kemoterapiye bağlı gelişen stomatitte hemşirelik bakımı

C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1998, 2 (2)
KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN STOMATİTTE HEMŞİRELİK
BAKIMI
Gülen DALGIÇ* , Ayişe KARADAĞ* , Nevin KUZU*
ÖZET
Stomatit
SUMMARY
kanser
tedavisinin
sık
görülen
bir
Nursing care for stomatitis related to chemotherapy
komplikasyonudur. Stomatit, kemoterapi ve baş- boyun
Stomatitis is a common complication in cancer
radyoterapisi gibi kanser tedavisi alanların yaklaşık %
treatment. Stomatitis occurs in approximately 40% of the
40’ında görülür. Pediatrik kanser hastalarında ağız
patients receiving systemic administration of chemotherapy
komplikasyonları gelişme olasılığı yetişkinlere göre 3 kez
and cancer treatments such as radiation to the head and
daha fazladır. Stomatitin şiddeti ve hızı, oral tedavi
neck. Pediatric cancer patients are 3 times more likely to
protokolleri ile azaltılabilir. Ancak stomatitten korunmada
develop oral complications than are adults. Severity and
ve tedavisinde standart bir protokol yoktur. Bu makalede,
rate of stomatitis can be reduced with an oral treatment
onkoloji hemşireleri için önerilen bir Ağız Değerlendirme
protocol. But there is no standart protocol in place for
Rehberi ve Ağız Bakım Rehberi verilmiştir.
stomatitis prevention and management. İn this article based
Anahtar
Sözcükler:
Stomatit,
Ağız
Bakımı,
on the review of literatüre, an oral assesment guide and
Hemşirelik.
oral care guide was proposed for oncology nurses
Key Words: Stomatitis, Oral Care, Nursing.
Günümüzde bireyin yaşam kalitesini
etkileyen sağlık sorunları ve uygulanan tedaviler
arasında kanser ve kanser tedavileri (kemoterapi,
radyoterapi) önemli bir yer tutmaktadır. Anormal
bir doku kitlesi olan kanser, normal dokulardan
farklı olarak, sürekli gelişme halinde bulunur ve
kanserojen etki ortadan kalktıktan sonra da
büyümesini sürdürür. Sınırsız üreyen kanser
hücreleri salgıladıkları toksik ve proteolitik
enzimlerle dokuların sağlıklı hücrelerini eritip
fagosite ederek, kendilerine yer açarlar ve
kapladıkları alan artar. Bunun yanısıra kanserli
dokular, besin bakımından da normal dokulara
ortak olur ve sayıları giderek daha çok arttığı
için, vücudun normal dokularını artan bir açlıkla
besin yetersizliği içine sokarlar (Birol ve ark.
1993).
Başlangıçta üretim sektöründe ortaya çıkan
kalite kavramı giderek birçok hizmet sektörünün
vazgeçilmez parçası haline gelmiştir. Kalite
kavramının son yıllarda en çok konuşulmaya
başlandığı hizmet sektörlerinden birisi, hiç
şüphesiz sağlık sektörüdür. Çünkü sağlık
personeli, bireyin yaşam kalitesini etkileyen en
önemli faktörlerden birisi olan “sağlık” kavramı
ile uğraşmaktır. Temel hedefi bireyin sağlığının
korunması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi olan
sağlık personeli bu hedefine ulaşabilmek için
sürekli olarak koruyucu önlemler, tanı ve tedavi
programları geliştirmek için uğraşmaktadır.
Ancak bireyin yaşamının sürdürülmesine yönelik
bazı tedavi girişimlerinin, bireyin yaşam
kalitesini olumsuz yönde etkilediği de bilinen bir
gerçektir.
