T.C. İZMİR KȂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ

advertisement
T.C.
İZMİR KȂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
GÜNÜMÜZDE LİNGUAL ORTODONTİ
Dt. Burçin YÜKSEL
DOKTORA SEMİNERİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
Danışman
Yrd. Doç. Dr. İlknur VELİ
İZMİR-2013
i
T.C.
İZMİR KȂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
GÜNÜMÜZDE LİNGUAL ORTODONTİ
Dt. Burçin YÜKSEL
DOKTORA SEMİNERİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
Danışman
Yrd. Doç. Dr. İlknur VELİ
İZMİR-2013
ii
İÇİNDEKİLER
ÖZET ....................................................................................................................................................... iii ABSTRACT .............................................................................................................................................. iv 1 GİRİŞ ................................................................................................................................................ 1 2 TARİHÇE .......................................................................................................................................... 2 3 LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ ......................................................... 7 4 5 3.1 HASTA SEÇİMİ ......................................................................................................................... 7 3.2 TANI ......................................................................................................................................... 9 3.2.1 Estetik Faktörler .............................................................................................................. 9 3.2.2 Periodontal ve Gingival Kriterler ................................................................................... 10 3.2.3 Dental Kriterler .............................................................................................................. 11 3.2.4 Kron ve restorasyonlar .................................................................................................. 12 3.2.5 Dentoalveolar Uyumsuzluklar ....................................................................................... 12 3.2.6 Vertikal Kriterler ............................................................................................................ 12 3.2.7 Sagital kriterler ............................................................................................................. 14 3.2.8 Transversal Kriterler ...................................................................................................... 15 3.2.9 Cerrahi Olgular .............................................................................................................. 15 3.2.10 Protetik Olgular ............................................................................................................. 15 3.2.11 Eklemin Değerlendirilmesi ............................................................................................ 15 LİNGUAL TEDAVİNİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI ................................................................... 16 4.1 Lingual Tedavinin Avantajları ................................................................................................ 16 4.2 Lingual Tedavinin Dezavantajları ........................................................................................... 17 BRAKETLEME TEKNİKLERİ .............................................................................................................. 19 5.1 Direkt Teknik ......................................................................................................................... 19 5.2 İndirekt Teknik ....................................................................................................................... 19 5.2.1 CLASS sistemi ................................................................................................................. 20 5.2.2 TARG sistemi ................................................................................................................. 20 5.2.3 BEST sistemi .................................................................................................................. 21 5.2.4 Slot Machine sistemi ..................................................................................................... 21 5.2.5 Lingual Braket Jig (LBJ) sistemi ...................................................................................... 21 5.2.6 Transfer Optimized Positioning (TOP) sistemi ............................................................... 22 iii
6 5.2.7 Korean Indirect Bonding Set-­‐Up (KIS) sistemi ............................................................... 22 5.2.8 Hiro Sistemi ................................................................................................................... 22 5.2.9 Simplified Teknik ........................................................................................................... 23 5.2.10 Ray Set ........................................................................................................................... 23 5.2.11 Orapix Sistem ................................................................................................................ 23 LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET DİZAYNI VE ÜRETİMİNDE GÜNCEL KONSEPTLER ..................... 24 6.1 Scuzzo Takemoto Braketler (STb) .......................................................................................... 24 6.2 Incognito Braketler ( Customized Brackets) .......................................................................... 24 6.2.1 Sistem Dizaynı ............................................................................................................... 25 6.2.2 Braket Üretimi ............................................................................................................... 25 6.3 7 Orthomate/Orthoterm Sistem .............................................................................................. 26 LİNGUAL ORTODONTİDE BİYOMEKANİK ....................................................................................... 27 7.1 SAGİTAL DÜZLEM .................................................................................................................. 27 7.2 VERTİKAL DÜZLEM ................................................................................................................ 28 7.3 HORİZONTAL DÜZLEM ........................................................................................................... 28 8 TEDAVİ PLANLAMASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR .............................................. 29 8.1 Anterior seviyeleme .............................................................................................................. 31 8.2 Parsiyel kanin retraksiyon yöntemleri ................................................................................... 31 8.2.1 Lingual ark ..................................................................................................................... 31 8.2.2 Looplu ark teli ................................................................................................................ 32 8.2.3 Segmental Tel ................................................................................................................ 32 8.2.4 Devamlı Ark ................................................................................................................... 32 8.3 Ortodontik Tedavide En Masse Retraksiyon ......................................................................... 32 8.4 Bowing Etki ............................................................................................................................ 33 9 LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ .......................................................................................... 35 9.1 Başlangıç ark telleri ............................................................................................................... 35 9.2 İntermediate Teller ............................................................................................................... 35 9.3 Bitirme ve Detay Telleri ......................................................................................................... 36 10 SONUÇLAR ................................................................................................................................. 37 11 KAYNAKLAR ............................................................................................................................... 38 iv
ÖZET
Son yıllarda erişkin hastaların ortodontik tedavi talepleri artmıştır. Erişkin bireylerin bu artan
tedavi talebi, estetik kaygıları da beraberinde getirmiştir. Bu estetik kaygıların giderilmesine yönelik
olarak üreticiler piyasaya şeffaf plastik veya porselen braketler sunmuştur. Estetiği geliştirme
arayışları klinisyenleri, braketleri lingual yüzeylere yapıştırma fikrine yönlendirmiştir. Metal
braketlerin lingualde olup görünmemesi estetik kaygıları gidermekte ve beklentileri karşılamaktadır.
Lingual braket sistemleri son 30 yılda geliştirilmiştir. Ancak bu sistemlerle ilgili; çiğneme alanının
kısıtlanması ve dilin irritasyonuna bağlı olarak konuşma güçlüğü gibi bazı komplikasyonlar
bildirilmiştir. Günümüzde bireye özel lingual braketlerin ve bilgisayarlı ark tellerinin üretilmesi
lingual braketlerle ilgili komplikasyonların azalmasına neden olmuştur. Lingual ortodonti daha estetik
olmasının yanı sıra dişe kuvvet uygulama noktasının farklı olması nedeniyle biyomekanik açıdan da
labial ortodontiden farklıdır.
Bu seminer kapsamında güncel lingual ortodonti sistemleri, temel felsefesi ve labial
ortodontiden farklılıkları anlatılmıştır. Ayrıca lingual ortodonti mekaniği, labial ortodonti ile
karşılaştırmalı olarak irdelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Lingual ortodonti, indirek yapıştırma, estetik.
iii
ABSTRACT
In recent years, demands for orthodontic treatment has increased by adult patients. This
increasing demand of adult patients brought aesthetic concerns to the profession. In order to challenge
these aesthetic concerns, manufacturers introduced miniaturized brackets in clear plastic or porcelain.
The search to improve aesthetics has pioneered the practitioners to the idea of bonding the brackets on
the lingual surfaces of the teeth. Bonding the metal brackets on the lingual side of the teeth addresses
the esthetic concerns and meets the patient expectations. Lingual bracket systems have been developed
over the last 30 years. Some complications such as restriction of mastication and speech dysfunction
due to injury or irritation of the tongue were reported. Today, the implementation of customized
lingual brackets and computerized archwire fabrication resulted in a decrease of complications related
to lingual orthodontics. Beside of aesthetics, lingual orthodontics differs from labial orthodontics due
to different point of force application to the tooth in terms of biomechanical approach as well.
Contemporary lingual orthodontic systems, the basic philosoph and differences between labial
orthodontics were described in this seminar. Also, biomechanical concepts of lingual orthodontics are
discussed comparatively.
Key words: Lingual orthodontics, indirect bonding, aesthetic.
iv
1
GİRİŞ
Yetişkin tedavisi için artan talep, mesleğe özgü kaygıları da beraberinde getirmiştir.
Gün geçtikçe estetik kaygılar artmış ve bu durum hastaların birincil şikâyeti haline gelmiştir.
Bu estetik kaygıları gidermek için, üretici firmalar şeffaf plastik braketleri geliştirmişler;
ancak zamanla braketin ve dişin renkleşmesinin önemli bir problem olduğunu bildirmişlerdir.
Bu nedenle metal ve şeffaf braketlere alternatif estetik çözümler araştırmaya devam
edilmiştir.
Günümüzde estetiğe verilen önemin artması sonucunda ortodontik tedavi tercih eden
erişkinlerin sayısı artmıştır. Ancak tedavi sırasında kullanılan ve birçoğu metal olan aygıtların
estetik olmayan görüntüsü hastalar için dezavantaj oluşturmaktadır. Özellikle estetik bir
görüntüye ulaşmak için yapılan tedavi sürecinde kullanılan aygıtların dişlerin arka yüzlerinde
kullanılması, bu dezavantajı kaldırmaya yönelik geliştirilmiş bir konseptir.
1
2
TARİHÇE
Bugünkü anlamıyla lingual ortodontinin temelleri 1970' lerde Dr. Craven Kurz
tarafından atılmıştır. Tedavi görmek için Kurz’a başvuran aktrist bir hasta, sosyal
konumundan dolayı labial apareyleri istememiş ve bu talepten yola çıkarak linguale simante
edilen aparey fikri ortaya çıkmıştır. Dr. Kurz’ un, özellikle Dr. Jim Mulick olmak üzere
meslektaşları ile yaptığı konsültasyonlar sonucu, günümüz lingual braketlerine en yakın, ilk
lingual apareyler geliştirilmiştir. Bu ilk apareyler, anterior dentisyonun lingual yüzeyine
yapıştırılan plastik '' Lee Fisher braketleri'' ve posterior lingual yüzeylere yapıştırılan metal
braketlerden oluşmuştur. Anteriora plastik braketler seçilmesinin sebebi karşıt ark dişleriyle
temas olması durumunda braketlerin tekrar kontürlenmesi ve şekillendirilmesinin kolay
olmasıdır. Bu ilk lingual tedavinin her aşaması ayrıntılı olarak kaydedilmiş ve meydana gelen
olumsuzluklar için yeni yaklaşımlar bulunmaya çalışılmıştır. (Kurz ve Romano, 1998)
Dr. Kurz, okluzal kuvvetlerden kaynaklanan makaslama kuvvetlerinin maksiller keser
braketlerin bağlanmasında yüksek oranda başarısızlık meydana getirdiğini gözlemlemiştir.
Konforlu olmaması ve hasta dilini irite etmesi lingual braketlerin ilk görünen
komplikasyonlarıdır. Dr. Kurz, braket yüzeylerini modifiye ederek hasta konforunu ve kabul
edilebilirliğini sağlamıştır. Bu yeni geliştirilen apareyin ve yeni ortodontik yaklaşımın ilk
ticari destekleyici firması Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA)’dur. Bu süreçte
Kaliforniya’da yer alan firma Frank Miller, Craig Andreiko ve Dr. Kurz’dan oluşan bir ekip
kurarak bu yeni apareyi geliştirme çalışmalarına başlamıştır. (Kurz ve Romano, 1998)
Prototipler başlangıçta 40’a 1 oranında tahta bloklardan şekillendirilmekte ve daha
sonra oransal olarak ağza uyacak şekilde küçültülüp uygun malzemeden tekrar yapılmıştır.
Makaslama kuvvetleri nedeniyle oluşan zayıf bağlanma, maksiller anterior bölgeye eğik
düzlemlerin yerleştirilmesi ile çözülmeye çalışılmıştır. Bu eğik düzlem mandibular kesicilerin
ürettiği makaslama kuvvetini basma kuvvetlerine çevirmiştir. Ayrıca bu kuvvetler maksiller
ve mandibular keser bölgesinde fizyolojik kemik rezorpsiyonuna sebep olmuştur. Böylece
hastanın yutkunmasıyla oluşan 100 miligramdan daha az kuvvetlerle bile dişlerin intrüze
olmasına olanak sağlanmıştır. Dr. Kurz 1978 yılında bu yeni dizaynın patentini almış ve
Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) firması 1979 yılında metal lingual
braketleri üretmiştir. Dr. Kurz bu yeni lingual aparey sistemiyle tedavi ettiği 100 olguluk bir
seriyi konferans ve kurslar düzenleyerek ortodonti dünyasına tanıtmaya başlamıştır. Daha
2
sonraki dönemde lingual tekniğin ilk uygulayıcıları Alexander CM, Alexander GR, Gorman
JC, Hilgers JJ, Kurz C, Schulz RP ve Smith JR olmuşlardır. (Kurz ve Romano, 1998)
Dr. Kurz tarafından lingual apareylerin ortaya çıkışından günümüze kadar meydana
gelen gelişmeleri özetlemek gerekirse yedi jenerasyondan bahsetmek mümkündür. (Alexander
ve ark.,1982) (Gormon ve ark., 1983) (Alexander ve ark., 1983) (Kurz ve Romano, 1998)
(Scuzzo ve Takemoto, 2003)
1. Jenerasyon (1976): Bu apareylerde kanin-kanin arası düz bir oklüzal bite plane
bulunmaktadır. Alt kesici ve premolar braketlerinin boyutları ise küçük ve hafif yuvarlatılmış
formdadır. Ayrıca braketlerin hiçbirinde hook bulunmamaktadır.
