T.C. İZMİR KȂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ
advertisement
T.C. İZMİR KȂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ GÜNÜMÜZDE LİNGUAL ORTODONTİ Dt. Burçin YÜKSEL DOKTORA SEMİNERİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI Danışman Yrd. Doç. Dr. İlknur VELİ İZMİR-2013 i T.C. İZMİR KȂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ GÜNÜMÜZDE LİNGUAL ORTODONTİ Dt. Burçin YÜKSEL DOKTORA SEMİNERİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI Danışman Yrd. Doç. Dr. İlknur VELİ İZMİR-2013 ii İÇİNDEKİLER ÖZET ....................................................................................................................................................... iii ABSTRACT .............................................................................................................................................. iv 1 GİRİŞ ................................................................................................................................................ 1 2 TARİHÇE .......................................................................................................................................... 2 3 LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ ......................................................... 7 4 5 3.1 HASTA SEÇİMİ ......................................................................................................................... 7 3.2 TANI ......................................................................................................................................... 9 3.2.1 Estetik Faktörler .............................................................................................................. 9 3.2.2 Periodontal ve Gingival Kriterler ................................................................................... 10 3.2.3 Dental Kriterler .............................................................................................................. 11 3.2.4 Kron ve restorasyonlar .................................................................................................. 12 3.2.5 Dentoalveolar Uyumsuzluklar ....................................................................................... 12 3.2.6 Vertikal Kriterler ............................................................................................................ 12 3.2.7 Sagital kriterler ............................................................................................................. 14 3.2.8 Transversal Kriterler ...................................................................................................... 15 3.2.9 Cerrahi Olgular .............................................................................................................. 15 3.2.10 Protetik Olgular ............................................................................................................. 15 3.2.11 Eklemin Değerlendirilmesi ............................................................................................ 15 LİNGUAL TEDAVİNİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI ................................................................... 16 4.1 Lingual Tedavinin Avantajları ................................................................................................ 16 4.2 Lingual Tedavinin Dezavantajları ........................................................................................... 17 BRAKETLEME TEKNİKLERİ .............................................................................................................. 19 5.1 Direkt Teknik ......................................................................................................................... 19 5.2 İndirekt Teknik ....................................................................................................................... 19 5.2.1 CLASS sistemi ................................................................................................................. 20 5.2.2 TARG sistemi ................................................................................................................. 20 5.2.3 BEST sistemi .................................................................................................................. 21 5.2.4 Slot Machine sistemi ..................................................................................................... 21 5.2.5 Lingual Braket Jig (LBJ) sistemi ...................................................................................... 21 5.2.6 Transfer Optimized Positioning (TOP) sistemi ............................................................... 22 iii 6 5.2.7 Korean Indirect Bonding Set-­‐Up (KIS) sistemi ............................................................... 22 5.2.8 Hiro Sistemi ................................................................................................................... 22 5.2.9 Simplified Teknik ........................................................................................................... 23 5.2.10 Ray Set ........................................................................................................................... 23 5.2.11 Orapix Sistem ................................................................................................................ 23 LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET DİZAYNI VE ÜRETİMİNDE GÜNCEL KONSEPTLER ..................... 24 6.1 Scuzzo Takemoto Braketler (STb) .......................................................................................... 24 6.2 Incognito Braketler ( Customized Brackets) .......................................................................... 24 6.2.1 Sistem Dizaynı ............................................................................................................... 25 6.2.2 Braket Üretimi ............................................................................................................... 25 6.3 7 Orthomate/Orthoterm Sistem .............................................................................................. 26 LİNGUAL ORTODONTİDE BİYOMEKANİK ....................................................................................... 27 7.1 SAGİTAL DÜZLEM .................................................................................................................. 27 7.2 VERTİKAL DÜZLEM ................................................................................................................ 28 7.3 HORİZONTAL DÜZLEM ........................................................................................................... 28 8 TEDAVİ PLANLAMASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR .............................................. 29 8.1 Anterior seviyeleme .............................................................................................................. 31 8.2 Parsiyel kanin retraksiyon yöntemleri ................................................................................... 31 8.2.1 Lingual ark ..................................................................................................................... 31 8.2.2 Looplu ark teli ................................................................................................................ 32 8.2.3 Segmental Tel ................................................................................................................ 32 8.2.4 Devamlı Ark ................................................................................................................... 32 8.3 Ortodontik Tedavide En Masse Retraksiyon ......................................................................... 32 8.4 Bowing Etki ............................................................................................................................ 33 9 LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ .......................................................................................... 35 9.1 Başlangıç ark telleri ............................................................................................................... 35 9.2 İntermediate Teller ............................................................................................................... 35 9.3 Bitirme ve Detay Telleri ......................................................................................................... 36 10 SONUÇLAR ................................................................................................................................. 37 11 KAYNAKLAR ............................................................................................................................... 38 iv ÖZET Son yıllarda erişkin hastaların ortodontik tedavi talepleri artmıştır. Erişkin bireylerin bu artan tedavi talebi, estetik kaygıları da beraberinde getirmiştir. Bu estetik kaygıların giderilmesine yönelik olarak üreticiler piyasaya şeffaf plastik veya porselen braketler sunmuştur. Estetiği geliştirme arayışları klinisyenleri, braketleri lingual yüzeylere yapıştırma fikrine yönlendirmiştir. Metal braketlerin lingualde olup görünmemesi estetik kaygıları gidermekte ve beklentileri karşılamaktadır. Lingual braket sistemleri son 30 yılda geliştirilmiştir. Ancak bu sistemlerle ilgili; çiğneme alanının kısıtlanması ve dilin irritasyonuna bağlı olarak konuşma güçlüğü gibi bazı komplikasyonlar bildirilmiştir. Günümüzde bireye özel lingual braketlerin ve bilgisayarlı ark tellerinin üretilmesi lingual braketlerle ilgili komplikasyonların azalmasına neden olmuştur. Lingual ortodonti daha estetik olmasının yanı sıra dişe kuvvet uygulama noktasının farklı olması nedeniyle biyomekanik açıdan da labial ortodontiden farklıdır. Bu seminer kapsamında güncel lingual ortodonti sistemleri, temel felsefesi ve labial ortodontiden farklılıkları anlatılmıştır. Ayrıca lingual ortodonti mekaniği, labial ortodonti ile karşılaştırmalı olarak irdelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Lingual ortodonti, indirek yapıştırma, estetik. iii ABSTRACT In recent years, demands for orthodontic treatment has increased by adult patients. This increasing demand of adult patients brought aesthetic concerns to the profession. In order to challenge these aesthetic concerns, manufacturers introduced miniaturized brackets in clear plastic or porcelain. The search to improve aesthetics has pioneered the practitioners to the idea of bonding the brackets on the lingual surfaces of the teeth. Bonding the metal brackets on the lingual side of the teeth addresses the esthetic concerns and meets the patient expectations. Lingual bracket systems have been developed over the last 30 years. Some complications such as restriction of mastication and speech dysfunction due to injury or irritation of the tongue were reported. Today, the implementation of customized lingual brackets and computerized archwire fabrication resulted in a decrease of complications related to lingual orthodontics. Beside of aesthetics, lingual orthodontics differs from labial orthodontics due to different point of force application to the tooth in terms of biomechanical approach as well. Contemporary lingual orthodontic systems, the basic philosoph and differences between labial orthodontics were described in this seminar. Also, biomechanical concepts of lingual orthodontics are discussed comparatively. Key words: Lingual orthodontics, indirect bonding, aesthetic. iv 1 GİRİŞ Yetişkin tedavisi için artan talep, mesleğe özgü kaygıları da beraberinde getirmiştir. Gün geçtikçe estetik kaygılar artmış ve bu durum hastaların birincil şikâyeti haline gelmiştir. Bu estetik kaygıları gidermek için, üretici firmalar şeffaf plastik braketleri geliştirmişler; ancak zamanla braketin ve dişin renkleşmesinin önemli bir problem olduğunu bildirmişlerdir. Bu nedenle metal ve şeffaf braketlere alternatif estetik çözümler araştırmaya devam edilmiştir. Günümüzde estetiğe verilen önemin artması sonucunda ortodontik tedavi tercih eden erişkinlerin sayısı artmıştır. Ancak tedavi sırasında kullanılan ve birçoğu metal olan aygıtların estetik olmayan görüntüsü hastalar için dezavantaj oluşturmaktadır. Özellikle estetik bir görüntüye ulaşmak için yapılan tedavi sürecinde kullanılan aygıtların dişlerin arka yüzlerinde kullanılması, bu dezavantajı kaldırmaya yönelik geliştirilmiş bir konseptir. 