lingual ortodontide braketleme teknikleri

advertisement
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKETLEME TEKNİKLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Nazan KARA
Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Gökhan ÖNÇAĞ
İZMİR-2
2008
ÖNSÖZ
‘Lingual Ortodontide Braketleme Teknikleri’ konulu bitirme tezimin
hazırlanmasında benden yardım ve desteğini esirgemeyen değerli hocam
Doç.
Dr.
Gökhan
ÖNÇAĞ’a
ve
literatür
araştımalarım
sırasındaki
yardımlarından dolayı asistanım Dt. Enver YETKİNER’e çok teşekkür
ederim.
Eğitim ve öğretim hayatım boyunca daima beni destekleyen ve yanımda
olan sevgili aileme de teşekkürü bir borç bilirim.
İZMİR-2008
Stj. Dt. Nazan KARA
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
1. GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Lingual Ortodontinin Tarihçesi ............................................................ 2
2.1.1. Nesilden 7. Nesile Braket Gelişimi ......................................... 6
2.1.2. Fujita Lingual Braketi .............................................................. 8
2.1.3. Philippe Braketleri ................................................................... 9
2.2. Lingual Ortodontide Tanı .................................................................... 10
2.3. Lingual Ortodontinin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları ........ 11
2.4. Lingual Ortodontinin Avantajları ve Dezavantajları .......................... 13
3. SET-UP YAPILAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ
3.1. CLASS Tekniği ..................................................................................... 15
3.2. TARG ..................................................................................................... 20
3.3. KIS Tekniği ........................................................................................... 22
3.4. Hiro Tekniği .......................................................................................... 24
3.4.1. Scuzzo-Takemoto Braketleri ................................................. 27
3.4.2. Basitleştirilmiş Teknik ........................................................... 28
3.5. Konvertibl Rezin Kor Tekniği ............................................................. 29
4. SET-UP YAPILMAYAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ
4.1. BEST Tekniği ....................................................................................... 30
4.1.1. Elektronik TARG .................................................................... 31
4.1.2. DALI Programı ....................................................................... 33
4.2. TOP Tekniği ......................................................................................... 35
4.2.1. İncognito Braketleri ............................................................... 40
4.3. Slot Cihazı ............................................................................................ 41
4.4. Lingual Braket Rehberi ....................................................................... 41
5. CAD/CAM TEKNİĞİ İLE ARK TELİ HAZIRLANMASI
5.1. BAS Tekniği ......................................................................................... 44
5.1.1. BAS Tekniğinde Tedavi Konsepti ........................................ 45
5.1.1.1. İdeal Ark Yöntemi .................................................... 45
5.1.1.2. Set-Up Yöntemi ........................................................ 46
5.1.2. BAS Tekniğinde Tedavi Planlaması ..................................... 47
5.2. Orthomate ............................................................................................ 48
5.3. Orapix Sistemi ..................................................................................... 49
6. LİNGUAL ORTODONTİDE BONDİNG AŞAMALARI VE ARK TELİ SIRALAMASI
6.1. Lingual Braketlerin Bonding Aşamaları ............................................ 51
6.2. Ark Teli Sıralaması .............................................................................. 52
6.3. Lingual Ortodontide Straight-Wire Konsepti .................................... 52
7. ÖZET .................................................................................................................. 55
8. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 56
9. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 59
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Estetik, ortodontik tedavinin ana hedeflerinden biridir ve özellikle de bu
amaçla tedavi görmek isteyen hastaların en önemli sorunudur. Gelişen
teknolojiyle birlikte günümüzde ortodontik tedavide estetik apareyler kullanmak
mümkündür. Bu amaçla geliştirilen lingual ortodontik tedavi özellikle yetişkin
hastalar için en estetik yaklaşımdır.
Lingual ortodonti, braketlerin dişlerin lingual ve palatinal yüzeylerine
yerleştirilmesiyle görünmez olmalarını sağlayan tedavi şeklidir. Dişlerin lingual
yüz
morfolojilerinin
değişkenlik
göstermesi,
braketlerin
yerleştirilmesini
zorlaştırmakta ve bunun için özel laboratuar işlemleri gerekmektedir.
Bu tezin hazırlanmasında amacımız, lingual ortodontide kullanılan farklı
braketleme
incelemek
tekniklerinin
ve
bu
değerlendirmektir.
avantajlı
tekniklerde
ve
dezavantajlı
meydana
gelen
oldukları
yenilik
ve
durumları
gelişmeleri
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Lingual Ortodontinin Tarihçesi
1726 yılında Pierre Fauchard, apareylerin dişlerin lingual yüzleri üzerine
uygulanabileceği ihtimalini ileri sürmüştür. 1841 yılında Pierre Joachim
Lefoulon, expansiyon ve dişlerin dizilimi için ilk lingual arkı tasarlamıştır.
Edward Angle zamanından bu yana; Mershon (lingual ark), Goshgarian
(transpalatal ark) ve Ricketts (quad-helix) gibi birçok ortodontist aktif labial
apareylerle lingual apareyleri kombine etmişlerdir.
Bugünkü lingual ortodonti tekniği uygulamaları ilk olarak 1970 li yıllarda
başlamıştır. 1975 yılında UCLA Diş Hekimliği Fakültesinde Craven Kurz, Jim
Mulick ile birlikte dişlerin lingual yüzlerinde plastik Lee Fisher braketleri
kullanarak araştırmalarına başlamıştır. Plastik braketleri lingual yüzlere daha
iyi uyumlandırabilmek için şekillendirmek kolay olmuştur. Fakat bonding
başarızlıkları ve hasta konforu açısından bazı problemler ortaya çıkmıştır.
Kinja Fujita, mushroom ark teli kullanarak lingual multibraket tekniğini
geliştiren ilk ortodontistdir. 1967 de lingual ortodonti ile ilgili düşüncelerini ileri
sürmüş, 1971 de araştırmalarına başlamış ve 1978 de çekimli sınıf I ve sınıf
II vakaların tedavisinde Fujita metodunu yayınlamıştır (1).
Ormco firması mühendislerinden Craig Andreiko, Frank Miller ve Dr.
Kurz’dan oluşan bir araştırma-geliştirme timi kurulmuştur. 1970 li yılların
başında Dr. Jim Wildman ile birlikte bu tim 1. nesil Kurz lingual braketini
2
geliştirmiştir. Uygulamanın prototipleri 40:1 oranında tahta bloklardan
hazırlanmış ve daha sonra ağıza uygun boyutlarda küçültülmüştür. Daha
önce kullanılan plastik braketlerin başarısızlığa uğramasında temel etken,
makaslama kuvvetlerine bağlı bonding başarısızlıkları ve dili rahatsız eden
pürüzlü yüzeyler olduğu için maksiller anterior dişlere eğk düzlem eklenmesi
ingual braketlerin gelişiminde bir dönüm noktası olmuştur. Bu eğik düzlem,
mandibular keser dişlerin yarattığı makaslama kuvvetlerini labial yönde
kompresiv ve intrüziv kuvvetlere dönüştürmektedir.oluşan bu yeni kuvvetler
maksiller ve mandibular anterior bölgede doğal bir rezorbsiyon oluşturmakta
ve hasta her yutkunduğunda keser dişlerde 100 miligramdan az kuvvetlerle
intrüzyon oluşturmaktadır. Bu durum kesicilerin intrüzyonunu gerektiren deep
bite olgularında avantaj sağlamaktadır.
1976 yılında Dr. Kurz, geliştirdiği lingual aparey için patent almış ve
1979 yılında Ormco firması lingual braket üretimine başlamıştır. Dr. Kurz 100
kadar hastada bu braketleri kullanmış ve elde ettiği başarılı sonuçlarla
lingual ortodonti tekniğini labial ortodonti tekniklerine bir alternatif olarak
sunmuştur (2).
Dr. Kurz aynı zamanda lingual ortodonti uygulaması için gerekli birçok
aygıt geliştirmiş ve patentlerini almıştır.
Bu yeni tekniğin test edilebilmesi ve araştırmaların devam edebilmesi
amacıyla Ormco, Task Force adında ortodontistlerden oluşan bir grup
