Giriş ve amaç - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı ENDODONTİDE FARMAKOLOJİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Akif CİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR - 2008 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.ANTİBİYOTİKLER ................................................................................................... 2 Bakteriyostatik etkili antibiyotikler: ...................................................................... 2 Bakterisit etkili antibiyotikler: ............................................................................... 2 Antibiyotiklerin etki mekanizmaları: ..................................................................... 3 Antibiyotiklerin etkinliğini belirleyen faktörler: ................................................... 3 Bakteriyel rezistans ................................................................................................ 4 Kültür antibiyogramının endikasyonları ................................................................ 5 Kloramfenikol ........................................................................................................ 5 Eliminasyonu böbrekten olan antibiyotikler: ......................................................... 6 2.1.Penisilinler: .......................................................................................................... 7 2.1.1.Amoksisilin: .................................................................................................. 8 2.1.2.Ampisilin: ..................................................................................................... 8 2.1.3. Penislin G: ................................................................................................... 8 2.1.4. Penislin V: ................................................................................................... 8 2.1.5. Azidosilin:.................................................................................................... 8 2.1.6. Penisilin’in Önemli Yan Etkileri: ................................................................ 8 A.Toksik etki: ........................................................................................................ 8 1.Erken Reaksiyonlar ............................................................................................. 9 2.Geç Reaksiyonlar ................................................................................................ 9 2.2. Sefalosporinler .................................................................................................... 9 2.3.Aminoglikozit Grubu ........................................................................................... 9 2.4. Linkozamid Grubu ............................................................................................ 10 2.4.1. Linkomisin ..................................................................................................... 10 2.4.2. Klindamisin................................................................................................ 10 2.5. Makrolid Grubu antibiyotikler .......................................................................... 10 2.5.1. Eritromisin: ................................................................................................ 10 2.5.2. Klaritromisin .............................................................................................. 11 2.6. Tetrasiklin Grubu Antibiyotikler ...................................................................... 11 2.7. Nitroimidazol Grubu Antibiyotikler ................................................................. 11 2.7.1.Metronidazol: .............................................................................................. 11 2.7.2. Ornidazol: .................................................................................................. 11 2.8.Antibiyotik etkileşimleri .................................................................................... 12 2.9. Antibiyotiklerin Başarısızlık Nedenleri ............................................................ 13 2.10. Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı: .......................... 13 3. ANALJEZİKLER .................................................................................................... 15 3.1.Non-Narkotik Analjezikler ................................................................................ 16 3.1.1. Non steroidal antienflamatuvar ilaçlar ....................................................... 16 3.1.2 Non anti -enflamatuvar Antipiretikler ........................................................ 19 3.2. Narkotik (Opioid) Analjezikler......................................................................... 20 3.2.1. Opioid Agonist Analjezikler ...................................................................... 20 3.2.2. Opioid Agonist/ Antagonist Analjezikler .................................................. 21 4. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ .......................................................................... 22 4.1. Benzodiazepinler .............................................................................................. 22 4.2.Non -benzodiazepin Anksiyolitikler .................................................................. 24 SONUÇ ........................................................................................................................ 25 KAYNAKLAR ............................................................................................................ 26 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................. 27 ÖNSÖZ Bu çalışmanın hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK’e ve en zor zamanlarımda yanımda olan, bana yol gösteren ve hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan aileme teşekkürü borç bilirim. İZMİR 2008 AKİF CİN 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur. Ağrıyla mücadele değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedenin saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayan analjeziklerin kullanımı ile yapılabilir. Bazı hastalar korku ve endişeden dolayı tedavi sırasında daha fazla acı çekebilirler. Aşırı korku duyan hastalardaki anksiyeteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey vardır. Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici ilaçlar kullanılabilir. Zararlı mikroorganizmaların olduğu, taşıyıcı direncin düşük olduğu ve hastada ateşle birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotiklerin tedavinin ana ilkesini oluştururlar Tedavi sırasında ağrı kontrolü sağlamak ve hasta konforunu arttırmak için lokal anestezi yöntemleriyle anestezik preparatların kullanımı önlenmelidir. Bu derlemede endodontide kullanılan antibiyotik, analjezik ve anksiyeteyi giderecek ilaçlardan bahsedilecektir. Bu ilaçların etki mekanizmaları, farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri, uygun doz ve kullanma süreleriyle, yan etkileri ve ilaç etkileşimleri anlatılacaktır. 2. ANTİBİYOTİKLER Antibiyotikler ya da antimikrobiyal ajanlar bakterileri yok ederek veya bakterilerin çoğalmalarını engelleyerek enfeksiyonlara karşı koyarlar (1). Antibiyoterapinin ana ilkesi konakçıda hiç veya çok az toksik etki yapan bir kimyasal madde ile hastalık etkeni organizma üzerinde yeteri kadar toksik veya letal etki oluşturmaktır. Kemoterapötik ilaçlar, kimyasal maddelerin selektif etkisi için tipik bire örnektirler. Bu selektif etki, mikroorganizma hücresi ile insan veya genel olarak memeli hücresi arasında yapı ve biyokimyasal mekanizmalar bakımından var olan farklar sayesinde mümkün olmaktadır. Selektifliğin derecesi çeşitli antibiyotik ilaç gruplarında değişiklik gösterir (2). Antibiyotikler etki mekanizmalarına göre bakterisit ve bakteriyostatik olarak ikiye ayrılarak incelenirler. Bakteriyostatik etkili antibiyotikler: Bakteri hücresinin üreme ve gelişimini inhibe ederek bakterilerin konağın savunma sistemi tarafından ortadan kaldırılmasını sağlarlar. Bakteriyostatik ilaç verilirken dikkat edilmesi gereken faktör yeterli ve sürekli oranda kanda bulunmalarını sağlamaktır (2). Bakteriyostatikler: Eritromisinler Sülfonamidler Tetrasiklinler Kloramfenikol Oksitetrasiklin Klortetrasiklinler Streptomisinler Bakterisit etkili antibiyotikler: Hücre duvarını ve bakteriyel nükleik asit sentezini bozan antibiyotikler doğrudan mikroorganizmayı tahrip ederler ve bakterisit etki gösteririler. Bakterisit antibiyotikler her zaman daha etkilidirler ve etkileri daha kısa sürede ortaya çıkar. Bu nedenle antibiyotik tedavisinde bakteriyostatiklere tercih edilirler. Bu antibiyotiklerle düzenli zaman aralıklarına 2 bölünmüş uzun tedaviler yapılabileceği gibi kısa süreli yüksek dozda pulse tedavilerde de son derece iyi sonuçlar elde edilir (2). Bakterisitler: Tüm penisilinler Sefolosporinler Metronidazol Klindamisin(yüksek dozda) Linkomisin Vankomisin Aminoglikozitler Antibiyotiklerin etki mekanizmaları: 1- Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederler 2 -Sitoplazmik membranın geçirgenliğinin değiştirilmesi 3- Protein sentezi ve hücre çekirdeğine etki edenler 4 -Bakteri metabolizmasıyla etkileşen ilaçlar 5- Esansiyel metabolitlerin bozulması (Bakteri folik aside muhtaçtır. Folik asit esansiyel metobolit (PABA) şeklindedir. Sülfanomid PABA’ nın yerine geçer). Antibiyotiklerin etkinliğini belirleyen faktörler: 1. Bakterisit veya bakteriyostatik aktivite 2. Antibakteriyel spektrum 3. Bakteriyel rezistansın derecesi 4. Antibiyotiğin enfeksiyon alanındaki konsantrasyonu 5. Enfeksiyon süresi tipi ve yayılımı 6. Hastaya bağlı faktörler 7. Antibiyotik spektrum Spesifik bakteri grupları üzerindeki etkinlikleri, antibiyotiklerin spektrumunu belirler. Sanılanın aksine dar spektrumlu antibiyotikler, duyarlı mikroorganizmalar üzerinde geniş spektrumlulardan daha etkilidir. Yılardan beri düşünülenin aksine orodental enfeksiyonlarda 3 gram pozitif aeroplar değil, anaeropların etkili olduğu son yıllarda pek çok araştırmacı tarafından ortaya konmuştur. Bu noktadan hareket ederek orodental enfeksiyonların tedavisinde dar spektrumlu ve anaeropların üzerinde spesifik etkili antibiyotiklerin kullanılması önerilmektedir. Yıllardan beri odontojen enfeksiyonların tedavisinde başarılı sonuçlar veren penisilin ve eritromisin, anaeroplar üzerinde etkili dar spektrumlu antibiyotikler dikkat çekicidir (2,4). Dar spektrumlular Geniş spektrumlular Çok geniş spektrumlular Klindamisin Amoksisilin Tetrasiklin Kloksasilin Ampisilin Sülfonamidler Dikloksasilin Bakampisilin Eritromisin sefalosporin Linkomisin Karbenisilin Penisilin g v Streptomisin Vankomisin Spiralisin Tablo 1: Sık kullanılan antibiyotiklerin etki spektrumları Bakteriyel rezistans Bazı bakteriler antibiyotikle ilk temasa geçtiklerinde ilaca karşı duyarlı olduğu halde ilacın tekrar verilmesinde uygun terapotik kan düzeyinin elde edilmemesi bakterilerin DNA şifresini değiştirmesi, çeper kabuğunu değiştirmesi nedeniyle o ilaca karşı dirençli hale gelirler buna kazanılmış direnç denir. Bir antibiyotiğe karşı direnç kazanan bakteri türü, benzer kimyasal yapıdaki diğer bir antibiyotiğe karşıda direnç gösterebilir, buna çapraz direnç denir Bakteriyel direncin önlenmesi için alınabilecek önlemler: 1. Öncelikle antibiyotikler yalnızca gerekli oldukları durumlarda kullanılmalıdır. 2. Topikal antibiyotik uygulamalarından kaçınılmalıdır, böylelikle hem rezistans hem de alerji problemi azaltılmış olur. 3. Tedavi uygun dozda başlatılmalı ve yeterince sürdürülmelidir. 