1 2 TARİHÇE Bugünkü anlamıyla lingual ortodontinin temelleri 1970' lerde Dr. Craven Kurz tarafından atılmıştır. Tedavi görmek için Kurz’a başvuran aktrist bir hasta, sosyal konumundan dolayı labial apareyleri istememiş ve bu talepten yola çıkarak linguale simante edilen aparey fikri ortaya çıkmıştır. Dr. Kurz’ un, özellikle Dr. Jim Mulick olmak üzere meslektaşları ile yaptığı konsültasyonlar sonucu, günümüz lingual braketlerine en yakın, ilk lingual apareyler geliştirilmiştir. Bu ilk apareyler, anterior dentisyonun lingual yüzeyine yapıştırılan plastik '' Lee Fisher braketleri'' ve posterior lingual yüzeylere yapıştırılan metal braketlerden oluşmuştur. Anteriora plastik braketler seçilmesinin sebebi karşıt ark dişleriyle temas olması durumunda braketlerin tekrar kontürlenmesi ve şekillendirilmesinin kolay olmasıdır. Bu ilk lingual tedavinin her aşaması ayrıntılı olarak kaydedilmiş ve meydana gelen olumsuzluklar için yeni yaklaşımlar bulunmaya çalışılmıştır. (Kurz ve Romano, 1998) Dr. Kurz, okluzal kuvvetlerden kaynaklanan makaslama kuvvetlerinin maksiller keser braketlerin bağlanmasında yüksek oranda başarısızlık meydana getirdiğini gözlemlemiştir. Konforlu olmaması ve hasta dilini irite etmesi lingual braketlerin ilk görünen komplikasyonlarıdır. Dr. Kurz, braket yüzeylerini modifiye ederek hasta konforunu ve kabul edilebilirliğini sağlamıştır. Bu yeni geliştirilen apareyin ve yeni ortodontik yaklaşımın ilk ticari destekleyici firması Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA)’dur. Bu süreçte Kaliforniya’da yer alan firma Frank Miller, Craig Andreiko ve Dr. Kurz’dan oluşan bir ekip kurarak bu yeni apareyi geliştirme çalışmalarına başlamıştır. (Kurz ve Romano, 1998) Prototipler başlangıçta 40’a 1 oranında tahta bloklardan şekillendirilmekte ve daha sonra oransal olarak ağza uyacak şekilde küçültülüp uygun malzemeden tekrar yapılmıştır. Makaslama kuvvetleri nedeniyle oluşan zayıf bağlanma, maksiller anterior bölgeye eğik düzlemlerin yerleştirilmesi ile çözülmeye çalışılmıştır. Bu eğik düzlem mandibular kesicilerin ürettiği makaslama kuvvetini basma kuvvetlerine çevirmiştir. Ayrıca bu kuvvetler maksiller ve mandibular keser bölgesinde fizyolojik kemik rezorpsiyonuna sebep olmuştur. Böylece hastanın yutkunmasıyla oluşan 100 miligramdan daha az kuvvetlerle bile dişlerin intrüze olmasına olanak sağlanmıştır. Dr. Kurz 1978 yılında bu yeni dizaynın patentini almış ve Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) firması 1979 yılında metal lingual braketleri üretmiştir. Dr. Kurz bu yeni lingual aparey sistemiyle tedavi ettiği 100 olguluk bir seriyi konferans ve kurslar düzenleyerek ortodonti dünyasına tanıtmaya başlamıştır. Daha 2 sonraki dönemde lingual tekniğin ilk uygulayıcıları Alexander CM, Alexander GR, Gorman JC, Hilgers JJ, Kurz C, Schulz RP ve Smith JR olmuşlardır. (Kurz ve Romano, 1998) Dr. Kurz tarafından lingual apareylerin ortaya çıkışından günümüze kadar meydana gelen gelişmeleri özetlemek gerekirse yedi jenerasyondan bahsetmek mümkündür. (Alexander ve ark.,1982) (Gormon ve ark., 1983) (Alexander ve ark., 1983) (Kurz ve Romano, 1998) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 1. Jenerasyon (1976): Bu apareylerde kanin-kanin arası düz bir oklüzal bite plane bulunmaktadır. Alt kesici ve premolar braketlerinin boyutları ise küçük ve hafif yuvarlatılmış formdadır. Ayrıca braketlerin hiçbirinde hook bulunmamaktadır. 2. Jenerasyon (1980): Birinci jenerasyondan farklı olarak kanin braketlerine hook eklenmiştir. 3. Jenerasyon (1981): Tüm anterior ve premolar braketlerine hook eklenmiştir. Birinci büyük azı braketlerinde internal hook, ikinci büyük azılarda da hook içermeyen ancak elastik kullanımı için çıkıntı içeren terminal sheatler bulunmaktadır. 4. Jenerasyon (1982): Santral ve lateral braketlerinin üzerine ön eğik düzlem eklenmiştir. Ayrıca braketler isteğe bağlı olarak hook içerebilmektedir. 5. Jenerasyon (1985-86): Ön eğik düzlem, özellikle üst ön dişlerde, artmış labial torkla birlikte daha fazla vurgulanmıştır. Üst kanin braketlerine tüberkül tepesinin, alt kanin ve 1. premolar arasına yerleşmesine engel olmayacak tarzda bir eğik düzlem eklenmiştir. Ayrıca birinci büyük azılara transpalatal bar uygulanabilmesi için sheath eklenmiştir. 6. Jenerasyon (1987-90): Üst dişlerdeki ön eğik düzlem kare şeklindedir. Anterior ve premolar dişlerdeki hooklar uzatılmış üst birinci molarlardaki transpalatal barların yerleştirilebilmesi için gerekli olan sheath opsiyonel hale getirilmiştir. Molar braketlerine ark telinin yerleştirilmesini kolaylaştıran hinge cap (menteşeli kapak sistemi) eklenmiştir. 7. Jenerasyon (1990’dan günümüze): Üst eğik düzlem eşkenar dörtgen şeklindedir ve braketler kısa hooklar içermektedir. Her hook kolay bağlama için daha fazla girinti ve çıkıntıya sahiptir. Premolar braketlerinin meziodistal çapı genişletilmiş ve bu sayede daha iyi angulasyon ve rotasyon kontrolü sağlanmıştır. Molar braketlerinde terminal sheath ya da 3 hinge cap mevcuttur. Braket tasarımı her diş için aynı olup braketlerin boyutları, torku, angulasyonu ve kalınlığı birbirinden farklıdır. 1981’de Japon Dr. K. Fujita American Journal of Orthodontics’te lingual terapiyle ilgili bir makale yayınlamıştır. Daha sonra Dr. Vınce Kelly yönetiminde ''Lingual Clinical Project'' Unitek (3M Unitek, Monrovia, CA, USA) tarafından desteklenmiştir. Dr. Steve Paige, Beg apareyinin lingual kullanımıyla ilgili kurs düzenlemiştir. Forestadent (Pforzheim, Germany) ve American Orthodontics (American Orthodontics, Sheboygan, WI, USA) lingual braket ve aksesuarlarını ürün portfoyüne dahil etmiştir. Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) firmasının bünyesinde ''Lingual Task Force'' grubu kurulmuş; braket dizaynları (boyut, kalınlık, tork, angulasyon), mekanoterapi, ark tellerinin şekli ve yapısı ve hasta seçim kriterleri gibi konular üzerinde iyileştirme çalışmaları yapılmıştır. Bu kuruluş, 1983’den itibaren Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa ve Japonya’da kurslar düzenlenmiştir. (Kurz ve Romano, 1998) Lingual ortodonti, 1983 yılında Cenova’da düzenlenen bir toplantı ile Avrupa’ da tanıtılmıştır. 1986 yılında da ''French Orthodontic Society for Lingual Orthodontics'' kurulmuştur. Bu zamana kadar braketlerde bir çok değişiklik yapılmasına rağmen tedavi kontrolünde zorlukların devam ettiği tespit edilmiştir. Tekniğin testler tamamlanmadan hastalara sunulması, ortodontistlerin tam eğitilmeden tedavilere başlaması ve hastaların bu tür tedavilerden yüksek beklentileri, başarısızlıkları da beraberinde getirmiş ve bunun sonucunda lingual ortodontiye olan ilgi azalmıştır. 1987 yılında American Lingual Orthodontics Association (ALOA) 1992 yılında da European Society of Lingual Orthodontics (ESLO) kurulmuştur. (Kurz ve Romano, 1998) Bunlar dışında pek çok ülkede lingual ortodontiye özel kuruluşlar oluşmuştur: British Society of Lingual Orthodontics (BLOS), Societe Francaise d’Orthodontic Linguale (SFOL), Associazione Italiana de Ortodoncia Lingual (AIOL), Sociedad Iberoamercana de Ortodancia Lingual (SIAOL), Korean Society of Lingual Orthodontics (KSLO), Korean Lingual Orthodontics Assocation (KLOA), Japanesse Lingual Orthodontics Assocation (JLOA) ve World Society of Lingual Orthodontics (WSLO) dir. (Echari, 2006) Hong ve Sohn 1979 yılında üretilen Fujita lingual braketlerde modifikasyonlar yapmış ve 1999 yılında yeni Fujita lingual braketlerini tanıtmışlardır. Yeni Fujita lingual braketlerin, slot açıklıkları oklüzale bakmaktadır. Buna ek olarak anterior ve premolar braketlerinde oklüzal, lingual ve vertikal olmak üzere üç farklı slotu mevcuttur. Molar braketlerinde ise bir oklüzal, iki lingual ve iki vertikal olmak üzere beş farklı slot bulunmaktadır. Her slotun farklı 4 diş hareketlerinde etkili olduğu belirtilmiştir. Bu özellik ark telinin hem kolay yerleştirilmesine hem de kolay çıkarılmasına olanak sağlamaktadır. Çekim boşluklarının kapatılması sırasında ark telinin slottan kolay ayrılmasını engellemesi, sistemin bir diğer avantajıdır. Buna ek olarak, rotasyon kontrolü de daha kolay sağlanmaktadır. Bu tip braketlerde tipping kontrolü, konvansiyonel labial braketlere göre daha zordur. (Hong ve Sohn, 1999) Dr. Paige, 1982’de Begg’in geliştirmiş olduğu braket sistemini lingualden uygulamıştır. Bu braketler diğer lingual braketlerden çok daha küçüktür. Bu avantajı sayede konuşma bozukluğu ve dil irritasyonu daha az olmaktadır. (Paige, 1982) Dr. Ling tedavinin verimini arttırmak için 1990’ larda modifiye edilmiş Begg braketlerini geliştirmiştir. Bu braketlerin laboratuar set-up’ ı Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) 7. Jenerasyon braketlere göre daha kolaydır; ancak klinik uygulaması daha karmaşık işlemleri gerektirmektedir. (Echarri,2006) Creekmore, Conceal braket tasarımıyla ark telinin daha kolay yerleştirilip çıkarılabildiğini ve rotasyon düzeltiminin konvansiyonel teknikten daha kolay olduğunu bildirmiştir. (Creekmore, 1989) Macchi ve ark. ''Philippe 2D self ligating'' (Forestadent, Pforzheim, Germany) adını verdikleri ve straight-wire mantığıyla çalısan lingual self ligating braket sistemini geliştirmişlerdir. Kanatlar direkt braket üzerine lehimlendiği için braketin maksimum kalınlığı 1,4 mm’ dir. Braketin bu ince yapısıyla birlikte boyutlarının küçük, kenarlarının yuvarlatılmış ve pürüzsüz olması nedeniyle hastalar açısından kullanımının daha konforlu olduğu belirtilmiştir. Bu braketler dişe direkt olarak yapıştırılabilir. Tedavi sonrası retansiyonda, küçük boşlukların kapatılmasında, kısıtlı intrüzyonda, özellikle alt arkta orta şiddetli çapraşıklıklarda ve basit diş seviyesizliklerinin düzeltilmesinde kullanabilmektedir. (Macchi ve ark., 2002). (Macchi ve ark., 2004) Mujagic ve ark.’ nın ortaya koyduğu bireyselleştirilmiş braketler, braket gelişiminde ulaşılan son noktadır. ''Lingual care braket sistemi'' adı verilen bu yöntemde set-up yapılmış modellerin taranmasıyla oluşturulan 3 boyutlu modeller üzerinde slot, kanat, hook kısımlarını da içerecek şekilde tüm braket, CAD/CAM programı ile tasarlanmakta ve daha sonra döküm yapılmaktadır. Bu braketler her dişin kendi