lingual ortodonti - Diş Hekimliği Fakültesi

T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
LİNGUAL ORTODONTİ
BİTİRME TEZİ
Stj.Dişhekimi Ercan TAŞ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr.Münire Ece SABAH
İZMİR 2010
ÖNSÖZ
Bu çalışmaya katkısı olan herkese, özellikle de tüm aşamalarda
desteğini hiç eksik etmeyen, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan sıcak ve
güler yüzlü hocam Prof. Dr. Münire Ece SABAH’a, vakalarından ve
tecrübelerinden yaralandığım Dt. Ozan TOPÇU’ya, çevirilerimde bana
yardımcı olan asistanım Sultan ÖLMEZ’e ve arkadaşlarım Ayşe İLHAN ve
Mehmet ÇİÇEK’e ve son olarak da hayatta her şeyim olan Aileme sonsuz
teşekkürleri bir borç bilirim.
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
ÖNSÖZ
1. GİRİŞ……………………………………………………………………………………. 1
2. LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET ÇEŞİTLERİ………………………………..... 2
3. LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ………………………………………… 20
4. LİNGUAL ORTODONTİ İLE BİRLİKTE KULLANILAN FARKLI LABORATUAR
TEKNİKLERİ ………………………………….……………………………………..….. 25
5. LİNGUAL ORTODONTİDE KULLANILAN EL ALETLERİ………………………... 40
6. LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ……..…….. 45
7. LİNGUAL TEDAVİNİN SINIRLARI………………………………………………….. 60
8. LİNGUAL ORTODONTİNİN AVANTAJLARI …………………………………….. 61
9. LİNGUAL ORTODONTİNİN DEZAVANTAJLARI………………………………... 63
10. LİNGUAL ORTODONTİNİN TME ÜZERİNE ETKİSİ…………………………… 65
11. LİNGUAL ORTODONTİDE PEKİŞTİRME………………………………………. 65
12. E.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI KLİNİĞİNDE
TEDAVİ EDİLEN HASTALARDAN ÖRNEKLER……………………………………. 67
13. KAYNAKLAR……………………………………………………………………….. 69
14. ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………...………… 72
1.GİRİŞ
Ortodonti, günümüze kadar çok sayıda evrelerden geçmiş, sürekli
yenilikler arayışında olan bir bilim dalıdır. Gelişen teknoloji ile birlikte tedavi
yaşı da yükselmiştir. Böylece erişkin hastalarda kullanılan tekniklerin estetik
olması temel kaygı haline gelmiştir. Bu talep karşısında ortodontistler ve
ortodonti malzeme üreticileri yeni arayışlara yönelmiştir. Plastik, seramik
braket
uygulamalarının
yanında
lingual
ortodonti
tekniği
de
önem
kazanmıştır.
Bu çalışmanın amacı günümüzde lingual ortodonti’ye yönelik yapılan
araştırmaların derlenmesidir.
2. LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET ÇEŞİTLERİ
Lingual braketler labial tedavide olduğu gibi .018’lik slotlara sahiptir
ama labial braketlerinden farklı olarak lingual braketlerin hepsi tekli
braketlerdir. Lingual apareylerin içinde rotasyon kanatları yoktur. Bundan
dolayı lingual yüzden rotasyon etkisi labial yüze göre daha zordur.(1)
Rotasyon kabiliyeti braketlerin içine konmamıştır çünkü arkın iç
yüzünde interdental genişlik daha küçüktür. Dişlerin lingual yüzlerinin
oluşturduğu arkın yarı çapı labial yüzdeki arkın yarıçapından birkaç mm
küçüktür. Bu problem alt anterior dişlerde daha da önemli olmaktadır çünkü
birçok hasta rotasyona uğramış alt kesici dişlere sahiptir. Bu problem labial
tedavide dişlerin yüzeylerine rotasyon kanatları olan braketler yerleştirilerek
düzeltiliyor. Bu uygulamanın lingual ortodontiye uygulanmasının zor olması
lingual tedavideki en önemli problemlerden biri olan mandibular kesicilerin
rotasyonunu çözümsüz kılıyor.(1)
2
Şekil 1. Lingual ortodontide kullanılan braketler
Şekil 1.1 Maksiller santral kesici lingual
braketi
Şekil 1.4 Maksiller premolar
lingual braketi
Şekil 1.2 Maksiller lateral kesici lingual
braketi
Şekil 1.5 Maksiller molar lingual
braketi
Şekil 1.3 Maksiller kanin lingual braketi
3
Şekil 1.6 Mandibular kesici lingual
Şekil 1.9 Mandibular molar tüp
braketi
Şekil 1.7 Mandibular kanin lingual
braketleri
.
Şekil 1.10 Önceki ve bugünkü
maksiller santral kesici
braketlerinin lateral görüntüleri
Şekil 1.8 Mandibular premolar lingual
braketi
.
Şekil 1.11 Önceki ve bugünkü
maksiller santral kesici
.
braketlerinin frontal görüntüleri
4
Şekil 1.1 ile 1.11 arasında bugünkü geçerli olan Ormco/Kurz lingual
braketleri çizilmiştir. Geçmiş yedi yılda lingual braketleri geliştirmek için
defalarca faklı dizaynlar geliştirilmiştir. Braketlerin mezyo-distal genişliği
braketler arası mesafeyi maksimum tutabilmek için olabildiğince dar
hazırlanmıştır. Bu genişlik yaklaşık 1/3 oranında düşürülmüştür. İnsizogingival yükseklik diş eti irritasyonunu minumuma indirmek için olabildiğince
düşürülmüştür.(şekil 1.10 ve 1.11). ligatürleme lingual braketlerde labial
braketlere göre daha önemlidir çünkü tork açısı daha zordur ve kuvvet ark
telinin braketlerden çekilmesi ile üretilir. Braketler ark telini braket slotuna
daha iyi oturtan çift ligatür bağlama metodunu uygulayacak şekilde dizayn
edilir.(1)
Her brakette hooklar vardır, bu hooklar;
Çift ligatür bağlamayı kolaylaştırır.
Konuşma şekli ile dilin çatışmasını minimalize eder .
Daha hijyeniktir.
Ark telinin slota daha kolay yerleştirilmesi için rehberlik sağlar.
Kuvvet zinciri ataşmanını yerleştirmede kolaylık sağlar.
Premolar braketleri retraksiyon esnasında braketlerin çatışmasını
minimalize etmek için yeniden dizayn edilmiştir. Molar tüpler gingival
sınırda menteşe gibi açılan özel ataşmana sahiptir. Bu ataşman ark telinin
yerleştirilmesini ve çıkarılmasını kolaylaştırır.(1)
5
Tablo 1. Lingual braketlerin her biri için tork ve angulasyon dereceleri
listelenmiştir.(1)
BRAKET TORKLARI (Lingual Sistem)
Maksiller Ark
Mandibular Ark
Santral kesici
+680
+460
Lateral kesici
+580
+460
Kanin
+550
+400
Birinci premolar
+170
+90
İkinci premolar
+170
+40
Molar
+90
-90
BRAKET ANGULASYONLARI (Lingual Sistem)
Maksiller Ark
Mandibular Ark
Santral kesici
+50
00
Lateral kesici
+90
00
Kanin
+120
+90
Birinci premolar
00
00
İkinci premolar
00
00
Molar
00
00
6
Anterior dişlerde tork biraz zor gibi görünür. Onlar genelde standart
labial torkların efektleri ile aynıdır. Lingual tork, normal okluzyona sahip
birçok olguda labial ve lingual yüzeylerde yapılan çalışmalar ile
araştırılmıştır. Lingual braketlerin her biri için tork ve angulasyon
dereceleri listelenmiştir (tablo 1).
Tablo 2. Lingual sistem için eşdeğer tork değerleri.(1)
LİNGUAL SİSTEM İÇİN EŞDEĞER LABİAL TORK DEĞERLERİ
Eşdeğer Labial Torkları
Labial Torkları
Maksiller Ark
Santral Kesici
+140
+140
Lateral Kesici
+70
+70
Kanin
00
-30
Birinci Premolar
-70
-70
İkinci Premolar
-70
-70
Birinci Molar
-100
-100
İkinci Molar
-100
-100
Santral Kesici
-10
-50
Lateral Kesici
-10
-50
Kanin
-90
-70
Birinci Premolar
-140
-110
İkinci Premolar
-200
-170
Birinci Molar
-250
-220
İkinci Molar
-270
-270
Mandibular Ark
7
Her diş için labial braketlerde hesaplanan tork değeri ile eşdeğer ve
kronun uzun eksenine yakın açı oluşturacak bir ortalama tork değeri tespit
edilmiştir (tablo 2). Eşdeğer labial ve lingual torkları aynı değildir ama
yakındır, olgudan olguya 4 ile 7 derece gibi farklılıklar ortaya
çıkarılmıştır.(1)
Mandibular anterior segmentin lingualle tedavisi zordur çünkü lingual
morfolojinin değişken olmasına bağlı olarak oluşan lingual braket torku
VSD(vari-simplex discipline)’deki – 5o’lik
labial tork derecesine eşit
değildir. Mandibular keserlerin bazal kemik üzerinde dik tutulması zordur.
Lingual sistemdeki yeni değişiklikler (bireysel indirekt laboratuar set-up)
bu problemi elemine etmelidir.(1)
Labial ve lingual sistem arasındaki bir diğer önemli fark ikinci
molarların bantlanmasıdır. Labial sistemde ikinci molarlar genelde
bantlanmaz lingual tedavide ise rutin olarak bantlanır.(1)
Self-Ligating Braketleri
Lingual tekniğin labial teknik ile kıyaslandığında bir takım zorlukları
vardır. Self-ligating braketler bu zorlukların üstesinden gelebilecek önemli
yararlara sahiptir. Lingual uygulamayı önemli oranda geliştirir ve tedavinin
etkinliğine katkıda bulunur. (2)
Lingual braketlerin horizontal slotları ile ilgili genel problem ark tellerinin
slota geçirilmesinin ve çıkarılmasının zorluğu, tork ve rotasyon kontrolünde
zorluk meydana getirmeleridir. Double overtie olarak adlandırılan bağlama
metodunun kullanılması ile rotasyon elemine edilir ve ark telinin kitlenmesi
geliştirilir. Elastik ligatürler sürtünme direncini ve çalışma zamanını arttırır.
8
Elastiklerin oluşturduğu kuvvetlerin neden olacağı çürüklerden dolayı ağız
hijyeninin sağlanması için ağız bakımının daha fazla yapılması gerekir. (2)
Elastik ligatürlerin yerine tel ligatür kullanılması sürtünme kuvvetini
düşürür ve tellerin braketlere kilitlenmesini geliştirir ama tel ligatürlerin
kullanılması klinik çalışma süresini uzatır. Üstelik tel ligatürler randevular
arasında bazen yerinden çıkabilir, hastayı rahatsız eder, yumuşak doku
yaralanmalarına sebep olur ve acil randevu gerekliliğini ortaya çıkarır.(3)
Self ligating braketleri güvenlidir, bütün arkın kenetlenmesini sağlar,
tellerin esnemesini düşürdüğünden dolayı uzun süreli etkiyi maksimum
düzeyde tutar. Bu tork, devrilme ve rotasyonun kontrolünün sağlanmasına
olanak sağlar. Aktivasyon etkinliği uzundur buda aktivasyon için randevu
gerekliliğini azaltır. Labial self-ligating braketleri ile çok düşük sürtünme
kuvvetleri denenmiştir ve düşük sürtünme kuvveti ile net diş hareketleri daha
düşük kuvvetle daha tatmin edicidir. Resipirokal yada karşılıklı kuvvetler daha
küçüktür ve buda daha iyi ankraj kontrolünü sağlar. Labial braketlerle
karşılaştırılan yedinci jenarasyon Ormco lingual braketleri ile ark teli arasında
bulunan yüksek sürtünme kuvveti bulunduğundan beri sürtünme kuvvetlerinin
düşürülmesi lingual tekniğin
geliştirilmesi için
önemlidir.