2. Jenerasyon (1980): Birinci jenerasyondan farklı olarak kanin braketlerine hook
eklenmiştir.
3. Jenerasyon (1981): Tüm anterior ve premolar braketlerine hook eklenmiştir. Birinci büyük
azı braketlerinde internal hook, ikinci büyük azılarda da hook içermeyen ancak elastik
kullanımı için çıkıntı içeren terminal sheatler bulunmaktadır.
4. Jenerasyon (1982): Santral ve lateral braketlerinin üzerine ön eğik düzlem eklenmiştir.
Ayrıca braketler isteğe bağlı olarak hook içerebilmektedir.
5. Jenerasyon (1985-86): Ön eğik düzlem, özellikle üst ön dişlerde, artmış labial torkla
birlikte daha fazla vurgulanmıştır. Üst kanin braketlerine tüberkül tepesinin, alt kanin ve 1.
premolar arasına yerleşmesine engel olmayacak tarzda bir eğik düzlem eklenmiştir. Ayrıca
birinci büyük azılara transpalatal bar uygulanabilmesi için sheath eklenmiştir.
6. Jenerasyon (1987-90): Üst dişlerdeki ön eğik düzlem kare şeklindedir. Anterior ve
premolar dişlerdeki hooklar uzatılmış üst birinci molarlardaki transpalatal barların
yerleştirilebilmesi için gerekli olan sheath opsiyonel hale getirilmiştir. Molar braketlerine ark
telinin yerleştirilmesini kolaylaştıran hinge cap (menteşeli kapak sistemi) eklenmiştir.
7. Jenerasyon (1990’dan günümüze): Üst eğik düzlem eşkenar dörtgen şeklindedir ve
braketler kısa hooklar içermektedir. Her hook kolay bağlama için daha fazla girinti ve
çıkıntıya sahiptir. Premolar braketlerinin meziodistal çapı genişletilmiş ve bu sayede daha iyi
angulasyon ve rotasyon kontrolü sağlanmıştır. Molar braketlerinde terminal sheath ya da
3
hinge cap mevcuttur. Braket tasarımı her diş için aynı olup braketlerin boyutları, torku,
angulasyonu ve kalınlığı birbirinden farklıdır.
1981’de Japon Dr. K. Fujita American Journal of Orthodontics’te lingual terapiyle
ilgili bir makale yayınlamıştır. Daha sonra Dr. Vınce Kelly yönetiminde ''Lingual Clinical
Project'' Unitek (3M Unitek, Monrovia, CA, USA) tarafından desteklenmiştir. Dr. Steve
Paige, Beg apareyinin lingual kullanımıyla ilgili kurs düzenlemiştir. Forestadent (Pforzheim,
Germany) ve American Orthodontics (American Orthodontics, Sheboygan, WI, USA) lingual
braket ve aksesuarlarını ürün portfoyüne dahil etmiştir.
Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) firmasının bünyesinde ''Lingual
Task Force'' grubu kurulmuş; braket dizaynları (boyut, kalınlık, tork, angulasyon),
mekanoterapi, ark tellerinin şekli ve yapısı ve hasta seçim kriterleri gibi konular üzerinde
iyileştirme çalışmaları yapılmıştır. Bu kuruluş, 1983’den itibaren Amerika Birleşik Devletleri,
Avrupa ve Japonya’da kurslar düzenlenmiştir. (Kurz ve Romano, 1998)
Lingual ortodonti, 1983 yılında Cenova’da düzenlenen bir toplantı ile Avrupa’ da
tanıtılmıştır. 1986 yılında da ''French Orthodontic Society for Lingual Orthodontics''
kurulmuştur. Bu zamana kadar braketlerde bir çok değişiklik yapılmasına rağmen tedavi
kontrolünde zorlukların devam ettiği tespit edilmiştir. Tekniğin testler tamamlanmadan
hastalara sunulması, ortodontistlerin tam eğitilmeden tedavilere başlaması ve hastaların bu tür
tedavilerden yüksek beklentileri, başarısızlıkları da beraberinde getirmiş ve bunun sonucunda
lingual ortodontiye olan ilgi azalmıştır. 1987 yılında American Lingual Orthodontics
Association (ALOA) 1992 yılında da European Society of Lingual Orthodontics (ESLO)
kurulmuştur. (Kurz ve Romano, 1998) Bunlar dışında pek çok ülkede lingual ortodontiye
özel kuruluşlar oluşmuştur: British Society of
Lingual
Orthodontics (BLOS), Societe
Francaise d’Orthodontic Linguale (SFOL), Associazione Italiana de Ortodoncia Lingual
(AIOL), Sociedad Iberoamercana de Ortodancia Lingual (SIAOL), Korean Society of Lingual
Orthodontics (KSLO), Korean Lingual Orthodontics Assocation (KLOA), Japanesse Lingual
Orthodontics Assocation (JLOA) ve World Society of Lingual Orthodontics (WSLO) dir.
(Echari, 2006)
Hong ve Sohn 1979 yılında üretilen Fujita lingual braketlerde modifikasyonlar yapmış
ve 1999 yılında yeni Fujita lingual braketlerini tanıtmışlardır. Yeni Fujita lingual braketlerin,
slot açıklıkları oklüzale bakmaktadır. Buna ek olarak anterior ve premolar braketlerinde
oklüzal, lingual ve vertikal olmak üzere üç farklı slotu mevcuttur. Molar braketlerinde ise bir
oklüzal, iki lingual ve iki vertikal olmak üzere beş farklı slot bulunmaktadır. Her slotun farklı
4
diş hareketlerinde etkili olduğu belirtilmiştir. Bu özellik ark telinin hem kolay
yerleştirilmesine hem de kolay çıkarılmasına olanak sağlamaktadır. Çekim boşluklarının
kapatılması sırasında ark telinin slottan kolay ayrılmasını engellemesi, sistemin bir diğer
avantajıdır. Buna ek olarak, rotasyon kontrolü de daha kolay sağlanmaktadır. Bu tip
braketlerde tipping kontrolü, konvansiyonel labial braketlere göre daha zordur. (Hong ve
Sohn, 1999)
Dr. Paige, 1982’de Begg’in geliştirmiş olduğu braket sistemini lingualden
uygulamıştır. Bu braketler diğer lingual braketlerden çok daha küçüktür. Bu avantajı sayede
konuşma bozukluğu ve dil irritasyonu daha az olmaktadır. (Paige, 1982)
Dr. Ling tedavinin verimini arttırmak için 1990’ larda modifiye edilmiş Begg
braketlerini geliştirmiştir. Bu braketlerin laboratuar set-up’ ı Ormco (Ormco Corporation,
Glendora, CA, USA) 7. Jenerasyon braketlere göre daha kolaydır; ancak klinik uygulaması
daha karmaşık işlemleri gerektirmektedir. (Echarri,2006)
Creekmore, Conceal braket tasarımıyla ark telinin daha kolay yerleştirilip
çıkarılabildiğini ve rotasyon düzeltiminin konvansiyonel teknikten daha kolay olduğunu
bildirmiştir. (Creekmore, 1989)
Macchi ve ark. ''Philippe 2D self ligating'' (Forestadent, Pforzheim, Germany) adını
verdikleri ve straight-wire mantığıyla çalısan lingual self ligating braket sistemini
geliştirmişlerdir. Kanatlar direkt braket üzerine lehimlendiği için braketin maksimum kalınlığı
1,4 mm’ dir. Braketin bu ince yapısıyla birlikte boyutlarının küçük, kenarlarının yuvarlatılmış
ve pürüzsüz olması nedeniyle hastalar açısından kullanımının daha konforlu olduğu
belirtilmiştir. Bu braketler dişe direkt olarak yapıştırılabilir. Tedavi sonrası retansiyonda,
küçük boşlukların kapatılmasında, kısıtlı intrüzyonda, özellikle alt arkta orta şiddetli
çapraşıklıklarda ve basit diş seviyesizliklerinin düzeltilmesinde kullanabilmektedir. (Macchi
ve ark., 2002). (Macchi ve ark., 2004)
Mujagic ve ark.’ nın ortaya koyduğu bireyselleştirilmiş braketler, braket gelişiminde
ulaşılan son noktadır. ''Lingual care braket sistemi'' adı verilen bu yöntemde set-up yapılmış
modellerin taranmasıyla oluşturulan 3 boyutlu modeller üzerinde slot, kanat, hook kısımlarını
da içerecek şekilde tüm braket, CAD/CAM programı ile tasarlanmakta ve daha sonra döküm
yapılmaktadır. Bu braketler her dişin kendi morfolojisine uygun ayarlanmış olduğu için
birçok avantajı bulunmaktadır. Lingual care braketlerin geleneksel lingual braketler ile
karşılaştırıldığında boyutunun çok küçük olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle hastanın kullanımı
ve rahatlığı açısından daha kullanışlıdır. Hekim için ise hem direkt bonding imkânı
5
sağlamakta, hem de tedavinin mekaniğini kolaylaştırmaktadır. Bu avantajlarının yanı sıra en
büyük dezavantajı ise yüksek maliyetidir. (Mujagic ve ark., 2005)
Quadrelli ve Veneziani 2007’de yeni Stealth lingual braket sistemini (American
Orthodontics, Sheboygan, WI, USA) tanıtmışlardır. Bu braketlerin boyutu diğer braketlere
göre daha küçük ve braketler arasındaki mesafe büyüktür. Tork kontrolü kolaydır, kalın ark
telleri rahatlıkla slota oturtulur, horizontal kanadı nedeniyle ligatürle bağlama daha kolaydır.
(Quadrelli ve Veneziani, 2007)
Geron 2008’de lingual self ligating braketlerden bahsetmiştir. Forestadent (Pforzheim,
Germany) 3D Torque-Lingual self ligating, In-Ovation-L ve Phantom poliseramik self
ligating braketlerini tanıtmıştır. Forestadent (Pforzheim, Germany) 3D lingual braketler,
Philippe 2D lingual self ligating braketlere benzerdir; ancak tork kontrolünün eklenmiş olması
ve sadece indirekt yöntemle yapıştırılabilmesi farklılık yaratmaktadır. In-Ovation-L braketleri
ise küçük boyutlu olup hastalar açısından oldukça konforludur. Bu braketler de indirekt
yöntemle yapıştırma gerektirmektedir. Phantom braketleri ise şeffaf olup sadece indirekt
yöntemle yapıştırılabilmektedir. (Geron, 2008)
Giuseppe Scuzzo, Japonya’dan Kyoto Takemoto ile beraber STb braketlerini
geliştirmişlerdir. Bu braketler daha küçük ve daha konforludur. Braketler arası mesafe geniştir
ve hızlı seviyeleme için hafif kuvvetler uygulanabilmektedir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Almanya’da, Dirk Wiechmann, tekniği ileri teknoloji düzeyine çıkartarak kişisel
lingual braketi (Incognito, customized lingual brackets) geliştirmiştir. Bu braket sisteminde
taranmış model kullanılarak braketin slotu ve kaidesi her bir diş için özel üretilmekte; açı ve
tork değerleri hekimin tedavi planına göre ayarlanmaktadır. (Echarri, 2006)
6
3
3.1
LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ
HASTA SEÇİMİ
Lingual ortodontide uygun hasta seçimi çok önemlidir. Hastanın tedavi beklentileri
iyice anlaşılmalı ve tedavi başarısının gerçekçi olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.
Hastanın uyum kapasitesi yüksek olmalı, telaffuz zorluğu ve konvansiyonel tedaviden daha
uzun süren seansları kabullenmelidir.
Labial ortodontide tedavi edilebilen durumların birçoğu lingual ortodonti ile de tedavi
edilebilirken bazı durumlarda tedavi daha kolaydır. Bu durumlar:
−
Hafif keser çapraşıklığı ve ön derin kapanışı olan vakalar,
−
Üzerinde kron, köprü veya dolgu olmayan düz ve geniş lingual yüzeye sahip dişlere
sahip hastalar,
−
Gingival ve periodontal sağlıklığıiyi olan hastalar,
−
Koopere hastalar,
−
İskeletsel Sınıf I sagital paterne sahip hastalar,
−
Mezosefalik ve hafif brakiosefalik iskeletsel paterne sahip hastalar,
−
Ağız açıklığı yeterli ve boynunu yeterli derecede geriye esnetebilen hastalar.
Tedavi için istenmeyen durumlar ise şöyledir:
−
Dolikosefalik iskeletsel paterne sahip hastalar,
−
Mini-vida kullanılarak tedavi edilmeyen maksimum ankraj gerektiren durumlar,
−
Kısa, düzensiz ve aşınmış lingual diş yüzeyleri olan hastalar,
−
Kron, köprü ve büyük restorasyonları olan hastalar,
−
Koopere olmayan hastalar,
−
Ağız açıklığı kısıtlı bireyler,
−
Servikal ankilozlu ve boyun ekstansiyonuna engel yaralanması olan hastalar.
7
Takemoto’ya göre ise olgular; ideal, zor ve kontrendike olarak sınıflandırılmaktadır.