oluşturmuştur. Bu grup Craven Kruz, Jack Gorman, Bob Smith, Wick
Alexander,
Moody
Alexander,
James
Hilgers
ve
Bob
oluşmaktadır ve yöneticileri Floyd Pickrel, Ernie Strauch ve
Swartz’dir (1).
3
Scholz’dan
Michael
1981 yılında Kaliforniya’da seminerler verilmeye başlanmış ve aynı yıl
teknik ile ilgili ilk yayın Dr. Fujita tarafından hazırlanmıştır.
1987 yılında Dr. Kurz, Kanada’da düzenlenen toplantıda lingual
ortodontiyi tartışan bir sunum yapmıştır. Bu sunum hekimlerin ilgisini
toplamıştır. Çünkü birçok hekim yaptıkları tedavilerde, bite plane etkisi ve ark
teli manipulasyonunun zorluğu gibi problemlerle karşılaşmıştır. Yine aynı
toplantıda Starfire adlı estetik braketlerin tanıtılması lingual ortodontiye karşı
oluşan ilginin bir anda azalmasına neden olmuştur.
1988 yılnda Task Force grubu üç kişiye indirgenmiş ve Dr. Kurz, Dr.
Gorman ve Dr. Smith’den oluşan yeni grup lingual tedavide karşılaşılan
problemleri tanımlamakla görevlendirilmiştir. Bunlar:
1. Lingual teknik, gerekli testler ve çalşıma tamamlanmadan kullanıma
sunulmuştur.
2. Yetersiz lingual tedavi eğitimi alan ortodontistler çok sayıda hasta
tedavi etmeye çalışmışlardır.
3. Toplumun bu yeni teknikten çok büyük beklentileri olmuştur.
Bu tespitlerden sonra daha az sayıda hekimden oluşan gruplarda, daha
uzun süreli ve sürekli eğitim hedeflenmiştir (2).
1990 lı yıllarda lingual ortodontiye olan ilgi giderek azalmıştır. Bu
azalma; yetersiz eğitim, başarısız laboratuar sistemleri ve önceden
şekillendirilmiş ark tellerinin olmayışı gibi nedenlere bağlanmıştır. 1996
yılında, özellikle Amerika’da, lingual ortodontinin halka tekrar sunulması
amacıyla Craven Kurz, William Laughlin, Thomas Creekmore, Jim Wildman,
Giuseppe Scuzzo, Didier Fillion ve Pablo Echarri
Çalışma Grubu’ nu kurmuşlardır.
4
Kolorado’da ‘Lingual
Amerika’da bu alanın öncüleri, 1982 yılında Unitek labial braketlerini
lingual yüzeylere uygulayan Dr. Kelly ve Begg braketlerini lingual yüzeylere
uygulayan Dr. Paige’dir. 1989 yılında Creekmore, vertikal slotlu lingual
braketler ve laboratuar sistemi ile birlikte bir braketleme tekniği (Slot Cihazı)
geliştirmiştir. Ayrıca Creekmore, ark teli şablonları ve klinik bazı aygıtlar
tasarlamıştır.
1987 yılında Amerikan Lingual Ortodonti Birliği (ALOA) kurulmuştur. İlk
birkaç sene aktif olmayan bu grup 1997 yılında çalışmalarına başlamıştır ve
bu güne dek gelişerek birçok ülkeden klinisyenlerin katılımıyla yıllık
toplantılarına halen devam etmektedirler. 1992 yılında Avrupa Lingual
Ortodonti Birliği (ESLO) kurulmuştur.
Dr. Fillion’un lingual ortodonti tarihinde ve gelişiminde önemli bir rolü
vardır ve çalışmaları halen devam etmektedir. Bu konu ile ilgili makaleler
yayınlamakta ve uluslararası konferanslar vermektedir. Ayrıca Alain Decker
ve Gerard Altounian ile birlikte Paris Üniversitesi’nde ilk lingual ortodonti
programını başlatmıştır.
Giuseppe Scuzzo, İtalyan Lingual Ortodonti Birliği (AIOL) kurmuştur ve
Japonya’dan Kyoto Takemato ile birlikte prototip bir lingual straight wire
tekniği ve braketi (STb) geliştirmişlerdir.
Dirk Wiechmann, özel bir lingual braketleme tekniği olan Incognito
braketlerini geliştirmiştir. Ayrıca lingual ark tellerinin tasarlanıp çizildiği
robotların gelişiminde rol almıştır (1).
5
2.1.1. 1. Nesilden 7. Nesile Braket Gelişimi
1.nesil: 1976
İlk Kurz Lingual apareyi Ormco tarafından üretilmiştir. Bu braketlerde
maksiller kanin-kanin arası düz bir okluzal bite plane bulunur. Hooklar yoktur
ve baketlerin boyutları büyüktür. Alt keserler ve premolar braketleri yarım
yuvarlaktır.
Bite plane bulunmasının avantajları:
1. Molarların extrüzyonu, kesicilerin intrüzyonu ve mandibulanın yeniden
konumlandırılması ile anterior deep bite açmak.
2. Okluzal
kuvvetler
ile
molarların
ekspansiyon
ve
mezyodistal
hareketlerini kolaylaştırmak.
2.nesil: 1980
Kanin braketlerine hooklar eklenmiştir.
3.nesil: 1981
Tüm anterior ve premolar braketlere ve molar tüplere hooklar
eklenmiştir. Birinci molar braketi internal bir hook içerir. İkinci molar braketi
ise hook içermez ancak elastik traksiyon için terminal bir uzantıya sahiptir.
4.nesil: 1982-1984
Santral ve lateral dişlerin braketlerine eğik düzlem eklenmiştir. Bu ark
telinin yerleştirilmesini kolaylaştırır. Hooklar opsiyoneldir.
5.nesil: 1985-1986
Maksillada anterior bölgede labial torkun artışı ile anterior eğik düzlem
daha fazla gündeme gelmiştir. Kanine de eğik düzlem eklenmiştir. Ancak
maksiller kaninin mandibular kanin ve birinci premolar arasına girebileceği
şekilde seviyelendirilmiştir. Hooklar opsiyoneldir. Birinci molar braketleri için
6
transpalatal bar uygulamaya girmiştir. Bu transpalatal bar için molar braketler
aksesuar bir tüp içerir.
6.nesil: 1987-1990
Eğik düzlem kare şekil almıştır. Anterior ve premolar braketlerdeki
hooklar uzatılmıştır. Tüm braketlerde hooklar mevcuttur. Traspalatal bar
parçası opsiyoneldir. İkinci molar braketi için hinge-cap tüpü geliştirilmiştir.
Bu tüp ark teli manipulasyonunu kolaylaştırır.
7.nesil: 1990‘dan günümüze
Kare şeklindeki eğik düzlem braketler arası mesafe artırılarak romboid
şeklini almıştır. Hooklar kısaltılmıştır ve tüm hooklar ligasyona daha uygun
hale getirilmiştir. Premolar braketlerin hookları kısaltılmış ve tabanın
mesiodistal genişliği artırılmıştır. Böylece angulasyon ve rotasyon kontrolü
artırılmıştır. Alt anterior braketler daha büyük bir eğik düzlem ile kısa
hooklara sahiptir (1,2).
Şekil 1- Craven Kurz lingual braketinin gelişimi
7
1.1.2. Fujita Lingual Braketi
Fujita lingual braketi 1979 yılında dizayn edilmiştir. Bu braketi diğer
braketlerden ayıran özellik slotun ağzının linguale değil okluzale açılmasıdır.
Slotun mezyal ve distalinde teli slota bağlayan kilitin pin yuvaları yer alır.
Modifiye edilen Fujita lingual braketinde anterior ve premolar dişler için
braketker; okluzal, lingual ve vertikal olmak üzere üç slota sahiptir. Molar
braketleri ise bir okluzal, iki lingual ve iki vertikal slota sahiptir. Üç tip slotun
her birinin etkin diş hareketleri için farklı işlevleri vardır.
Linguale açılan slota yerleştirilen teller, maniplasyon zorluğu nedeniyle
rotasyon problemlerine neden olabilirken, okluzal slota yerleştirilen tellerde
bu problemin yaşanmadığı bildirilmiştir. Lingual slot ise çoğu zaman parsiyel
kanin retraksiyonu gibi sliding mekaniklerin kullanıldığı durumlarda devreye
girer. Molar braketinin lingual slotlarının biri içerde diğeri ise dışarda yer alır.
Dış slot transpalatal ark uygulamalarında kullanılır. Vertikal slot ise tedavi
sırasında aksesuar uprighting springleri veya elastik hookların bir veya daha
fazla dişe takılmasında kullanılır. Lingual apareylerde okluzal ve linguale
açılan slotlar, braket genişliği azaldığından
tip hareketini kontrol etmede
etkili değildirler. Vertikal slotlar içindeki uprighting springler bunu optimal
düzeyde sağlarlar. Böylece bu eklerin takılması esnasında ark telinin
çıkartılmasına gerek kalmaz.
Kron ve kök pozisyonlarının üç boyutta kontrolünün braketin şekli
nedeniyle lingual tedavilerde daha zor olduğu bir gerçektir. Fujita lingual
braketlerinin sahip oldukları birden fazla slotla kontrolü artırdığı bildirilmiştir.
Okluzal slotlar rotasyonların kontrolünde ve vertikal slotlar uprighting
springler ile tek dişin mesio-distal kök kontrolünde etkindirler. Lingual slotlar
8
ise ardarda dizilmiş ark tellerinin kullanımıyla daha fazla tedavi olanağı
sağlarlar (3).
2.1.3. Philippe braketleri
Lingual ortodontide lingual diş anatomisinin değişkenlik göstermesi
yüzünden birinci ve üçüncü düzen diş hareketleri daha karmaşıktır. Tork
kontrolü azalan interbraket mesafesinden dolayı daha zordur. Braket
yüksekliğindeki küçük değişiklikler bile tork üzerinde önemli etkilere sahip
olabilir. Bu faktörler TARG ve CLASS gibi çeşitli indirekt braket transfer
metodlarının gelişimine olanak sağlamıştır.
Philippe braketleri direkt olarak da bondlanabilen, slot içermeyen,
sadece birinci ve ikinci düzen bükümlere olanak tanıyan braketlerdir. Dört tip
Philippe braketi vardır:
1. Standart ikiz braket. Bu en çok kullanılan Philippe braket tipidir.
2. Dar tek kanatlı braket. Alt kesiciler için kullanılır.
3. Büyük ikiz braket
4. Üç kanatlı braket. İntermaksiller elastikleri bağlamak ve basit üçüncü
düzen hareketleri uygulamak için kullanılır.
Philippe braketlerinin kullanım alanları:

