomal dominant geçiş gösterir ve erkeklerde daha sık görülür. Sporadik olgular da fox Lx2 gen mutasyonu gösterilmiştir.
Blefarofimozis sendromlu çocuklarda ambliyopi gelişme
riski (%56.4) yüksektir. Tanı yüz ve kapakların görünümü ile kolaylıkla konur.
Tedavininin amacı fonksiyonel kapakla birlikte daha
normal bir görüntü elde etmenin yanı sıra ambliyopinin
önlenmesidir.1,14-16
Konjenital Dakriyosistit
Lakrimal drenaj sisteminin konjenital tıkanıklığı yeni
doğanların yaklaşık %6’sında mevcuttur ve genellikle
hasner valvülünün yakınlarında kanalize olmamış bir
membran nedeniyle oluşur. Bu membran spontan olarak veya konservatif tedavi yöntemleri olguların yaklaşık
%90’ında kanalize olur. Konservatif tedavi yöntemleri
olarak lakrimal kese masajı, kapak hijyeni ve topikal
antibiyotikler kullanılabilir. 21-22 Konjenital nasolakrimal
kanal tıkanıklığı klinikte epifora, kirpiklerin birbirine
yapışması, tekrarlayan konjonktivit şeklinde bulgu verir
ve tedavi edilmediği takdirde nadiren dakriosistit ve orbital selülite neden olabilir (Resim 13).
Resim 10: Telekantus
Resim 12: Blefarofimozis sendromu
Resim 11: Distrikiasis
Klinik Gelişim
Resim 13: Konjenital dakriyosistit
53
2012; 25: 50-55
Konjenital nasolakrimal kanal tıkanıklığı olan çocuklarda konservatif tedavi olarak gözyaşı kesesi üzerine günde
3-4 kez masaj yapılır. Masaj yaparken dikkat edilmesi
gereken en önemli nokta masaj yapanın parmağının hem
alt hem üst punktumu kapatacak tarzda (punktumlar
kapatıldığında kesedeki gözyaşı basınç etkisi ile nazolakrimal kanala geçer ve parmak ıslanmaz) kese hizasına çok
kısa aralıklarla (2-3 saniye) bastırıp kaldırarak basınç uygulaması öğretililmelidir, bu işlemin en az 20 kere günde
3 kez yapılması önerilmektedir. Masaj ile sulanması geçmeyen ancak enfeksiyonu olmayan bebeklerde lakrimal
yolun kendiliğinden açılacağı 1 yaşına kadar masaja
devam edilmelidir.21 Konservatif tedavi yöntemleriyle
nasolakrimal kanalın açılmadığı çocuklarda primer tedavi yöntemi olarak çoğunlukla sonda-lavaj uygulanmaktadır. Bikanaliküler silikon nasolakrimal tüp uygulaması
sonda-lavaj’ın başarısızlığa uğradığı olgularda veya ikinci
kez genel anestezinin potansiyel komplikasyonlarından
kaçınmak amacıyla ilk cerrahi olarak lavaj ve sonda ile
açılmayan olgularda uygulanabilir.21,23-24
Ptozis
Çocuklarda en sık görülen miyojenik ptozis tüm ptozis
olgularının yaklaşık %60` ını oluşturur. Levator adalesindeki çizgili liflerin gelişme bozukluğuna bağlıdır. Elastik
olmayan adale göz kapağını yeterince kaldıramaz. Bazı
olgularda üst rektus adalesinde de zayıflığa bağlı olarak
yukarı bakış kısıtlılığı da vardır (%16). Doğumdan itibaren mevcuttur. Karakteristik olarak kapak lateral S şeklinde düşük olup, tek veya iki taraflı olabilir (Resim 14).
Levator adalesinin elastikiyetinin azalması nedeni ile aşağı bakışta kapak retraksiyonu ile göz kapaklarının tam
olarak kapanamaması da diğer özelliklerini oluşturmaktadır. Birçok olguda aile öyküsü olmakla birlikte spontan
mutasyon sonucu da görülebilir. Levator adalesindeki
distrofi çoğunlukla izole olmakla birlikte aynı taraf üst
rektus zayıflığı ile de birlikte olabilir. Beard konjenital
distrofik ptozisi başlıca dört gruba ayırmıştır.24
1.
2.
3.
4.
Normal üst rektus fonksiyonlu
Üst rektus zayıflığı ile birlikte olan
Blefarofimozis sendromlu
Marcus Gunn jaw-winking ptozisli olgular
Marcus Gunn Jaw-winking ptozisi; kapak düşüklüğü
ile birlikte sinkinetik kapak hareketleri mevcuttur.
Resim 14: Ptozis
54
Konjenital ptozislerin %2-6’sını oluşturur. Santral sinir
sisteminde levator ile çiğneme kaslarını inerve eden
fasialsinirin eksternal pterigoid kısmı arasında anormal
sinir bağlantıları sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Anomalinin supranükleer veya intranükleer olup olmadığı bilinmemektedir. Genellikle tek taraflı olup sıklıkla
sol tarafı tutmaktadır. Emme konuşma, ve çiğneme sırasında çenenin karşı yana hareketi kapak retraksiyonu
oluşur. Ptozis miktarı çene hareketleri ile artıp azalması
karakteristiktir.
Ayrıca çoçukluk çağında levator adalesini etkileyen nörolojik ptozis, kapak kitlesine bağlı mekanik ptozisde
görülebilir.
Konjenital ptozisli olgularda muayenenin tam olarak yapılabildiği zamanda yani 3-4 yaş civarında cerrahi onarım yapılmalıdır. Ptozisin çocuk okula başlamadan önce
düzeltilmiş olması gerekir. Görme aksı tamamen örten
kapak düşüklüğü doğumdan sonra tespit edilir edilmez
ambliyopinin önlenmesi için düzeltilmeli ve yoğun ambliyopi tedavisi yapılmalıdır.
Ptozis cerahisinde seçilecek cerrahi yöntem ptosis nedeninin kesin değerlendirilmesiyle seçilmelidir. Başarılı cerrahi
seçiminde en önemli kriter levator fonksiyonudur. ve son
derece dikkatli ölçülmelidir. ölçümdeki 1-2 mm lik bir
farklılık bile yetersiz cerrahi seçimine neden olabilir.
Genel olarak levator fonksiyonu iyi, orta, zayıf veya yok
olarak 3 gruba ayrılır ve başlıca 3 tip ameliyat uygulanır.
Levator fonksiyonu çok az veya yok ise frontal asma en iyi
düzeltme yöntemidir, orta levator fonksiyonunda genellikle levator kısaltma ve ilerletilmesi önerilir. Levator fonksiyonu 12 mm den iyi ise direkt levator tamiri, minimal
aponevrotik bağlama veya müller kısaltması yeterlidir.24
Kaynaklar
1.
Közer Bilgin L: Göz kapağının doğumsal anomalileri. Oküloplasti. Gözyaşı sistemi, göz kapağı, orbita. Türk Oftalmoloji derneği
eğitim yayınları no1. 2003. 91-109
2.
Flynn J T: Lid Disorders. zPeidatric Ophthalmology. Pediatric
Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course. 1989-1990. 15-19
3.
Foster J A. Katowitz J A: Developmental eyelid abnormalities.
Pediatric oculoplastic surgery (edi. Katawitz JA) Springer. 2002.
177-216
4.
Bosniak S L-Congenital Euryblepharon. in Oculo plastic Orbital
and Reconstructive Surgery. (edi. Hornblass A.) Williams. Wilkins comp. 1988. vol 1. 98-101
5.
Közer Bilgin. L. Ektropium. 31. Ulusal oftalmoloji kurs kitabı
2011. 57-68
6.
Carroll R P -Congenital Eyelid Coloboma. in Oculooplastic
Orbital and Reconstructive Surgery. edi. Hornblass A. Williams.
Wilkins comp. 1988. vol 1. 95-97
7.
Bilgin LK, Yeniad B, Altı haftalık bir kız çocuğunda Mustard
flebi ile doğumsal bilateral kapak kolobomu tamiri, T Klinikleri J
Opthalmol 2009. 18, 192-195
8.
Carroll R P -Congenital Eyelid Coloboma. in Oculooplastic
Orbital and Reconstructive Surgery. edi. Hornblass A. Williams.
Wilkins comp. 1988. vol 1. 95-97
9.
Mustarde J C. congenital soft tissue deformities. in smiths opthalmıc plastic and reconstructive surgery. (edi. Nesi FA, Lisman
RD. Levine MR. Brazzo B G, Gladstone GJ.) Mosby comp. 1998.
977-999
Klinik Gelişim
L. KÖZER BİLGİN
10. Katowitz J A: Congenital Anomalies. Eyelids. Orbits, Eyelids, and
Lacrimal System. American Academy of Ophthalmology. Basic
and clinical science course. 1989-1990. 148-166
11. Iliff WJ-Epicanthus. Congenital Defects. in Lids, Orbits, Extraocular Muscles. (edi; Beyer -Machule C, Von Noorden G). GeorgThiema Verlag Stuttgart-NewyorkThiema -Stratton inc. Newyork.
1985. 1. 105-110
12. Uckelkorn R, Reim M.: A Family with Blepharophimosis, Ptosis,
Epicantus inversus and Telechantus, Occurence of Hereditery
Marker in Five Generations. Klin-Monatsbl-Augenheilkd. 1992.
201. 325-9
13. Nerad JA, Chang A-Trichiasis in Oculoplastic surgery: The essentials. (edi Chen W) P. Thieme. 2001. 67-73
14. Amoano T, Shibuya Y, Hayasaka B. Blepharophimosis, Ptozis,
Enpicantus inversus, Telecanthus, Ambliopia, and Menstrual
Abnormality in Sisters. Jap J Ophthalmology. 1995. 39. 172-176
15. Beaconsfield M, Walker J W, Collin J R-Visual Development in
the Blepharohpimosis Syndome. Br. J. Ophthalmol. 1991. 75;
746-8.
16. Yeniad B, Bilgin LK- Blefarofimozisli hastalarda telekantüs-epikantüs ve ptozis tedavisinde iki aşamalı cerrahi T Oft Gazetesi
2010. 40 271-274
17. Katowitz J A, and Welsh M. G., Timing of initial probing and
irrigation in congenital nasolacrimal duct obstruction, Ophthalmology. 1987. 94. 698–705
Klinik Gelişim
18. Buerger D G, Schaeffer A. J., Campbell C. B. andFlanagan J. C:
Congenital lacrimal disorders In: F. A. Nesi, R. D. Lisman and M.
R. Levine, Editors, Smith’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive
Surgery (ed 2.), Mosby, St Louis 1998. 649–660.
19. Nelson L B, Calhoun J H andMenduke J: Medical management of
congenital nasolacrimal duct obstruction, Ophthalmology 1985.
92. 1187–1190.
20. Yagci A, Karci B andErgezen F: Probing and bicanalicular silicone
tube intubation under nasal endoscopy in congenital NLDO,
Ophthal Plast Reconstr Surg 2000. 16, 58–61.
21. Yeniad B, Beginoğlu M, Bilgin LK, Keleş N: Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan olgularda monokanaliküler ve bikanaliküler tüp intübasyonu sonuçları, İTF Dergisi 2009. 72, 1-4
22. Ceylan K, Yuksel D S. Duman and Samim E: Comparison of two
endoscopically assisted procedures in primary surgical treatment
of congenital nasolacrimal duct obstruction in children older
than 3 years: Balloon dilatation and bicanalicular silicone tube
intubation, J AAPOS. 2006, 58-62
23. Lim CS, Martin F, T. Beckenham, R. G: Cumming, Nasolacrimal
duct obstruction in children: Outcome of intubation, J AAPOS.
2004. 466-472
24. Bilgin LK, Yeniad B: The long term results of frontalis suspension
using autogenous fascia lata in children with congenital ptosis
under 3 years old, Plastic Surgery International 2010, doi: 10.
1155/2010/609462
55
Retinoblastom
Samuray TUNCER
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Retinoblastom adından da anlaşılacağı üzere embriyonal retinanın habis tümörüdür.1 Çocukluk çağının en
sık görülen habis göz içi tümörüdür. Çocukluk çağında
görülen habis tümörlerin yaklaşık olarak %4’ünü teşkil
eder.2-3 Retinoblastom tedavi edilmediğinde göz dışına
yayılır. Merkezi sinir sistemi ve vücudun diğer organlarına metastaz yaparak ölüme yol açar. 19. yüzyılın
başlarında ölüm oranı %100 iken, günümüzde erken
tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile tedavi edilebilen hastalıklar grubuna girmiştir.4 Tümörün bir ya da
iki gözde bulunması, yerleşim yeri, boyutu, farklılaşma
derecesi, optik sinire, koroide, orbitaya tümör yayılımı,
bölgesel ya da uzak metastazların varlığı görme ve yaşam
prognozunu etkileyen faktörlerdir.5-9
Retinoblastomun tedavisi tümörün evresine göre düzenlenmektedir. İlk evreleme sistemi Reese-Ellsworth tarafından yapılmıştır. Reese-Ellsworth evrelemesi (1960)
göz içine sınırlı retinoblastomda radyoterapi ile tümörlerin kontrolü, gözün ve görmenin korunması yönünden
prognozu belirlemektedir.10-11 Daha sonraki yıllarda sırasıyla Howarth (1980),12 Grabowski-Abramson (1983)13
ve Murphree (2001)14 tarafından farklı evreleme sistemleri ortaya konmuştur. Retinoblastomun tedavisine
yönelik ve günümüzde en sık kullanılan son evreleme
2003 yılında düzenlenen Enternasyonal Retinoblastom
Sınıflamasıdır.15
Retinoblastomda uygulanan tedavi yöntemleri; sistemik
kemoterapi, bölgesel kemoterapi, fotokoagülasyon,
termoterapi, kriyoterapi, brakiterapi, dışsal ışınlama,
enükleasyon, ekzanterasyon ve kemik iliği transplantasyonudur.16-24
Retinoblastomlu hastalarda erken tanı ve uygun tedavi
yöntemlerinin seçilmesi göz küresi ve görmenin korunması ile yaşam prognozunun artışında önem taşır.22-24
Sıklık
Retinoblastom yaklaşık olarak 20.000 canlı doğumda
bir görülmektedir.4,25-27 Tanı ve tedavi yöntemlerinin
gelişmesi, hastaların yaşam sürelerinin artması, çocuklarının olması, çevre faktörlerinin sporadik vakalara
katkısı sıklık oranı üzerinde etkin görülmektedir. Farklı
toplumlardaki sıklığı oldukça sabittir. Çevre koşulları ve
enfeksiyonlarla bağlantısı kesin değildir.4,25-27
Retinoblastom erken çocukluk çağının tümörüdür. En
sık 1-3 yaş arasında görülür. Çocukların %80’i 3 yaşın,
56
%95’i 5 yaşın altındadır. Altı yaşından sonra görülmesi
nadirdir.