Self-ligating
braketlerinin yararlarından biri de klinik etkinin artması ve çalışma zamanının
kısalmasıdır. Ark tellerinin değiştirilmesi kolay ve hızlıdır.(4)
Labial self-ligating braketleri ile konvansiyonel braketlerin kıyaslanması
ile yapılan birkaç çalışmada ligatürleme zamanının anlamlı bir şekilde
düşürülmesi denenmiştir. Klinik süresi tabiki düşmüştür çünkü her randevuda
ağız hijyeni için ligatürlerin değiştirilmesine gerek yoktur. Bir diğer önemli
9
avantaj ise klinik asistanı gerekliliği yoktur. Labial self-ligating braketlerle
yapılan denemelerde tedavi süresinin 4 ile 7 aya kadar düşürülmesi selfligating braketlerin önemli klinik avantajlarından biridir. (5)
Farklı Lingual Self-Ligating Braketlerin Tanımlanması
Lingual ortodontide self-ligating braketlerin kullanımını ilk defa
Neumann ve Holtgrave (2) denemiştir. Holtgrave lingual teknikte SPEED selfligating labial braketlerin kullanımını öneren kişidir. Çok kalın simanlar
eklenmediğinde labial SPEED braketler lingual yüzeye tam adapte
olamadığından dolayı Holtgrave molarların lingualinin bondinglenmesi için üst
bukkal keser braketlerini keserlerin lingualinin bondinglenmesi için Ormco
yedinci jenerasyon lingual braketlerini kullanmıştır ancak bu kombinasyon
daha az sürtünme, daha az çalışma zamanı, daha iyi hijyen için özel olarak
dizayn edilmiş self-ligating lingual braketlere bir fayda sağlamamıştır.(6)
Fujita lingual braketi 1979 yılında dizayn edilmiş ve günümüze dek
modifiye edilerek ulaşmıştır.
Bu braketi diğer braketlerden ayıran özellik
slotun ağzının linguale değil okluzale açılmasıdır. Slotun mezyal ve distalinde
teli slota bağlayan kilitin pin yuvaları yer alır. Modifiye edilen Fujita lingual
braketi ise üç slota sahiptir; okluzal, lingual ve vertikal. Molar braketleri ise
bir okluzal, iki lingual, iki vertikal slota sahiptir.
Her slotun kendi işlevi
vardır.(7)
Linguale açılan slota yerleştirilen teller, maniplasyon zorluğu nedeniyle
rotasyon problemlerine neden olabilirken, okluzal slota yerleştirilen tellerde
bu problemin yaşanmadığı bildirilmiştir. Lingual slot ise çoğu zaman parsiyel
kanin retraksiyonu gibi sliding mekaniklerin kullanıldığı durumlarda devreye
10
girer. Molar braketinin lingual slotlarının biri içerde diğeri dışarıda yer alır.
Dış slot transpalatal ark uygulamalarında kullanılır. Vertikal slot ise aksesuar
uprighting springleri veya elastik hookların takılmasında kullanılır. Böylece
bu eklerin takılması esnasında ark telinin çıkartılmasına gerek kalmaz.(7)
Kron ve kök pozisyonlarının üç boyutta kontrolünün braketin şekli
nedeniyle lingual tedavilerde daha zor olduğu bir gerçektir.
Fujita lingual
braketleri sahip oldukları birden fazla slotla kontrolü artırdığı bildirilmiştir.(7)
Şekil 2. Philippe 2D self-ligating lingual braketleri. Dört tipi mevcuttur: bir çift
standart medium braketler (genellikle lingual teknik için kullanılır), alt kesiciler
için tek dar kanatlı braket, bir çift geniş braket ve intermaksiller elastik
kullanımı için üç kanatlı braket.(8)
11
Philippe 2D self-ligating lingual braketleri (Forestadent Bernhard
Foerster GmbH, Westliche 151 75173 Pforzheim, Germany; şekil 2) lingual
teknikte hafif çapraşıklıklar ya da diestemalar gibi basit malokluzyonların
düzeltilmesinde iki boyutlu kontrol sağlıyor. Bu braketler slot içermezler.
Bunlar braket tabanına kaynak yapılmış küçük kanatlar içerir. Bu kanatlar
braket tabanında ark telinin güvenliği için kullanılır. Kanatlar kapalıdır yada
arktelinin yerleştirilmesi için braket tabanının karşıt yönünde weingart ile
itilmiştir ve ark telinin değiştirilmesi için ince bir spatülü kanatlar ve braket
tabanı arasına yerleştirmek yeterlidir.(8)
Philippe 2D self-ligating braketleri son derece düşük profili ve hastalar
tarafından ancak zar zor fark edilebildiğinden dolayı hastalar için çok
komforludur. Philipppe braketlerinin dört tipi mevcuttur; bir çift standart
medium braketler (genellikle lingual teknik için kullanılır), alt kesiciler için tek
dar kanatlı braket, bir çift geniş braket ve intermaksiller elastik kullanımı için
üç
kanatlı
braket.
Philippe
self-ligating
braketleri
intraoral
olarak
uygulanabildiği gibi malokluzyon modellerinin üzerinde indirekt bonding
yöntemi ile de uygulanabilir. Philippe braketlerinin en önemli avantajlarından
biri onların düşük profile sahip olmasıdır buda hasta konforunu arttırır. Slotu
olmadığından dolayı üç boyutlu kontrol gerektirmeyen basit olgular için çok
uygundur. (8)
12
Şekil 3.
Forestadent 3D torque-lingual self-ligating braketleri Philippe 2D
sel-ligating braketler ile yakın dizayna sahiptir, ama ark telinin hızlı ve kolay
yerleştirilmesi için vertikal slota sahiptir.(2)
Forestadent 3D torque-lingual self-ligating braketleri Philippe 2D
self-ligating braketler ile yakın dizayna sahiptir, ama üç boyutlu kontrol için
dikey slota sahiptir. Dikey slot ark telinin hızlı ve kolay yerleştirilmesini sağlar
(şekil 3). Ark teli bir ribbon-ark (ark telinin geniş kenarı diş yüzeyine karşı
yatıyormuş) gibi kullanılır. Bu nedenle slotun bukko-lingual mesafesi okluzogingival mesafeden kısadır ve braket düz yüzeyli olduğu için düşük bir profile
sahiptir. Braketlerdeki düşük profil hasta konforunu arttırır. Ark telinin
güvenliği Philippe self-ligating lingual braketlerindeki gibi açılıp kapanan
küçük kanatlarla sağlanmaktadır. Kanatların Weingart pensi ile ark telinin
13
üzerinden diş yüzeyine karşı itilmesi ile ark telinin slot içerisinde güvenliği
sağlanmaktadır. Ark teli çıkarılmak istendiğinde ince bir spatül kanatlar ile
braket tabanı arasına yerleştirilerek açılır ve ark teli slottan çıkarılır. Braketler
alt ve üst kesiciler için 450 tork olacak şekilde molarlar içinse 00 tork olacak
şekilde dizayn edilmiştir. Braketlerin diş yüzeyine olan adaptasyonu her birey
ve her olgu için ortodontistin gerekliliklerine göre ayarlanabilir. Bu işlem
laboratuarda braketleri tutmak için özel dizayn edilmiş kanatların kullanıldığı
braket konumlandırma ve lingual set-up’ın temelini oluşturduğu indirekt
braket konumlandırma tekniği ile yapılır(2)
Şekil 4. Adenta Evolution lingual braketleri klips içeren tek parça braketler
olarak dizayn edilmiştir. Bu klips ark telinin okluzalden direkt olarak
yerleştirilmesine izin verecek şekilde insizal kenardan açılır.(2)
Adenta Evolution lingual braket (Adenta GmbH, Gliching, Germany;
şekil 4) klips içeren tek parça braketler olarak dizayn edilmiştir. Bu klips ark
telinin okluzalden direkt olarak yerleştirilmesine izin verecek şekilde insizal
kenardan açılır. Bu klip ayrıca bir bite-plane oluşmasını sağlar ve buda sonuç
olarak ısırma esnasında ark telini slotun içine doğru bastırır. Adenta
Evolution braketlerde braket konumlandırıcı indirekt olarak hazırlanır.
14
Konumlandırıcının hazırlanmasında laboratuarda modifiye edilmiş özel
“smart jig” lerin kullanıldığı HIRO sistem kullanılır (şekil 5). Smart jig indirekt
bondingleme için mini transfer tablası içeren özel transfer şapkaları ile
modifiye edilmiştir ve lingual teknik sistemini basitleştirir. (2)
Şekil 5 . Adenta Evolution braketlerde braket konumlandırıcı olarak
modifiye HIRO sistem ile birlikte smart jig’ler kullanılır. (2)
3D Forestadent ve Adenta Evolution braketlerin kıyaslandığı bir
çalışmada(2); her iki braket sisteminin kullanımı esnasında belli sınırlara
sahip olduğu bulunmuştur. Adenta braketleri bazen bloke olabilir ve arkın
güvenliği için bulunan klip, braketin gingival sınırında kalan yapıştırıcı
simandan dolayı açılamayabilir. Forestadent braketlerde de arkın güvenliği
için bulunan kanatların açılması zordur ve açılması için uygulanan kuvvetden
dolayı bazen braketler kopabilir. 3D Forestadent ve Adenta Evolution
braketlerinin ikisinde de geniş mezyo-distal mesafe vardır ve bu braketler
arası mesafeyi azalttığı için kontrolü zorlaştırır. (2)
15
Her iki braket sistemindeki gelişmeler 2006 yılında haziranda Venice
de
ESLO
(European
Society of
Lingual Orthodontics) kongresinde
yayınlanmıştır.
In-ovation-L(GAC
International
Inc.,
355
Knickerbocker
Ave.,
Bohemia, NY 11716). Bu lingual braketler çifttir. Braketlerin horizontal slotları
kolay açılan interaktif klips’lere sahiptir(şekil 6).
Şekil 6. İyi planlanmış anatomik tabanı ve kanatları ile düşük bir profile
sahip In-Ovation-L braketleri daha iyi hasta konforu için braketlerin daha düz
olmasına izin verir.(2)
Braket kanatları ve klips’ler çok düşük bir profile sahiptir ve keser
braketlerinin tabanları kesicilerin palatinal yüzeylerinin anatomik formlarına
uyum sağlar. Minimal bukko-lingual genişlikle düşük profile sahip braketler
daha geniş uzunlukta ark tellerine ve braketler arası mesafenin artmasına
olanak tanır. Dizayn edilen sonraki braketler lingual ortodontide avantajlara
sahiptir. Braketlerin profillerinin düşmesi hastanın konforunu arttırır. Bu
braketlerde braket konumlanmasında farklı teknikler uygulanabilir; TARG,
CLASS, HIRO(şekil 7) ve lingual braket jig tekniği(şekil 8).(2)
16
Şekil 7. In-Ovation-L braketlerde braket konumlanması için kullanılan
HIRO sistem. Braket slotları bütünü ile ark teline bağlanarak slotların hepsi
aynı düzlemde dizilir ve sonra her dişe yapıştırıcı siman uygulanarak
yapılır.(2)
17
Şekil 8. In-Ovation-L braketlerinde lingual braket jig yöntemi ile malokluzyon
modelleri üzerinde braketlerin konumlandırılması. Lingual braket jig klips’leri
braketleri kendi slotunda ve kendine özel konumunda tutar daha sonra her
dişe yapıştırıcı siman uygulanır. (2)
Phantom self-ligating braketi (Gestenco International AB, PO Box
240 67, SE-400 22 Gothenburg, Sweden) poliseramiktir(şekil 9). Bu braketler
lingual yüzeyin preperasyonundan sonra ağız içinde direkt olarak yapıştırılır.