(Scuzzo ve Takemoto, 2003)
İdeal olgular
−
Düşük açılı vertikal patern ve derin kapanışa sahip olgular,
−
Diastemaya sahip hastalar,
−
Sınıf I hafif çapraşıklığa sahip hastalar,
−
Sınıf II üst premolar çekimli vakalar,
Zor olgular
−
4 adet premolar çekimli olgular,
−
Posterior çapraz kapanışa sahip hastalar,
−
Ortoganatik cerrahi vakaları,
−
Yüksek açılı vertikal paterne sahip hastalar,
−
Açık kapanışı olan olgular,
Kontrendike olgular
−
Çok kısa klinik kron boyuna sahip hastalar,
−
Şiddetli periodontal hastalığa sahip olgular,
−
Şiddetli temporomandibular düzensizliğe sahip olgular.
8
3.2
TANI
Tanı ve tedavi planlaması tüm ortodontik tedavi teknikleri için önemli bir sorun olup
lingual ortodonti için çok daha fazla önem teşkil etmektedir. Lingual ortodontide tanısal
faktörler aşağıdaki başlıklar altında sınıflandırılmaktadır: (Echarri, 2006) (Miyawaki ve ark.,
1999)
1. Estetik faktörler
2. Periodontal ve gingival kriterler
3. Dental kriterler
4. Kuron-restorasyonlar
5. Dentoalveoler uyumsuzluklar
6. Vertikal kriterler
7. Sagital kriterler
a. İskeletsel sınıf I
b. İskeletsel sınıf II-III
8. Transversal kriterler
9. Cerrahi olgular
10. Preprotetik olgular
11. Eklemin değerlendirilmesi
3.2.1 Estetik Faktörler
Yetişkin tedavilerinde en önemli faktörlerden biri estetik kaygıdır. Ortodonti
hastalarının çoğu tedavi sonucunda profil ve dental estetiğin daha iyi olmasını arzulamaktadır.
(Echarri, 2006)
Arnett, klinisyenlerin hastalar tarafından önem teşkil eden hususları tespit edebilmeleri
için hasları dinlemeleri gerektiğini vurgulamıştır. Aynı şekilde yapılan anketlere göre
ortodontistlerin hastalarının beklentilerine değer vermeleri ve dikkate almaları gerektiği
bildirilmiştir. (Arnett, 2004)
Klinisyenler hastaların estetik görünümlerini normal oturma pozisyonunda yeterince
gözlemleyememektedir. Estetik gözlem, hastayla olabildiğince aynı yükseklikte ve hastanın
tam karşısından yapılmalıdır.
Klinikte fasiyel estetiği değerlendirmek için hastalardan alınan fotoğrafları standardize
etmek gerekmektedir. (Echarri, 2002) İntraoral ve extraoral fotoğraflar şunları içermelidir;
9
·
Cephe fotoğrafı
·
Profil fotoğrafları
·
3⁄4 fotoğraf
·
Dudakların dinlenme pozisyonundaki fotoğrafı
·
Gülümseme fotoğrafı
Klinik muayenelerde, hastaların normal konuşmaları esnasında dişlerin konumları ve
pozisyonları da mutlaka değerlendirmelidir. Dişlerin pozisyonlarının değerlendirilmesinde;
kron boyları, insizal kenarlar, aksiyel konum, orta hat, premolar ve molar torkları, gülme hattı
ve sağ-sol simetri mutlaka yer almalıdır. (Echarri, 2006)
3.2.2 Periodontal ve Gingival Kriterler
Ortodontik tedaviye başlamadan önce hastanın sağlıklı bir peridonsiyuma ve iyi bir
oral hijyene sahip olmasına dikkat edilmelidir. Gerektiğinde hasta bir periodontiste
yönlendirmeli ve olabilecek en iyi periodontal duruma gelmesi sağlanmalıdır. Tedavi
planlamasında diş hareketleri ile ilgili olarak periodontal ve gingival bağların sebep
olabileceği intruzyon, ekstrüzyon ve diestema kapatması gibi olaylar göz önünde
bulundurmalıdır.
Diş eti çekilmesi genelde labial yüzde daha sık görüldüğü için diş eti çekilmesine
yatkın olan kişilerde lingual yöntem daha fazla tercih edilmektedir. Lingual braketlerle
gingival enflamasyon linguale aktarılarak kemik rezorbsiyonu ve diş eti çekilmesinin daha az
sıklıkta görülmesi amaçlanmaktadır. Oysa braketlerin lingual tarafa yerleştirilmesi durumunda
gingival enflamasyon olasılığının, braketlerin gingival kenara yakın olması ve artık yapıştırıcı
maddelerinin temizlenmesinin zor olması sebebiyle artması beklenmektedir.
Gingival enflamasyon ve yumuşak doku yaralanması alınacak bazı önlemler ile
azaltılabilir:
− Diş etini korumak ve dilin tahriş olmasını azaltmak için lingual baraketlerin hookları alçıya yerleştirirken bükülmelidir. STb (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) gibi yeni braketlerin kancaları yoktur. Böylece diş eti dokusuna yapılacak olası basınç azaltılmakta ve iyi bir oral hijyen sağlanmaktadır. − Hastaya doğru oral hijyen tekniklerini öğretilmelidir. − Hastaya hijyen için gerekli olan etkenleri şart koşulmalıdır. Örneğin yeterli diş 10
fırçalama, diş ipi kullanımı vs. Ayrıca water picks kullanımı da gereklidir. − Braket transfer düzleminin doğru ayarlanması ve doğru miktarda adeziv kullanılması, ışıklı yapıştırıcının miktarını ve buna bağlı gelişen enflamasyonu minimalize edecektir. (Echarri, 2004) − Diastema kapatması sırasında dikkatli olmak ve dişlerin gingival bağlara etkilerini kontrol ederek olası bir enflamasyonu en aza indirmek gerekmektedir. (Echarri, 2006) 3.2.3 Dental Kriterler
Çürük riski yüksek olan hastalar, renk değiştirmiş dişlere sahip ve dekalsifikasyon
alanları olan hastalar, çürük ve dekalsifikasyon riskinin lingual yüzeylere transfer edilmesi
sayesinde lingual ortodonti ile tedavi edilebilmektedir. Lingual ortodonti için en uygun dişler
uzun ve düz yüzeye sahip olan dişlerdir. Ancak bu kısa lingual yüksekliği olan bireylerin
lingual ortodonti ile tedavi edilemeyeceği anlamına gelmemektedir. Bu durumlarda
braketlerin yerleştirilebilmesini kolaylaştırmak için dişlerin lingual tüberkül yüzeylerinde bazı
geçici modifikasyonlar yapılabilmektedir. Yeni STb braketler (Ormco Corporation, Glendora,
CA, USA) bu sebepten dolayı daha kısa üretilmiştir ve böylece kısa dişlere uyum
sağlayabilmektedir.
Bazı olgularda, lingual yüzeyi çok kısa olan molar dişlere bukkal yüzeyden bondlama
yapılmaktadır (Takemoto tekniği). Bazı klinisyenler lingual yüzey yüksekliği kısa olan
hastalarda gingivektomi uygulanarak yüksekliğin arttırılmasını tavsiye etmesine rağmen;
Echarri bu prosedürü tavsiye etmemektedir. (Echarri, 2006)
Düzensiz singulum ve marjinal kenarlar ya da karabelli tüberkülü gibi çıkıntılı
tüberküller uyumsuzluğa neden olmaktadır. Bu durumda mümkün olduğu kadar yeniden
kontürlendirme işlemi yapılmalıdır.
Bazen dişler linguale doğru aşırı derecede devriktir. Bu problem lingualden braketlerin
yapıştırılmasını kolaylaştırmak için selektif ekspansiyon yöntemi ile çözülebilmektedir.
Ayrıca dişlerin şekilleri de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Dikdörtgen biçimli
dişler, rotasyon kontrolü ve seviyelemeden sonra estetik gülümsemeye katkıda bulunurlar.
Üçgen forma sahip yuvarlak şekilli dişler ise karanlık gingival alanlar oluşturmaktadır.
Karanlık üçgen alanlar dentoalveolar bozukluğun derecesine bağlı olarak interdental
stripping, aproksimalin yeniden şekillendirilmesi ya da kozmetik dolgular ile ortadan
11
kaldırılabilmektedir. (Echarri, 2006)
3.2.4 Kron ve restorasyonlar
Kron-köprü ve büyük restorasyonlar braketlerin bağlanmasını olumsuz yönde
etkilemektedir. Bunların metal, plastik ya da porselen yüzeylerde özel bağlama teknikleri
kullanarak tedavi edilmeleri gerekmektedir.
Tedavi sonunda memnun edici bir oklüzyon ve orta hat çizgisi oluşturması için
çıkarılan protezin yerini doldurmak gerekmektedir. Eğer çıkarılan protezin anatomik yapısı
komşu dişten farklıysa mutlaka yenilenmelidir. Planlanan diş hareketleri ve ankraj
gereksinimi dikkate alınarak köprüler bölünmelidir. Kırık ya da mikrodont dişler tedaviye
başlamadan önce ya da gerekli yer kazanıldıktan sonra geçici olarak restore edilebilmeli ve
tedavi sonunda bu dişlere daimi restorasyonlar ya da kuronlar yapılmalıdır. Dental restoratif
yenilemeler başlangıç tedavi planlamasının bir parçasını oluşturmalı ve hasta uygun bir
şekilde bilgilendirilmelidir. (Echarri, 2006)
3.2.5 Dentoalveolar Uyumsuzluklar
Dentoalveolar bozuklukların düzeltilmesi için labial ortodontide kullanılan bütün
metotlar lingual ortodontide de kullanılmaktadır. Protruzyon, ekspansiyon, distalizasyon,
stripping ya da çekim; lingual teknikte de yapılabilmektedir. Günümüzde fasiyal estetik ile
ilgili genel konsept geride olan anterior dudakların çekimsiz ortodontik tedavi ile
desteklenmesidir. Bu girişim, lingual teknik ile kolayca sağlanmaktadır. Bimaksiller
protruzyonun olduğu malokluzyonların tedavisinde sıklıkla premolarların çekilmesi
gerekmektedir. Lingual ortodontide, anterior dişlerin torklarını düzeltmek ve protruzyon
miktarını azaltmak için harcanan sürenin labial ortodontiden daka kısa olduğu
gözlemlenmiştir. Bu özelliğinden dolayı da lingual ortodontinin bu tip vakalarda daha başarılı
olduğu söylenebilir. (Echarri, 2006)
3.2.6 Vertikal Kriterler
7. jenerasyon lingual braketler sayesinde üst keserlerdeki sabit ısırma düzlemi ve
kanin braketleri, oklüzyonu engelleyecek ve büyüklüğü başlangıç overbite derecesi ile ilişkili
olarak posterior open bite ile sonuçlanacaktır. Maksiller keserlerdeki lingual braketler,
olgunun normal overbite ilişkisi ve iyi bir posterior oklüzyon ile bitirilmesine izin verecek
12
şekilde kesici kenardan 2 mm vertikal mesafede yapıştırılmalıdır. Yüksek tüberkül ve artmış
overbite durumlarında ısırma düzleminin kesici kenardan uzaklığı orantılı olarak artabilir.
STb (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) braketler sabit ısırma düzlemine sahip
olmamakla birlikte Stealth braketler (American Orthodontics, Sheboygan, WI, USA) hareketli
ısırma düzlemine sahiptir. (Echarri, 2006)
Braket yerleşimi sonrası oluşan posterior open bite’ın kontrolü disklüzyonun
derecesine bağlıdır. Molarlar arasında yaklaşık 2 mm açıklık olması durumunda, posterior
oklüzyon bonding işleminden 20-30 gün sonra tekrar sağlanacaktır. Posterior disklüzyonun
daha fazla olduğu durumlarda posterior oklüzal kontağı sağlamak daha fazla zaman alacaktır.
(Echarri, 2006)
Eğer en az 3 alt kesici diş üst braketlerin ısırma düzlemi ile temas ediyorsa ve
posterior disklüzyon aşırı değilse, periodonsiyumdaki koruyucu proprioseptör mekanizma,
periodontal travmayı önleyecektir. Ancak sadece bir alt kesici dişin üst kesici ısırma düzlemi
ile temas etmesi durumunda (kesici düzensizliği nedeniyle) hasta bir miktar rahatsızlık
hissedecektir. Posterior disklüzyon 3 mm’yi geçerse de aynı durumun oluşması muhtemeldir.
Bu gibi durumlarda mandibular keserler seviyelenene kadar oklüzyonu dengelemek için alt
sağ ve sol 1.büyük azıların oklüzal yüzeylerine ışıkla sertleşen rezin ya da cam iyonomer
simanla build up yapılması tavsiye edilir. Aparey overbite’ı azaltırken oklüzal build up
aşamalı olarak aşındırılmalıdır. (Echarri, 2006)
Molar ekstrüzyonu ve bir miktar kesici intrüzyonunun kombinasyonu sonucu anterior
vertikal yüz boyutunda artış olacaktır. Bu durum brakisefalik morfolojiye sahip hastalarda
endike olmasına ve istenmesine rağmen artmış anterior vertikal fasiyal paterne yatkınlığı olan
hastalarda kontrendikedir. Bu tip hastalarda molar ankrajı dikkatli bir şekilde kontrol altında
tutulmalıdır (2. büyük azılara oklüzal build up, transpalatal ark kullanımı ve Class II, III ya da
vertikal intermaksiller elastiklerin minimal kullanılması). Tedavi planlaması aşamasında
klinisyen molar ekstrüzyonunun mandibulanın posterior rotasyonuna neden olacağını, bunun
sonucunda overjetin artacağını ve maksiller keserlerin aşırı linguale devrileceğini bilmelidir.