Irk, cinsiyet, sağ ve sol göz tutulumu sıklık açısından
farklılık göstermez.1,4 Gelişmekte olan ülkelerde daha
çok görülmesi, retinoblastomun tümör dokusunda insan papilloma virus (HPV) sekanslarının saptanması,
sporadik retinoblastomda enfeksiyöz etiyolojinin de rol
oynayabileceğini düşündürmektedir.28 Ayrıca gebelik
sırasında annenin sebze ve meyve yönünden yetersiz
beslenmesi, X ışınları, bahçe ve böcek ilaçları ile teması,
babanın metallerle ilişkili mesleğinin de sporadik retinoblastomun gelişiminde risk faktörü olabileceği bildirilmektedir.
Genetik
Retinoblastom kalıtsal geçişi gösterilmiş tek habis tümördür. Retinoblastom hücresel düzeyde otosomal resesif
bir geçiş, klinikte otosomal dominant bir penetrans gösterir. Retinoblastom genetik özelliklerine göre; ailesel,
sporadik kalıtsal ve kalıtsal olmayan olmak üzere üç
şekilde ortaya çıkmaktadır. Ailesel ve sporadik kalıtsal
retinoblastomlarda birinci mutasyon germinal, ikinci
mutasyon somatik; kalıtsal olmayan retinoblastomlarda
her iki mutasyon somatiktir.
Retinoblastom geni (RB1) 1986 yılında tanımlanmış ve
klonlanmıştır.29 Anne ve babadan kalıtımsal geçen iki
allelden yapılıdır. DNA’sı 13’üncü kromozomun 14q
bandında lokalizedir. Gen aktif olduğunda tümör gelişmez.30 Tümör gelişimi için, retinoblast hücresindeki
genin her iki kopyasında, birbirini tamamlayan delesyon
ya da mutasyon (kayıp veya inaktivasyon) olmalıdır.
Kopyalardan biri normal olduğunda, kayıp ya da inaktif
geni baskılar ve tümör gelişmez (Knudson’un iki vuruş
hipotezi).31-32 Bu hipotez 1971’de Knudson tarafından
ileri sürülmüştür. Hipoteze göre; tümör somatik (sporadik) ya da germinal (kalıtsal) olarak gelişir.
Somatik (sporadik) retinoblastomda, her iki mutasyon
tek bir retina hücresinde gelişir ve tek odak şeklinde tek
gözde retinoblastom ortaya çıkar.
Germinal (kalıtsal) retinoblastomda, retina hücreleri
dahil tüm vücut hücrelerinde retinoblastom geninin bir
kopyasında kalıtsal bir mutasyon (birinci vuruş) bulunmaktadır. İkinci mutasyon, ilk mutasyonu taşıyan retina
hücrelerinde somatik (ikinci vuruş) olarak meydana
gelmektedir.
Klinik Gelişim
S. TUNCER
Kalıtsal retinoblastom olguların üçte birinde görülür.33-35
Çocukların tanı yaşı ortalama 12 aydır. Tümörler %85
iki gözde, %15 tek gözde ortaya çıkar. Kalıtsal retinoblastom klinikte %90 penetrans ile otosomal dominant
geçiş gösterir. Kalıtsal retinoblastomda başka birincil
habis tümörlerin gelişme riski yüksektir. Osteosarkom,
yumuşak doku sarkomları, beyin tümörleri ve melanom
bu tümörler arasında yer alır. İkinci tümörlerin geliştirme riski yaklaşık yılda %1 olmak üzere 10 yılda %10, 20
yılda %20 ve 30 yılda %30 olarak verilmektedir.
çocuklarda en iyi olasılıkla tümörün bir gözde lökokori
oluşturacak boyuta gelinceye dek fark edilemeyeceği
açıktır.
Kalıtsal retinoblastom ile birincil kafa içi habis tümör
gelişimi arasında da bir ilişki bulunmaktadır.36 Bilateral
retinoblastomlu hastaların yaklaşık %5’inde gelişen kafa
içi tümörleri sıklıkla pineal bölgede (pinealoblastom),
daha nadiren suprasellar ve parasellar bölgelerde gelişirler (trilateral retinoblastom).37-41
Retinoblastomda en sık görülen iki bulgu lökokori (beyaz pupilla) ve şaşılıktır.48-52 Lökokori (Resim 1A) pupilladan göze ışık gönderildiğinde normalde kırmızı olması
gereken pupilla reflesinin beyaz renkte parlamasıdır.
Beyaz pupilla reflesi retinoblastomun en yaygın bulgusudur. Lökokori, tümör veya tümöre bağlı gelişen retina
dekolmanının pupilla alanından görünür hale gelmesidir. Arka kutuptaki tümörlerde her bakış pozisyonunda
görülebilen bu refle diğer kadranlardaki tümörlerde
tümörün bulunduğu yöne doğru bakış pozisyonlarında
ortaya çıkar. Bebeklerde çocuk doktorları ve göz doktorları tarafından yapılması gereken kırmızı pupilla testi
geniş bir pupilladan ve tüm bakış yönleri taranarak uygulanmalı, özellikle 6 aylıktan küçük çocularda mutlaka
yapılmalıdır. Lökokori için makulada 3-4 papilla çapı,
periferik retinada daha büyük bir tümör bulunması gerekir (Resim 1B). Flaş ile çekilen fotoğraflarda, pupilla
alanında görülen kırmızı reflenin, bu çocukların tümörlü
Kalıtsal olmayan (sporadik) retinoblastomlar olguların
üçte ikisinde görülür.42 Her iki mutasyon somatiktir ve
retina dokusuna sınırlıdır. Tüm vücut hücreleri etkilenmediğinden başka habis tümör gelişme riski yoktur ve
hastalığı çocuklarına iletmezler. Tanı yaşı ortalama 24
aydır. Tümör bir gözde ve tek odak olarak gelişir. Ancak
tek taraflı sporadik retinoblastomların %15’inde germinal mutasyon bulunabilir.
Tanı
Retinoblastomda erken tanı gözün ve görmenin korunması açısından çok önemlidir. Retinoblastom başlangıçta
hiçbir belirti vermez. Nadiren rutin göz muayenesi sırasında tanı konabilir. Semptom ve bulgular, aile öyküsü, tanı
sırasında çocuğun yaşı, birlikte olan diğer göz hastalıkları,
tümörün evresi ve ülkenin gelişimi ile ilişkilidir.43-45
Gelişmekte olan ülkelerde ise çoğu çocukta retinoblastom tanısı, hastalığın ilerlemiş evrelerinde, egzoftalmi ve
bölgesel lenfadenopati, merkez sinir sistemi tutulumu
gibi bulgular ortaya çıkınca konmaktadır.
Klinik Belirti ve Bulgular
Ailesinde retinoblastom öyküsü olan çocukların ilk göz
dibi muayeneleri doğumdan sonraki 48 saat içinde, daha
sonra da 3 ve 6 haftalık aralarla yapılmalıdır.
Retinoblastomda tanı yaşı ortalama 18 ay, iki taraflı olanlarda 12, tek taraflılarda 24 aydır.4,46 3 yaşın altındaki
çocukların %75’inde lökokori (beyaz pupilla reflesi)
ve şaşılık bulgusu retinoblastom için tipiktir.47 5 yaşın
altındaki çocuklarda göz dibinde pembe beyaz tümör
odaklarının görülmesi daima retinoblastomu düşündürmelidir. 5 yaşın üstünde retinoblastom görülme oranı
%2’den azdır.
Tümörün göz içine sınırlı olduğu evrede klinik bulgular,
tümörün çapı ve göz dibindeki yerleşim yeri ile farklılık
gösterir. Bu dönemde en sık saptanan bulgu lökokori,
ikinci sıklıkta ise şaşılıktır. Görme azlığı özellikle iki taraflı tümörlerde ilk dikkat çeken bulgu olabilir. Lökokori
ve şaşılık dışındaki göz bulguları, çoğu kez tümörün ileri
evrelerinde olduğunu gösterir.47
Gelişmiş ülkelerde, retinoblastomun tanısı, genellikle
tümörün göz içine sınırlı olduğu, lokal invazyon ya da
uzak metastaz geliştirmediği erken dönemde konur. Risk
altındaki çocukların göz taramalarında tümörü hiç belirti
vermeden saptamak mümkün olabilir. Ancak çocukların
sadece %10’unda aile öyküsü bulunduğundan, diğer
Klinik Gelişim
Resim 1: A. Sağ gözde lökokori; B. Aynı hastada
lökokorinin nedeni olan arka kutup yerleşimli
retinoblastom.
57
2012; 25: 56-65
gözlerinde görülmemesi, aileler için önemli bir uyaran
olmalıdır.
Şaşılık retinoblastomun ikinci sıklıkla görülen klinik
belirtisidir. En çok içe kayma görülür. 6 aylıktan küçük
çocuklardaki şaşılıklarda öncelikle retinoblastom düşünülmeli ve ayrıntılı bir gözdibi muayenesi yapılmalıdır.
Tanı Yöntemleri
Çocuğun gözündeki bulgular çoğunlukla ana-baba veya
bir yakını tarafından fark edilir. Retinoblastom tanısı,
bu konuda deneyimli bir göz hekimi tarafından yapılan
klinik muayene ve görüntüleme tetkikleri ile konabilir.
Sistemik tutulum başka sistemik hastalıklar ve ayırdıcı
tanıları açısından bir pediyatrik onkoloğun konsültasyonu da gereklidir.
Retinoblastom şüphesi olan çocuklarda öykü büyük
önem taşır. Prematürelik, gebelikte annenin geçirdiği
hastalıklar, doğum travması, yenidoğan sepsisi, ailede
retinoblastom ya da başka tümörler ya da bu nedenle
kaybedilen kişilerin varlığı, evcil hayvanlarla bebeğin
teması sorgulanmalıdır.1,4
Klinik muayene çıplak gözle, biyomikroskop ve oftalmoskop ile yapılır. Görme düzeyi ve göz içi basıncı
değerlendirilir. Çıplak göz ile muayenede lökokori, şaşılık, konjonktiva hiperemisi, kornea ödemi, iriste renk
değişikliği (heterokromi), pupillalarda büyüklük farkı
(anizokori), buftalmi, mikroftalmi, kapak ödemi ve egzoftalmi dikkat çekici bulgulardır. Buftalmi ve kornea
ödemi iris ve açıdaki yeni damar oluşumlarına bağlı yüksek göz içi basıncı sonucu gelişebilir.
Biyomikroskopi ile ön segment değerlendirilir. Muayene
sırasında pupilla geniş olmalıdır. Lens gerisinde ön vitreusta tümör parçaçıkları, tümör kitlesi, retina dekolmanı,
retina altı sıvıda tümör parçacıkları, tümör kitlesi içinde
ve dekole retina üzerinde beyaz tebeşir rengi kalsifiye
odaklar tanıyı kolaylaştıran bulgulardır.
Oftalmoskopi ile arka segment değerlendirilir. 6 aylığa
kadar olan bebeklerde geniş pupilladan topikal anestezi
ile uygulanabilir. 6 aylıktan büyük çocuklarda tümörler
arka kutuptan ziyade perferide yerleşim göstereceklerinden muayeneleri genel anestezi altında yapılmalıdır.
Oftalmoskopi, binoküler endirekt oftalmoskop ile 360
derece skleral çökertme uygulanılarak yapılır. Tümör tek
ya da iki gözde, tek ya da çok odak olarak bulunabilir.
Tümörlerin sayısı, retinadaki yerleşim yeri, çapı, kalınlığı, retina dekolmanı, subretinal sıvı ve tümör tohumlarının (seeding) varlığı, tümörlerin papilla ve makula
ile olan ilişkileri saptanarak şema çizilir ve/veya görüntü
kaydı alınır.53
Göz dibinde tümör odağı ya da odakları pembe – beyazımsı bir kitle şeklinde görülür. Küçük tümörler düz ya
da hafif kabarık saydam beyaz odaklardır. Daha büyük
tümörlerin, üzerlerinde yeni damar oluşumları ve geniş
kıvrımlı besleyici damarları vardır. Çok büyük tümörler
ise göz küresinin büyük bölümünü kapsarlar. Büyük
tümörlere ve özellikle egzofitik retinoblastoma retina
58
dekolmanı eşlik eder. Egzofitik retinoblastomda çoğu
zaman tümör kitlesi retina dekolmanı altında kalır ve
görülemez.
Retinoblastomun başlıca iki özelliği; tipik tebeşir beyazı
kalsifikasyonlar ve tümör tohumlarıdır. Kalsifikasyonlar
tümör içerisinde retina dekolmanı varsa dekole retina üzerinde ve altında bulunurlar. Tümör tohumları, tümörün
üzerinde lokalize veya çevresinde, sağlıklı ya da dekole
retina yüzeyinde, vitreus içinde ve dekole retina altındaki
sıvıda yaygın olabilirler. Bazı tümör tohumları kalsifiye
olarak parlak kolesterin kristalleri gibi görülürler.
Göz içi basıncı ölçümü narkozlu muayene sırasında yapılır ve ikincil glokumun saptanması yönünden önemlidir.
Görüntüleme Yöntemleri
Ultrasonografi (USG) tümörün boyutlarını, yapısını,
kalsifikasyonları, damarlardaki pulsasyonları gösterir.
2 mm’den büyük tümörlerde %80-100 oranında tanı
değeri vardır. Retinoblastom USG’de solid ve kistik iç
yansımalarla heterojen bir yapı gösterir. %90 tümörde
kalsifikasyon ve bu bölgelere uyan alanlarda kalsifikasyona bağlı yüksek iç yansıma ile orbitada gölgelenmeler
görülür (Resim 2). Çok yaygın koroid, optik sinir ve orbita invazyonları da USG ile saptanabilir.54
Bilgisayarlı tomografi (BT) kalsifikasyon saptanmasında USG’den daha duyarlıdır.54 Yüksek rezolüsyonlu BT
ile bütün retinoblastomlarda kalsifikasyon gösterilebilir
(Resim 3). Radyolojik kesitlerde tümör bir kitle olarak
görülür ve kontrast tutar. Diffüz infiltran retinoblastomda kitle görüntüsü ve kalsifikasyon yoktur. 5 mm’den
az kalınlıklı tümörlerde kalsifikasyon bulunmayabilir.