Dişlerin lingual yüzeylerinin preperasyonu, düzensiz bütün yüzeylerin akışkan
kompozitle doldurulması ve şekillendirilmesi ile yapılır.
18
Şekil 9. Phantom poliseramik self-ligating braketleri.(2)
19
3. LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ
• Birinci başlangıç ark telleri: .016 Ni-Ti (Nadiren 0.0155 veya .0175
Respond)
• İkinci başlangıç ark teli: .016 Special-Plus Wilcocks (Australian) ısı
uygulanmış paslanmaz çelik
• İntermediate teller: .017×.025 TMA
• Bitirme telleri: .017×.025 veya .016×.022 paslanmaz çelik
• Detaylandırma telleri: Wilcocks (Australian) .016 veya .018 SpecialPlus
Bu sıralama tüm Sınıf I, II, III malokluzyonlar ve çekimli-çekimsiz
tedaviler için aynıdır.(9)
Başlangıç Ark telleri
McCrostie (9) başlangıç tellerinin sıralamada en önemli ve zaman
alabilecek aşama olduğunu düşünmektedir. Bu aşamada hedeflenen
amaçlar; seviyeleme, rotasyonların düzeltilmesi, devrilmelerin kontrolü ve
maximum tel-slot teması sağlamaktır. Eğer çapraşıklık fazla ise ikinci bir
başlangıç ark teli maximum temas için gereklidir.
Bunun için Wilcocks
(Australian) .016 Special-Plus teli ilerletme loopları veya birinci moların
mesialine stoplarla beraber uygulanır. (Şekil 10)
20
Şekil 10. İlerletme loopları (9)
Premolar
ve
molarlara
ilerletme
loopları
kullanılacağından çelik telle ligatürleme şarttır.
veya
molar
stoplar
Ön kapanışın açılmasına
Wilcocks (Australian) .016 Special-Plus telin kullanılması, özellikle tersine
Spee eğrisi belirgin katkıda bulunur. Anterior dişlerde ortalama bir rotasyon
mevcutsa Ni-Ti ark teli çelik double over tie ile ligatürlenebilir. (şekil 11)
21
Şekil 11. Çelik double overtie (9)
İntermediate Teller
017×.025 TMA gibi intermediate teller özellikle çekimsiz tedavilerde
bitirme teli olarak da kullanılabilmektedir.
Çekimli tedavilerde, ark telinin
başlangıç formunda kanin-premolar offset bükümü kaninin hemen distaline
diastemanın kapatılmasına olanak tanıyacak şekilde hazırlanmalıdır. (Şekil
12) İntermediate tel başlangıç telinden daha sert olduğu için bukko-lingual
dengeleme bükümü azaltılmıştır.(9)
22
Şekil 12. Arktelinin bşlangıç formu (9)
Bu aşamada, antero-posterior kontrolün başlatılması için elastik
kuvvetler uygulamaya konulabilir. Ancak TMA ark telleri uzun vadeli ve ağır
elastik kuvveler uygulamaya uygun değildir. Eğer sınıf II elastik kullanımı
gerekliyse, alt ikinci molarlara gelen rotasyonel kuvveti karşılamak için
fazladan bir bukkal dengeleme bükümü yapılmalıdır.
Anterior segment
elastik kuvvet uygulanması sırasında diastema oluşmasını engellemek için
sekiz ligatürlerle bloklanmalıdır. Dikdörtgen kesitli çelik ark telleri ile tam slot
tel teması sağlamak bir diğer şarttır. Çelik ligatürler aynı zamanda elastik
kuvvetler uygulanması sırasında lateral ve kaninin rotasyonunu engeller. (9)
Bitirme ve Detay Telleri
Paslanmaz çelik ark telleri son aşamada daha önce yapılan hataların
düzeltilmesi,
yeniden
şekillendirilmenin
tamamlanması
ve
kalan
diastemaların kapatılmasında kullanılır. Tedavinin bitirilmesinde .017×.025
üst ark teli ve .016×.022 alt ark teli kullanılmalıdır. Yalnızca sınıf III vakalarda
23
alt ve üst ark telleri yer değiştirir. Nadiren .018×.025 paslanmaz çelik tel
kullanılır. Bu ark teli özellikle anterior tork kontrolünün zor olduğu sınıf II
elastiklerin kullanıldığı durumlarda endikedir.
Paslanmaz çelik tellerin ark
formu intermediate tellerle aynıdır. Gerekirse kanin ve molar offsetleri ve
kompansasyon bükümleri ayarlanabilir. Gereken kısımlarda bireysel torklar
eklenebilir.
Paslanmaz çelik tellerde bukkal dengeleme bükümü, teli son
moların mesiolingual tüberkülü karşısına getirir. Gerektiğinde daha esnek
tellerle bireysel kompansasyonlar ve detaylandırmalar yapılabilir. Bu teller
Wilcocks (Australian) .016×.018 Special-Plus olabilir.(9)
24
4. LİNGUAL ORTODONTİ İLE BİRLİKTE KULLANILAN FARKLI
LABORATUAR TEKNİKLERİ
İndirek bonding laboratuar prosedürü, lingual teknikle tedavi edilen
olgulara başlamayı planlayan ortodontistler için büyük vazgeçirici faktör gibi
bahsedilebilir. Bu yöntem ortodontistin direkt kontrolü dışında braket
konumlandırılmasından oluşur ve ayrıca ekstra bir maliyete sebep olur ki
hasta bunu karşılayabilir veya karşılayamayabilir. Ana hatları dışında
özellikle istekli hekim için ümitlendiricidir. Bununla beraber, bu lingual
tekniğin önemli bir komponentidir ve bir engelleyici olarak değil de aksine
lingual ortodontinin yönünü baslatan bir teşvikleyici olarak görülmelidir.
Son birkaç yıl içinde indirek bonding tekniği geliştirilmiştir ve labial ve
lingual tekniğin ikisini de kullanan ortodontistler tarafından geniş çapta kabul
edilir ve uygulanabilir bir hal almıştır. İndirekt bondingle büyük ortak bir
avantaj braket pozisyonu yüksek derecede dikkatle sağlanır. İkinci bir avantaj
ilk bonding uygulaması için gerekli olan hastanın koltukta geçireceği süreyi
azaltmış olur. İndirek bonding tekniğini kullanmak bir full lingual olgunun
kurulumunu tamamlamak için gerekli süreyi yaklaşık %50 azalmış olur.
Girişinde zorluk ve kolay direkt görüntülemenin eksikliğinin zorlayıcılığı,
dişlerin lingual yüzeylerinin geniş anatomik olmayan varyasyonları; yüksek
kalite lingual ortodonti için indirekt bondingi ana yöntem haline getirir.(10)
25
Geleneksel Lingual Alet Kurulum Servisi (Class Sistem)
(Specialty Appliances Inc, 4905 Hammond Industrial Dr, Cumming, GA
30041; www. specialtyappliances.com)
Class sistem yöntemi malokluzyon modelinin duplikasyonuyla dişlerin
kesilmiş ve doğru pozisyona getirilmiş ve aynı hizada olduğu başlangıç
modeli elde edilmesiyle başlar (şekil 13).Bu modelde braketler doğru şekilde
konumlandırılır.
Yassı
metal
bir
levha
anterior
braketlerin
konumlandırılmasına yardım eder ve bir posterior ayırıcı alet de posterior
dişlerin konumlandırılmasında kullanılır. Braketler kep tekniği kullanımına
bağlı olarak malokluzyon modeline geri transfer edilir, akril şerit onları bir
birim yapan dişlerin insizal kenarları ve braketin üzerine overlapler içerir. Bu
birim daha sonra kurulumdan ayrılır ve malokluzyon modeline transfer edilir.
CLASS sistemin avantajı olası prematür kontakları ve çekim vakalarında
meydana gelebilecek devamlı boşlukları kapatan fazla boşlukları gösteren
kurulum modelinin artıkülasyondayken final okluzyonunun görüntülenmesini
içerir. CLASS sistemde ana olumsuzluk son ürün tesliminden önce bazı
basamakların
gerekli
olmasıdır.
Orijinal
malokluzyon
modelinin
duplikasyonundan braketlerin malokluzyon modeline tekrar repozisyonuna
kadar bazı küçük hatalar meydana gelebilir; ideal braket kurulumlarından
daha az kümülatif, hasarlı ki bu kurulumlarda çeşitli kompansasyon ark teli
bükümleri tedavi sırasında gerekli hale gelebilir. (10)
26
Şekil 13. Set-up modeli birçok teknikte kullanılır.(10)
Torque Angulation Reference Guide(Targ) System
(Ormco Sybron Dental Specialties Inc, 1717 West Collins Avenue, Orange,
CA 92867; www.ormco.com)
TARG makinası 1984 te laboratuar tekniğine önemli bir yardım olarak
the Ormco Society tarafından piyasaya sürülmüştür. Dişlerin insizal ve
okluzal
yüzeylerinden
tam
uzaklıkta
braketlerin
dikkatli
yerleşimini
sağlamaktadır, kişiye özgü her diş için tork ve angulasyon ayarlanmasını
olası hale getirmiştir (şekil 14). Braketler malokluzyon modeline her braketin
sahip olduğu bir spesifik rezin-modifiye kaide ile yapıştırılabildiği bir “sanal”
kurulumu oluşturur. The TARG sistem 1985 te Altounian(10) tarafından
kapsamlı şekilde nitelendirilmiştir. The TARG makinası dişlerin farklı çaplarını
27
göz önünde bulunduramaz, tedavi sırasında çoğu zaman rutin olarak ark teli
bükümleri yapılır.(10)
Şekil 14. Tark makinası birkaç tane bıçağa sahiptir ve buda her diş
için özel tork ve angulasyon ayarlanmasını olası kılar. (10)
Bonding With Equal Specific Thickness (Best) System
(ELOS Laboratory, 145-147 Rue Louis Rouquier, 92300 Levallois,
France; www.eloslaboratory.com)
1986 da, Fillion yeni bir sistem oluşturdu. Orijinal TARG makinasında
önemli bir özelliğin olmadığını fark ederek – dişlerin labial yüzeyinden lingual
braketin slotuna horizontal düzlemde uzaklık derecesi ölçen alet (şekil 15)orijinal TARG makinasına dişler arasındaki çap farklılıklarını kompanse
etmek için tam ölçen bir cihaz eklenmiştir. (şekil 16). Bu ekipman daha sonra
28
the Elektronic TARG olarak adlandırılmıştır. Braket konumlandırması
amacıyla anterior ve posterior dişlerin her ikisi içinde straight wire
prensiplerinin kullanımını kolaylaştıran dişlerin farklı labiolingual çaplarından
dolayı kompansasyon için tahsis edilmiştir. Bu nedenle tedavi sırasında ikinci
veya üçüncü büküm ihtiyacı azalır (şekil 17). Braketler direk malokluzyon
modeline
yapıştırılır,
konumlandırma
modeli
olmamaktadır.
