‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri

B31
Olgu Sunumu
Case Report
‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri Olgusu
Two Cases of Breast Cancer Presented with Skin Metastasis as First Signs
‹lkin Zindanc›, Burçe Can, Ebru Zemheri*, Mukaddes Kavala
SSK Göztepe Hastanesi Dermatoloji ve *Patoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Genellikle ilerlemifl kanserlerde görülen deri metastazlar›, nadiren tan› konulmam›fl bir malinitenin ilk bulgusu olabilir. Meme
kanseri, kad›nlarda en s›k deri metastaz› yapan tümördür. Burada, ilk bulgusu deri metastaz› olan ve özellikle gövde ön yüzde yayg›n eritemli nodüllerle seyreden meme kanserli iki kad›n olgu sunulmaktad›r. Meme kanseri s›kl›kla deriye metastaz yapt›¤›ndan, gö¤üs duvar›nda sert sabit nodülleri olan hastalar, meme kanseri aç›s›ndan mutlaka araflt›r›lmal›d›r. (Türkderm 2006;
40 (Özel Ek B): B31-B33)
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, deri metastaz›
Summary
Cutaneous metastases are seen usually as a late event in advanced cancer, but rarely may be presenting sign of undetected
malignancies. Carcinoma of the breast is the most common source of cutaneous metastases in women. We report two cases
of female patients who developed cutaneous metastases as first signs of breast carcinoma, presenting with scattered erythematous nodules mainly on their anterior chest walls. Breast carcinoma being the most common malignancy to involve the skin,
patients who have hard, firm nodules on the chest wall must be examined for breast carcinoma. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B):
B31-B33)
Key Words: Breast carcinoma, cutaneous metastases
‹nternal malinitelerin deri metastazlar› oldukça nadir
görülür. Bazen henüz tan›s› konmam›fl olgular›n ilk
bulgusu olabilir ve kötü prognozun iflaretidir1-3.
Meme kanseri, kad›nlarda en s›k görülen ve deriye en
s›k metastaz yapan malignitedir1,3,4. Meme kanserlerinin deri metastazlar› farkl› klinik formlar göstermekle
birlikte, en s›k gö¤üs ön duvar›nda h›zla geliflen, da¤›n›k, sert, a¤r›s›z, atipik papül ve nodüller fleklinde görülür1,4.
Burada atipik papülonodüler lezyonlar›na deri metastaz› tan›s› konan ve bu lezyonlar› altta yatan lobuler
meme karsinomunun ilk bulgusu olan iki kad›n olgu
sunulmufltur.
Olgu Sunumu
Olgu 1: Elliiki yafl›nda kad›n hasta 8 ay önce sa¤ meme alt›ndan bafllayarak k›sa sürede gövdesine yay›lan
a¤r›s›z kabar›kl›klar nedeniyle poliklini¤imize baflvur-
du. Sorgulamas›nda 4 y›l önce nedenini tam olarak
bilmedi¤i bir meme operasyonu geçirdi¤i ö¤renilen
hastan›n sistemik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmad›. Dermatolojik muayenesinde daha çok
gövde ön yüzünde olmak üzere her iki aksilla, sol inguinal bölge ve boyunda 0,5-1,5 cm boyutlar›nda , hafif eritemli, keskin s›n›rl›, da¤›n›k yerleflimli, oval, multipl infiltre nodüller saptand› (fiekil 1). Laboratuvar
tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› (52 mm/saat, N:0-20 mm/saat) , CEA (13 ng/mL, N:0-3,4 ng/mL)
ve Ca 19-9 (351,8 U/mL,N:0-34 U/mL) düzeylerinde
yükseklik d›fl›nda patoloji saptanmad›. Lezyonlar›n
histopatolojik incelemesinde tüm dermisde ve kollojenize stromada hiperkrom nüveli, dar sitoplazmal›
epitelyal karakterdeki uniform tümör hücrelerinin
tek s›ra halinde dizilim gösterdi¤i izlendi ve deri metastaz› tan›s› kondu (fiekil 2). Yap›lan mamografik incelemede, sa¤ memede 9-10 mm çap›nda spiküle kenarl› opasite, spinal tomografide ise, tüm vertebra
Yaz›flma Adresi: Dr. ‹lkin Zindanc›, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i
E-mail: [email protected] Al›nd›¤› tarih: 14.12.2004 Kabul tarihi: 14.06.2005
www.turkderm.org.tr
B32
Zindanc› ve ark.
‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri Olgusu
Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B31-B33
korpuslar›nda metastazla uyumlu litik lezyonlar saptand›.
Sa¤ memedeki kitleden al›nan biyopsinin histopatolojik incelemesinde, normal meme dokusunu ortadan kald›ran tümöral lezyon izlendi. Tümör hücreleri, deri biyopsisindeki hücreler ile ayn› karakterde olup "Indian File" dizilimi göstermekteydi. Glanduler yap› saptanmad›. Bu bulgularla olguya invaziv lobuler meme karsinomu tan›s› kondu.
Olgu 2: Altm›flbefl yafl›nda kad›n hasta, 3 ay önce sol meme alt›nda bafllayan ve gövdesine yay›lan a¤r›s›z kabar›kl›klar nedeniyle poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n özgeçmifl, soy geçmifl ve sistemik muayenesinde özellik saptanmad›. Dermatolojik muayenesinde, gövde ön ve arka yüzünde, boyun, ense ve
gluteal bölgede boyutlar› 0,4-3 cm aras›nda de¤iflen, iyi s›n›rl›, oval- yuvarlak, hafif eritemli, infiltre papülonodüler lezyonlar gözlendi (fiekil 3). Laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› (52 mm/saat,N:0-20 mm/saat) ve CEA(26,9
ng/mL,N:0-3,4 ng/mL) düzeylerinde yükselme d›fl›nda patolojik bulguya rastlanmad›. Histopatolojik incelemede, tüm dermisde tek hücre fleklinde dizilimler ve küçük yuvalanmalar yapan dar sitoplazmal› hafif pleomorfik hücreler görüldü. ‹nfiltrasyonu yapan hücrelerin etraf›ndaki kollajende art›fl izlendi
ve metastaz olarak de¤erlendirildi (fiekil 4). Mamografik tetkiklerinde sol meme alt iç kadranda nodüler dansite art›fl› saptanan hastan›n meme dokusundan biyopsi al›nd›."Indian File"
tarz›nda dizilim gösteren hiperkrom nüveli , dar sitoplazmal›,
uniform karakterdeki hücrelerin oluflturdu¤u tümöral lezyon
izlendi ve olguya lobüler meme karsinomu tan›s› kondu.
Yap›lan immünhistokimyasal incelemede her iki olguda da tümör hücrelerinde sitokeratin ve EMA antikorlar› ile kuvvetli sitoplazmik immünreaktivite gözlenirken LCA, CD-68, S-100 antikorlar› ile reaksiyon saptanmad› .
fiekil 1. Gövde ön yüzünde atipik papülonodüler infiltre lezyonlar (Olgu 1)
fiekil 3. Gövde ön yüzde atipik infiltre papülonodüler lezyonlar
(Olgu 2)
fiekil 2. Dermisde tek s›ra halinde dizilim gösteren hiperkrom
nüveli, dar sitoplazmal› uniform tümör hücrelerinin oluflturdu¤u infiltrasyon (Olgu 1, H&E x20)
fiekil 4. Dermisde tek s›ra halinde dizilimler ve küçük yuvalanmalar yapan dar sitoplazmal› hafif pleomorfik tümör hücrelerinin oluflturdu¤u infiltrasyon (Olgu 2, H&E x20)
www.turkderm.org.tr
Tart›flma
S›kl›kla geç dönem internal malinitelere efllik eden deri metastazlar›, nadiren tan› konmam›fl primer tümörün belirtisi olabilir1-3. Tüm malinitelerde deri metastaz› yaklafl›k %0.7-%10 oran›nda görülür ve primer tümörün görülme s›kl›¤›na, evresine,
yafl ve cinsiyete ba¤l› olarak de¤iflir4-6. ‹nternal malinitelere en
s›k rastlanan yafllar olan 50-70 yafl aras›nda görülür7. Kad›nlarda meme, kolon, melanom, akci¤er ve over kanserine ba¤l›
deri metastazlar› görülürken, erkeklerde akci¤er , kolon , melanom, oral mukozan›n skuamöz hücreli karsinomu, böbrek
ve mide kanserinde daha s›k rastlan›r4.