4 4. Akut enfeksiyonların tedavisinde uzun süreli (5–7 günlük) antibiyotik tedavileri yeterliyken, profilaktik uygulamalarda kısa süreli (1–2 günlük) tedaviler tercih edilmelidir; çünkü sanılanın aksine kısa süreli uygulamalarda bakteriyel rezistans gelişmez. Dirençli bakterilerin üremesi ancak 3–4 günlük bir tedaviyi takiben duyarlı bakterin yok olması ve ortamın dirençlilere kalmasıyla olur. 5. Kültür antibiyogramları yaygınlaştırılmaya çalışılmalıdır. Mümkün olan her olguda özellikle tedaviye cevap vermeyen olgularda enfeksiyon odaklarından örnek alınarak etken mikroorganizmaların belirlenip hangi antibiyotiklere duyarlı oldukları belirlenmelidir. Aksi takdirde antibiyotiklerin sürekli profilaktik kullanımları sonucu rezistans geliştirmiş suşlar üremeye devam edecektir; ancak kültür için uygulaması pratik standart kültür yöntemlerinin ülkemizde henüz yaygınlaşmaması bu uygulamayı pratisyen hekim için zorlaştırmaktadır. Kültür antibiyogramının endikasyonları A- Kültür yapılmalıdır Eğer ilk antibiyotik tedavisi uygulaması ilk enfeksiyon kontrol altına alınamamışsa Palpasyonda enfeksiyonun baş, boyun bölgesindeki lojlara yayıldığı izlenimi varsa Hastada septisemi işaretleri ve semptomları varsa Hastanın bağışıklık sisteminde bir bozukluk varsa (diyabet, immünsupresif ilaç kullanımı, AİDS... vs.) B -Kültüre gerek yoktur Enfeksiyon küçük ve yumuşak dokularda lokalize ise Eğer kültür için alınan örnek ağız florası ile kontamine olmuşsa Enfeksiyon spontan olarak ekstarnal bir drenaj yolu (fistül) bulduysa Eliminasyonu karaciğerde olan antibiyotikler Kloramfenikol Tetrasiklin Doksisilin Minosiklin 5 Eritromisin Linkomisin Klindamisin Rifamisin Sefalotin Penisilin Kloksasilin Dikloksasilin Nafsilin Eliminasyonu böbrekten olan antibiyotikler: Nefrotoksik etkisi az olanlar Penisilinlerin çoğu İzoniazid Sülfonamidler (Sülfizokzasol ve Sülfametoksazol) Nefrotoksik etkisi güçlü olanlar Aminoglikozitler Kanamisin Gentamisin Steroptomisin Tetrasiklin Doksisiklin ve minosiklin dışındakiler Sefaloridin Nalidiksikasit Nitrofurantion Sefaloridin 6 2.1. Penisilinler: Penisilin molekülü tiazolidin halkası, b- laktam halkası ve bir yan zincirden oluşur. Penisilinin hangi grupta olduğu bu yan zincire bağlıdır. Bu yan zincirdeki değişimlere bakılarak sınıflandırılabilecek bazı penisilinler şunlardır: Doğal penisilinler : Penisilin G,Penisilin V,Propisilin Penetisilin Penisilinaz’a dirençli penisilinler: Nafsilin, Oksasilin, Eloksasilin, Dikloksasilin, Flukloksakilin, Metasilin Aminopenisilinler: Ampisilin, Amoksisilin, Episilin, Bakampisilin Karboksipenisilinler: Karbenisilin, Ticarsilin, Karindasilin Karfesilin Asilüreido Penisilinler : Azlasilin, Mezlasilin, Piperasilin, Apalsilin Amdino Penisilinler: Mesilinam, Pivmesilinam, Amdinosilin, Pirbenisilin Bütün penisilinler etkilerini bakteri hücre duvar sentezini bozarak hipertonik hale gelen bakteri hücresinin şişerek patlaması ile gösterirler (5). Enfekte kök kanalı içerisinde bulunabilen pek çok kök kanal patojeni (özellikle gram pozitif anreroplar) penisilinlere yeteri kadar duyarlıdır. Penisilinler lipitlerde kolay çözünmez, lökositlerin içerisine giremezler. Fakat apse içerisinde yeterli konsantrasyonlar oluştururlar. Diğer bütün antibiyotikler gibi nekrotik pulpa odasına girmezler. Değişik maddeler ile birlikte bir arada uygulanan veya depolanan penisilinlerin aktivitelerinde önemli değişmeler olabilir. Bazı belirgin uyumsuzluklar söyle özetlenebilir: 1. Penisilinler aminoglikozitler ile temas ederse inaktive olurlar. 2. Ampisilin grubu antibiyotikler, B vitaminleri, C vitamini, hidrokortizon ve aminoglikozitler ile temas etmemelidir. 3. Ampisilin grubu antibiyotikler, dekstran ve %5 dekstroz içersinde verilmez. 4. Metisilin, kortizon ile temas etmemelidir (5). Asilureidopenisilin grubu penisilinlerin ortak özellikleri gram negatif bakterilere de etkili olmalarıdır. Ayrıca anaerop bakteriler de etkilidirler. 7 2.1.1. Amoksisilin: Ampisilin molekülünün altıncı karbon atomuna bağlı benzer yan zincirine, para pozisyonda bir hidroksil grubu eklenerek elde edilmiştir. Geniş spektrumlu mide asidine dirençli β-laktamaz enzimine dirençsizdir (2,5). 2.1.2. Ampisilin: 6 amino penisilanik asit deriverisidir. Mide asitine oldukça dayanıklıdır. Anaerop bakteriler üzerinde etkilidir. Gram negatif basillerde etkili geniş spektrumlu yarı sentetik penisilindir (2,5). 2.1.3. Penislin G: Doğal penisilindir. Dokulara dağılımı iyidir. Kas içinde verildiğinde etki süresine uzatmak için prokain ile kombine edilmiş formları vardır. Bu durumda antibakteriyel etki geç başlar. Penisilinaz üretmiyorsa oral streptokoklar üzerine ve bazı gram pozitif anaeroplar üzerinde etkilidir (2,5). 2.1.4. Penislin V: Mide asitlerine dirençli olduğundan oral kullanılabilir. Fakat dokuda dağılımı yeterli değildir. Antibakteriyel etkisi Penisilin G’ ye benzer (2,5). 2.1.5. Azidosilin: Geniş spektrumlu bir yarı sentetik penisilindir. Gram pozitiflere Penisilin G ve V kadar etkilidir mide asitlerine dirençsizdir. Diğer penisilin ve sefalosporinlerle çapraz duyarlılık vardır (2,5). 2.1.6. Penisilin’in Önemli Yan Etkileri: A. Toksik etki: Antibiyotikler içinde en az toksik olan penisilindir. Renal yetmezlik söz konusu olmadıkça toksik reaksiyonlar görülmez. Ayrıca ilacın dozu azaltılarak bu reaksiyonlar önlenebilir. 8 B. Aşırı Duyarlılık Reaksiyonları: 1. Erken Reaksiyonlar En şiddetli seyreden ve ölümle sonuçlanan reaksiyonlardır. Anafilaktik reaksiyon da denir. Anjiyonörotik ödem, vazomotor kollaps, solunum güçlüğü, alınamayan nabız anafilaktik reaksiyon bulgularıdır. Tedavisinde I.M %0,1 lik 0,2 -0,5 cc adrenalin verilmeli, tablo hala düzelmezse adrenalin I.V olarak perfüzyon ile yavaş yavaş zerk edilmeli, ayrıca antihistaminik ve kortikostreoidlerin, parenteral uygulaması da bu durumun geçmesine yardımcı olur (2,3). 2. Geç Reaksiyonlar Ateş eklemlerde şişlik, deri lekeleri, ödemle karakterizedir. Genellikle difendidranin gibi antihistaminiklerin verilmesi ile hafifler (2,3). Dişhekimliği yönünden penisilinin önemli yan etkileri göz kapakları ve dudaklarda Quincke ödemi, dil ödemi, dilde tüylenme, ağız florası baskılanması ve Stomatitis Veneta’dır (5). 2.2. Sefalosporinler Bakterisit etki gösterirler. Penisilinde olduğu gibi bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederler. Geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Stafilokoklar dahil çoğu gram pozitif mikroorganizmaya etkilidirler. Bazı gram negatiflere de etkileri vardır. Genel olarak kök kanalı patojenleri üzerine etkisiz bulunmuştur (5). Penisilinlerle birlikte çapraz alerji gösterebilirler. Penisilinlerden daha toksiktirler. Klinik kullanılış bakımından en önemli özellikleri penisiline duyarlı hastaların bir kısmında penisilinin yerini tutabilmelidir. Yan etkileri aşırı duyarlık reaksiyonudur. Aminoglikozitlerle kombine verildiğinde nefrotoksik etkiyi arttırırlar. Ayrıca heparin ve aspirinle birlikte kullanıldığında kanama riski artar (2,5,6). 2.3. Aminoglikozit Grubu Streptokoklar ve anaeroplar haricinde birçok mikroorganizmayı etkili geniş spektrumlu antibiyotiktir. Kök kanalı patojenlerinin çoğu anaerobik bakterilerinden oluştuğuna göre endodontik amaçla kullanımı uygun değildir. Ancak penisiline birlikte kullanıldığında bakterisit etkilidirler (5). 