Braket
konumlandırma sırasında toplanan bilgilerden (tork, angulasyon, yükseklik ve
çap), özel bir bilgisayar yazılım paketi her hasta için ideal ark telini bulmak
için geliştirilmiştir. Bu bilgisayar programına DALI denilmiştir ve ana avantajı
hasta koltukta iken üst ve alt arklar arasında kliniksel koordinasyona ihtiyaç
olmamaktadır, bilgisayar hekim yerine bu yöntemi kendisi yapacaktır (şekil
18). The Electronic TARG ve the DALI programı kullanan yeni laboratuar
teknikleri the BEST sistem olarak adlandırılır.(10)
Şekil 15. Eloktronik TARG dişlerin labial yüzü ile lingual braket slotu
arasındaki horizontal mesafeyi tam olarak ölçen bir alete sahiptir. (10)
29
Şekil
16
Farklı
dişler
arasındaki
çap
farklılıkları
braketlerin
pozisyonlandırılması sırasında düz bir ark teli ile kompanse edilmelidir. (10)
Şekil 17. Dişler arasındaki çap farklılıkları straigt wire kullanılarak
makul bir şekilde kompanse edilmelidir. (10)
30
Şekil 18. DALI software alt ve üst arkı dizayn eder teli hazırlar buda
klinik çalışma zamanını kısaltır. (10)
Slot Makinesi
(Ladent Centro de Ortodoncia y A.T.M. C, Museu 61o 1a, 08912 Badalona,
Barcelona, Spain; www.centroladent.com)
Slot
makinesi
Thomas
Creekmore(10)
tarafından
malokluzyon
modelinin üzerine direkt olarak konvensiyonel ve lingual braketlerin
yerleştirilmesi için dizayn edilmiştir. Prosedür her bir dişin saptanmış tork ve
angulasyona yerleştirilmesini içermektedir; makine braket slotu u LA plane e
oryante eder. slot makinesi yatay ya da dikey ark teli slot erişimi olan
braketlerin yerleştirilmesi icin kullanılabilir. Aslında hiçbir model düzeneğinin
31
gerekli olmaması bir avantajdır ama slot makinesinin bircok parcasının
kullanılması konusundaki zorluk da bir dezavantajdır.(10)
Lingual Braket Jig
(Silam Orthodontics Ltd, 19 Almong St, Ramat Efal 52190, Israel)
Geron tarafından geliştirilen LBJ braketlerin dolaylı yerleştirilmesinin yanında
direkt yerleştirilmesine de izin veren tek sistemdir (şekil 19). Anterior maxiller
diş icin 6 jig, posterior diş icin bir universal jig ve özel bir cetvelden (ruler)
oluşur. Jigler Andrews labial braket formülünü lingual yüzeye transfer eder.
oklüzyona ait durak(stop) kesici dişe ait kenardan braketin yüksekliğini ölçer.
Braketin dogru pozisyonu tork tipi rotasyon ve iç dış kompansasyonu sağlar.
Herhangi yatay slot braketlerle olduğu kadar STb ile de kullanılabilir. En
büyük dezavantajı prescription jiglerinin sınırlı sayıda olmasıdır.(11)
Şekil 19. Lingual braket jigleri set-up modeli üzerinde indirekt
bondingleme için kullanılabildiği gibi ağızda direkt bondingleme için de
kullanılır. (11)
32
Transfer Optimized Positioning (Top/Incognıto İ Braces System)
(T.O.P. Service f°r Lingualtechnik GmbH, Lindenstr 42, 49152 Bad Essen,
Germany; top@ lingualtechnik.de)
TOP sisteminde, BEST sisteminde kullanılana benzer bir kurulum
tekniği kullanır ve braketlerin malokluzyon modelinin üzerine direk olarak
yerleştirilmesini sağlar. Teknik ilk olarak Fillion tarafından tanımlanan yatay
ve dikey ölçme sistemlerine ilaveten ikiz braketler için bir braket tutucusu
olan TARG Professional’ı kullanır. Hedef kurulum, braketler için optimal
yüksekliği bulmak için kullanılır. Önce yükseklik belirlenir sonra braketler
malokluzyon modeli üzerine direkt olarak yerleştirilir. Dişin lingual yüzeyine
mümkün olduğunca yakın olmalı ve labiolingual kalınlık farkları için iç dış
kompanse olmamalıdr. Diğer tekniklerden farklı olarak, kalınlık farklılıklarının
kompansasyonu için kalın rezin bazları yoktur. Bu farklılıklar ark teli
bükümleri tarafından kompanse edilmelidir. Her bir durum icin ark teli sıraları
bilgisayar kontrollü bir büküm robot tarafından otomatik olarak üretilir. İşin
çoğu laboratuar personeline havale edilir bu sayede hastanın koltukta
geçirecegi zaman azalmış olur. Bu teknik ayrıca braket ve kaideye her bir diş
icin bir birim olarak gold icinde geleneksel döküm yapılabilmesini sağlar.
Her bir dişin palatal yüzeye olan uygunluğu son derece uygundur ve
her bir diş için her bir braketin preskripsiyonu tamamen hızlı olmalıdır ancak
doğru ark teli kullanılmalı ve braket slotuna tamamen yerleştirilmelidir.(12)
33
Korean Indirect Bonding Set-Up (Kıs) System
(IV Tech 4F Nassa B/B 581 Shinsa-Dong, Kangnam- Gu, Seoul, Korea 135892; www.invisitech.com)
KIS sistemi KSLO (Korean Society of Lingual Orthodontics) üyeleri
tarafından geliştirilmiştir ve tüm braketlerin bir kerede yerleşmesini sağlayan
bir braket konumlandırma makinesi kullanır (şekil 20). Yine de bir kurulum
modeli olusturmak için gereklidir ancak kurulum artan hassaslık için özel bir
kurulum model ölçü yardımıyla oluşturulur. Sistemin birçok avantajı vardır.
Braketi doğru yerleştiren ve tedavi süresince braketi yeniden yerleştirme
ihtiyacını elimine eden çok özel bir sistemdir. Braket yükseklik farkının
anterior ve posterior dişler arasında olmasına izin verir ve anterior dişlerin
intrüzyonunu kolaylaştırır. Braket tabanı ve dişin lingual yüzeyi arasındaki
rezin kalınlığını azaltarak kök torkunun inkorporasyonunu kolaylaştırır. Teknik
basittir ve braketi kurulum modelinin üzerinde tutmak için rijit bir ark kullanan
diğer sistemlerle karşılaştırıldığında daha hızlıdır. Sonuç olarak bunun
doğruluğu hep aradığımız şey olarak yüksek standartlarda bir tedavinin
olabilmesi için klinisyene yardımcı olur.(13)
34
Şekil 20. KIS sisteminde bütün braketler tek seferde konumlandırılır.(13)
Hiro Sistem
Özel ekipman gerektirmeyen iki laboratuar tekniği hiro sistem ve
Convertible resin core sistemidir. Hiro sistem Toshiaki Hiro tarafından
oluşturuldu ve Kyoto Takemoto ve Giuseppe Scuzzo tarafından geliştirildi. Bu
sistem hala dişlerin bölümlendirildiği ve doğru şekilde seviyelendiği set-up
modeli üzerinde preperasyona dayanır. Braketler set-up modeli üzerine
dikdörtgen şekilli rijit bir ark teli ile yerleştirilir ve pozisyonlandırılır.
0.018*0.025 inc lik ark teli kullanılır. Bu tekniğin avantajı basitliğidir ve önceki
teknikle kıyaslandığında daha ucuz olmasıdır. Transfer tablası her diş için
ayrı hazırlanır ve set-up modelinden ağza direkt olarak transfer edilir.(şekil
35
21). İlk bondlama işlemi ilk randevuda klinik çalışma süresini uzatır çünkü her
transfer tablası tek tek ve özenle transfer edilmeli. Transfer tablası bondlama
işleminden sonra bozulur ve eğer herhangi bir safhada braketlemede bir
problem olursa ve braketin tekrar bondlanması gerekirse yeni bir transfer
tablası orijinal set-up modeli üzerinde yeniden hazırlanır.(14)
Şekil 21. Hiro sistem, transfer tablası her diş için özenle hazırlanır ve
set-up modelinden ağza direk olarak transfer edilir.(14)
Konvertible Resin Core Sistemi
Konvertible resin core sisteminde sert yapıştırıcılar (Duralay; Reliance
Dental Manufacturing Company, 5805 West 117th Place, PO Box 38, Worth,
IL 60482) özel transfer tablasını hazırlamak için kullanılır ve tabla ve
braketler elastik ligatürlerle birlikte tutulur. Bu braketlerin rezin içinde doğru
bir şekilde tekrar konumlandırılmasına izin verir ve braket başarısızlıklarında
transfer tablasının tekrar kullanılmasını sağlar. Birimsel traylerin kullanılması
ilk bondlama dönemini uzatır ve braketlerin set-up modeli üzerinde doğru
konumlandırdığına inanılır.(15)
36
Hybrid Core Sistemi
Bu sistem braket pozisyonlama tekniğinden ziyade braket transfer
sistemidir. Hybrid core sistemi Matsuno(10) tarafından geliştirilmiştir. İndirekt
transfer tablasının hazırlanmasında silikon ve kompozit rezinin iyi özellikleri
kombine edilerek kullanılmıştır. Silikon braketleri kaplar ve bunlar içten
kompozit rezinle kaplanır. Bu kombinasyon transfer tablasının ağız içinde
stabil kalmasına olanak sağlar ve braketler bondlandıktan sonra silikonlardan
kolaylıkla ayrılır. (10)
Simplified Tekniği
(Ormco Corporation, 1332 South Lone Hill Ave, Fairview, NJ 07022)
Simplified tekniği yeni STb (şekil 22)
braketleri ile sunulmuştur.
Braketlerin pozisyonlandırılması malokluzyon modelleri üzerinde basit cımbız
veya presel kullanılarak yapılır. Anterior braketleri dişin insizal kenarı
sınırından
1.5-2
mm
konumlandırılmalıdır.
uzakta,
Braketler
kaninlerde
dişin
ise
uzun
2.5-3
mm
uzakta
ekseninde
doğru
konumlandırılmalıdır. Posterior dişler yapıştırıcı tabancaları kullanılarak
kronların merkezine yerleştirilmelidir. Yapıştırıcı tabancaları her diş için özel
hazırlanmış transfer araçlarıdır.
Laboratuar zamanı ve maliyeti minimaldir. Eğer braketin çıkarılması
gerekirse orjinal modelden yeni bir transfer tablası yapılması gerekir. Bu
teknik dişin kalınlık varyasyonlarını kompanse edemez. Kompanse edici
bükümler tedavi sırasında ark telinde yapılabilir. (10)
37
Şekil 22. STb braketleri malokluzyon modelleri üzerinde direkt yöntemle
anterior dişlerin insizal sınırından 1.5 2 mm uzakta konumlandırılır. (10)
Orapiks Sistem
(Korea Computer Information Co, Ltd, 302 Myoungin Building, 234-27
Nohyun-dong, Kangnomi-gu, Korea; www.orapix.com)
Lingual ortodontinin laboratuar aşamalarında en yeni sistem olan
Orapix sistem hala gelişme safhasındadır. Scanner ile hastanın modeli
taranır ve üç boyutlu veri dosyası oluşturulur. Ortodontist hasta verilerini 3Txer yazılım paket programı ile internet üzerinden alır. 3-Txer yazılım paket
programı ile ortodontist üç boyutlu modeli gözünde canlandırır ve kendi
bilgisayarında hastanın gerçek set-up modelini oluşturabilir. Ortodontist
model üzerinde bilgisayarda gerekli torkları, angulasyon derecelerini, ark
38
kurvatürünü ve okluzyon ile ilgili ayarlamalara karar verir (şekil 23). Bütün
bunlar bilgisayar ekranında kolaylıkla tasarlanabilir. Bilgiler internet yolu ile
laboratuara tekrar geri gönderilir ve bilgisayar yazılım programı transfer
tablasını dizayn eder. Rapid prototype (RP) makinesi transfer tablalarını
rezinli
şekilde
yapar.
