13045_Şizoafektif bozukluk.indd
advertisement
Türk Psikiyatri Dergisi 2014;25( ): Şizoafektif Bozukluk: Kavramın Ortaya Çıkışı ve Güncel Durumu BASKIDA • Dr. Susanta PADHY1, Dr. Aditya HEDGE2 ÖZET Şizoafektif bozukluk güncel bir tanı kategorisi olsa da, şizoafektif bozukluk kavramı, bozukluğun tedavisi ve prognozu hakkındaki tartışmalar devam etmektedir. Bozukluğun tarifi zaman içinde değişime uğramıştır. Bu gözden geçirme yazısında, şizoafektif bozukluk kavramının ve şizoafektif bozukluğun sınıflandırılmasının gelişimine değinildikten sonra bu konudaki araştırma sonuçları özetlenmiştir. Şizoafektif bozukluğun epidemiyolojisi, nörobiyolojisi, klinik görünümü, tanı geçerliliği ve sürekliliği, tedavisi, seyri ve sonlanımı ele alınmıştır. Şizoafektif bozukluğun, şizofreni ve duygudurum bozuklukları ile ayrıldığı ve kesiştiği noktalara ayrıca önem verilmiş ve yapısıyla ilgili problemlere değinilmiştir. Bu yapıyı gelecekte hastalar, klinisyenler ve araştırmacıların yararı yönünde geliştirmenin olası yolları tartışılmıştır. Anahtar Sözcükler: sınıflandırma, şizofreni Şizoafektif bozukluk, kavram, evrim, SUMMARY Schizoaffective Disorder: Evolution and Current Status of the Concept Schizoaffective disorder as a diagnostic entity is of particular presentday relevance; however, the concept of schizoaffective disorder, and its management and prognosis remain contentious. Descriptions of the disorder have varied over time. In this literature review, after tracking the evolution of the concept and nosology of schizoaffective disorder, research findings are summarized. This review takes a broad overview of the epidemiology, neurobiology, clinical presentation, diagnostic validity and stability, treatment, course, and outcome of schizoaffective disorder. Importance is given to the distinctness of schizoaffective disorder, and the overlap with schizophrenia and mood disorders, and problems associated with the construct are examined. Possible ways to treat the construct in the future¾in the best interest of patients, clinicians, and researchers¾are discussed. Key Words: Schizoaffective disorder, concept, evolution, nosology, schizophrenia Abbreviations SAD: Schizoaffective disorder;SCZ: schizophrenia; MD: mood disorder; BPD: bipolar disorder; MDD: major depressive disorder. Geliş Tarihi: 23.02.2013 – Kabul Tarihi: 20.09.2013 1 Doç., 2Asis., Psikiyatri Bl., Lisansüstü Tıp Eğitimi ve Araştırma Enstitüsü, Chandigarh, Hindistan. Dr. Susanta Padhy, e-posta: [email protected] 1 GİRİŞ Şizoafektif bozukluk tanısı güncel bir tanı olsa da bozukluğun tarifi zaman içinde değişime uğramıştır. Bu kavram ve bu klinik görünümün tedavisi ve prognozu hakkındaki tartışmalar uzun süredir devam etmektedir. Bu gözden geçirme yazısı, heyecan verici bu kavrama dikkatleri çekmeyi amaçlamaktadır. İlgili yazın PsycINFO, EMBASE, MEDLINE, PubMed, Google Scholar ve Online Contents elektronik veri tabanlarında şizoafektif bozukluk, bipolar bozukluk, şizofreni, nozoloji, sınıflandırma, kavram, evrim ve uzlaşmazlık (controversy) terimleri kullanılarak araştırılmıştır. Makale başlıkları ve özetleri gözden geçirilmiş, konuyla ilgili olduğu düşünülen makalelerin eğer mümkünse tam metinlerine ulaşılmıştır. Bu gözden geçirme yazısına sadece İngilizce dilinde, 1978 ve 2013 yılları arasında yayımlanmış makaleler dahil edilmiştir. VV Kavramın ortaya çıkışı Emil Kraepelin endojen psikozları, ilerleyici yıkım ve kötü sonlanım ile seyreden dementia praecox ve olumlu sonlanımı olan hafifleyerek seyreden manik-depresif delilik olarak ikiye ayırmıştır (Kempf ve ark. 2005, Marneros 2003). Zendig, vakaların hepsinin iki kategori ile sınıflandırılamayacağına dikkati çekerek Kraepelin’in dikotomi kavramının zayıflıklarının altını çizmiş ve Kurt Schneider bu gibi vakalar için aradaki vakalar (cases-in-between) terimini türetmiştir (Marneros 2003). Jacob Kasanin şizoafektif psikozlar terimini hem şizofreni hem duygulanım bozukluğu belirtileri olan hastaları tanımlamak için kullanmıştır (Tsuang ve Simpson 1984). Takip eden aylar ve yıllarda şizoafektif psikozlar, Kraepelin’in kategorilerine uymayan, ağır duygulanım ve psikotik sendromların birlikte görüldüğü durumları tarif etmek için kullanılan popüler bir terim olmuştur. Şizofreni ve manik depresyondan farklı ancak ikisinin de özelliklerini taşıyan bir tanı kavramı gittikçe genişlemeye başlamıştır (Maier 2006). Sınıflandırma sistemlerinin ortaya çıkışı Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) sınıflandırma