(Echarri, 2006)
13
3.2.7 Sagital kriterler
3.2.7.1 İskeletsel Sınıf I ilişki:
Hekim, iskeletsel Sınıf I ilişkiye sahip hastalarda mandibulanın posterior rotasyonuyla
Sınıf I ilişikinin Sınıf II ilişkiye dönüşebileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Bu hastalarda
sentrik ilişkiyi dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca hasta çenesini ileri pozisyonda
konumlandırarak Sınıf II ilişikiyi maskeleyebilir. Bu durumda gerçek overjet ve overbite
miktarı dikkatlice değerlendirilmelidir. (Echarri, 2006)
İskeletsel Sınıf I derin kapanış vakalarında overjete bağlı olarak üç seçenek mevcuttur:
1. Normal overjet: Maksiller braketlerin yapıştırılmasından sonra posterior diskluzyon üç
mm den fazla değilse ve alt keserler ile üst bite plane arasında en az iki ya da üç kontak
mevcutsa, molarlara okluzal yükseltici yapmaya gerek yoktur. Eğer 3 mm’ den fazla
disklüzyon varsa ve anteriorda alt kesiciler ile üst braketlerin bite plane’ i arasında sadece tek
temas mevcutsa; alt çenede sağ ve sol molarlara en az üç nokta teması olacak şekilde okluzal
yükseltici yapmak gerekmektedir. Molarlara yerleştirilen bu simanlar ya da dolgular derin
kapanış düzeldiğinde ya da keserlerin insizalleri temasa geldiğinde kademeli olarak
düşürülmelidir. (Echarri, 2006)
2. Artmış overjet: Anterior bölgede temas olmayan olgularda, maksiller keserler retrakte
edilerek overjet azaltılmaktadır. Bu durumda maksiller braketler alt ve üst dişlerin arasına
girmekte ve braketlerin kopmasına sebep olmaktadır. Bu tarz olgularda sağ ve sol molarlara
ve premolarlara okluzal yükseltici yapılmaktadır ve bu sayede gerekli balanslı okluzyon
sağlanmaktadır. Ayrıca bu okluzal yükseltici ile kapanışın açılmasıyla maksiller keserlerin
arkasında kalan alt kesicilerin maksiller braketlerle çarpışması önlenmektedir. (Echarri, 2006)
3. Azalmış overjet: Eğer hastada anterior çapraz ve derin kapanış varsa, posterior dişlerin
üzerine okluzal yükseltici yapılarak dört nokta okluzal teması oluşturmak gereklidir. Bu
durum negatif overjetin düzeltilmesini de kolaylaştırmaktadır. (Echarri, 2006)
3.2.7.2 İskeletsel Sınıf II ve III:
Hafif derecedeki maloklüzyonlarda mandibula ve maksilla arasındaki anormal ilişki
ekspansiyon yapılarak ya da intermaksiller elastik kullanarak kompanse edilmektedir.
14
Ortodontik tedavinin yeterli olmadığı olgularda ise ortognatik cerrahi gereklidir. (Echarri,
2006)
3.2.8 Transversal Kriterler
Posterior çapraz kapanış lingual tedaviye başlamadan önce düzeltilmelidir. Echarri bu
amaçla hyrax-tipi palatinal genişletme apareylerini kullanmıştır. (Echarri, 2003) Eğer üst
lingual braketleri bondlamadan önce rapid palatinal ekspansiyon yapılmaya karar verilirse
genişletme tamamlanana kadar braket pozisyonlaması yapılamamalıdır. Ölçü alımı ile
braketlerin yapıştırılması arasında geçen sürede dişler stabil pozisyonda tutulmalıdır. Böylece
dişlerin konumları ölçüye doğru bir şekilde aktarılır. (Hiro ve Takemoto, 1998) (Kim ve ark.,
2000)
3.2.9 Cerrahi Olgular
Ortognatik tedavi ihtiyacı olan hastalarda tanı ve tedavi planlaması farklılık
göstermemektedir. Ancak bazı cerrahlar lingual braketler ağızdayken cerrahi girişimini
reddetmektedir. Tedaviye başlamadan önce cerrah ile mutlaka konsultasyon yapılmalıdır. Bu
durumlarda cerrahi sonrası ortodontik tedavi zamanını azaltmak için, cerrahi öncesi mümkün
olan en iyi diş pozisyonu sağlanmalıdır. (Echarri, 2006)
Cerrahi işlem sonrası sabitlemeyi kolaylaştırmak için ameliyattan önce labial braket
ihtimali hastaya sunulmalıdır. Eğer lingual brakete karar verildiyse cerrahi sabitleme,
miniplak ve vidalar ile yapılabilir. Bu işlem labial yüzeye yapıştırılan buttonlar ile de
yapılabilir (Echarri, 2006).
3.2.10 Protetik Olgular
Lingual ortodonti genellikle protez öncesi diş hareketi gereken hastalarda endikedir.
Yazar preprotetik segmental lingual tedavi mekaniklerinin prensiplerini tanıtmıştır. Bu
tedaviler hızlı, ekonomik ve konforlu olduğu için hasta tarafından kolay kabul edilmektedir.
(Echarri, 1998) (Kim ve ark., 2000) (Echarri, 2003)
3.2.11 Eklemin Değerlendirilmesi
Lingual apareylerin temporomandibuler eklem rahatsızlıklarına sebep olan bir faktör
olmadığına inanılmaktadır. (Miyawaki ve ark., 1999)
15
4
LİNGUAL TEDAVİNİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI
4.1
Lingual Tedavinin Avantajları
Lingual braket sisteminin labial tedaviye göre avantajlı olduğu bazı durumlar bulunmaktadır:
1. Dişlerin labial yüzeyleri yüz estetiğinde önemli bir yere sahiptir. Lingual braketler
konumlandırıldıkları alan sebebiyle görünmemesinden dolayı estetiktir. (Poon ve Taverne,
1998)
2. Labial braketlerin uygulanması ile mine yüzeyi, etching materyaleri gibi kimasallar
ve plak birikimi gibi çevresel etkenlerden zarar görmektedir. (Romano, 1998) Tedavi
sonrasında braketler uzaklaştırılıp yapıştırma ajanı temizlense dahi mine prizmaları arasında
artık kalmakta ve bu durum dişlerde renklenmeye yol açmaktadır.. Lingual braket sisteminde
dişlerin labial yüzeyinde herhangi bir işlem yapılmadığı için (asitleme, bonding ajanı ve
siman uygulaması vb.) dişlerin görünen yüzeyinde dekalsifikasyon beklenmez. Yapılan
çalışmalarda dişlerin palatinal yüzeylerindeki minenin dekalsifikasyona daha dirençli olduğu
gösterilmiştir. (Poon ve Taverne, 1998) (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
3.Labial yüzeylerin fizyolojik temizliği etkilenmemekte olup labial gingival dokularda
hipertrofi ve enflamasyon gibi durumlar görülmemektedir. (Alexander ve ark.,1983)
4. Bir diğer avantajı ise, tedavi seansları sırasında labial yüzde dikkat dağıtan metal
aksamlar olmadığı için diş hareketleri, konum değişiklikleri ve yumuşak doku profil
değişimleri daha net izlenmektedir. (Paige, 1982) (Alexander ve ark., 1983) (Gorman, 1988)
5. Lingual braketler direnç merkezine yakın konumlandığı için istenmeyen hareketler
daha azdır. (Poon ve Taverne,1998)
6. Hasta kooperasyonu daha iyidir. Gorman ve ark., lingual aparey tedavisi gören
hastaların tedaviye daha istekli olmaları sebebiyle tedavi süresince hasta işbirliğinin daha iyi
olduğunu gözlemlemişlerdir. Öyle ki ankrajın kritik olduğu durumlarda erişkin hastalar,
headgear takmayı bile kolaylıkla kabul etmektedir. (Gorman, 1983)
7. Braketin konumu sayesinde üst keser braketlerine alt keser dişlerin insizallerinin
teması bite-blok etkisi görüp derin kapanış düzelmektedir . (Romano,1998)
8. Temporomandibuler eklem üzerine olumlu etkisi bulunmaktadır (Romano,1998).
Çoğu araştırmacı, lingual aparey kullanımıyla eklem semptomlarında azalma gördüklerini
belirtmişlerdir. Bunun sebebi olarak da oklüzyonun açılmasıyla beraber mandibula
hareketinin serbestleşmesi ve bu sebeple kaslarda meydana gelen değişiklikler gösterilmiştir.
16
Ayrıca parafonksiyonların ortadan kalktığı bildirilmiştir. Creekmore, Romano, Scuzzo ve
Takemoto kapanışın açılması ile bruksizm ya da diş sıkma gibi parafonksiyonların elimine
edildiğini belirtmişlerdir. (Creekmore, 1989) (Romano, 1998) (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
9. Konumlandığı bölge sebebiyle dudak yaralanmaları oluşmamaktadır. (Poon ve
Taverne, 1998)
4.2
Lingual Tedavinin Dezavantajları
Lingual ortodontinin hasta konforunu olumsuz etkileyen pek çok dezavantajı
bulunmaktadır.
Caniklioğlu ve Öztürk’ün 30 erişkin hasta üzerinde yapmış oldukları çalışmada ağız
içerisinde meydana gelen rahatsızlıkları, konuşma bozukluklarını, konuşma paternindeki
değişiklikleri, dilde meydana gelen iritasyonlarılingual braket uygulaması öncesi, braket
uygulanmasından 48 saat sonra, 1 ay sonra ve 3 ay sonra olmak üzere 4 farklı zamanda
değerlendirmişlerdir. Lingual braket uygulamasından sonra 48. saatte hastalarda ağız içinde
meydana gelen rahatsızlığın maksimum seviyeye ulaştığı, zaman içerisinde azadığı, ancak 3.
ayın sonunda tamamen ortadan kalkmadığı sonucuna varılmıştır. Konuşmada meydana
gelebilecek sorunların ve dildeki iritasyonların zaman içerisinde ortadan kalktığı bildirilmiştir.
(Canikoğlu ve Öztürk, 2005)
Canikoğlu ve Öztürk’ ün labial ve lingual braket uygulanan toplam 60 birey üzerinde
hasta rahatsızlığı farkını belirlemek amacıyla yaptıkları başka bir çalışmada ortodontik
tedaviye bağlı olarak rahatsızlığın braketlerin uygulandığı bölge ile orantılı olarak lingual
tedavi grubunda dil ağrısı daha fazla iken labial tedavi grubunda dudak ve yanaklardaki
rahatsızlık miktarının daha fazla olduğu, gruplar arasında yemek yeme ve oral hijyeni
sağlamada fark bulunmadığı, ancak yiyeceklerin yapışması lingual teknikte daha fazla olduğu
sonucuna varılmıştır. (Canikoğlu ve Öztürk, 2005)
Miyawaki ve ark., 110 yetişkin hasta üzerinde yaptığı çalışmada lingual braketlerin
sebep olabileceği rahatsızlıkları değerlendirmiştir. Hastaların %57-76’sında dil kızarıklığı,
fibröz yiyecekleri çiğnemede zorluk, -s- ve -t- seslerinin telaffuzunda zorluk, diş fırçalamada
sorun rapor edilmiştir. Oranlar labial tekniğe göre önemli ölçüde yüksek bulunmuştur.
Aşamalı olarak bu rahatsızlıklar azalmasına rağmen, rahatsızlığı olan hastaların %20-46’ sının
rahatsızlığı aparey çıkana kadar devam etmiştir. Üst ve alt lingual braketlerin dil kızarıklığı ve
konuşma zorluğu oluşturma oranı hemen hemen aynı bulunmuştur. Bu çalışmada iki önemli
konu daha saptanmıştır: 1. Derin kapanış artması; dil ağrısı, katı yiyecekleri çiğnemede
17
zorluk, ve diş ağrısı ile doğru orantılıdır. 2. Overjetin artması ise dil ağrısı ile doğru
orantılıdır. (Miyawaki ve ark., 1999)
Bu sorunlarla ilgili olarak bondingden hemen sonra küçük başlıklı fırçalar, plastik
tampon örtüler, yumuşak mumlar ve konuşma egzersizleri önerilmelidir. Özellikle overjet ve
overbite 5 mm’ den fazla ise hastalar mutlaka önceden uyarılmalıdır. Çünkü bu hastalarda sert
yiyecekleri yemede zorluk, ciddi dil ve diş ağrısı çekme ihtimali daha yüksektir. (Miyawaki
ve ark., 1999)
Fillion’un önerdiği gibi lingual braketlerin alt ve üst arka ayrı ayrı seanslarda
yerleştirmesi hastaların rahatını arttıracaktır. (Canikoğlu ve Özgür, 2005)
Lingual braketli hastalarda konuşma bozukluğu labial braketli hastalara göre daha çok
olmakta ve daha uzun sürmektedir. (Smith ve ark., 1986)
Lingual braketlerin yerleştirilmesinden kaynaklanan konuşmadaki değişikliklerin olası
süresi ve miktar ile ilgili özellikle mesleği konuşma olan hastalara detaylı açıklama
yapılmalıdır. Böyle detaylı açıklamalar hem hekimi hem de hastayı yanlış anlaşılmadan ve
hayal kırıklıklarından koruyacaktır. (Hohoff ve ark., 2003)
Özel fırçalama teknikleri ve oral hijyen araçları labial braketlere göre lingual
braketlerde daha önemlidir, çünkü bukkale göre lingual de kontrol daha zordur ve plak
birikimi, gingivitis veya demineralizasyon hasta tarafından görülememektedir. (Hohoff ve
ark., 2003)
18
5
BRAKETLEME TEKNİKLERİ
Ortodontik tedavinin başarısını etkileyen en önemli factor, braketlerin doğru
pozisyonlandırılmasıdır. Çünkü braket pozisyonları başarının anahtarıdır Labial braketlerin
yerleştirilmesinde bile sorun yaşanabilirken, ulaşılabilirlik ve uygun görüş açısı zorluğu
nedeniyle lingual braketlerinin doğru konumlandırılması çok daha zordur.