morfolojisine uygun ayarlanmış olduğu için birçok avantajı bulunmaktadır. Lingual care braketlerin geleneksel lingual braketler ile karşılaştırıldığında boyutunun çok küçük olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle hastanın kullanımı ve rahatlığı açısından daha kullanışlıdır. Hekim için ise hem direkt bonding imkânı 5 sağlamakta, hem de tedavinin mekaniğini kolaylaştırmaktadır. Bu avantajlarının yanı sıra en büyük dezavantajı ise yüksek maliyetidir. (Mujagic ve ark., 2005) Quadrelli ve Veneziani 2007’de yeni Stealth lingual braket sistemini (American Orthodontics, Sheboygan, WI, USA) tanıtmışlardır. Bu braketlerin boyutu diğer braketlere göre daha küçük ve braketler arasındaki mesafe büyüktür. Tork kontrolü kolaydır, kalın ark telleri rahatlıkla slota oturtulur, horizontal kanadı nedeniyle ligatürle bağlama daha kolaydır. (Quadrelli ve Veneziani, 2007) Geron 2008’de lingual self ligating braketlerden bahsetmiştir. Forestadent (Pforzheim, Germany) 3D Torque-Lingual self ligating, In-Ovation-L ve Phantom poliseramik self ligating braketlerini tanıtmıştır. Forestadent (Pforzheim, Germany) 3D lingual braketler, Philippe 2D lingual self ligating braketlere benzerdir; ancak tork kontrolünün eklenmiş olması ve sadece indirekt yöntemle yapıştırılabilmesi farklılık yaratmaktadır. In-Ovation-L braketleri ise küçük boyutlu olup hastalar açısından oldukça konforludur. Bu braketler de indirekt yöntemle yapıştırma gerektirmektedir. Phantom braketleri ise şeffaf olup sadece indirekt yöntemle yapıştırılabilmektedir. (Geron, 2008) Giuseppe Scuzzo, Japonya’dan Kyoto Takemoto ile beraber STb braketlerini geliştirmişlerdir. Bu braketler daha küçük ve daha konforludur. Braketler arası mesafe geniştir ve hızlı seviyeleme için hafif kuvvetler uygulanabilmektedir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Almanya’da, Dirk Wiechmann, tekniği ileri teknoloji düzeyine çıkartarak kişisel lingual braketi (Incognito, customized lingual brackets) geliştirmiştir. Bu braket sisteminde taranmış model kullanılarak braketin slotu ve kaidesi her bir diş için özel üretilmekte; açı ve tork değerleri hekimin tedavi planına göre ayarlanmaktadır. (Echarri, 2006) 6 3 3.1 LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ HASTA SEÇİMİ Lingual ortodontide uygun hasta seçimi çok önemlidir. Hastanın tedavi beklentileri iyice anlaşılmalı ve tedavi başarısının gerçekçi olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastanın uyum kapasitesi yüksek olmalı, telaffuz zorluğu ve konvansiyonel tedaviden daha uzun süren seansları kabullenmelidir. Labial ortodontide tedavi edilebilen durumların birçoğu lingual ortodonti ile de tedavi edilebilirken bazı durumlarda tedavi daha kolaydır. Bu durumlar: − Hafif keser çapraşıklığı ve ön derin kapanışı olan vakalar, − Üzerinde kron, köprü veya dolgu olmayan düz ve geniş lingual yüzeye sahip dişlere sahip hastalar, − Gingival ve periodontal sağlıklığıiyi olan hastalar, − Koopere hastalar, − İskeletsel Sınıf I sagital paterne sahip hastalar, − Mezosefalik ve hafif brakiosefalik iskeletsel paterne sahip hastalar, − Ağız açıklığı yeterli ve boynunu yeterli derecede geriye esnetebilen hastalar. Tedavi için istenmeyen durumlar ise şöyledir: − Dolikosefalik iskeletsel paterne sahip hastalar, − Mini-vida kullanılarak tedavi edilmeyen maksimum ankraj gerektiren durumlar, − Kısa, düzensiz ve aşınmış lingual diş yüzeyleri olan hastalar, − Kron, köprü ve büyük restorasyonları olan hastalar, − Koopere olmayan hastalar, − Ağız açıklığı kısıtlı bireyler, − Servikal ankilozlu ve boyun ekstansiyonuna engel yaralanması olan hastalar. 7 Takemoto’ya göre ise olgular; ideal, zor ve kontrendike olarak sınıflandırılmaktadır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) İdeal olgular − Düşük açılı vertikal patern ve derin kapanışa sahip olgular, − Diastemaya sahip hastalar, − Sınıf I hafif çapraşıklığa sahip hastalar, − Sınıf II üst premolar çekimli vakalar, Zor olgular − 4 adet premolar çekimli olgular, − Posterior çapraz kapanışa sahip hastalar, − Ortoganatik cerrahi vakaları, − Yüksek açılı vertikal paterne sahip hastalar, − Açık kapanışı olan olgular, Kontrendike olgular − Çok kısa klinik kron boyuna sahip hastalar, − Şiddetli periodontal hastalığa sahip olgular, − Şiddetli temporomandibular düzensizliğe sahip olgular. 8 3.2 TANI Tanı ve tedavi planlaması tüm ortodontik tedavi teknikleri için önemli bir sorun olup lingual ortodonti için çok daha fazla önem teşkil etmektedir. Lingual ortodontide tanısal faktörler aşağıdaki başlıklar altında sınıflandırılmaktadır: (Echarri, 2006) (Miyawaki ve ark., 1999) 1. Estetik faktörler 2. Periodontal ve gingival kriterler 3. Dental kriterler 4. Kuron-restorasyonlar 5. Dentoalveoler uyumsuzluklar 6. Vertikal kriterler 7. Sagital kriterler a. İskeletsel sınıf I b. İskeletsel sınıf II-III 8. Transversal kriterler 9. Cerrahi olgular 10. Preprotetik olgular 11. Eklemin değerlendirilmesi 3.2.1 Estetik Faktörler Yetişkin tedavilerinde en önemli faktörlerden biri estetik kaygıdır. Ortodonti hastalarının çoğu tedavi sonucunda profil ve dental estetiğin daha iyi olmasını arzulamaktadır. (Echarri, 2006) Arnett, klinisyenlerin hastalar tarafından önem teşkil eden hususları tespit edebilmeleri için hasları dinlemeleri gerektiğini vurgulamıştır. Aynı şekilde yapılan anketlere göre ortodontistlerin hastalarının beklentilerine değer vermeleri ve dikkate almaları gerektiği bildirilmiştir. (Arnett, 2004) Klinisyenler hastaların estetik görünümlerini normal oturma pozisyonunda yeterince gözlemleyememektedir. Estetik gözlem, hastayla olabildiğince aynı yükseklikte ve hastanın tam karşısından yapılmalıdır. Klinikte fasiyel estetiği değerlendirmek için hastalardan alınan fotoğrafları standardize etmek gerekmektedir. (Echarri, 2002) İntraoral ve extraoral fotoğraflar şunları içermelidir; 9 · Cephe fotoğrafı · Profil fotoğrafları · 3⁄4 fotoğraf · Dudakların dinlenme pozisyonundaki fotoğrafı · Gülümseme fotoğrafı Klinik muayenelerde, hastaların normal konuşmaları esnasında dişlerin konumları ve pozisyonları da mutlaka değerlendirmelidir. Dişlerin pozisyonlarının değerlendirilmesinde; kron boyları, insizal kenarlar, aksiyel konum, orta hat, premolar ve molar torkları, gülme hattı ve sağ-sol simetri mutlaka yer almalıdır. (Echarri, 2006) 3.2.2 Periodontal ve Gingival Kriterler Ortodontik tedaviye başlamadan önce hastanın sağlıklı bir peridonsiyuma ve iyi bir oral hijyene sahip olmasına dikkat edilmelidir. Gerektiğinde hasta bir periodontiste yönlendirmeli ve olabilecek en iyi periodontal duruma gelmesi sağlanmalıdır. Tedavi planlamasında diş hareketleri ile ilgili olarak periodontal ve gingival bağların sebep olabileceği intruzyon, ekstrüzyon ve diestema kapatması gibi olaylar göz önünde bulundurmalıdır. Diş eti çekilmesi genelde labial yüzde daha sık görüldüğü için diş eti çekilmesine yatkın olan kişilerde lingual yöntem daha fazla tercih edilmektedir. Lingual braketlerle gingival enflamasyon linguale aktarılarak kemik rezorbsiyonu ve diş eti çekilmesinin daha az sıklıkta görülmesi amaçlanmaktadır. Oysa braketlerin lingual tarafa yerleştirilmesi durumunda gingival enflamasyon olasılığının, braketlerin gingival kenara yakın olması ve artık yapıştırıcı maddelerinin temizlenmesinin zor olması sebebiyle artması beklenmektedir. Gingival enflamasyon ve yumuşak doku yaralanması alınacak bazı önlemler ile azaltılabilir: − Diş etini korumak ve dilin tahriş olmasını azaltmak için lingual baraketlerin hookları alçıya yerleştirirken bükülmelidir. STb (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) gibi yeni braketlerin kancaları yoktur. Böylece diş eti dokusuna yapılacak olası basınç azaltılmakta ve iyi bir oral hijyen sağlanmaktadır. − Hastaya doğru oral hijyen tekniklerini öğretilmelidir. − Hastaya hijyen için gerekli olan etkenleri şart koşulmalıdır. Örneğin yeterli diş 10 fırçalama, diş ipi kullanımı vs. Ayrıca water picks kullanımı da gereklidir. − Braket transfer düzleminin doğru ayarlanması ve doğru miktarda adeziv kullanılması, ışıklı yapıştırıcının miktarını ve buna bağlı gelişen enflamasyonu minimalize edecektir. (Echarri, 2004) − Diastema kapatması sırasında dikkatli olmak ve dişlerin gingival bağlara etkilerini kontrol ederek olası bir enflamasyonu en aza indirmek gerekmektedir. (Echarri, 2006) 3.2.3 Dental Kriterler Çürük riski yüksek olan hastalar, renk değiştirmiş dişlere sahip ve dekalsifikasyon alanları olan hastalar, çürük ve dekalsifikasyon riskinin lingual yüzeylere transfer edilmesi sayesinde lingual ortodonti ile tedavi edilebilmektedir. Lingual ortodonti için en uygun dişler uzun ve düz yüzeye sahip olan dişlerdir. Ancak bu kısa lingual yüksekliği olan bireylerin lingual ortodonti ile tedavi edilemeyeceği anlamına gelmemektedir. Bu durumlarda braketlerin yerleştirilebilmesini kolaylaştırmak için dişlerin lingual tüberkül yüzeylerinde bazı geçici modifikasyonlar yapılabilmektedir. Yeni STb braketler (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) bu sebepten dolayı daha kısa üretilmiştir ve böylece kısa dişlere uyum sağlayabilmektedir. Bazı olgularda, lingual yüzeyi çok kısa olan molar dişlere bukkal yüzeyden bondlama yapılmaktadır (Takemoto tekniği). Bazı klinisyenler lingual yüzey yüksekliği kısa olan hastalarda gingivektomi uygulanarak yüksekliğin arttırılmasını tavsiye etmesine rağmen; Echarri bu prosedürü tavsiye etmemektedir. (Echarri, 2006) Düzensiz singulum ve marjinal kenarlar ya da karabelli tüberkülü gibi çıkıntılı tüberküller uyumsuzluğa neden olmaktadır. Bu durumda mümkün olduğu kadar yeniden kontürlendirme işlemi yapılmalıdır. Bazen dişler linguale doğru aşırı derecede devriktir. Bu problem lingualden braketlerin yapıştırılmasını kolaylaştırmak için selektif ekspansiyon yöntemi ile çözülebilmektedir. Ayrıca dişlerin şekilleri de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Dikdörtgen biçimli dişler, rotasyon kontrolü ve seviyelemeden sonra estetik gülümsemeye katkıda bulunurlar. Üçgen forma sahip yuvarlak şekilli dişler ise karanlık gingival alanlar oluşturmaktadır. Karanlık üçgen alanlar dentoalveolar bozukluğun derecesine bağlı olarak interdental stripping, aproksimalin yeniden şekillendirilmesi ya da kozmetik dolgular ile ortadan 11 kaldırılabilmektedir. (Echarri, 2006) 3.2.4 Kron ve restorasyonlar Kron-köprü ve büyük restorasyonlar braketlerin bağlanmasını olumsuz yönde etkilemektedir. Bunların metal, plastik ya da porselen yüzeylerde özel bağlama teknikleri kullanarak tedavi edilmeleri gerekmektedir. Tedavi sonunda memnun edici bir oklüzyon ve orta hat çizgisi oluşturması için çıkarılan protezin yerini doldurmak gerekmektedir. Eğer çıkarılan protezin anatomik yapısı komşu dişten farklıysa mutlaka yenilenmelidir. Planlanan diş hareketleri ve ankraj gereksinimi dikkate alınarak köprüler bölünmelidir. Kırık ya da mikrodont dişler tedaviye başlamadan önce ya da gerekli yer kazanıldıktan sonra geçici olarak restore edilebilmeli ve tedavi sonunda bu dişlere daimi restorasyonlar ya da kuronlar yapılmalıdır. Dental restoratif yenilemeler başlangıç tedavi planlamasının bir parçasını oluşturmalı ve hasta uygun bir şekilde bilgilendirilmelidir. (Echarri, 2006) 3.2.5 Dentoalveolar Uyumsuzluklar Dentoalveolar bozuklukların düzeltilmesi için labial ortodontide kullanılan bütün metotlar