kitapçığının (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) ilk baskısında (DSM-1, 1952), şizoafektif bozukluk şizofreninin bir alt tipi olarak değerlendirilmiştir (şizofreninin şizoafektif tipi). Ancak rahatsızlığın uzun dönem seyrinin, esasında şizofrenik bir doğada olduğu söylenmiştir. DSM-II’de (APA, 1968) şizoafektif bozukluk, şizofreninin bir alt tipi olarak kabul edilmeye devam etmiş ancak eksite ve deprese alt tipler olarak ikiye bölünmüştür (Fochtmann ve ark. 2009, Procci 1989). Araştırma Tanı Ölçütleri (Research Diagnostic Criteria/RDC) şizoafektif bozukluk tanısını ilk defa işlemsel hale getirerek özgül ölçütler belirlemiştir (Spitzer ve ark. 1978). Şizoafektif bozukluk, tam bir duygudurum sendromu 2 ile garip sanrılar, Schneider’in ilk sıra belirtileri ve varsanılar gibi çekirdek şizofreni belirtilerinden birinin akut birlikteliği olarak tanımlamıştır. DSM-III’de (1980) şizoafektif bozukluk hala kalıntı bir kategori, bir son çare tanısıdır. Şizofreni, majör duygulanım bozuklukları ve şizofreniform bozukluk tanı ölçütlerini karşılamayan şizofreni ve duygulanım belirtilerinin beraber görüldüğü bir psikotik hastalık olarak tanımlanmıştır (Procci 1989, Tsuang ve Simpson 1984). DSM-III-R’de (1987), şizoafektif bozukluk daha açık bir şekilde tarif edilmekle birlikte başka bir yerde sınıflandırılamayan psikotik bozukluklar başlığının altına yerleştirilmiştir (Fochtmann ve ark. 2009, Kempf ve ark. 2005). DSM-IV’te (1994) şizoafektif bozukluk tanısına daha fazla önem verilmiş ve şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmıştır(Fochtmann ve ark. 2009, Kempf ve ark. 2005). Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması’nın sekizinci gözden geçirmesinde (ICD-8, 1965) şizoafektif bozukluk, şizofrenik psikozların bir parçasıyken, ICD-9’da (1975) duygudurum bozukluklarına yakın özellikleri olan şizofrenik bozuklukların bir alt tipi olarak değerlendirilmiştir. Ancak ICD-10 (1994) şizoafektif bozukluğu şizofreni, şizotipal ve sanrılı bozukluklar kategorisine yerleştirmiştir (Bannerjee ve ark. 1991, Procci 1989). DSM ve ICD Tanı sistemlerinin karşılaştırılması İki ana tanı sistemi bazı noktalarda birbirinden farklılık göstermektedir. ICD-10, şizoafektif bozukluğu dönemlerle giden bir bozukluk olarak ele alır ve hastalık dönemini tarif eder. DSM-IV-TR’de ise, bozukluğun dönemsel veya süreğen olması gibi seyir özelliklerine değinmeden, duygudurum ve şizofrenik belirtilerin eşzamanlı ortaya çıktığı kesintisiz bir hastalık tanımlar. ICD-10 ile şizoafektif bozukluk tanısı koymak için tipik şizofrenik belirtileri (A-D ölçütleri) gerekmektedir. DSM-IV-TR’de sanrı, varsanı veya negatif belirtiler gibi A ölçütlerini karşılayan belirtiler yeterlidir. Ayrıca DSM-IV-TR’de sanrı ve varsanıların belirgin duygudurum belirtileri olmadan aynı hastalık dönemi içinde en az iki hafta boyunca devam etmiş olması gerekliliği vardır (APA 1994, DSÖ 1992). Hem ICD-10 hem de DSM-IV-TR şizofreni ve duygulanım bozukluğu belirtilerinin ortaya çıkışına dair öne sürdükleri kronolojik belirlemelerin gerekçelerinden söz etmedikleri için eleştirilmektedirler. Eşzamanlı ortaya çıkan duygudurum ve şizofreni belirtileri DSM-IV-TR’ye dahil edilmiştir, peki neden, birbirinin ardından ortaya çıkarlarsa hariç tutulmaktadır? Her iki tanı sistemi ayrıca, hastalığın uzun dönem seyrini ve boylamsal (longitudinal) yanını göz ardı ederek kısa bir zaman sürecine odaklandıkları için de eleştirilmektedir (Marneros 2003). verilere dayanarak kesin yaygınlık tahminleri yapmayı güçleştirmektedir. Şizoafektif bozukluk tahmini yaygınlığı %0,2 ile %1,1 aralığındadır (Scully ve ark. 2004, Marneros 2003, Erlenmeyer-Kimling ve ark. 1997, Kendler ve ark. 1993, 1985). En sık olduğu zaman bile şizoafektif bozukluğun, şizofreni kadar sık, bipolar bozukluktan ise daha nadir olduğu bildirilmiştir. Bulgulardaki çeşitliliğe rağmen başlama yaşı aralığı şizofreni ve bipolar bozukluktakine benzerdir ve başlangıç yaşının ortancası şizofreni ve bipolar bozukluktakilerin arasındadır (Abrams ve ark. 2008). Şizoafektif bozukluğun epidemiyolojik değişkenlerinin çoğunda, bir miktar çeşitlilik olsa da, çalışmalar tutarlı olarak şizoafektif bozukluğun kadınlarda daha sık görüldüğünü göstermiştir, şizoafektif bozukluğu olan kişilerin %66’sının kadın olduğu düşünülmektedir (Lenz ve ark. 1991, Marneros ve ark. 1990, Angst ve ark. 1980). Klinik özellikler ŞEKİL 1. Şizoafektif Bozukluk