Dişlerin lingual yüzleri düz değildir ve braket pozisyonundaki ufak bir farklılık diş
hareketini etkilemektedir. Yine braket yüksekliğindeki ufak bir değişiklik torku ve in-out
miktarlarını değiştirmektedir. Lingual yüzeydeki braketlerin birbirine yakın olması, loop veya
3D bükümleri gibi bükümler yapılmış bir ark telini braket slotuna tam oturtulmasını
zorlaştırır. Bu gibi problemlerin üstesinden gelebilmek için braketleri en uygun pozisyona
yerleştirmek gereklidir. Braketlerin diş yüzeyinde konumlandırılabilmesi için direkt ve
indirekt olmak üzere iki yöntem bulunmaktadır.
5.1
Direkt Teknik
Labial braketler için kullanılan, lingual ortodontide ise daha az kullanılan bir tekniktir.
Direkt teknikte tükürük izolasyonu oluşturmak birinci şarttır. Dişlerin lingual
yüzeylerine asit etching ajanı uygulanarak mikro pürüzlendirme sağlanır. 20-30 saniye
beklendikten sonra dişlerin yüzeyleri suyla 20 saniye süreyle yıkanır ve kurutulur. Direkt
bonding ajanın likidi dişlerin lingual yüzeylerine ve braket kaidelerinin altına sürülür.
Likidlenmiş braket kaidesinin üstüne bonding materyali (kompozit) yerleştirilir ve braket diş
üzerine yerleştirildikten sonra tek bir noktadan ittirilerek dişle teması sağlanır. Yapıştırıcı
fazlalıkları bir sond yardımıyla dikkatlice uzaklaştırılır. Aynı işlem dental arkın her iki
segmenti için de tekrarlandıktan sonra karşı çeneye ait dişlerin braketlenmesine başlanır.
Direkt teknikte braket yerleri belirlenirken braket slot seviyesinden referans alan bir el
aletinden yararlanılabilmektedir. (Romano,1998)
5.2
İndirekt Teknik
Hızlı ve etkin bir lingual ortodontik tedavi için indirekt braket konumlandırma işlemi,
optimal braket pozisyonlandırma sağladığı için altın anahtar olarak kabul edilmektedir.
Lingual diş konturlarındaki farklılıklar, dişlerin meziodistal-labiolingual eğimi ve yükseklik
gibi değişkenler direkt bonding teknikte braket yerleştirilmesini zorlaştırdığından, günümüz
lingual ortodontisinde yaygın olarak indirekt teknik tercih edilmektedir.
19
İndirekt braket konumlandırma işlemi özenli bir laboratuar çalışması gerektirmektedir.
Lingual ortodontide en uygun yöntem profesyonel laboratuar servislerinden hizmet almaktır.
Ölçü alınarak bu servislere iletilen modeller indirekt bondinge hazır bir halde hekime
gönderilmektedir.
Günümüzde yaygın olarak tercih edilen laboratuar sistemlerinin de birbirlerinden
farklılıkları söz konusudur:
5.2.1 CLASS sistemi
Bu teknikte tedavi öncesinde set-up’lı modeller hazırlanmakta ve daha sonra braket
konumlarını belirlemede şablon olarak kullanılmaktadır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Frost
ve Fillion set-upta ideal ön diş konumlarının belirlenmesiyle braketlerin önceden
programlanan doğru konumlarına yerleştirilebileceğinden bahsetmişlerdir. (Frost ve Fillion,
2006) Her braket için bireysel tabanlar oluşturulduktan sonra, tüm braketler set-up
modelinden silikon ya da termoplastik transfer kaşığıyla maloklüzyon modeline transfer
edilir. Ye ve Kula CLASS sisteminde kanin ile premolar arası ve premolar ile molar arasında
inset büküm verilebildiğini bildirmişlerdir. (Ye ve Kula, 2006) CLASS sisteminin avantajı
final oklüzyonunun artikülatöre alınmış set-up modelinde görülebilmesidir. Çok sayıda
laboratuvar işlemi gerektirmesi nedeniyle, bu sistem oldukça kompleks, maliyetli, doğruluk
payı az olan bir sistemdir. BASS (Basetta Alveolare Sistema Set-up) CLASS’ın daha doğru
braket yerleştirme olanağı tanıyan geliştirilmiş şeklidir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
5.2.2 TARG sistemi
Orijinal TARG yönteminde 1984’de Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA,
USA) tarafından lingual braket pozisyonlandırma için geliştirilen TARG makinesi kullanılır.
Bu makine, set-up yapma gereğini ortadan kaldırdığı için, zaman kazancı sağlamaktadır.
Braketin her dişin oklüzal yüzeyine dik ve merkezi bir konumda yerleştirilmesini sağlayacak
horizontal bir düzlem belirlenir. Ancak orijinal TARG makinesi in-out bükümlerinin önceden
programlanmasına izin vermez. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) Daha sonra geliştirilen
TARG+TR (Torque, Angulation Reference Guide + Thickness and Rotation) cihazında ise
tork, angulasyon, yükseklik ve kalınlık parametrelerine ek olarak dişlere istenen rotasyon
hareketlerinin de aktarılması mümkündür. Bu sayede tedavi sırasında, kullanılan ark telinde
mümkün olan en az sayıda büküm yaparak, her bir dişin ihtiyacı olan hareket sağlanır.
20
Scholz ve Swartz 1982’de dişlerin labiolingual kalınlıklarını ölçmek için kullanılan
TARG makinesine elektronik bir alet ilave etmiş ve elektronik TARG adını vermiştir. Bu
yöntemle farklı dişlerdeki kalınlıkları ve braket seviyelerini standardize etmek için braketlerin
altındaki kompozit kalınlıkları ayarlanmıştır. Bu gelişme teldeki 1. düzen büküm sayısının
azaltılmasına olanak sağlamıştır. Tedavi sırasında çoğu zaman rutin olarak diğer ark teli
bükümleri yapılmaktadır. (Scholz ve Swartz, 1982)
5.2.3 BEST sistemi
1986’da Frost ve Fillion yeni bir sistem geliştirmiştir. TARG makinasının yeterli
olmadığını düşünülerek, bu yöntem ile ön ve arka dişler için düz tel prensiplerinin
kullanılması kolaylaşmış, tedavi sırasında ikinci ve üçüncü düzen bükümlere ihtiyaç
azalmıştır. Braketler, direkt modeline yapıştırılır ve set-up modeline ihtiyaç duyulmaz.
Braketlerin konumlandırılması sırasında toplanan verilerden (tork, angulasyon, yükseklik,
kalınlık) her bir hasta için ideal ark telinin kopyasını çıkaran özel bir bilgisayar programı
geliştirilmiştir. Bu, bilgisayar programı yardımıyla ark teli kopyalamaya DALI (Dessin Arc
Linguale Informatise) ismi verilmiştir. Elektronik yeni laboratuvar tekniği ve DALI
programının birlikte kullanılmasına BEST sistemi denilmektedir. (Frost ve Fillion, 2006)
5.2.4 Slot Machine sistemi
Thomas Creekmore tarafından hem labial hem de lingual braketlerin direkt
maloklüzyon modeline yerleştirilmesi için tasarlanmıştır. Prosedür her bir dişin saptanmış
tork ve angulasyona yerleştirilmesini amaçlamaktadır. Modele set-up yapma ihtiyacı
olmaması sistemin avantajdır. Slot makinesinin birçok parçasını sağlamadaki zorluk ise
tekniğin dezavantajıdır. (Frost ve Fillion, 2006)
5.2.5 Lingual Braket Jig (LBJ) sistemi
Lingual braket jig, braketleri slotundan tutarak lingual yüzeyde doğru konumunu
belirlemede kullanılmaktadır. Braketlerin direkt veya indirekt yöntemle yapıştırılmasında
kullanılabilmektedir. Her jigin farklı tork ve angulasyon değerlerine sahip bir labial kolu
bulunmaktadır ve labial kol doğru konumlandırıldığında, lingual braket de otomatik olarak
doğru konumuna yerleştirilmiş olmaktadır. LBJ ile braket pozisyonlandırma oldukça kolay bir
yöntemdir. Horizontal slotlu braketlerin yanı sıra STb braketler ile de kullanılabilmektedir.
21
Teknik, arka dişlerde 0,022, ön dişlerde 0,018 inch slotlu braketlerin kullanımını
gerektirmektedir. Tekniğin en büyük dezavantajı, jig sayısının sınırlı sayıda olmasıdır.
(Geron, 1999)
5.2.6 Transfer Optimized Positioning (TOP) sistemi
TOP sistemi, BEST sistemi gibi braketlerin direkt olarak maloklüzyon modeline
yapıştırılmasına izin vermektedir. Teknik ilk olarak Fillion tarafından tanımlanan yatay ve
dikey ölçme sistemlerine ilaveten ikiz braketler için bir braket tutucusu olan TARG
Professioanl’ ı kullanmaktadır. Hedef kurulum, braketler için optimal yüksekliği bulmak için
kullanılır. Önce yükselik belirlenir sonra braketler maloklüzyon modeli üzerine direkt olarak
yerleştirilir. Braketler dişin lingual yüzeyine mümkün olduğunca yakın olmalıdır. Diğer
tekniklerin aksine kalınlık farkları için kompanze edici rezin kalınlığı yoktur. Bu yüzden
bükümlere ihtiyaç duyulmaktadır. Her ark için ark telleri bilgisayar kontrollü bir büküm robot
tarafından otomatik olarak üretilir. Bu teknik ayrıca braket ve kaideye her bir diş için bir
birim olarak altın döküm yapılmasını sağlar. Her bir dişin palatal yüzeye olan teması son
derece uyumludur. (Wiechman, 1999)
5.2.7 Korean Indirect Bonding Set-Up (KIS) sistemi
KIS sistemi Korean Society of Lingual Orthodontics üyeleri tarafından geliştirilmiştir.
Bu sistemin çok sayıda avantajı mevcuttur; braketlerin yerleştirilmesi çok hassastır ve tedavi
sırasında braketlerin yeniden pozisyonlandırılmasına gerek kalmaz. Ön ve arka dişlerin
braketleri arasındaki yükseklik farkı nedeniyle ön dişlerde intrüzyon hızlı olur ve tork
kontrolü iyidir. Bu sistemle beraber mushroom braket positioner kullanılır. Mushroom braket
positioner ile hastaların set-up modeli üzerinde doğru braket inklinasyonu, yüksekliği ve
angulasyonu elde edilmektedir. Bu durum yüksek standartlarda bir tedavi olabilmesi için
klinisyene yardımcı olur. (Geron ve Romano, 2003)
5.2.8 Hiro Sistemi
Bu sistem pahalı aletleri ve elektronik araçların kullanım zorunluluğunu ortadan
kaldırarak laboratuvar işlemlerini kolaylaştırmayı hedeflemektedir. Set-up tamamlandıktan
sonra teknisyen ideal bir ark şekillendirir ve braketleri mümkün olduğunca lingual yüzeye
yakın olacak şekilde bu tele yerleştirir. Braketlerin doğru konumda olduğundan emin olduktan
22
sonra, her diş için tek tek rijit transfer kaşıkları üretilir. Set-up’tan maloklüzyon modeline
ikinci bir transfer gerektirmediği hata oranını en aza indirdiği ve rebonding işlemi daha doğru
yapılabildiğI için bu sistem göreceli olarak daha kolay bir yöntemdir. (Scuzzo ve Takemoto,
2003) (Frost ve Fillion, 2006)
5.2.9 Simplified Teknik
Yeni STb braketlerin geliştirilmesiyle birlikte bu sistem ortaya çıkmıştır. Braketler setup model gerektirmeden direkt modeller üzerinde yerleştirme pensiyle ya da basit preselle
ayarlanır. Böylelikle laboratuar işlemleri kısalmakta ve maliyet düşmektedir. (Frost ve Fillion,
2006)
5.2.10 Ray Set
İndirekt bonding sistemleri içinde en gelişmiş olanıdır. Bu sistem her dişi kendi başına
bir ünite olarak ele alır, arktan izole ederek birinci, ikinci ve üçüncü düzen değerlerinin
belirlendiği bir kontrol sisteminin merkezine yerleştirir. Sistem RTT (Rotasyon, Tork, Tip)
model tutucu ve dişlerin birinci düzen pozisyonları için gerekli olan PRC (Plane Rotation
Control) şablonundan oluşan 3 boyutlu açı ölçer kontrol mekanızmasından oluşmaktadır.