Göz küresi dışına çıkmış retinoblastom kitlelerinde de
kalsifikasyon görülmez. 5 yaşın altındaki çocuklarda
Coats, astrositik hamartom, optik sinir druzeni gibi hastalıklarda nadiren görülen kalsifikasyon tanıda yanılgıya
yol açabilir.55,56
Orbitaya yayılım, pineal ve parasellar bölge tümörleri,
nüks ve metastazlarda BT ile saptanabilir ve izlenebilirler.
Fakat özellikle risk taşıyan çocuklarda radyasyona bağlı
Resim 2: B-mod USG’de göz içinde, alt yarıda yer
kaplayan kitle ve bu kitlenin içerisindeki kalsifikasyonlar;
A-mod USG’de kalsifikasyonlara ait yüksek iç yansıma ile
orbitada gölgelenmeler.
Klinik Gelişim
S. TUNCER
ikincil habis tümörlerin gelişimini engellemek açısından
zorunlu olmadıkça BT ile tetkikten kaçınmak gerekir.
ile beyin ve orbita BT veya MRG gibi tetkiklerin bir bölümünü ya da tümünü yapmak gerekebilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yumuşak
dokuyu BT’den daha iyi gösterir. 2 mm’den büyük tümörlerin, tümör, dekolman, Coats hastalığı ve diğer
benzer lezyonların ayırt edilmesinde, optik sinir, orbita
invazyonu, pinealoblastom ve parasellar tümörleri saptamada ve orbita nükslerini takipte önemlidir.57-59 MRG
kesitlerinde tümör yapısı vitreusa göre T1’de hiperintens,
T2’de hipointens görülür. Tümör dokusunda T1’de kontrast tutulumu vardır. Kalsifikasyonlar tümör kitlesi içinde
hipointens odaklar şeklinde görülür. Retina dekolmanı T1
ve T2’de hiperintens görülür ve kontrast tutmaz.
CEA düzeyi yüksek olan bazı ailelerde retinoblastomun
daha sık görüldüğü bildirilmektedir.62 Kemik iliği, BOS,
kemik sintigrafisi, serum ferritin ve nöron spesifik enolaz
düzeyleri metastazların araştırılması açısından önemlidir. Serum ferritin ve nöron spesifik enolaz düzeyleri
metastaz varlığında yükselmektedir.63-64
Fundus floresein anjijografi (FFA) tömörün damarlanma derecesine göre kemoterapi ya da radyoterapiye
vereceği cevabı belirlemede yardımcı olur. Büyük tümörlerde, arteriyel fazda, geniş kıvrımlı besleyici damarlar
bulunur. Erken venöz fazda tümör içinde ince damarlardan oluşan bir ağ yapısı görülür. Geç venöz fazda tümör
içindeki hiperflöresans artar. Geç fazda, tümörde belirgin hiperflöresans ile birlikte tümör önündeki vitreusa
boya sızıntısı saptanır.4
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) büyük yaştaki
çocuklarda, özellikle diffüz infiltran retinoblastomda,
tanı güç olabilir. Klinik muayene, USG, BT ve MRG gibi
tetkiklerle tanı konulamayan seçilmiş hastalarda uygulanabilir.60,61 Retinoblastom şüphesi olan durumlarda bu
yöntemden kaçınmak gerekir, zira tümörün göz dışına
yayılım riskini arttırır. Kornea, iğne girişi için en iyi bölgedir, tümör hücrelerinin orbita içine saçılımı engellenir.
Sistemik Muayene
Bir çocuk doktoru, en iyisi bir çocuk onkoloğu tarafından yapılmalıdır. Göz dışına yayılım açısından klinik
veya histopatolojik risk faktörleri bulunmayan çocuklarda genellikle sistemik tutulum bulunmaz. Sistemik muayene retinoblastom tanısının konmasında güçlük olan
çocuklarda, tüberküloz, rubella sendromu, başka sistemik ve metastatik hastalıklar ve retinoblastomla birlikte
sık görülen 13q delesyon sendromu yönünden önem taşır. Sistemik değerlendirmede, çocuğun fizik muayenesi
yanında kan sayımı, kan biyokimyası, kemik iliği, BOS,
kemik sintigrafisi, işitme testleri ve böbrek fonksiyonları
Özellikle kemoterapi alacak çocuklarda işitme ve beyin
fonksiyonlarının önceden bilinmesi gerekir.
Metastaz yönünden incelenen retinoblastomlu çocukların %0.6’sının kemik iliğinde, %2,6’sının BOS’unda
tümör hücresi saptanmıştır.2 Bir veya iki gözünde büyük
tümör bulunan çocuklar üzerinde yapılan araştırmalarda
kemik sintigrafisi ile %2 oranında metastaz saptanmıştır.
Optik sinir, koroid veya ön kamara invazyonu ile ilgili
klinik ve histopatolojik hiçbir bulgu yoksa kemik iliği ve
BOS tetkiki yapılmayabilir. Büyük tümörlerde koroid invazyonu varsa özellikle kemik iliği, optik sinir invazyonu
varsa BOS tetkiki yapılmalıdır.65 Retinoblastomlu çucukların kemik iliğinde bulunan megakaryosit öncüleri ve
anormal monositler gibi atipik hücrelerin retinoblastom
hücreleri ile karıştırılmaması gerekir. Germinal mutasyon olan retinoblastomlu çocuklarda bazen 13q delesyon
sendromu ortaya çıkabilir. Bu bulgular 13. kromozomun
14q bandında genetik bir defekt olduğunu gösterir. Çocuklarda iki taraflı, çok odaklı retinoblastom ile birlikte
yüzün yarısında, merkez sinir sisteminde, kemiklerde,
anüs ve genital sistemde doğumsal anomaliler bulunur.
Burun kökü geniştir, hipertelorizim, epikantus, ptozis,
mikroftalmi ve işitme kaybı vardır. Merkez sinir sistemi
anomalilerine bağlı zeka ve gelişme geriliği görülebilir.35
Klinik Özellikleri ve Gelişim Tipleri
Retinoblastom nöral retina içinde küçük beyaz saydam
bir odak şeklinde başlar. Egzofitik, endofitik, diffüz infiltran ve spontan regresyon (retinositom) olmak üzere
farklı klinik tiplerde gelişim gösterir.
Endofitik retinoblastom opak beyaz renkte tümör,
kubbe şeklinde bir gelişim gösterir. Retina damarlarını
örten tümör kitlelerinin geniş besleyici damarları vardır.
Tümörün vitreusa ve aynı zamanda retina altına doğru
gelişimi sonucu oluşan retina dekolmanı, tümör çevresine, vitreus içine ve retina altına saçılan tümör tohumları
görülür. Diğer tiplere göre daha sıktır.
Egzofitik retinoblastom retina dış katlarından koroide
doğru gelişir. Tümörü örten yaygın retina dekolmanı,
retina altı sıvıya ve vitreus içine saçılan tümör tohumları
vardır. Endofitik retinoblastoma göre koroid invazyonu
ve glokom daha sıktır.
Resim 3: BT’de göz içerisindeki kitle ve bu kitlenin içinde
kemik yoğunluğunda kalsifikasyonlar.
Klinik Gelişim
Diffüz infiltran retinoblastom diğer klinik tiplere göre
daha nadir görülür (%2).66,67 Genellikle somatik retinoblastomda, bir gözde ve 5 yaşın üstündeki çocuklarda
görülür. Tanısı zordur, yanılgıya yol açar. Üveit veya
endoftalmi ile karışır. Sınırları belirgin bir retina kitlesi
görülmez. Göz kırmızı, ön kamarada hücre kümeleri,
59
2012; 25: 56-65
iris yüzeyinde nodüller, kornea arka yüzünde presipiteye benzer birikintiler, yalancı hipopyon ve hifema
olabilir.49,68 Vitreus içinde üveitlerde görülenlerden daha
büyük hücre kümeleri ve tümör parçaçıkları vardır. Sınırları belirsiz infiltrasyonlar ile retina gri görünümde ve
kalınlaşmıştır. Periferik retinada, retina yapısını örten
eksüdaya benzer tümör yayılımı vardır. USG, BT ve
MRG’de kitle bulgusu ve kalsifikasyon yoktur.55
Spontan regresyon olguların %1-2’sinde gelişmektedir.69 Tümör gelişiminin semptom vermeden spontan
regresyonu sonucu oluşan selim lezyonlara retinositoma
adı verilmektedir.70 Lezyonlar, retinoblastomlu çocukların asemptomatik anne-babalarının, birinci dereceden
yakınlarının ya da ileri yaşta asemptomatik retinoblastomlu kişilerin rutin muayeneleri sırasında saptanabilir.
Bu tümörlerin her an habasete dönüşüm yeteneği vardır.
Yıllarca sessiz kaldıktan sonra bir kısmından retinoblastom gelişebileceğinden yakın izlem altında tutulmaları
gerekir.71,72
Retinoblastomun Yayılım Yolları
Retinoblastom yaklaşık 6-8 ay gibi bir sürede göz küresinin içini doldurabilmektedir. Geç tanı konan ya da
tedavide gecikilmiş retinoblastomlarda tümörün çevre
dokulara yayıldığı hatta uzak metastazlar yaptığı saptanır. Tümörün göz küresi dışına başlıca çıkış yolları,
optik sinir, koroid-sklera ve limbusdur.
En sık çıkış yolu optik sinirdir. Optik sinir boyunca
doğrudan kiazmaya, diğer optik sinire ve beyine, subaraknoid aralığa, BOS yoluyla medulla spinalise yayılır.
Retina santral arter ve venin optik sinir içindeki parçası
boyunca orbitaya çıkar. İkinci sıklıkta görülen yayılım
şekli koroidin yoğun tutulumu sonrası skleradan orbitaya çıkışıdır. Bu yolla yayılımda orbitada tümör kitlesi
görülecek ve kemik tutulumu gelişecektir.73
Göz içi dokularda ve orbitada lenfatik yoktur. Yoğun
koroid tutulumu, sklera ve orbita tutulumu olduğunda
metastazlar önce kan, sonra lenf yolu ile olur.
Tümörün göz küresini doldurarak limbusdan konjonktiva altına çıkışı daha seyrek ve daha geç evrede görülür.
Tümör bu yolla konjonktiva lenfatiklerine ulaştığından
öncelikle bölgesel lenf metastazları gelişir.
olarak saptanabilen kalsifikasyon alanlarıdır. Tümörün
klinik gelişim tipleri ile ilişkili olarak tümör, endofitik
tipte vitreus boşluğu içerisinde, egzofitik tipte dekole
retinanın altında yer alır.
Histopatolojik kesitlerde, retinanın bir bölümünü ya da
tamamını etkilemiş, tek ya da birden fazla tümör odağı
bulunabilir. Tümör hücreleri küçük ve yuvarlak, nukleusları büyük ve hiperkromatiktir. Tümör hücrelerinde
mitoz ve apoptoz vardır. Hücrelerin farklılaşma dereceleri her tümör için farklı olabilir. Bazı tümörlerde hücreler iyi farklılaşmış, az farklılaşmış iken bazı tümörlerde
hücreler farklılaşmamış olarak görülür. Farklılaşmamış
tümörlerin habaset derecesi yüksektir, bol mitoz içerirler. İyi farklılaşmış tümörlerde hücreler tipik dizilimler
göstererek rozet ve flöret yapıları oluşturur. Az farklılaşmış tümörlerde ise yer yer rozet yapıları bulunur.74
Flexner- Wintersteiner rozetleri retinoblastoma has yapılardır.75 Merkezinde bir boşluk (lumen) bulunan dairesel
dizilmiş bir sıra hücreden yapılıdır. Lumen, dış limitans
olduğu kabul edilen bir zar ile çevrelenerek etrafındaki
hücrelerden ayrılmıştır. İçerisinde mukopolisakkarid
bulunur ve rozeti oluşturan hücrelerin nukleusları lumenden uzakta yer alır.
Homer-Wright rozetleri retinoblastomun değil, nöroektodermal tümörlerin belirleyicisidir.76 Daha çok medülloepiteliyom ve nöroblastomda görülür. Rozet merkezinde
lumen yerine nörofibriler bir ağ bulunur.
Flöretler, rozetlere tümörde daha iyi bir farklılaşma olduğunu gösterir.77 Fotoreseptör iç segmentlerine uyan, geniş sitoplazmaları, küçük nukleusları, eozinofilik uzantıları olan hücrelerin çiçek şeklinde dizilimi ile oluşurlar.
Retinoblastomun regresyonu sonucu oluşan retinositomada histopatolojik olarak, fotoreseptörlere benzer iyi
farklılaşmış hücreler ile çok sayıda flöret yapısı ve kalsifiye alanlar vardır. Mitoz ve nekroz yoktur. Tümörün tam
regresyonu genelde fitizis ile birliktedir ve bu gözlerin
histopatolojisinde atrofik bir göz küresi içerisinde tümörün tümü ile nekrotik olduğu saptanır.
Tüm bu histopatolojik bulguların bir göz patoloğu tarafından değerlendirilmesi, tümörün evrelendirilmesi ve
tedavi seçiminde büyük önem taşımaktadır.
Hangi yolla olursa olsun tümörün göz küresi dışına yayılımı, kan ve lenf yolu ile metastaz riskini süratle arttıracağından tanı ve tedavinin tümör göz içine sınırlı iken
yapılması yaşam prognozu açısında çok önemlidir.
Patogenez ve Histopatoloji
Retinoblastom, fotoreseptör ve Müller hücrelerine farklılaşacak olan retinoblastlardan kaynaklanmaktadır. Retinoblastomun enüklee gözlerde çıplak gözle görünümü tipiktir. Göz küresi açıldığında, tümör beyaz-gri
renkte, hızlı büyüme ve apoptozise bağlı nekroz nedeni
ile kıvamlı ve akışkan bölümler içeren yumuşak, kolayca parçalanıp dağılabilen bir yapıda görülür (Resim 4).
Tümör içerisindeki tebeşir gibi beyaz yapılar radyolojik
60
Resim 4: Retinoblastom tanısıyla enükleasyon yapılan
hastada, makroskopik olarak vitreusun yarısından
fazlasını kaplayan, beyaz-gri renkte tümör görülmektedir.