Nedir? Scz: Şizofreni, MD: Major depresyon, SAD: Şizoafektif bozukluk. Şizoafektif bozukluk nedir? Kasanin’in şizoafektif psikozları tarifinden bu yana, araştırmacılar şu soruları cevaplandırmaya çalışmıştır: Şizoafektif bozukluk, şizofreni ve bir duygudurum bozukluğunun eş zamanlı ortaya çıktığı bir durum mudur? Şizoafektif bozukluk, şizofreninin belirgin duygudurum belirtileri ile giden bir türü müdür? Şizoafektif bozukluk, hastalık dönemleriyle ilişkili psikotik belirtilerin ara dönemlerde tamamen geçmediği ağır bir duygudurum bozukluğu mudur? Şizoafektif bozukluk, şizofreni ve duygudurum bozukluğu arasındaki sürekliliğin orta noktası mıdır ya da ayrı bir durum mudur? Robins ve Guze (1970) herhangi bir bozuklukta tanı geçerliliğine ulaşabilmek için beş aşama tanımlamışlardır: Klinik tanım, bozukluğun özelliklerini nesnelleştirebilmek için gerçekleştirilen laboratuvar çalışmaları, diğer bozukluklardan ayırt edilmesi, zaman içindeki tanı sürekliliğini değerlendirebilmek için gerçekleştirilen izlem çalışmaları ve akrabalar arasındaki yaygınlığı belirleyebilmek için yapılan aile çalışmaları. Bu gözden geçirme yazısının sonraki bölümlerinde araştırmacıların şizoafektif bozukluğu anlamak, şizofreni ve duygudurum bozukluklarından ayırt etmek için gerçekleştirdikleri girişimleri özetleyeceğiz. Güncel Araştırmalar: Bulgular ve Uzlaşmazlıklar Epidemiyoloji Alan yazında şizoafektif bozukluğun epidemiyolojisine dair çok az veri bulunmaktadır ve tanımındaki çeşitlilik mevcut Bazı çalışmalar şizoafektif bozukluk, şizofreni ve bipolar bozukluk tanısı koyarken işe yarayabilecek bazı küçük ayrımlar bildirirken, bazı diğer çalışmalar klinik belirtilerdeki bu tür küçük ayrımların klinik uygulamada tanıları belirlemede yardımcı olamayacağını öne sürerek bu iddiaları reddeder. Çalışmaların çoğunda şizoafektif bozukluk, şizofreniye göre hastalık öncesinde işlevselliğin daha yüksek olduğu, tetikleyici bir olayın saptanabildiği, döngüsel ve hızlı başlangıçlı belirtilerin görüldüğü ve iyileşme oranlarının görece daha yüksek bulunduğu bir rahatsızlık olarak tanımlanır (Tsuang ve ark. 2009). Kalıtım Aile çalışmalarında şizoafektif bozukluğun şizofreni ve duygudurum bozuklukluğu olan kişilerin akrabalarında genel popülasyona göre daha yüksek oranda görüldüğü bildirilmiştir (Bertelsen ve Gottesman 1995, Kendler ve ark. 1993, Gershon ve ark. 1982). Araştırma sonuçları duygudurum bozuklukları, şizofreni ve şizoafektif bozukluğun tek başına duygudurum bozukluklarından, psikozun eşlik ettiği duygudurum bozukluklarına ve şizofreniye uzanan bir süreklilik üzerinde yer aldıklarını göstermektedir. RDC’ye göre tanı konmuş şizofreni, şizoafektif bozukluk ve manik sendromu olan tek ve çift yumurta ikizlerini içeren bir çalışma bu üç sendrom arasında anlamlı bir korelasyon bildirmiştir (Cardno ve ark. 2002). Hamshere ve arkadaşları (2009) duygudurum bozukluğu ve şizoafektif bozukluk ile ilişkili yedi farklı tanı alt tipinin genetik işe yararlılığını araştırmak için bir genom boyu genetik ilişkilendirme çalışması başlatmışlardır. RDC’ye göre tanımlandığı şekliyle şizoafektif bozukluğun bipolar türü için, diğer tanı alttürleri ile karşılaştırıldığında çok daha fazla anlamlı bağımsız ilişki işareti (independent association signal) olduğu görülmüştür. 3 Özetlersek, şizoafektif bozukluğun bipolar türünün biyolojik olarak en geçerli tanı alt birimi olduğu sonucu çıkarılmıştır. Bağlantı çalışmaları sonucunda şizofreni, şizoafektif bozukluk ve duygudurum bozuklukuğu arasında ortak olan birçok kromozom bölgesi gösterilmiştir. Moleküler genetik çalışmalar DISC1, NRG1, DAOA ve glutamat aracılı yolakların gelişimi ile ilgili bazı genlerin şizofreni, şizoafektif bozukluk ve duygudurum bozukluğu için ortak yatkınlık genleri olduğunu ortaya koymuştur (Craddock ve ark. 2006, Fallin ve ark. 2005, Green ve ark. 2005, Hodgkinson ve ark. 2004). Ayrıca BDNF genindeki varyasyonların, tanı kategorilerinin ötesinde duygulanım disregülasyonunda önemli rolü olduğu gösterilmiştir (Lencz ve ark. 2009). Yukarıdaki bulgular geleneksel tanı kategorileri arasında genetik yatkınlık açısından örtüşen noktaların varlığına dikkati çekmektedir. Bu bulgunun önemi, 1960’lardan bu yana farklı rahatsızlıklar olarak sınıflandırılan bozuklukların biyolojik temelinde bir örtüşme olduğunu ortaya koyması nedeni ile büyüktür. Ayrıca çalışmalar genetik yatkınlığın şizoafektif bozukluk için bir yapı (construct) olduğuna işaret eder. Nöropsikoloji Çalışmalar