*
Arş. Gör. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara
53
kalabilir. Ağrı için oral veya parenteral olarak
analjezik kullanması gerekebilir. Bütün bunlara
ek olarak ve bunlardan daha da ciddi olarak hasta
bireyde stomatit gelişmesiyle kemoterapi dozunun azaltılması gerekebilir. Örneğin; bazı protokollerde tedavinin ilk kürü sırasında stomatit
gelişimi, kemoterapinin takip eden seyri için
otomatik olarak dozu %25 azaltma anlamına
gelir. Bazı durumlarda ise tedavinin mukoza
yenilenene kadar ertelenmesi gerekebilir (Zerbe
ve ark. 1992, Graham ve ark.1993, Armstrong
1994 ).
Stomatit gelişmesine yol açan kemoterapi
ilaçları; methotrexate, 5-fluorouracil gibi antimetabolitler, dactinomycin, adriamicin, bleomycin
gibi antibiyotikler ve vinblastine gibi bitki alkoloidleridir. Bu ilaçların stomatit gelişimi üzerine
iki kat daha fazla etkiye sahip olduğu düşünülmektedir (Graham ve ark.1993). Diğer yandan
modern kanser tedavisi kemoterapi ilaçlarının ya
da kemoterapi ilaçları ile radyoterapinin kombine
kullanımını içermektedir. Bu kombine tedavi ise,
stomatit riskini daha da arttırmaktadır. Ayrıca
verilen kemoterapi ilaçlarının yanısıra hastaya ait
bazı bireysel özellikler de stomatit gelişimini
kolaylaştırmaktadır. Bu özellikler; hastanın yaşı,
periodental hastalıklar, diş protezlerinin kötü
yerleşmesi, ağız hijyeninin yetersizliği, alkol ve
tütün kullanımıdır (Zerbe ve ark. 1992, Erdine
1993, Graham ve ark.1993, Armstrong 1994).
Stomatit kanser tedavisinin sık görülen bir
komplikasyonu olsa da, Armstrong (1994) hemşirelerin geliştireceği ve uygulayacağı ağız bakım protokolleri ile stomatitin önemli ölçüde
azaltılabileceğini bildirmiştir. Stomatitin önlenmesi ve tedavisi ile ilgili en etkili yöntemin ne
olduğu hakkında fikir birliği yoktur. Çünkü bu
konuda bilimsel temele dayanan değerlendirme
ve uygulama protokolleri yetersizdir. Değişik
solüsyon ve ilaçların stomatiti önleme ve
iyileşmesini hızlandırmaya yönelik çalışmalar
mevcutsa da, örneklem grubunun küçüklüğü,
kontrol grubu kullanılmayışı, uygun olmayan
Kanserin vücuda verdiği zararlara ek olarak
kanser tedavi yöntemlerinin de vücut üzerine yan
etkileri vardır. Bu tedavi yöntemlerinden birisi
de kemoterapidir. Kemoterapi ilaçlarının veriliş
amacı, hızla bölünen kanserli hücrenin
bölünmesini engellemektir. Ancak ilaç, hızlı
olarak bölünen malignant hücreler ile, ağız
boşluğu, gastrointestinal sistem, kemik iliği ve
kıl folliküllerinde bulunan normal ve sağlıklı
hücreler arasında bölünmeyi engelleme açısından
bir ayrım yapmaz. Dolayısı ile kemoterapi
ilaçları tedavi edici etkilerinin yanısıra stomatit,
bulantı, kusma, nötropeni ve saç kaybı gibi yan
etkilere de yol açar (Graham ve ark. 1993).
Stomatit ağız boşluğunun inflamatuar ve
ülseratif bir reaksiyonu olarak tanımlanmaktadır.
Stomatit sistemik kemoterapi, baş ve boyuna radyoterapi uygulanması gibi kanser tedavisi alan
hastaların ortalama %40’ında gelişir (Armstrong
1994). Lösemili hastalarda ağız komplikasyonlarının %23-80 oranında geliştiği bildirilmiştir
(Niewieg ve ark. 1992). Pediatrik kanser hastalarında ise ağız komplikasyonlarının gelişme oranı
yetişkinlere göre üç kat fazladır (Galbraith ve ark
1991). Galbraith ve arkadaşlarının bildirdiğine
göre Lilley, (1991) çocuklarda kemoterapi sonrası %90 oranında stomatit geliştiğini saptamıştır.