Meme kanseri, kad›nlarda en s›k deri metastaz› yapan tümördür1-3 ve bu oran %10 olarak bildirilmifltir8. Metastaz direkt invazyon, lenfojen veya hematojen yolla olmaktad›r. Derinin
uzak metastazlar› daha çok hematojen yolla oluflurken, daha
s›k görülen direkt yay›l›m, lenfatik invazyon veya iatrojenik
implantasyonla meydana gelmektedir9,10. Meme bafl›, deri,
Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B31-B33
fasya, pektoral kas ve gö¤üs ön duvar›n›n di¤er yap›lar›na da
lokal invazyon olabilir3.
Meme kanserlerinin deri metastazlar› de¤iflik klinik formlar
gösterir. En s›k görüleni gö¤üs ön duvar›nda da¤›n›k yerleflimli , h›zl› geliflim gösteren, eritemli, deri renginde, sert, a¤r›s›z,
atipik papülonodüllerle karakterize nodüler metastatik karsinomdur ve lenfojen yay›l›m sonucu oluflmaktad›r1,3,4. Ayr›ca
erizipel, lenfanjioma sirsumkriptum, diffüz morfea benzeri infiltre lezyonlar, saçl› deride iyi s›n›rl› alopesik alanlar, meme
areolas›nda ekzema benzeri plaklar, memealt› katlant› bölgesinde eksofitik nodüller ve göz kapa¤›nda histiyositik papüllerle seyreden formlar da görülebilir4,9. Daha nadir olarak zosteriform da¤›l›m gösteren ve kutane vasküliti taklit eden papülonodüler metastatik lezyonlar bildirilmifltir9,11. Olgular›m›z
ileri yafllarda olup, lezyonlar›n klinik görünümü nodüler metastatik karsinom ile uyumlu idi.
Nodüler metastatik karsinomda lezyonlar ço¤unlukla soliter
olmakla birlikte bazen ülserleflebilir ve nadiren tabloya büller
efllik edebilir4. Literatürde hasarl› epidermisten sal›nan melaninin, neoplastik hücre sitoplazmas›nda birikmesine ba¤l› olarak geliflen ve malin melanomu taklit eden pigmente nodüler
lezyonlar da bildirilmifltir12,13.
Meme karsinomlar› histopatolojik olarak duktal ve lobuler olmak üzere iki gruba ayr›l›r. Atipik pleomorfik tümör hücreleri
duktal karsinomlarda glandüler patern gösterirken, lobuler karsinomlarda tek s›ra halinde dizilmifl (Indian File) ya da küçük yu-
Zindanc› ve ark.
‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri Olgusu
B33
valanmalar yapm›fl olarak görülür14. Metastatik deri lezyonlar›nda primer tümörün hücresel ve yap›sal özelliklerini yans›tan histopatolojik özellikler gözlenir3,5. Olgular›m›zda da primer tümör
ve deri metastaz›nda görülen tek s›ra hücre dizilimi ve küçük yuvalanmalarla karakterize infiltrasyon, ayn› karakterdeki atipik
pleomorfik tümör hücrelerinden oluflmaktayd›.