şizofreni gibi şizoafektif bozukluğun da frontal loblardan yönetilen birçok bilişsel işlevde bozulma ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Abrams ve ark. 2008). Beatty ve arkadaşları (1993) şizoafektif bozukluğu olan hastalarda gecikmiş hatırlama (delayed recall) gibi temporal loba bağlı işlevlerde görülen bozulmanın şizofreni hastalarına göre daha hafif olduğunu bildirilmiştir. Stip ve arkadaşları (2005) şizoafektif bozukluğu olan hastalarda şizofreni hastalarına göre beynin arka bölgeleri ile ilişkili bilişsel işlevlerde saptanan bozulmanın daha hafif olduğunu belirlemiştir. Frontal, temporal ve oksipital lob işlevlerini içeren çeşitli değerlendirmeleri kullanarak şizofreni ve şizoafektif bozukluğu birbirinden ayırt etmeyi amaçlayan bir çalışmada, şizofreni hastaları çalışmanın içerdiği bütün bilişsel işlevlerde şizoafektif bozukluğu olan hastalara göre çok daha şiddetli bir bozulma göstermişlerdir (Heinrichs ve ark. 2008). Nörogörüntüleme Şizoafektif bozukluk ile şizofreni ve bipolar bozukluk arasındaki karşılaştırmalar bu bozukluklar arasında anlamlı bir örtüşme olduğunu göstermektedir. Şizoafektif bozukluğu olan hastalarda özellikle temporal ve frontal bölgelerde hem gri hem de beyaz cevheri içeren hacimde azalma gözlenmiştir. Çalışmalar arasındaki en tutarlı bulgu hipokampüs ve parahipokampal girusta saptanan anormalliklerdir (Abrams ve ark. 2008, Getz ve ark. 2002). Elektrofizyoloji Şizoafektif bozukluğu olan hastaların EEG bulguları şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında görülen EEG bulguları ile 4 karşılaştırılmıştır. Martin ve arkadaşları (2007) 18 şizoafektif bozukluk hastasının 12’sinin bipolar bozukluğa, 6’sının şizofreniye benzer EEG bulguları olduğunu bildirmiştir. Mathalon ve arkadaşları (2010) şizoafektif bozukluk ve şizofreniyi doğrudan karşılaştıran bir çalışma yürütmüştür. Şizofreni hastalarında yüksek bulunan P300 genliğinin şizoafektif bozukluğu olan hastalarda normal olduğu ve normal kontrollerden ayırt edilemediği gözlenmiştir. P300 latansı ve reaksiyon zamanı sağlıklı kontrollere kıyasla hem şizofreni hem de şizoafektif bozukluğu olan hastalarda eşit oranda gecikmiştir. Tanı sürekliliği Shrivastava ve Rao (1999), şizoafektif bozukluğun ilk hastalık dönemindeki 76 hastayı iki yıldan daha uzun süre izlemiştir. Bu süreçte hastaların yalnızca %18,4’ünün tanısında değişiklik olmamıştır. Schwatz ve arkadaşları (2000) psikoz tanısı almış 547 hastayı iki yıl boyunca izledikleri bir izlem çalışması yürütmüştür. Şizofreni hastalarının %92’sinde, bipolar bozukluğu olan hastaların %83’ünde, duygudurum bozukluğu olan hastaların %74 ‘ünde tanı değişmezken, şizoafektif bozukluğu olan hastalarda bu oran %36’dır. Salvatore ve arkadaşları (2009) ilk psikoz dönemindeki 500 hastayı iki yıl boyunca izlemiştir. Çalışma süresince şizoafektif bozukluk tanısı konulan vakaların sayısı %0,2’den %12,2’ye yükselmiştir. Bu bulgular şizofreni hastaları ve duygudurum bozukluğu olan hastaların üçte ikisinin izlem süresince tanısının değişmediğini ancak şizoafektif bozukluk tanı sürekliliğinin zayıf olduğunu göstermektedir. Tanı güvenilirliği Jäger ve arkadaşları (2011) birbirinden farklı tanı sistemlerindeki ölçütleri kullanarak şizoafektif bozukluk tanısının klinisyenler arası güvenilirliğini araştırmıştır. Kappa değeri ICD-10 araştırma ölçütleri kullanıldığı zaman maksimum 0,63 ile DSM-III ölçütleri kullanıldığı zaman 0,08 arasında çeşitlilik göstermektedir. Ortaya çıkan tablo klinisyenler arası uyuşmanın zayıf-orta olduğunu göstermektedir. VollmerLarsen ve arkadaşları (2006), klinisyenler tarafından konulan şizoafektif bozukluk tanısını bilgisayarda operasyonel bir ölçüt listesi kullanarak tekrar değerlendirmiştir. Bu çalışmadaki şizoafektif bozukluk tanısı konulan hastaların yalnızca %10’unun ICD-10 ölçütlerini karşıladığını ve hiçbirinin DSM-IV ölçütlerini karşılamadığını ortaya koymuşlardır. Ayrıca şizoafektif bozukluk tanısı için DSM-IV veya ICD-10 ölçütlerinin kullanılması farklı hasta örneklemlerinin seçilmesi ile sonuçlanmıştır. Ancak şizoafektif bozukluk tanısının mı yanlış konulduğu yoksa ölçütlerin mi yetersiz olduğu sorusu cevapsız kalmıştır. Şekil 2. Bu uzlaşmazlık nasıl aşılır? Sch: Şizofreni, MD: Major depresyon. Tedavi Şizoafektif bozukluğun farmakolojik tedavisi üzerine yapılmış yeterli sayıda sistematik araştırma yoktur. Yayımlanmış az sayıdaki çalışmayı karşılaştırma olanakları, kullanılan tanı ölçütlerindeki