(Scuzzo ve Takemoto, 2003)
5.2.11 Orapix Sistem
En yeni lingual ortodonti laboratuar tekniğidir ve gelişiminin son fazındadır. Bir
tarayıcı hastanın modelini tarar ve üç boyutlu veri oluşturur. 3-Txer programıyla ortodontist
3D modeli görüntüler ve bilgisayarında setup modeli oluşturur. Klinisyen açı, tork ve ark
eğimini kolayca belirler ve bütün bunlar bilgisayar ekranında görüntülenir. Bilgiler internet
yoluyla laboratuara gönderilir ve transfer tray’i tasarlanır. Hızlı bir prototip makinesi transfer
trayini rezinle oluşturur. Sonra tekniğin transfer trayinde braketleri pozisyonlar ve braketin
arkasına rezin ekler. Bu tekniğin asıl tasarımı hassas braket pozisyonlanması sağlamaktadır.
Böylece birçok teknikteki gibi insan el ve gözüne bağlı bir teknik olmaktan çıkar. (Frost ve
ark., 2006)
23
6
LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET DİZAYNI VE ÜRETİMİNDE GÜNCEL
KONSEPTLER
Ortodontistlere 20 yıl Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) 7. nesil
braketler hizmet etmiştir ancak günümüzde yeni birçok braket dizaynı geliştirilmiştir.
(McCrostie, 2006)
6.1
Scuzzo Takemoto Braketler (STb)
İndirekt yerleştirmeyi gerektiren son zamanlarda tanıtılan daha küçük ve daha
konforlu braketlerdir. Braket arası mesafeyi uzatıp hızlı seviyeleme için hafif kuvvetler
kullanılmaktadır.
Belli
çekimsiz
malokluzyonlar
için
sunulmuştur.
Model
set-up
gerektirmeden direkt malokluzyon modelde ayarlanabilmektedir. Böyle bir tedavi protokolü
laboratuar işlemlerini kısaltmakta, laboratuar ücretlerini düşürmekte ve böylece daha düşük
bir fiyat hastaya yansımaktadır. Çekimli tedavilerde daha sofistike diagnostik set up kullanımı
tavsiye edilmektedir. (McCrostie, 2006).
6.2
Incognito Braketler ( Customized Brackets)
Bu braket sisteminde, braket ve braket kaidesinin her dişin lingual yüzeyine en
uygun
pozisyonda
yerleşmesini
sağlamak
için
üç
boyutlu
bilgisayar
taramaları
kullanılmaktadır. Buna ek olarak hekimin tedavi amacına uygun olarak bir robot tarafından
bir seri ark teli bükülmektedir. Bu tip bilgisayar destekli apareyler hekim için dolayısıyla
hasta için maliyeti yüksek sistemlerdir.
Özellikle konuşmada hastanın braketlere adaptasyonu, hassas bitimde zorluk yaşanması,
yapıştırma hataları ve rebondingde karışıklık ve belirsizlik gibi problemlerden dolayı
ortodontistlerin lingual ortodontiye karşı cesaretleri kırılmıştır. (Mujagic ve ark., 2005)
Bu eksiklikler için Wiechmann 2001’ de ''Lingual care Concept'' olarak adlandırılan
yeni bir braket sistemi geliştirmiştir. Amacı apareyi daha konforlu yapmak ve hem hasta hem
de hekim için uygulamayı daha kolay hale getirmek, lingual tedavinin geçerliliğini
arttırmaktır. (Mujagic ve ark., 2005)
24
6.2.1
Sistem Dizaynı
Lingual care braketin eşsiz tarafı altın braketlerin bilgisayarla üretimine imkan
sağlamasıdır. Özel tedavi felsefesi ve malokluzyonun tipine göre klinisyen her bir braketin
nasıl dizayn edileceğini ve kaidedeki pozisyonunu seçebilmektedir. Braket üretimi ve
pozisyonlanması tek bir işlemde birleşmekte ve ark telleri TOP sistemde yapıldığı gibi
uyarlanmaktadır. (Mujagic ve ark., 2005)
6.2.2 Braket Üretimi
İki aşamalı polivinil siloksan ile hastadan ölçü alınır ve setup model yapılır. Bu model
üç boyutlu tarayıcı ile yüksek bir çözünürlükle taranır. Bu aygıt, binlerce küçük üçgenlerden
oluşan birleştirilmiş bir yüzey oluşturmak için çeşitli yönlerden alçıyı görüntüler. Sonrasında
dijital model, slot pozisyonlarının düzlemi boyunca üç boyutlu olarak düzenlenir. Teknisyen
çapraşıklığın derecesini başlangıç ve hedef oklüzyonunu hesaba katarak her bir dişin dijital
braket kaidesini oluşturur. Kaide yüzeyi, braket dayanıklılığı ve hassas şekil konturlarını
sağlayacak şekilde yeterince geniştir. (Mujagic ve ark., 2005)
Slot, kanat, hook ve geniş destek yapıları içeren tüm braket, CAD/CAM programı ile
dizayn edilmektedir. Geleneksel lingual braketlerle karşılaştırıldığında lingual care braket
düşük profile sahiptir. (Mujagic ve ark., 2005)
Teknisyen her bir braketi kaidelerine yerleştirilmekte ve program otomatik olarak
gerçek ark teli düzleminde slotları seviyelemektedir. Braket yüksekliği, açısı ve torku böylece
önceden ayarlanmış olur. Sadece birinci düzen ayarlamalar teknisyen tarafından yapılır.
Ayrıca yardımcı hookların yüksekliğinin ayarlamasında da belirleyicidir. Yüksek hızlı
prototip makinesi braket serisini mum analoğa dönüştürmektedir. (Mujagic ve ark., 2005)
Lingual braketler düşük profilleri sayesinde tam bir uyum göstermektedir. Şiddetli
çapraşıklık veya kısa klinik krona sahip vakalarda bile mine yüzeyi paralel diş hareketinde
hassas kontrol sağlanması için yeterlidir. (Mujagic ve ark., 2005)
Torkun uygulanmasında braketin dişe uzaklığı önemlidir. Mesafenin arttığı
durumlarda torktaki hataların etkisi o kadar büyük olmaktadır. ''Lingual care braketler'' diş
yüzeyine çok yakın olduğu için tork kontrolü oldukça başarılıdır. (Mujagic ve ark., 2005)
''Lingual care braketlerin'' geniş kaidesi, diş yüzeyine tray’e gerek duymadan
yerleştirildiği için direkt bondinge izin vermektedir. (Mujagic ve ark., 2005)
25
6.3
Orthomate/Orthoterm Sistem
Lingual tedavi konseptinin önemli bir komponenti de bireysel lingual ark tellerinin
hassas bir şekilde hesaplanması ve oluşturulmasıdır. Modern CAD/CAM teknolojisinin
kullanımı, lingual ortodontiye üst düzeyde hassaslık sağlamaktadır. Orthomate/Orthoterm
sistem ile bireysel lingual ark tellerinin hesaplanması ve üretimi için bağımsız bir
prosedürdür. Özellikle süperelastiğin hassas uyumlanması ve şekil hafızalı materyaller, ark
teli sırasını ve lingual tedavi süresini önemli ölçüde kısaltmaktadır. Kişiye özel 2. ve 3. düzen
bükümler ark telinde programlanabilmektedir. Yerleşen sistematik tedavi konseptinde
Orthoterm/Orthomate ile bireysel lingual ark teli üretimi için modern CAD/CAM
teknolojisinin kullanımı; rutin pratikte, lingual ortodontik tedavinin başarılı bir şekilde
bitirilebilmesi için önemlidir. (Wiechmann, 1999)
26
7
LİNGUAL ORTODONTİDE BİYOMEKANİK
Lingual multibraket sisteminin estetik olmasının yanı sıra dişin direnç merkezi ile
ilgili biyomekanikte bazı avantajları bulunmaktadır. Bir dişe uygulanan kuvvetin yönü ve
uygulama noktasının dişin direnç merkezine olan uzaklığı diş hareketini şekillendirir. Direnç
merkezinden geçen bileşke kuvvet translasyon hareketi yaptırırken uzağından geçen kuvvet
ise devrilme hareketine neden olur. Dişleri çevreleyen periodontal dokular ve alveolar kemik
de diş hareketlerini etkilemektedir. (Tosun, 1999) (Burstone, 2000) (Smith ve Burstone, 1984)
Üst kesici dişlerin lingualine yapıştırılan braketler ilgili dişin direnç merkezine
vertikal olarak labial braketlerden daha yakındır. Bu da oklüzal kuvvetler uygulandığı zaman
diş hareketlerinin daha kolay olmasını sağlar. Bunun yanında lingual braket, ilgili dişin direnç
merkezinden geçen doğruya labial braketlerden daha yakındır. Üst keserlere yapıştırılan
lingual braketler horizontal düzlemden incelendiği zaman ise hemen hemen dişin direnç
merkeziyle aynı pozisyonda yer almaktadır. Bunun sayesinde dişlerde mezial-distal yöndeki
rotasyona uğrama eğilimi azalır. Kanin dişleri için de bu özellikler geçerlidir. Üst molar
dişlerde de direnç merkezinden geçen hat linguale yakındır ancak alt molar dişlerin direnç
merkezi hemen hemen dişin ortasına denk geldiği için labial ve lingual breketin birbirlerine
üstünlükleri bulunmamaktadır. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Molar dişlerin kontak noktaları labiale daha yakındır. Bununla ilgili olarak lingualde
dişler arası mesafe ve embraşür alanları labiale göre daha fazladır. Bunun sonucunda
horizontal düzlemde uygulanan az bir kuvvetle dişte rotasyon hareketi elde edilmektedir.
7.1
SAGİTAL DÜZLEM
Kesici dişlere eşit miktarda intrüzyon ve retraksiyon kuvveti uygulandığında ortaya
çıkan kuvvetin vektörü labial sistemde dişin direnç merkezinden geçerken, lingual sistemde
direnç merkezinin daha lingualinden geçer. Bu da kesici dişlerde linguale devrilme ve vertikal
bowing hareketine neden olur. Bu yüzden en masse retraksiyonu sırasında anterior’u retrakte
etmek için retraksiyon kuvveti minimalize edilmeli, intrüzyon ve tork kuvveti artırılmalıdır.
(Scuzzo ve Takemoto, 2003)
27
7.2
VERTİKAL DÜZLEM
Lingual mekaniklerle maksiller kesici dişlere intrüzyon kuvveti uygulandığında, bu
kuvvet dişin direnç noktasından geçen uzun eksene yakındır. Ancak kronun linguale, kök
ucunun labiale eğimlendiği Sınıf II div 2 maloklüzyonlarda kuvvet uygulama noktası dişin
direnç merkezinden geçen hattan uzaklaşır. Bu da dişin linguale eğimini arttırmaktadır.
Dişin linguale eğimli olduğu durumlarda labialden uygulanan kuvvet saat yönünün
tersine moment oluşturuken lingualden uygulanan kuvvet saat yönünde moment oluşturur.
Normal eksen eğimine sahip bir alt kesici dişte, lingual sistemde uygulanan kuvvet
direnç merkezinden geçen uzun eksene daha yakın olacaktır ve bu ilişkiye bağlı olarak, labial
yüzeyden uygulanan kuvvetten daha etkin bir intrüzyon elde edilmektedir. (Scuzzo ve
Takemoto, 2003)
7.3
HORİZONTAL DÜZLEM
Oklüzal düzlemden bakıldığında lingual sistemde braketler arası mesafe labial sisteme
göre kısadır. Bunun sonucunda ark teli sertliği artar ve moment daha az oluşur. Özellikle
çapraşıklık vakalarında daha esnek ark teli materyalleri tercih edilmelidir.
(Scuzzo ve
Takemoto, 2003) (Geron ve ark., 2004) (Moran, 1987)
28
8
TEDAVİ PLANLAMASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
Kendine özgün biyomekaniği olan lingual ortodontide çekim seçenekleri de labial
sistemdekinden farklıdır. Sınıf 1 olgularda çekim alanının belirlenmesi çapraşıklığın
miktarına, kesicilerin ve profilin eğimine bağlıdır. Seviyeleme aşamasında alt molarların
distale devrilmesi Sınıf I ilişkiyi Sınıf II ilişkiye döndürmektedir. Bu durumda sadece birinci
premolarların çekimi yerine üst birinci premolarlar ile birlikte alt ikinci premoların da çekimi
daha faydalı olabilmektedir.