Stomatitin şiddeti gelişen klinik belirtilerin
tipine bağlı olarak değişir. Ağız içinde yanma,
sıcak baharatlı ya da asidik yiyeceklere karşı
hassasiyet, inflamasyon ve tükrük üretiminde
azalma gibi küçük mukozal değişiklikler, kemoterapi tedavisinin bir parçası olarak görülebilir.
Ancak ağız mukoza derisinin dökülmesi, ülserasyon, kanama, ağrı, bakteriyel, fungal ve viral
enfeksiyonlar gibi büyük değişiklikler, bireyin
yaşam kalitesini doğrudan etkiler. Bireyin yemek
yemesi, konuşması, yutkunması giderek güçleşir
(Boyle 1992, Graham ve ark.1993, Armstrong
1994,) Birey ağız yolu ile beslenemediği için
total parenteral beslenme (TPN) alması gerekebilir. Bu durumda ise birey, TPN’nin ortaya
çıkaracağı pek çok komplikasyonla karşı karşıya
54
istatistiksel analizler gibi nedenlerle bu
araştırmalardan genellemeye gitmek zordur
(Graham ve ark.1993).
Bireylerin ağız sağlığının sağlanması ve
sürdürülmesi, alışkanlığı olmayanlara bu alışkanlığın kazandırılması, tedavinin yol açtığı komplikasyonların önlenmesi, hastaya danışmanlık
hizmeti ve eğitimin verilmesi sorumluluğu da
hemşireye aittir (Aksoy ve ark. 1995). Hemşirenin bu sorumluluğu, bir çok komplikasyona yol
açan kanser tedavisi alan hastalarda daha da ön
plana çıkar. Hemşirenin bütün bu uygulamaları
yapabilmesi; hastanın ağız sağlığını değerlendirme bilgi ve becerisine, uygun değerlendirme
araçlarını kullanmasına ve etkili ağız bakım
protokolleri geliştirmesine bağlıdır. Hastanın
ağız sağlığı konusunda yeterli veri elde etmeyen
bir hemşire, stomatit bakımında yeterli olamayacaktır. Çünkü hastaya ağız bakımı verme sıklığı stomatitin derecesine göre saptanır. Standart
bir ağız değerlendirme rehberinin hemşire tarafından hergün kullanılması, ağız bakımı için
hemşirelik girişimlerinin ve bakımda kullanılacak araç ve solüsyonların seçilmesinde kolaylık
sağlar (Zerbe ve ark. 1992).
Günümüzde hastanın ağız sağlığını değerlendimek için çeşitli ağız değerlendirme rehberleri kullanılmaktadır (Eilers ve ark.1988, Zerbe
ve ark. 1992, Aksoy ve ark 1995). Bu makalede
Eirlers ve arkadaşlarının (1988) geliştirip, geçerlik ve güvenirliğini test ettikleri “Ağız Değerlendirme Rehberi” (Oral Assesment Guide) verilmiştir (Tablo 1). Bu rehber daha sonra bazı araştırmacılar tarafından da kullanılmış ve kapsamlı
bir ağız değerlendirme rehberi olarak belirtilmiştir. (Zerbe ve ark. 1992, Graham ve ark.
1993, Armstrong 1994).