Klinik Gelişim
S. TUNCER
Tablo 1: Reese-Ellsworth Evrelemesi (1960)
Evre 1: Çok iyi
a) Tek tümör < 4 papilla çapında (pç.), ekvator üzerinde veya arkasında
b) Birden fazla tümör < 4 pç., ekvator üzerinde veya arkasında
Evre 2: İyi
a) Tek tümör 4 - 10 pç., ekvator üzerinde veya arkasında
b) Birden fazla tümör, 4 – 10 pç., ekvator arkasında
Evre 3: Şüpheli
a) Ekvator önünde herhangi bir tümör
b) Ekvator gerisinde, > 10 pç. tek tümör
Evre 4: Kötü
a) Birden çok tümör, bazıları > 10 pç.
b) Ora serrataya uzanan tüm tümörler
Evre 5: Çok kötü
a) Retinanın 1/2’sini kaplayan yaygın tümör
b) Vitreus içine tümör saçılımı
Ayırıcı Tanı
Bir çok selim lezyon retinoblastoma benzediğinden psödoretinoblastom adını almaktadır. Retinoblastoma ile
karışan başlıca hastalıklar persistan hiperplastik primer
vitreus (PHPV), Coats hastalığı, toksokara enfeksiyonu
ve prematüre retinopatisi (ROP)’dir.78,79 Kombine hamartom, kolobom, astrositik hamartom, familyal eksüdatif
vitreoretinopati, retina displazisi, kapiller hemanjiyom,
vitreus içi kanama, retina dekolmanı, X kromozomuna
bağlı retinoskizis, medulloepiteliyoma, konjenital katarakt, tüberküloz uveiti ve çocukluk çağında sık rastlanan
diğer üveitler retinoblastoma benzer hastalıklar arasında
yer almaktadır.
Evreleme Tümörlerin uygun şekilde evrelendirilmeleri, ilk tedavi
seçiminin belirlenmesi, tedaviye alınan cevapların, tedavi sonuçlarının gerçekçi olarak değerlendirilebilmesi ve
prognozun belirlenebilmesi için gereklidir. Retinoblastom evrelendirmelerinin temel iki çıkış noktası, gözün ve
görmenin korunması, yaşam prognozunun belirlenmesidir. Gözün ve görmenin korunması tümörün göz küresi
içindeki yaygınlığı, yaşam prognozunun belirlenmesi ise
tümörün göz küresi dışına yayılımı ile ilişkilidir. Amaca
yönelik bir evreleme tümörün doğal gidişini yansıtmalı,
hastalığın prognozu farklı olan safhalarını ayırabilmelidir. Bu açıdan retinoblastom öncelikle göz içine sınırlı,
göz küresi dışına çıkmış ve trilateral retinoblastom olmak üzere üç ana grupta toplanmış ve evrelendirmeler
bu gruplara göre yapılmaya çalışılmıştır.
Reese -Ellsworth 1960’lı yıllarda yapılmış ilk evrelemedir
(Tablo I).11 Göz içine sınırlı retinoblastomda gözün ve
görme fonksiyonunun korunması açısından dışsal ışın
tedavisinin başarısını değerlendirilmiştir. Evrelemede
tümörlerin sayısı, boyutu, yerleşim yeri ve vitreusa saçılımı belirlenmiş, makülayı tutan tümörler, tümörün
göz dışına yayılımı, yaşam prognozu ve diğer tedavi
yöntemleri bu evrelemede kapsam dışı kalmıştır. ReeseEllsworth evrelemesinde prognozu kötü olarak belirtilen
tümörler, bugünkü tanı ve tedavi yöntemleri ile erken
dönemde tanınmakta ve başarı ile tedavi edilmektedir.
Yine de Reese-Ellsworth evrelemesi yıllarca yaygın olarak
kullanılmış ve farklı merkezler sonuçlarını bu evrelemeye dayanarak birbirleriyle kıyaslamışlardır. 1980’de St-Jude (Howarth),12 1985’de TMN (Harmer),
1987’de Abramson13 tarafından gerçekleştirilen evrelemeler yaşam prognozunu, 1983’de düzenlenen Essen
(Höpping) 80 evrelemesi görme prognozunu, 2001’de
tarif edilen Murphree’nin (ABC) evrelemesi14 ise göz küresinin kurtarılmasını amaçlamıştır.
2003 yılında Paris’de yapılan Enternasyonal Retinoblastom Sempozyumunda toplanan retinoblastom komitesi
aralarında uzlaşarak, yeni bir evreleme olan Enternasyonal Retinoblastom Sınıflaması (International Classification
of Retinoblastoma / ICRB)’nı ortaya koymuşlardır.15 Bu
evreleme sisteminde klinik ve histopatolojik bulgular en
hafifinden, hastaların yaşam prognozu dahil son noktasına kadar değerlendirilmiştir. Bu sınıflamada göz içi
hastalığın, göz dışı yayılımın ve metastazların yaygınlığına göre, hastalar evre sıfır (0) ile evre dört (IV) arası
beş grupta (Tablo II), retinoblastomlu gözler ise tümörün büyüklüğü, yerleşim yeri ve tümör tohumlarının
yaygınlığına göre evre (A) ile evre (E) arası beş grupta
toplanmıştır (Tablo III ve Resim 5). Bu sınıflamaya göre
kemoredüksiyon grup A’da %100, grup B’de %93, grup
Tablo 2: Enternasyonel Retinoblastom
Sınıflamasında (ICRB) Hastaların Gruplandırılması
Grup
Resim 5: Retinoblastomun ICRB sınıflamasına göre
gruplandırılması: (A) Grup A, (B) Grup B, (C) Grup C, (D)
Grup D, (E) Grup E retinoblastom.
Klinik Gelişim
Tanımlama
Grup 0
Sadece göz içinde tümör var
Grup I
Enükleasyon ile tümörün tümü alınmış
Grup II
Orbitada tümör kalıntısı
Grup III
Bölgesel ve metastatik hastalık
61
2012; 25: 56-65
Tablo 3: Enternasyonel Retinoblastom Sınıflamasında (ICRB) Gözlerin Gruplandırılması (Resim 5)
Grup
Tanımlama
Grup A
Küçük tümörler: Retinoblastoma <3 mm.
Grup B
Büyük tümörler: Retinoblastoma ≥3 mm.
Makula: Makulayı tutan retinoblastom (foveolaya ≤3 mm.)
Jukstapapiller: Optik diske yakın retinoblastom (optik diske ≤1. 5 mm.)
Retina altı sıvı: Retinoblastom çevresinde (tümörden ≤3 mm.) retina altı sıvı
Grup C
Lokal tümör yayılımı (tümörden <3 mm. retina altı ve/veya vitreous tümör tohumları)
Grup D
Diffüz tümör yayılımı (tümörden ≥3 mm. retina altı ve/veya vitreous tümör tohumları)
Grup E
Kurtarılamıyacak gözler (Globun %50’sinden fazlasını dolduran tümörler, neovasküler glokom,
yoğun göz içi kanaması, yoğun tümör nekrozuna bağlı aseptik orbita sellüliti, ftizis bulbi, tümörün
lens gerisine kadar büyümüş olması, ön segmentte tümör tohumları, lamina kribrozayı aşan optik
sinir tutulumu, koroid, sklera ve orbita invazyonu ve diffüz infiltran retinoblastom)
C’de %90, grup D’de %47 başarılı olmuş, grup E tümörler enükleasyon ile tedavi edilmiştir.
Tedavi
Retinoblastom tedavisinde ideal yöntem tümörde çabuk
yıkım yapmalı, gözü ve görmeyi korumalı, hayati tehlikesi olmamalı, gözde hasar bırakmamalı ve estetiği sağlamalıdır. Bu ideallere göre enükleasyon ve radyoterapiden
uzaklaşmak için kemoterapi ve fokal tedavilerin birlikte
kullanılması gündeme gelmiştir. Retinoblastomun tedavi
yöntemleri arasında kemoterapi / kemoredüksiyon, fokal tedaviler (kriyoterapi, termoterapi, radyoaktif plak),
dışsal ışın radyoterapi, enükleasyon ve egzanterasyon
vardır.
(A) Göz İçi Retinoblastom:
Enükleasyon. Enükleasyon, göz küresinin yerinden alınmasıdır. Genellikle globun %50’sinden daha fazlasını
dolduran büyük tümörlerde (ICRB Grup E tümörlerde)
uygulanır. Yoğun vitreus tutulumu, optik sinir / koroid
tutulumu, ön segmente tümör yayılımı, ikincil glokom,
uzun süreli retina dekolmanı varlığı, diffüz infiltran
retinoblastomda, aktif tümörlü görmeyen gözlerde ve
diğer tedavi protokollerinin başarısız kalması halinde de
uygulanır. Ameliyat sırasında en az 10 mm’lik optik sinir
alınmış olmalıdır.
Tek taraflı retinoblastomda tümör tek odaklı ise tanı
konulması genellikle gecikir. Bu nedenle hasta doktora
başvurduğu anda çoğu zaman ileri evre retinoblastom
saptanır ve enükleasyon kararı verilir. Tek taraflı retinoblastomda tümör çok odaklı olduğu takdirde iki
taraflı olma ve yeni tümör gelişme şansı yüksektir. Bu
nedenle ilk muayenede hemen enükleasyona karar vermek oldukça güçtür. İki taraflı retinoblastomda her iki
göz de ileri evre ise iki taraflı enükleasyon kararı zordur.
Kemoterapi ve/veya radyoterapi sonrasında enükleasyona karar verilmesi daha doğrudur. Bir göz daha ileri ise
diğer göz için uygulanacak kemoredüksiyon sonrasında
enükleasyon yapılması doğru olacaktır.
Dışsal Işın Radyoterapi (External beam radiotherapy
- EBRT). Dışsal ışın radyoterapi eski dönemlere naza62
ran daha az tercih edilmektedir. Özellikle kemoterapiye
cevap vermeyen yaygın vitreus ve/veya retina altı tümör
tohumlarının eşlik ettiği orta derecede ileri veya birden
çok odaklı retinoblastomlarda (ICRB Grup D tümörlerde) kullanılması uygundur. Retinoblastom radyoterapiye duyarlı bir tümördür. Tedavi dozu ortalama 35-45
Gy’dir. Komplikasyonları ikincil tümör gelişimi, radyasyon kataraktı, orbita gelişim bozukluğu, optik nöropati
ve kuru gözdür.
Kemoredüksiyon. Kemoredüksiyonda mevcut tümörün
fokal tedaviler ile kontrol edilebilecek boyuta getirilmesi
amaçlanır. Kemoredüksiyon özellikle çift taraflı retinoblastomlarda tercih edilir. Ayrıca tek taraflı, Grup C ve
Grup D tümörlerin kontrolünde kullanılır. Kemoredüksiyon genellikle 6 ay boyunca aylık kürlerle intravenöz
olarak uygulanır. En çok tercih edilen kemoterapötik
ajanlar göze penetrasyonu en iyi olan vinkristin, etoposid ve karboplatindir.
Retinoblastomun tedavisinde, kemoredüksiyon tek başına nadiren tam iyileşme sağlar. Ancak tümörün küçültülerek sonrasında göze daha az yan etkileri olan fokal
tedavilerin (kriyoterapi, transpupiller termoterapi ve
radyoaktif plak) uygulanabilmesine olanak sağlar.
Komplikasyonları kan değerlerinde azalma, saç kaybı, işitme kaybı ve böbrek hasarıdır. Ayrıca etoposide bağlı akut
myeloid lösemi olguları da bildirilmiştir. Kemoredüksiyonda, radyoterapiye bağlı gelişen orbita kemiklerinde
atrofi gibi kozmetik bozukluklar, katarakt, retinopati ve
papillopati gibi komplikasyonlar görülmez. Ayrıca trilateral retinoblastom gelişimini de engellemektedir.
Perioküler Kemoterapi (Subkonjonktival Karboplatin
Enjeksiyonu). Amaç, Grup C ve D gözlerde göz içindeki
kemoterapötik ajanların konsantrasyonunu arttırmaktır.
Vitreus tümör tohumlarının kontrolünde etkilidir. Ancak retina altı tümör tohumlarının kontrolünde faydası
yoktur.
Tümör bölgesine önce kriyoterapi yapılır. Sonrasında
tenon altındaki (sub-tenon) boşluğa 1-2ml karboplatin
(10mg/ml) enjekte edilir. Genellikle sistemik kemoterapi ile birlikte uygulanır. Sistemik yan etkisi olmamakla
birlikte uygulamadan 6-12 saat sonra orbita çevresinde
Klinik Gelişim
S. TUNCER
kızarıklık, ödem ve preseptal selülit gibi lokal toksik
etkileri görülür. 6 kür uygulamadan sonra, orbita yağ
dokusunda atrofi, konjonktiva, tenon ve göz dışı kaslarda fibrozis meydana gelir. Oluşan fibrozis göz hareketlerinde kısıtlılığa ve enükleasyon yapılmasında güçlüğe
neden olur.
Kriyoterapi. Kriyoterapi, ekvator önü ve ora serratada
yer alan Grup A tümörlerde (taban çapı ve kalınlığı <3
mm.) tümör ve hemen önündeki vitreusa etkilidir. Genellikle 3’lü donduruş şeklinde uygulanır. Tümör kontrolü %76-95, kriyo sonrası nüks %33’dür. Tip IV (Düz
koryoretinal nedbe) regresyon meydana gelir. Komplikasyonları retinada delik, retinada yırtık, vitreus içi kanama, fibrozis, retina traksiyonu ve retina dekolmanıdır.
Bu tedavinin avantajı iç limitan membranı korumasıdır.
Transpupiller termoterapi. Termoterapi Grup A tümörlerde (taban çapı ve kalınlığı <3 mm.) tek başına
etkilidir. Taban çapı 3 mm.’den büyük tümörlerde kemoredüksiyondan sonra uygulanır. Termoterapi, yanık
oluşturan eşik değerin altında (45º-60ºC) bir çeşit laser
fotokoagülasyonudur. 810 nm diyod laser ile düşük
enerji, geniş spot çapı ve uzun uygulama süresi ile dokuda ısı artışı sağlanarak tümörde gri-beyaz renk değişimi
oluşması beklenir. Genellikle endirekt oftalmoskop ile
uygulanır. Termoterapi ile tümör kontrolü %86, nüks
%14 düzeyindedir. Tip IV (Düz koryoretinal nedbe) regresyon meydana gelir. Komplikasyonları iris atrofisi, lens
kesifliği, retina damarlarında tıkanma, kanama ve retina
traksiyonudur.
Radyoaktif Plak Tedavisi (Brakiterapi). Radyoaktif
plak, birincil tedavi olarak Grup B tümörlerde (taban
çapı <15 mm) uygulanır. İkincil tedavi olarak da kalıntı
ve nüks tümörlerde uygulanır. I125 (Gamma) 9 mm
derinliğe kadar, Ru106 (Beta) 6 mm derinliğe kadar etkilidir. Total doz, tümör tepesine 40 Gy olacak şekilde
hesaplanır. Retinblastom plak radyoterapisine çok iyi
yanıt verir. Tümörde regresyon ameliyat sonrası 3-4
hafta içinde başlar. Radyoaktif plakta tümör kontrol
oranı %90’dır. Tip IV (Düz koryoretinal nedbe) regresyon meydana gelir. Nüks oranı tümörün radyasyona
direnciyle ilgilidir. Komplikasyonları retinopati, optik
nöropati, makülopati, katarakt ve sekonder glokomdur.