9 2.4. Linkozamid Grubu Linkomisin ve Klindamisin, oral anaerop suşların neden olduğu tehlikeli kemik enfeksiyonlarında ilk tercihtir. Yüksek dozda bakterisit etkilidirler. Kemiğe çok iyi penetre olurlar; ancak süper enfeksiyona bağlı pseudomembranöz kolite neden olurlar (5). 2.4.1. Linkomisin En belirgin özeliği gram pozitif fakültatif koklar üzerinedir. S. aureus osteomyelitinde, pnömokok, streptokok ve diğer stafilokoklara bağlı enfeksiyonlarda bu antibiyotiğin kullanımı uygun olabilir. Makrolidler ve kloramfenikol ile yarışma halindedirler ve birbirlerinin etkilerini azaltırlar. Anaerop spektrumu yeterince geniş değildir. Bu nedenle endodontik lezyonlarda ilk seçim olmamalıdırlar. Linkomisin ciddi G.İ. S rahatsızlıklarına yol açabilir (6). 2.4.2. Klindamisin Linkomisin molekülündeki bir OH- kökünün yerine klor atomu getirilerek elde edilir. Geniş bir anaerop spektrumu vardır. Kök kanal enfeksiyonlarında tercih edilebilecek antibiyotiklerden birisidir. Pek çok streptokok türü 0.04mg/ul klindamisin konsantrasyonunda inhibe olur. Kök kanal patojenlerinin %46,5’i klindamisine duyarlıdır. Apse içeriğinde yüksek konsantrasyonlar oluşturmaktadır. Bu endodontide kullanılabilecek bir antibiyotik için aranılan bir özelliktir. Linkomisinle çapraz duyarlılık vardır. Penisilin ve sefolosporinlere duyarlılığı olanların stafilokoksik ve pnömokoksik enfeksiyonlarda kullanılabilir (5,6). 2.5. Makrolid Grubu antibiyotikler 2.5.1. Eritromisin: Dental enfeksiyonlarda penisilinden sonra gelen ikinci seçenektir. Antibakteriyel spektrumu penisline çok yakındır. Dar spektrumlu bir antibiyotik olan eritromisin tüm oral enfeksiyonlara ve gram pozitif aeroplara etkilidir ve pek çok orodental enfeksiyonların tedavisinde başarıyla kullanılır. Antibiyotiklerin uygun şekilde kullanılmamaları sonucu pek çok bakteri eritromisini etkisiz bırakacak direnç geliştirmiştir. Bakteri hücresi eritromisinin hücre içine girişini membranda durdurabilmektedir. Ayrıca düşük doz kısa süreli, düzensiz aralıklarla ilaç kullanımı ile direnç gelişebilmektedir (4,5,6). 10 2.5.2. Klaritromisin Antibakteriyel spektrumu eritromisine benzer. Postantibiyotik etkisi Gr pozitif koklarda eritromisinden daha uzundur. Endodontik enfeksiyonlarda izole edilen bazı bakterilere karşı etkili bir spektrumu vardır (6). 2.6. Tetrasiklin Grubu Antibiyotikler Antimikrobiyal etkinlikleri geniş olmakla birlikte Gr pozitif ve Gr negatif aerop ve anaeroplara etkilidirler. Geniş spektrumlularına bağlı hızlı direnç gelişmesi en büyük dezavantajlarıdır. ANUG ve JP gibi periodontal hastalıklarda ilk tercihtir (2,5). Penisiline beraber kullanıldığında bakterisittir. Ancak tek başına bakteriyostatiktir. Tetrasiklinlerin dezavantajı: Tetrasiklinlere hassas olmayan mikroorganizmaların aşırı çoğalmalarına neden olurlar. Tetrasiklin ve diğer çeşitli ilaçlar arasında ters etki oluşma risk yüksektir. Dişlerin gelişme dönemi içinde verilirse dişlerde renklenme olabilmektedir. Penisilin veya eritromisine göre yan etkileri daha yüksektir (6). 2.7. Nitroimidazol Grubu Antibiyotikler 2.7.1. Metronidazol: Protoozoonlara ve anaerop bakteriler bakterisit etkilidirler (2). Bakteri hücresi içerisinde iki farklı mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir. Birinci mekanizma anaerop bakterilerin elektron transport zincirinde kullanmak zorunda oldukları proteinlerle birleşerek bu proteinleri toksik hala getirmektedirler. İkinci mekanizma ise hidrojen transportu sırasında H2 oluşumunu engellemeleridir. Endodontik ve periodontal hastalıklarda ilk seçilebilecek antibiyotiklerden birisidir (4). 2.7.2. Ornidazol: Dişhekimliğinde sıkça anaeropların sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Oral uygulama sonrası hızla ve hemen hemen tamamen absorbe edilir. Anaeroplara etkisi nedeniyle, özellikle eritromisin gibi makrolid grubu antibiyotiklilere kombine kullanılması endodontik enfeksiyonlarda çok iyi sonuçlar vermektedir (2,4,5). 11 2.8. Antibiyotik etkileşimleri Birden çok antibiyotik tek antibiyotikten iyidir. Kombinasyonlar doğru seçildiklerinde, tek antibiyotikten daha yararı olduğu sıklıkla bildirilir. Fakat bu genel bir olgu değildir. Tercih edilen uygun antibiyotik kombinasyonları: Etken mikroorganizmalar bilinmediğinde, antimikrobiyal spektrum kazanmak (4). Spektrum tüm bilinen veya tahmin edilen patojenlere yeterli değilse (5). Antibiyotiklere ilave ile bakteriyostatik ve bakterisit etkilerini arttırmak (4). Süperenfeksiyonlar bekleniyor ve önlenmesi isteniyorsa, kullanılır (5). Birlikte kullanılan antibiyotikler birbirlerine karşı iki şekilde davranabilir (2). 1-Sinerjizm: İkisinin kullanımında elde edilen antimikrobik etki tek tek uygulandığında elde edilen etkiden daha üstündür (2). Antibiyotik ilavesi veya sinerjizm, çok kompleks bir durumdur. Birkaç özel endikasyonla karakterize edilir. Primer klinik endikasyon organizmaları tehdit eden şiddetli enfeksiyonlar bilinmediğinde ve antibiyotik terapisi, kültür ve hassasiyet testlerinden hemen önce uygulandığında majör sonuçlar oluşturmaktadır (4). Sinerjik etki gösteren antibiyotikler: Penisilin G+streptomisin Gentamisin+Ampisilin Diğer aminoglikozitler+penisilin Rifampisin+penisilin Kloramfenikol+tetrasiklin (5). Metronidazol+eritromisin Eritromisin+Sülfanamid 2- Antagonizma: İki antibiyotik birlikte kullanılması durumunda etkileri azaldığında aralarında bir antagonizma mevcuttur. Antagonist etki gösteren antibiyotik kombinasyonları: Eritromisin+Linkomisin Eritromisin+kloramfenikol Linkomisin+kloramfenikol Penisilin+tetrasiklin Penisilin+kloramfenikol (5). 12 2.9. Antibiyotiklerin Başarısızlık Nedenleri Uygun olmayan antibiyotiklerin seçilmesi sonucu yapılan tedaviler başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Antibiyotiklerin kandaki konsantrasyonların çok düşük olması onların yeterli miktarda etkili olmalarını engellemektedir. Etkileyecekleri alana zayıf penetre olmaları istenmeyen bir durumdur. Ayrıca antibiyotiklerin başarısızlık nedenleri arasında uygun olmayan lokal faktörler ve antibiyotiklerin hasta savunmasını bozması sayılabilir. Artan antibiyotik plazma protein bağlayıcıları yaşa ve bazı hastalıklara göre değişiklik göstermektedir. Birden fazla ajan etkili oluyorsa antibiyotik antagonizması gerçekleşir. Organizmada yavaş mikrobiyal artım oranı da önemlidir. Antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalar tekrarlayan enfeksiyonlarda süperenfeksiyonlarda ortaya çıkar. Hastadan kaynaklanan başarısız antibiyotik alımı ve enfeksiyonların yok edilmesindeki yani ensizyon ve drenajdaki bozukluklarda başarısızlık nedenleri arasındadır (4). 