Bu rehber ile; ses, yutma, dudaklar, dil,
tükrük, müköz membranlar,diş etleri, dişler ya da
protezlerin durumu değerlendirilir. Ağız değerlendirme rehberi 8 bölümden oluşur ve 1,2,3 gibi
sayısal değerler içerir. Ağız değerlendirme
rehberinin puanları 8-24 arasında değişir. Bu
rehberin, her bireyin ağzının durumunu günlük
olarak değerlendirme ve kaydetmede olduğu
kadar, stomatitin seyri ve tedavinin etkinliğini
saptamada yararlı olduğu belirtilmiştir. (Zerbe ve
ark. 1992). Ağız bakım rehberinden alınan puana
göre hastaya verilecek ağız bakım sıklığı
saptanabilir. Şöyle ki;
Ağız Değerlendirme Puanı
Ağız Bakım Sıklığı
<8
En az 8 saatte bir (3 x 1)
8 – 10
4 saatte bir ( 6 x 1 )
> 10
1 - 2 saatte bir ( 12 x 1 )
Ağız bakımının hangi solüsyonla yapılması
gerektiğine yönelik literatürde tam bir görüş birliği olmamasına karşın serum fizyolojik, sodyum
bikarbonat, klorheksidin, karbamid peroksid %11
jel ve %10 solüsyon önerilen ürünler arasında
yer alır (Galbraith ve ark. 1991, Erdine 1993).
Ancak bu konudaki en iyi yaklaşımın stomatitin
önlenmesi ve iyileşmesine yönelik olarak
piyasaya çıkan ürünlerin geniş örneklem grupları
üzerinde etkililiği araştırıldıktan sonra, ağız
bakım protokolleri içerisine yerleştirilmesidir.
Hemşire bu noktada kilit bir kişi olarak ağız
bakım protokolünü geliştirirken, hekim ve diş
hekimi başta olmak üzere sağlık disiplininin
diğer üyeleri ile ekip işbirliği içinde çalışmalıdır
(Tombes ve Gallucci 1993).
Hemşirelerin geliştirdikleri ağız bakım
protokollerinin istenilen amaca ulaşabilmesi,
hemşirenin hasta ve ailesi ile yakın işbirliğini
gerektirir. Hemşire hastayı ve ailesini ağız bakım
protokolü hakkında bilgilendirmeli ve eğitmeli,
hastayı ağız bakımı yapması için teşvik etmeli ve
hastanın evine götürebileceği yazılı bir rehber
vermelidir. Bu makalede hemşirelere örnek
olarak yararlanabilecekleri ağız değerlendirme
rehberi ve hastalarına önerebilecekleri ağız
bakım rehberi
verilmiştir (Tablo 1). Hiç
şüphesiz her hemşire kendi kurumunun
kullanabileceği farklı rehberler geliştirebilir.
55
Tablo1. Ağız Değerlendirme Rehberi
Sayısal ve Tanımlayıcı Oranlar
Değerlendirilecek
Bölge – Olgu
Ses
Değerlendirme
Araçları
Dinleme
Yutma
Ölçüm yöntemi
1
2
3
Hastayla konuşmak
Normal
Gözlem
Hastaya yutmada bir
sorunu olup olamadığını
sor
* Öğürme refleksini test
etmek için dilin arkasına
yavaşça dil basacağını
yerleştir ve bastır
Normal yutma
Dudaklar
Gözlem /palpasyon
Gözle ve dudakları palpe et Pürüzsüz,
pembe ve
nemli
Dil
Gözlem/palpasyon
Dokunun görünüşünü
gözle ve dili palpe et
Tükrük
Dil basacağı
Dil basacağını ağız içine
sok, dilin ortasına ve ağız
tabanına dokundur
Müköz
membranlar
Gözlem
Dokunun görünümününü
gözle
Pembe ve
nemli
Ülserasyon
olmadan
kızarıklık
veya beyaz
bir tabaka ile
kaplanmış
müköz
membran
Kanamalı ya da
kanamasız
ülserasyon
Diş etleri
Dil basacağı ve
gözlem
Dil basacağının ucuyla diş
etlerine hafif bastır
Pembe ve
sağlam
Kızarıklık
olabilir veya
olmayabilir
Spontan kanama ya
da basınçla birlikte
kanama
Dişler ya da
protezler
Gözlem
Protez alanını ve ya
dişlerin görüntüsünü gözle
Temiz ya da
ölü doku yok
Dişlerin
arasında plak
ya da ölü
doku
Diş ve dişeti
arasındaki sınırda
ya da protezin
yerleştiği alanda
plak ya da ölü
doku
( Küçük bir
travmayla bile
kanama, diş etinin
renginde değişme)
56
Daha boğuk
ya da çatallı
ses
Yutarken
bazen ağrı
hissettme
Konuşma güçlüğü
ya da konuşurken
ağrı
Yutamama
Boğulma hissi
Kuru ve
çatlamış
Yara ya da kanama
Pembe ve
Papillaların
Su toplanması ya
nemli papillalar matlaşması,
da çatlak
mevcut
üstünün kirli
sarı bir
tabakayla
kaplanması
(Kızarıklık
olabilir ya da
olmayabilir)
Akışkan tükrük Tükrüğün
Tükrük yok
koyulaşması
HEMŞİRELER İÇİN KEMOTERAPİ
ALAN HASTALARA YÖNELİK ÖRNEK
AĞIZ BAKIM REHBERİ
yiyeceklerin yanısıra sebze ve meyveyi de bol
miktarda yemeye gayret edin,
• İştahsız olduğunuz dönemde azar azar,
Bu rehber sizin uygun bir ağız bakımı
sık sık yemek yemeğe gayret edin,
yapabilmeniz için hazırlanmıştır.