Metastatik lezyonlar immünhistokimyasal inceleme ile de primer tümörün özelliklerini yans›t›r ve her ikisi de sitokeratin,
epitelyal membran antijen(EMA) ve karsino embriyonik antijen (CEA) antikorlar› ile pozitif reaksiyon gösterir3-5. %84 olguda S-100 proteini ile reaktivite görülmektedir3. Olgular›m›z›n
immünhistokimyasal incelemelerinde sitokeratin ve EMA antikorlar› ile kuvvetli immünreaktivite saptan›rken, CD-68, S100 ve LCA ile reaksiyon saptanmad›.
Deri metastazlar›n›n prognozu primer tümörün tipine, özelliklerine ve tedavi yan›t›na ba¤l› olmakla birlikte , genellikle
ileri evre tümörlere efllik etmesi nedeniyle kötüdür5. Kanserli
olgular›n deri metastaz› sonras› ortalama yaflam süresi 31 ay
olarak bildirilmifltir6. Bununla birlikte genellikle cerrahi eksizyon, sistemik kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapiden
oluflan tedavi protokolleri sürviyi uzatmaktad›r10.
Deri metastazlar›, internal malinitelerde ilk bulgu oldu¤unda
erken tan› aç›s›ndan önem tafl›r. Bu nedenle deride h›zl› geliflen, atipik, infiltre nodüler lezyonlarda deri metastaz› olas›l›¤› düflünülmeli ve özellikle kad›n hastalarda en s›k görülen
meme tümörleri mutlaka araflt›r›lmal›d›r.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
fiekil 5. ‹mmünhistokimyasal incelemede pansitokeratin ile kuvvetli pozitif reaksiyon (Olgu 1, H&E x4)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
fiekil 6: ‹mmünhistokimyasal incelemede pansitokeratin ile
kuvvetli pozitif reaksiyon (Olgu 2, H&E x20).
McLean D, Haynes H: Cutaneous manifestations of internal malignant disease. Dermatology in General Medicine. Fitzpatrick
TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 4th ed. New
York,McGraw-H›ll,Inc,1993;2227-49.
Howard K, Bhawan K and J: Tumors of the skin. Dermatology.
Moschella SL, Hurley HJ. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 1992;1792-3.
Johnson WC: Metastatic carcinoma of the skin. Lever’s Histopathology of the Skin.Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B.
8th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven ,1997:1011-8.
Schwartz RA: Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Dermatol
1995;33:161-82.
Schwartz RA: Histopathological aspects of cutaneous metastatic
disease.J Am Acad Dermatol 1995;33:649-57.
Lookingbill DP, Splanger N, Helm KF: Cutaneous metastases in
patients with metastatic carcinoma: A retrospective study of
4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993;29:228-36.
Spencer PS, Helm TN: Skin metastases in cancer patients. Cutis
1987;39:119-21.
Cowan JD, Kies MS: Detection of recurrent breast cancer. Southern Medical J 1981:74:910-2.
Pickard C, Callen CP, Blumenreich M: Metastatic carcinoma of the
breast. An usual presentation mimicking cutaneous vasculitis.
Cancer 1987;59:1184-6.
Hayes AG, Chesney TMcC: Metastatic adenocarcinoma of the
breast located within a benign intradermal nevus. Am J Dermatopathol 1993;15:280-2.
Matarasso SL, Rosen T: Zosteriform metastasis:case presantation
and review of literatüre. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:774-8.
Micallef RA, Boffa MJ, DeGaetano J, Muscat V: Melanoma-like
pigmented cutaneous metastases from breast carcinoma . Clin
Exp Dermatol 2004;29: 144-6.
Garcia-F-Villalta MJ, Adrados M, Dauden E, Fraga J, Garcia-Diez
A: Pigmented metastasis of breast carcinoma mimicking malignant melanoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004
Mar;18(2):223-4.
DiCostanzo D, Rosen PP, Gareen I, Franklin S, Lesser M : Prognosis in infiltrating lobular carcinoma. An analysis of "classical" and
variant tumors. Am J Surg Pathol 1990 Jan;14(1):12-23.
www.turkderm.org.tr