2.10. Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı: Antibiyotiklerin cerrahi prosedürlerdeki invazivliği ve kanda bakterilerin yayılmasında (bakteremi) sekellerden koruyucu etki göstermesi, genel olarak kabul edilen görüştür. Antibiyotik profilaksisi, yalnızca bazı durumlarda etkili olup, dikkatle kontrol edilmesi gerekir (5). Bakteremi profilaksisinin endike olduğu durumlar şunlardır: 1- Hastanın immun savunmasının yetersiz olduğu biliniyorsa bakteremi profilaksisi gerekebilir (7). Subakut bakteriyel endokardit Romatizmal veya konjenital kalp hastalıkları Kalp protezi taşıyanlar Organ transplantasyonu olanlar AIDS Lökopeni Ağır şeker hastalığı Multiple myelom Paget hastalığı Vasküler sentetik greftleri olan hastalarda ve daha pek çok hastalık durumunda endodontik girişim gerekiyorsa, 13 2-Böyle hastalarda önceden olmayan periapikal duyarlılık endodontik girişimi takiben başlamışsa (5) 3-İntaoral veya ekstraoral apse drenajı yapıldığında (5) 4-Akut apikal apsede pürülan kanallar açılacaksa (5) 5-Travmatik nedenlerle avülse olan dişlerin reimplantasyon işlemi sırasında profilaktik amaçlarla antibiyotik verilebilir. Antibiyotik profilaksisinin pulpa periapikal patolojiden oluşan ciddi postoperatif semptomları önleyebileceği gösterilmiştir (7) Profilaksi için oluşan itirazlar şunlardır. Penisilin alerjisi gelişebilir. Tıp, dişhekimliği, veteriner hekimlik, endüstri ve tarımda penisilinin artan düzeylerde kullanımıyla birçok hasta bilgiler dışında penisilin almaktadır. Bu durum, hastanın penisilinle, ilk klinik temaslarında neden alerjik reaksiyon oluştuğunu açıklamaktadır. Amerikan Kalp Birliği’nin 1997 yılında kabul ettiği yeni öneri metni: Amoksisilin işlemlerden 1 saat önce tek doz olarak verilmelidir. İşlemlerden 6 saat sonra ikinci bir doz kullanımı artık önerilmemektedir. Yetişkinlerde 2gr, çocuklarda 50mg/kg kullanması uygundur. Penisilin kullanamayan hastalarda ise, klindamisin, sefalepsin, sefadroksil, azitromisin veya klaritromisin tek doz olarak işlemlerden 1 saat önce verilmelidir. Penisiline ani aşırı duyarlılık reaksiyonu gösteren hastalarda, sefaleksin ve sefadroksil kullanılmamalıdır. İkinci doz artık önerilmemektedir. Klindamisin yetişkinlerde 600 mg, çocuklarda 20 mg/kg kullanılmalıdır. Sefaleksin ve sefadroksil yetişkinlerde 2 gr, çocuklarda 50mg/kg azitromisin ve klaritromisin yetişkinlerde 500 mg, çocuklarda 15mg/kg olarak kullanılabilir (9) Endodontide antibiyotik kullanılmasını gerektiren durumlar sınırlıdır. Eğer şişlik derecesi ve genişliği sınırlı ise, yumuşak doku veya kök kanal drenajı sağlanabiliyorsa endodontide antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Bazı vakalarda, 24 saat içinde drenaj işlemi etkili olmamışsa veya şişlik tekrarlanmışsa, ciddi düzeyde komplikasyonları önlemek için antibiyotik kullanılmalıdır. Sekonder akut pulpitiste pulpanın vital olduğu durumlarda antibiyotik tedavisine kesinlikle gerek yoktur. Pulpa nekrozu ve ağrılı dişlerde şişlik yoksa 14 tedavide antibiyotik kullanımı gereksizdir. Eğer yumuşak dokularda lokalize bir şişlik mevcutsa drenaj gerçekleşmiş, hastanın ateşi yok ve genel durumu bozuk değilse antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Pulpa nekrozu ve yumuşak dokularda yaygın bir şişlik mevcutsa antibiyotikler kesinlikle kullanılmalıdır. Amoksisilin 8 saatte bir 2 defa 3 gr dozda oral yolla alınmasından sonra verimli absorbsiyonu nedeniyle tercih edilir ve geleneksel fenoksi metil penisilinin 250 mgr’nın günde 4 defa alınması ve 5 gün devam edilmesine eşit etkide olduğu görülmüştür. Penisiline alerjisi olan hastalar için eritromisin 5 gün boyunca günde 4 defa 250 mg alınmalıdır. Dentoalveolar enfeksiyonlarda dirençli anaeroplar önemli patojenlerdir. Bu nedenle tedavide metronidazolun yeri önemlidir. Metronidazol günde 3 defa 200 mgr 5 gün süreyle kullanılır. Özellikle penislin, amoksisilin veya eritromisine yanıt zayıfsa ya tek başına kullanılır ya da ilk seçilen ilaçla beraber kullanılır. Kronik enfeksiyon hastalıklarında antimikrobiyal ajanlar hiçbir zaman başarılı olmamıştır; çünkü uzun süre kimyasallarla maruz kalan mikroorganizmalar kaçınılmaz suretle seleksiyona uğrar ve ilaç direnci oluşur. Antimikrobiyaler ise, kısa dirençli enfeksiyon hastalıkları için uygundur. Burada önemli olan karar antibiyotiklerden herhangi birini kullanmaktansa hangisinin kullanılacağını bilmektir. İnsan enfeksiyonlarının %60’ının antibiyotik müdahalesine gerek kalmadan sadece hasta defansıyla çözümlenebildiği saptanmıştır. Unutulmamalıdır ki her enfeksiyon tektir ve her klinik durumu formüle etmek imkansızıdır. Antibiyotik terapisi bilim üzerine kurulu bir sanattır (4). 3. ANALJEZİKLER Ağrı biz dişhekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı hallerde başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periodontitis’ in neden olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler kullanmadan çekilmez halde gelebilir. Kanalların genişletilmesinde ve doldurulmasında ayrıca apikal formun bozulmasında ve cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Bu ağrı kişiye bağlı olarak değişir ve önceden kazanılmış yaralanma deneyimi, ağrıya programlama, hissi statü ve korku ile anksiyeteye bağlıdır. Analjezik ilaçlar, ağrıyı azaltan veya bilinçsizliğe neden olmadan elimine eden ajanlardır. Hem ağrı algılanmasını hem ağrı reaksiyonu etkiler. Non-narkotik analjezikler sadece ağrı algılamasını değiştirirler, narkotik analjezikler ise ağrı algılanmasını ve ağrı reaksiyonuna etkilidirler (1,4,6). 