farklılıklar nedeni ile kısıtlıdır. Bu nedenle üzerinde anlaşılmış bir tedavi önerisi yoktur. Akut dönemde hastaların çoğunda belirgin psikotik belirtiler bulunduğu için genellikle antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır. İdame tedavisinde genellikle şizoafektif bozukluğun alttürü göz önünde bulundurulur. Genellikle bipolar bozukluk alt türü için duygudurum düzenleyiciler, depresif alt türü için antidepresanlar ve kalıcı bir psikozun bulunduğu durumlarda ise antipsikotikler kullanılmaktadır. Yukarıdaki tedavi stratejileri başarısız olursa klozapin kullanılmaktadır. İlaç tedavilerine yanıtın yetersiz olduğu durumlarda elektrokonvulzif tedavi (EKT) faydalı olabilir (Malhi ve ark. 2008). Tek ilaçla tedavi amacıyla hem nöroleptik hem de duygudurum düzenleyici özellikleri olan atipik antipsikotikler ideal olabilir ancak bu konuda yapılmış yeterli çalışma yoktur (Kantrowitz ve Citrome 2011). Seyir ve sonlanım Farklı örneklemlerde şizoafektif bozukluktaki iyileşme oranları %29 ile %83 arasında değişkenlik göstermektedir. Hastaların %20-30’u kalıcı psikotik belirtiler ile seyreden yıkıcı bir seyir gösterir. Hastaların yaklaşık %10’nunda duygulanım ve şizofreni belirtilerinin görece ağırlıkları zaman içinde değişir. Genel olarak şizoafektif bozukluğun prognozu şizofreni ile duygudurum bozukluklarının arasında bir yerdedir (Jäger ve ark. 2011, Abrams ve ark. 2008, Malhi ve ark. 2008). O zaman, şizoafektif bozukluk nedir? Şizoafektif bozukluk hakkındaki araştırma bulguları Uluslar arası tanı sistemleri arasında belirgin farklılıklar olduğunu ve epidemiyolojik hızların çeşitli olduğunu göstermiştir. Nörobiyolojik açıdan ortaklıkları bulunan şizoafektif bozukluk, şizofreni ve duygudurum bozukluklarının klinik görünümleri arasında net bir sınır yoktur. Şizoafektif bozukluk tanısı, şizofreni veya duygudurum bozukluğu tanılarına göre daha az güvenilir ve süreklidir. Şizoafektif bozukluk tanısı için özgül bir tedavi yaklaşımı yoktur; klinisyenler şizofreni ve duygudurum bozukluğu tedavisi için kullanılan tekniklerin kişisel bir bileşimini kullanmaktadır. Şizoafektif bozuklukta sonlanım genelde şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluklarından daha kötüdür. Şizoafektif bozukluk, şizofreni ve duygudurum bozuklukları arasındaki örtüşmeleri çalışan Cheniaux ve arkadaşları (2008), şizoafektif bozukluğun ne şizofreni veya duygudurum bozukluklarının atipik bir biçimi olmasını ne de şizofreni ve duygudurum bozukluklarının bir arada görülmesi (ektanı) olmasını pek olası görmemektedir. Aynı yazarlara göre, şizoafektif bozukluğun şizofreni hastaları ve duygudurum bozukluğu olan hastalardan oluşan heterojen bir grup mu, yoksa şizofreni ve duygudurum bozuklukları arasında bir orta nokta mı olduğu belirsiz kalmıştır. Güncel görüş geçerli midir? Tanı geçerliliğini saptayabilmek için Robins and Guze (1970) tarafından öne sürülen ölçütlere göre, şizoafektif bozukluk tanısı bu sınavı geçememiş görünmektedir. Bazı araştırmacılar şizoafektif bozukluğun ayrı bir tanı olmayı hak etmediğini savunumaktadırlar (Maier 2006). Diğer bir grup araştırmacı ise tanımında bazı değişikliklerin yapılmasının gerekli olduğunu ancak tanının korunması gerektiğini düşünmekte ve bu yönde insanları ikna etmeye çalışmaktadır. Marneros (2007) şizoafektif bozukluğun nörobiyolojik olarak tanımlanmış özgün bir tanı olduğuna dair elimizde bir kanıt olmasa da benzer bir şekilde diğer psikotik, depresif veya bipolar bozukluklar için de kanıtların olmadığına dikkat çekmiştir. Şizoafektif bozukluğu olan hastalar sosyal uyum, belirtiler ve prognoz yönünden şizofreni hastalarından ayrılmaktadır; Marneros’a (2007) göre şizoafektif bozukluğun klinik tanısının doktorlar için kullanışlı olduğunu, hastalara umut sağladığını ve değişen kuramsal görüşler nedeniyle geride bırakılmaması gerekmektedir. Şizoafektif bozukluğun bir tanı kategorisi olarak kalmasını savunan araştırmacılara göre şizoafektif bozukluk üzerine yapılan çalışmalarda saptanan bulgular, şizoafektif bozukluğun aslında var olmadığını kanıtlamaktan çok güncel tanı ölçütlerinin yetersiz olduğunu göstermektedir. Bu Uzlaşmazlık Nasıl Aşılır?