lingual ortodontide de kullanılmaktadır. Protruzyon, ekspansiyon, distalizasyon, stripping ya da çekim; lingual teknikte de yapılabilmektedir. Günümüzde fasiyal estetik ile ilgili genel konsept geride olan anterior dudakların çekimsiz ortodontik tedavi ile desteklenmesidir. Bu girişim, lingual teknik ile kolayca sağlanmaktadır. Bimaksiller protruzyonun olduğu malokluzyonların tedavisinde sıklıkla premolarların çekilmesi gerekmektedir. Lingual ortodontide, anterior dişlerin torklarını düzeltmek ve protruzyon miktarını azaltmak için harcanan sürenin labial ortodontiden daka kısa olduğu gözlemlenmiştir. Bu özelliğinden dolayı da lingual ortodontinin bu tip vakalarda daha başarılı olduğu söylenebilir. (Echarri, 2006) 3.2.6 Vertikal Kriterler 7. jenerasyon lingual braketler sayesinde üst keserlerdeki sabit ısırma düzlemi ve kanin braketleri, oklüzyonu engelleyecek ve büyüklüğü başlangıç overbite derecesi ile ilişkili olarak posterior open bite ile sonuçlanacaktır. Maksiller keserlerdeki lingual braketler, olgunun normal overbite ilişkisi ve iyi bir posterior oklüzyon ile bitirilmesine izin verecek 12 şekilde kesici kenardan 2 mm vertikal mesafede yapıştırılmalıdır. Yüksek tüberkül ve artmış overbite durumlarında ısırma düzleminin kesici kenardan uzaklığı orantılı olarak artabilir. STb (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) braketler sabit ısırma düzlemine sahip olmamakla birlikte Stealth braketler (American Orthodontics, Sheboygan, WI, USA) hareketli ısırma düzlemine sahiptir. (Echarri, 2006) Braket yerleşimi sonrası oluşan posterior open bite’ın kontrolü disklüzyonun derecesine bağlıdır. Molarlar arasında yaklaşık 2 mm açıklık olması durumunda, posterior oklüzyon bonding işleminden 20-30 gün sonra tekrar sağlanacaktır. Posterior disklüzyonun daha fazla olduğu durumlarda posterior oklüzal kontağı sağlamak daha fazla zaman alacaktır. (Echarri, 2006) Eğer en az 3 alt kesici diş üst braketlerin ısırma düzlemi ile temas ediyorsa ve posterior disklüzyon aşırı değilse, periodonsiyumdaki koruyucu proprioseptör mekanizma, periodontal travmayı önleyecektir. Ancak sadece bir alt kesici dişin üst kesici ısırma düzlemi ile temas etmesi durumunda (kesici düzensizliği nedeniyle) hasta bir miktar rahatsızlık hissedecektir. Posterior disklüzyon 3 mm’yi geçerse de aynı durumun oluşması muhtemeldir. Bu gibi durumlarda mandibular keserler seviyelenene kadar oklüzyonu dengelemek için alt sağ ve sol 1.büyük azıların oklüzal yüzeylerine ışıkla sertleşen rezin ya da cam iyonomer simanla build up yapılması tavsiye edilir. Aparey overbite’ı azaltırken oklüzal build up aşamalı olarak aşındırılmalıdır. (Echarri, 2006) Molar ekstrüzyonu ve bir miktar kesici intrüzyonunun kombinasyonu sonucu anterior vertikal yüz boyutunda artış olacaktır. Bu durum brakisefalik morfolojiye sahip hastalarda endike olmasına ve istenmesine rağmen artmış anterior vertikal fasiyal paterne yatkınlığı olan hastalarda kontrendikedir. Bu tip hastalarda molar ankrajı dikkatli bir şekilde kontrol altında tutulmalıdır (2. büyük azılara oklüzal build up, transpalatal ark kullanımı ve Class II, III ya da vertikal intermaksiller elastiklerin minimal kullanılması). Tedavi planlaması aşamasında klinisyen molar ekstrüzyonunun mandibulanın posterior rotasyonuna neden olacağını, bunun sonucunda overjetin artacağını ve maksiller keserlerin aşırı linguale devrileceğini bilmelidir. (Echarri, 2006) 13 3.2.7 Sagital kriterler 3.2.7.1 İskeletsel Sınıf I ilişki: Hekim, iskeletsel Sınıf I ilişkiye sahip hastalarda mandibulanın posterior rotasyonuyla Sınıf I ilişikinin Sınıf II ilişkiye dönüşebileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Bu hastalarda sentrik ilişkiyi dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca hasta çenesini ileri pozisyonda konumlandırarak Sınıf II ilişikiyi maskeleyebilir. Bu durumda gerçek overjet ve overbite miktarı dikkatlice değerlendirilmelidir. (Echarri, 2006) İskeletsel Sınıf I derin kapanış vakalarında overjete bağlı olarak üç seçenek mevcuttur: 1. Normal overjet: Maksiller braketlerin yapıştırılmasından sonra posterior diskluzyon üç mm den fazla değilse ve alt keserler ile üst bite plane arasında en az iki ya da üç kontak mevcutsa, molarlara okluzal yükseltici yapmaya gerek yoktur. Eğer 3 mm’ den fazla disklüzyon varsa ve anteriorda alt kesiciler ile üst braketlerin bite plane’ i arasında sadece tek temas mevcutsa; alt çenede sağ ve sol molarlara en az üç nokta teması olacak şekilde okluzal yükseltici yapmak gerekmektedir. Molarlara yerleştirilen bu simanlar ya da dolgular derin kapanış düzeldiğinde ya da keserlerin insizalleri temasa geldiğinde kademeli olarak düşürülmelidir. (Echarri, 2006) 2. Artmış overjet: Anterior bölgede temas olmayan olgularda, maksiller keserler retrakte edilerek overjet azaltılmaktadır. Bu durumda maksiller braketler alt ve üst dişlerin arasına girmekte ve braketlerin kopmasına sebep olmaktadır. Bu tarz olgularda sağ ve sol molarlara ve premolarlara okluzal yükseltici yapılmaktadır ve bu sayede gerekli balanslı okluzyon sağlanmaktadır. Ayrıca bu okluzal yükseltici ile kapanışın açılmasıyla maksiller keserlerin arkasında kalan alt kesicilerin maksiller braketlerle çarpışması önlenmektedir. (Echarri, 2006) 3. Azalmış overjet: Eğer hastada anterior çapraz ve derin kapanış varsa, posterior dişlerin üzerine okluzal yükseltici yapılarak dört nokta okluzal teması oluşturmak gereklidir. Bu durum negatif overjetin düzeltilmesini de kolaylaştırmaktadır. (Echarri, 2006) 3.2.7.2 İskeletsel Sınıf II ve III: Hafif derecedeki maloklüzyonlarda mandibula ve maksilla arasındaki anormal ilişki ekspansiyon yapılarak ya da intermaksiller elastik kullanarak kompanse edilmektedir. 14 Ortodontik tedavinin yeterli olmadığı olgularda ise ortognatik cerrahi gereklidir. (Echarri, 2006) 3.2.8 Transversal Kriterler Posterior çapraz kapanış lingual tedaviye başlamadan önce düzeltilmelidir. Echarri bu amaçla hyrax-tipi palatinal genişletme apareylerini kullanmıştır. (Echarri, 2003) Eğer üst lingual braketleri bondlamadan önce rapid palatinal ekspansiyon yapılmaya karar verilirse genişletme tamamlanana kadar braket pozisyonlaması yapılamamalıdır. Ölçü alımı ile braketlerin yapıştırılması arasında geçen sürede dişler stabil pozisyonda tutulmalıdır. Böylece dişlerin konumları ölçüye doğru bir şekilde aktarılır. (Hiro ve Takemoto, 1998) (Kim ve ark., 2000) 3.2.9 Cerrahi Olgular Ortognatik tedavi ihtiyacı olan hastalarda tanı ve tedavi planlaması farklılık göstermemektedir. Ancak bazı cerrahlar lingual braketler ağızdayken cerrahi girişimini reddetmektedir. Tedaviye başlamadan önce cerrah ile mutlaka konsultasyon yapılmalıdır. Bu durumlarda cerrahi sonrası ortodontik tedavi zamanını azaltmak için, cerrahi öncesi mümkün olan en iyi diş pozisyonu sağlanmalıdır. (Echarri, 2006) Cerrahi işlem sonrası sabitlemeyi kolaylaştırmak için ameliyattan önce labial braket ihtimali hastaya sunulmalıdır. Eğer lingual brakete karar verildiyse cerrahi sabitleme, miniplak ve vidalar ile yapılabilir. Bu işlem labial yüzeye yapıştırılan buttonlar ile de yapılabilir (Echarri, 2006). 3.2.10 Protetik Olgular Lingual ortodonti genellikle protez öncesi diş hareketi gereken hastalarda endikedir. Yazar preprotetik segmental lingual tedavi mekaniklerinin prensiplerini tanıtmıştır. Bu tedaviler hızlı, ekonomik ve konforlu olduğu için hasta tarafından kolay kabul edilmektedir. (Echarri, 1998) (Kim ve ark., 2000) (Echarri, 2003) 3.2.11 Eklemin Değerlendirilmesi Lingual apareylerin temporomandibuler eklem rahatsızlıklarına sebep olan bir faktör olmadığına inanılmaktadır. (Miyawaki ve ark., 1999) 15 4 LİNGUAL TEDAVİNİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI 4.1 Lingual Tedavinin Avantajları Lingual braket sisteminin labial tedaviye göre avantajlı olduğu bazı durumlar bulunmaktadır: 1. Dişlerin labial yüzeyleri yüz estetiğinde önemli bir yere sahiptir. Lingual braketler konumlandırıldıkları alan sebebiyle görünmemesinden dolayı estetiktir. (Poon ve Taverne, 1998) 2. Labial braketlerin uygulanması ile mine yüzeyi, etching materyaleri gibi kimasallar ve plak birikimi gibi çevresel etkenlerden zarar görmektedir. (Romano, 1998) Tedavi sonrasında braketler uzaklaştırılıp yapıştırma ajanı temizlense dahi mine prizmaları arasında artık kalmakta ve bu durum dişlerde renklenmeye yol açmaktadır.. Lingual braket sisteminde dişlerin labial yüzeyinde herhangi bir işlem yapılmadığı için (asitleme, bonding ajanı ve siman uygulaması vb.) dişlerin görünen yüzeyinde dekalsifikasyon beklenmez. Yapılan çalışmalarda dişlerin palatinal yüzeylerindeki minenin dekalsifikasyona daha dirençli olduğu gösterilmiştir. (Poon ve Taverne, 1998) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 3.Labial yüzeylerin fizyolojik temizliği etkilenmemekte olup labial gingival dokularda hipertrofi ve enflamasyon gibi durumlar görülmemektedir. (Alexander ve ark.,1983) 4. Bir diğer avantajı ise, tedavi seansları sırasında labial yüzde dikkat dağıtan metal aksamlar olmadığı için diş hareketleri, konum değişiklikleri ve yumuşak doku profil değişimleri daha net izlenmektedir. (Paige, 1982) (Alexander ve ark., 1983) (Gorman, 1988) 5. Lingual braketler direnç merkezine yakın konumlandığı için istenmeyen hareketler daha azdır. (Poon ve Taverne,1998) 6. Hasta kooperasyonu daha iyidir. Gorman ve ark., lingual aparey tedavisi gören hastaların tedaviye daha istekli olmaları sebebiyle tedavi süresince hasta işbirliğinin daha iyi olduğunu gözlemlemişlerdir. Öyle ki ankrajın kritik olduğu durumlarda erişkin hastalar, headgear takmayı bile kolaylıkla kabul etmektedir. (Gorman, 1983) 7. Braketin konumu sayesinde üst keser braketlerine alt keser dişlerin insizallerinin teması bite-blok etkisi görüp derin kapanış düzelmektedir . (Romano,1998) 8. Temporomandibuler eklem üzerine olumlu etkisi bulunmaktadır (Romano,1998). Çoğu araştırmacı, lingual aparey kullanımıyla eklem semptomlarında azalma gördüklerini belirtmişlerdir. Bunun sebebi olarak da oklüzyonun açılmasıyla beraber mandibula hareketinin serbestleşmesi ve bu sebeple kaslarda meydana gelen değişiklikler gösterilmiştir. 