Tedavi sonrası pekiştirme

Kısa boşlukların kapatılması

Sınırlı intrüzyonlar

Hafif çapraşıklıkların düzeltilmesi (özellikle mandibular arkta)
Philippe braketleri üçüncü düzen diş hareketi gerektirmeyen basit olgularda
konvansiyonel braketlere bir alternatiftir (4).
9
2.2. Lingual Ortodontide Tanı
Bütün ortodontik tedavi tekniklerinde olduğu gibi lingual ortodontide de
tanı ve tedavi planlaması oldukça önemlidir. Hekim ideal bir amaç belirleyip
bunu başarmak için de en uygun metodu tayin etmelidir.
Lingual ortodonti için diagnostik faktörler aşağıdaki başlıklar altında
sınıflandırılabilir:

Estetik
faktörler:
Özellikle
erişkin
hastaların
ortodontik
tedavi
istemelerinin en önemli nedeni estetiktir ve lingual apareyler bu açıdan
hastaların isteğini karşılar.

Periodontal ve gingival faktörler: Ortodontik tedaviye başlamadan önce
hastalar sağlıklı bir periodonsiyuma ve iyi bir oral hijyene sahip
olmalıdırlar. Lingual diş yüzeyine yerleştirilen braketler, oral hijyenin
bakımının zorlaşması, braketlerin gingival marjine yakın olması ve
indirekt bonding sırasında adezivin gingival sulkusa doğru girmesi gibi
nedenlere bağlı olarak dişeti enflamasyonunu artırırlar. Bunun sonucunda
da lingual diş yüzeylerinde daha az rastlanılan kemik rezorbsiyonu ve
dişeti çekilmeleri görülebilir.

Dental faktörler: Yüksek çürük riski olan, amelogenezis imperfekta gibi
dişlerinde
histogenetik
ve
renk
değişikliği
olan
veya
dişlerinde
dekalsifikasyon olan hastalar lingual ortodonti ile tedavi edilebilir. Böylece
çürük ve dekalsifikasyonlar lingual yüzde daha fazla görülür ve bu da
estetik açıdan sorun yaratmaz.

Kronlar ve büyük restorasyonlar: Bunlar adezyonu olumsuz etkiler.
Plastik, metal ve porselen yüzeyler için özel bonding tekniklerini
gerektirir.
10

Dentoalveolar
uyumsuzluk:
Labial
düzensizliklerin
düzeltilmesinde
ortodontide
kullanılan
bütün
dentoalveolar
metodlar
lingual
ortodontide de kullanılabilir.

Vertikal iskeletsel ve dental sorunlar

Anteroposterior iskeletsel ve dental sorunlar

Trasversal iskeletsel ve dental sorunlar

Preprotetik olgular: Protez öncesi diş hareketleri gerektiren olgularda
preprotetik segmental lingual tedavi hızlı, ekonomik ve hasta için rahat ve
kabul edilebilirdir.
Ayrıca bir çok preprotetik olguda lingual ortodonti teknikleri mikro
implantlarla
kombine edilebilir (5).
Preprotetik
vakalarda
segmental
ortodontik
tedavi;
okluzyon
çatışmalarının eliminasyonu, kesici ve kanin rehberliğinin düzenlenmesi,
destek alınacak dişlerin paralelliğinin sağlanması, boşlukların kapatılması,
çapraz kapanışın düzeltilmesi gibi bir çok avantaj sağlar (6).

