endodontide farmakoloji - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİDE FARMAKOLOJİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Serdar YILDIZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER İZMİR - 2015 ÖNSÖZ “Endodontide Farmakoloji” konulu mezuniyet tezimi hazırlama imkan veren ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER ‘e teşekkür ederim. Ayrıca eğitim hayatım boyunca manevi ve maddi desteğini esirgemeyen, her zaman yanımda olan aileme teşekkürü bir borç bilirim. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Serdar YILDIZ İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................. 1 II. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2 1. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA ....... 2 2. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI.................... 4 3. ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER .......................... 5 3.1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması ........................................ 5 3.2. Uygun antibiyotiğin seçimi ........................................................................ 6 3.2.1. Mikroorganizma ile ilgili faktörler ..................................................... 6 3.2.2. Hasta ile ilgili faktörler....................................................................... 8 3.2.2.1. Yaş .................................................................................................. 8 3.2.2.2. Genetik ve metabolik bozukluklar .................................................. 9 3.2.2.3. Gebelik ve laktasyon ...................................................................... 9 3.2.2.4. İmmünsüpresyon ............................................................................ 9 3.2.2.5. Aşırı duyarlılık .............................................................................. 10 3.2.2.6. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları ............................................... 10 3.2.3. Antibiyotik ile ilgili faktörler ........................................................... 10 3.3. Antibiyotiklere direnç sorunu .................................................................. 11 3.4. Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları ................. 12 3.4.1. Hedef değişikliği .............................................................................. 12 3.4.2. Enzimatik inaktivasyon .................................................................... 12 3.4.3. 4. 3.5. Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları ..................................... 13 3.6. Antibiyotik tedavisinde başarısızlık ........................................................ 13 3.7. Antibiyotik kombinasyonları ................................................................... 14 ANTİBİYOTİK TÜREVLERİ........................................................................ 15 4.1. Penisilinler ............................................................................................... 15 4.1.1. Amoksisilin ...................................................................................... 17 4.1.2. Ampisilin .......................................................................................... 17 4.1.3. Penisilin G ........................................................................................ 17 4.1.4. Penisilin V ........................................................................................ 17 4.1.5. Azidolisin ......................................................................................... 17 4.1.6. Penisilin’in Önemli Yan Etkileri ...................................................... 18 4.2. Sefalosporinler ......................................................................................... 19 4.3. Aminoglikozit Grubu ............................................................................... 19 4.4. Linkozamid Grubu ................................................................................... 19 4.4.1. Linkomisin........................................................................................ 20 4.4.2. Klindamisin ...................................................................................... 20 4.5. Bakteriyel memran değişiklikleri ..................................................... 12 Makrolid Grubu Antibiyotikler................................................................ 20 4.5.1. Eritromisin ........................................................................................ 20 4.5.2. Klaritromisin .................................................................................... 21 4.6. Tetrasiklin Grubu Antibiyotikler ............................................................. 21 4.7. Nitroimidazol Grubu Antibiyotikler ........................................................ 22 4.7.1. Metronidazol .................................................................................... 22 4.7.2. Ornidazol .......................................................................................... 22 4.8. Antibiyotik Etkileşimleri ......................................................................... 22 4.9. Antibiyotik Başarısızlık Nedenleri .......................................................... 24 4.10. 5. Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı ................. 24 ANALJEZİKLER ........................................................................................... 28 5.1. Non-narkotik Analjezikler ....................................................................... 29 5.1.1. 5.2. 7. Narkotik (opioid) Analjezikler ................................................................ 45 5.2.1. Opioid agonist analjezikler ............................................................... 45 5.2.2. Opioid agonist/antagonist analjezikler ............................................. 46 5.3. 6. Nonsteroidal Antienflamatuar ilaçlar (NSAI) .................................. 29 Endodontide Sık Kullanılan Analjezikler ................................................ 47 ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ ................................................................. 48 6.1. Benzodiazepinler ..................................................................................... 48 6.2. Non-benzodiazepin Anksiyolitikler ......................................................... 50 6.3. Benzodiazepin Antagonistleri .................................................................. 51 REÇETE VE REÇETE YAZMA KURALLARI ........................................... 