095-98nadir gır len - Solunum Hastalıkları

Nadir Görülen Bir Psödoşilotoraks Olgusu
Aygül GÜZEL, Akif ÖZGÜL, Figen KADAKAL, Banu KÜÇÜK, Veysel YILMAZ
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
Psödoşilotoraks plevral efüzyonların nadir görülen bir formudur. Fibrotik değişikliğe uğramış plevral kavitede, eksüdatif
materyalin uzun süre kalmasıyla meydana gelir. Buradaki sıvı yüksek konsantrasyonda kolesterol içerirken, trigliserid ve şilomikron içermemektedir. Olgumuz 66 yaşında olup, nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti mevcuttu. Toraks tomografisinde visseral ve pariyetal plevrada kalınlaşma ve yer yer kalsifikasyon gözlendi. Plevra sıvısı kolesterol düzeyi çok yüksekti.
Plevra sıvısı teksif ve kültür incelemesinde aside dirençli basil tespit edildi. Antitüberküloz tedavi başlandı. Psödoşilotoraks
plevra sıvıları içinde nadir görüldüğünden bu olguyu sunuyoruz.
ANAHTAR KELİMELER: Psödoşilotoraks, plevra sıvısı, kolesterol
SUMMARY
A RARE CASE OF PSEUDOCHYLOTHORAX
Pseudochylothorax is a rare form of pleural effusion and occuring in prolonged persistance of exudate in the cavity of
fibrotic pleura. The fluid has a high content of cholesterol but no triglycerides or chylomicrons. Our case is a 66-years
old man who complained of dyspnea and chest pain. Computed tomography of the thorax demonstrated thickening
and some calcified foci in both parietal and visceral pleural membranes were detected. Pleural fluid cholesterol level was
very high. Acid-fast bacilli is detected in smear and in culture of pleural fluid. So antituberculous therapy was started.
Pseudochylothorax is uncommon among pleural fluids so we are presenting this case.
KEY WORDS: Pseudochylothorax, pleural effusion, cholesterol
GİRİŞ
Psödoşilotoraks, uzun süren eksüda vasfındaki
plevra sıvılarının, kolesterol miktarının artmasına
bağlı olarak şilotoraksa benzer görünüm kazanmasıyla meydana gelir (1). Genellikle beş yıldan uzun
süren plevra sıvılarında gözlenir. Plevra sıvısında
kolesterol düzeyi yüksekliği ve/veya kolesterol kris-
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 95-98
tallerinin gözlenmesiyle karakterizedir. Plevra sıvısı
kolesterol düzeyinin 200 mg/dL’nin üzerinde olması psödoşilotoraks tanısını güçlendirirken, kolesterol kristallerinin gösterilmesiyle tanı kesinleşir
(2). En sık nedeni tüberküloz plöritis ve romatoid
artrite sekonder gelişen plevral efüzyonlardır (3).
Burada psödoşilotoraks tanısı konan bir olguyu sunacağız.
95
Güzel A, Özgül A, Kadakal F, Küçük B, Yılmaz V.
OLGU
Altmışaltı yaşında erkek hasta, öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleriyle başvurdu. Nefes
darlığı son bir yıldır mevcut olup, eforla artıyormuş. Göğüs ağrısı üç-dört yıldır ara ara olup, sağda daha belirginmiş. Bu şikayetlerle başvurduğu
merkezde toraks tomografisi çekilen hasta tarafımıza yönlendirildi. Öz-soygeçmişinde; 50 yıl öncesinde zatüre geçirme dışında başka bir özellik yoktu.
Alışkanlıklarında; 55 paket/yıl sigara kullanma öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede; genel durumu
iyi, bilinci açık, oryante ve koopere idi. Tansiyon arteryel 170/70 mm/Hg, nabız 144/dakika idi. Baş
boyun muayenesinde; tiroid bilateral palpabl ve
retrosternal uzanımı mevcuttu. Solunum sistemi
muayenesinde; palpasyonla sağ alt alanlarda vibrasyon torasikte azalma, perküsyonda matite, oskültasyonda solunum seslerinde azalma mevcuttu.
Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar
incelemelerinde; tam kan sayımı ve tam idrar tahlili normal olup, biyokimyasında kemik sintigrafisi
ve C-reaktif protein düzeyleri yüksek saptandı. Free
T3, free T4 düzeyi yüksek olup, TSH baskılanmıştı.
Üç kez ard arda yapılan balgam yaymasında ZiehlNeelsen incelemesinde tüberküloz basili saptanmadı. Solunum fonksiyon testinde; FVC 1.99 (%73),
FEV1 1.50 (%69), FEV1/FVC 95 olup, restriktif paterni mevcuttu. Elektrokardiyografisi normal sinüs
ritminde idi.
Radyolojik olarak; PA akciğer grafisinde sağ alt zonda, diyafragma kontürünü silen, yer yer kalsifiye
alanların bulunduğu homojen dansite artışı, sol orta zonda nonhomojen, minimal infiltrasyon mevcuttu (Resim 1). Toraks tomografisinde, mediasten
ve kalp, sağ akciğerde izlenen volüm kaybına sekonder orta hattın sağına yer değiştirmişti. Sağ
kostal ve dorsal plevral yüz boyunca plak tarzında
yaygın plevral kalsifikasyon ve komşuluğunda ankiste görünümde belirgin plevral efüzyon, ayrıca
visseral plevral yüzde lineer ve milimetrik nodüler
tarzda rölatif kalınlaşma ile kontrast opasifikasyonu
dikkati çekmiştir. Sol akciğer üst lob anterior segmentte, düzensiz, nodüler plevral kalınlaşmanın
eşlik ettiği subplevral parankimal lezyon, bilateral
yer yer periferal interstisyel kalınlaşmalar ile sağ akciğer üst lob anterior ve orta lob medial segmentte sekel fibrotik değişiklikler izlenmiştir (Resim 2).
Hastaya tanı amaçlı torasentez yapılıp, kokusuz,
bulanık görünümde, sütlü kahverengi renginde
96
Resim 1. Olgunun PA akciğer grafisi.
Resim 2. Olgunun toraks BT kesiti.
plevra sıvısı alındı. Plevra sıvısı santrifüj edildi ve
sonrasında bulanık koyu sarı boza görünümünde
değişiklik olmadı. Plevra sıvısı eksüda karakterinde
olup, sıvı biyokimyasında kolesterol düzeyi 310
mg/dL, trigliserid düzeyi 70 mg/dL idi. Plevra sıvısı hücre sayımı ve formülünde %80 polimorfonükleer lökosit, %10 eozinofil, %10 lenfosit izlendi. İki
kez plevra sıvısı yaymasının Ziehl-Neelsen incelemesinde tüberküloz basili saptanmazken, üçüncü
incelemede basil saptandı. Bronkoskopi yapıldı,
endobronşyial lezyon görülmedi. Alınan sağ ve sol
lavajın Ziehl-Neelsen incelemesinde basil gözlenmeyip, sitolojisinde malignite veya spesifik infeksi-
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 95-98
Nadir Görülen Bir Psödoşilotoraks Olgusu
yon lehine bulgu saptanmadı. Terapötik amaçlı
plevra biyopsi setiyle yaklaşık 300 mL kadar sıvı boşaltıldı. Hastanın kilosunun düşük olması nedeniyle, düşük doz antitüberküloz tedavisi başlandı (INH
300 mg/gün, rifampisin 450 mg/gün, etambutol
1 g/gün, morfozinamid 2 g/gün). Hastanın fizik
muayenesinde tiroidin palpabl olması ve laboratuvar bulgularında da tiroid hormon düşüklüğü
saptanması nedeniyle hipertiroidi ön tanısıyla dahiliye konsültasyonu istendi. Dahiliye tarafından ileri
tetkik önerilirken, taşikardi ve hipertansiyonun tiroid patolojisine bağlı olabileceği söylendi. Hastanın
takibinde göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetlerinde kısmen gerileme mevcutken, öksürük şikayeti
devam etmekteydi. Tedavinin üçüncü haftasında
PA akciğer grafisindeki sağ plevral efüzyonda minimal azalma gözlenirken, soldaki infiltrasyonlar devam etmekteydi. Takibinde plevra sıvısının Löwenstein kültür sonuçlarında bir kez kültür pozitifliği
saptandı. Hasta halen tarafımızdan takip edilmektedir.