Cerrahi olgular: Eğer ayırıcı tanı kriterlerine sadık kalınırsa, ortognatik
cerrahi
vakalarının
lingual
braketlerle
kombine
tedavisi
başarılı
olmaktadır(7).
2.3. Lingual Ortodontinin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları
Lingual ortodonti büyük çaba gerektiren bir tekniktir ve klinisyen,
hastasına bu tedavi tekniğini uygularken seçici olmalıdır. Hastanın tedaviden
beklentileri
de
göz
önünde
bulundurulmalıdır.
Klinisyen
hastanın
kooperasyon düzeyini ve tedavinin vereceği sıkıntılara karşı toleransını
değerlendirmelidir. Ayrıca hasta konuşma bozukluğu, randevu süresinin
11
konvansiyonel tedaviye göre fazla olması gibi tedavinin olumsuz etkileri
konusunda bilgilendirilmelidir.
Birçok malokluzyon lingual ortodonti ile tedavi edilebilir. Fakat aşağıda
sıralanan olgular diğerlerine göre daha uygundur:
1. Kesicilerde hafif çapraşıklık olan ve anterior derin kapanış olguları
2. Dolgu, kron ya da köprü bulunmayan uzun ve düzenli lingual diş
yüzeyleri
3. Periodontal sağlığı iyi olan hastalar
4. Tedaviyi kabul edecek ve uyumlu hastalar
5. İskeletsel sınıf I olguları
6. Mezosefalik ya da hafif/orta derece brakisefalik iskeletsel olgular
7. Tedavi sırasında ağzını yeteri kadar açabilecek hastalar (5).
Lingual tedaviler labial tedavilere göre farklı özellikleri nedeniyle vaka
seçiminde değişik yaklaşımlar ve sınırları beraberinde getirir. Bu farklı
özelliklerin başında anterior braketlerin kapanışı açan etkisi ve lingual
mekaniklerin etki- tepki özellikleri gelir (7).
Lingual
tedavinin
kontrendike
olduğu
durumlar
ise
şu
sıralanabilir:
1. Dolikosefalik iskeletsel olgular
2. Mikro implant ile tedavi edilmeyen maksimum ankraj olguları
3. Kısa, aşınmış ve düzensiz lingual diş yüzeyleri
4. Büyük restorasyonlar, kron ve köprülerin varlığı
5. Hekimle uyum içinde olmayan hastalar
6. Trismus gibi ağız açıklığını kısıtlayan durumların varlığı
7. Servikal ankiloz veya diğer boyun hasarlarına sahip hastalar (5).
12
şekilde
Ayrıca aşırı rotasyonlu anterior dişlerin varlığında çapraşıklıktan dolayı
braketleri yerleştirmek ve bu rotasyonları lingual mekaniklerle düzenlemek
kolay olmaz.
Özellikle mandibular arkta eksik dişlerin yerini lingual tedaviyle
kapatmak zordur (7).
Headgear kullanımının zorunlu olduğu vakalarda lingual tedaviyi
temelde estetik nedenlerle tercih eden hastaları bu uygulama için ikna etmek
zordur. Sadece gece headgear kullanımının yeterli olacağı bazı hastalar
dışında, headgear kullanımı lingual ortodontik tedavi için kontrendikedir (8).
2.4. Lingual Ortodontinin Avantajları ve Dezavantajları
Lingual tedavinin labial tedaviye göre daha avantajlı olduğu durumlar şu
şekilde sıralanabilir:
1. Labial mine yüzeyi özellikle anterior dişlerde en önemli estetik bölgedir.
Labial braketlerin uygulanması ile mine yüzeyi,etching materyaleri gibi
kimasallar ve plak birikimi gibi çevresel etkenlerden zarar görür. Lingual
braketler bunu önler ve labial yüzeylerin fizyolojik temizliğini etkilemez.
2. Dişlerin bireysel olarak pozisyonları labial yüzde dikkat dağıtan metal
aksamlar olmadığı için daha kolay belirlenebilir.
3. Tedavi sırasında dudak ve yanaklarda görülen değişiklikler, labial yüzde
braket olmadığı için daha iyi gözlenebilir.
Lingual braketlerin mekanik özellikleri sayesinde labial braketlerden
daha üstün olduğu dört klinik durum vardır:
1. Anterior dişlerin intrüzyonu
2. Maksiller ark akspansiyonu
13
3. Mandibulayı yeniden konumlandıran tedavilerin ortodontik hareketlerle
kombinasyonu
4. Maksiller molarların distalizasyonu
Lingual tedavinin en belirgin dezavantajları ise şunlardır:
1. Dilin irritasyonu ve konuşma bozukluğu (Bu durum genelde 2-3 hafta
içinde düzelme gösterir.)
2. Laboratuar tekniğinin hassaslığı
3. Klinik uygulamanın uzun zaman alması
4. Pahalı olması (9).
14
3. SET-UP YAPILAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ
3.1.1. CLASS Tekniği
( Custom Lingual Appliance Set-up Service )
CLASS tekniğinin basamakları; dişlerin kesilip, tekrar doğru bir şekilde
yerleştirildiği ve sıralandığı bir set-up modeli oluşturmak ile başlar (Şekil 2).
Bunun için hastanın orjinal malokluzyon modelinden dublikat elde edilerek
ideal tanısal set-up modeli elde edilir. Bu modelde braketler, dişlerin lingual
yüzeylerinin anatomik özellikleri göz önünde bulundurularak ideal bir şekilde
yerleştirilir (10).
Şekil 2- Set-up modeli
Braketler
set-up
modeli
üzerine
kompozit
adezivi
kullanılarak
yerleştirilir. Kompozit adeziv materyali, metal taban ile dişin lingual yüzeyi
arasında spacer görevi görür. Daha sonra braketler malokluzyon modeline
aktarılır. Bu aşamada braketleri indirekt bonding yoluyla ağıza taşımakta
kullanılan transfer kaşıkları hazırlanır (11).
15
CLASS tekniğinin avantajı; artikülatöre alınmış set-up modeli üzerindeki
final oklüzyonunun görüntüsünde, prematür kontakları ve çekimli olgularda
boşluk
kapatmayı
takiben
oluşan
boşlukları
göstermesidir.
Orjinal
maloklüzyon modelinin dublikatını elde etmekten, maloklüzyon modeli
üzerinde braketleri tekrar yerleştirene kadar bir çok hata oluşabilir. Bu
hataları kompanse etmek için tedavi sırasında bir kaç dengeleyici ark teli
bükümü gerekli olabilir (10).
CLASS tekniği uygulanırken aşagıdaki işlemler sırasıyla izlenir:
1. Yüksek kaliteli aljinat veya silikon bazlı ölçü maddesi kullanılarak
hastadan ölçü alınır ve modeller elde edilir. Bu modeller sert alçıdan dökülür.
Klinisyen spesifik tanısal özelliklerin belirtildiği formla beraber modelleri
laboratuara gönderir. Bu formda tedavi amaçları ve dişlerin ne şekilde
konumlandırılacağını içeren bilgiler bulunur. Ek olarak rotasyonlu dişlerin
overcorrectionları veya tedavi sonrası prosedürü gibi bilgiler de laboratuara
bildirilir. Hekimden teknisyene iletilen bu bilgiler ne kadar net ve detaylı
olursa sonuçlar o kadar iyi olur.
2. Laboratuarda orjinal model hidrokolloid dublikat materyali kullanılarak
çoğaltılır. Set-up modelleri ortodontik alçıdan dökülür ve fırınlanır.
3. Dublikat modeller tanısal set-up modelini oluşturmak için diş diş ölçülüp
ayrılır.
4. Ayrılan dişler önceden şekillendirilmiş set-up baz üzerine yerleştirilir.
Daha sonra teknisyen hekimin istekleri doğrultusunda dişleri konumlandırır.
Bunu yaparken tüm ark formu, okluzal düzlem boyutları, anterior tip ve tork,
boşluklar, overbite-overjet ve rotasyonlar göz önünde bulundurulur.
16
5. Set-up tamamlandığında model son kez kontrol edilir ve hekimin istekleri
değerlendirilir.
6. Dişeti modelajı yapılır ve dişlerin lingual yüzeyleri gerçek anatomiyi
yansıtmak için mumu eriten bir solvent ile temizlenir.
7. Bir izolasyon materyali set-up modeli üzerine sürülür ve bu izolasyon
daha sonra kullanılacak kompozitin modelden kolay ayrılmasını sağlar.
Model 1 saat 100 F sıcaklıkta fırınlanır.
8. Bir sonraki adım lingual braketlerin set-up modele yerleştirilmesidir.
Model, paralel okluzal düzlem bağlanmış model tutucuya yerleştirilir. Amaç
tüm braketlerin yerleştirilebileceği ve koordine edilebileceği ideal bir dikey
düzlem sağlamaktır. Örnek braketler anterior, posterior ve sağ-sol yerler
belirlenerek yerleştirilir.
9. Braketler Phase II
Reliance Orthodontic Products veya 3H Dental
Concise gibi iki aşamalı heavy body pasta kullanılarak bondlanır. Bu
materyaller braketleri yerleştirip son pozisyonunu vermek için teknisyene
gereken zamanı tanır. Braketler modelde 0.18 veya 0.22 paslanmaz çelik
ideal braket tutucu bıçak kullanılarak ayarlanır. Bu bıçak ideal bir anterior ark
için üretildiğinden teknisyen braketleri, set-up modelindeki her diş üzerinde
arktan merkeze doğru hareket ettirebilir.
10. Anterior braketler yerleştirildikten sonra posterior braketlerde aynı teknik
kullanılarak yerleştirilir. Premolar ve molar braketlerin yerleştirilmesinde
straight-line
bıçaklar
kullanılır.
Tüm
braketlerin
tamamlandıktan sonra kenarlardan taşan adeziv temizlenir.
17
yerleştirilmesi
11. Fotoğraf makinasi veya kopya makinası kullanılarak okluzal kayıt alınır.
Bu kayıt ideal ark modelini hazırlamada rehberlik yapar ve ark tellerini
ölçmek ve bükmek için klinisyene yol gösterir.
12. Bir sonraki adım braketlerin ideal set-up modelinden malokluzyon
modeline aktarılmasıdır. Bunun için çeşitli metodlar uygulanabilir. Burada her
dişe ayrı akrilik başlık hazırlanan yöntem açıklanmıştır. Her braketin üzerine
ışıkla polimerize olan ince bir akril bant yerleştirilip rehber düzlem olarak
insizal kenar veya okluzal düzlemi almıştır. Daha sonra bu braket kolayca
set-up
modelinden
ayrılıp
maloklüzyon
modeline
taşınır.
Braketler
malokluzyon modeline suda eriyebilen bir adeziv ile sabitlenir.
13. Model ılık fırında 1 saat bekletilerek adezivin tamamen polimerizasyonu
sağlanır. Bu aşamada braketler bir spatülle yerinde tutularak akrilik başlıklar
kolaylıkla çıkartılır.
14. Braketlerin transfer edildiği malokluzyon modelleri ikinci bir okluzal kayıt
için tekrar kopya makinasına konur. Bu kopya ilk seri ark tellerinin yapımı için
rehber olacaktır.
15. Sonraki aşama malokluzyon modeli üzerinde transfer kaşıklarının
hazırlanmasıdır. Burada iki kaşıklı Biostar makinasının kullanıldığı yöntem
anlatılmıştır. İç kaşık 1.5 mm Bioplast, dış kaşık ise 1.0 Biocryl dir. Bu
kombinasyon klinik olarak en iyi sonucu verir. Klinisyen önce Bioplastı
yerleştirir ve şekillendirir. Daha sonra sert akrilik materyal diş yüzeyleri ile
tam temasa getirilir. Ayrıca kaşıklar her arkta 2 veya 3 parçaya bölünerek
bondingin tam kontrolü sağlanır.
16. Kaşık hazırlamada ilk basamak model preparasyonudur. Modelde derin
interaproksimal bölgelere block-out yapılır. Bunun için light-cured bir jel bir
18
mum spatülü ile uygulanır. Bu materyale kolayca şekil verilebilir ve ışıkla
kısa sürede polimerize olur.
17. Daha sonra lingual hooklara block-out yapılır. Bunun için enjektabl
silikon, plastik bir şırınga kullanılarak uygulanır. Böylece teknisyen
materyalin çıkışını kolayca kontrol edebilir ve braket andırkatlarının çok fazla
kapatılması
önlenir.
Aynı
zamanda
braketlerin
transfer
kaşığından
ayrılmasını da sağlar.
18. Modelin dış yüzü izole edilir. Bu izolasyon Biostar’ın modelden kolay
ayrılmasını sağlar.
19. Daha sonra model
Bioplast’ın şekillendirildiği Biostar makinasına
yerleştirilir.
20. Model Biostar makinesinden çıkarılır ve kenarlardaki fazlalıklar makasla
kesilir. Bu aşamada kaşık laboratuar modelinden uzaklaştırılmaz. Sadece
fazlalık materyal sert kaşık işlemlerinin hazırlanması için uzaklaştırılır.
21. Model Biostar makinasına tekrar oturtulduktan sonra üzerinde Biocryl
kaşık şekillendirilir.
22. Model ılık suda yaklaşık 30 dakika bekletilir ve kaşıklar modelden ayrılır.
Bu braketlerin modelden izole olmasına yardım eder.
23. Daha sonra kaşıklar bölümlere ayrılır. Küçük bir elmas disk kaşığın
kenarlarını düzeltmek için idealdir.
24. Böylece kaşığın hazırlanması tamamlanmış olur. Kaşığın üzerindeki
fazlalıklar ılık sabunlu su ile ultrasonik olarak temizlenir. Bu başlangıç
temizliğinden
sonra
kompozit
taban
bir
mikroedger
kullanılarak
pürüzlendirilir. Daha sonra kaşıklar tekrar ultrasoniğe konularak sade suda
1-2 dakika daha yıkanır.
19
25. Kaşıklar temiz plastik bir poşete konularak etiketlenir.
26. Hekimin isteğine bağlı olarak lingual ark telinin fabrikasyonu da
olanaklıdır. Bunun için ideal set-up modeli ve malokluzyon fotoğraflarından
yararlanılır. Set-up modeli üzerine yerleştirilen asetata ideal ark çizilir, büküm
gereken yerler belirlenir. Daha sonra teknisyen gereken aşamaları
gerçekleştirir.
Özet olarak CLASS tekniği hekimin verdiği direktiflere hassasiyetle
uyulmasını gerektiren bir tekniktir. Ayrıca laboratuar teknisyeni diş anatomisi,
set-up tekniği ve braket yerleştirilmesi hakkında maksimum bilgiye sahip
olmalıdır. İdeal sonuca ulaşabilmek için tekniğin bütün basamaklarında
ayrıntılara çok dikkat edilmelidir (11).
3.1.2. TARG
( Torque Angulation Reference Guide )
TARG cihazı Ormco Topluluğu tarafından 1984’te laboratuar tekniğine
önemli bir yardımcı olarak ortaya konmuştur (10).
TARG cihazı dişlerin anatomik yüzey farklılıklarına karşın braketleri
belirli bir horizontal düzlemde dişten belirli bir mesafede bondlama olanağı
sağlar. Dişlerin oryantasyonu bir tork bıçağı ile sağlanır. Modelin üzerinde
bulunduğu düzlem, çalışılan dişin uzun aksı gösterge ile paralel olana kadar
hareket eder. Bu oryantasyon hekime tedaviye başlamadan tork ve
angulasyonu (tip) programlama olanağı sağlar.
TARG horizontal bıçağı, slotun içine tamamen geçirildikten sonra bıçak
teknisyen tarafından dişin periodonsiyumu ve anatomisi düşünülerek
belirlenen uygun bonding konumuna yönlendirilir. Daha sonra braket bir
20
makro filler rezin ile bondlanır. Bu rezin lingual diş yüzeyi ile braketin metal
tabanı arasındaki boşluğu tamamen doldurmalıdır. Her dişin lingual
anatomisini izleyen bu yeni rezin taban braketle bütünleşir (12).
Tüm braketler bondlandıktan sonra bir transfer kaşığı yapılır. TARG;
sadece
malokluzyon
modeli
kullanılarak,
dişlerin
kesilip
muma
sabitlenmesine ihtiyaç olmayan sanal bir set-up model elde edilmesine
olanak sağlar. Her biri spesifik bir rezin modifiye tabana sahip braketler
maloklüzyon modelinde bondlanabilir (10,12).
Sistem hassas ve iki boyutlu çalışır. Teknisyen tarafından tork, tip ve
yükseklik değerleri girilir. Ancak TARG sistemi dişin labio-lingual kalınlığını
hesaba katmadığı için birinci düzen bükümler yapmadan doğru bir
seviyeleme yapmanın imkanı yoktur (12).
TARG, CLASS gibi prosedürler hassas sonuçlar verseler de aşağıdaki
konular üzerinde tartışmalıdır:

Zaman alıcıdırlar, özel ekipman gerektirir. Hekim, transfer kaşıkları
laboratuardan
gelene
dek
braketlerin
pozisyonlarını
ağızda
gözlemleyemez.

Uygulamadaki birçok aşamada hata yapma olasılığı vardır.

Bireysel braket pozisyon değişiklikleri için ekstra zaman ve para harcanır
(13).
21
Stealth Braket Sistemi
Bu braketler CLASS veya TARG sistemleri ile set-up modelinde
yerleştirilirler.Tekli veya çoklu transfer kaşıkları termoplastik materyalden
veya rezinden yapılır. Bu sistemin avantajları:
1. Arka
horizontal
olarak
bağlı
tek
kanat
ve
yeterli
interbraket
mesafesi,dikdörtgen şeklindeki başlangıç ark telinin bağlanmasına izin
vererek iyi bir tork kontrolü sağlar.
2. Derin slot ve kolay ligasyon, friksiyon sırasında double over tie ile
ligatürleme yapmadan ark telinin slot içinde stabilitesini sağlar.
3. Braketin ince ve küçük olması hasataya daha az rahatsızlık verir. Dilin
irritasyonu azalır ve hasta braketleri daha rahat temizler.
4. Slotun iki tarafındaki horizontal uzantılar, rotasyon kontrolü için slot ile
ark teli arasında iki noktada kontakt sağlar.
5. Gerektiğinde horizontal slota biteplane gibi yardımcı eklemeler yapılabilir.
6. Braketin geniş tabanı sayesinde diş üzerine sağlam bir şekilde
bondlanabilir (14).
3.1.3. KIS TEKNİĞİ
(Korean Indirect Bonding Set-up)
KIS
tekniği,
Kore
Lingual
Ortodonti
Birliği
(KSLO)
tarafından
geliştirilmiştir. Bütün braketleri tek seferde yerleştirmeye olanak sağlayan bir
braket yerleştirme apareyi kullanılır (Şekil 3). Başlangıçta bir set-up modeli
oluşturmak gereklidir. Fakat bu set-up, hassasiyetin arttırılması için özel bir
model ölçme apareyi yardımıyla oluşturulur.
22
Şekil 3- KIS tekniği ile bütün braketler aynı anda yerleştirilebilir.
Bu tekniğin birçok avantajı vardır:

Çok hassas bir sistemdir. Braketleri kusursuz bir şekilde yerleştirir ve
tedavi sırasında braketin konumunun değiştirilmesi gerekliliğini ortadan
kaldırır.

Anterior dişlerin intrüzyonunu kolaylaştıran, anterior ve posterior dişler
arasındaki braket yükseklik farklarını göz önünde bulundurur.

Braket tabanı ve dişin lingual yüzeyi arasındaki rezin kalınlığını azaltır.

Braketi set-up modelinde tutmak için rijit bir ark kullanan sistemler ile
karşılaştırıldığında daha basit ve hızlıdır.
Sonuç olarak, bu sistemin hassasiyeti klinisyenin yüksek standart bir
tedavi elde etmesine yardım eder (10).
23
Özel ekipman gerektirmeyen iki laboratuar tekniği Hiro Tekniği ve
Konvertibl Rezin Kor Tekniği’dir.
3.1.4. Hiro Tekniği
Hiro Tekniği, Toshiaki Hiro tarafından tasarlanmış ve Kyoto Takemoto
ve Giuseppe Scuzzo tarafından geliştirilmiştir. Bu sistem dişlerin kesilip
doğru bir şekilde sıralandığı set-up modeli preparasyonuna dayanır.
Braketler set-up modeline rijit bir dikdörtgen ark teli (0.018x0.025 inch)
yardımıyla yerleştirilir.
Bu tekniğin avantajları öncekilere göre daha basit ve ucuz olmasıdır.
Her braket için bireysel transfer kaşığı yapılır ve set-up modelinden ağıza
direkt olarak aktarılır (Şekil 4). Her transfer kaşığını tek tek yerleştirip
bondlamak zorunda olduğumuz için başlangıç bondlama randevusuna
ayrılan süre daha uzundur. Transfer kaşığı bondlama işlemini takiben zarar
görür. Herhangi bir aşamada braketler düşer ve tekrar bondlanması
gerekirse orjinal set-up modeline yeni bir transfer kaşığı yapılması gerekir
(10).
Şekil 4- HIRO tekniğinde transfer kaşıkları her diş için bireysel olarak yapılır
ve set-up modelinden ağza direkt olarak aktarılır.
24
Hiro Tekniğinde Lingual İndirekt Bondlama :
Lingual yüz morfolojisi braketlerin ideal pozisyonda yerleştirilmesini
zorlaştırır. İndirekt bondlama, braket tabanı ile diş yüzeyi arası kalınlığı
kompanse ederek bu uyumsuzlukları elimine eder. TARG ya da CLASS gibi
indirekt bondlama tekniklerinde silikon transfer kaşıkları kullanılır. Hiro
tekniğinde ise bu silikon kaşıklar kullanılmaz ve laboratuar işlemlerinin
basitleştirilmesi yönünden diğerlerinden farklılık gösterir. Bu teknikte bir setup modeli, herdiş için oluşturulan korlar ve ideal ark teli kullanılır. İdeal ark
teli tekrar bonlama yapılacağı zaman rehber olarak kullanılır.
Bu tenikte aşağıdaki basamaklar izlenir:
1. Aljinat veya silikon ölçü maddesi kullanılarak hastanın alt ve üst
çenesinden ölçü alınır. Çalışma modelleri hazırlanır.
2. Modeller
ideal
okluzyona
göre
hazırlanarak
set-up
oluşturulur.
Hazırlanan set-up modelinin kalitesi tedavinin kalitesini de etkiler.
3. .018*.025 inch paslanmaz çelik ark teli ideal ark formuna göre manipule
edilir. Bütün braketler ark teli üzerine yerleştirilir ve elastiklerle sabitlenir.
Daha sonra tele, anterior segment için küçük bir kavis verilir ve kanin-birinci
premolar arası için de inset büküm ile arka uyumlandırılır. Braket tabanının
bir kısmı diş yüzeyine temas eder, kalan boşluk kısım rezin uygulaması ile
kapatılır. Ek bükümlere gerek yoktur. (Hazırlanan bu ark teli tedavi için
kullanılmaz.)
4. Korun kolayca ayrılabilmesi için modele vazelin sürülür. Ark teli modele
yerleştirilir ve ikinci moların distalinden lingual tarafa doğru mum ile
sabitlenir.
25
5. Rezin koru yapmak için rezin modifiye cam iyonomer siman kullanılır
(Ultra Band-Lok). Bu ışıkla polimerize olan siman hızlı bir şekilde sertleşir,
çalışma zamanını azaltır ve kolayca kaldırılabilir. Anterior dişler için, okluzal
yüzün tamamını, lingual yüz yüksekliğinin yarısını ve braketi de kaplayacak
şekilde yeterli siman konur ve bu da bondlama işlemleri sırasında rezin
korun sabit kalması için yeterli dayanıklılık sağlar. Posterior dişler için ise
siman sadece lingual yüze konur. Her diş 20 saniye ışınlanır.
6. Ark telini çıkarmak için önce her braket üzerindeki elastikler kesilir.
Braket ve korlarla birlikte arkteli bir bütün olarak modelden ayrılır. Daha
sonra da her braket uygun diş yüzeyine yapıştırılmak üzere telden ayrılır.
Bütün braketlerin tabanına sealant ve üzerine de adeziv (Enlight) uygulanır.
Braketler model üzerine yerleştirilir ve 20 saniye ışınlanır.
7. Braketler modelden uzaklaştırılır ve braket tabanı etrafındaki fazlalık
rezin temizlenir. artık braketler ağızda yerleştirilmek üzere hazır hale
gelmiştir.
8. Diş yüzeyi temizlenir, asitlenir, yıkanır ve kurutulur. Hem diş yüzeyine
hem de braket tabanına sealant uygulanır. Daha sonra braket üzerine adziv
uygulanarak diş üzerine yerleştirilir ve 20 saniye ışınlanır.
9. Polimerizasyon tamamlandıktan sonra rezin kor kesilerek uzaklaştırılır ve
fazlalık adeziv diş yüzeyinden temizlenir.
10. Başlangıç ark teli yerleştirilir.
Hiro tekniğinin avantajları:

Özel ekipman gerektirmez.

Laboratuar işlemleri basitleştirilmiştir.

Modeller arası braket transferi elimine edilir.
26

Silikon kaşıkların yerini bireysel rezin korlar almıştır.