Molar ilişkinin Sınıf II olduğu ve üst birinci premolarların çekiminin düşünüldüğü
vakalarda maksimum ankraj istenmektedir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) (Proffit, 2000)
Lingual ortodontide güçlü mandibular molar ankrajından dolayı, ikinci premolarların çekildiği
durumda bile bu dişlerin meziale hareket ettirilmesi oldukça zordur.
Sınıf III olgularda çekimsiz yaklaşımla lingual ortodonti uygulanırken dikkat edilmesi
gereken noktalardan biri alt anterior dişlerin labial tipping’e karşı direnç göstermesidir.
Premolar çekimi uygulandığı zaman alt ön dişler linguale doğru devrilmekte ve bu da bite
miktarını arttırmaktadır. Kapanışı açmak için genellikle alt molarlara kompozit rezin veya
ışıkla sertleşen cam-iyonomer siman uygulanır. Bu durumda oklüzal basınçların yan etkisi
olarak alt molarlarda distale tiping oluşabilirken alt anterior dişlerde ise linguale devrilme
görülmektedir. Lingual ortodontide alt ark daha posterior segmentte seviyelenme
eğilimindedir. Bu da sınıf III molar ilişkinin düzeltilmesine yardımcı olmaktadır.
Ankraj, ortodontik uygulamalarda ''istenmeyen diş hareketine karşı olan direnç'' olarak
tanımlamıştır. Ortodontik kuvvetin destek aldığı, harekete karşı direnci yüksek olan yer ankraj
yeridir. (Proffit, 2000) (Ülgen, 1993) Ortodontide ankraj yerleri; diş veya diş grubu, tüm diş
kavsi, kaslar, ense, kafatası, çene ucu ve iskelet sistemi olarak sayılabilmektedir. (Proffit,
2000) (Ülgen, 1993) (Graber, 2000)
Genel olarak lingual ortodontinin labial ortodontiden daha fazla ankraj sağladığı
bildirilmiştir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Horizontal yönden incelendiğinde lingual apareylerle anterior dişlere uygulanan
kuvvet dişin dönme ekseninin daha lingualindedir. Böylece ön dişlere lingual kron torku
uygulanmış olur. Yine ark teli ile posterior dişlere uygulanan upright kuvvetleri, dişleri ankraj
kaybına karşı daha dirençli hale getirmektedir.
Vertikal yönden incelendiğinde; bukkal kök torku uygulandığında (vertikal ankraj)
lingual tüberkülleri kontrol etmek braketler linguale yerleştirildiğinde daha kolaydır. Bu
29
durum molar ekstrüzyonuna bağlı oluşan mandibulanın saat yönüne olan rotasyonunu
önlemektedir. Böylece prematür kontaklar ve anterior openbite gibi yan etkilerin görülmesi
önlenmiş olur.
Çekimli tedavilerde özellikle üst çenede birinci premoların çekildikten sonraki
görüntüsü, zaten estetik beklentisi yüksek olduğu için lingual ortodontiyi tercih eden hastayı
rahatsız etmektedir. Bu durumda çekim boşluğu, diş rengine uygun prefabrike pontiklerle
kapatılabilir. İkinci premoların mezial yüzü adeziv sistem için hazırlandıktan sonra pontik
buraya rezin simanla yapıştırılır. Pontiğin çekim alanına baskı yapmaması için gingival alanı
kısaltılmalıdır. Kaninin hareketine engel olmaması için kanin dişe kontak yapılmaz, yaklaşık
iki milimetrelik açıklık bırakılır. Hekim her kontrol seansında pontikin mezialinden aşındırma
yaparak pontik-kanin kontağı önlenmelidir. Pontiğin karşıt dişler ile de teması
istenmemektedir. Çünkü sadece ikinci premoların mezial yüzüne yapıştırılmış kabuk
şeklindeki pontik oklüzal kuvvetlerle kolayca dişten ayrılabilmektedir.
Biyomekanik farklardan dolayı lingual ortodontideki çekim seçenekleri labial tekniğe
göre farklılık göstermektedir. Özellikle alt arkta oluşan güçlü molar ankrajından dolayı, alt
molarların mesial hareketi güçtür. Lingual ortodontide alt molarlar seviyeleme safhasında
distale doğru devrilme hareketi yapmakta ve molarların bu hareketi Sınıf I ilişkiyi Sınıf II’ye
taşımaktadır. Bundan dolayı Sınıf I vakalarda üst birinci premolar ve alt ikinci premolar
çekimi, dört premolar çekiminden daha iyi sonuç vermektedir. Sınıf II vakalarda alt arkta
çekim yapmaktan mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır. Çapraşıklık miktarı az ise protrüzyon
veya stripping ile çözüm tercih edilmelidir. Alt kesici çapraşıklığı şidettli ise kesici çekimi
düşünülebilir. Sınıf III vakalarda premolar çekimi ,alt kesici dişlerin linguale devrilmesini
kolaylaştırmaktadır. Seviyeleme safhasında oluşan alt moların distale doğru devrilme hareketi
Sınıf III molar ilişkiyi düzeltmeye yardımcı olmaktadır. (Takemoto, 1995)
(Scuzzo ve
Takemoto, 2003)
Lingual tekiniğin çekim mekaniklerinde ise üç temel avantaj mevcuttur.
1. Güçlü ankraj: Lingual tedavinin mekanik avantajı olarak posterior dişlerde bukkal
kök torku ve distal rotasyon görülmektedir. Daha önce Ricketts ve ark. tarafından kortikal
kemik ankrajı olarak adlandırılan bu durum lingual teknikteki ankraj miktarını artırmaktadır.
Alt dental arktaki ankraj, üst dental arktan daha fazladır. Alt ikinci premolar çekimi lingual
vakalarda daha çok tercih edilmektedir.
2. Kapanışı açıcı etki: Ormco (Ormco Corporation, Glendora, CA, USA) 7.
30
jenerasyon lingual braketlerde, üst kesici braketlerinde bulunan ısırma düzlemi (bite-plane)
nedeni ile kesici dişlerde intrüzyon hareketi görülmektedir. Kapanışın açılması daha çok alt ve
üst kesicilerin intrüzyonu ve bir miktar molar ektrüzyonu ile gerçekleşmektedir.
3. Fonksiyonel tüberkül kontrolü: Lingual mekanikte braket konumlarından dolayı
lingual tüberküllerin kontrolü daha etkin şekilde sağlanabilmektedir. Özellikle fonksiyonel
tüberkül olarak adlandırılan üst ikinci molarların lingual tiberküllerine uygulanan intrüzyon
kuvveti mandibülanın saat yönündeki rotasyonuna engel olmaktadır. (Ricketts,1978)
(Takemoto, 1995) (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Lingual tedavilerde çekimli vakalarda karşılaşılan temel problemler;
•
Vertikal ve horizontal bowing etkisi
•
Üst ve alt ark koordinasyonunda zorluk
•
Özellikle erişkin hastalarda görülen periodontal sorunlardır. (Takemoto, 1995)
(Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Çekimli tedavilerde ilk aşama olan seviyeleme aşaması kendi içinde parsiyel kanin
retraksiyonu ve anterior seviyelendirme olarak ikiye ayrılır:
8.1
Anterior seviyeleme
Lingual ortodontik tedavinin ilk aşaması gerek alt gerekse üst arkta çapraşıklığı
çözmek ve dört keserin doğru konumlandırılmasını sağlamak için parsiyel kanin
retraksiyonun sağlanmasıdır. Full arkta kanin retraksiyonu yapmak pek yaygın değildir.
Lateral ve kanin arasında boşluk oluşmasını kontrol edebilmek için segmental kanin
retraksiyonu daha uygundur. Anterior seviyeleme sırasında vertikal bowing effect oluşmaması
dikkat edilmelidir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
8.2
Parsiyel kanin retraksiyon yöntemleri
8.2.1 Lingual ark
Anterior çapraz kapanış durumlarında auxiliary spring kullanılarak gerçekleştirilen
kanin retraksiyonu overjetin düzeltilmesine de yardımcı olmaktadır. Derin kappanış
durumunda alt molar dişlerin oklüzal yüzlerine rezin kompozit veya ışınla sertleşen cam
31
iyonomer malzeme eklenmesi ile kapanış açılabilir. Bu aşamada özellikle lateral oklüzal
hareketler sırasında kaninin olumsuz etkilenmemesine dikkat edilmelidir. Lingual ark
kullanımı sayesinde ön dişleri braketlemenmesi ertelenir. Bu durum ısırma düzlemi etkisini ve
build-up yapma gereksinimini ortadan kaldırır. Sonuç olarak hasta konforu artar. (Scuzzo ve
Takemoto, 2003)
8.2.2 Looplu ark teli
Kanin retraksiyon miktarı az ise kaninler seviyeleme telindeki loop bükümleri ve
elastik zincirlerle kontrol edilebilmektedir. Elastik zincirlerin ikinci premolar braketlerine
doğrudan bağlanması, dişin meziale doğru devrilmesine neden olmaktadır. Elastik zincirler
premolar braketleri yerine ark telinde bükülmüş looplar üzerine yerleştirilirse premolarların
devrilmesi önlenmiş olur. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
8.2.3 Segmental Tel
Premolar braket slotuna yerleştirilmiş ark telinin lateral fonksiyonu etkilemeyeceği ve
kaninin retraksiyonu süresince premoların meziale hareket etmesine izin vereceği durumda
segmental tel kullanılabilmektedir. Eğer parsiyel kanin retraksiyonuna gerek yoksa segmental
ark kullanılabilir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
8.2.4 Devamlı Ark
Anteriorda minimum çapraşıklık olgularında ya da parsiyel kanin retraksiyonu
tamamlandığında anterior dişlerin sıralanması için devamlı ark kullanılmaktadır. Anteriorda
vertikal step yoktur. Posteriorda ise alt ve üst arklar düzdür. Open bite vakalarında anterior
vertikal stepler uygulanabilir. Boşluk kapatılıncaya kadar posteriorda inset uygulanmaz. Aksi
halde en masse retraksiyonu ile çatışma ortaya çıkabilir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
8.3
Ortodontik Tedavide En Masse Retraksiyon
Ortodontik tedavide ön altı dişin tek bir ünite olarak retrakte edilmesi en masse
retraksiyon olarak tanımlanmaktadır.
En masse retraksiyon sırasında iki tip mekanik kullanmak mümkündür: Sürtünmeli
(sliding) ve sürtünmesiz ( segmental loop mekanikleri) mekanikler. (Nanda, 1997)
32
Sürtünmeli (sliding) mekaniklerde; braketlerin tel boyunca hareket etmesi veya ark
telinin braketler ve tüpler arasından kayması ile retraksiyon hareketi elde edilir. Ark teli
boyunca oluşan harekette sürtünme önemli bir rol oynamaktadır, bu nedenden dolayı
sürtünmeli mekanikler olarak adlandırılmaktadır. (Nanda, 1997)
Sürtünmesiz (segmental) mekanikler, Charles J. Burstone ve arkadaşları tarafından
Conneticut Üniversitesinde geliştirilmiştir. Tekniğin temel prensibi anterior ve posterior
segmentleri bir arada tutarak, tek birer büyük diş gibi tedavi etmektir. Her segment
boşlukların kapatılması öncesi kalın teller yerleştirilerek kendi içinde sabitlenmekte ve T loop
arklar yardımı ile retrakte edilmektedir. Burstone’a göre, bu mekanikler ile, uygulanan
kuvvetlerin ve oluşan momentlerin önceden belirlenebilir olması nedeniyle diş hareketleri
daha
kontrollü
olmakta
ve
aynı
zamanda
sabit
ve
optimal
şiddette
kuvvetler
uygulanabilmektedir. (Burstone, 1966)
Scuzzo ve Takemoto’ ya göre; lingual tedavi gören hastalardaki yüksek estetik
beklentilerden dolayı kanin distalizasyonu ile ön bölgede oluşan boşluklar görüntü açısından
sorun yaratmaktadır. Lingual ortodontide kaninlerin labial ortodontideki gibi ayrı bir aşamada
retraksiyonu birçok estetik ve mekanik probleme neden olmaktadır. Mekanik olarak tam bir
kanin distalizasyonu kanin ile premolar arasındaki braket mesafesini kısaltmakta ve kaninin
distalinde yer alan inset bükümü nedeni ile sliding veya loop mekanikte uygulanan aktivasyon
miktarını azaltmaktadır. Bu nedenlerden dolayı en masse retraksiyon lingual ortodontide
çekim boşluklarını kapatmak için en sık tercih edilen yöntemdir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Geron ve ark., labial ve lingual teknikte anterior segmente aynı büyüklükte retraksiyon
kuvveti uygulandığında anterior dişlerin linguale devrilme hareketinin kuvvet-direnç merkezi
ilişkisi nedeni ile daha kolay gerçekleştiğini bildirmişlerdir. (Geron, 2004)
8.4
Bowing Etki
Bowing etki diş dizilerinde vertikal ve horizontal düzlemlerde görülen, seviyeleme
veya retraksyon kuvvetlerinin uygulanması ile oluşan yan etkidir.