16 Ayrıca parafonksiyonların ortadan kalktığı bildirilmiştir. Creekmore, Romano, Scuzzo ve Takemoto kapanışın açılması ile bruksizm ya da diş sıkma gibi parafonksiyonların elimine edildiğini belirtmişlerdir. (Creekmore, 1989) (Romano, 1998) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 9. Konumlandığı bölge sebebiyle dudak yaralanmaları oluşmamaktadır. (Poon ve Taverne, 1998) 4.2 Lingual Tedavinin Dezavantajları Lingual ortodontinin hasta konforunu olumsuz etkileyen pek çok dezavantajı bulunmaktadır. Caniklioğlu ve Öztürk’ün 30 erişkin hasta üzerinde yapmış oldukları çalışmada ağız içerisinde meydana gelen rahatsızlıkları, konuşma bozukluklarını, konuşma paternindeki değişiklikleri, dilde meydana gelen iritasyonlarılingual braket uygulaması öncesi, braket uygulanmasından 48 saat sonra, 1 ay sonra ve 3 ay sonra olmak üzere 4 farklı zamanda değerlendirmişlerdir. Lingual braket uygulamasından sonra 48. saatte hastalarda ağız içinde meydana gelen rahatsızlığın maksimum seviyeye ulaştığı, zaman içerisinde azadığı, ancak 3. ayın sonunda tamamen ortadan kalkmadığı sonucuna varılmıştır. Konuşmada meydana gelebilecek sorunların ve dildeki iritasyonların zaman içerisinde ortadan kalktığı bildirilmiştir. (Canikoğlu ve Öztürk, 2005) Canikoğlu ve Öztürk’ ün labial ve lingual braket uygulanan toplam 60 birey üzerinde hasta rahatsızlığı farkını belirlemek amacıyla yaptıkları başka bir çalışmada ortodontik tedaviye bağlı olarak rahatsızlığın braketlerin uygulandığı bölge ile orantılı olarak lingual tedavi grubunda dil ağrısı daha fazla iken labial tedavi grubunda dudak ve yanaklardaki rahatsızlık miktarının daha fazla olduğu, gruplar arasında yemek yeme ve oral hijyeni sağlamada fark bulunmadığı, ancak yiyeceklerin yapışması lingual teknikte daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır. (Canikoğlu ve Öztürk, 2005) Miyawaki ve ark., 110 yetişkin hasta üzerinde yaptığı çalışmada lingual braketlerin sebep olabileceği rahatsızlıkları değerlendirmiştir. Hastaların %57-76’sında dil kızarıklığı, fibröz yiyecekleri çiğnemede zorluk, -s- ve -t- seslerinin telaffuzunda zorluk, diş fırçalamada sorun rapor edilmiştir. Oranlar labial tekniğe göre önemli ölçüde yüksek bulunmuştur. Aşamalı olarak bu rahatsızlıklar azalmasına rağmen, rahatsızlığı olan hastaların %20-46’ sının rahatsızlığı aparey çıkana kadar devam etmiştir. Üst ve alt lingual braketlerin dil kızarıklığı ve konuşma zorluğu oluşturma oranı hemen hemen aynı bulunmuştur. Bu çalışmada iki önemli konu daha saptanmıştır: 1. Derin kapanış artması; dil ağrısı, katı yiyecekleri çiğnemede 17 zorluk, ve diş ağrısı ile doğru orantılıdır. 2. Overjetin artması ise dil ağrısı ile doğru orantılıdır. (Miyawaki ve ark., 1999) Bu sorunlarla ilgili olarak bondingden hemen sonra küçük başlıklı fırçalar, plastik tampon örtüler, yumuşak mumlar ve konuşma egzersizleri önerilmelidir. Özellikle overjet ve overbite 5 mm’ den fazla ise hastalar mutlaka önceden uyarılmalıdır. Çünkü bu hastalarda sert yiyecekleri yemede zorluk, ciddi dil ve diş ağrısı çekme ihtimali daha yüksektir. (Miyawaki ve ark., 1999) Fillion’un önerdiği gibi lingual braketlerin alt ve üst arka ayrı ayrı seanslarda yerleştirmesi hastaların rahatını arttıracaktır. (Canikoğlu ve Özgür, 2005) Lingual braketli hastalarda konuşma bozukluğu labial braketli hastalara göre daha çok olmakta ve daha uzun sürmektedir. (Smith ve ark., 1986) Lingual braketlerin yerleştirilmesinden kaynaklanan konuşmadaki değişikliklerin olası süresi ve miktar ile ilgili özellikle mesleği konuşma olan hastalara detaylı açıklama yapılmalıdır. Böyle detaylı açıklamalar hem hekimi hem de hastayı yanlış anlaşılmadan ve hayal kırıklıklarından koruyacaktır. (Hohoff ve ark., 2003) Özel fırçalama teknikleri ve oral hijyen araçları labial braketlere göre lingual braketlerde daha önemlidir, çünkü bukkale göre lingual de kontrol daha zordur ve plak birikimi, gingivitis veya demineralizasyon hasta tarafından görülememektedir. (Hohoff ve ark., 2003) 18 5 BRAKETLEME TEKNİKLERİ Ortodontik tedavinin başarısını etkileyen en önemli factor, braketlerin doğru pozisyonlandırılmasıdır. Çünkü braket pozisyonları başarının anahtarıdır Labial braketlerin yerleştirilmesinde bile sorun yaşanabilirken, ulaşılabilirlik ve uygun görüş açısı zorluğu nedeniyle lingual braketlerinin doğru konumlandırılması çok daha zordur. Dişlerin lingual yüzleri düz değildir ve braket pozisyonundaki ufak bir farklılık diş hareketini etkilemektedir. Yine braket yüksekliğindeki ufak bir değişiklik torku ve in-out miktarlarını değiştirmektedir. Lingual yüzeydeki braketlerin birbirine yakın olması, loop veya 3D bükümleri gibi bükümler yapılmış bir ark telini braket slotuna tam oturtulmasını zorlaştırır. Bu gibi problemlerin üstesinden gelebilmek için braketleri en uygun pozisyona yerleştirmek gereklidir. Braketlerin diş yüzeyinde konumlandırılabilmesi için direkt ve indirekt olmak üzere iki yöntem bulunmaktadır. 5.1 Direkt Teknik Labial braketler için kullanılan, lingual ortodontide ise daha az kullanılan bir tekniktir. Direkt teknikte tükürük izolasyonu oluşturmak birinci şarttır. Dişlerin lingual yüzeylerine asit etching ajanı uygulanarak mikro pürüzlendirme sağlanır. 20-30 saniye beklendikten sonra dişlerin yüzeyleri suyla 20 saniye süreyle yıkanır ve kurutulur. Direkt bonding ajanın likidi dişlerin lingual yüzeylerine ve braket kaidelerinin altına sürülür. Likidlenmiş braket kaidesinin üstüne bonding materyali (kompozit) yerleştirilir ve braket diş üzerine yerleştirildikten sonra tek bir noktadan ittirilerek dişle teması sağlanır. Yapıştırıcı fazlalıkları bir sond yardımıyla dikkatlice uzaklaştırılır. Aynı işlem dental arkın her iki segmenti için de tekrarlandıktan sonra karşı çeneye ait dişlerin braketlenmesine başlanır. Direkt teknikte braket yerleri belirlenirken braket slot seviyesinden referans alan bir el aletinden yararlanılabilmektedir. (Romano,1998) 5.2 İndirekt Teknik Hızlı ve etkin bir lingual ortodontik tedavi için indirekt braket konumlandırma işlemi, optimal braket pozisyonlandırma sağladığı için altın anahtar olarak kabul edilmektedir. Lingual diş konturlarındaki farklılıklar, dişlerin meziodistal-labiolingual eğimi ve yükseklik gibi değişkenler direkt bonding teknikte braket yerleştirilmesini zorlaştırdığından, günümüz lingual ortodontisinde yaygın olarak indirekt teknik tercih edilmektedir. 19 İndirekt braket konumlandırma işlemi özenli bir laboratuar çalışması gerektirmektedir. Lingual ortodontide en uygun yöntem profesyonel laboratuar servislerinden hizmet almaktır. Ölçü alınarak bu servislere iletilen modeller indirekt bondinge hazır bir halde hekime gönderilmektedir. Günümüzde yaygın olarak tercih edilen laboratuar sistemlerinin de birbirlerinden farklılıkları söz konusudur: 5.2.1 CLASS sistemi Bu teknikte tedavi öncesinde set-up’lı modeller hazırlanmakta ve daha sonra braket konumlarını belirlemede şablon olarak kullanılmaktadır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Frost ve Fillion set-upta ideal ön diş konumlarının belirlenmesiyle braketlerin önceden programlanan doğru konumlarına yerleştirilebileceğinden bahsetmişlerdir. (Frost ve Fillion, 2006) Her braket için bireysel tabanlar oluşturulduktan sonra, tüm braketler set-up modelinden silikon ya da termoplastik transfer kaşığıyla maloklüzyon modeline transfer edilir. Ye ve Kula CLASS sisteminde kanin ile premolar arası ve premolar ile molar arasında inset büküm verilebildiğini bildirmişlerdir. (Ye ve Kula, 2006) CLASS sisteminin avantajı final oklüzyonunun artikülatöre alınmış set-up modelinde görülebilmesidir. Çok sayıda laboratuvar işlemi gerektirmesi nedeniyle, bu sistem oldukça kompleks, maliyetli, doğruluk payı az olan bir sistemdir. BASS (Basetta Alveolare Sistema Set-up) CLASS’ın daha doğru braket yerleştirme olanağı tanıyan geliştirilmiş şeklidir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 5.2.2 TARG sistemi Orijinal TARG yönteminde 1984’de Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) tarafından lingual braket pozisyonlandırma için geliştirilen TARG makinesi kullanılır. Bu makine, set-up yapma gereğini ortadan kaldırdığı için, zaman kazancı sağlamaktadır. Braketin her dişin oklüzal yüzeyine dik ve merkezi bir konumda yerleştirilmesini sağlayacak horizontal bir düzlem belirlenir. Ancak orijinal TARG makinesi in-out bükümlerinin önceden programlanmasına izin vermez. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Daha sonra geliştirilen TARG+TR (Torque, Angulation Reference Guide + Thickness and Rotation) cihazında ise tork, angulasyon, yükseklik ve kalınlık parametrelerine ek olarak dişlere istenen rotasyon hareketlerinin de aktarılması mümkündür. Bu sayede tedavi sırasında, kullanılan ark telinde mümkün olan en az sayıda büküm yaparak, her bir dişin ihtiyacı olan hareket sağlanır. 20 Scholz ve Swartz 1982’de dişlerin labiolingual kalınlıklarını ölçmek için kullanılan TARG makinesine elektronik bir alet ilave etmiş ve elektronik TARG adını vermiştir. Bu yöntemle farklı dişlerdeki kalınlıkları ve braket seviyelerini standardize etmek için braketlerin altındaki kompozit kalınlıkları ayarlanmıştır. Bu gelişme teldeki 1. düzen büküm sayısının azaltılmasına olanak sağlamıştır. Tedavi sırasında çoğu zaman rutin olarak diğer ark teli bükümleri yapılmaktadır. (Scholz ve Swartz, 1982) 5.2.3 BEST sistemi 1986’da Frost ve Fillion yeni bir sistem geliştirmiştir. TARG makinasının yeterli olmadığını düşünülerek, bu yöntem ile ön ve arka dişler için düz tel prensiplerinin kullanılması kolaylaşmış, tedavi sırasında ikinci ve üçüncü düzen bükümlere ihtiyaç azalmıştır. Braketler, direkt modeline yapıştırılır ve set-up modeline ihtiyaç duyulmaz. Braketlerin konumlandırılması sırasında toplanan verilerden (tork, angulasyon, yükseklik, kalınlık) her bir hasta için ideal ark telinin kopyasını çıkaran özel bir bilgisayar programı geliştirilmiştir. Bu, bilgisayar programı yardımıyla ark teli kopyalamaya DALI (Dessin Arc Linguale Informatise) ismi verilmiştir. Elektronik yeni laboratuvar tekniği ve DALI programının birlikte kullanılmasına BEST sistemi denilmektedir. (Frost ve Fillion, 2006) 5.2.4 Slot Machine sistemi Thomas Creekmore tarafından hem labial hem de lingual braketlerin direkt maloklüzyon modeline yerleştirilmesi için tasarlanmıştır. Prosedür her bir dişin saptanmış tork ve angulasyona yerleştirilmesini amaçlamaktadır. Modele set-up yapma ihtiyacı olmaması sistemin avantajdır. Slot makinesinin birçok parçasını sağlamadaki zorluk ise tekniğin dezavantajıdır. (Frost ve Fillion, 2006) 5.2.5 Lingual Braket Jig (LBJ) sistemi Lingual braket jig, braketleri slotundan tutarak lingual yüzeyde doğru konumunu belirlemede kullanılmaktadır. Braketlerin direkt veya indirekt yöntemle yapıştırılmasında kullanılabilmektedir. Her jigin farklı tork ve angulasyon değerlerine sahip bir labial kolu bulunmaktadır ve labial kol doğru konumlandırıldığında, lingual braket de otomatik olarak doğru konumuna yerleştirilmiş olmaktadır. LBJ ile braket pozisyonlandırma oldukça kolay bir yöntemdir. Horizontal slotlu braketlerin yanı sıra STb braketler ile de kullanılabilmektedir. 