İleride olması muhtemel seçenekler içinde şizoafektif bozukluğun tanı sınıflandırmalarından çıkartılması, geniş şizofreni ve duygudurum bozukluğu kavramları, Kraepelin’in dikotomik sınıflandırmasına geri dönülmesi, boyutsal bir tanısal yaklaşım ile kesintisiz yelpaze (spectrum) modelinin kullanılması, klasik kategorilerin birden çok tanısal duruma bölünmesi ve yaklaşımların bir birleşimini içerir. Klinisyenler ve hastalar arasında şizoafektif bozuklukluk terimi, bu bozukluğun şizofreniden farklı bir seyri olması ve sonlanımının kabaca daha iyi olması nedeni ile daha çok 5 tercih edilmektedir. Belirgin psikotik ve duygudurum belirtileri olan hastalar için daha iyi ilaçlar geliştirmek, farmakolojik araştırmacıların ve üreticilerin de ilgisini çekmektedir. Bu nedenle şizoafektif bozukluk tanısının yakın dönemde bir köşeye kaldırılması pek mümkün gözükmemektedir. Ayrıca Kraepelin’in iki hastalık anlayışı (dikotomi) dönemi sonrasında yürütülen çalışmalardan elde edilen bilgiler göz önünde bulundurulduğunda, ikili bir sınıflandırma günümüz için pek uygun gözükmemektedir. Belki de bu anlaşmazlığa en iyi çözüm boyutsal bir tanı yaklaşımına izin veren sürekli bir yelpaze modeli ile klasik kategorilerin birden çok birime bölünmesinin ve bu yaklaşımların bir bileşiminin kullanılmasıdır. 1. Boyutsal bir tanı yaklaşımı ve sürekli yelpaze modeli Son yapılan psikopatolojik ve nörobiyolojik araştırmalar fonksiyonel psikozların tanıya yönelik boyutsal yaklaşım ile uyumlu sürekli bir yelpazede olduklarını ortaya koymuştur. Boyutsal bir yaklaşımda, psikiyatrik bozukluklar nörodavranışsal işlev bozukluklarının boyutları temel alınarak sınıflandırılır. Ancak saf bir boyutsal yaklaşım, birincil olarak kategorik yaklaşımı kullanan güncel bilimsel ve klinik uygulama ile uyuşmayabilir. Öyle ki tedavi kılavuzları da kategorik tanılara dayanmaktadır. Ayrıca psikopatolojik sendromların boyutlarının sürekliliği ve uzun dönem kullanılabilirliği düşüktür (Heckers 2012). Bu sorunlar birden saf bir boyutsal yaklaşıma geçilmesinin önüne geçmektedir. 2. Birden çok tanı birimi ICD ve DSM psikiyatrik hastalıkları sınıflandırmak için birden çok tanı kategorisini kullanmaktadır. Bazı araştırmacılar fonksiyonel psikozları seyir ve sonlanımlarına göre alt kategorilere ayırarak var olan sistemleri genişletmeyi amaçlamaktadırlar. Tanı birimlerinin nörobiyolojik geçerliliğini ihmal etmeyi önererek, bu sınıflandırma metodunun psikiyatrik bozukluklarda kişiye özgü tedavi seçeneklerini geliştireceğini öne sürmektedirler. Bu metoda karşı çıkan araştırmacılar ise sonlanımın iyi veya kötü olmasına dayanarak yapılan bir tanısal ayrımın, ayrımcılığı destekleyeceği ve damgalamayı arttıracağını söylemektedir (Jäger ve ark. 2011). 3. Boyutsal ve kategorik yaklaşımların bileşimi Son zamanlarda şizoafektif bozukluk ile ilgili tartışmalara farklı yaklaşımların bileşiminin cevap olabileceği üzerinde görüş birliğine varılmıştır. Kesitsel klinik tabloyu açıklamak için boyutsal bir yaklaşım kullanılabilirken; tanı, seyir ve sonlanımı belirlemek için kategorik bir yaklaşım kullanabilir. Yeni çıkan DSM-5’te (APA 2013) ve ICD-11 önerisinde yaklaşımların böyle bir kombinasyonu kullanılmıştır (Jäger ve ark. 2011). DSM-5’te şizoafektif bozukluk “Şizofreni Spektrumu 6 ve Diğer Psikotik Bozukluklar” grubunun altına yerleştirilmiştir. Şizoafektif bozukluk kategorisindeki ana değişiklik A ölçütünün karşılanmasından sonra geçen toplam sürenin büyük bir kısmında majör bir duygudurum döneminin de olması gerekliğidir. Şizoafektif bozukluk bu nedenle kesitsel bir tanıdan çok uzunlamasına bir tanı olarak görülmektedir. Yukarıdaki değişikliklere ek olarak şizofreni için olduğu gibi, şizoafektif bozukluğun şiddeti ve çekirdek belirtiler boyutsal olarak değerlendirilmektedir (APA 2013). Sonuç ve gelecek yönelimler Jacob Kasanin’in şizoafektif terimini ilk defa ortaya attığı zamandan bu yana, sınırdaki bu bozukluk grubu üzerine yapılan araştırmalar yoğun ilgi görmüştür. Araştırmacılar şizofreni ve duygudurum bozukluğuna benzeyen aynı zamanda şizofreni ve duygudurum bozukluğundan farklı bir rahatsızlığı olan bir hasta grubunun varlığını doğrulamıştır. Araştırma bulguları bu hastaların sıklık-yaygınlık, klinik görünüm ve tedaviye cevap dahil birçok yönden heterojen bir grup olduğunu göstermiştir. Şizoafektif bozukluğun tanı ve tedavisi tartışmalı kalmıştır. Geçen yüzyıl boyunca yapılan birçok araştırmaya ve yoğun ilgiye rağmen, şizoafektif bozukluk üzerinde uzlaşma sağlanamamış bir tanıdır. Tanı olarak geçerliliği sorgulanabilir olarak kalmıştır ve ama tanının önemi -hastalar, klinisyenler ve araştırmacılar için- abartılamaz. Şizoafektif bozukluğa dair soruların çoğu (yerleşmiş diğer psikiyatrik bozukluklar gibi) cevapsız kalmıştır. Aynı zamanda, başka