15 Analjeziklerin sınıflandırılması 1-Non-Narkotik analjezikler Nonstreoidal antienflamatuvar ilaçlar Nonantieflamatuvar antipiretikler 2- Narkotik analjezikler Opioid agonist analjezikler Opioid agonist /antagonist analjezikler (4) 3.1.Non-Narkotik Analjezikler 3.1.1. Non steroidal antienflamatuvar ilaçlar Analjezik Etkileri: ağrı yapıcı kimyasal ya da mekanik etkenlerin, periferde prostaglandin sentezini artırdığı bilinmektedir. Dokularda enflamatuvar reaksiyona bağlı ağrının, iki ayrı tipteki ağrı mediyatörleri tarafından duysal sinir uçlarının sinerjistik bir şekilde uyarılmasına bağlı olduğu bilinmektedir. Bu iki gruptan birini oluşturan mediyatörler sinir ucunu doğrudan uyarılar ki, bunlara aljezik mediyatörler denir.(2) İkinci gruptaki mediyatörler ise sinir uçlarını doğrudan uyarmaz, ancak duysal sinir uçlarının aljezik maddelere karşı duyarlılıklarını artırırlar. Bunlara da hiperaljezik ağrı mediyatörleri denir. NSAI ilaçlar siklooksigenez enzim inhibisyonu yoluyla bu hiperaljezik ağrı mediyatörlerinin oluşumunu baskılayarak ağrı kesici etki oluşturalar (4). Antipiretik etkileri: Enfeksiyöz olgularda mikroorganizmaların salgıladığı endojen pirojen’ler merkezi etkileyerek ateşin yükselmesine neden olurlar. Antipiretik ilaçlar ise aracı prostaglandinlerin sentezini inhibe ederek, oluşmuş olan duyarlılığı normal düzeye yükseltirler. Bunu da vücuttaki ısı kaybını arttırarak yaparlar (2,3). NSAI’ların antipiretik etkileri hipotalamustaki sıcaklık düzenleme merkezindeki aktivitesiyle sonuçlanır (4). Antienflamatuvar etkileri: Prostoglandin sentezi inhibisyonu sonucudur. Ama lökotrien sentezindeki azalma, lizozom stabilizasyonu veya plazma proteinlerinden enflamatuvar mediyatör sentezlenmesiyle sonuçlanabilir (4). NSAİ ilaçların gruplandırılması Asetil salisilik asit Diflünisal İbuprofen 16 Naproksen Antienflamatuvar ve analjezik ilaçlar içinde en çok kullanılandır. Antipiretik, analjezik ve antienflamatuvar etkili, toksisitesi düşüktür. Antitrombosit etkisi, geçici iskemik ataklardan, inmeden, daha önceden enfarktüs geçirmiş veya düzensiz anjina pektoris geçirmiş hastalarda, miyokard enfarktüsü geçirmeden korur. Bu antiagregan etkisi diğer ilaçlardan farklı olarak, trombosit yaşamı süresince, (ortalama 9 gün) devam eder. Salisilatlar NSAİ ilaçları taklit ettiği için organ ve organ sistemlerindeki yan etkileri başlıca şunlardır: a. Gastrointestinal sistem kanal iritasyonu, kanaması ve ülserojik etki: Başta mide olmak üzere, gastrointestinal mukozayı tahriş ederler ve çeşitli lezyonlara sebep olurlar. Mide mukozasında epitel dökülmesi ve yüzeysel peteşiler yaparlar. Mideden gizli kan kaybını arttırırlar. Söz konusu ilaçların yaptığı mukoza lezyonlarının tümüne NSAİ gastropatisi denir. Aktif ülseri olan hastalarda aspirinin kısa sürede kullanılışı bile ülseri tetikler ve masif kanamaya neden olur. b. Kan ve hemostaz: Aspirin uzak dozda alındığında trombosit agregasyonunu inhibe eder ve kanama süresini uzatır. Kronik aspirin alanlarda postoperatif kanamayı önlemek için aspirinin cerrahi girişimden bir hafta önde kesilmesi gerekir. c. Alerjik reaksiyonlar: Prostaglandin sentez inhibisyonuna bağlı olarak astım nöbeti şeklinde ve anjiyoödem, ürtiker şeklinde oluşur. d. Solunum: Toksisite sınırındaki (30–35 mg/dl) salisilat düzeyinde, solunum merkezi uyarılması belirgindir ve solunum dakika hacmi artmıştır. e. Kardiyovasküler sistem: Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını yükseltme olasılıkları artar f. Reye sendromu: Yağlı karaciğer dejenerasyonunun eşlik ettiği bir akut ensafalittir. Aniden baskı, viral hastalıklardan, uyuşukluktan birkaç gün sonra kontrol edilemeyen bulantıyla sürer. Karaciğer büyümesi, koma ve olası ölüm takip eder. Asetaminofen uyun analjezik antipiretiktir. 17 Nabumeton: Genel NSAİ ile ilişkili zıt ilaç reaksiyonları, nabumeton gibi öncü ilaçlarla formüle edilmiştir. Günlük 1- 2 mg’ı genel NSAİ’ larla karıştırılabilir. Nabumeton’la alakalı zıt ilaç reaksiyonları diyare, abdominal ağrı, baş ağrısı, mide bulantısı, isilik, kseretomi, ülserdir (4). Ketorolak (Tarodol): Ketorolaktrometamin, ilk parenteral NSAİ’ dır. Oral intramüsküler, intravenöz ve topikal kullanılabilir. Terminal eliminasyon yarılanma ömrü yaşlı ve böbrek fonksiyon problemi yaşayan hastalarda artmıştır. Primer olarak üre ve feçesle atılır. Diğer NSAİ ilaçlarla aynı etki mekanizmasına sahiptir. Kanama düzensizliği gösteren hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Mutajenik veya karsinojenik değildir, fakat hamilelerde dikkatle kullanılmalıdır, ayrıca prostaglandin inhibisyonu fetüsü ve anneyi etkilediği için kontraendikedir. Aspirin, plazma proteininden ketorolakla yer değiştirebilir. Ketorolak, diüretiklerde ve lityum kullananlarda dikkatle kullanılmalıdır (4). NSAİ İlaçların Farmokokinetik Etkileşimleri: Tüm NSAİ ilaçlar zayıf asitlerdir, iyonize olmayan formları yüksek oranda yağda çözünür ve oral yoldan iyi absorbe olurlar. Plazma konsantrasyonundaki pik seviyeye, oral uygulamadan genellikle 1–3 saat sonra ulaşılırlar, fakat kandaki pik seviyeleri antiromatoid aktiviteyle ilişkili değildir. Tüm NSAİ’ lar, plazma proteinlerine %55 veya daha fazla oranda bağlıdır. Verilen dozun %90’dan fazlası karaciğerde metobolize edilir (2,4). Jenerik ismi Aspirin İbuprofen Diflunisal Naprosken Tek Yetişkin Dozu (mg) 650 400 1,000 250-500 Max. Günlük Doz (mg) 2,600 3,200 1,500 1,500 Kandaki En Yüksek Seviyesi (s) 1 1 2-3 2-4 Aktif Durumda Olduğu Zaman (s) 0,5 0,5-1 1 1 Etki Süresi 4 4-6 8-12 6-7 Tablo 2 : NSAI İlaçların Farmokokinetikleri ve Dozları NSAİ İlaçların İlaç Etkileşimleri Antiasitler; aspirin ve diflunisal’ in ağızdan absorbsiyonunu azaltır, fakat diğer NSAİ’lar etkilemez. NSAİ’ lar metotreksat’ ın toksitesini arttırır ve bazı diüretiklerin faydasını azaltır. Aspirin, plazma proteinin de hatalı yerleşimiyle, ibuprofenin plazma konsantrasyonunu azaltır, bu suretle ibuprofenin hepatik klirensini artırır.(2,4) 18 1-Fenilbutazon haricindeki NSAİ’ lar varfarin’in antikoagülan etkisini etkileyemez. Etil alkol, aspirinin kanama zamanını uzatma eğilimini arttırır ve kombinasyonu alkolün gastrik irritan etkisini arttırır.