21 Teknik, arka dişlerde 0,022, ön dişlerde 0,018 inch slotlu braketlerin kullanımını gerektirmektedir. Tekniğin en büyük dezavantajı, jig sayısının sınırlı sayıda olmasıdır. (Geron, 1999) 5.2.6 Transfer Optimized Positioning (TOP) sistemi TOP sistemi, BEST sistemi gibi braketlerin direkt olarak maloklüzyon modeline yapıştırılmasına izin vermektedir. Teknik ilk olarak Fillion tarafından tanımlanan yatay ve dikey ölçme sistemlerine ilaveten ikiz braketler için bir braket tutucusu olan TARG Professioanl’ ı kullanmaktadır. Hedef kurulum, braketler için optimal yüksekliği bulmak için kullanılır. Önce yükselik belirlenir sonra braketler maloklüzyon modeli üzerine direkt olarak yerleştirilir. Braketler dişin lingual yüzeyine mümkün olduğunca yakın olmalıdır. Diğer tekniklerin aksine kalınlık farkları için kompanze edici rezin kalınlığı yoktur. Bu yüzden bükümlere ihtiyaç duyulmaktadır. Her ark için ark telleri bilgisayar kontrollü bir büküm robot tarafından otomatik olarak üretilir. Bu teknik ayrıca braket ve kaideye her bir diş için bir birim olarak altın döküm yapılmasını sağlar. Her bir dişin palatal yüzeye olan teması son derece uyumludur. (Wiechman, 1999) 5.2.7 Korean Indirect Bonding Set-Up (KIS) sistemi KIS sistemi Korean Society of Lingual Orthodontics üyeleri tarafından geliştirilmiştir. Bu sistemin çok sayıda avantajı mevcuttur; braketlerin yerleştirilmesi çok hassastır ve tedavi sırasında braketlerin yeniden pozisyonlandırılmasına gerek kalmaz. Ön ve arka dişlerin braketleri arasındaki yükseklik farkı nedeniyle ön dişlerde intrüzyon hızlı olur ve tork kontrolü iyidir. Bu sistemle beraber mushroom braket positioner kullanılır. Mushroom braket positioner ile hastaların set-up modeli üzerinde doğru braket inklinasyonu, yüksekliği ve angulasyonu elde edilmektedir. Bu durum yüksek standartlarda bir tedavi olabilmesi için klinisyene yardımcı olur. (Geron ve Romano, 2003) 5.2.8 Hiro Sistemi Bu sistem pahalı aletleri ve elektronik araçların kullanım zorunluluğunu ortadan kaldırarak laboratuvar işlemlerini kolaylaştırmayı hedeflemektedir. Set-up tamamlandıktan sonra teknisyen ideal bir ark şekillendirir ve braketleri mümkün olduğunca lingual yüzeye yakın olacak şekilde bu tele yerleştirir. Braketlerin doğru konumda olduğundan emin olduktan 22 sonra, her diş için tek tek rijit transfer kaşıkları üretilir. Set-up’tan maloklüzyon modeline ikinci bir transfer gerektirmediği hata oranını en aza indirdiği ve rebonding işlemi daha doğru yapılabildiğI için bu sistem göreceli olarak daha kolay bir yöntemdir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) (Frost ve Fillion, 2006) 5.2.9 Simplified Teknik Yeni STb braketlerin geliştirilmesiyle birlikte bu sistem ortaya çıkmıştır. Braketler setup model gerektirmeden direkt modeller üzerinde yerleştirme pensiyle ya da basit preselle ayarlanır. Böylelikle laboratuar işlemleri kısalmakta ve maliyet düşmektedir. (Frost ve Fillion, 2006) 5.2.10 Ray Set İndirekt bonding sistemleri içinde en gelişmiş olanıdır. Bu sistem her dişi kendi başına bir ünite olarak ele alır, arktan izole ederek birinci, ikinci ve üçüncü düzen değerlerinin belirlendiği bir kontrol sisteminin merkezine yerleştirir. Sistem RTT (Rotasyon, Tork, Tip) model tutucu ve dişlerin birinci düzen pozisyonları için gerekli olan PRC (Plane Rotation Control) şablonundan oluşan 3 boyutlu açı ölçer kontrol mekanızmasından oluşmaktadır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 5.2.11 Orapix Sistem En yeni lingual ortodonti laboratuar tekniğidir ve gelişiminin son fazındadır. Bir tarayıcı hastanın modelini tarar ve üç boyutlu veri oluşturur. 3-Txer programıyla ortodontist 3D modeli görüntüler ve bilgisayarında setup modeli oluşturur. Klinisyen açı, tork ve ark eğimini kolayca belirler ve bütün bunlar bilgisayar ekranında görüntülenir. Bilgiler internet yoluyla laboratuara gönderilir ve transfer tray’i tasarlanır. Hızlı bir prototip makinesi transfer trayini rezinle oluşturur. Sonra tekniğin transfer trayinde braketleri pozisyonlar ve braketin arkasına rezin ekler. Bu tekniğin asıl tasarımı hassas braket pozisyonlanması sağlamaktadır. Böylece birçok teknikteki gibi insan el ve gözüne bağlı bir teknik olmaktan çıkar. (Frost ve ark., 2006) 23 6 LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET DİZAYNI VE ÜRETİMİNDE GÜNCEL KONSEPTLER Ortodontistlere 20 yıl Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) 7. nesil braketler hizmet etmiştir ancak günümüzde yeni birçok braket dizaynı geliştirilmiştir. (McCrostie, 2006) 6.1 Scuzzo Takemoto Braketler (STb) İndirekt yerleştirmeyi gerektiren son zamanlarda tanıtılan daha küçük ve daha konforlu braketlerdir. Braket arası mesafeyi uzatıp hızlı seviyeleme için hafif kuvvetler kullanılmaktadır. Belli çekimsiz malokluzyonlar için sunulmuştur. Model set-up gerektirmeden direkt malokluzyon modelde ayarlanabilmektedir. Böyle bir tedavi protokolü laboratuar işlemlerini kısaltmakta, laboratuar ücretlerini düşürmekte ve böylece daha düşük bir fiyat hastaya yansımaktadır. Çekimli tedavilerde daha sofistike diagnostik set up kullanımı tavsiye edilmektedir. (McCrostie, 2006). 6.2 Incognito Braketler ( Customized Brackets) Bu braket sisteminde, braket ve braket kaidesinin her dişin lingual yüzeyine en uygun pozisyonda yerleşmesini sağlamak için üç boyutlu bilgisayar taramaları kullanılmaktadır. Buna ek olarak hekimin tedavi amacına uygun olarak bir robot tarafından bir seri ark teli bükülmektedir. Bu tip bilgisayar destekli apareyler hekim için dolayısıyla hasta için maliyeti yüksek sistemlerdir. Özellikle konuşmada hastanın braketlere adaptasyonu, hassas bitimde zorluk yaşanması, yapıştırma hataları ve rebondingde karışıklık ve belirsizlik gibi problemlerden dolayı ortodontistlerin lingual ortodontiye karşı cesaretleri kırılmıştır. (Mujagic ve ark., 2005) Bu eksiklikler için Wiechmann 2001’ de ''Lingual care Concept'' olarak adlandırılan yeni bir braket sistemi geliştirmiştir. Amacı apareyi daha konforlu yapmak ve hem hasta hem de hekim için uygulamayı daha kolay hale getirmek, lingual tedavinin geçerliliğini arttırmaktır. (Mujagic ve ark., 2005) 24 6.2.1 Sistem Dizaynı Lingual care braketin eşsiz tarafı altın braketlerin bilgisayarla üretimine imkan sağlamasıdır. Özel tedavi felsefesi ve malokluzyonun tipine göre klinisyen her bir braketin nasıl dizayn edileceğini ve kaidedeki pozisyonunu seçebilmektedir. Braket üretimi ve pozisyonlanması tek bir işlemde birleşmekte ve ark telleri TOP sistemde yapıldığı gibi uyarlanmaktadır. (Mujagic ve ark., 2005) 6.2.2 Braket Üretimi İki aşamalı polivinil siloksan ile hastadan ölçü alınır ve setup model yapılır. Bu model üç boyutlu tarayıcı ile yüksek bir çözünürlükle taranır. Bu aygıt, binlerce küçük üçgenlerden oluşan birleştirilmiş bir yüzey oluşturmak için çeşitli yönlerden alçıyı görüntüler. Sonrasında dijital model, slot pozisyonlarının düzlemi boyunca üç boyutlu olarak düzenlenir. Teknisyen çapraşıklığın derecesini başlangıç ve hedef oklüzyonunu hesaba katarak her bir dişin dijital braket kaidesini oluşturur. Kaide yüzeyi, braket dayanıklılığı ve hassas şekil konturlarını sağlayacak şekilde yeterince geniştir. (Mujagic ve ark., 2005) Slot, kanat, hook ve geniş destek yapıları içeren tüm braket, CAD/CAM programı ile dizayn edilmektedir. Geleneksel lingual braketlerle karşılaştırıldığında lingual care braket düşük profile sahiptir. (Mujagic ve ark., 2005) Teknisyen her bir braketi kaidelerine yerleştirilmekte ve program otomatik olarak gerçek ark teli düzleminde slotları seviyelemektedir. Braket yüksekliği, açısı ve torku böylece önceden ayarlanmış olur. Sadece birinci düzen ayarlamalar teknisyen tarafından yapılır. Ayrıca yardımcı hookların yüksekliğinin ayarlamasında da belirleyicidir. Yüksek hızlı prototip makinesi braket serisini mum analoğa dönüştürmektedir. (Mujagic ve ark., 2005) Lingual braketler düşük profilleri sayesinde tam bir uyum göstermektedir. Şiddetli çapraşıklık veya kısa klinik krona sahip vakalarda bile mine yüzeyi paralel diş hareketinde hassas kontrol sağlanması için yeterlidir. (Mujagic ve ark., 2005) Torkun uygulanmasında braketin dişe uzaklığı önemlidir. Mesafenin arttığı durumlarda torktaki hataların etkisi o kadar büyük olmaktadır. ''Lingual care braketler'' diş yüzeyine çok yakın olduğu için tork kontrolü oldukça başarılıdır. (Mujagic ve ark., 2005) ''Lingual care braketlerin'' geniş kaidesi, diş yüzeyine tray’e gerek duymadan yerleştirildiği için direkt bondinge izin vermektedir. (Mujagic ve ark., 2005) 25 6.3 Orthomate/Orthoterm Sistem Lingual tedavi konseptinin önemli bir komponenti de bireysel lingual ark tellerinin hassas bir şekilde hesaplanması ve oluşturulmasıdır. Modern CAD/CAM teknolojisinin kullanımı, lingual ortodontiye üst düzeyde hassaslık sağlamaktadır. Orthomate/Orthoterm sistem ile bireysel lingual ark tellerinin hesaplanması ve üretimi için bağımsız bir prosedürdür. Özellikle süperelastiğin hassas uyumlanması ve şekil hafızalı materyaller, ark teli sırasını ve lingual tedavi süresini önemli ölçüde kısaltmaktadır. Kişiye özel 2. ve 3. düzen bükümler ark telinde programlanabilmektedir. Yerleşen sistematik tedavi konseptinde Orthoterm/Orthomate ile bireysel lingual ark teli üretimi için modern CAD/CAM teknolojisinin kullanımı; rutin pratikte, lingual ortodontik tedavinin başarılı bir şekilde bitirilebilmesi için önemlidir. (Wiechmann, 1999) 26 7 LİNGUAL ORTODONTİDE BİYOMEKANİK Lingual multibraket sisteminin estetik olmasının yanı sıra dişin direnç merkezi ile ilgili biyomekanikte bazı avantajları bulunmaktadır. Bir dişe uygulanan kuvvetin yönü ve uygulama noktasının dişin direnç merkezine olan uzaklığı diş hareketini şekillendirir. Direnç merkezinden geçen bileşke kuvvet translasyon hareketi yaptırırken uzağından geçen kuvvet ise devrilme hareketine neden olur. Dişleri çevreleyen periodontal dokular ve alveolar kemik de diş hareketlerini etkilemektedir. (Tosun, 1999) (Burstone, 2000) (Smith ve Burstone, 1984) Üst kesici dişlerin lingualine yapıştırılan braketler ilgili dişin direnç merkezine vertikal olarak labial braketlerden daha yakındır. Bu da oklüzal kuvvetler uygulandığı zaman diş hareketlerinin daha kolay olmasını sağlar. Bunun yanında lingual braket, ilgili dişin direnç merkezinden geçen doğruya labial braketlerden daha yakındır. Üst keserlere yapıştırılan lingual braketler horizontal düzlemden incelendiği zaman ise hemen hemen dişin direnç merkeziyle aynı pozisyonda yer almaktadır. Bunun sayesinde dişlerde mezial-distal yöndeki rotasyona uğrama eğilimi azalır. Kanin dişleri için de bu özellikler geçerlidir. Üst molar dişlerde de direnç merkezinden geçen hat linguale yakındır ancak alt molar dişlerin direnç merkezi hemen hemen dişin ortasına denk geldiği için labial ve lingual breketin birbirlerine üstünlükleri bulunmamaktadır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Molar dişlerin kontak noktaları labiale daha yakındır. Bununla ilgili olarak lingualde dişler arası mesafe ve embraşür alanları labiale göre daha fazladır. Bunun sonucunda horizontal düzlemde uygulanan az bir kuvvetle dişte rotasyon hareketi elde edilmektedir. 