hastalıklar arasındaki yelpaze üzerinde kalan ruhsal hastalıkların heterojen klinik görünümleri ve nörobiyolojik araştırmaların bulguları şizofreni gibi diğer bozuklukların durumlarını da sorgulamayı gerektirir. Giderek günümüzün teknoloji ve bilgisiyle elde ettiğimiz nörobiyolojik ve diğer araştırmaların bütün bulgularını günlük klinik kullanıma uygulayamayabileceğimizi kabul ederek şizoafektif bozukluk tanısının parçalanmaması görüşü üzerinde uzlaşılmaktadır.. Kategorik-boyutsal tartışması sürse de, araştırmacılar iki yaklaşımın avantajlarının da kullanabileceği bir bileşimi desteklemektedirler. ICD ve DSM sistemleri arasında bir devamlılığın olmasının önemi büyüktür, böylece zaten tartışmalı olan konularda kafa karışıklığının önüne geçilebilir, klinisyenlere bozukluğun tedavisini geliştirmelerinde, araştırmacılara da bu konudaki araştırmaları ilerletmelerinde yardımcı olabilir. Şizoafektif bozukluk için, şizofreni veya duygudurum bozuklukları ile ilgili çalışmaların bir parçası olarak değil, sadece şizoafektif bozukluk popülasyonlarında gerçekleştirilecek ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca nörobiyolojik bulgular ile klinik uygulama arasındaki boşluğu kapatabilmek için modern teknolojinin kullanılması da gerekebilir. KAYNAKLAR Abrams DJ, Rojas DC, Arciniegas DB (2008) Is schizoaffective disorder a distinct categorical diagnosis? A critical review of the literature. Neuropsychiatr Dis Treat 4:1089-109. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Baskı, Washington: American Psychiatric Association. Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5. Baskı, Washington: American Psychiatric Association. Angst J, Felder W, Lohmeyer B (1980) Course of schizoaffective psychoses: results of a follow-up study. Schizophr Bull 6:579–85. Banerjee ST, Avasthi A, Kulhara P ve ark. (1991) A follow up study of schizoaffective psyohosis: an appraisal of socio-clinical and diagnostic aspects. Indian J Psychiatry 33:200-5. Beatty WW, Jocic Z, Monson N ve ark. (1993) Memory and frontal lobe dysfunction in schizophrenia and schizo-affective disorder. J Nerv Ment Dis 181:448–53. Bertelsen A, Gottesman II (1995) Schizoaffective psychoses: genetical clues to classification. Am J Med Genet 60:7-11. Cardno AG, Rijsdijk FV, Sham PC ve ark. (2002) A twin study of genetic relationships between psychotic symptoms. Am J Psychiatry 159:539-45. Cheniaux E, Landeira-Fernandez J, Lessa Telles L ve ark. (2008) Does schizoaffective disorder really exist? A systematic review of the studies that compared schizoaffective disorder with schizophrenia or mood disorders. J Affect Disord 106: 209-17. Kendler KS, Gruenberg AM, Tsuang MT (1985) Psychiatric illness in first-degree relatives of schizophrenic and surgical control patients. A family study using DSM-III criteria. Arch Gen Psychiatry 42:770–79. Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM ve ark. (1993) The Roscommon Family Study. I. Methods, diagnosis of probands, and risk of schizophrenia in relatives. Arch Gen Psychiatry 50:527–40. Lencz T, Lipsky RH, DeRosse P ve ark. (2009) Molecular differentiation of schizoaffective disorder from schizophrenia using BDNF haplotypes. Br J Psychiatry 194:313–8. Lenz G, Simhandl C, Thau K ve ark. (1991) Temporal stability of diagnostic criteria for functional psychoses. Results from the Vienna follow-up study. Psychopathology 24:328–35. Maier W (2006) Do schizoaffective disorders exist at all? Acta Psychiatr Scand 113:369-71. Malhi GS, Green M, Fagiolini A ve ark. (2008) Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 10:215-30. Marneros A (2003) Schizoaffective disorder: clinical aspects, differential diagnosis, and treatment. Curr Psychiatry Rep 5:202-5. Marneros A (2003) The schizoaffective phenomenon: the state of the art. Acta Psychiatr Scand Suppl 418:29-33. Marneros A (2007) Do schizoaffective disorders exist at all? Acta Psychiatr Scand 115: 162; yazarın yanıtı 162-3. Marneros A, Deister A, Rohde A (1990) Psychopathological and social status of patients with affective, schizophrenic and schizoaffective disorders after long-term course. Acta Psychiatr Scand 82:352–8. Craddock N, O’Donovan MC, Owen MJ (2005) Genetics of schizophrenia and bipolar disorder: dissecting of psychosis. J Med Genet 42:193–204. Martin LF, Hall MH, Ross RG ve ark. (2007) Physiology of schizophrenia, bipolar disorder, and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 164:1900-6. Erlenmeyer-Kimling