• Lingual teknikte oluşan bowing etkilerini Scuzzo ve Takemoto şu şekilde tanımlamıştır:
Vertikal düzlemde; kaninlerin distale ve kesici dişlerin linguale devrilmesi ile ön bölgede
kapanış derinleşir ve erken temaslar oluşur, azıların mesiale devrilmesi sonucu posterior
açıklık ve lateral fonksiyon kaybı görülür. Bu durum vertikal bowing etki olarak tanımlanır.
Horizontal düzlemde; retraksiyon kuvvetleri etkisi ile birinci büyük azılarda oluşan distal
rotasyonlar, küçük azılar bölgesinde genişlemeye, ikinci büyük azılar bölgesinde ise
33
daralmaya neden olmaktadır. Bu yan etki ise transversal bowing etki olarak tanımlanır.
Lingual teknikte bowing etkilerin görülme olasılığı üst dişlerde daha fazladır. (Takemoto,
1995) (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Lingual teknikte, Gorman; vertikal ve transversal bowing etkiyi azaltmak için ark
teline tersine spee eğrisi bükümü verilmesi gerektiğini bildirmiştir. (Gorman, 1983) Scuzzo ve
Takemoto; bowing etkiyi azaltmak için aşırı kuvvetlerden kaçınılması gerektiğini belirtmiş,
aynı miktarda uygulanan kuvvetin lingual teknikte kesicilerin daha fazla linguale
devrilmesine neden olduğunu bildirmiştir. (Scuzzo ve Takemoto, 2003) En masse retraksiyon
safhasında oluşan vertikal bowing etkiden korunmak için özellikle ön bölgede iyi bir lingual
kök torku yaratarak, kompansasyon eğrileri yardımı ile intüriziv kuvvetler arttırılmalıdır.
Transversal bowig etki ile ortaya çıkan premolar bölgesindeki genişleme ve ikinci molarlar
bölgesindeki daralmayı engellemek için, lingal ark teli transversal yönde premolarlar
bölgesinde dar, ikinci molarlar bölgesinde se geniş tutulmalıdır (Scuzzo ve Takemoto, 2003)
Sung ve ark. alt diş dizisinde labial ve lingual tekniklerde kompanzasyon eğrilerini
karşılaştırdıkları çalışmalarında; alt kanin distalizasyonu sırasında aynı miktarda uygulanan
kompansasyon bükümlerinin labial teknikte daha etkili olduğunu bulmuş, bükümlerin
miktarının arttıkça etkinliğinin de artmakta olduğunu bildirmiştir (Sung, 2003)
34
9
LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ
•
Birinci başlangıç ark telleri: .016 Ni-Ti (Nadiren 0.0155 veya .0175 Respond)
•
İkinci başlangıç ark teli: .016 Special-Plus Wilcocks (Australian) ısı uygulanmış
paslanmaz çelik
•
Intermediate teller: .017×.025 TMA
•
Bitirme telleri: .017×.025 veya .016×.022 paslanmaz çelik
•
Detaylandırma telleri: Wilcocks (Australian) .016 veya .018 Special- Plus Bu
sıralama tüm Sınıf I, II, III malokluzyonlar ve çekimli-çekimsiz tedaviler için aynıdır.
(McCrostie ve Romano, 1998)
9.1
Başlangıç ark telleri
McCrostie başlangıç tellerinin sıralamada en önemli ve zaman alabilecek aşama
olduğunu düşünmektedir. Bu aşamada hedeflenen amaçlar; seviyeleme, rotasyonların
düzeltilmesi, devrilmelerin kontrolü ve maximum tel-slot teması sağlamaktır. Eğer çapraşıklık
fazla ise ikinci bir başlangıç ark teli maksimum temas için gereklidir. Bunun için Australian
.016 Special-Plus teli ilerletme loopları veya birinci moların mesialine stoplarla beraber
uygulanır. Ön kapanışın açılmasına Wilcocks (Australian) .016 Special-Plus telin
kullanılması, özellikle tersine Spee eğrisi belirgin katkıda bulunur. Anterior dişlerde ortalama
bir rotasyon mevcutsa Ni-Ti ark teli çelik double over tie ile ligatürlenebilir. (McCrostie ve
Romano, 1998)
9.2
İntermediate Teller
017×.025 TMA gibi intermediate teller özellikle çekimsiz tedavilerde bitirme teli
olarak da kullanılabilmektedir. Çekimli tedavilerde, ark telinin başlangıç formunda kaninpremolar offset bükümü kaninin hemen distaline diastemanın kapatılmasına olanak tanıyacak
şekilde hazırlanmalıdır. İntermediate tel başlangıç telinden daha sert olduğu için bukkolingual dengeleme bükümü azaltılmıştır. (McCrostie ve Romano, 1998)
TMA ark telleri uzun vadeli ve ağır elastik kuvveler uygulamaya uygun değildir. Eğer
sınıf II elastik kullanımı gerekliyse, alt ikinci molarlara gelen rotasyonel kuvveti karşılamak
için fazladan bir bukkal dengeleme bükümü yapılmalıdır. Anterior segment elastik kuvvet
uygulanması sırasında diastema oluşmasını engellemek için sekiz ligatürlerle bloklanmalıdır.
35
Dikdörtgen kesitli çelik ark telleri ile tam slot teması sağlamak bir diğer şarttır. Çelik
ligatürler aynı zamanda elastik kuvvetlerin uygulanması sırasında lateral ve kaninin
rotasyonunu engeller. (McCrostie ve Romano, 1998)
9.3
Bitirme ve Detay Telleri
Paslanmaz çelik ark telleri son aşamada daha önce yapılan hataların düzeltilmesi,
yeniden şekillendirilmenin tamamlanması ve kalan diastemaların kapatılmasında kullanılır.
Tedavinin bitirilmesinde .017×.025 üst ark teli ve .016×.022 alt ark teli kullanılmalıdır.
Yalnızca sınıf III vakalarda alt ve üst ark telleri yer değiştirir. Nadiren .018×.025 paslanmaz
çelik teller de kullanılmaktadır. Bu ark teli özellikle anterior tork kontrolünün zor olduğu sınıf
II elastiklerin kullanıldığı durumlarda endikedir. Paslanmaz çelik tellerin ark formu
intermediate tellerle aynıdır. Gerekirse kanin ve molar offsetleri ve kompansasyon bükümleri
ayarlanabilir. Gereken kısımlarda bireysel torklar eklenebilir. Gerektiğinde daha esnek tellerle
bireysel kompanzasyonlar ve detaylandırmalar yapılabilir. Bu teller Wilcocks (Australian)
.016×.018 Special-Plus olabilir. (McCrostie ve Romano, 1998)
36
10 SONUÇLAR
Lingual ortodonti, labial teknikle karşılaştırıldığında kullanılan mekanikler ve klinik
beklentiler açısından belirgin farklılıklar bulunmaktadır. Erişkin hasta sayısındaki ve estetik
beklentilerdeki artış lingual ortodontiye olan ilgiyi artırmıştır. Ancak pek çok klinisyen; bu
tekniği pahalı, zaman alıcı, karmaşık ve hasta konforunu olumsuz etkilediği için yaygın olarak
uygulanmamaktadır. Lingual ortodonti başlangıçta zaman alıcı olarak görünse de klinik
deneyimin artmasıyla zaman sorunu ortadan kalkacaktır. Gelişen teknolojiyle birlikte braket
sistemleri ve laboratuar tekniklerinde meydana gelen değişimler tekniği daha kolay ve etkin
uygulanabilir hale getirecektir.
37
11 KAYNAKLAR
− Alexander, CM., Alexander, RG., Gorman, JC., Hilgers, JJ., Kurz, C., Scholz, RP.
Lingual orthodontics. A status report. J Clin Orthod, 16 (4): 255-262, 1982.
− Alexander, CM., Alexander, RG., Sinclair, PM. Lingual orthodontics: A status
report. Part 6. Patient and practice management. J Clin Orthod, 17:240-246, 1983.
− Arnett, GW., McLaughlin, RP. Facial and Dental Planning for Orthodontists and
ORL Surgeons. Canada, Mosby, 2004.
− Burstone CJ. The mechanics of the segmented arch techniques. Angle Orthod
1966; 36(2):99-120.
− Burstone, CJ. Application of Bioengineering to Clinical Orthodontics: Thomas
M.Graber, Vanarsdall RL, editorler. Orthodontics: Current Principles and
Techniques. St. Louis: Mosby, Inc.; 2000.
− Caniklioglu, C., Ozturk, Y. Patient Discomfort: A Comparison between Lingual
and Labial Fixed Appliances. The Angle Orthodontist: January 2005, Vol. 75, No.
1, pp. 86-91.
− Creekmore, T. Lingual orthodontics--its renaissance. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, 96 (2): 120-137, 1989.
− Echarri, P., Kim, TW. Double transfer trays for indirect bonding. J Clin Orthod
38:8-13, 2004.
− Echarri, P. Revisiting the History of Lingual Orthodontics: A Basis for the Future.
Semin Orthod 12:153-159, 2006.
− Geron, S., Romano, R., Brosh T. Vertical forces in labial and lingual orthodontics
applied on maksiler incisors- A theorical approach. Angle Orthod 2004; 74(2):195201.
− Geron, S. Self-Ligating Brackets in Lingual Orthodontics. Semin Orthod, 14 (1),
9, 2008.
− Gormon, JC., Hilgers, JJ., Smith JR. Lingual orthodontics: A status report. Part 4:
Diagnosis and treatment planing. J Clin Orthod, 17:26- 35, 1983.
− Graber, TM., Vanarsdall RL Jr. Orthodontics Current Principles and Techniques.
3rded. Missouri: Mosby Inc; 2000.
− Hiro, T., Takemoto, K: Resin core indirect bonding system improvement of lingual
orthodontic treatment. J Jpn Orthod Soc 57:83-91, 1998.
38
− Hong, RK.,Sohn, HW. Update on the Fujita lingual bracket. J Clin Orthod, 33 (3),
136-142, 1999.
− Kim, TW., Bae, GS., Jaehyung C. New Indirect bonding method for lingual
orthodontics. J Clin Orthod 34:348- 350, 2000.
− Kurz, C., Romano, R. Lingual Orthodontics: Historical Perspective, in Lingual
Orthodontics, Ed. R Romano, B.C. Decker, Canada, 1998, 3-20.
− Macchi, A., Tagliabue, A., Levrini, L.,Trezzi, G. Philippe self-ligating lingual
brackets. J Clin Orthod, 36 (1), 42-45, 2002.
− Macchi, A., Norcini, A., Cacciafesta, V.,Dolci, F. The use of bidimensional
brackets in lingual orthodontics: New horizons in the treatment of adult patients.
Orthod, 1, 21-32, 2004.
− McCrostie, HS. Lingual Orthodontics: The Future. (Semin Orthod 2006;12: 211214.
− Moran, KI. Relative wire stiffness due to lingual versus labial interbracket
distance. Am J Orthod 1987; 92:24-32.
− Mujagic, M., Fauquet, C., Galletti, C., Palot, C., Wiechmann, D.,Mah, J. Digital
design and manufacturing of the Lingualcare bracket system. J Clin Orthod, 39 (6),
375-382; quiz 370, 2005.
− Nanda, R., Kuhlberg, A., Principles of Biomechanic İçinde: Nanda R, editor.
Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia: W.B.Saunderc Company;
1997.
− Paige, S.F. A lingual light-wire technique. J Clin Orthod, 16 (8), 534-544, 1982.
− Poon, K.C.,Taverne, A.A. Lingual orthodontics: a review of its history. Aust
Orthod J, 15 (2), 101-104, 1998.
− Proffit, WR. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. St.Louis: Mosby Inc; 2000.
− Quadrelli, C.,Veneziani, A. The Stealth in comparison with other lingual brackets:
properties and procedures for indirect bonding. Prog Orthod, 8 (1), 156-172, 2007.
− Ricketts RM, Bench RW, Gugino CF et al. Forces used in bioprogressive therapy, içinde: Bioprogressive Therapy. Book 1. Denver, Colo: Rocky Mountain Orthodontics; 1978. − Romano, R. Lingual Orthodontics. Hamilton, B. C. Decker, 1998.
− Scuzzo, G., Takemoto K. Lingual straight-wire technique. In: Scuzzo G, Takemoto
39
K,editors. Invisible orthodontics. Berlin: Quintessence Verlag, 145-56, 2003.
− Smith, RJ., Burstone, CJ. Mechanics of tooth movement. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1984; 85:294-307.
− Sung, SJ., Baik, HS., Moon, YS., Yu, HS., Cho, YS. A comparative evaluation of different compensating curves in the lingual and labial techniques using 3D FEM. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(4):441-­‐450. − Takemoto, K. Lingual orthodontics extraction therapy. Clinical Impressions 1995; 2:18-­‐21. − Tosun, Y. Sabit Ortodontik Apareylerin Biyomekanik Prensipleri. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi; 1999. − Ülgen, M. Ortodontik Tedavi Prensipleri. 4th ed. İstanbul: İstanbul Üni. Dişhek. Fak;1993. − Wiechamann, D., Rummel, V., Thalheim, A., Simon, JS., Wiechmann, L.
Customized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 124, 5, 2003, 593–599.
40
41
42
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

Create flashcards