• Tedavi
başlamadan
önce
bir
• Günde 3 litre sıvı alın, (doktorunuz
diş
aksini önermediği sürece)
hekiminine kontrole gidin. Eğer bir sorununuz
• Bütün bu önerilere dikkat ederken diş
varsa, tedaviden önce sorunun giderilmesi ileride
fırçalamayı da ihmal etmeyin,
olabilecek problemleri engeller,
Dişlerinizi yemeklerden sonraki 30 dakika
• Ağzınızı günde iki kez kontrol edin.
Ağız
içindeki
kızarıklık,
beyazlık,
içinde ve gece yatmadan önce aşağıda belirtilen
şişlik,
yöntem ile fırçalayın,
dokunmakla hassasiyet gibi belirtileri erken
Diş Fırçalama Yöntemi
farkettiğinizde doktor ve hemşirenize durumu
(Diş eti kanaması açısından yüksek risk
bildirin,
Ağız
mukozasının
tahriş
grubuna giren hastalarda Örneğin; trombosit
olmasını
sayısı 50000’nin altında olan hastalarda diş
önlemek için;
fırçalanması önerilmemektedir)
• Fazla sıcak ve soğuk, baharatlı, asitli,
1. Dişlerinizi yumuşak diş firçası ile fırçalayın.
sert ve pürtüklü yiyecekler yemekten kaçının,
• Dişlerinizi
yumuşak
diş
fırçası
Diş fırçanızın kıllarını yumuşaması için ılık
ile
su ile ıslatın. Fırçanın kılları sert olursa, diş
fırçalayın,
• Eczanelerde
solüsyonlarını
satılan
doktor
ya
ağız
da
etlerini zedeleyebilir.
bakım
2. Fırçanın kılları üzerine, küçük bir parça diş
hemşireniz
macunu
önermediği sürece kullanmayın,
yatarken
protezlerinizi
kıllarını dişler ile 45 derecelik açı yapacak
biçimde yerleştirin (Bkz. Şekil 1). Fırçanın
• Gevşek protez müköz membrana zarar
protezinizin
tam
kıllarının üst ucunu, diş etlerinin hemen
oturup
altına, ancak diş ve diş eti arasındaki oluğa
oturmadığını kontrol edin,
etki edebilecek biçimde yerleştirin (Bkz.