Teknisyen
braketleri
transfer
tablası
üzerine
konumlandırır ve rezinlemesini yapar. Bu tekniğin arkasındaki ana konsept
birçok
teknikte
olan
insanın
eline
ve
gözüne
bağlı
olan
tekniğin
kullanılmasına karşılık bilgisayar software programı tarafından üretilen kesin
braket pozisyonlandırılması tekniğinin kullanılmasıdır. (10)
Şekil 23. Scanner ile hastanın modeli taranır ve üç boyutlu veri dosyası
oluşturulur. Ortodontist model üzerinde bilgisayarda gerekli torkları,
angulasyon derecelerini, ark kurvatürünü ve okluzyon ile ilgili ayarlamalara
karar verir. Bilgiler internet yolu ile laboratuara tekrar geri gönderilir. (10)
39
5. LİNGUAL ORTODONTİDE KULLANILAN EL ALETLERİ
İlk ark telleri uygulanmadan önce, hekim hangi dişlerin kapsanacağını
düşünmelidir. Seçilen dişlerin braketlerine iki veya üç üniteli elastik chainler
takılır.
Bir presel kullanılarak chain fazla boşluklar dişeti yönünde olacak
şekilde brakete takılır. Ark teli slota yerleştirilir. Distal uçlar tüplere veya
başlıklara yerleştirilir. Daha sonra chain tek bir zincir arkı kavrayacak şekilde
braketin üzerine asılır.
Bu şekilde oluşan double over-tie ile tel brakete
sabitlenir. Diğer braketlere de aynı işlem uygulanır distal fazlalıklar kesilir
(şekil 24).(16)
Şekil 24. Double overtie (16)
Hastaya braketleri ve dişlerini nasıl temizleyeceği anlatılır, gerekli
uyarılar yapılır, dilin rahatsız olmaması için braketlerin yüzeyine mum
uygulaması tavsiye edilir.
Bu dönemde hastaya konuşmasının ve dilin
40
alışkanlıklarının uyum göstereceği konusunda gerekli motivasyonu yapmak
çok önemlidir.
Daha sonraki randevularda tedavinin diğer aşamalarına
devam edilir.
Lingual ortodonti uygulamalarında kullanılan el aletleri, labial braket
uygulamalarından farklılık gösterir. Birçok alet lingual yüzeylere ulaşmayı
kolaylaştıran 45 ve 90 derecelik açılara sahiptir. Aşağıda kullanılan aletler
listelenmiştir:
1. Lingual ligatür kesici: 45 derece açılı ucu lingual bölgeye ulaşmayı
kolaylaştırmıştır (şekil 25).
Şekil 25. Lingual ligatür kesici(16)
2. Kurz manipülasyon pensi: Weingart pensine benzeyen, 45 derece
açılı bir penstir (şekil 26).
41
Şekil 26. Kurz manipülasyon pensi (16)
3. Kurz ark teli kesici: Uzun ağız kısmı derin kısımlara ulaşmayı sağlayan bu
pens, ark telinin distal kısmının kesilmesinde kullanılır (şekil 27).
Şekil 27. Kurz ark teli kesici (16)
4. Light ligatür pensi:
45 derece açılı ucu ile elastiklerin ve elastik
chainlerin yerleştirilmesini sağlar. (şekil 28).
42
Şekil 28. Light ligatür pensi (16)
5. Braket Çıkartma pensi: Lingual braketlerin şekline göre, lingual
hookların altına uyacak şekilde dizayn edilmiş pens, braketlerin çıkartılması
esnasında dişe tork uygulanmasına engel olur (şekil 29 ).
Şekil 29. Braket çıkartma pensi (16)
43
6. Kurz birinci düzen bükücü çatal: Bu pens ile ark teli ağızdayken
tele birinci düzen büküm uygulanabilir (şekil 30).
Şekil 30. Kurz birinci düzen bükücü çatal (16)
7. Kurz ikinci düzen bükücü çatal: Bu pensle tel ağızdayken distal
uçta 90 derece ve ikinci düzen bükümler yapılabilir (şekil 31).
Şekil 31. Kurz ikinci düzen bükücü çatal (16)
44
6. LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ
Birçok malokluzyon konvansiyonel labial teknikle tedavi edilebildiği gibi
lingual teknikle de tedavi edilebilir. Ancak bütün hastalar lingual ortodonti ile
tedavi edilemez. Braket dizaynları, ark telleri için yeni metal alaşımlar ve yeni
makinelerde son gelişmeler lingual ortodontinin hasta rahatsızlıgında belirgin
düşüş ve hasta kooperasyonunu düzeltmeye katkıda bulunmuştur.(17)
Hasta Seçimi
Malokluzyonların çoğu lingual ortodonti ile tedavi edilebilir, fakat belirli
olgular diğerlerine göre daha iyi cevap verebilir.
Endikasyonları
•
Hafif anterior çapraşıklık ve anterior deep bite olguları
•
Boşluklar, kronlar ve köprülerin olmadığı uzun ve düzgün lingual diş
yüzeyleri
•
Sağlıklı gingival ve periodontal doku
•
Uygun, uyumlu hasta
•
İskeletsel sınıf I olgular
•
Mesocephalic veya hafif seyirli brachycephalic iskeletsel olgular
•
Ağzını iyi açabilen ve boynunu yeterli derecede geri götürebilen
hastalar(17)
45
Kontrendikasyonları
•
Dolichocephalic iskeletsel olgularda
•
Maksimum ankraj olguları, mikro implantlarla tedavi edilecek olgularda
•
Kısa, abraze ve bozuk lingual diş yüzeyleri
•
Multipl kron yapıları, köprüler ve büyük restorasyonlar
•
Çok uyumlu olmayan hastalar
•
Ağız açıklığı kısıtlı hastalar (trismus)
•
Servikal ankiloz ya da boyun uzamasını engelleyen diğer boyun
yaralanmaları (17)
Lingual ortodonti çaba gerektiren bir tekniktir ve hekimler, bu tedavi formu
için hastanın uygun oluşunu saptarken bilhassa seçici olmalıdır. Bu durumda
tartışılan nokta, hastanın tedaviden beklentileri ve ortodontistin tedavinin
başarısını
gerçekci
değerlendirmesinin
önemidir.
Hekimler
hastanın
kooperasyon derecesini ve tolerans derecesini değerlendirmelidir. Hasta
çalışma durumlarında tedavinin formuna etkisinin farkında olmalıdır özellikle
peltek konuşmayı, randevu zamanlarını ve konvansiyonel ortodontik
tedaviden daha uzun süre süren seansları göz önünde bulundurmalıdır.
Renklenmeler, renk değişiklikleri, asimetriler, atipik dental şekiller ve
gingival estetik gibi kozmetik problemler belirlenmelidir. Hastaya diğer
dişhekimleri ve hekimlerle beraber multidisipliner kooperasyonlar şeklinde
tedavi alternatifleri olabileceği anlatılmalıdır. Olgularda mevcut diş ve
kronları,
kökleri,
periodontal
desteklerinin
tamamı
göz
önünde
bulundurulmalıdır. Alveoler kemik yüksekliği dişli ve dişsiz bölgedeki kemik
46
yoğunluğu
kadar
iyi
belirlenmelidir.
Molar
malpozisyonları
dikkatli
değerlendirilmeli ve olası alternatif çözümler hastaya anlatılmalıdır.(17)
Tanı
Tanı ve tedavi planlaması bütün ortodonti tedavi teknikleri için önemli
bir sorundur ve lingual ortodonti için daha da önem teşkil etmektedir. Aslında
belirlenen ideal amacı ve başarılan amaç için kararlaştırılan metodu kapsar.
Lingual ortodonti için diagnostik düşünceler aşağıdaki başlıklar halinde
sınıflandırılır ve tartışılır.(17)
A. Genel, estetik için belirli referans
B. Periodontal ve gingival
C. Dental, kron ve büyük restorasyonların varlığını belirlemede referans
D. Dentoalveoler uyuşmazlık
E. Vertikal iskeletsel / dental problemler
F. Transversal iskeletsel / dental problemler
G. Cerrahi olgular
H. Preprostetik olgular
A. Estetik Faktörler
Yetişkinlerin tedavilerinde en önemli faktörlerden biri estetik kaygıdır.
Ortodonti hastalarının çoğu ortodontik tedavilerinde yüz ve dental estetiğin
daha iyi olmasını arzularlar. Aslında güzel bir gülümsemeyi başarmanın
gereklilikleri:
Güzel özgün dişler
47
Güzel seviyelenmiş ve dizilmiş dişler
Tam adapte olmuş ve doku sınırı iyi seviyelenmiş diş etleri
Dinlenme, konuşma ve gülümseme esnasında güzel diş ve diş etleri
Yeterli dental ark genişliği
Yeterli dudak desteği
Güzel dudaklar ve dudak çevresi dokular
Arnett’in(18) üzerinde durduğu önemli bir konu klinisyenlerin hastalar için
neyin önemli olduğunu onları dinlemeleri gerektiğidir. Birkaç hastada yapılan
anketlere göre ortodontistlerin hastaların beklentilerine değer vermeleri ve
dikkate almaları gerektiği ortaya çıkmıştır. (18)
Hastaların estetiklerine muayenedeki klinisyenler tarafından normal
oturma pozisyonunda layıkıyla dikkat edilememektedir. Estetik için gözlem
hastayla olabildiğince aynı yükseklikte ve tam karşısından yapılmalıdır.
Klinikte fasiyel estetiği değerlendirmek ve çalışma yapmak için
hastalardan alınan fotoğrafları standardize etmek gerekir. İntraoral ve
extraoral fotoğraflar şunları içermelidir;
Cephe fotoğrafı
Profil fotoğrafları
¾ fotoğraf
Dudakların dinlenme pozisyonundaki fotoğrafı
Gülümseme fotoğrafı
Klinik denemelerde, hastaların normal konuşmaları esnasında dişlerin
duruşları ve pozisyonları da değerlendirme yapmak için gereklidir. Dişlerin
pozisyonların değerlendirilmesinde; kron boyu, insizal kenar, aksiyel konum,
48
ortahat, premolar ve molar torkları, gülme hattı ve sağ sol simetri mutlaka
olmalıdır. (18)
B. Periodontal ve Gingival Kriterler
Ortodontik
tedaviye
başlamadan
önce
hastanın
sağlıklı
bir
peridonsiyuma ve yüksek derecede oral hijyeni sahip olmasına dikkat
edilmelidir. Gerekiyorsa hastayı bir periodontiste yönlendirmeli ve olabilecek
en iyi periodontal duruma gelmesi sağlanmalıdır. Bir tedavi planlarken
klinisyenin dişin hareketleri ile ilgili olarak periodontal ve gingival bağların
sebep olabileceği intruzyon, ekstrüzyon ve diestema kapatması gibi olayları
göz önünde bulundurmalıdır.