Çapraşıklık ogularında bile küçük boyutlu korlar sayesinde braket doğru
konumuna yerleştirilebilir.

Braket yerleştirmek için full-size ark telleri kullanılır (15).
3.4.1. Scuzzo-Takemato Braketleri:
STb braketleri,
azalan friksiyon ile küçük kuvvetlerin kullanımını
kolaylaştıran dizaynı ve hasta konforunu artıran küçük boyutu sayesinde
önemli bir gelişme gösterir (Şekil 5) (2).
Şekil 5- STb braketinin (sol tarafta) boyutunun 7. nesil Curz braketi ile
karşılaştırılması
Son zamanlarda tanıtılan daha küçük ve hasta için daha konforlu olan bu
braketler indirekt olarak yerleştirilir. STb braketlerinde interbraket mesafesi
artmıştır ve başlangıç diş hizalaması için küçük kuvvetler kullanılır (16).
STb braketleri üç temel nokta üzerinde avantaj sağlar:
1. Laboratuar işlemlerinin azalması
2. Friksiyonun azalması
3. Küçük kuvvetler kullanılması
27
Çekimsiz malokluzyon vakalarında STb braketleri karmaşık laboratuar
işlemleri olmadan kolayca malokluzyon modeli üzerine yerleştirilebilir. Braket
slot yüksekliği doğru ayarlandığında, sadece yuvarlak ark telleri kullanılarak
tedavi tamamlanabilir. Laboratuar işlemlerinin azalması,laboratuar ücretini
de azaltır ve bu da hasta için maliyeti düşürür.
Çekimli tedavilerde ise set-up modeli hazırlanması daha uygundur (16).
STb braketleri, ince tellerin kullanımıyla karakterize özel bir dizayna
sahiptir ve bunun sayesinde friksiyon kuvvetleri azalır. Çok ince ark tellerinin
(.010/.012 Ni-Ti)
kullanımı, nöromuskuler sistemle uyumlu biyolojik
kuvvetlerin oluşmasını sağlar ve bu da ortodontik hareketlere bağlı dental
stressi azaltır.
Bu braketlerin diğer bir avantajı da tedavi süresini kısaltmalarıdır.
STb braketlerinin küçültülmüş boyutları ve yuvarlak şekli, hastaya
maksimum konfor sağlar ve ağız bakımını kolaylaştırır. Ayrıca bu dizaynları
sayesinde son derece estetik bir görünümleri vardır (17).
3.4.2. Basitleştirilmiş Teknik
Yeni STb braketlerinin geliştirilmesinden sonra Ormco Corporation
tarafından ortaya koyulan bir tekniktir. Braketler özel bir braket yerleştirme
apareyi kullanılarak veya preselle tutularak direkt olarak malokluzyon
modeline yerleştirilir (Şekil 6). Anterior braketler dişin insizal kenarından 1.52 mm, kaninler ise 2.5-3 mm uzaklıkta olmalı ve dişin uzun aksı boyunca
yerleştirilmelidir. Posterior braketler özel bir tabanca kullanılarak kronun
merkezine yerleştirilmelidir.
28
Şekil 6- STb braketleri malokluzyon modeli üzerine direkt olarak
yerleştirilebilir.
Bu
teknikte
laboratuar
süresi
ve
maliyet
azdır.
Bondlama
tamamlandığında transfer kaşıkları braketlerden ayrılır.
Bir braketi tekrar yapıştırmak gerekirse orjinal modelden yeni bir
transfer kaşığı yapılmalıdır.
Bu teknik diş kalınlıkları arasındaki değişiklikleri kompanse edemez ve
tedavi sırasında kompanse edici bükümler ark teline eklenmelidir (10).
3.5. Konvertible Rezin Kor Tekniği
Bu teknikte sert bir rezinden (Duralay) hazırlanan transfer kaşığı ve
kaşık ve braketi birarada tutan bir elastomerik ligatür kullanılır. Böylece rezin
kor içinde braketin doğru pozisyonuna olanak sağlanır ve braket düştüğünde
kaşık tekrar kullanılabilir. Tek birimli bu transfer kaşığının kullanımı ile
başlangıç
bondlama
süresini
daha
uzun
olur.
Bu
teknikte
pozisyonlarını ayarlayabilmek için set-up modeli gereklidir (10).
29
braket
4. SET-UP YAPILMAYAN BRAKETLEME TEKNİKLERİ
4.1. BEST Tekniği
( Bonding with Equal Spesific Thickness )
1986’da Fillion yeni bir sistem geliştirmiştir. TARG cihazında dişin labial
yüzünden lingual braketin slotuna olan horizontal plandaki uzaklığı ölçen
aletin eksik olduğunu farketmiştir. Fillion, orjinal TARG cihazına dişler
arasındaki farklı kalınlığın kompansasyonuna izin veren bir ölçüm aleti
eklemiştir.Daha sonra bu cihaz Elektronik TARG olarak adlandırılmıştır.
Dişlerin farklı labio-lingual kalınlıklarının kompansasyonunu göz önünde
bulundurarak braketleri yerleştirmek, anterior ve posterior dişler için
kullanılan straight wire kurallarını kolaylaştırır. Böylece tedavi sırasında ikinci
ve üçüncü düzen bükümlere olan ihtiyaç azalır.
Bu sistemde set-up modeli gerekli değildir. Braketler maloklüzyon
modeli üzerine direkt bondlanır. Braket yerleştirme sırasında toplanan
bilgilerden (Tork, angulasyon, yükseklik, kalınlık) her hasta için ideal ark
telini tasarlamak amacıyla özel bir bilgisayar yazılım programı geliştirilir. Bu
bilgisayar destekli ark teli tasarımı DALI diye adlandırılır ve bunun en önemli
avantajı, klinisyen yapacağından klinikte ark telleri kontrolünün kolay
olmasıdır (10).
BEST sistemi iki bölümden oluşur:
1. Elektronik TARG: TARG cihazına eklenen kalınlık ölçme sistemi
2. DALI programı
30
4.1.1. Elektronik TARG:
TARG cihazı, braket slotu ile dişin labial yüzü arasındaki eşit olmayan
mesafeleri
dengeleyemez.
Bu
cihazın
merkez
aksına
bir
kumpas
(MITUTOYO) eklenmiş ve iki horizontal bıçak şeklinde modifiye edilmiştir.
Bıçaklardan biri braket slotu içine yerleştirilmiş, diğeri ise labial diş yüzeyine
yaklaştırılmıştır. Eklenen ikinci bıçak ile değişik labio-lingual mesafeler
kompanse edilebilir hale gelmiştir (Şekil 7).
Şekil 7- Elektronik TARG
Elektronik TARG, anterior altı dişin braketlerle beraber kalınlıklarını
ölçer. Standart kalınlık için en büyük değer seçilir. Braket tabanına
makrofiller rezin uygulanır. Daha sonra bıçak üzerine yerleştirilen braket,
seçilen kalınlık değeri ekranda görünene dek modele doğru hareket ettirilir.
Polimerizasyondan önce gingival marjindeki fazlalık rezin temizlenir.
Molar ve premolarlar için de aynı yolla kalınlık standardize edilir.
31
Bu teknik set-up modeli hazırlamayı elimine ettiği ve bonding işlemleri
direkt olarak malokluzyon modeli üzerine yapıldığı için basittir. Ayrıca bir
modelden diğerine transfer ve dublikasyon yapılmadığından doğru bir
tekniktir.
Bu kalınlık standardizasyonu sayesinde kanin-premolar ve premolarmolar arası dışında birinci düzen bükümlere gerek kalmaz. Böylece ark teli
bükümü sırasında hasta başında harcanan zaman azalır. Çünkü braketler
direkt malokluzyon modeline bondlanır ve braketler üzerinde ark şeklinin bir
kopyası yapılabilir. Tedavinin ilk ark telini şekillendirmede klinisyene
yardımcı olması açısından yükseklik, kalınlık, angulasyon(tip) ve tork ölçülür
ve kaydedilir. Böylece tüm bilgiler sayısallaştırılır ve özel yapım braketler üç
boyutlu olarak yerleştirilebilir.
Transfer
sistemi:
Transfer
kaşığı
malokluzyon
modeli
üzerinde
bondlanmış olan braketlerin hasta ağzına taşınmasına olanak sağlar. Bu
kaşık birçok materyalden yapılabilir. Genelde düşük viskoziteli silikon
kullanılır. Taşıma sırasında braketin stabilitesini korur ve braketler üzerine
basınç yapmaz. Düşük viskoziteli silikon daha sonra yüksek viskoziteli silikon
ile kaplanır. Bu materyal oldukça dayanıklıdır ve büyük bir stabilite
sağlayarak bütün arkın tek seferde bondlanabilmesini sağlar. Transfer
kaşığını bölümlere ayırmaya gerek kalmaz. Bu da bonding sırasında zaman
kaybını önler.
Bonding işlemleri: Bonding yalnızca filler içermeyen adezivlerle yapılır.
Lingual ortodontide braketlerin bonding kalınlığı %13 azaltılmıştır ve
braketler gingival marjine daha yakın yerleştirilir. Filler içermeyen rezinin
32
fazlası
çapraşıklığın
var
olduğu
durumlarda
dişi
ipi
ile
kolaylıkla
temizlenebilirken bu filler içeren rezinlerde mümkün değildir.
Rezin tabanlar laboratuarda çok iyi bir şekilde sınırlanmalı, kenarlarda
fazlalık bonding materyali olmamalıdır. Böylece dişeti iyatrojenik etkilerden
zarar görmez.
Rebonding yapılması gerektiğinde iki yöntem kullanılabilir:
1.
Başlangıç transfer kaşığı kullanılır. Hekim
gerekli bölgeyi ayırarak
sadece o bölgeyi kullanır.
2.
Tedavi başında belirtilen bilgilere (yükseklik, kalınlık, tork, angulasyon)
göre ve aynı yöntemlerle tekrar bireysel bir bonding kaşığı hazırlanır (12).
4.1.2. DALI Programı: ( ark telinin komputerize çizimi)
Bu sistemde teknisyen tarafından belirlenen diş boyutlarına uygun
olarak bilgisayar desteği ile ideal ark şekli belirlenmektedir (Şekil 8).
Klinisyen başlangıç için bir tane ve tedavi bitimi için daha ideal bir ark formu
seçebilir. Ark telinde dişler ve braketlerin yerini; braketin genişliği, dişin
genişliği ve braket slotu- labial diş yüzeyi arası mesafe arasında oluşan
üçgenin merkez noktası belirler. Bütün dişler ekranda göründüğünde
program bir ‘best-fit’ arkteli tasarlar ve dişlerin dizilimine olanak veren ideal
arkteli oluşturulur.
33
Şekil 8- DALI Programı
DALI sistemini asal ve vazgeçilmez yapan özellikler şu şekilde
sıralanabilir:
1.
Yaklaşık 1:1 oranında hassaslıkla bitiş telinin şeklini belirler.
2.
Yaklaşık0.1 mm sapmayla kanin-premolar ve premolar-molar arası
birinci düzen bükümlerin genişliğini belirler.
3.
Teadvi süresince, özellikle asimetrik vakalarda iyi bir okluzyon
sağlanması için gerekli ark teli şeklini belirler.
4.
Başlangıç modelinde belirlenen başlangıç teli dışında diğer tüm ark
tellerinde büyük bir hassasiyetle önceden telin şeklinin belirlenmesini sağlar.
5.
Alt ve üst ark tellerinin koordinasyonuna gerek kalmaz. Çünkü her iki tel
aynı labial referansa göre şekillendirilmiştir.
DALI programı TARG ile birlikte çalışmak zorundadır. Çünkü braket
slotu ile dişin labial yüzeyi arasındaki mesafeyi belirlemek çok önemlidir. Bu
iki sistemin beraber ve uyumlu çalışması ile oluşan avantajlar şu şekilde
sıralanabilir:
34

Basit ve doğrudur. Tek bir model kullanılır, taransfer gerektirmez, set-up
modeline gerek yoktur. Filler içermeyen rezinle bonding yapılır ve
böylece dişetine iatrojenik bir zarar verilmez. Tek bir transfer kaşığı ile
rahatlıkla rebonding yapılabilir.