• Dudaklarınızın çatlamasını önlemek için
şekil 2). Böylece hem plakları dişten
bir dudak nemlendiricisi kullanın.
uzaklaştırmanız kolay olur, hem de dişin tüm
Ağız mukozasının direncini artırmak ve
yüzeylerini temizleyebilirsiniz,
yara iyileşmesini hızlandırmak için;
• Proteinden zengin (et, süt,
diş
üst arka dişlerden başlayın. Diş fırçasının
çıkarıp
temizleyerek, ılık su dolu bir kaba koyun,
vereceğinden
içeren
3. Dişleri fırçalamaya , ağzın bir tarafından ve
her zaman yemeklerden sonra çıkarıp fırçalayın
gece
(Fluorid
macunlarını tercih edin)
• Eğer diş proteziniz var ise protezlerinizi
ve
koyun.
yoğurt,
peynir, yumurta, balık, yeşil mercimek vb.)
besinleri mutlaka öğünlerinizde bulundurun. Bu
57
Şekil 1: Diş Fırcasının Dişe Yerleştirilmesi
Şekil 2: Diş Fırcasının Üst Ucunun Konumu
4. Diş fırçasını, diş eti ile diş arasına doğru
yerleştirip, hafif basınçla ve titreşim
yaptırarak, ileri geri hareket ettirin (Bkz.
şekil 3). Diş etini zedelememeye dikkat edin.
5. Bu hareketi, dişin iç ve dış yüzeyleri ile diş
arasındaki oluk tamamen temizleninceye
kadar tekrarlayın.
Aksoy G ve ark. (1995) Ağız bakımı uygulamalarında
hidrojen peroksit, sodyum bikarbonat ve serum fizyolojik
kullanımına ilişkin karşılaştırmalı bir çalışma. IV.Ulusal
Hemşirelik Kongresi Bildirisi, Ankara, (Yayınlanmamış
Bildiri).
Armstrong TS (1994) Stomatitis in the bone marrow
Şekil 3: Dişlerin El Bileğine Yarım Daire Çizerek
Fırcalanması Tekniği
transplant patient. Nursing, (17):5, 403-410.
Birol L, Akdemir N, Bedük T. (1993) İç Hastalıkları
Hemşireliği, 4.bs., Ankara, Sanem Matbaası.
6. Diş fırçasını, dişlerin keskin yüzeyleri
üzerinde, dişe paralel olacak biçimde ileri
geri, kısa darbelerle hareket ettirerek, dişlerin
bu yüzeylerini de temizleyin (Bkz. Şekil 4).
7. Size verdiğimiz solüsyon ile ağzınızı günde
............................ kez çalkalayın. (Boş
bırakılan kısım hemşire tarafından hastanın
ağız
değerlendirme
puanına
göre
doldurulacaktır).
(Galbraith ve ark.1991, Zerbe ve ark. 1992,
Graham ve ark.1993, Tombes ve Gallucci 1993,
Aksoy ve ark 1995)
Boyle S (1992) Assessing mouth care. Nursing Times, (88):
15,44-46.
Eilers J ve ark. (1988) Development, testing and
application of the oral assesment guide. Oncol. Nursing
Forum, 15, 325-330 (İn , Armstrong TS (1994) Stomatitis in
the bone marrow transplant patient. Nursing, (17):5,403410.
Erdine S. (Eds ) (1993) Kanserde Palyatif Bakım, İstanbul,
Sandoz Ürünleri A.Ş.
Galbraith LK ve ark. (1991) Treatment for alteration in
oral mucosa related to chemotherapy. Pediatric Nursing,
(17): 3, 233-236.
Graham KM ve ark. (1993) Reducing the incidence of
Şekil 4: Diş Kesici Yüzeylerinin Fırcalanması
stomatitis using a quality assesment and improvement
approach. Cancer Nursing, (16):2, 117-122.
KAYNAKLAR
58
Nieweg
R ve ark. (1992). Nursing care for oral
complications associated with chemotherapy. Cancer
Nursing, (15): 5, 313-321.
Tombes MB ve Gallucci B (1993), The effects of hydrogen
peroxide rinses on the normal oral mucosa. Nursing
Research, (42):6,332-337.
Ulusoy MF ve Görgülü RS (1995) Hemşirelik EsaslarıTemel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler. Cilt:1, Ankara,
Çağın Ofset.
Zerbe MB ve ark. (1992) Relationships between oral
mucositis and treatmeant variables in bone marrow
transplant patients, Cancer Nursing, (15):3, 196-205.
59