Diş eti çekilmesi genelde labial yüzde daha sık görüldüğü için diş eti
çekilmesine yatkın olan kişilerde lingual yöntem daha fazla tercih edilir.
Lingual braketlerle gingival enflamasyon linguale dönüşmektedir, böylece
kemik rezorbsiyonu ve diş eti çekilmesinin daha az sıklıkta görülmesi
amaçlanmaktadır. Oysa braketler lingual tarafa konur konmaz gingival
enflamasyon olasılığı oral hijyen sağlanamadığı için, braketlerin gingival
kenara yakın olması ve arta kalan ışınlı yapıştırıcı maddelerinin temizlenmesi
zor olduğu için artacaktır.
Gingival enflamasyon ve yumuşak doku yıpranması diastema
kapatması ve çekim boşluğunda gözlenebilir. Diş eti tahrişi alınacak birkaç
önlemle en aza indirilebilir:
•
Diş etini gingival çarpmalardan korumak ve dilin tahriş olmasını
azaltmak için alçıya yerleştirirken lingual baraketlerin kancalarını
bükün.
Scuzzo/ Takemoto braketleri (STb)
49
gibi yeni braketlerin
(Ormco Corp, 1332 South Lone Hill Ave, Fairview, NJ 07022)
kancaları yok. Böylece sırasıyla diş eti dokusuna yapılacak olası
basıncı azaltır ve iyi bir oral hijyen oluşturur.
•
Hastaya doğru oral hijyen tekniklerini öğretin.
•
Hastaya hijyen için gerekli olan etkenleri şart koşun. Örneğin yeterli
diş fırçalama, diş ipi vs. Ayrıca water picks kullanımı ve ağız yıkama
da gereklidir.
•
Klinik durumlarında profilaksi uygulayın özellikle her ark teli
değişiminde.
•
Braket transfer düzleminin doğru ayarlanması, sıvı adeziv kullanılması
ve doğru miktarda adeziv kullanılması ışınlı yapıştırıcının miktarını ve
buna bağlı gelişen enflamasyonu minimize edecektir.
•
Diastema kapatması sırasında dikkatli olmak ve dişlerin gingival
bağlara etkilerini kontrol ederek olası bir enflamasyonu en aza
indirmek.(17)
C. Dental Kriterler
Çürük riski yüksek olan hastalar, renk değiştirmiş dişler ve
dekalsifikasyon alanları olan hastalar çürük ve dekalsifikasyon riskleri lingual
yüzeye transfer edildiğinden beri lingual yüzeyden tedavi edilebilir. Estetik ve
tedavi edici solüsyonları dişlerin görünmeyen yüzeylerinde kullanmak daha
kolaydır.
Lingual ortodonti için en uygun dişler uzun ve düz yüzeye sahip olan
dişlerdir. Kısa lingual yüksekliği olan mandibular molarlar tedavi edilebildiği
50
kadar lingual yüzeyi yedi mm den daha az olan kesiciler de tedavi edilebilir.
Lingual braketlerin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için lingual tüberküller
geçici olarak modifiye edilebilir. Yeni STb braketleri (ormco corp.) bu
sebepten dolayı daha kısadır ve kısa dişlere uyum sağlayabilir.
Bazı istisna olgularda, lingual yüzeyi çok kısa olan molarlarda bukkal
yüzeyden bondlama yapılabilir (Takemoto tekniği). Bazı klinisyenler lingual
yüzey yüksekliği kısa olan hastalarda bondlamadan önce gingivektomi
uygulanarak yüksekliğin arttırılmasını tavsiye ederler ama Echarri P.(17) bu
prosedürü tavsiye etmemektedir.
Çıkıntılı singulum, çizgili marjinal kenarlar yada karabelli tüberkülü gibi
çıkıntılı tüberküller uyumsuzdur ve eğer imkanı varsa onlar indirilir yada
yeniden kontürlenir.
Malokluzyonlarda bazı dişler aşırı linguale devrilebilir. Bu problem
lingual bondinglemeyi kolaylaştırmak için selektif ekspansiyon yöntemi ile
çözülebilir. Eğer gerekirse bu dişler orijinal pozisyonlarına geri getirilebilir ve
relapsına izin verilebilir. Çok sayıda rotasyonlarla beraber olan çapraşıklıklar
progresif bondingleme tekniği endikasyonudur.
Dişlerin şekillerini de hesaba dâhil etmek gereklidir. Dikdörtgen biçimli
dişler, rotasyon kontrolü ve seviyelemeden sonra estetik gülümseme
memnuyetine genellikle katkıda bulunurlar. Üç köşeli dişler karanlık gingival
üçgensel alan oluşturabilir ve yuvarlak şekilli dişler karanlık okluzal üçgensel
alanlar oluştururlar. Bunlar başlangıç tedavisinde hesaplamaya alınmalıdır.
Karanlık üçgensel alanlar dentoalveolar bozukluğun derecesine bağlı olarak
51
interdental stripping, aproksimalin yeniden şekillendirilmesi ya da kozmetik
dolgular yolu ile düşürülebilir. (17)
Kron ve restorasyonlar Lingual ortodonti sunumlarındaki erişkin
vakaların birçoğunda maloklüzyonlar bulunmaktadır. Ve bunların, özellikle de
lingual
teknik
kullanılanların
tedavisinin
planlanması
özel
etmenler
içermektedir. Kronların yapısı, köprüler ve büyük restorasyonlar iyi bir
adhezyon elde edilmesini olumsuz etkilemektedirler. Bunların metal, plastik
ya da porselen yüzeylerle özel bağlama teknikleri kullanarak tedavi edilmeleri
gerekmektedir.
Memnun edici bir post-ortodontik oklüzyon ve orta hat çizgisi
oluşturması açısından çıkarılan protezin yerini doldurmak gerekebilir. Eğer
çıkarılan protez dişin anatomik yapısı komşu dişten çok farklıysa onun yerine
koyma gerekmektedir. Köprüler planlanan dental hareketler ve destek
ayaklarına göre kısımlara ayrılmalı. Çatlak veya mikrodontik dişler tedavi
başlamadan ya da gerekli boşluğu kazandıktan sonra ve tedavinin sonunda
kesin kronlarla değiştikten sonra yeniden geçici olarak kurulmalı. Dental
restoratif protezler planlanan tedavinin ilk bölümünü içermeli ve hasta
mutlaka bilgilendirilmelidir(17)
D. Dentoalveolar Bozukluklar
Dentoalveolar
bozuklukların
düzeltilmesi
için
labial
ortodontide
kullanılan bütün metotlar lingual tedavide de kullanılabilir. Protruzyon,
ekspansiyon, distalizasyon, stripping ya da ekstraksiyon hem labial hem de
lingual teknikte uygulanabilir. Şu anda fasiyel estetik ve eğilimle ilgili genel
konsept çekimsiz ortodontik tedavide geri de olan anterior dudakların
52
desteklenmesidir. Bu girişim lingual teknik ile gerçekçi ve kolayca sağlanır.
Çapraşık ya da üst üste binmiş maksiller keserlerin seviyelenmesi sırasında,
interdental aralıklarda oluşan gingival kenar görüntüsüne karanlık üçgensel
alanlar adı verilir. Birçok hasta bu görüntüden rahatsız olur. Labial braketlerin
bulunmadığı lingual tedavide bu karanlık üçgensel alanlar daha kolayca fark
edilir ve bu hasta grupları için bu rahatsızlık daha akuttur. Labial teknikte
interdental stripping ve köklerin paralelliği bu problemin çözümü gibi olabilir.
Bimaksiller protruzyonun olduğu malokluzyonların tedavisinde sıklıkla
premolarların çekilmesi gerekebilir. Bu tip çekimli olguların tedavileri çekimsiz
olgulardan daha uzun sürebilir. Lingual ortodontide, anterior dişlerin torklarını
düzeltmek ve protruzyonu düşürmek için harcanan süre daha başarılı
olabilir.(17)
E. Vertikal Kriterler
Kurz yedinci jenarasyon lingual braketlerin kullanılması, üst keserlerde
bite plane oluşur ve molar braketleri okluzyona karışır. Posteriorda oluşan
open bite yüksekliği over-bite’ın derecesini değiştirir. Maksiller kesicilerdeki
lingual braketler insizal kenardan braket kenarına olan iki mm lik yükseklikte
bondlanmalıdır çünkü bu iki mm lik mesafe normal over-bite’ın ve güzel bir
posterior kapanışın sağlanması için gereklidir. Yüksek tüberküllü ve artmış
over-bite’lı olgularda, insizal kenardan braket kenarına olan mesafe göreceli
olarak arttırılabilir. STb (Ormco Corp) braketlerinde bite-plane oluşmaz ve
Stealth braketi (American Orthodontics, 1714 Cambridge Ave, Sheboygm; WI
53082) kaldırılabilir bite-plane’e sahiptir.
53
Posterior open bite’ın yönetilmesi okluzyonun derecesine bağlı olarak
yerleştirilen braketlerden sonra ortaya çıktı. Eğer molarlar aproksimalden iki
mm separe edilirse, posterior okluzyon yaklaşık 20-30 gün içinde yeniden
oluşacaktır. Posterior disokluzyon daha fazla ise posterior okluzal kontakların
oluşması biraz daha fazla süre alır.
Eğer en az üç alt kesici üst bite-plane’e değdikten sonra posterior
disokluzyon
çok
aşırı
değilse,
periyodonsiyum
içindeki
koruyucu
proprioseptör mekanizması herhangi bir periodontal travmanın önüne
geçecektir. Buna rağmen, eğer sadece bir alt kesici kesici düzensizliğinden
dolayı üst bite-plane ile temasta ise hasta rahatsızlık hissedecektir ve
periodontal travma olasılı olacaktır. Aynı durum eğer posterior disokluzyon üç
mm den fazla ise de ortaya çıkabilir. Bu tip olgularda alt sol-sağ birinci
molarların okluzal yüzeylerinin kompozit rezin ya da cam iyomer simanla
mandibular kesiciler doğru şekilde seviyelene kadar okluzyonu dengelemek
için yükseltilmesi önerilir. Over bite’ın düşürülmesi uygulamasında posteior
okluzyonun yükseltilmesi dereceli olarak yükseltilebilir. İlk birkaç gün boyunca
yumuşak diyet gerekebilir.
Molarların ektruzyonu ve keserlerin intruzyonu kombinasyonunda
anterior fasiyal vertikal boyut artacaktır. Bu brakiosefalik hastalarda çekici ve
gerekli olmasına rağmen, vertikal büyüme paterni yüksek olan hastalarda
predisbozan faktör olduğu için bu olgularda kontraendikedir. Bazı olgularda,
molarların vertikal ankrajını kontrol altına almak gereklidir. Bu genelde ikinci
molarların üzerine yapılan okluzal yükseltme ve Palatinal bar kullanılması
boşlukların kapatılmasında kullanılan sınıf II sınıf III ve vertikal elastiklerin
etkilerini olabildiğince minimalize eder. Tedavinin planlanması aşamasında,
54
klinisyen molar ekstruzyonunun posterior bölgede rotasyonlara sebeb
olabileceğinin ve maksiller kesicilerde aşırı linguale tipping haretinin
olabileceğinin farkında olmalıdır.