7.1 SAGİTAL DÜZLEM Kesici dişlere eşit miktarda intrüzyon ve retraksiyon kuvveti uygulandığında ortaya çıkan kuvvetin vektörü labial sistemde dişin direnç merkezinden geçerken, lingual sistemde direnç merkezinin daha lingualinden geçer. Bu da kesici dişlerde linguale devrilme ve vertikal bowing hareketine neden olur. Bu yüzden en masse retraksiyonu sırasında anterior’u retrakte etmek için retraksiyon kuvveti minimalize edilmeli, intrüzyon ve tork kuvveti artırılmalıdır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 27 7.2 VERTİKAL DÜZLEM Lingual mekaniklerle maksiller kesici dişlere intrüzyon kuvveti uygulandığında, bu kuvvet dişin direnç noktasından geçen uzun eksene yakındır. Ancak kronun linguale, kök ucunun labiale eğimlendiği Sınıf II div 2 maloklüzyonlarda kuvvet uygulama noktası dişin direnç merkezinden geçen hattan uzaklaşır. Bu da dişin linguale eğimini arttırmaktadır. Dişin linguale eğimli olduğu durumlarda labialden uygulanan kuvvet saat yönünün tersine moment oluşturuken lingualden uygulanan kuvvet saat yönünde moment oluşturur. Normal eksen eğimine sahip bir alt kesici dişte, lingual sistemde uygulanan kuvvet direnç merkezinden geçen uzun eksene daha yakın olacaktır ve bu ilişkiye bağlı olarak, labial yüzeyden uygulanan kuvvetten daha etkin bir intrüzyon elde edilmektedir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 7.3 HORİZONTAL DÜZLEM Oklüzal düzlemden bakıldığında lingual sistemde braketler arası mesafe labial sisteme göre kısadır. Bunun sonucunda ark teli sertliği artar ve moment daha az oluşur. Özellikle çapraşıklık vakalarında daha esnek ark teli materyalleri tercih edilmelidir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) (Geron ve ark., 2004) (Moran, 1987) 28 8 TEDAVİ PLANLAMASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Kendine özgün biyomekaniği olan lingual ortodontide çekim seçenekleri de labial sistemdekinden farklıdır. Sınıf 1 olgularda çekim alanının belirlenmesi çapraşıklığın miktarına, kesicilerin ve profilin eğimine bağlıdır. Seviyeleme aşamasında alt molarların distale devrilmesi Sınıf I ilişkiyi Sınıf II ilişkiye döndürmektedir. Bu durumda sadece birinci premolarların çekimi yerine üst birinci premolarlar ile birlikte alt ikinci premoların da çekimi daha faydalı olabilmektedir. Molar ilişkinin Sınıf II olduğu ve üst birinci premolarların çekiminin düşünüldüğü vakalarda maksimum ankraj istenmektedir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) (Proffit, 2000) Lingual ortodontide güçlü mandibular molar ankrajından dolayı, ikinci premolarların çekildiği durumda bile bu dişlerin meziale hareket ettirilmesi oldukça zordur. Sınıf III olgularda çekimsiz yaklaşımla lingual ortodonti uygulanırken dikkat edilmesi gereken noktalardan biri alt anterior dişlerin labial tipping’e karşı direnç göstermesidir. Premolar çekimi uygulandığı zaman alt ön dişler linguale doğru devrilmekte ve bu da bite miktarını arttırmaktadır. Kapanışı açmak için genellikle alt molarlara kompozit rezin veya ışıkla sertleşen cam-iyonomer siman uygulanır. Bu durumda oklüzal basınçların yan etkisi olarak alt molarlarda distale tiping oluşabilirken alt anterior dişlerde ise linguale devrilme görülmektedir. Lingual ortodontide alt ark daha posterior segmentte seviyelenme eğilimindedir. Bu da sınıf III molar ilişkinin düzeltilmesine yardımcı olmaktadır. Ankraj, ortodontik uygulamalarda ''istenmeyen diş hareketine karşı olan direnç'' olarak tanımlamıştır. Ortodontik kuvvetin destek aldığı, harekete karşı direnci yüksek olan yer ankraj yeridir. (Proffit, 2000) (Ülgen, 1993) Ortodontide ankraj yerleri; diş veya diş grubu, tüm diş kavsi, kaslar, ense, kafatası, çene ucu ve iskelet sistemi olarak sayılabilmektedir. (Proffit, 2000) (Ülgen, 1993) (Graber, 2000) Genel olarak lingual ortodontinin labial ortodontiden daha fazla ankraj sağladığı bildirilmiştir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Horizontal yönden incelendiğinde lingual apareylerle anterior dişlere uygulanan kuvvet dişin dönme ekseninin daha lingualindedir. Böylece ön dişlere lingual kron torku uygulanmış olur. Yine ark teli ile posterior dişlere uygulanan upright kuvvetleri, dişleri ankraj kaybına karşı daha dirençli hale getirmektedir. Vertikal yönden incelendiğinde; bukkal kök torku uygulandığında (vertikal ankraj) lingual tüberkülleri kontrol etmek braketler linguale yerleştirildiğinde daha kolaydır. Bu 29 durum molar ekstrüzyonuna bağlı oluşan mandibulanın saat yönüne olan rotasyonunu önlemektedir. Böylece prematür kontaklar ve anterior openbite gibi yan etkilerin görülmesi önlenmiş olur. Çekimli tedavilerde özellikle üst çenede birinci premoların çekildikten sonraki görüntüsü, zaten estetik beklentisi yüksek olduğu için lingual ortodontiyi tercih eden hastayı rahatsız etmektedir. Bu durumda çekim boşluğu, diş rengine uygun prefabrike pontiklerle kapatılabilir. İkinci premoların mezial yüzü adeziv sistem için hazırlandıktan sonra pontik buraya rezin simanla yapıştırılır. Pontiğin çekim alanına baskı yapmaması için gingival alanı kısaltılmalıdır. Kaninin hareketine engel olmaması için kanin dişe kontak yapılmaz, yaklaşık iki milimetrelik açıklık bırakılır. Hekim her kontrol seansında pontikin mezialinden aşındırma yaparak pontik-kanin kontağı önlenmelidir. Pontiğin karşıt dişler ile de teması istenmemektedir. Çünkü sadece ikinci premoların mezial yüzüne yapıştırılmış kabuk şeklindeki pontik oklüzal kuvvetlerle kolayca dişten ayrılabilmektedir. Biyomekanik farklardan dolayı lingual ortodontideki çekim seçenekleri labial tekniğe göre farklılık göstermektedir. Özellikle alt arkta oluşan güçlü molar ankrajından dolayı, alt molarların mesial hareketi güçtür. Lingual ortodontide alt molarlar seviyeleme safhasında distale doğru devrilme hareketi yapmakta ve molarların bu hareketi Sınıf I ilişkiyi Sınıf II’ye taşımaktadır. Bundan dolayı Sınıf I vakalarda üst birinci premolar ve alt ikinci premolar çekimi, dört premolar çekiminden daha iyi sonuç vermektedir. Sınıf II vakalarda alt arkta çekim yapmaktan mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır. Çapraşıklık miktarı az ise protrüzyon veya stripping ile çözüm tercih edilmelidir. Alt kesici çapraşıklığı şidettli ise kesici çekimi düşünülebilir. Sınıf III vakalarda premolar çekimi ,alt kesici dişlerin linguale devrilmesini kolaylaştırmaktadır. Seviyeleme safhasında oluşan alt moların distale doğru devrilme hareketi Sınıf III molar ilişkiyi düzeltmeye yardımcı olmaktadır. (Takemoto, 1995) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Lingual tekiniğin çekim mekaniklerinde ise üç temel avantaj mevcuttur. 1. Güçlü ankraj: Lingual tedavinin mekanik avantajı olarak posterior dişlerde bukkal kök torku ve distal rotasyon görülmektedir. Daha önce Ricketts ve ark. tarafından kortikal kemik ankrajı olarak adlandırılan bu durum lingual teknikteki ankraj miktarını artırmaktadır. Alt dental arktaki ankraj, üst dental arktan daha fazladır. Alt ikinci premolar çekimi lingual vakalarda daha çok tercih edilmektedir. 2. Kapanışı açıcı etki: Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) 7. 30 jenerasyon lingual braketlerde, üst kesici braketlerinde bulunan ısırma düzlemi (bite-plane) nedeni ile kesici dişlerde intrüzyon hareketi görülmektedir. Kapanışın açılması daha çok alt ve üst kesicilerin intrüzyonu ve bir miktar molar ektrüzyonu ile gerçekleşmektedir. 3. Fonksiyonel tüberkül kontrolü: Lingual mekanikte braket konumlarından dolayı lingual tüberküllerin kontrolü daha etkin şekilde sağlanabilmektedir. Özellikle fonksiyonel tüberkül olarak adlandırılan üst ikinci molarların lingual tiberküllerine uygulanan intrüzyon kuvveti mandibülanın saat yönündeki rotasyonuna engel olmaktadır. (Ricketts,1978) (Takemoto, 1995) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Lingual tedavilerde çekimli vakalarda karşılaşılan temel problemler; • Vertikal ve horizontal bowing etkisi • Üst ve alt ark koordinasyonunda zorluk • Özellikle erişkin hastalarda görülen periodontal sorunlardır. (Takemoto, 1995) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Çekimli tedavilerde ilk aşama olan seviyeleme aşaması kendi içinde parsiyel kanin retraksiyonu ve anterior seviyelendirme olarak ikiye ayrılır: 8.1 Anterior seviyeleme Lingual ortodontik tedavinin ilk aşaması gerek alt gerekse üst arkta çapraşıklığı çözmek ve dört keserin doğru konumlandırılmasını sağlamak için parsiyel kanin retraksiyonun sağlanmasıdır. Full arkta kanin retraksiyonu yapmak pek yaygın değildir. Lateral ve kanin arasında boşluk oluşmasını kontrol edebilmek için segmental kanin retraksiyonu daha uygundur. Anterior seviyeleme sırasında vertikal bowing effect oluşmaması dikkat edilmelidir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 8.2 Parsiyel kanin retraksiyon yöntemleri 8.2.1 Lingual ark Anterior çapraz kapanış durumlarında auxiliary spring kullanılarak gerçekleştirilen kanin retraksiyonu overjetin düzeltilmesine de yardımcı olmaktadır. Derin kappanış durumunda alt molar dişlerin oklüzal yüzlerine rezin kompozit veya ışınla sertleşen cam 31 iyonomer malzeme eklenmesi ile kapanış açılabilir. Bu aşamada özellikle lateral oklüzal hareketler sırasında kaninin olumsuz etkilenmemesine dikkat edilmelidir. Lingual ark kullanımı sayesinde ön dişleri braketlemenmesi ertelenir. Bu durum ısırma düzlemi etkisini ve build-up yapma gereksinimini ortadan kaldırır. Sonuç olarak hasta konforu artar. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 8.2.2 Looplu ark teli Kanin retraksiyon miktarı az ise kaninler seviyeleme telindeki loop bükümleri ve elastik zincirlerle kontrol edilebilmektedir. Elastik zincirlerin ikinci premolar braketlerine doğrudan bağlanması, dişin meziale doğru devrilmesine neden olmaktadır. Elastik zincirler premolar braketleri yerine ark telinde bükülmüş looplar üzerine yerleştirilirse premolarların devrilmesi önlenmiş olur. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 8.2.3 Segmental Tel Premolar braket slotuna yerleştirilmiş ark telinin lateral fonksiyonu etkilemeyeceği ve kaninin retraksiyonu süresince premoların meziale hareket etmesine izin vereceği durumda segmental tel kullanılabilmektedir. Eğer parsiyel kanin retraksiyonuna gerek yoksa segmental ark kullanılabilir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 8.2.4 Devamlı Ark Anteriorda minimum çapraşıklık olgularında ya da parsiyel kanin retraksiyonu tamamlandığında anterior dişlerin sıralanması için devamlı ark kullanılmaktadır. Anteriorda vertikal step yoktur. Posteriorda ise alt ve üst arklar düzdür. Open bite vakalarında anterior vertikal stepler uygulanabilir. Boşluk kapatılıncaya kadar posteriorda inset uygulanmaz. Aksi halde en masse retraksiyonu ile çatışma ortaya çıkabilir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) 8.3 Ortodontik Tedavide En Masse Retraksiyon Ortodontik tedavide ön altı dişin tek bir ünite olarak retrakte edilmesi en masse retraksiyon olarak tanımlanmaktadır. En masse retraksiyon sırasında iki tip mekanik kullanmak mümkündür: Sürtünmeli (sliding) ve sürtünmesiz ( segmental loop mekanikleri) mekanikler. (Nanda, 1997) 32 Sürtünmeli (sliding) mekaniklerde; braketlerin tel boyunca hareket etmesi veya ark telinin braketler ve tüpler arasından kayması ile retraksiyon hareketi elde edilir. Ark teli boyunca oluşan harekette sürtünme önemli bir rol oynamaktadır, bu nedenden dolayı sürtünmeli mekanikler olarak adlandırılmaktadır. (Nanda, 1997) Sürtünmesiz (segmental) mekanikler, Charles J. Burstone ve arkadaşları tarafından Conneticut Üniversitesinde geliştirilmiştir. Tekniğin temel prensibi anterior ve posterior segmentleri bir arada tutarak, tek birer büyük diş gibi tedavi etmektir. Her segment boşlukların kapatılması öncesi kalın teller yerleştirilerek kendi içinde sabitlenmekte ve T loop arklar yardımı ile retrakte edilmektedir. Burstone’a göre, bu mekanikler ile, uygulanan kuvvetlerin ve oluşan momentlerin önceden belirlenebilir olması nedeniyle diş hareketleri daha kontrollü olmakta ve aynı zamanda sabit ve optimal şiddette kuvvetler uygulanabilmektedir. (Burstone, 1966) Scuzzo ve Takemoto’ ya göre; lingual tedavi gören hastalardaki yüksek estetik beklentilerden dolayı kanin distalizasyonu ile ön bölgede oluşan boşluklar görüntü açısından sorun yaratmaktadır. Lingual ortodontide kaninlerin labial ortodontideki gibi ayrı bir aşamada retraksiyonu birçok estetik ve mekanik probleme neden olmaktadır. Mekanik olarak tam bir kanin distalizasyonu kanin ile premolar arasındaki braket mesafesini kısaltmakta ve kaninin distalinde yer alan inset bükümü nedeni ile sliding veya loop mekanikte uygulanan aktivasyon miktarını azaltmaktadır. Bu nedenlerden dolayı en masse retraksiyon lingual ortodontide çekim boşluklarını kapatmak için en sık tercih edilen yöntemdir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Geron