Prostat biyopsisini nasıl yapalım Dr. Sedat Soyupek Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Tarihçe 1930, Ferguson ilk prostat biyopsisini transperineal yolla 18gauge iğne kullanarak yaptı. 1937, Astraldi ilk transrektal biyopsiyi yaptı. 1963,Takahashi ve Ouchi prostatın değerlendirilmesinde ilk kez TRUS kullanımını tarifledi. 1967 , Watanabe ve ark klinikte kullanılabilecek imajları ilk kez TRUS ile elde etti. 1980’lerde TRUS probuna biyopsi ataçmanı eklendi 1989, Hodge ve ark. Sistematik sextant biyopsi tekniğini rutin pratikte kullanmaya başladılar 2000, ABD’de her yıl yaklaşık 800,000 biyopsi alınmaktadır ( Halpern and Strup, 2000 ). PROSTAT BİYOPSİSİ Antibiyotik kullanımı Barsak temizliği Antikoagülan kullanımı Anestezi Teknik Kor sayısı ve yeri Tekrar biyopsiler Endikasyon Anormal DRE Artmış PSA (>2.5 veya 4) PSA velositesi >0.4 to 0.75ng/ml/yıl. Yaşa özgü PSA’da yükseklik s/t PSA< %22-25 (PSAD) > 0.15 Anormal DRE ve artmış PSA durumlarında biyopsi alınabilir. PSA’nın kesin düzeyi net olmamakla beraber genç hastada < 2–3 ng/mL düzey kabul edilebilir (grade C recommendation). (EAU Guideline) Kontrendikasyonlar Ciddi koagülopati Ağrılı anorektal patolojiler Ciddi immünsupresyon Akut prostatit ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ? Antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Antibiyotik almayanlarda enfeksiyon %10,3 Antibiyotik alanlarda enfeksiyon %3,7* Rektal florayıda kapsayan geniş spektrumlu ab kullanılmalı İdrar yolu enfeksiyonu gelişen hastaların hepsinden TMP-SMX dirençli E. Coli sorumlu ** Tercih sıklıkla işlem öncesi alınan ve 1-3 gün devam eden kinolon tedavisi. Uzun etkili kinolonlar tercih ediliyor. Türkiye’de Escherichia coli’ye karşı olan kinolon direnci oranları %8.3 ile %38 arasında *Puig et al. Eur Radiology 2006;16(4):939-43. **Rietbergen JB et al. Urology 1997;49(6): 875-80. ***Arslan H ve ark. J Antimicrob Chemother 2005;56:914-8. Antibiyotik profilaksisi düşük komplikasyon riski ile multiple odaktan biopsi alınmasına yardımcı olur. (EAU Guideline) Barsak Temizliği USG görüntü kalitesini arttırdığı kanıtlanmamış Enfeksiyon oranlarına etkisiyle ilgili yayınlar çelişkili Barsak temizliği rutinde önerilmiyor. Antikoagülan kullanımı Uzun süreli Aspirin ve non steroid ilaç kullanımında 1 hafta ilaçsız dönem sonrasında biyopsi alınmalı. Connor SEJ et al. Clin Radiol 1999; 54:598-603 Warfarin kullananlarda INR değeri 2 civarında olmalı. Biyopsi sırasında anestezi Gereklimi? %10-30 hasta orta-şiddetli düzeyde ağrı hissediyor. genc yaştaki hastalara cok sayıda parça alınması (satürasyon) Re-biyopsi Anksiete Ağrı eşiği düşük Anorektal patoloji varlığı güncel pratikte en sık kullanılanlar intrarektal jel uygulaması ve periprostatik sinir blokajıdır. Periprostatik sinir blokajı %1 lidokain veya Bupivakain (5-10cc) kullanılabilir Apikal Bazal Periprostatik lokal anestezik uygulamaları, işlemin uygulanması kolaylaştırmak suretiyle etkinliği ve komplikasyonları azaltmaktadır. (EAU Guideline-level of evidence:1a) Teknik Transvers Sagittal Teknik side-notch”iğne (22 mm), 18G-30 cm. •Ultrasound-eşliğinde transrektal 18G core biyopsi histolojik materyal elde etmek için standart yöntemdir. (EAU Guideline) Klasik Sekstant Biyopsi sekstant biyopsi yetersiz Sekstant biyopsiler kanserlerin %15-34’ünü kaçırır. Prostat kanserlerinin çoğu periferik zonun (PZ) posterolateral bölümünde, özellikle “ön boynuz” denilen PZ ventro-lateral bölümünde ve apekste orta hatta yakın yerleşimlidir. Increasing Prostate Cancer Detection Rates with Extended Core Biopsy Protocols Approach to prostate biopsy = Traditional sextant approach: biopsies are taken from the base, mid-prostate, and apex bilaterally = Extended biopsy: 10 or more biopsies are taken Scientific Electronic Library Online: http://www.scielo.br Biyopsi şemaları Sextant Modifiye sextant 8 kor 10 kor Klasik sekstant biyopsinin kaçırdığı % 25 kanseri yakalıyor Saturasyon