TARTIŞMA
Psödoşilotoraks, plevral efüzyonların oldukça nadir
görülen bir formudur (3,4). En sık görülen nedenler arasında tüberküloz, romatoid artrit ve terapötik pnömotoraks yer almaktadır. Diğer nedenler
arasında travmatik hemotoraks, malignite, sifiliz,
alkolizm, paragonimiazis infeksiyonu ve iyi tedavi
edilmemiş ampiyem yer almaktadır (1,2,5,6). Psödoşilotoraks patogenezinde, uzun süreli eksüdatif
plevral efüzyonların kolesterol içeriğinin yıllar içerisinde artması sorumlu tutulmaktadır, ancak etyoloji kesin olarak bilinmemektedir (5,7,8). Patogenezde kalınlaşmış ve kalsifiye olmuş plevranın, kolesterol ve diğer lipidlerin plevral boşluk dışına nakillerini engellemesi suçlanmaktadır (9,10). Psödoşilotoraksın içerdiği kolesterol ve diğer lipidlerin kaynağı
tam olarak bilinmemekle birlikte dejenerasyona
uğramış lökosit ve eritrositlerin neden olduğu düşünülmektedir. Bunun yanında sıklıkla yüksek yoğunluklu protein-kolesterolün saptanmasının, plevra dokusunda meydana gelen kalınlaşmada rol oynadığını desteklemektedir (10). Bizim olgumuzda
da radyolojik olarak hem PA akciğer grafide hem
de toraks tomografisinde plevra kalsifikasyonu, tomografide hem pariyetal hem de visseral plevrada
kalınlaşma mevcuttu.
Psödoşilotoraksın gelişmesi için geçen süre ortalama beş yıl olup, bu süre 1-15 yıl arasında değiş-
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 95-98
mektedir (1). Hastaların çoğu asemptomatiktir
(1,2). Semptomatik olgularda ise akciğer ekspansiyonunu kısıtlayan plevra kalınlaşmasına bağlı dispne ve göğüs ağrısı yanında, altta yatan hastalığın
belirti ve bulguları gözlenmektedir (1,2). Bizim olgumuzda efor dispnesi, öksürük ve göğüs ağrısı şikayeti mevcuttu.
Psödoşilotoraksın tanısında, plevral sıvının santrifüj
edildikten sonra bulanıklılığının devamlılığı ampiyemden ayıran önemli bir bulgudur. Ancak bu durum şilotoraksta da gözlenir. Şilotoraksta plevral
efüzyon akut gelişirken plevral zarlar normaldir. Aynı zamanda plevral sıvıda şilomikronların varlığı ve
trigliserid düzeyinin 110 mg/dL’nin üzerinde olması tanı koydurucudur. Psödoşilotoraksta ise uzun
süreli plevral efüzyon varlığı ile plevral zarlarda kalınlaşma ve kalsifikasyon mevcuttur. Psödoşilotoraksın plevra sıvısında kolesterol düzeyinin 200
mg/dL’nin üzerinde olması tanıyı güçlendirir, fakat
bu durumun şilotoraksta da olabileceği unutulmamalıdır (2,8,11,12). Olgumuzda radyolojik olaral
plevral zarlarda kalınlaşma ve kalsifikasyon gözlendi. Alınan sıvı santrifüj edildi ve sonrasında bulanıklık devam etti. Plevral sıvı kolesterol düzeyi 310
mg/dL, trigliserid düzeyi 70 mg/dL olarak saptandı.
En sık tüberküloz plöritise sekonder geliştiğinden
ve ülkemizde de tüberküloz infeksiyonu yaygın olduğundan plevral sıvı Ziehl-Neelsen incelemesine
ve kültüre mutlaka gönderilmelidir. Bizim olgumuzda da plevra sıvı Ziehl-Neelsen incelemesinde
aside dirençli basil bir kez pozitif saptanırken, kültür sonucu da pozitif olarak saptandı.