Bu komplikasyonlar görüldüğünde radyoterapiye ara
verilmeli ve düşük radyasyon dozu ile komplikasyonlara
önlem alınmalıdır.
(B) Göz Dışı Retinoblastom: Esas olarak sistemik kemoterapi ve dışsal ışın radyoterapisinden faydalanılır.
Kemoterapi. Sistemik retinoblastomun kontrolü amaçlanır. Mikrometastatik hastalıkta (MRG’de optik sinir
invazyonu, lamina kribrozayı aşan tümör varlığı, yoğun
koroid tutulumu) ve metastatik retinoblastomda (orbita
ve merkezi sinir sistemi’ne yayılım, kemik - kemik iliği
- uzak organ metastazları) hastalığın yaygınlığına göre
6-12 kür olarak uygulanır.
Dışsal Işın Radyoterapi (External beam radiotherapy
- EBRT). Göz küresi dışına çıkmış retinoblastomda (opKlinik Gelişim
tik sinir ve orbita tutulumu ve merkezi sinir sistemine
varlığında) uygulanır.
Egzanterasyon. Glob ile birlikte tüm orbita içeriğinin
bir blok halinde çıkartılmasıdır. Radyoterapi ve/veya kemoterapiye rağmen orbita nüksleri ile orbitaya yayılmış
retinoblastomda radyoterapi ve kemoterapi ile birlikte
uygulanır.
Prognoz
Retinoblastomda belli başlı 3 ana ölüm sebebi vardır.
Bunlar merkezi sinir sistemi ve uzak metastaz varlığı,
ikincil kanserler ve trilateral retinoblastomdur. Retinoblastomu çocukların %5’inde metastaz görülür. Metastazlar sıklıkla merkezi sinir sistemi, kemikler ve bölgesel
lenf bezleridir. Metastaz için risk faktörleri uvea, optik
sinir ve orbita invazyonudur.
Göz dışı retinoblastomlarda mortalite oranı daha yüksektir. 5 yıllık yaşam oranı eskiden %10 düzeyindeyken,
son dönemde kemoterapinin etkinliğinin artması ile bu
oran %50’ler düzeyinde kadar çıkmıştır. Ancak merkezi
sinir sisteminin tutulması en kötü prognoza sahiptir. Bu
olguların çoğu hastalıktan veya hastalığa bağlı komplikasyonlardan kaybedilir.
Takip
Hastalık stabilleşinceye kadar 3-4 haftalık aralarla retinoblastomlu çocuklar takip edilmelidir. Retinoblastom
kontrol altına alındıktan sonra kontrollerin araları açılabilir. Hastalık stabilleştikten sonraki ilk yılda 2-3 aylık,
ikinci yılda 3-4 aylık, 4-6 yaşına kadar 4-6 aylık ve sonrasında yıllık aralarla takip yapılmalıdır.
Kaynaklar
1.
Donaldson SS, Egbert PR, Lee W. Retinoblastoma. In: Principles
and practice of pediatric oncology. Editors: Pizzo PH, Peplacker
DA. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1993, 683-696.
2.
Grabowski EF, Abramson DH. Retinoblastoma. In: Clinical pediatric oncology. Editors: Ferbach DJ, Vietti RJ. Mosby Year Book,
St. Louis, 1991, 427-435.
3.
Kanski JJ. Tumors of the uvea and retina. In: Clinical ophthalmology. Editor: Kanski JJ. Butterworth-Heinemann Ltd, Oxford,
London, 1992, 389-410.
4.
Shields JA. Retinoblastoma. In: Diagnosis and management of
intraocular tumors, C. V. Mosby Company, St. Louis, London,
Toronto, 1983, 437-496.
5.
Messmer EP, Heinrich T, Höpping W, Sutter E, Havers W,
Sauerwein W. Risk factors for metastases in patients with retinoblastoma. Ophthalmology 1991; 98: 136-141.
6.
Shields CL, Shields JA, Cater J, DePotter P. Optic nerve invasion
of retinoblastoma, metastatic potential and clinical risk factors.
Cancer 1994; 73: 692-698.
7.
Magramm I, Abramson DH, Ellsworth RM. Optic nerve involvement in retinoblastoma. Ophthalmology 1989; 96: 217-222.
8.
Shields CL, Shields JA, Baez KA, Cater J, DePotter PV. Choroidal
invasion of retinoblastoma: metastatic potential and clinical risk
factors. Br J Ophthalmol 1993; 77: 544-548.
9.
Kopelman JE, McLean IW, Rosenberg SH. Multivariate analysis of
risk factors for metastasis in retinoblastoma treated by enucleation. Ophthalmology 1987; 94: 371-377.
63
2012; 25: 56-65
10. Reese AB, Ellsworth R. The evaluation and current concept of
retinoblastoma therapy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol
1963; 67: 164-172.
11. Ellsworth RM. The practical management of retinoblastoma.
Trans Am Ophthalmol Soc 1969; 67: 462-534.
12. Howarth C, Meyer D, Hustu HO, Johnson WW, Shanks E, Pratt
C. Stage-related combined modality treatment of retinoblastoma.
Results of a prospective study. Cancer 1980; 45: 851-858.
13. Grabowski EF, Abramson DH. Intraocular and extraocular retinoblastoma. Hematol Oncol Clin North Am 1987; 1: 721-735.
14. Murphree AL. California AB2185 and the case for initial dilated
reflex screening for retinoblastoma by age 2 months in the
pediatric / primary care office. Xth International Symposium on
Retinoblastoma, Fort Lauderdale, Florida, 2001.
32. Knudson AG Jr. The genetics of childhood cancer. Cancer 1975;
35: 1022-1026.
33. Albert DM. Historic review of retinoblastoma. Ophthalmology
1987; 94: 654-662.
34. Wiggs JL, Dryja TP. Predicting the risk of hereditary retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1988; 106: 346-351.
35. Bunin GR, Emanuel BS, Meadows AT, Buckley JD, Woods WG,
Hammond GD. Frequency of 13q abnormalities among 203 patients with retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 370-374.
36. Roarty JD, McLean JW, Zimmerman LE. Incidence of second neoplasms in patients with bilateral retinoblastoma. Ophthalmology
1988; 95: 1583-1587.
37. Boder J, Miler RW, Meodown AT, Zimmerman LE, Champion LA,
Vaute PA. Trilateral retinoblastoma. Lancet 1980; 11: 582-583.
15. Shields CL, Shields JA. Basic understanding of current classification and management of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol
2006; 17: 228-234.
38. Kingston JE, Plowman PN, Hungerford JL. Ectopic intracranial
retinoblastoma in childhood. Br J Ophthalmol 1985; 69: 742748.
16. Murphree AL, Villablanca JG, Deegan III WF, Sato JK, Malogolowkin M, Fisher A, Parker R, Reed E, Gomer CJ. Chemotherapy
plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1348-1356.
39. Stannard C, Knight BK, Sealy R. Pineal malignant neoplasm in
association with bilateral retinoblastoma. Br J Ophthalmol 1985;
69: 749-753.
17. Shields CL, DePotter P, Himelstein BP, Shields JA, Meadows AT,
Maris JM. Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1330-1338.
18. Gallie BL, Budning A, DeBoer G, Thiessen JJ, Koren G, Verjee Z,
Ling V, Chan HSL. Chemotherapy with focal therapy can cure
intraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1321-1328.
40. Pesin SR, Shields JA. Seven cases of trilateral retinoblastoma. Am
J Ophthalmol 1989; 107: 121-126.
41. Holladay DA, Holladay A, Montebello JF, Redmond KP. Clinical
presentation, treatment, and outcome of trilateral retinoblastoma.
Cancer 1991; 67: 710-715.
42. Günalp I, Gündüz K, Arslan Y. Retinoblastoma in Turkey: diagnosis and clinical characteristics. Ophthalmic Genet 1996; 17:
21-27.
19. Greenwald MJ, Strauss LC. Treatment of intraocular retinoblastoma with carboplatin and etoposide chemotherapy. Ophthalmology 1996; 103: 1989-1997.
43. Draper GJ, Sanders BM, Brownbill PA, Hawkins MM. Patterns
of risk of hereditary retinoblastoma and applications to genetic
counselling. Br J Cancer 1992; 66: 211-219.
20. Greenwald MJ, Goldman S, Strauss LC. Combined chemoreduction and adjuvant treatment for intraocular retinoblastoma.
Ophthalmology 1998; 105: 1579-1581.
44. Ozdemir H, Tacyildiz N, Unal E, Yavuz G, Ugur H, Gunduz K.
Clinical and epidemiological characteristics of retinoblastoma:
correlation with prognosis in a Turkish pediatric oncology center.
Pediatr Hematol Oncol 2007; 24: 221-231.
21. Saleh RA, Gross S, Cassano W, Gee A. Metastatic retinoblastoma
successfully treated with immunomagnetic purged autologous
bone marrow transplantation. Cancer 1988; 62: 2301-2303.
22. Zelter M, Damel A, Gonzales G, Schwartz L. A prospective study
on the treatment of retinoblastoma in 72 patients. Cancer 1991;
68: 1685-1690.
23. Lueder GT, Goyal R. Visual function after laser hyperthermia and
chemotherapy for macular retinoblastoma. Am J Ophthalmol
1996; 121: 582-584.
24. Shields JA, Shields CL, DePotter P, Needle M. Bilateral macular
retinoblastoma managed by chemoreduction and chemothermotherapy. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1426-1427.
25. Sanders BM, Draper GJ, Kingston JE. Retinoblastoma in Great
Britain 1969-1980: Incidence, treatment, and survival. Br J Ophthalmol 1988; 72: 576-583.
26. Winther J, Olsen JH, Brown PN. Risk of nonocular cancer among
retinoblastoma patients and their parents. A population-based
study in Denmark, 1943-1984. Cancer 1988; 62: 1458-1462.
45. Yazıcı H, Kir N, Taş S, Ayan I, Kebudi R, Peksayar G, Dalay N.
Investigation of the loss of heterozygosity and familial segregation
by PCR in retinoblastoma. Clin Biochem 1996; 29: 595-598.
46. Abramson DH, Ellsworth RM, Brumbach N, Kitchin FD. Retinoblastoma: survival, age at detection, and comparison, 1914-1958,
1958-1983. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1985; 22: 246-250.
47. Abramson DH, Frank CM, Susman M, Whalen MP, Dunkel IJ,
Boyd NW III. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998;
132: 505-508.
48. Binder PS. Unusual manifestations of retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1974; 77: 674-679.
49. Bhatnagar R, Vine AK. Diffuse infiltrating retinoblastoma. Ophthalmology 1991; 98: 1657-1661.
50. Spaulding AG. Rubeosis iridis in retinoblastoma and pseudoglioma. Trans Am Ophthalmol Soc 1978; 76: 584-609.
51. Axelsen I. Retinoblastoma in a microphthalmic eye. Ophthalmologica 1978; 176: 24-26.
27. Schultz KR, Ranade S, Neglia JP, Ravindranath Y. An increased
relative frequency of retinoblastoma at a rural regional referral
hospital in Miraj, Maharashtra, India. Cancer 1993; 72: 282-286.
52. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, Schroeder RP, DePotter P.
Retinoblastoma manifesting as orbital cellulitis. Am J Ophthalmol
1991; 112: 442-449.
28. Orjuela M, Castaneda VP, Ridaura C, Lecona E, Leal C, Abramson
DH, Orlow I, Gerald W, Cordon-Cardo C. Presence of human papilloma virus in tumor tissue from children with retinoblastoma:
an alternative mechanism for tumor development. Clin Cancer
Res 2000; 6: 4010-4016.
53. Abramson DH, Gamell LS, Ellsworth R, Kruger EF, Servodidio
CA, Turner L, Sussman D. Unilateral retinoblastoma: new intraocular tumors after treatment. Br J Ophthalmol 1994; 78: 698-701.
29. Friend SH, Bernards R, Rogelj S. A human DNA segment with
properties of the gene that predisposes to retinoblastoma and
osteosarcoma. Nature 1986; 323: 643-646.
54. Oğuz V, Pazarlı H, Demircioğlu U, Korman U, Üstüner A, Yedigöz N, Rezanavas C. Retinoblastomda ekografik ve bilgisayarlı
tomografik kriterin değerlendirilmesi. Gunalp I, Hasanreisoglu B,
Duman S ve ark. (Ed. ler). TOD XXIV. Ulus. Kong. Bült. (1990),
Cilt 2, Ankara, Yıldırım Ofset Basımevi, 169-171.
30. Sellers WR, Kaelin WG Jr. Role of retinoblastoma protein in the
pathogenesis of human cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 33013312.
55. Karr DJ, Kalina RE. Computerized tomography fails to show
calcification in diffuse retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1991; 28: 14-16.
31. Knudson AG Jr. Genetics of human cancer. J Cell Physiol 1986;
4: 7-11.
56. Pe’er J. Calcifications in Coats’disease. Am J Ophthalmol 1988;
106: 742-743.
64
Klinik Gelişim
S. TUNCER
57. Haik BG, Louis LS, Smith ME, Ellsworth RM, Abramson DH,
Deck M, Coleman DJ. Magnetic resonance imaging in the evaluation of leucocoria. Ophthalmology 1985; 92: 1143-1152.
58. DePotter P, Flanders AE, Shields JA, Shields CL. Magnetic resonance imaging of intraocular tumors. Int Ophthalmol Clin 1993;
33: 37-45.
59. Schulman JA, Peyman GA, Mafee MF, Lawrence L, Bauman AE,
Goldman A, Kurwa B. The use of magnetic resonance imaging in
the evaluation of retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1986; 23: 144-147.
69. Roberts BN, Pilz DT, Walters RF. Bilateral spontaneously regressed
retinoblastoma with preservation of vision. Eye 1997; 11: 122-124.
70. Yaman A, Gündüz K, Saatci O, Koçak N. A rare case of retinocytoma occurring in a 12-year-old child. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 2008; 45: 49-50.
71. Kiratli H, Bilgiç S. Multiple bilateral retinomas. A case study. J Fr
Ophtalmol. 2006; 29: 58–60.
72. Eagle RC Jr, Shields JA, Donoso L, Milner RS. Malignant transformation of spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/
retinocytoma variant. Ophthalmology 1989; 96: 1389-1395. 60. Shields JA, Shields CL, Ehya H, Eagle RC, DePotter P. Fine needle
aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Urwick Lecture. Ophthalmology 1993; 100: 1677-1684.