Anterior open bite olgularında, posterior disokluzyon tedavinin
başlangıcında yoktur fakat over bite artarsa ve 2 mm aşarsa bundan sonra
molar disokluzyon oluşabilir. (17)
Anteroposterior bozukluklar; iskeletsel sınıf I. Bu grup tedavisi en
kolay gruptur ama klinisyenler unutmamalıdır ki mandibular posterior
rotasyonlar sınıf I olgularını sınıf II olgularına dönüştürebilir. Belli hastalar iyi
bir kapanışa sahiptir bundan dolayı bu hastaların doğru sentrik ilişkilerinin
korunmasına dikkat edilmelidir. Hastaların mandibulaları ileri konumda ya da
sınıf II görünümünde olabilir. Başlangıçta overjet ve overbite iyi
değerlendirilmelidir.
İskeletsel sınıf I anterior openbite hastaları lingual ortodonti ile
tedavisinde en zor malokluzyonlardan biri olsa da overjet miktarına
bakmaksızın ilk bondlamada dikkate alınması gereken bir problem yoktur.
İskeletsel sınıf I derin kapanış vakalarında overjet ile ilgili üç önemli
durum mevcuttur;
1. Normal overjet (şekil 32): Eğer maksiller braketler bondlandıktan sonra
posterior diskluzyon üç mm den fazla değilse ve alt keserler ile üst bite
plane arasında en az iki ya da üç kontak varsa, molarlara okluzal
yükseltici yapmaya gerek yoktur. Eğer 3 mm den fazla diskluzyon
varsa ve anteriorda alt kesiciler ile üst braketlerin bite plane’i arasında
sadece tek temas varsa alt çeneye sağ ve sol molarlara en az üç
55
nokta teması olacak şekilde okluzal yükseltici yapmak gerekir. Bu
molarlardaki simanlar ya da dolgular derin kapanış düzeldiğinde ya da
keserlerin insizalleri temasa geldiğinde kademeli olarak düşürülebilir.
Şekil 32. Artmış overbite ve normal overjet olgularında vertikal boyut
önemli derecede düşmüştür. Bu olgularda molarlara okluzal yükseltici
koymak gerekli olabilir. (17)
2. Artmış overjet (şekil 33): Anterior bölgede kontak olmayan olgularda,
maksiller keserler rekrakte edilir ve overjet düşürülür. Maksiller
braketler alt ve üst dişlerin arasına girebilir ve braketlerin kopmasına
sebep olabilir.
Proprioseptörlerden dolayı mandibulayı daha geri
konumda almasına rehberlik edebilir. Buda temporomandibular eklem
semptomlarının artmasına sebep olur. Bu tarz olgularda sağ ve sol
molarlara ve premolarlara okluzal yükseltici yapılabilir. Bu şekilde
gerekli balanslı okluzyon sağlanabilir.
56
Şekil 33. Artmış overbite ve overjet olgularında, molarlar ve
premolarlara maksiller keserlerin retraksiyonu için okluzal yükseltici
yapılır. Kapanışın açılmasıyla maksiller keserlerin arkasında kalan alt
kesicilerin maksiller braketlerle çarpışması önlenir. (17)
3. Azalmış overjet (şekil 34): Eğer hastada anterior çapraz kapanış ve
derin kapanış varsa, posterior dişlerin üzerine okluzal yükseltici
yapılarak dört nokta okluzal teması oluşturmak gereklidir. Bu ayrıca
negatif overjetin düzeltilmesini de kolaylaştırır.
57
Şekil 34
Anterior çapraz kapanışı olan ve derin kapanışı olan
hastalarda molar ve premolarlara okluzal yükseltici yapmak hem
kapanışın
açılmasını
hemde
çapraz
kapanışın
düzeltilmesini
kolaylaştırır. (17)
İskeletsel sınıf II ve III. Eğer olgulardaki malokluzyon hafif derecede ise,
mandibula ve maksilladaki anormal ilişki ekspansiyon yapılarak ya da
intermaksiller elastik kullanarak kompanse edilebilir.
Birçok iskeletsel düzensizlikte, okluzal uyuşma ortodontik tedavi ile
yeterli olmamaktadır. Bu tür olgularda ortognatik cerrahi gereklidir.
58
F. Transvers Kriterler
Posterior çapraz kapanış lingual tedaviye başlamadan önce düzeltilebilir.
Echarri P.(17) Hyrax-type palatinal genişletici kullanır. Eğer üst lingual
braketleri bondlamadan önce rapid palatinal ekspansiyon yapılmaya karar
verilirse genişletme tamamlanana kadar braket pozisyonlaması yapılamaz.
Braket pozisyonlandırıldığı düzlem ile braketlerin transferinin kesin olarak
yapılabilmesi için braketlerin bondlanması ve etki etmesi arasında braketlerin
pozisyonlarının stabilizasyonu sağlanmalıdır. Alternatif olarak braketlerin tek
diş olarak transferi tekniği de kullanılabilir. (17)
G. Cerrahi Olgular
Tanı ve tedavi planlaması alışılmış duruma göre yapılır ama bazı
cerrahlar
lingual
braketler
ağızdayken
cerrahi
girişime
kalkışmayı
reddedebilirler. Tedaviye başlanmadan önce oral cerrahi ile konsultasyon ve
görüşme yapılmalıdır.
Bu olgularda, cerrahi öncesi en uygun diş pozisyonları cerrahi sonrası
ortodontik tedavisi süresini mimumum tutmalıdır.
Hastalar cerrahi sonrası fiksasyon için ameliyattan önce labial
braketlerin yapıştırılabilmesi konusunda konsulte edilmelidir.
Eğer lingual apareyler sabitlenirse cerrahi fiksasyon için mini vidalar ve
intermaksiller tel ile sabitlenebilir.
İntermaksiller fiksasyon için, Echarri P.(19) cerrahi işlem sırasında
maksilla ve mandibulaya yerleştirilen mini vidaların kullanılmasını tercih eder.
Bunlar labial butonlarla tamamlanabilir. (19)
59
H. Protetik Olgular
Lingual ortodontide preprotetik diş hareketleri gerekli olan olguların
endikasyonları da vardır. Echarri P.(20) preprotetik segmental lingual
ortodonti mekaniklerini yayınlamıştır. Bunlar hastalar için hızlı, ekonomik ve
komforlu olarak gruplandırılabilir ve bundan dolayı iyi kabul görmüştür.
Bundan başka, lingual ortodonti tekniği preprotetik olgularda mini implantların
lingual aparaylerle kombine kullanılmasında başarılıdır. (20)
7. LİNGUAL TEDAVİNİN SINIRLARI
Lingual tedaviler labial tedavilere göre farklı özellikleri nedeniyle vaka
seçiminde değişik yaklaşımlar ve sınırları beraberinde getirir.
Bu farklı
özelliklerin başında anterior braketlerin kapanışı açan etkisi, daha sonra
lingual mekaniklerin etki-tepki özellikleri gelir. Dolayısıyla labial tedaviye göre
sınırları daraltan bazı vaka tipleri vardır. Bunları incelersek;(1)
•
Aşırı rotasyonlu anterior dişler: Böyle vakalarda dişler öylesine
çapraşıklık gösterir ki braketleri rotasyonlu lingual yüzeylere yerleştirmek
mümkün olmaz.
Ayrıca bu denli aşırı rotasyonları lingual mekaniklerle
düzenlemek kolay olmaz.
•
Periodontal problemler:
Lingual braketler labial braketlere
oranla dişetine çok daha yakın konumlandırılır. Her ne kadar dilin mekanik
temizleyici özelliği gıdaların uzaklaştırılmasına yardımcı olsa da lingual
braketler gingival hipertrofilere neden olabilir. Dolayısıyla ağız hijyeni kötü
olan veya aktif periodontal hastalığı olan hastalarda lingual tedaviler
kontrendikedir.
60
•
Yer kapatılması gerekliliğinde diş eksikliği:
Eğer eksik olan
dişin yeri protetik olarak kapatılacaksa lingual terapi zor değildir, ancak
özellikle mandibuler arkta eksik dişlerin yerlerini kapatmak güçtür.
•
Aşırı protetik restorasyonlu hastalar: Özellikle anterior bölgede
aşırı protetik restorasyonları olan vakalarda lingual tedavi olanaklı değildir.
•
Kısa kron boyları: Lingual tarafta kron boyu labial yüzlere göre
ortalama hastada % 30 daha kısadır.
Özellikle maxiller keserler ve
mandibuler kaninler kron boyu açısından en problemli olabilen dişlerdir. Kron
boyunun kısalığı braketlerin istenildiği şekilde yerleştirilmesine engel olur,
ikinci düzen bükümlere ihtiyaç duyulur. Bazı vakalarda kron boyunu uzatmak
için gingivektomi uygulanabilir.
•
Headgear kullanımı:
Headgear kullanımının zorunlu olduğu
vakalarda lingual terapiyi temelde estetik nedenlerle tercih eden hastaları bu
uygulama için ikna etmek güçtür. Sadece gece headgear kullanımının yeterli
olacağı
bazı
hastalar
dışında
bir
diğer
kontrendikasyon
headgear
kullanımıdır.(1)
8. LİNGUAL ORTODONTİNİN AVANTAJLARI
Hasta Açısından
Onların
takıldıklarında
yüzlerine
bir
gözükmezler.
bakalım,
Bundan
lingual
dolayı,
apareyler
kozmetik
hastalara
açıdan
onlar
konvansiyonel labial bant ve braketlere göre daha çekicidir. Bizim
toplumumuzda, bu braketler her zaman estetik olmayan ve çekici olmayan
olarak sınıflandırılmıştır. Lingual terapi yetişkinler için kendisine olan eksiksiz
saygısını korurken ortodontik tedaviden yarar sağlanmasını sağlar. Bu
61
başlangıçta anksiyeteyi ve çekingenliği düşürür. Bugün, kişisel görünüşlerin
üzerinde öncekine göre daha iyi bir durum vardır. Hastaların birçoğu
dişlerinde görünen apareylerin onların profesyonelliğine ve amaçlarını
engelleyeceğini
hissediyorlar.
Nebraska
üniversitesinin
çalışmasında
yetişkinlerin %41,7 sinin braketleri istememelerinin ana sebebi olarak
görüntüden utandıklarını gösteriyor.
Hastalar sağlık konusunda geçmişe göre daha bilinçliler. Onlar sağlıklı
dişlerin hem tıbbi hem de kozmetik açıdan önemli olduğunun farkına vardılar.
Lingual tedavi yetişkinlerdeki talepleri gerçekten tatmin etmektedir.(1)
Hekim Açısından
Lingual tedavideki gelişmeler hızlı bir şekilde ortaya çıkmaya devam
etmektedir. Tüketicilerin lingual terapiden beklentileri aletlerin ve tekniğin
gelişmeye devam etmesi ile karşılanır. Bundan dolayı neredeyse bütün
olgular labial yüzeyden olduğu kadar lingual yüzeyden de etkili ve başarılı bir
şekilde tedavi edilebilir. Yedi yıl içinde yedinci jenarasyon braketler
geliştirilmiştir. Birkaç yıl içinde, lingual tedavide kendini geliştirmeyen
ortodontistler gelişimin arkasında kalacaklar. Son zamanlarda, lingual
ortodontist olmanın sağladığı üstün yararlar vardır. İlk olarak, lingual tedavi iyi
bir pratik arttırıcıdır. Birçok hasta lingual tedavi istediğinden ve sadece birkaç
ortodontist bunu sağlayabildiğinden dolayı, lingual pratisyenler çok fazla
sayıda lingual hastasına başlama fırsatına sahipler. İkinci olarak, pratik hayal
gücü genellikle arttırılmıştır. Doktor kendi alanında en son bilimsel
gelişmelere sahip olan biri görüntüsünü almıştır. Üçüncü olarak, hastalar bu
yeni tedavi sistemi için yüksek fiyat ödemeyi tercih etmektedirler. Lingual
62
tedavi doktorlar için labial tedaviden daha kazançlı bir boyuta dönüşmüştür.