L, Adamo UH, Rock D ve ark. (1997) The New York HighRisk Project. Prevalence and comorbidity of axis I disorders in offspring of schizophrenic parents at 25-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 54:1096102. Mathalon DH, Hoffman RE, Watson TD ve ark. (2010) Neurophysiological Distinction between Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Front Hum Neurosci 3:70. Fallin MD, Lasseter VK, Avramopoulos D ve ark. (2005) Bipolar I disorder and schizophrenia: a 440-single-nucleotide polymorphism screen of 64 candidate genes among Ashkenazi Jewish case-parent trios. Am J Hum Genet 77:918-36. Fochtmann LJ, Mojtabai R, Bromet EJ (2009) Other Psychotic Disorders. Comprehensive textbook of psychiatry, 9. Baskı, BJ Sadock, VA Sadock, P Ruiz (Ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, s. 1605-28. Gershon ES, Hamovit J, Guroff JJ ve ark. (1982) A family study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control probands. Arch Gen Psychiatry 39:1157-67. Getz GE, DelBello MP, Fleck DE ve ark. (2002) Neuroanatomic characterization of schizoaffective disorder using MRI: a pilot study. Schizophr Res 55:55–9. Procci WR (1989) Schizoaffective disorder, schizophreniform disorder, and brief reactive psychosis. Comprehensive textbook of psychiatry, 5. Baskı, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed.) Baltimore: Williams & Wilkins; s. 1419-36. Robins E, Guze SB (1970) Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 126:983-7. Salvatore P, Baldessarini RJ, Tohen M ve ark. (2009) McLean-Harvard International First-Episode Project: two-year stability of DSM-IV diagnoses in 500 first-episode psychotic disorder patients. J Clin Psychiatry 70:45866. Schwartz JE, Fennig S, Tanenberg-Karant M ve ark. (2000) Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Arch Gen Psychiatry 57:593–600. Green E, Raybould R, Macgregor S ve ark. (2005) Operation of the schizophrenia susceptibility gene, neuregulin 1, across traditional diagnostic boundaries to increase risk for bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 62:642–8. Scully PJ, Owens JM, Kinsella A ve ark. (2004) Schizophrenia, schizoaffective and bipolar disorder within an epidemiologically complete, homogeneous population in rural Ireland: small area variation in rate. Schizophr Res 67: 143–55. Hamshere ML, Green EK, Jones IR ve ark. (2009) Genetic utility of broadly defined bipolar schizoaffective disorder as a diagnostic concept. Br J Psychiatry 195:23-9. Shrivastava A, Rao S (1999) Schizoaffective disorder: consistency of diagnosis. Indian J Psychiatry 41:329-32. Heckers S (2012) Diagnostic criteria for schizoaffective disorder. Expert Rev. Neurother 12:1–3. Heinrichs RW, Ammari N, McDermid Vaz S ve ark. (2008) Are schizophrenia and schizoaffective disorder neuropsychologically distinguishable? Schizophr Res 99:149-54. Hodgkinson CA, Goldman D, Jaeger J ve ark. (2004) Disrupted in schizophrenia 1 (DISC1): association with schizophrenia, schizoaffective disorder, and bipolar disorder. Am J Hum Genet 75:862–72. Jäger M, Haack S, Becker T ve ark. (2011) Schizoaffective disorder--an ongoing challenge for psychiatric nosology. Eur Psychiatry 26:159-65. Spitzer RL, Endicott J, Robins E (1978) Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 35:773-82. Stip E, Sepehry AA, Prouteau A ve ark. (2005) Cognitive discernible factors between schizophrenia and schizoaffective disorder. Brain Cogn 59:292–5. Tsuang MT, Simpson JC (1984) Schizoaffective disorder: concept and reality. Schizophr Bull 10:14-25. Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV (2009) Schizoaffective and schizotypal disorders. New Oxford textbook of Psychiatry, 2. Baskı, MG Gelder, NC Andreasen, JL Lopez-Ibor JR ve ark. (Ed.) New York: Oxford University Press, s. 595- 602. Kantrowitz JT, Citrome L (2011) Schizoaffective disorder: a review of current research themes and pharmacological management. CNS Drugs 25:317-31. Vollmer-Larsen A, Jacobsen TB, Hemmingsen R ve ark. (2006) Schizoaffective disorder – the reliability of its clinical diagnostic use. Acta Psychiatr Scand 113:402–7. Kempf L, Hussain N, Potash JB (2005) Mood disorder with psychotic features, schizoaffective disorder, and schizophrenia with mood features: trouble at the borders. Int Rev Psychiatry 17:9-19. Dünya Sağlık Örgütü (1992) The International Classification of Diseases: Tenth Revision (ICD-10). World Health Organisation. 7