biyopsilerine benzer kanser saptama oranı var 12 kor 5 alan (13 kor) Laterale kaydırılan bx: %14 daha fazla Ca. %35 daha fazla Ca saptıyor (Eskew et al J Urol 1997) Satürasyon 6-10 kor, sistematik, laterale yönlendirilmiş biyopsiler alınması tavsiye edilmekte. Büyük prostatlarda kor sayısı artırılır. (grade B recommendation) EAU Guideline Yaş-prostat volümüne bağlı kor sayısı >50 cc en az 8 kor alınmalı (Presti 2004 Urol Oncol) <35 cc 8 Kor >35 cc 10 kor (Eskiçorapçı et al J Urol 2005) Transizyonel zon biyopsileri ilk biyopside transizyonel zon (TZ) bx önerilmiyor (%14 kanser saptama oranı) Re-biyopsilerde mutlaka yapılmalı (%10-15 kanser saptama oranı) Düşük tanısal değerlere sahip olduğundan ilk biyopside transizyonel zon biyopsisi önerilmemektedir (grade C recommendation) EAU Guideline Seminal vezikül biyopsileri PSA >20ng/ml DRM ve USG’de şüpheli bulgusu olan hastalarda önerilmektedir Eichler et al. J Urol 175:1605–1612 (2006) 87 çalışma, 20698 hasta sistematik review. Artan kor sayısı ile ve laterale yönlendikçe Ca yakalama oranı artıyor. Lateral doğrultuda korların alındığı 12 kor bx şeması ile sextant’a göre %31 daha çok Ca yakalanıyor 18–24 korlu şemalar Ca saptama oranlarını artırmıyor. Sonuç: laterale yönlendirilerek alınmış 12 kor bx protokolü Ca saptama olasılığını maximize ediyor. Yan etkiler bu yöntemde minimal. 12 kordan fazla bx alınması ek katkı sağlamıyor. Rebiyopsi Rebiyopsi nomogramı İlk bx (-), şüphe sürüyor 1., 2., 3. ve 4. biyopsilerde %22, 10, 5 ve 4 Ca yakalama oranları (Djavan et al. J Urol 2001) TZ biyopsisi mutlaka alınmalı. •Anormal DRM, yüksek PSA veya olumsuz histopatolojik bulgular varlığında rebiyopsi yapılır. (grade B recommendation) EAU Guideline •3. ve 4. biyopsiler önerilmemektedir. Bu karar alınırken hastanın karakteristikleri gözönüne alınmalıdır. (grade C recommendation) EAU Guideline •Re-bx’de kanser saptama oranı %10-35 EAU Guideline Rebiyopsi Ne zaman re-bx? HGPIN HGPIN varsa ve ilk bx sextant ise en kısa zamanda (re-bx’de %56 Ca) HGPIN varsa ve ilk 10-12 kor ise takip edilebilir (diğer parametrelere göre) ASAP Re-bx Ca yakalama oranı >% 35 Extended rebiyopside en önemli faktör (Mian et al, Urology, 2002) İlk biyopsi extended ise HGPIN’den daha önemli (%36 Ca ) (Moore et al, J Urol, 2005) ASAP bölgelerinden ek örneklem alınmalı (Presti, Nat Clin Pract Urol 2007)) HGPIN veya ASAP varlığında %50-100 konkomitant kanser saptama riski vardır ve re-bx bu durumlarda endikedir. (Zlotta AR Eur Urol 1996, Haggman MJ J urol 1997) 6 haftalık aranın güvenli olduğu gösterilmiş (3-12 ay). İlk bx 10-12 kor alındı ise takip yapılabilir (PSA, DRM bulgularına göre). PSA derivelerinin re-bx kararındaki öngörüleri sınırlı Günümüzde rebiyopsi gerekliliğini ortadan kaldıracak geçerli bir primer biyopsi yöntemi bulunmamaktadır (level of evidence: 3) EAU Guideline Nodülden biyopsi Ekstended (10-12 kor) bx yapıldı ise tanıya ek katkısı yok. İlk bx sextant ise alınmalı. Satürasyon biyopsisi 20 kor ve üzeri (14-45). Saturasyon biyopsilerinde kanser saptama oranı %34-45 arasındadır Komplikasyon oranı artar klinik onemi olmayan kanserlerin yakalanması (?!!!) Morbiditede artış. İlk bx’de gereksiz. Re-bx ve aktif izlem hastalarında yapılabilir. Komplikasyonlar Kanama……. spontan düzelir Hematuri (%23-63), %0.7 pıhtı retansiyonu hematospermi (%9-50) rektal kanama Semptomatik İYE (%2-3) febril İYE, bakteriyemi, akut prostatit nadiren fatal sepsis. Retansiyon Yeni görüntüleme teknikleri eşliğinde biyopsi Doppler USG, 3 boyutlu USG, kontrastlı USG, MRG Kombine yöntemler Mechanical Guidance System 3D MR - US Guided Biopsy Intra-Biopsy Guidance Prostat biyopsisini nasıl yapalım? TRUS eşliğinde ve anestezi(!!!) ile biyopsi Rektal temizlik gerekmiyor Antibiyotik gerekli (kinolon-levofloxasin) Kor sayısı fazla olmalı (10-12 kor en ideal) Random biyopsi, laterale kayalım. Uygun hastada (ASAP +, ↑ riskli) rebiyopsi (1012 kor +TZ, satürasyon) İyi biyopsi-iyi patolog