ve ark., labial ve lingual teknikte anterior segmente aynı büyüklükte retraksiyon kuvveti uygulandığında anterior dişlerin linguale devrilme hareketinin kuvvet-direnç merkezi ilişkisi nedeni ile daha kolay gerçekleştiğini bildirmişlerdir. (Geron, 2004) 8.4 Bowing Etki Bowing etki diş dizilerinde vertikal ve horizontal düzlemlerde görülen, seviyeleme veya retraksyon kuvvetlerinin uygulanması ile oluşan yan etkidir. • Lingual teknikte oluşan bowing etkilerini Scuzzo ve Takemoto şu şekilde tanımlamıştır: Vertikal düzlemde; kaninlerin distale ve kesici dişlerin linguale devrilmesi ile ön bölgede kapanış derinleşir ve erken temaslar oluşur, azıların mesiale devrilmesi sonucu posterior açıklık ve lateral fonksiyon kaybı görülür. Bu durum vertikal bowing etki olarak tanımlanır. Horizontal düzlemde; retraksiyon kuvvetleri etkisi ile birinci büyük azılarda oluşan distal rotasyonlar, küçük azılar bölgesinde genişlemeye, ikinci büyük azılar bölgesinde ise 33 daralmaya neden olmaktadır. Bu yan etki ise transversal bowing etki olarak tanımlanır. Lingual teknikte bowing etkilerin görülme olasılığı üst dişlerde daha fazladır. (Takemoto, 1995) (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Lingual teknikte, Gorman; vertikal ve transversal bowing etkiyi azaltmak için ark teline tersine spee eğrisi bükümü verilmesi gerektiğini bildirmiştir. (Gorman, 1983) Scuzzo ve Takemoto; bowing etkiyi azaltmak için aşırı kuvvetlerden kaçınılması gerektiğini belirtmiş, aynı miktarda uygulanan kuvvetin lingual teknikte kesicilerin daha fazla linguale devrilmesine neden olduğunu bildirmiştir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) En masse retraksiyon safhasında oluşan vertikal bowing etkiden korunmak için özellikle ön bölgede iyi bir lingual kök torku yaratarak, kompansasyon eğrileri yardımı ile intüriziv kuvvetler arttırılmalıdır. Transversal bowig etki ile ortaya çıkan premolar bölgesindeki genişleme ve ikinci molarlar bölgesindeki daralmayı engellemek için, lingal ark teli transversal yönde premolarlar bölgesinde dar, ikinci molarlar bölgesinde se geniş tutulmalıdır (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Sung ve ark. alt diş dizisinde labial ve lingual tekniklerde kompanzasyon eğrilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında; alt kanin distalizasyonu sırasında aynı miktarda uygulanan kompansasyon bükümlerinin labial teknikte daha etkili olduğunu bulmuş, bükümlerin miktarının arttıkça etkinliğinin de artmakta olduğunu bildirmiştir (Sung, 2003) 34 9 LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ • Birinci başlangıç ark telleri: .016 Ni-Ti (Nadiren 0.0155 veya .0175 Respond) • İkinci başlangıç ark teli: .016 Special-Plus Wilcocks (Australian) ısı uygulanmış paslanmaz çelik • Intermediate teller: .017×.025 TMA • Bitirme telleri: .017×.025 veya .016×.022 paslanmaz çelik • Detaylandırma telleri: Wilcocks (Australian) .016 veya .018 Special- Plus Bu sıralama tüm Sınıf I, II, III malokluzyonlar ve çekimli-çekimsiz tedaviler için aynıdır. (McCrostie ve Romano, 1998) 9.1 Başlangıç ark telleri McCrostie başlangıç tellerinin sıralamada en önemli ve zaman alabilecek aşama olduğunu düşünmektedir. Bu aşamada hedeflenen amaçlar; seviyeleme, rotasyonların düzeltilmesi, devrilmelerin kontrolü ve maximum tel-slot teması sağlamaktır. Eğer çapraşıklık fazla ise ikinci bir başlangıç ark teli maksimum temas için gereklidir. Bunun için Australian .016 Special-Plus teli ilerletme loopları veya birinci moların mesialine stoplarla beraber uygulanır. Ön kapanışın açılmasına Wilcocks (Australian) .016 Special-Plus telin kullanılması, özellikle tersine Spee eğrisi belirgin katkıda bulunur. Anterior dişlerde ortalama bir rotasyon mevcutsa Ni-Ti ark teli çelik double over tie ile ligatürlenebilir. (McCrostie ve Romano, 1998) 9.2 İntermediate Teller 017×.025 TMA gibi intermediate teller özellikle çekimsiz tedavilerde bitirme teli olarak da kullanılabilmektedir. Çekimli tedavilerde, ark telinin başlangıç formunda kaninpremolar offset bükümü kaninin hemen distaline diastemanın kapatılmasına olanak tanıyacak şekilde hazırlanmalıdır. İntermediate tel başlangıç telinden daha sert olduğu için bukkolingual dengeleme bükümü azaltılmıştır. (McCrostie ve Romano, 1998) TMA ark telleri uzun vadeli ve ağır elastik kuvveler uygulamaya uygun değildir. Eğer sınıf II elastik kullanımı gerekliyse, alt ikinci molarlara gelen rotasyonel kuvveti karşılamak için fazladan bir bukkal dengeleme bükümü yapılmalıdır. Anterior segment elastik kuvvet uygulanması sırasında diastema oluşmasını engellemek için sekiz ligatürlerle bloklanmalıdır. 35 Dikdörtgen kesitli çelik ark telleri ile tam slot teması sağlamak bir diğer şarttır. Çelik ligatürler aynı zamanda elastik kuvvetlerin uygulanması sırasında lateral ve kaninin rotasyonunu engeller. (McCrostie ve Romano, 1998) 9.3 Bitirme ve Detay Telleri Paslanmaz çelik ark telleri son aşamada daha önce yapılan hataların düzeltilmesi, yeniden şekillendirilmenin tamamlanması ve kalan diastemaların kapatılmasında kullanılır. Tedavinin bitirilmesinde .017×.025 üst ark teli ve .016×.022 alt ark teli kullanılmalıdır. Yalnızca sınıf III vakalarda alt ve üst ark telleri yer değiştirir. Nadiren .018×.025 paslanmaz çelik teller de kullanılmaktadır. Bu ark teli özellikle anterior tork kontrolünün zor olduğu sınıf II elastiklerin kullanıldığı durumlarda endikedir. Paslanmaz çelik tellerin ark formu intermediate tellerle aynıdır. Gerekirse kanin ve molar offsetleri ve kompansasyon bükümleri ayarlanabilir. Gereken kısımlarda bireysel torklar eklenebilir. Gerektiğinde daha esnek tellerle bireysel kompanzasyonlar ve detaylandırmalar yapılabilir. Bu teller Wilcocks (Australian) .016×.018 Special-Plus olabilir. (McCrostie ve Romano, 1998) 36 10 SONUÇLAR Lingual ortodonti, labial teknikle karşılaştırıldığında kullanılan mekanikler ve klinik beklentiler açısından belirgin farklılıklar bulunmaktadır. Erişkin hasta sayısındaki ve estetik beklentilerdeki artış lingual ortodontiye olan ilgiyi artırmıştır. Ancak pek çok klinisyen; bu tekniği pahalı, zaman alıcı, karmaşık ve hasta konforunu olumsuz etkilediği için yaygın olarak uygulanmamaktadır. Lingual ortodonti başlangıçta zaman alıcı olarak görünse de klinik deneyimin artmasıyla zaman sorunu ortadan kalkacaktır. Gelişen teknolojiyle birlikte braket sistemleri ve laboratuar tekniklerinde meydana gelen değişimler tekniği daha kolay ve etkin uygulanabilir hale getirecektir. 37 11 KAYNAKLAR − Alexander, CM., Alexander, RG., Gorman, JC., Hilgers, JJ., Kurz, C., Scholz, RP. Lingual orthodontics. A status report. J Clin Orthod, 16 (4): 255-262, 1982. − Alexander, CM., Alexander, RG., Sinclair, PM. Lingual orthodontics: A status report. Part 6. Patient and practice management. J Clin Orthod, 17:240-246, 1983. − Arnett, GW., McLaughlin, RP. Facial and Dental Planning for Orthodontists and ORL Surgeons. Canada, Mosby, 2004. − Burstone CJ. The mechanics of the segmented arch techniques. Angle Orthod 1966; 36(2):99-120. − Burstone, CJ. Application of Bioengineering to Clinical Orthodontics: Thomas M.Graber, Vanarsdall RL, editorler. Orthodontics: Current Principles and Techniques. St. Louis: Mosby, Inc.; 2000. − Caniklioglu, C., Ozturk, Y. Patient Discomfort: A Comparison between Lingual and Labial Fixed Appliances. The Angle Orthodontist: January 2005, Vol. 75, No. 1, pp. 86-91. − Creekmore, T. Lingual orthodontics--its renaissance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 96 (2): 120-137, 1989. − Echarri, P., Kim, TW. Double transfer trays for indirect bonding. J Clin Orthod 38:8-13, 2004. − Echarri, P. Revisiting the History of Lingual Orthodontics: A Basis for the Future. Semin Orthod 12:153-159, 2006. − Geron, S., Romano, R., Brosh T. Vertical forces in labial and lingual orthodontics applied on maksiler incisors- A theorical approach. Angle Orthod 2004; 74(2):195201. − Geron, S. Self-Ligating Brackets in Lingual Orthodontics. Semin Orthod, 14 (1), 9, 2008. − Gormon, JC., Hilgers, JJ., Smith JR. Lingual orthodontics: A status report. Part 4: Diagnosis and treatment planing. J Clin Orthod, 17:26- 35, 1983. − Graber, TM., Vanarsdall RL Jr. Orthodontics Current Principles and Techniques. 3rded. Missouri: Mosby Inc; 2000. − Hiro, T., Takemoto, K: Resin core indirect bonding system improvement of lingual orthodontic treatment. J Jpn Orthod Soc 57:83-91, 1998. 38 − Hong, RK.,Sohn, HW. Update on the Fujita lingual bracket. J Clin Orthod, 33 (3), 136-142, 1999. − Kim, TW., Bae, GS., Jaehyung C. New Indirect bonding method for lingual orthodontics. J Clin Orthod 34:348- 350, 2000. − Kurz, C., Romano, R. Lingual Orthodontics: Historical Perspective, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 3-20. − Macchi, A., Tagliabue, A., Levrini, L.,Trezzi, G. Philippe self-ligating lingual brackets. J Clin Orthod, 36 (1), 42-45, 2002. − Macchi, A., Norcini, A., Cacciafesta, V.,Dolci, F. The use of bidimensional brackets in lingual orthodontics: New horizons in the treatment of adult patients. Orthod, 1, 21-32, 2004. − McCrostie, HS. Lingual Orthodontics: The Future. (Semin Orthod 2006;12: 211214. − Moran, KI. Relative wire stiffness due to lingual versus labial interbracket distance. Am J Orthod 1987; 92:24-32. − Mujagic, M., Fauquet, C., Galletti, C., Palot, C., Wiechmann, D.,Mah, J. Digital design and manufacturing of the Lingualcare bracket system. J Clin Orthod, 39 (6), 375-382; quiz 370, 2005. − Nanda, R., Kuhlberg, A., Principles of Biomechanic İçinde: Nanda R, editor. Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia: W.B.Saunderc Company; 1997. − Paige, S.F. A lingual light-wire technique. J Clin Orthod, 16 (8), 534-544, 1982. − Poon, K.C.,Taverne, A.A. Lingual orthodontics: a review of its history. Aust Orthod J, 15 (2), 101-104, 1998. − Proffit, WR. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. St.Louis: Mosby Inc; 2000. − Quadrelli, C.,Veneziani, A. The Stealth in comparison with other lingual brackets: properties and procedures for indirect bonding. Prog Orthod, 8 (1), 156-172, 2007. − Ricketts RM, Bench RW, Gugino CF et al. Forces used in bioprogressive therapy, içinde: Bioprogressive Therapy. Book 1. Denver, Colo: Rocky Mountain Orthodontics; 1978. − Romano, R. Lingual Orthodontics. Hamilton, B. C. Decker, 1998. − Scuzzo, G., Takemoto K. Lingual straight-wire technique. In: Scuzzo G, Takemoto 39 K,editors. Invisible orthodontics. Berlin: Quintessence Verlag, 145-56, 2003. − Smith, RJ., Burstone, CJ. Mechanics of tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop 1984; 85:294-307. − Sung, SJ., Baik, HS., Moon, YS., Yu, HS., Cho, YS. A comparative evaluation of different compensating curves in the lingual and labial techniques using 3D FEM. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(4):441-­‐450. − Takemoto, K. Lingual orthodontics extraction therapy. Clinical Impressions 1995; 2:18-­‐21. − Tosun, Y. Sabit Ortodontik Apareylerin Biyomekanik Prensipleri. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi; 1999. − Ülgen, M. Ortodontik Tedavi Prensipleri. 4th ed. İstanbul: İstanbul Üni. Dişhek. Fak;1993. − Wiechamann, D., Rummel, V., Thalheim, A., Simon, JS., Wiechmann, L. Customized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 124, 5, 2003, 593–599. 40 41 42