Psödoşilotoraks tedavisi altta yatan hastalığa göre
değişir. Etyolojisi ne olursa olsun dispneik hastalarda terapötik amaçlı torasentez yapılmalıdır. Hastanın semptomları torasentezle gerilemiyorsa dekortikasyon düşünülmelidir (1,13). Etyolojisi bulunamayan psödoşilotorakslarda en sık görülen neden
tüberküloz plörezi olduğu için, tüberküloz temas
öyküsü olan, tüberkülin testi pozitif, anamnezinde
tüberküloz geçirme öyküsü olan ve daha önce tüberküloz tedavisi almamış hastalara ampirik olarak
rifampisin ve izoniazid tedavisi önerilmekte ise de
bu, ülkemiz koşullarında ilaca dirençli tüberküloz
gelişimine yol açabileceğinden uygulanmamalı,
dört veya beş ilaçla tam bir tüberküloz tedavi rejimi uygulanmalıdır (1). Yine bir başka yayında tüberküloz reaktivasyonu mümkün olabileceğinden
97
Güzel A, Özgül A, Kadakal F, Küçük B, Yılmaz V.
dolayı sıvıdan tüberküloz kültürü mutlaka yapılmalıdır ve tüberküloz için tam bir kür kemoterapi almamış hastalara, kültürler negatif olsa bile tedavi
vermenin iyi fikir olduğu belirtilmektedir (5). Psödoşilotoraksta semptom olmadığında tedavinin
gerekli olmadığını ifade eden yayınlar da mevcuttur (2). Bizim olgumuzda plevra sıvısında aside dirençli basil pozitifliği saptandığından tüberküloz
tedavisi başlandı.
Biz bu olgu ile bulanık görünümdeki plevra sıvılarında psödoşilotoraksın da düşünülmesi ve psödoşilotoraksta plevral sıvı Ziehl-Neelsen incelemesi ve
kültür çalışılmasının önemini vurgulamaya çalıştık.
KAYNAKLAR
1. Tabak L. Şilotoraks psödoşilotoraks. Çavdar T, Ekim N,
editörler. Plevra hastalıkları. Toraks kitapları sayı: 4. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A. Ş., 2003;285-94.
2. Fındık S, Atıcı GA, Uzun O, Erkan L. Psödoşilotoraks tanısı konulan hastalarımızın klinik ve plevral mayi özellikleri. Toraks Dergisi 2004;5:171-6.
3. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, et al.
Pseudochylothorax. Report of 2 cases and review of the
literature. Medicine 1999;78:200-7.
4. Erkan ML, Atıcı AG, Fındık S. A case of pseudochylothorax. Turkish Respiratory Journal 2001;2:23-5.
5. Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur
Respir J 1997;10:1157-62.
98
6. Klimezak A, Szczepek B, Szopinski J. Pseudochylothorax
during the course of rheumatoid arthritis. Pneumonal
Alergol Pol 1999;67:558-63.
7. Prakash UBS. Chylothorax and pseudochylothorax. European Respiratory Monograph 2002;22:249-65.
8. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
9. Coe JE, Aikawa JK. Cholesterol pleural effusion. Arch Intern Med 1961;108:763-74.
10. Hamm H, Pfalzer B, Fabel H. Lipoprotein analysis in a
chyliform pleural effusion: Implications for pathogenesis
and diagnosis. Respiration 1991;58:294-300.
11. Özlü T. Plevral sıvılarda tanı. Toraks Dergisi 2000;2:8592.
12. Goldman A, Burdorf TH. Cholesterol pleural effusion: A
report of three cases with a cure by decortication. Dis
Chest 1950;18:586-94.
13. Garcia-Pachon E, Fernandez LC, Lopez-Azorin F, PadillaNavas I. Pseudochylothorax in pleural effusion due to
coronary artery bypass surgery. Eur Respir J 1999;13:
1487-8.
Yazışma Adresi
Aygül GÜZEL
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İSTANBUL
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 95-98