Klinik verimi artırır. Hasta başında harcanan zaman azalır. Altı anterior
dişin,
premolar
ve
molarların
kendi
aralarında
eşit
kalınlıkta
braketlenebilmesini sağlar. Kanin-premolar ve premolar- molarlar arası
dışında birinci düzen bükümleri elimine eder. İdeal ark teli şeklini belirler.
Birinci ark telinin bükümü için braketlerin bondlandığı kopya model
sağlar.
Sonuç olarak istenen, lingual teknik kullanılırken kolay ve etkili bir
laboratuar destek sistemi geliştirilmesidir. Bu sistem istenilenleri sağlar ve
ortodonti hastaları lingual ortodonti ile daha başarılı bir şekilde tedavi
edilebilir. Bir Avrupa Lingual Ortodonti Birliği’nin laboratuarında bu teknikle
4000 den fazla ark teli hazırlanmış ve alınan sonuçlar sistemi her türlü
malokluzyon için güvenilir kılmıştır (12).
4.2. TOP Tekniği
(Transfer Optimized Positioning)
TOP
tekniği
braketlerin
direkt
olarak
malokluzyon
modeline
yerleştirilmesine olanak sağlar. BEST tekniğinde kullanılana benzer bir setup tekniği kullanır.
Bu teknik ilk defa Fillion tarafından tarif edilen horizontal ve vertikal
ölçüm sistemlerine ek olarak ikiz braket ve tüpler için bir braket tutucuya
35
sahip olan TARG Professional kullanır. Braketlerin optimal uzunluğu bulmak
için target set-up kullanılır.
Uzunluk belirlendiğinde; braketler, labiolingual kalınlık farklılıkları için inout kompansasyonu olmadan dişin lingual yüzüne mümkün olduğunca yakın
olacak şekilde maloklüzyon modeli üzerine direkt yerleştirilir (Şekil 9).
Şekil 9- Braketlerin malokluzyon modeline yerleştirilmesi ve target set-up
modeli
Diğer tekniklerin aksine bu teknikte kalınlık farklılıkları kompansasyonu
için kalın rezin tabanlar yoktur. Bu farklılıkların ark teli bükümleri ile
karşılanması gerekir. Her vaka için ark teli düzeni bilgisayar kontrollü büküm
robotu (Orthomate lingual module) tarafından otomatik olarak üretilir. Çoğu iş
laboratuar personeline devredilir ve böylece hasta başında harcanan zaman
azalır.
36
Her dişin palatinal/lingual yüzüne uyum çok iyidir ve braketin olması
gereken yer her diş için tam olarak belirtilmelidir. Bu da doğru ark teli
kullanımını ve ark telinin tamamen braket slotu içine oturmasını sağlar (10).
TOP tekniği ile başarılı bir lingual ortodontik tedavi için aşağıdaki
faktörler önem kazanır:

Braketin konumlandılırması

Ark teli dizaynı ve hazırlanması

İndirekt bonding

Lingual tedavi mekaniği
TOP tekniğinde braket konumlandırılmasının 4 ana özelliği vardır:
1.
Braketlerin malokluzyon modeli üzerine bondlanması: Bu tekniğin en
önemli avantajı, sadece bir transfer kaşığı kullanıldığından klinik indirekt
bonding işlemlerinin basit olmasıdır. Set-up modelinden malokluzyon
modeline transfer gerekmediği için braketler ağızda minimum adeziv kalınlığı
ile tam olrarak
uyumlandırılabilir. Braket düşerse kaşığın ilgili kısmı
kesilerek çıkarılır ve tekrar transfer için kullanılabilir.
2.
Braketin TARG Professional ile konumlandırılması: TARG Professional
orjinal TARG cihazının bir modifikasyonudur. Bu cihazda dijital horizontal ve
vertikal ölçüm apereyinin yanında bir de braket ve tüp tutucu bir aygıt
bulunmaktadır.
3.
Malokluzyon modelinin üç boyutlu olarak yönlendirilmesi: Her dişin üç
boyutlu oryantasyonu için bir target set-up modeli kullanılır. Bu ideal braket
yüksekliğinin ve bireysel ark formunun belirlenmesini kolaylaştırır. Ayrıca
bireysel braket konumlandırılmasını vestibüler diş morfolojisine göre değil,
dişin aksına göre yapar.
37
4.
Bütün braketlerin
minimum adeziv kalınlığı ile bondlanması: Diğer
braketleme tekniklerinin aksine bu teknikte braketler, mümkün olan en az
kalınlıkla bondlanır. Her braket dişe en az bir noktadan temas eder. Bu hasta
için
daha
konforludur,
braketin
düşme
riski
azalır
ve
braketlerin
çıkarılmasından sonra kompozitin temizlenmesini kolaylaştırır.
TOP tekniğinin kullanımı ile malokluzyon modelindeki ve target set-up
modelindeki her bir dişin üç boyutlu yönlendirilmesi, bitirme safhasında ikinci
ve üçüncü düzen bükümlere olan ihtiyacı azaltmaya yardımcı olur. Bir başka
deyişle, tedavi sırasında hemen hemen düz ark tellerinin kullanımına izin
verir (18).
TOP Tekniğinde Laboratuar İşlemleri:
1. İlk olarak bondlama yapılacak çeneden iki tane, karşı çeneden ise bir
tane ölçü alınır ve model elde edilir. Üç modelde de dişlerin aksı
belirlenip işaretlendikten sonra target set-up modeli oluşturulur.
2. Dişlerin mesio-distal çapları ölçülür ve kaydedilir. Bu değerler daha sonra
bireysel ark formunun hesaplanmasında kullanılır. Set-up modelinin
oryantasyonu sağlandıktan sonra, Omegaliner kullanılarak optimal
konum yüksekliği belirlenir. Torkta yapılacak düzeltmeler de göz önüne
alınmalıdır.
3. Daha sonra malokluzyon modeli izole edilir.
4. TARG
Professional’in
refereans
kolu
yardımıyla,
malokluzyon
modelindeki her diş üç boyutlu olarak target set-up modelindeki gibi
yönlendirilir (Şekil 10).
38
Şekil 10- a) Target set-up kullanılarak TARG Professional’in referans
kolunun bireysel olarak yönlendirilmesi. b) Malokluzyon modelinin üç boyutlu
yönlendirilmesi.
(a)
(b)
5. Braketlerin uyumları kontrol edilerek eğer gerekiyorsa braket tabanı dişe
adapte edilir.
6. Daha iyi adaptasyon elde etmek için braket tabanı kumlanır ve bir metal
primeri ile kaplanır. Üzerine kompozit eklenen braket diş üzerine yerleştirilir
ve fazlalıklar temizlenir.
7. Braket, izole edilmiş malokluzyon modeline daha iyi tutunabilmesi için
mum ile sabitlenir (Şekil 11). Bu konumdayken kalınlık ölçülerek kaydedilir.
Şekil 11- En az bir nokta teması ile braketin diş üzerindeki final pozisyonu
39
8. Braketlerin yerleştirilmesi tamamlandıktan sonra iki katlı silikon kaşık
hazırlanır (Şekil 12). 20 dakika ılık suda bekletildikten sonra modelden ayrılır
ve kenarları düzeltilir (18).
Şekil 12 - tüm braketlerin yerleştilmesinin tamalanması ve braketlerle birlikte
iki katlı silikon kaşığın hazırlanması
4.2.1. İncognito Braketleri:
İncognito braketleri, çalışma modellerinin farklı açılardan taranması
sonrasında üretilir. Bunun için yüksek çözünürlüklü üç boyutlu bir scanner
kullanılır. Daha sonra braketler bilgisayar tarafından dizayn edilir ve Rapid
Prototype aracılığıyla üretilir. Bu braketlerin kesiti daha incedir.
0.4 mm
kalınlığındaki braket tabanları, dişin lingual yüzeylerini çevreler ve bu aynı
zamanda direkt bonding yapılabilmesine olanak sağlar (Şekil 13) (19).
Braketler ve bonding tabanları bilgisayarda özel olarak tasarlanarak
etkili diş hareketi sağlanır. Dentisyonda her diş için braket slotunun lingual
yüzdeki en avantajlı pozisyonunu ayarlanır. Daha sonra klinisyenin amacına
uygun bir ark teli serisi tel büküm robotu tarafından oluşturulur. Ark tellerinin
elde bükülmesi zordur ve apareyin etkinliğinin azalmasına neden olur (15).
40
Şekil 13- İncognito braketleri ile tedavi edilien bir hastanın ağız içi görüntüsü
4.3. Slot Cihazı
Thomas Creekmore tarafından konvansiyonel ve lingual braketlerin
direkt maloklüzyon modeli üzerine yerleştirilmesi için dizayn edilmiştir. Bu
yöntem her dişi belirlenmiş tork ve angulasyona göre yerleştirmeyi sağlar.
Cihaz braket slotunu Andrew labial ark teli düzlemi (LA plane) ile yönlendirir.
Slot cihazı hem horizontal hem de vertikal slotlara sahip braketlerin
yerleştirilmesinde kullanılabilir.
Set-up modelinin gerekli olmaması en büyük avantaj iken; birçok slot
cihazı parçasını kontrol etmekteki zorluk da dezavantaj olarak görülebilir(10).
4.4. Lingual Braket Rehberi
(Lingual Bracket Jig- LBJ)
LBJ, Geron tarafından geliştirilen ve braketlerin indirekt olduğu gibi
direkt olarak da yerleştirilmesine izin veren tek sistemdir (Şekil 14).
Anterior maksiller dişler için altı parça rehberden oluşan bir set, posterior
dişler için bir üniversal rehber ve özel bir cetvelden oluşur. RehberlerAndrew
labial braket düzlemini lingual yüze taşır. Her rehberin lingual ve labial kolları
41
vardır. Labial kol Andrews düzlemine göre doğru konumlandırıldığında
lingual kol lingual braketi doğru yerine taşımış olur. Bir okluzal stop braketin
insizal kenardan yüksekliğini belirler. Braketin doğru yerleştirilmesi ile tork,
tip, rotasyon düzenlenir ve in-out kompansasyonunu sağlanır.
Lingual braket rehberi, horizontal slot braketleri ile kullanılabildiği gibi
yeni Scuzzo-Takemato braketleri ile de kullanılabilir. En önemli dezavantajı
mevcut rehber düzlemlerin sınırlı sayıda olmasıdır (10).
Lingual braket rehberi ile braket pozisyonlandırılması kolay ve çabuktur.
Özel eğitim gerektirmez. Rehber straight wire yaklaşımına kolaylıkla uyum
sağlar. Bu sistemle ayrıca hekim, ofisinde istenirse braketleri bireysel olarak
kontrol ederken direkt bonding ile pozisyonlarını değiştirebilir (13).
Şekil 14- LBJ,malokluzyon modeli üzerine indirekt olarak veya ağızda direkt
olarak kullanılabilir.
42
Hibrit Kor Sistemi
Bu bir braket pozisyonlama sistemi değil, braket transfer sistemidir.
Matsuno tarafından geliştirilmiştir. İndirekt transfer kaşığı yapımında silikon
ve kompozit rezinin olumlu özellikleri kombine edilir. Kompozit rezin
tarafından kaplanmış braketi dışarıdan da silikon çevreler. Bu kombinasyon,
bondlanmış braketten silikonun kolayca ayrılmasını takiben transfer
kaşığının da ağız içinde kalmasına olanak sağlar (10).
43
CAD/CAM TEKNİĞİ İLE ARK TELİ HAZIRLANMASI
5.1. Bending Art Sistemi (BAS)
Bending Art Sistemi, Kiel Üniversitesi ve Bending Art Medizintechnik
tarafından geliştirilmiştir. Ortodontik tedavi planlama ve ark tellerinin
hazırlanmasında CAD/CAM tekniğinin ilk kez kullanıldığı sistemdir. İntraoral
stereoskopik kamera, bilgisayar programı ve tel büküm ünitesinden oluşur.
BAS tekniği, doğruluğu kanıtlanmış birinci, ikinci ve üçüncü düzen
bükümlerin yapılmasına olanak sağlar. Bu teknikle, slot büyüklüğü
farketmeden bukkal ve lingual bütün edgewise braketlerle kullanılabilen ark
telleri hazırlanabilir.
Tel büküm ünitesi, paslanmaz çelik, TMA ve Ni-Ti tellerin değişik
boyutlarından istenilen bükümleri yapabilmektedir.
Tedavi planlaması bilgisayarda yapılır. Hekimin isteklerine göre sistem bir
ark geometrisi hesaplar. Tedavi başında gekekli üç boyutlu bilgiler intraoral
CCD kamera ile bilgisayara aktarılır. BAS tekniği ile ark telini hazırlamak için,
ilk önce hastanın sağ ve sol çenelerinin okluzal kayıtları stereoskopik
kamerea ile taranır. Daha sonra bu iki parça bilgisayar programı tarafından
birleştirilerek tek bir okluzal fotoğraf ekranda görüntülenir.
Hastanın okluzal kayıtları taranmadan önce, 0.018 veya 0.022 inchlik
braket slotlarına uygun paslanmaz çelik ölçüm plakları, ön hazırlık olarak her
braketin üç boyutlu pozisyonunu hesaplamak için braket slotlarının arasına
44
geçirilir. Bu plaklar aracılığıyla sistem kendine dört tane referans noktası
belirleyerek tanıma ve kayıt işlemleri yapabilir.
Braket
pozisyonlarının
onaylandıktan sonra,
kayıtları
belirlenip
kullanıcı
tarafından
maksiller ve mandibular arka ait okluzal taramalar
tedavi planlaması için bilgisayara aktarılır. Hekim her dişi tek tek üç boyutlu
konumlandırarak istediği tel dizaynını bilgisayara aktarır (20).
5.1.1. BAS Sisteminde Tedavi Konsepti:
BAS sisteminin temel özelliği, tüm başlangıç kayıtları girildikten sonra,
tedavi planının dizayn edilebilmesidir. Bu işlem için iki yöntem önerilir:
1.
ideal ark yöntemi
2.
set-up yöntemi
5.1.1.1. İdeal Ark Yöntemi:
Bu yöntem labial tedaviden modifiye edilmiştir. Kullanıcı temel ark
şeklini belirler ve bu şekil bilgisayar tarafından dentisyona uyumlandırılır.
Belirlenen şekil bilgisayar programında ‘ideal ark’ olarak adlandırılır. Tork,
angulasyon, rotasyonu içeren bütün değişken parametreler herhangi bir
tedavi seçeneğinden (Andrews, Ricketts, Roth gibi) ya da bireysel olarak
belirlenir. Çoğu zaman ideal ark okluzyonu sağlamaz. Dolayısıyla ideal bitiş
için üç boyutlu bireysel düzeltmeler yapmakgereklidir. İşte bu son şekle
‘hedef ark’ adı verilir.
Lingual diş yüzeylerinin değişkenliği nedeniyle bu arkın direkt olarak
lingual arka uygulanması mümkün olmaz. Dr. Fillion referans olarak labial
arkı alan destek bir bilgisayar programı hazırlayarak bu uyumu sağlamayı
amaçlamıştır.
45
Sistem dişlerin mesio-distal genişliği ve labio-lingual yönde braket
tabanı ve adeziv kalınlığını da içine alan slot-labial yüzey arası mesafeyi
değerlendirerek, her dişin labial yüzeyinde referans noktaları belirler. Bu
noktalara göre sanal olarak labial braket olması halinde gereken şekli belirler
ve bunu ideal lingual arka göre yorumlayarak aktarır. Ark teli tasarlanırken ve
şekillendirilirken adeziv kalınlığı ve braket kalınlığı dikkate alindığı için adeziv
kalınlığı değişikliğe neden olmaz. Mesela Slot Cihazı kullanılarak yapılan
staight wire uygulamasında adeziv kalınlığı değşiken bir ektide bulunur .
Braketler straight wire konseptine göre uygulanmazsa istenmeyen diş
hareketleri oluşmaması için düzeltici bükümler gerekir. Bunlar otomatik
olarak yapılır. Bilgisayarda her dişin üç boyutlu olarak konumu kaydedilir.
Böylece gerektiğinde her dişin üç boyutlu konumunu değiştirirken orjinal ark
boyutunu korumak kolaylaşır. Bitiş aşamasında gereken düzeltmeler de ark
uzunluğuna sadık kalınarak kolaylıkla yapılabilir (20).
5.1.1.2. Set-up Yöntemi:
Bu yöntem için ilk olarak ideal set-up modeli gereklidir. Daha sonra
hazırlanan modele braketler bondlanır ve slotların yerleri BAS ile belirlenir.
Set-up modelindeki braketlere pasif olarak yerleşen bir ark teli dizayn edilir.
Eğer bu tel hasta ağzına uygulanırsa dişlerin konumu set-up modelindeki
konumlara yönelecektir.
Her braketin konumu hastaya en iyi konforu sağlayacak şekilde
belirlenir. Daha sonra braketler birer birer orjinal malokluzyon modeline
aktarılır. Daha sonra braket pozisyonları tekrar kontrol edilir ve indirekt
bonding için bir transfer kaşığı hazırlanır. Orjinal malokluzyon modeli ile set-
46
up modeli arasındaki braketlerin konum farklılıkları tedavi sırasında dişlerin
izleyeceği yol kadardır.
Her ne kadar bu yöntem ideal ark yöntemine göre daha zaman alıcı ve
zahmetli ise de tedavi sonunda oluşacak tam şekli vermesi avantajlıdır.
Başlangıç ve bitiş pozisyonları arasındaki ark sıralaması, hastanın
gereksinimine göre parçalara ayrılır ve ara aşamalar için gerekli ark telleri
otomatik olarak şekillendirilir. Böylece tedavi sırasında ark tellerinin
yerleştirilmesi ve kontrolü için hasta başında harcanan zaman azalır (20).
5.1.2. BAS Sisteminde Tedavi Planlaması:
Ortodontik tedavi planlaması yaparken labial ve lingual yaklaşımlar arasında
fark yoktur. Aşağıdaki faktörler belirleyici olmaktadır:

Ark teli sayısı: Hekim tarafından belirlenir ve gerekirse tedavi sırasında
değiştirilebilir.

Ark telleri arasındaki diş hareketinin dağılımı: Sistem bu hareketleri
orantılı olarak bölebilir ya da hekim hastanın gereksinimine göre modifiye
edebilir. Yani ankraj için gerekli pasif bir segmente sıfır hareket veya
gerekli olan yerde tek telde tam hareket öngörebilir.

Telin cinsi: Büküm ünitesi paslanmaz çelik, TMA, Ni-Ti tellerin değişik
boyutlarına şekil verebilir. Her tel bilgisayar tarafından hesaplanan bilgiye
göre
şekillendirilir.
Büküm
sonrası
süperelastik
teller,
bükümün
sabitlenmesi için ısıya tabi tutulmalıdır. Aksi takdirde ark teli orjinal haline
geri döner.

Ark teli şekli: BAS birçok şekilde büküm yapabilme özelliğindedir.
Gerektiğinde, ankraj kontrolü sağlamak ve ortognatik cerrahi öncesi
47
tamamen pasif segmentler ve ark telleri hazırlayabilir. Sistem sayesinde
hekim gerekirse ark uzunluğunu ve genişliğini modifiye edebilir,
düzeltebilir. Utility arklar bükerek bazı braketlere by-pass yapabilir.
İstenirse looplar bükebilir, ancak looplar elde düzeltilerek bitirilmelidir
(20).
5.2. Orthomate
Konvansiyonel lingual ortodonti teknikleri, yoğun bir labratuar çalışması
gerektirir ve klinisyenin bunu kontrol etmesi de zordur. CAD/CAM tekniği ile
ark tellerinin hazırlanması lingual ortodontiyi daha kolay hale getirmiştir.
Orthomate; bir stereoskopik kamera, Ortodontic Simulator yazılımı ve tel
büküm ünitesinden oluşur. Kamera braketlerin üç boyutlu pozisyonlarını
ölçmek için kullanılır. Bu ölçüm iki kere yapılır. Birincisi ideal bir set-up
modeli üzerindeki braketler ile, ikincisi ise malokluzyon modeline transfer
edilen braketler ile yapılır. Böylece Ortodontic Simulator dişlerin ark içinde
ideal dizilimine olanak tanıyan, her dişin üç boyutlu hareketini belirler. Bu
verilere dayanarak ark telleri ekran üzerinde dizayn edilir ve daha sonra tel
büküm ünitesi ile bükülür.
Braketler alçı modeldeki konumları bozulmadan indirekt olarak ağız
içinde bondlandığında, bilgisayar üretimi ark telleri dişleri önceden
belirlenmiş yerlerine doğru hareket ettirir.
Çok sayıda başarıyla tedavi edilmiş hasta lingual ortodontide Orthomate
ile CAD/CAM tekniğinin potansiyelini ortaya koyar. Genelde olumlu özellikleri
yanında bu tekniğin bazı eksiklikleri de vardır:
48
1. Stereoskopik kamera ile
braketleri taramak zaman alıcıdır. Çünkü
kameranın ölçüm yapan parçasının braket slotu içine girmesi gerekir ve
bunu yapmak da zordur.
2. Özellikle mandibular anterior bölgede braketlerin birbirlerine yakın
olmasından taranmaları güçtür.
3. Lingual braketlerin intraoral kamera ile taranması imkansızdır.
4. İnterbraket mesafesinin kısa olması, ark teli bükümlerinin doğru bir şekilde
yapılmasını sınırlar.
Bu olumsuzlukların giderilmesi için SureSmile Process dizayn edilmiştir.
Dentisyonun üç boyutlu görüntüsü OraScanner ile elde edilir. OraScan
yazılım programı braketleri sanal bir set-up üzerine konumlandırır. Böylece
braketleri de içeren stereolithografik bir model elde edilir. Bu model transfer
kaşığının yapımında kullanılır. Bütün bilgiler alındıktan sonra hizalama için
gerekli bükümler büküm ünitesi ile yapılır (21).
5.3. Orapix Sistemi
Hala son düzeltme aşamasında olan en yeni lingual ortodonti laboratuar
tekniğidir.
Bir scanner hastanın modelini tarar ve üç boyutlu bir bilgi dosyası
oluşturur. Klinisyen hastanın üç boyutlu bilgi dosyasını ve 3-Txer yazılım
paketini internet yoluyla alır. Bu 3-Txer yazılımı ile üç boyutlu modeli
görüntüler ve hasta için sanal set-up modelini bilgisayarında oluşturur.
Klinisyen gerekli angulasyon, tork, ark formu ve okluzyon ayarlamalarını
bilgisayar ekranında görüntüleyerek yapar (Şekil 15). Oluşturulan bilgi
49
internet yoluyla tekrar laboratuara gönderilir ve bilgisayar yazılım programı
transfer kaşıklarını dizayn eder.
Şekil 15- Orapix Sistemi
Rapid Prototype (RP) apareyi rezinden transfer kaşıklarını hazırlar.
Daha sonra teknisyen braketleri transfer kaşığına yerleştirir.
Bu tekniğin temelinde yatan kavram, diğer tekniklerde insan eli ve
gözüne
bağlı
yapılan
hataları
elimine
konumlandırılmasını sağlamaktır (10).
50
ederek
mükemmel
braket
6. LİNGUAL ORTODONTİDE BONDİNG AŞAMALARI VE ARK TELİ
SIRALAMASI
6.1. Lingual Braketlerin Bonding Aşamaları
Bonding işlemlerinin başarıyla sonuçlanabilmesi için kuru bir ortam
sağlamak gereklidir. İzolasyondan önce dişlerin lingual yüzeyleri ponza ile
temizlenir ve diğer yandan da braketlerin tabanına braket adezivi uygulanır.
Bütün çeneyi aynı anda izole etmek zor olacağından ark üç bölüme
ayrılır. Bonding yapılacak bölüm izole edilir. Dişler 30 saniye süreyle asitlenir
ve 20 saniye yıkanarak hava spreyi ile kurutulur. Daha sonra dişlere adeziv
sürülür. Braketlere de tekrar braket adezivi sürülür ve kaşık ağza yerleştirilir.
10 saniye içinde bonding gerçekleşir. Fakat kaşık 1 dakika boyunca ağızda
sıkı ve hareketsiz bir şekilde tutulmalıdır.
Diğer bölümler için de aynı işlemler tekrarlanır. Bütün dentisyonun
bondlanması tamamlandıktan sonra transfer kaşıkları ağızdan uzaklaştırılır.
Bir scaler yadımıyla dişler ve braketler arasında kalan fazlalıklar temizlenir
(22).
En son olarak her braket elastiklerle çekilerek kontrol edilir. Eğer
yerinden oynayan braket olursa rebonding yapılır. Transfer kaşığının ilgili
bölümü kesilierek dıştaki sert kısmı çıkarılır ve sadece oynayan tek diş için
yumuşak kısmı kalır. Bonding işlemleri aynı şekilde tekrarlanır.
51
Porselen jaket kron varlığında, porselen kendi etching ajanıyla 4 dakika
asitlenir ve yıkanır. Silanizasyon yapıldıktan sonra bonding işlemleri
uygulanır (23).
6.2. Lingual Ortodontide Ark Teli Sıralaması:
Birinci başlangıç ark telleri: .016 Ni-Ti veya nadiren
.0155 / .0175
Respond da kullanılabilir
Başlangıç ark telleri sıralamada en önemli ve zaman alabilecek
aşamadır. Bu aşamada seviyeleme, rotasyonların düzeltilmesi, devrilme
kontrolüve maksimum tel-slot teması sağlanır.
İkinci başlangıç ark teli:
Wilcocks .016 Special-Plus ısı uygulanmış
paslanmaz çelik kullanılır.
Çapraşıklığın fazla olduğu olgularda maksimum temas için gereklidir.
İntermediate teller: .017x.025 TMA
Bitirme telleri: .017x.025 veya .016x.022 paslanmaz çelik
Detaylandırma telleri: Wilcocks .016 veya .018 Special-Plus
Bu sıralama tüm sınıf I, II, III malokluzyonlar için kullanılabilir (24).
6.3. Lingual Ortodontide Straight Wire Kullanımı:
Fujita’nın
lingual
ortodonti
tekniğinde,
dişlerin
lingual
yüz
morfolojilerinden dolayı mushroom ark formu kullanılır.
Alçı modelin klinik kronu kesilip çıkartıldığında gingival marjindeki
bukkolingual mesafenin büyük ölçüde aynı olduğu görülmüştür. Bu da
gingival marjine mümkün olduğu kadar yakın yerleştirildiğinde düz ark
tellerinin lingual ortodontide kullanılabileceği sonucunu çıkarır.
52
İdeal ölçümler:
1. Li-Point: Lingual yüzün en çıkıntılı noktası ya da diş tüberkülünün tepesi.
(horizontal braket pozisyonu)
2. Embraşür Çizgisi: Andrews tarafından tanımlanan bütün kontakt
noktalarını birleştiren çizgi.
3. Lingual Kron Yüksekliği (LCH): Klinik kronun vertikal yüksekliği.
4. Lingual Straight Düzlem (L-S Plane): Braket slotları düzlemi.
Bu düzlem posterior lingual klinik kronların merkezlerinin birleştirilmesi
ile oluşturulur ve çizgi anterior segmente uzatılır.Maksiller L-S düzlemi klinik
kronun yaklaşık 1/3 gingivalinden uzanır. Mandibular L-S düzlemi ise klinik
kronun merkezinde uzanır.
5. Braket Yüksekliği (H): İnsizal kenardan L-S düzlemine olan mesafe.
Braket slotundan her dişin lingual yüzüne 5mm mesafe olduğunu
varsayarsak, emraşür çizgisi ile Li-Point ve Li-Point ile ark teli arası ortalama
mesafeler hesaplandığında ölçümlerin dişten dişe büyük ölçüde değişmediği
görülmüştür. Bu da bize mushroom ark telleri yerine düz tellerin
kullanılabileceğini kanıtlar.
Bu amaçla prototip braketler kullanılmıştır. Bu braketlerin slot girişi
konvansiyonel lingual braketlerin aksine gingival taraftan değil, okluzal
taraftandır.
53
Bu braketlerin avantajları:

Diş aralarını temizlemek daha kolaydır. Çünkü ark teli lingual yüzden ve
insizal
kenardan
uzaktadır.
Hookların
ve
derin
undercutların
olmayışından dolayı gingival kenarda hijyen sağlamak zor değildir.

Braketin labio-lingual kalınlığı yaklaşık aynıdır. Fakat mesio-distal genişlik
azaltılarak braketler arası mesafe artırılmıştır.

Ark teli braket slotları üzerine sıkıca bağlanabildiği için dişte rotasyon
daha
kolay
sağlanabilir.
Ayrıca
kuvvet
daha
uzun
sürede
uygulandığından mevcut rotasyonlar daha kolay düzeltilebilir.

Anteriorda expansiyon daha etkilidir. Çünkü ilk olarak en labialdeki diş
ligatürlenir.

Slot yönünün okluzalde olması ark telinin tamamen braket slotuna
oturmasını sağlar ve tork kontrolünü artırır.

Ark teli uzaklaştırılmadan rebonding yapılabilir.

Tedavi sırasında ark teli uzaklaştırılmadan interdental stripping yapılabilir.

Önceden hazırlanmış ark telleri birkaç ilave büküm ile kullanılabilir.
Böylece hasta başında harcanan zaman azalır ve basit sliding
mekaniklerinin kullanımına olanak sağlanır (25).
54
7. ÖZET
Lingual ortodontik tedavi, özellikle yetişkinlerin tedavi sırasında estetik
kaygılarını gidermektedir. Diğer yandan, lingual yüz morfolojisinden dolayı
braketleri direkt yerleştirmek zor olduğu için braketler indirekt bonding
yöntemiyle dişler üzerine yerleştirilmektedir. Bunun için de özel labratuar
aşamaları gerekmektedir.
Lingual ortodontide, braketlerin dişlerin kesilip ideal bir şekilde dizildiği
bir set-up modeli üzerinde veya
konumlandırıldığı
farklı
braketleme
direkt malokluzyon modeli üzerinde
teknikleri
vardır.
Model
üzerine
yerleştirilen bu braketler farklı şekillerde oluşturulan transfer kaşıkları
yardımıyla ağız içine taşınır.
Hızlı gelişen teknoloji sayesinde braketleme için gerekli laboratuar
işlemleri kolaylaşmıştır. Braketlerin taranması sonucu oluşan üç boyutlu
verilere göre bilgisayarda ark teli dizayn edilir ve büküm üniteleri sayesinde
şekillendirilir. Ayrıca daha küçük ve düzgün yüzeyli braketler hastanın
konforunu artırır.
Geliştirilen braketleme teknikleri sayesinde lingual ortodonti hekim için
daha kolay hale gelmektedir. Ama diğer yandan bu tekniklerin uygulama ve
materyal
farklılıkları
bazı
sınırlamaları
da
beraberinde
getirdiği
unutulmamalıdır. Hekim, doğru tanı koyarak ve tedavi prensiplerine sadık
kalarak lingual braketleme tekniklerinden uygun olanı seçip başarılı bir tedavi
gerçekleştirebilir.
55
8. KAYNAKLAR:
1. Echarri P. Revisiting the History of Lingual Orthodontics: A Basis for the
Future. Semin Orthod 2006; September, 12:153-159
2.
Kurz C, Romano R.
Lingual Orthodontics: Historical Perspective, in
Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 3-20
3. Hong RK, Sohn HW. Update on the Fujita Lingual Bracket. J Clin Orthod
1999; March, 33: 136-142
4. Macchi A, Tagliabue A, Levrini L, Trezzi G. Philippe Self-Ligating Lingual
Brackets. J Clin Orthod 2002; January, 36: 42-45
5. Echarri P. Lingual Orthodontics: Patient Selection and Diagnostic
Considerations. Semin Orthod 2006; 12: 160-166
6. Echarri PA. Segmental linguan orthodontics in preprothetic cases. J Clin
Orthod 1998; 23: 716-719
7.
Alexander RG. The Alexander dicipline, contemporary concepts and
philosophies. Ed. Angel GA, 1986, 371-384
8. Smith JR, Gorman CJ, Kurz C, Dunn RM. Keys to success in lingual
therapy: Part 1. J Clin Orthod 1986; April, 20: 256-261
9.
Ronchin M. Present Clinical Reality, in Lingual Orthodontics, Ed. R
Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 21-35
10.
Fillion D, Buso-Frost L. An Overall View of the Different Laboratory
Procedures Used in Conjunction with Lingual Orthodontics. Semin
Orthod 2006; September, 12: 203-210
56
11. Huge SA. The Customized Lingual Appliance Set-Up Service(CLASS)
System, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada,
1998, 163-173
12. Fillion D. The Thickness Measurement System with the DALI Program,
in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998,
175-1
13. Geron S. The Lingual Bracket Jig. J Clin Orthod 1999; 33: 457-463
14. Qadrelli C, Veneziani A. The Stealth in comparison with other lingual
brackets: properties and procedures for indirekt bonding. Prog Orthod
2007; 8(1): 156-172
15. Takemoto K, Scuzzo G. İnvisible Orthodontics: Current Concepts and
Solutions in Lingual Orthodontics, Implementing the HIRO Technique
for Lingual Indirect Bonding, 2003, 56-65
16. McCrostie HS. Lingual Orthodontics: The Future. Semin Orthod 2006;
September, 12: 211-214
17.
Takemoto
K,
Scuzzo
G.
STb
and
Light
Lingual
Philiosopy.
www.lingualnews.com 2004; May, 2
18. Wiechmann D. Lingual Orthodontics (Part 1): Laboratory Procedure. J
Orthop 1999; 60: 371-379
19. Stamm T, Hohoff A, Ehmer U. A Subjective Comparison of Two Lingual
Bracket Systems. Europen Journal of Orthodontics 2005; 27: 420-426
20. Brinkmann PGJ, Cacciafesta V, Riemeier F. Lingual Treatment With the
Bending Art System, in Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C.
Decker, Canada, 1988, 185-193
57
21. Brinkmann PGJ, Bartels A, Gunawan A, Böhme A. CAD/CAM in Lingual
Orthodontics. International Congress Series 2001; 1230: 1287-1288
22. Gorman JC. Lingual Orthodontics. Adult Orthodontics II 1997; January,
41: 111–124
23. Gorman JC. Lingual Orthodontics in a Labial Orthodontics Office, in
Lingual Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 3539
24.
McCrostie HS. Wire Sequencing in Lingual Orthodontics, in Lingual
Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 61-66
25. Takemoto K, Scuzzo G. The Straight-Wire Concept in Lingual
Orthodontics. JCO 2001; January, 35: 46-52
58
9. ÖZGEÇMİŞ
1982 yılında İzmir’de doğdum. İlk öğretimimi Hakimiyeti Milliye İlköğretim
Okulu, orta öğretimimi Alsancak Ortaokulu ve lise eğitimimi ise Selma
Yiğitalp Lisesi’nde tamamladım. 2001 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi’ne girdim.
59
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Create flashcards