73. Rootman J, Ellsworth RM, Hofbauer J, Kitchen D. Orbital
extension of retinoblastoma: a clinicopathological study. Can J
Ophthalmol 1978; 13: 72-80.
61. Char DH, Miller TR. Fine needle aspiration biopsy in retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1984; 97: 686-690.
74. Tajima Y, Munakata S, Ishida Y, Nakajima T, Sugano I, Nagao
K, Minoda K, Kondo Y. Photoreceptor differentiation of retinoblastoma: an electron microscopic study of 29 retinoblastomas.
Pathol Int 1994; 44: 837-843.
62. Kivelä T, Tarkkanen A. Carcinoembryonic antigen in retinoblastoma. An immunohistochemical study. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 1983; 221: 8-11.
63. Comoy E, Roussat B, Henry I, Bloch ME. Neuron-specific enolase
in the aqueous humor. Its significance in the differential diagnosis
of retinoblastoma [in German]. Ophtalmologie 1990; 4: 233-235.
75. Ts’o MO, Fine BS, Zimmerman LE. The Flexner-Wintersteiner
rosettes in retinoblastoma. Arch Pathol 1969; 88: 664-671.
64. Woods WG. The use and significance of biologic markers in the
evaluation and staging of a child with cancer. Cancer 1986; 58:
442-448.
76. Tsuji M, Goto M, Uehara F, Kaneko A, Sawai J, Yonezawa S,
Ohba N. Photoreceptor cell differentiation in retinoblastoma
demonstrated by a new immunohistochemical marker mucinlike glycoprotein associated with photoreceptor cells (MLGAPC).
Histopathology 2002; 40: 180-182.
65. Mohney BG, Robertson DM. Ancillary testing for metastasis in
patients with newly diagnosed retinoblastoma. Am J Ophthalmol
1994; 118: 707-711.
77. Sun XL, Yokoyama T, Minoda K, Sakuma A. Immunohistochemical studies of retinoblastoma. Jpn J Ophthalmol 1990; 34:
149-157.
66. Shields CL, Ghassemi F, Tuncer S, Thangappan A, Shields JA.
Clinical spectrum of diffuse infiltrating retinoblastoma in 34
consecutive eyes. Ophthalmology 2008; 115: 2253-2258.
78. Karatza EC, Shields CL, Flanders AE, Gonzalez ME, Shields
JA. Pineal cyst simulating pinealoblastoma in 11 children with
retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2006; 124: 595-597.
67. Tuncer S, Peksayar G, Kebudi R, Tugal-Tutkun I, Buyukbabani
N, Darendeliler E. Multiple anterior and posterior chamber
pseudocysts in a 12-year-old boy with diffuse infiltrating retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2009; 46: 312-316.
79. Shields JA, Parsons HM, Shields CL, Shah P. Lesions simulating retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: 338-340.
68. Bremner MH. Retinoblastoma in the anterior chamber of the eye.
Aust J Ophthalmol 1983; 11: 123-126.
Klinik Gelişim
80. Höpping W. The new Essen prognosis classification for conservative sight-saving treatment in retinoblastoma. In: Intraocular
Tumors. Lommatzsch PK, Blodi FC, eds. Berlin, Akademie-Verlag, 1983: 497-508.
65
Bakteriyel Keratit
Yonca AYDIN AKKOVA, Sirel GÜR GÜNGÖR
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Giriş
Bakteriyel keratit, sık görülen ve görmeyi tehdit eden
bir oküler infeksiyondur, gelişmekte olan ülkelerde tek
taraflı körlüğün başta gelen sebebi olarak kabul edilir.
Hastalık genelde akut seyreder ve stromal inflamasyonda hızlı bir ilerleme olur. Gözde ağrı ve rahatsızlığa
neden olur. Kornea skarı ve görme kaybı olmaması için
erken dönemde etkin tedavinin yapılması gerekmektedir. Tedavisiz olgularda ilerleyici doku hasarlanması ile
perforasyon ve komşu dokulara infeksiyonun yayılımı
görülebilir.1,2
Epidemiyoloji ve Patogenez
Kornea yüzeyi çeşitli mekanizmalar tarafından çok iyi bir
şekilde korunmaktadır. Göz kapakları yabancı maddelere karşı fiziksel bir bariyer oluşturması yanında her göz
kırpıldığında gözyaşının müsin tabakası içinde hapsedilen debris düzenli olarak gözden uzaklaştırılır. Kornea
ve konjonktiva epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar mikrobiyal invazyona karşı bariyer görevi görür.
Ayrıca epitel hücrelerinin mikroorganizmaları fagosite
etme ve taşıma özellikleri vardır.3 Gözyaşında laktoferrin, lizozim, beta lizin, göz yaşına özgü albumin ve immunglobulin (Ig) A gibi immunaktif maddeler bulunur.
Konjonktivada bulunan mast hücreleri ve konjonktivaya
özgü lenfoid doku, plazma hücreleri, makrofajlar, T
hücreleri, Ig G, Ig A, Ig M de kornea yüzeyini korumada
etkindirler.3
Bakteriyel keratit, genellikle bu immun mekanizmaların
bozulmasına yol açan bir risk faktörünün varlığında gelişir. Entropion veya ektropion gibi göz kapağı anomalileri, kornea yüzeyinin açıkta kalması veya trikiyazis gibi
patolojiler kornea epitelinin bozulmasına sebep olabilir.
Gözyaşı miktarında azalma, gözyaşındaki antimikrobiyal
maddelerde azalmaya, epitelin kurumasına ve hasara neden olabilir. Büllöz keratopati, ilaç toksisitesi, önceden
geçirilmiş herpetik infeksiyon, kantakt lens kullanımına
bağlı travma gibi epitelyal sebepler mikrobiyal yapışma
ve invazyon riskini arttırır. Katarakt ve keratorefraktif
cerrahilerin sıklığının artışı postoperatif korneal infeksiyon riskini arttırmıştır. Mikroorganizmalar insizyon
bölgesindeki epitelden geçerek stromaya ulaşabildikleri
gibi direkt cerrahi sırasında da stromaya invaze olabilirler (Şekil 1).4,5,6
Kronik alkolizm, demans, Parkinson hastalığı, genel
anestezi ve koma gibi lagoftalmusa ve göz kırpmada
azalmaya yol açan sistemik durumlarda mekanik koruma azalır. Eritema multiforme ve oküler sikatrisyel
pemfigoid gibi cildi ve gözü etkileyen büllöz hastalıklar
hem lagoftalmusa yol açarlar hem de konjonktivada sikatrisyel inflamatuar değişikliklere yol açarak infeksiyöz
keratit riskini arttırırlar.3
Lokal veya sistemik bağışıklığın baskılanması hem infeksiyöz keratit riskinin artmasına hem de hastalığın
ciddiyetinin artmasına yol açar.7 Topikal kortikosteroid
kullanımı ve sistemik immunsüpresyon da bakteriyel keratit risk faktörleri arasındadır. Diyabetes mellitus, lepra,
romotoid artrit gibi sistemik hastalıklar da riski arttırır.3
Malnütrisyon ve A ve C vitamin eksikliği gibi durumlar
da travma sonrası infeksiyon riskini arttırır.
Gelişmekte olan ülkelerde kornea infeksiyonuna en çok
travma, trahom ve kseroftalmi neden olurken,8 gelişmiş
ülkelerde kontakt lens kullanımının artması kornea infeksiyon riskini arttırmaktadır.4,9,10,11
Şekil 1: Postoperatif katarakt cerrahisi sonrasi gelişen
bakteriyel keratitli hastada konjonktival injeksiyon, kornea
infiltratı ve hipopiyon izleniyor
66
Çok sayıda mikroorganizma bakteriyel keratite sebep
olur. İnfeksiyonların insidansı bölgelere göre değişiklik
gösterir. Daha önceden bakteriyel korneal ülserlerden
izole edilen en sık patojen Streptococus pneumonia iken
kontakt lens kullanımının artması ile Pseudomonas ve
Staphylococcus infeksiyonların sıklığı artmıştır. Alkol kul-
Klinik Gelişim
Y. AYDIN AKKOVA, S. GÜR GÜNGÖR
lanımı, malnütrisyon ve diyabet gibi düşkünlük yaratan
durumlarda Moraxella infeksiyonları görülebilir.3
Klinik Özellikler
Bakteriyel keratitin klinik bulgu ve semptomları büyük
oranda mikroorganizmanın virülansına ve infeksiyonun
süresine bağlıdır. Hastalar görmede azalma, ağrı, akıntı
ve fotofobi şikayetleri ile başvururlar.3
Korneal bulgulardan en sık görüleni epitelin veya stromanın lokalize veya yaygın infiltrasyonudur (Şekil 2).
Gri beyaz nekrotik stromal infiltrasyonun üzerinde
genelde epitel defekti mevcuttur. Primer infeksiyon bölgesinin dışında da infiltrasyonlar veya kornea ödemi görülebilir (Şekil 3a ve 3b). Çoğu zaman göz kapağı ödemi,
konjonktival injeksiyon ve kemozis eşlik eder. Sklereal
tutulum ve kornea perforasyonu olabilir. Sıklıkla ön kamara inflamasyonu ve hipopiyon vardır.3
yapılmaktadır. İlerlemiş infeksiyon, santral tutulum,
hastanın hikayesi ve infeksiyonun görünümünün filamantöz bakteriyel, mikobakteriyel, gonokokal, mikotik
veya protozoal infeksiyonu düşündürdüğü durumlarda
kesinlikle korneal kazıma yapılmalıdır.
Korneal ülserlerden kazıntı yapılırken materyal lezyonun
en aktif bölgesinden alınmalıdır. Göz topikal anestezik
ile uyuşturulur. Isı ile steril edilmiş platin spatül veya
bistüri ile ülser kenarından kazıma yapılır. Eğer korneal
incelme varsa perforasyon açısından dikkatli olunmalıdır. Kazıntı metaryeli hem direkt boyama için lam
üzerine yayılır hem de doğrudan katı ve sıvı besi yerlerine kültür için ekim yapılır. En sık uygulanan boyalar
Gram ve Giemsa boyalarıdır. Eğer filamantöz bakteri
veya mikobakterilerden şüpheleneliyorsa Ziehl –Neelsen
Keratitlerin infektif ve noninfektif ayrımı ile infektif
olanlarda hangi mikrobiyal etkenin sorumlu olduğuna
dair spesifik klinik bulgu yoktur. Klinisyen ayrıntılı bir
anamnez ve risk faktörleriyle birlikte epitelin intakt veya
ülsere olmasını, stromal inflamasyonun süpüratif veya
nonsüpüratif olmasını, stromal inflamasyonun fokal, diffüz, multifokal ya da marjinal olmasını değerlendirir ve
eğer infeksiyöz bir etkenden şüphelenirse mikoorganizmayı göstermek için laboratuvar yöntemlere başvurur.1,12
Tanı
İnfeksiyöz keratitin tanısında klinik hikaye ve fizik muayene çok önemlidir. İnfeksiyöz ve steril infiltrasyon
arasındaki ayrım ve sorumlu organizmanın belirlenmesi korneal kazıntılardan yapılan boyama ve kültürlerle
sağlanır. Klinik uygulamada genelde etken organizmanın
belirlenmesi ve antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılması ancak ilk başlanan antibiyotik rejiminin başarısız olduğu ve tedavide değişiklik yapılması gerektiği durumlarda
Şekil 3A: Pseudomonas aeruginosa keratitli olgunun ön
segment fotoğrafında konjonktival injeksiyon, korneada
stromal infiltrasyon ve yoğun kornea ödemi izleniyor
Şekil 2: Staphylococcus aureus keratitli olgunun ön
segment fotoğrafında konjonktival injeksiyon, stromal
infiltrasyon ve lokalize kornea ödemi izleniyor
Şekil 3B: Şekil 3a’daki olgunun tedavi sonrası konjonktiva
injeksiyonunun ve kornea ödeminin azaldığı, stroma
infiltrasyonun sınırlandığı izleniyor
Klinik Gelişim
67
2012; 25: 66-71
boyası, Acanthamoeba düşünülüyorsa akridin turuncusu
veya kalkoflor beyazı gibi özel boyalar kullanılmalıdır.
Bakteriyel keratitlerin Gram boyama sonuçları incelendiğinde olguların %75’i monobakteriyel keratitken,
%37’sinde polibakteriyel keratit bulunmuştur.13 Korneal
kazıntıların akridin turuncu ve floresan mikroskopi ile
incelenmesi Gram boyamadan %80 daha duyarlıdır. Ancak korneal kazımaların boyamalarından %20-30 yanlış
negatif sonuç çıkabileceği unutulmamalıdır.14
Aerop bakteriler ve saprofitik mantarlar için kanlı agar;
Haemophilus, Neisseria, Moraxella için çukulata agar;
mantarlar için sabouraud dekstroz agar; aerob ve anaerob bakteriler için zenginleştirilmiş tiyoglikolat besi yeri;
nontüberküloz mikobakteriler için Löwenstein-Jensen
agar besi yeri; Acanthamoeba düşünülüyorsa E.coli etkili
nutrient olmayan agar besi yerlerine ekim yapılmalıdır.3
Korneal infeksiyon antibiyotik tedavisine rağmen iyileşmiyorsa, kazıma ile mikroorganizma gösterilemiyorsa korneal biyopsi yapılmalıdır.15 Biyopsi ile alınan
materyalin bir kısmı patolojik incelemeye bir kısmı da
mikrobiyal kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri için
mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmelidir.
Patoloji
Bakteriyel keratitin patogenezini korneanın avasküler
saydam anatomik yapısında ve spesifik fonksiyonlarında
potansiyel değişiklikler, bakterinin virülansı ve invazyonu ile birlikte hastanın bağışıklık durumu belirler.1
Bakteriyel keratit oluşumu için mikrobiyal adhezinlerin
konak hücre reseptörlerine bağlanması gerekir. Bakterinin yüzey pilileri veya glikokaliks örtüsü bakterinin tutunmasını kolaylaştırır. Genellikle bakterinin tutunması
için kornea epitelinde bir defekt olmalıdır. Bakteriler
kornea stromasına tutunabilseler bile daha çok hasarlı
epitelin kenarlarına tutunma eğilimindedir.16 Korneal
infeksiyonlar sıklıkla epitel bütünlüğünün bozulması ile
ortaya çıksa da Corynebacterium diptheriae, Haemophilus
aegyptius, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria menengitidis,
Shigella ve Listeria gibi bazı bakteriler intakt epitelden
invaze olabilmektedir.1
tarafından skar dokusu oluşturulur. İnflamasyon aynı
zamanda anjiyogenezi indükleyebilir ve bu damarlar
zaman içinde gerileyebilir.3
Tedavi
Bakteriyel keratitlerde korneal dokunun hızlı zarar görme
potansiyelinden dolayı, bakteriyel bir patojenden şüphe
duyulduğu anda, etken mikroorganizmanın gösterilmesi
beklenmeden etkin tedavi başlanmalıdır. Tedavide amaç
şüpheli mikroorganizma ve hastaya ait risk faktörleri göz
önünde tutularak infeksiyonu baskılamak, inflamatuar
yanıtı ve ağrıyı azaltmak, korneada yapısal hasarın önüne geçmek, epitel yüzeyin iyileşmesini hızlandırmaktır.13
Güçlü, geniş spektrumlu, bakterisid etkili antibiyotik
ilaçların sık uygulanımı ile bakteriyel keratit tedavisi yapılır. Ciddi süpüratif keratitlerde antibiyotik tedavisi çok
sık aralıklarla uygulanmalıdır. Virülan patojenlerin etken
olduğu keratitlerin hızlıca perforasyona ilerleyebildiği ve
kornea skarının görme kaybına neden olduğu unutulmamalı ve ciddi ülseri olan hastalar hastaneye yatırılarak
tedavileri deneyimli personel tarafından uygulanmalıdır.