(2,3) NSAİ’ lar antiepileptiklerin plazma düzeyinin artmasına neden olarak bu ilaçları bağlandıkları yerden koparırlar. NSAİ’larla sülfanilüre grubu antidiabetiklein birlikte verilmesi, sülfanilürenin plazma proteinine bağlandığı yerden kopmasına neden olur. Bu durum da karbonhidrat metabolizmasını etkiler ve hipoglisemi artar. Alkol alan hastalarda özellikle aspirin kullanmaları halinde mide mukozası tahriş olması ve gastrointestinal kanama riski artar. NSAİ İlaçların Kontrendikasyonları Aspirin ve diğer tüm NSAİ’lar kesin olarak aspirin alerjisi olan hastalarda kontrendike, aynı zamanda aspirin toleranssızlık sendromu, peptik ülser, sistemik lupus eritamatozus, kanama eğilimleri, astım, nazal polipler, kronik ürtiker ve potansiyel ilaç etkileşimlerinde kontrendikedir. Hamileliğin ileri dönemlerinde aspirinden sakınılmalıdır (2,3,4). 3.1.2 Non anti -enflamatuvar Antipiretikler Asetaminofen: (Parasetamol) Etkili bir analjezik ve antipiretik olmasına karşın, belirgin antienflamatuvar etki göstermez. Aynı zamanda NSAİ’ ların antitrombosit ve gastrik irritan etkilerinden de yoksundur. Asetaminofen, periferal dokularda zayıf siklo-oksigenez inhibitörüdür, bu da NSAİ’ lara zıt olarak zayıf antienflamatuvar aktivitesini açıklamaktadır (2,3). Asetaminofenin, gastrointestinal ve hematolojik sistemlere belirgin zıt bir etkisi yoktur. Karaciğer hastalığı ve buna eşlik eden alımı durumlarında hepatoksite artar. Asetaminofenin en büyük zıt etkisi, kısmen genç hastalarda öldürme amaçlı girişimlerle sonuçlanan, yüksek dozdaki karaciğer nekrozudur. Non anti-enflamatuvar Antipiretiklerin İlaç Etkileşimleri Asetaminofene bağlı bariz terapötik ilaç reaksiyonları saptanmamıştır. Etil alkol ilacın hepatoksik etkisini artırır (5). Non anti -enflamatuvar Antipiretiklerin Farmakokinetik Etkileri 19 Asetaminofen mideden emilmez fakat ince bağırsaklardan iyi absorbe olur. Hızlı karaciğer metabolizmasıyla ilk etkisini gösterir. Kandaki pik seviyeye 1 saat sonra ulaşır. Eliminasyon yarılanma ömrü 2 -3 saattir. Ortalama %10’u karaciğerde çok toksik karaciğer metabolitlerine dönüşür ki bunlar glutatonla süratle detoksifiye edilir. 3.2. Narkotik (Opioid) Analjezikler Özellikle opioid beyin reseptörlerine bağlanan ve morfinin bazı tüm etkilerini gösteren doğal veya sentetik ilaçlardır. Opioid ajanların 3 tipi, opioid reseptörlerle etkileşime girer. 1 -Agonistler 2-Antagonistler 3-agonist /antagonistler Agonistler, antagonistle zıt olarak özel doku reseptörüne adapte olan ve psikolojik değişikliğe neden olan ilaçlardır. Agonist ve antagonistler, analjezik ve sedatif etkileri, limitli depresan etkileriyle bunlara bağlı durumlarda rol oynarlar. Jenerik İsmi Oral Etkisi Yetişkin Dozu Etki Süresi (s) Bağımlılık (mg) Zayıf 10 4-6 Yüksek Methadon İyi 2,5-5 4-6 Yüksek Meperidin Orta 50-100 3-4 Yüksek Hidromorfin İyi 2 3-4 Yüksek Kodein İyi 30-60 3-4 Düşük Oksikodon İyi 2,5-5 4-5 Yüksek Hidrokodon İyi 5 4-6 Düşük Hidrokodein İyi 16 4-6 Düşük Morfin Tablo 3 : Opioid Analjeziklerin karışlaştırılan özellikleri (4) 3.2.1. Opioid Agonist Analjezikler Tüm opioid agonist analjezikler morfinle benzer farmakolojik özellikler gösterirler. Morfinin en büyük farmakolojik etkisi narkoz, sedasyon, bulantı, öksürük süpresyonu, solunum depresyonu, ilaç bağımlılığıdır. 20 Kodeinin farmakolojik etkileri nitel olarak morfine benzer nicel olarak ayrıdır. Bağımlılık ve solunum depresyonu nadirdir. Meperidin ise morfinden daha az öksürük önleyici fakat daha fazla solunum depresanıdır. Ayrıca meperidin, morfinde görülmeyen antikolinerjik etki gösterir. Opioid agonist analjeziklerin zıt etkileri arasında tiksinme ve bulantı, baş dönmesi, terleme, kızarıklılık, hipotansiyon, ilaç bağımlılığı vardır. Solunum depresyonuna tolerans limitlidir, bu nedenle her zaman öldürücü doz mevcuttur. Alerjik reaksiyonları, mast hücreleri ve bazofillerin histamin salgılamasıyla karşılaşılan anaflaktik reaksiyonlardır (2,3,4). Opioid Agonist Analjeziklerin İlaç Etkileşimleri Santral sinir sistemi ve solunum depresyonu alkol gibi solunum depresanları ile sinerjik etkilidirler (4). Opioid Agonist Analjeziklerin Farmakokinetiği Oral absorbsiyon oranlarında çeşitlilik gösterirler; çünkü çoğu karaciğerden hızla metabolize olur. Eliminasyon yarılanma ömürleri 2- 4 saattir. Opioid agonistler analjezik olarak kullanılabilir. Oral meperidin kodeine benzer analjezik etkiye sahiptir ve en etkili oral opioid analjeziktir. Kodein ve aynı cinste olanlar orafasiyal ağrılarda tercih edilen analjeziklerdir. Aspirin, kodein veya diğer opioid analjeziklerin konrendike olduğu ender durumlarda propoksijen uygundur (4). 3.2.2. Opioid Agonist/ Antagonist Analjezikler Günümüzde pentazosin, buprenorfin, butorfonol ve nalbufin üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Sadece pentazosin’in oral kullanımı uygundur. Pentazosin analjezik özellikleri kodeine eşittir. Gece kabusu, halisünasyon görme gibi zıt etkileri vardır. Butorfenol, nalbufinle benzerdir, fakat kardiyak çalışmayı arttırır ve akur miyokard hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. Nalbufin, asetominofenle ve aspirinle sinerjiktir. Analjezik fonksiyon gösterirken, solunum depresyonuna neden olan, faydalı bir morfin antagonistidir. Akut miyokarda enfeksiyonu geçiren hastalarda tercih edilir. Çünkü kardiyak çalışmayı arttırmaz (4). 21 Ağrının başarılı kontrolü hem sanatsal hemde bilimseldir. Analjezik ajandan kazanılan klinik etkiler, sadece ilaca bağlı değildir aynı zamanda, intrensek aktivitelerine, ağrı tipi ve kaynağı, yoğunluğu, korku ve anksiyete ilişkisine, klinik hazırlığa, hastanın medikasyonu ve tedavisine bağlıdır. Sekonder akut pulpitiste acil tedavi seansı sonunda; pulpası nekroze, ağrılı dişlerde ve endodontik tedaviye başladıktan sonra, iki seans arası ortaya çıkan acil durumlarda analjezikler kullanılabilir. 300 mg aspirin, günde maksimum 4 gr olmak üzere, 4- 6 saat arayla, 1 ya da 3 tane alınabilir. 500 mg parasetamol, günde maksimum 4 gr olmak üzere, 6 saat arayla 1 ya da 2 tane alınabilir. 200 mg ibuprofen, günde maksimum 2,4 gr olmak üzere, 4- 6 saat arayla, 1 ya da 2 tane; 30 mg dihidrokodein ise günde maksimum 1.8 gr olmak üzere 4 -6 saat arayla, 1 tane alınabilir. 25 mg penidin, günde maksimum 6 gr olmak üzere, 4 saat arayla, 2 ya da 4 tane alınabilir (1). Oral kullanım için uygun analjezik ajanlar ve onların çeşitli ağrılarda gösterdikleri etkinlikleri listelenmiştir. Hafif Ağrılar Orta Şiddette Ağrılar Şiddetli Ağrılar Aspirin İbuprofen Oksikodon Asetaminofen Diflunisal Metadon Propoksipen Kodein Hidromorfin Hidrokodon Meperidin Nalbufin Tablo 4 : Oral kullanım için uygun analijezik ajanlar ve onların çeşitli ağrılarda gösterdikleri etkileri (4) 4. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ 4.1. Benzodiazepinler Benzodiazepinler, dental tedavilerle birleşmiş anksiyete modülasyonu için tercih edilen ilaçlardır. Benzodiazepin antagonistleri (flumdozonil) ve benzodiazepin ters antagonistleri (b –karbonil) anksiyetenin anlaşılmasını büyük ölçüde arttırmıştır. En yaygın olarak farmakokinetik özellikleri açısından sınıflandırılırlar. 22 Bu özellikler; Yarı ömürlerinin farklılıkları Yağdaki çözünürlükleri Etki süresi Farmakolojik olarak aktif metabolitlerinin biyotransformasyonudur. ORAL BENZODİAZEPİNLERİN SINIFLANDIRILMASI, DOZLARI VE YARI ÖMÜRLERİ Tek Yetişkin Dozu (mg) Benzodiazepin Eliminasyon Yarı Ömrü (s) Aktif Metabolitleriyle Uzun Süre Kalanlar Diazepam 2–10 4–100 Klordiazepoksit 5–10 5–30 Halazepam 20–40 14–65 Flurazepam 15–30 Prazepam 7,5–15 Aktif Olmayan Metabolitleriyle Kısa Süreye Doğru Kalanlar Triazolam 0,125-0,50 1,5-5,5 Temazepam 15-30 9-13 Alprazolam 0,25-0,50 12-15 Lorazepam 2-3 10-20 Oksazepam 10-15 5-20 Estazolam 1-2 10-24 Kuazepam 7,5-15 39 Tablo 5 : Oral Benzodiazepinlerin sınıflandırılması, Dozları ve Yarı Ömürleri Farmakodinamik olarak: 1. Antianksiyete 2. Sedatif hipnotif 3. Antikonvülsant 4. Amnesik 5. İskelet kaslarını gevşetici etki gösterirler. 23 Sedasyon, heyecanlılık durumunun ve motor aktivitenin azalması ile dinginleşme; hipnoz, uyuma halidir Benzodiazepenler GABA aktivitesini baskılayıcı etki gösterirler (4). Farmakokinetik olarak hızlı ve tamamıyla oral yolla absorbe olurlar. Karaciğerde uzun aksiyon süresine sahip, aktif metabolitlere biyotransforme olurlar. Benzodiazepinlerle alakalı zıt ilaç reaksiyonları nispeten az ve genelde hafiftir. En çok görüleni aşırı SSS depresyonlarıdır. Bunlar arasında uyuşukluk, uyku hali, motor koordinasyonda azalma sayılabilir (2). Benzodiazepinin kronik kullanımı fizik ve fiziğe bağlı sonuçlanmaktadır ve 3 grup altında semptomlar görülür. 1- Tremor, anoreksiya, sıkıntı, terleme 2 –Taşikardi, hipertansiyon, görme, dokunma, duyma, tatma duyusu ile ilgili halüsinasyonlar 3-Paresteziler, fotofobi, abdominal veya musküler ağrılar Tüm SSS depresanları (alkol, barbitüratlar, oproidler) benzodiazepinle sonlum depresyonu nedeniyle sinerjitik etki gösterirler. Benzodiazepinler, alerjik hastalarda ve dar açılı glukoma, porfirizm hastalarında kontrendikedir. Oral yoldan dental farmakolojik sedasyon nedeniyle kullanılan benzodiazepinler; kısa yarılanma ömrü olan ve aktif metobolit içermeyen (triazdam) veya yağ dokusuna hızla yayılan (diazepam) lardır (4). 4.2. Non -benzodiazepin Anksiyolitikler Buspiron, benzodiazepinden kimyasal yapı, etki mekanizması ve bazı farmakolojik özellikler nedeniyle farklılık gösteren non-benzodiazepin anksiyolitiktir. Hipnotik, antikonvülsan ve kas gevşetici etkilerden yoksundur. Sadece anksiyolotik aktivite gösterir (4). Benzodiazepin Antagonistleri Flumazenil (Aneksat), benzodiazepin reseptör antagonistlerinin rakibidir ve midazolom dişhekimliğinde bilinçli sedasyon için kullanıldıgından beri, SSS depresyonuna sebep olmamak için başarıyla kullanılmaktadır. Flumazenil genel olarak intravenöz verilir, fakat oral yoldan da iyi absorbe edilir ve karaciğerde metabolize olur (4). 24 SONUÇ Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuar testleri ile tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmelidir. İlacın dozu ve kullanım süresi iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Bilinçsizce kullanılan antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır. İlaçların güvenli olup zarar vermeyeceklerinin düşünülmesi kötü performanstaki girişimlerin ilaç kullanılması ile maskelenmesinin bir takım sekellere nenen olduğu görülmüştür. Tüm bunların yanında hastalarında dikkat etmeleri gereken bazı durumlar vardır. Özelikle antibiyotikleri uygun zamanda kullanmaları, antibiyotikleri hekime başvurmadan bilinçsiz, gelişigüzel ve yanlış dozda almamaları gerekmektedir. Endodontik tedavi uygulamalarında antibiyotik profilaksisi düşünülen hastaların sağlık durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın sağlığı üzerinde olası olumsuz etkileri değerlendirilmeli, gerekli durumlarda hastanın hekiminden tıbbi konsültasyon istenmeli; elde edilen bilgi ve bulgular ışığında gerekli görülen profilaksi uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin ve metranidazol sıkça kullanılan antibiyotiklerdir. Endodontik tedavi başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi tamamlandıktan sonra ağrı kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin, parasetamol, ibuprofen, dihidrokodein ve naproksen sodyumdur. Dental tedavilerde hekimin karşılaşacağı olumsuzluklardan biri de anksiyetedir. Anksiyete varlığı doğrudan hasta hekim ilişkisini, uygulanmak istenen tedavinin kalitesini ve başarısını etkilediği için önemlidir. Anksiyetenin ortadan kaldırılması için diş hekimlerinin sıkça başvurduğu ilaçlar triazolom ve diazepamdır. Sonuç olarak endodontik tedavilerde kullanacağımız ilaçlar dikkatli ve bilinçli seçmemiz gerekir. 25 KAYNAKLAR 1. HARTY F.J. Harty’s Endodontics in Clinical Practice. Bristol, 1997 s.12 -14 2. KAYAALP O.”Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji” Cilt 1, Sekizinci Baskı, Hacettepe Taş Ankara, 1998, s. 220 -250 3. DURAL E.Ö. Farmakoloji. Gözden Geçirilmiş ikici baskı, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.ti. İstanbul,1995.s.154–170. 4. INGLE I.J Endodontics. USA, 1994. s.641 -671. 5. ALAÇAM T. “Endodonti” Ankara, 2000, s. 349- 369. 6. COHEN S. Burns, R.C Pathways of the Pulp. Toronto, 1987. s. 382- 391 7. WEINE S.F. Endodontic Therapy. Toronto, 1989. s.725- 733 8. ŞEN B.H.” Endodontide Acil Tedavi” İzmir,2000 s. 2 -6 9. ŞEN B.H. “Dental İşlemlerden Önce Premedikasyon Gereken Hastalarda Antibiyotik Kullanımı” Dentizt, 2000. Cilt 1, s. 1. 26 ÖZGEÇMİŞ 8 Ağustos 1983 tarihinde Mersin’de doğdum. İlköğrenimimi Aydıncık Merkez İlkokulunda, orta öğrenimimi Anamur Atatürk İlköğretim Okulunda, lise öğrenimimi ise Konya Cemil Keleşoğlu Lisesinde tamamladıktan sonra, 2001 yılında Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesini kazandım. 27