(1)
Genel olarak;
•
Labial mine yüzeyi anterior dişlerde en önemli estetik bölgedir. Labial
braketlerin uygulanması ile bu mine yüzeyinin etching materyalleri ve
plak birikimi ile oluşan çevresel etkenlere karşı hassaslığı artar. Kalıcı
ve gözle görülmez dekalsifikasyon alanları oluşabilir. Lingual braketler
bu labial yüzeyin fizyolojik temizliğini etkilemez.
•
Dişlerin bireysel olarak pozisyonlarının dikkat dağıtan metal aksam
olmadığı için daha kolay belirlenmesidir.
•
Tedaviye karşılık dudak ve yanaklarda olan değişimler, labialde braket
olmadığı için doğru biçimde gözlemlenebilir.
Bugün, eğer hastalar akıllıca seçilirse lingual ortodonti hastaların duygusal
ihtiyaçlarını karşılar ve harika sonuçlar ortaya çıkarır ve doktorların gelirlerini
arttırır. Lingual ortodonti ortodontinin geleceğidir.(1)
9. LİNGUAL TEDAVİNİN DEZAVANTAJLARI
Hekim lingual mekanik tedaviyi ofisinde başarılı bir şekilde yapmak
için önemli bir karar almalıdır. Bu karar birkaç tane zorluğun ve engelin
üstesinden gelebilmeyi içermesi gerekmektedir. Bunlar;
•
Dilin irritasyonu ve konuşma bozukluğu
•
Lingual yüzeylerin anatomik varyasyonlarından dolayı braketlerin
doğru konumda yerleştirilmesinin zorluğu
63
•
Mekanik zorluklar; kısa ark uzunluğu, braketler arası mesafenin
kısalığı ve braketlerin palatinal direnç merkezlerine göre pozisyonları
rotasyon ve torkun full kontrolünü zorlukla sonuçlandırır.(2)
•
Laboratuar tekniğinin hassaslığı
•
Pratisyenler mekanizması farklı olan bu teknikte tecrübeli olmak
zorundalar.
•
Lingual tedavi ve teknikleri hızlı bir şekilde geliştiğinden hekim son
gelişmeleri bünyesinde barındıracak bir şekilde gelişmeleri takip
etmeli.
•
Hekim kendi lingual klinik yeteneğini geliştirirken, lingual tedavi çok
fazla çalışma zamanı harcamamalı.
•
Yeni bir sistem olduğundan hekimler çok yakın olmadığı bu tekniği
uyguladıkları ilk hastalarında tedavi, beklentilerin altında bir sonuçla
sonuçlanabilir.
•
Asistanların lingual tedavide daha yetenekli olabilmeleri için yeniden
eğitilmeleri gerekir.
•
Lingual tedaviden mükemmel beklentileri olan bazı hastalar kesinlikle
kabul edilmemeli çünkü, lingual tedavi için uygun olmayabilir.
•
İndirekt uygulama gerekli olduğundan laboratuar ücreti çok fazladır.
•
Lingual mekanikler normal klinik akışını aksatır.(1)
64
10. LİNGUAL ORTODONTİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM
ÜZERİNE ETKİSİ
Lingual
ortodontik
tedavinin
avantajlarından
biri
uygulamanın
oluşturduğu bite-plane’dir. Üst çeneye takılan apareylerin okluzal yüzeyleri alt
dişlerle temasa gelen düz bir bite-plane’e sahiptir.
Birçok klinisyen lingual apareylerin hastaya uygulandıktan sonra
hastaların tme semptomlarında bir rahatlama ve hafifleme olduğunu
belirtmişlerdir. Bu posteriordaki artikülasyonun serbestlenmesinin etkisinden
kaynaklanmaktadır.
Kilitli
olan
mandibulada
bir
özgürlük
oluşur
ve
mandibulanın farklı pozisyonundan dolayı kasların pozisyonlarında ve
uzunluklarında değişmeler olur. Bu sonuç, tme disfonksiyon olgularının
başlangıç
tedavilerinde
birçok
klinisyenin
savunduğu
bite-plane’in
yerleştirilmesi ile daha tutarlı olabilir. (1)
11. LİNGUAL TEDAVİDE PEKİŞTİRME
Yetişkinlerde labial ve lingual tedavide pekiştirmede çok az farklılıklar
vardır. Lingual olgularında görünmeyen pekiştirme imkanlar el verdiğince
uygulanır. Genişletme yapılmamış olgularda, üst çenede dört keser
bondinglenerek sabit hawley tipi retainer kullanılabilir. Alt çenede lingual
pekiştirme için kanin kanin arası bondinglenmelidir.
Rotasyonlu
anterior
dişe
sahip
olgularda;
rotasyonlu
dişlere
CSF(circumferential supercrestal fiberotomy) uygulanır ve dişler altı hafta
geçici olarak bantlanır daha sonra kanin kanin arası sabit bondingleme
yapılır.
65
Lingual tedavi tamamlandıktan sonra positioner kullanımı uyumlu ve
dengeli bir okluzyon için şarttır çünkü lingual braketler çoğu zaman okluzal
düzlemin içinde yer alırlar. Hastaya positioner’ın fonksiyonu anlatılmalıdır.
Birkaç hafta içinde kaslar ve TME fizyolojik uyumu sağlayacaktır. Lingual
tedavi talep eden hastalar, estetik nedenlerle pekiştirme aşamasında da bu
konuya önem vereceklerdir. .0175 veya .0195 inchlik Respond ark teli model
üzerinde kaninden kanine uyumlu hale getirilir, daha sonra tel okluzyonu
engellemeyecek şekilde bondlanır. Ekstra stabilizasyon için premolarlarda
bu altı dişe eklenebilir.
Gerekirse geceleri konvansiyonel pekiştirme
apareyleri kullandırılabilir.
Diastemaların kapatılması gibi ekstra stabilizasyon gereken haller için
bir diğer alternatif Cr-Co retainerlardır. Bu retainer uygulaması için dişlerin
lingual yüzeyine elmas frezle sığ bir oluk açılır.
Tel asite tabi tutulur,
sonrasında simante edilir.
Tüm ortodontik tedavilerde olduğu gibi nüksün önlenmesinde anahtar
nokta hastanın eğitilmesi ve kooperasyonudur.
Gerektiği şekilde dizayn
edilmiş kök paralelliğine uygun hazırlanmış pekiştirme apareyleri hasta
kooperasyonu ile birlikte nüksleri önleyecektir.(1)
66
12. E.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI
KLİNİĞİNDE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDAN ÖRNEKLER
(Dt. Ozan TOPÇU)
Başlangıç fotoğrafı Hastanın tedaviye başlamadan önceki üst çenenin ağız
içi fotoğrafı; üst anterior bölgede hafif çapraşıklık vakası. Yer darlığına bağlı
11 nolu dişte hafif vestibulo pozisyon mevcut.
(Dt. Ozan TOPÇU)
Tedaviden iki ay sonrası Hastanın tedavi sonrası braketli fotoğrafı; üst çene
anterior çapraşıklıklar düzeltilmiş durumda.
67
Hastanın
bölgede
ilk
fotoğrafı
Alt
anterior
yer
darlığına
bağlı
Alt dişler braketlenmiş durumda ark teli
hafif
takılmamış. Simplified lingual ortodonti
çapraşıklık
tekniği ve Stb braketleri kullanılmıştır.
Braketlerin ayna ile indirekt görünüşü.
Tedavinin
Braketler
yapıştırılmış hali.
bukkalden
direkt
olarak
bittikten
sonraki
retainer
görülmezler.
Dt. Ozan TOPÇU’nun vakalarından
68
13. KAYNAKLAR
1. Wick Alexander, R.G. “The Alexander Discipline” Contemporary
Concepts
and
Philosophies,
Gary
A.Engel,
AB,
MS,
gelendora,California, 1986, S.371-430
2. Geron S. Self-ligating brackets in lingual orthodontics. Semin Orthod.
2008; 14:64-72.
3. Pizzoni L, Ravnholt G, Melsen B. Frictional forces related to selfligating brackets. Eur J Orthod 1998, 20:283-291.
4. Hain B, Dhopatkar A, Rock P. The effect of ligation method on friction
in sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 123:416422.
5. Maijer R, Smith DC. Time saving with self-ligating brackets. J Clin
Orthod 1990, 24:29-31.
6. Berger JL. The influence of the SPEED bracket’s selfligating design
on force levels in tooth movement: a comparative in vitro study. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97:219-228.
7. Hong RK, Sohn HW. Update on the fujita lingual bracket. J Clin
Orthod 1999; March, 33: 136-142
8. Macchi A, Tagliabue A, Levrini L, et al. Philippe selfligating lingual
brackets. J Clin Orthod 2002, 36:42-45.
9. McCrostie HS. Wire Sequencing in Lingual Orthodontics, in Lingual
Orthodontics, ed. R Romano, B.C Decker, 1998, 61-66.
69
10. Frost LB. and Fillion D. An overall view of the different laboratory
procedures used in conjunction with lingual orthodontics.
Semin
Orthod 2006;12:203-210.)
11. Geron S. The lingual bracket jig. J Clin Orthod 1999, 33:457- 463.
12. Wiechman D. Lingual Orthodontics (part 1): laboratory procedure. J
Orofac Orthop 1999, 60:371-379.
13. Geron S, Romano R. Bracket positioning in lingual orthodontics—
critical review of different techniques. Korean J Clin Orthod 2003,
2:39-44.
14. Scuzzo G, Takemoto K. Hiro System Laboratory Procedure, in
Scuzzo G, Takemoto K (eds): Invisible orthodontics: current concepts
and solutions in lingual orthodontics. Germany, Quintessense 2003,
39-44.
15. Kim T, Bae G, Cho J. New indirect bonding method in lingual
orthodontics: convertible resin core system. J Clin Orthod 2000,
34:348-350.
16. Kurz C.
Instruments Used in Lingual Orthodontics, in Lingual
Orthodontics, ed. R Romano, B.C. Decker, 1998, 67-74.
17. Echarri P. Lingual Orthodontics: Patient Selection and Diagnostic
Considerations. Semin Orthod 2006;12:160-166.)
18. Arnett GW, McLaughlin RP. Facial and Dental Planning for
Orthodontists and ORL Surgeons. Canada, Mosby, 2004
19. Echarri P. Chapter 13.1.
Segmental Lingual Orthodontics in
Multidisciplinary Cases, in Romano R (ed): Lingual Orthodontics.
Ontario, BC Decker, 1998
70
20. Echarri P. Segmental lingual orthodontics in preprosthetic cases. J
Clin Orthod 1988, 32:716-719.
71
14. ÖZGEÇMİŞ
01.01.1986 Ordu doğumluyum. İlkokula Işıktepe İlköğretim Okulu’nda
başladım 4. sınıfta Hacıilbey İlköğretim Okulu’na nakil oldum ve ilköğretim
eğitimimi burada tamamladım. Liseyi Tekirdağ Anadolu Lisesi’nde Okudum.
2004 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ni kazandım.
72