Sık ve yeterli miktarda antibiyotik tedavisi uygulanması
hasta yakınları ve hasta için yorucu olabilir ve tedavide
aksaklıklar yaşanabilir. Perforasyon tehdidi olmayan
hafif orta derece keratitli hastaların yakın takip yapılabiliyorsa hastande kalmaları zorunlu değildir.19
Bakteriyel keratitin tedavisinde topikal antibiyotikler ilacın infeksiyon bölgesine ulaşabilirliği açısından en etkin
yöntemdir.20,21 Topikal ilaçlar tercih edilen yoldur çünkü
bu yolla korneada ve ön kamarada hızlı bir şekilde yüksek
konsantrasyon sağlanır. Göz damlaları en sık kullanılan
topikal antibiyotiklerdir bunun yanında pomadlar, jeller,
yavaş salınımlı preparatlar da kornea stromasında uzun
süreli yüksek konsantrasyon sağlamak için kullanılabilir.
Kornea epiteli antibiyotik penetrasyonu için potansiyel bariyerken, ülseratif keratitlerde epitelin hasarlı olması ilacın
stromaya erişimini kolaylaştırır. Hızlı pik kornea konsantrasyonuna ulaşmak için yükleme dozu yani başlangıçta
sık uygulama yapmak gerekir. Keratitin ciddiyetine göre
ilk 1 saat boyunca her 5-15 dk.da bir yükleme yapıldıktan
sonra her 15-60 dk.da bir topikal antibiyotik uygulanır.22
Tutunma gerçekleştikten sonra inflamasyon, nekroz ve
anjiyogenez devam eder. Bazı bakteriler protein sentezini
inhibe eden toksinler, alkali proteaz, elastaz gibi nekrozu
uyaran proteazlar üretir. Komplemanı, immunglobulinleri, interferonları, interlökin 1ve 2’yi, tümör nekroz
faktörü parçalayarak konak savunmasını bozarlar.17,18
Konağın lizozomal enzimleri, nötrofil, kerotosit ve epiteloid hücrelerin oksidatif ürünleri de stroma nekrozuna
katkıda bulunur.
Antibiyotiklerin subkonjoktival injeksiyonu, injeksiyon
bölgesinden diffüze olarak yüksek kornea konsantrasyonu sağlar. Eğer kornea ülseri belirginse terapotik amaçlı
yumuşak kontakt lens uygulanımı, kornea yüzeyini göz
kapağının mekanik etkisinden koruyacak ve stroma iyileşmesini ve re-epitelizasyonu hızlandıracaktır. Antibiyotik emdirilmiş kollajen lensler de yine yüksek kornea
konsantrasyonu sağlamak için avantajlıdır.22
Kornea infeksiyonu, kornea ve limbal kan damarları ile
korneaya ulaşan polimorf nükleer lökositlerin göçünü
indükler. Bu lökositler bakterileri ve nekrotik stromayı
fagosite eder. Bakterilere karşı konak savunması yetersiz
kalırsa veya nekroz kontrolsüzce yayılırsa perforasyon ve
endoftalmi gelişebilir. İnfeksiyon kontrol altına alınırsa
infiltrasyon alanı küçülür ve ülser üzerindeki epitel iyileşir. Aktive keratositler ve transforme olmuş histiyositler
Noninflame gözlerde parenteral antibiyotik uygulamada
ilacın emilimi çok zayıftır. Oküler inflamasyonun eşlik
ettiği bakteriyel keratitlerde sistemik antibiyotiğin oküler
penetrasyonu artar.23 Ciddi gonokokkal keratokonjonktivitler, H.influenzae ve P.aeruginosa keratitleri, perforasyon
riski olan keratitler, perfore keratitler, korneaskleral travma sonrası gelişen keratitler ve skleral tutulumun eşlik
ettiği keratitlerde parenteral uygulama yapılmalıdır.1,24
68
Klinik Gelişim
Y. AYDIN AKKOVA, S. GÜR GÜNGÖR
Antibiyotik Tedavi
Kültür ve antibiyotik sonuçları gelmeden ampirik tedaviye başlanmalıdır. Bakteriyel keratite neden olan
potansiyel bütün mikroorganizmalara karşı etkin tek bir
antibiyotik yoktur. Olası Gram pozitif ve Gram negatif
bakterileri kapsayacak geniş spektrumlu antibiyotikleri
seçmek gerekir.20 Sefalosporinler Gram pozitif koklara
karşı etkili bir antibiyotiktir, bir miktar Gram negatif
basillere karşı etkinliği vardır. Sefazolinin 50mg/ml güçlendirilmiş konsantrasyonu topikal ve subkonjonktival
uygulanım ile kornea tarafından çok iyi tolere edilebilmektedir.
Gram negatif bakterilere karşı aminoglikozidler başlangıç
tedavi için çok iyi bir seçimdir. Gentamisin, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter gibi Gram negatif bakterilere
karşı etkindir. Gentamisin dirençli Pseudomonas için tobramisin bir alternatif ilaç olabilir.25 Aminoglikozidlerin,
özellikle tobramisinin uzun süreli sık kullanımda kornea
toksisitesi görülebilir. Kornea infeksiyonlarında gentamisin ve tobramisin 10-20 mg/ml’lik güçlendirilmiş
konsantrasyonda hazırlanır.3
Topikal güçlendirilmiş konsantrasyonda sefazol ve
tobramisin (veya gentamisin) polibakteriyel keratitlere karşı iyi bir başlangıç kombinasyonundur.1 Aminoglikozidler vankomisin ile de kombine edilebilir.
Vankomisin sefalosorinlerin etkisiz olduğu stafilokok
infeksiyonlarında kullanılabilir ancak direnç gelişimi
nedeniyle ampirik tedavide önerilmez ve konjonktivada ayrılmaya yol açabileceğinden subkonjonktival
injeksiyonları önerilmez.26
Florokinolonlar yüksek potansiyelleri ve hazır ticari preparatları olması sebebiyle bakteriyel keratit tedavisinde
sık kullanılmaktadır. Florokinolonlar hem Gram negatif
aerobik bakterilere hem de çoğu Gram pozitif bakterilere
karşı bakterisidal etkilerinden dolayı başlangıç tedavi
olarak seçilebilir. Akut bakteriyel keratitlerde fortifiye
antibiyotik tedaviler ile karşılaştırılan çalışmalarda etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir.27,28,29 Piyasada
bulunan florokinolon göz preparatları ofloksasin, siprofloksasin, levoflosasin, lomefloksasin, moksifloksasin
ve gatifloksasindir. Ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasin Gram negatif bakterilere karşı Gram pozitif
bakterilerden daha etkindir.30 Bu antibiyotiklerin aköz
konsantrasyonlarını karşılaştıran bir çalışmada her iki
antibiyotiğin de aköze yeterli miktarda geçtikleri ve bu
konsantrasyonların çoğu mikroorganizma için minimal
inhibisyon konsantrasyon değerinin üstünde olduğu tespit edilmiştir.31 Moksifloksasin ve gatifloksasin en yeni
nesil florokinolonlardır ve Gram pozitif bakterilere karşı
etkinlikleri önceki nesil florokinolonlardan daha iyidir.
Ayrıca nontüberküloz mikobakterler, Mycoplasma, Legionella, Chylamydia, anaerob Propionibacterium acnes bu
yeni nesil antibiyotiklere duyarlıdır.32,33 Moksifloksasinin ve gatifloksasinini kendi aralarında ve önceki nesille
karşılaştıran çalışmalarda hem kornea stroma düzeyleri
hem de ön kamara konsantrasyonların önceki nesilden
daha iyi olduğu ve moksifloksasinin gatifloksasine göre
ön kamaraya daha iyi geçtiği gösterilmiştir.34,35,36,37 MokKlinik Gelişim
sifloksasin pH’ının oküler yüzey pH’ına daha yakın olması yanında ilaç konsantrasyonun (%0.5) gatifloksasine
göre (%0.3) daha yüksek olmasının ön kamaraya daha
iyi geçmesinde rolü vardır.38
Penisilinler streptokok ve stafilokok gibi birçok Gram
pozitif organizmaya, gonokoklara, bazı anaerobik
bakterilere etkilidir. Ancak stafilokokların bazı suşları
beta laktamaz üretirler ve penisilinlere dirençlidirler.
Semisentetik penisilinler penisilinaz üreten bakterilere karşı etkilidirler ancak bunlarla da penisilin alerjisi
görülebilir. Amoksasilin ve ampisilin gibi genişletilmiş
spektrumlu antibiyotikler Gram pozitiflere ve Pseuodomonas türlerine etkili ama penisilinaz üreten stafilokoklara karşı etkisizdir. Penisilinler ve penisilin türevi
antibiyotikler hem topikal hem de subkonjonktival
uygulanabilir.3
Tedavi Modifikasyonu
Çalışmalar florokinolanlar ile ya da aminoglikozid ve
sefalosporin kombinasyonuyla ampirik tedavinin, olguların %95’inde etkili olduğunu göstermiştir.27,39 Mikrobiyal kültür ve antibiyotik tedavi sonuçlarına göre başlangıç tedavide değişiklikler yapılabilir. Tedavide yapılacak
herhangi bir değişiklikte mikrobiyal inceleme sonuçları
yanında klinik bulgulardaki değişiklikler ve hastanın
başlangıç tedavisine tolerans durumu da önemlidir.
Eğer başlangıç tedavi ile klinik bulgular belirgin olarak
düzeliyorsa tedavide değişiklik yapmak gerekmeyebilir.
Keratitten sorumlu mikroorganizma başlangıçta seçilen
antibiyotikten başka bir antibiyotiği daha duyarlı ise
veya seçilen antibiyotiğe dirençli olduğu testlerde gösterildiyse daha etkin antibiyotiğe geçmek daha iyi olabilir.
Eğer başlangıçta geniş spektrumlu kombinasyon tedavisi
seçilmiş ve labaratuarda tek bakteri sorumlu olarak gösterildiyse tedaviye o bakterinin duyarlı olduğu antibiyotikle devam edilebilir. Mikrobiyal incelemeler sorumlu
mikroorganizmayı gösteremediyse klinik bulgular tedaviyi yönlendirmelidir.1
Antibiyotik tedavi başladıktan sonra bakteriyel keratitin
yakın takibi yapılmalıdır. Hastaneye yatırılan hastaların
günde iki kez biyomikroskopik muayenesi yapılmalıdır.
Etkin bir antibiyotik tedavisi ile ilk 48-72 saat içinde
bakteriyel keratitin ilerlemesi durmalı, stromal infiltrat
kenarlarında aktivite azalmalı, ön kamara reaksiyonu gerilemeli, epitel ve stroma iyileşmesi başlamalıdır. Klinik
yanıtta bakterinin patojenitesine, infeksiyonun süresine,
hasta bağışıklık durumuna göre değişiklikler olabilir.
36-48 saat sonunda klinik iyileşme varsa tedavi uygulama sıklığı azaltılabilir. Tedaviyi sonlandırma prensibi
ise epitelin temamen iyileşmesine ve stroma infiltratının
ilerlemesinin durmasına dayanır. Antibiyotiklerin epitel
ve stroma toksisitesi yapabileceği ve iyileşmeyi engelleyebileceğine de dikkat edilmelidir.3
Eğer bakteri kültürlerinde herhangi bir organizma gösterilemezse ve hastalık ilerliyorsa, infeksiyöz olmayan veya
non-bakteriyel keratitlerin ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Mikobakteri, mantar, protozoalar için uygun kültürler
alınmalıdır.
69
2012; 25: 66-71
Destekleyici Tedaviler
Korneanın yoğun innervasyonundan dolayı ülseratif keratitlerde hastaların göz ağrısı çok yoğundur. Asetaminofen
ve diğer ağrı kesiciler tedaviye eklenmelidir. Siliyer spazmı
azaltmak için topikal sikloplejik ajanlar verilmelidir, hem
ağrıyı keserler hem de arka sineşi oluşmasını engellerler.
Göz içi basıncının sık takibi yapılmalı, yüksek olduğu durumlarda topikal beta blokör, topikal ya da oral karbonik
anhidraz inhibitörleri ile kontrol altına alınmalıdır.3
Tedavinin başlangıcında mikroorganizmanın çoğalmasına ortam sağlayacağı için kapama tedavisi önerilmez,
ancak bakteri eradikasyonu sağlandıktan sonra epitel
iyileşmesini sağlamak için kapama, yumuşak kontakt
lensler yakın takip yapılabilen hastalarda kullanılabilir.1
Bakteriyel keratitte inflamasyonu baskılamak için kortikosteroidler kullanılabilir. Ancak yara iyileşmesinde
gecikme yapabileceğinden ve bakteri çoğalmasına neden
olabileceğinden antibiyotik tedavisinin yeterliliği konusunda şüphe varsa steroidler kullanılmamalıdır.3
Eğer nekroz perforasyona ilerler ise cerrahi girişim
gerekebilir. Küçük perforasyonlar siyanoakrilat doku
yapıştırıcı ile tedavi edilebilir. Periferik kornea ülserasyonlarında konjonktiva flepleri kullanılabilr. Eğer perforasyon çok geniş, nekroz yaygınsa penetran keratoplasti
yapmak gerekir.40
Kaynaklar
1.
O’Brien TP. Management of bacterial keratitis: Beyond exorcism towards consideration of organism and host factors. Eye
2003;17(8):957-974.
2.
Whitcher JP. Corneal
1990;30(1):30-32.
3.
McLeod S. Bacterial keratitis. In: Yanoff M, Duker JS, ed. Ophthalmology 2nd edition. St. Louis: Mosby;466-475.
4.
Thomas PA, Geraldine P. Infectious keratitis. Curr Opin Infect
Dis 2007;20(2):129-141.
5.
Parmar P, Salman A, Kalavathy CM, et al. Microbial keratitis at
extremes of age. Cornea 2006;25(2):153-158.
6.
McLeod SD, Flowers CW, Lopez PF, et al. Endophthalmitis
and orbital cellulitis after radial keratotomy. Ophthalmology
1995;102(12):1902-1907.
7.
ulceration.
Int
Ophthalmol
Clin
Nanda M, Pflugfelder SC, Holland S. Fulminant pseudomonal
keratitis and scleritis in human immunodeficiency virus-infected
patients. Arch Ophthalmol 1991;109:503-505.
8.
Pepose JS, Wilhelmus KR. Divergent approaches to the management of corneal ulcers. Am J Ophthalmol 1992;114(5):630-632.
9.
MacRae S, Herman C, Stulting RD, et al. Corneal ulcer and
adverse reaction rates in premarket contact lens studies. Am J
Ophthalmol 1991;111(4):457-465.
10. Poggio EC, Glynn RJ, Schein OD, et al. The incidence of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft
contact lenses. N Engl J Med 1989;321(12):779-783.
11. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al.; Hong Kong Microbial Keratitis
Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in
Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye
(Lond) 2002;16(5):608-618.
12. Jones DB. A Plan for antimicrobial therapy in bacterial keratitis.
Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975;79:95.
13. Jones DB. Initial therapy of suspected microbial corneal ulsers
II. Spesific antibiotic therapy based on corneal smears. Surv
Ophthalmol 1979;24:97.
70
14. Baum JL. Initial therapy of suspected microbial corneal ulcers. I.
Broad antibiotic therapy based on prevalence of organisms. Surv
Ophthalmol 1979;24(2):97-105.
15. Alexandrakis G, Haimovici R, Miller D, Alfonso EC. Corneal
biopsy in the management of progressive microbial keratitis. Am
J Ophthalmol 2000;129(5):571-576.
16. Stern GA, Weitzenkorn D, Valenti J. Adherence of Pseudomonas
aeruginosa to the mouse cornea. Epithelial v stromal adherence.
Arch Ophthalmol 1982;100(12):1956-1958.
17. Kharazmi A. Mechanisms involved in the evasion of the
host defence by Pseudomonas aeruginosa. Immunol Lett
1991;30(2):201-205.
18. Hazlett LD, Rudner XL, McClellan SA, et al. Role of IL-12 and
IFN-gamma in Pseudomonas aeruginosa corneal infection. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2002;43(2):419-424.
19. Groden LR, Brinser JH. Outpatient treatment of microbial corneal
ulcers. Arch Ophthalmol 1986;104(1):84-86.
20. Lesar TS, Fiscella RG. Antimicrobial drug delivery to the eye.
Drug Intell Clin Pharm 1985;19(9):642-654.
21. Barza M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections.
Infect Dis Clin North Am 1989;3(3):533-551.
22. Glasser DB, Gardner S, Ellis JG, Pettit TH. Loading doses and
extended dosing intervals in topical gentamicin therapy. Am J
Ophthalmol 1985;99(3):329-332.
23. Cunha-Vaz J. The blood-ocular barriers. Surv Ophthalmol
1979;23(5):279-296.
24. Burns RP, Rhodes DH. Pseudomonas eye infection as a cause of
death in premature infants. Arch Ophthalmol 1961;65:517-525.
25. Gelender H, Rettich C. Gentamicin-resistant Pseudomonas aeruginosa corneal ulcers. Cornea 1984;3(1):21-26.
26. Fiscella RG. Vancomycin use in ophthalmology. Arch Ophthalmol. 1995;113(11):1353-1354.
27. O’Brien TP, Maguire MG, Fink NE, et al. Efficacy of ofloxacin
vs cefazolin and tobramycin in the therapy for bacterial keratitis.
Report from the Bacterial Keratitis Study Research Group. Arch
Ophthalmol 1995;113(10):1257-1265.
28. Hyndiuk RA, Eiferman RA, Caldwell DR, et al. Comparison of
ciprofloxacin ophthalmic solution 0.3%to fortified tobramycincefazolin in treating bacterial corneal ulcers. Ciprofloxacin Bacterial Keratitis Study Group. Ophthalmology 1996;103(11):18541862.
29. Panda A, Ahuja R, Sastry SS. Comparison of topical 0.3%ofloxacin with fortified tobramycin plus cefazolin in the treatment of
bacterial keratitis. Eye 1999;13:744-747.
30. Ball P. Quinolone generations: natural history or natural selection. J Antimicrob Chemother 2000;46:17-24.
31. Yalvac IS, Basci NE, Bozkurt A, Duman S. Penetration of topically
applied ciprofloxacin and ofloxacin into the aqueous humor and
vitreous. J Cataract Refract Surg 2003;29:487-491.
32. Mah FS. Fourth-generation flouroquinolones: new topical agents
in the war on ocular bacterial infections. Curr Opin Ophthalmol
2004;15:316-320.
33. Hamam RN, Noureddin B, Salti HI, et al. Recalcitrant post-LASIK
Mycobacterium chelonae keratitis eradicated after the use of fourth-generation fluoroquinolone. Ophthalmology 2006;113:950954.
34. Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD, et al. Penetration of
topically applied gatifloxacin 0.3%, moxifloxacin 0.5%, and ciprofloxacin 0.3%into the aqueous humor. Ophthalmology 2005;
112:466-469.
35. Kim DH, Stark WJ, O’Brien TP, Dick JD. Aqueous penetration
and biological activity of moxifloxacin 0.5%ophthalmic solution
and gatifloxacin 0.3%solution in cataract surgery patients. Ophthalmology 2005; 112:1992-1996.
36. McCulley JP, Caudle D, Aranowicz JD, Shine WE. Fourth generation fluoroquinolone penetration into the aqueous humor in
humans. Ophthalmology 2006; 14:955-959.
Klinik Gelişim
Y. AYDIN AKKOVA, S. GÜR GÜNGÖR
37. Güngör SG, Akova YA, Bozkurt A, et al Aqueous humour penetration of moxifloxocin and gatifloxacin eye drops in different dosing
regimens before phacoemulsification surgery. Br J Ophthalmol.
2010;28 [Epub ahead of print]
39. McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, et al. The
role of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in the
management of suspected infectious keratitis. Ophthalmology
1996;103(1):23-28.
38. Schlech BA, Alfonso E. Overview of the potency of moxifloxacin
ophthalmic solution 0.5%(Vigamox). Surv Ophthalmol 2005;
50:7-15.
40. Hill JC. Use of penetrating keratoplasty in acute bacterial keratitis.
Br J Ophthalmol 1986;70(7):502-506.
Klinik Gelişim
71
Yazarlara Bilgi
www.klinikgelisim.org.tr
Derginin amacı, tıp alanında mesleki ve toplumsal öncelik ve önem taşıyan seçilmiş konulardaki en güncel
bilimsel gelişmeleri ve çalışmaları bütüncül (holistik)
yaklaşımla, moleküler düzeyden sosyal boyuta dek çok
katmanlı biçimde meslektaşlarımıza aktarmak ve kalıcılığı olan bir dizi oluşturmaktır. ve şekiller izlemelidir. Tablo ve şekiller metin sonunda, her biri ayrı bir sayfada yazılmalıdır.
•
Teşekkür bölümü, metnin sonuna eklenmeli ve bir
paragrafı geçmemelidir.
•
Kaynaklar: Tablo ve şekiller de dahil olmak üzere
metin içerisinde geçiş sırasına göre sıralanmalı ve
metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmelidir. Türkçe kaynak kullanımına önem verilmelidir. Dergi isimleri Index Medicus’a uygun kısaltılmalı, eğer Index Medicus’ta yer almıyorsa tam
olarak yazılmalıdır. Peş peşe ikiden fazla kaynak
kullanımında sadece ilk ve son kaynak numaraları
belirtilmelidir (3–9 gibi). Kaynak gösterilen makalenin künyesinde 4 veya daha fazla yazar olduğunda ilk 3 yazarın ismi yazılmalı, sonrasında Türkçe
kaynaklarda ve ark. Türkçe dışı kaynaklarda et al.
kullanılmalıdır. Dört veya daha az yazarlı makalelerde tüm yazarların isimleri yazılmalıdır. Kaynaklar
Index Medicus’a uygun şekilde (Vancouver Stili)
aşağıda örneklendiği gibi yazılmalıdır.
Bu amaçla, her yılbaşında toplanan yayın kurulunun
belirlediği konularda çağrılı editörlerin belirlediği alt
konu başlıklarındaki derlemeleri yayınlar. Söz konusu
derlemelerin tümü güncel bilgileri içermelidir. Ayrıca seçilmiş konular ile ilgili sosyal sorunlar da seçilmiş konu
editörlerince dile getirilebilir. Klinik Gelişim dergisi, yayın kurulu dışından önerilecek seçilmiş konu ve editör
önerilerine açıktır. Derginin hedef kitlesi konu ile ilgili
tıp fakültesi son sınıf öğrencileri, pratisyen hekimler,
asistan hekimler ve uzman hekimlerdir. Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzu’na uygun olması
gerekir. Seçilmiş konu editörleri, yayın kurallarına uymayan
yazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazarına geri
vermek ve biçim olarak yeniden düzenlemek yetkisine
sahiptir.
Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazar
yazının tüm yayım haklarının İstanbul Tabip Odasına ait
olduğunu kabul eder. Makaleler için ayrı baskı yapılmaz.
Yayın devir hakkı formu, bütün yazarlarca imzalanarak
gönderilen makalelere eklenir. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. Gönderilen yazıların hemen işleme konulabilmesi için,
mutlaka aşağıda belirtilen yazım kurallarına uygun olması gereklidir: •
72
Yazılar çift aralıklı ve 12 punto olarak, her sayfanın
iki yanında ve alt ve üst kısmında 3 cm boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Sayfa numaraları her sayfanın
alt ortasında yer almalıdır. Yazıda konunun daha iyi
anlaşılmasını sağlayacak alt başlıklar kullanılmalıdır.
Bir derleme yazısında; konunun ve sorunun içeriği,
tarihi ve temel bilgiler, klinik bulgular, konuya ilişkin sorun çözmede kullanılan yöntemler hayvan ve
insan deneyleri, tartışma, sonuç, öneriler ve gelecekte yapılacak çalışmalar gibi bölümlerin bulunması
yararlı olacaktır. Farmasötik ürünler jenerik veya
ticari isimleriyle belirtilmelidir (jenerik isimler yeğlenir). Ticari isimler büyük harfle yazılmalı, firma ve
firma şehri ürün adından hemen sonra parantezde
belirtilmelidir. Ana metni teşekkür, kaynaklar, tablo
Dergi Makaleleri
Standart makale
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Transplantation is associated
with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann
Intern Med 1996; 124: 980-983. Ek
QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102
(Suppl1): 2755–2782. Özet Format
(Mektup, Abstract ve Editoryal): Ennzensberger W,
Fischer PA. Metronume in Parkinson’s disease (Letter).
Lancet 1996; 347:1337.
Kitaplar Ve Diğer Monograflar
Yazarlı Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delmar; 1996.
Editörlü Norman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for Elderly People. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Klinik Gelişim
Kitapta Bölüm Phillips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In:
Laragh JH, Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology, diag nosis and management. 2nd ed. New York:
Raven Pr; 1995:466-478. Diğer kaynak yazılımları için bakınız: Uniform requirements for manuscript submitted to biomedical journals.
N Eng J Med 1997;336:309-315.
•
Tablolar: Her tablo ayrı bir sayfada çift aralıklı olarak
yazılmalı ve metin içerisindeki dizine göre Romen
rakamı ile numaralanmalıdır. Tablo kapsamının kısa
tanımı başlık olarak tablonun üstüne yazılmalıdır.
•
Şekiller: Her yazı için en çok 6 adet kabul edilir.
Metinde geçtiği sıraya göre Arabik rakamlarla numaralanmalıdır. Mikroskobik fotoğraflarda kullanılan
boya, büyütme ölçütleri, şekil içerisinde uzunluk
birimi (internal scale bar) belirtilmeli ve patolojik
piyeslerde santimetrik şablon eklenmelidir. Hasta
fotoğraf ve grafilerinde etik değerler korunmalıdır.
Şekiller metin içerisinde kullanılacakları yerlere
parantez içerisinde şekil numarasıyla belirtilmeli,
kaynaklar ve tablolardan sonra ayrı bir sayfada da
liste halinde tüm şekillerin alt yazıları sunulmalıdır.
Reprodüksiyon olan şekiller için izin mektubu gereklidir.
•
Kısaltmalar, uluslararası kabul edilen şekle göre yapılmalı, ilk kullanıldıkları yerde parantez içinde yazılmalı ve tüm metinde bu kısaltma kullanılmalıdır.
Basılmış Kongre Özet / Kitabı Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection privacy and security in medical informatics. In: Lun
KC, Degoulet P, Pemme TE, Rienhoff O, eds. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 6-10 September 1992; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-1565. Basılmamış Kaynaklar
Smith J. New agents for cancer chemotherapy. Presented
at the Third Annual Meeting of the American Cancer
Society, 13 June 1983, New York.
Tez
Koca B. Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pnömokok
aşılaması (Tez). İstanbul Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi;2006
Klinik Gelişim
73
Son Söz
Gözlerin
Gözlerin gözlerin gözlerin,
ister hapisaneme, ister hastaneme gel,
gözlerin gözlerin gözlerin hep güneşte,
şu Mayıs ayı sonlarında öyledir işte
Antalya tarafında ekinler seher vakti.
Gözlerin gözlerin gözlerin,
kaç defa karşımda ağladılar
çırılçıplak kaldı gözlerin
altı aylık çocuk gözleri gibi kocaman ve çırılçıplak,
fakat bir gün bile güneşsiz kalmadılar.
Gözlerin gözlerin gözlerin,
gözlerin bir mahmurlaşmaya görsün
sevinçli bahtiyar
alabildiğine akıllı ve mükemmel
dillere destan bir şeyler olur dünyaya sevdası insanın.
Gözlerin gözlerin gözlerin,
sonbaharda öyledir işte kestanelikleri Bursa'nın
ve yaz yağmurundan sonra yapraklar
ve her mevsim ve her saat İstanbul.
Gözlerin gözlerin gözlerin,
gün gelecek gülüm, gün gelecek,
kardeş insanlar birbirine
senin gözlerinle bakacaklar gülüm,
senin gözlerinle bakacaklar.
Nazım Hikmet Ran