51 7.1. Reçete Yazma Kuralları ........................................................................... 51 7.2. Reçetede Bulunması Gereken Bilgiler..................................................... 52 7.2.1. Reçeteyi Yazan Hekim ile İlgili Bilgiler: ......................................... 52 7.2.2. Reçetenin Yazıldığı Tarih................................................................. 53 7.2.3. Hasta ile İlgili Bilgiler ...................................................................... 53 7.2.4. İlaçla İlgili Bilgiler ........................................................................... 53 7.3. Hastaya İlaç Verilirken Kullanılan Bazı Miktar Ölçüleri: ....................... 56 7.4. Sık Karşılaşılan Reçete Hataları .............................................................. 56 7.5. Reçetede İlaçlar Arasındaki Geçimsizlik................................................. 57 7.6. Reçetesiz Satılan İlaçlar ........................................................................... 58 III. SONUÇ ........................................................................................................... 59 IV. KAYNAKLAR ............................................................................................. 600 V. ÖZGEÇMİŞ ...................................................................................................... 633 I. GİRİŞ VE AMAÇ Dişhekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur. Ağrı ile mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedeninin saptanıp kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayan analjeziklerin kullanımıyla yapılabilir. Zararlı mikroorganizmaların olduğu olduğu ve taşıyıcı direncinin düşük olduğu durumlarda ve hastada ateşle birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotikler tedavinin ana ilkesini oluştururlar. Bazı hastalar korku ve endişeden dolayı tedaviler sırasında daha fazla acı çekebilirler. Preoperatif dönemdeki aşırı korku ve anksiyete, anestezi etkisinin başlama süresini uzatabilir. Aşırı korku duyan hastalardaki anksiyeteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey vardır. Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici ilaçlar kullanılabilir. Bu derlemede endodontide kullanılan antibiyotik, analjezik ve anksiyete giderecek ilaçlardan ve bunların reçetelendirilmesinden bahsedilecektir. Bu ilaçların etki mekanizmaları, farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri, uygun doz ve kullanma süreleriyle yan etkileri ve ilaç etkileşimleri anlatılacaktır. II. GENEL BİLGİLER Endodonti kliniğinde çoğunlukla kullanılan ilaçlar; antibiyotik, analjezik ve anksiyete giderici ilaçlardır. Bunlar olgulara göre değişen dozlarda kullanılmaktadır. İnsan metabolizmasının ne kadar karmaşık olduğu ve bu metabolizmayı etkileyen ne kadar çok faktör olduğu düşünülmelidir. Her olgu kendine özgü olarak değerlendirilip olguya etki edebilecek bireysel ve çevresel faktörler de dikkate alınarak ilaç seçiminde bulunulmalıdır. Diş hekimi için ilaç kullanımı iki açıdan önem taşımaktadır. Öncelikli olarak Diş hekimi minimal dezavantaj oluşturarak maksimal yarar sağlayacak ilacı hastasına yazmalıdır. Bunun için ilaçların terapötik etkinlikleri ve oluşturabilecekleri istenmeyen durumlar çok iyi bilinmelidir. 1. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA Ekosistem: Kök kanal sistemindeki ekosistem son derece karmaşıktır. Ağız mikroflorasında bulunan mikroorganizmaların pek çoğu kök kanallarında da vardır ve bunlar periapikal iltihabı başlatacak kapasitededirler. Bu nedenle patojen olarak düşünülürler. Ağız kavitesinde bulunan çeşitli bakterilerden hangilerinin enfekte kanal sisteminde yer alacağı, bakteriler arasındaki ilişki, oksidasyon-reduksiyon potansiyeli ve beslenme kaynakları dahil olmak üzere pek çok faktör tarafından belirlenmektedir. Enfekte kanallardan alınan örneklerde, belirli bakteri türlerinin 2 sıklıkla bir arada bulunduğunu gösterilmiştir. Bu durum belirli bakteri türleri arasında kommensal ya da antagonistik bir ilişki bulunduğunu ortaya koymaktadır. Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan elde edilen anaerob ve fakültatif anaerob bakterilerin oranları tablo 1’de gösterilmiştir. Örneklerin Toplam Anaerob Sadece anaerob Sadece alındığı yer örnek bakterilerin bakterilerin fakültatif oranı oranı (izole) anaerob oranı Nekrotik kök 19 18 (%95) 13 (%67) 2 (%10) kök 55 55 ( %100) 18 (%33) 0 (%0) 31 29 ( %95) 13 (%42) --- 10 9 (%90) 6 (%60) 18 (%95) kanal sistemi Nekrotik kanal sistemi Orofasiyal odontojenik enfeksiyonlar Endodontik enfeksiyonlar TABLO 1 Kök kanllarındaki bakterilerin gelişmesini önleyen çeşitli faktörler vardır, ortamda mikroorganizmaların çoğalabilmesi için uygun besinlerin bulunması, nekrotik pulpalardaki düşük oksijen basıncı ve bakteriler arasındaki ilişkiler önemli ekolojik belirleyicilerdir. Nekroze olmuş ve parçalanmış pulpa dokusu, kök kanalındaki mikroorganizmlar için ana beslenme kaynağını oluşturur. Enfekte kök 3 kanallarındaki mikroorganizmaların çoğu, aminoasit ve basit peptidleri enerji kaynağı olarak kullanırlar ve karboksilik asitleri, amanyok ve hidrojen sülfür gibi metabolizma ürünlerini ortama verirler. Belirli mikroorganizmaların metabolik ürünleri olan kimyasal maddeler, diğer bazı mikroorganizmaların gelişmesi için gerekli kaynakları oluşturmaktadır. Kök kanal bakterilerin ekolojisinde önemli olabilecek bir diğer faktör de bakteriosinlerin üretimidir. mikroorganizmalar tarafından üretilen bir protein olup diğer Bakteriosin, türlerin gelişmesini inhibe etme kabiliyetine sahiptir. Siyah pigmentli anaerobik basillerin ürettikleri bakteriosinin, gram-pozitif bakteriler ve diğer Bacteriodes türleri üzerinde inhibitör etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. “The black-pigmented Bakteroides” siyah pigmentli bakteriler endodontik enfeksiyonlarda en çok bulunan mikroorganizmlardır. 2. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI Endodontik enfeksiyonlar çeşitli yollardan gelişmektedir. Açık Pulpa: Mikroorganizmaların pulpaya ulaşmasının en yaygın dişin kronunda bulunan ve pulpaya kadar uzanan yolu, çürük lezyonudur. Mikroorganizmalar pulpaya ya travma sonucu ya da diş hekiminin uyguladığı işlemler (iatrojenik) sırasında pulpanın açılması ile ulaşabilirler. Dentin Kanalları: Dentin kanalları çürük, travma ya da diş hekiminin uyguladığıişlemler ile açığa çıkabilir. Mikroorganizmalar, pulpada bir açıklık oluşmadan koruyucu mine tabakasının ortadan kanalları ile de pulpaya ulaşabilirler. 4 kalkmasıyla açığa çıkan dentin Lateral kanallar ve furkasyon kanalları: Lateral kanallar ya da furkasyon kanalları, mikroorganizmaların dişin kök kanal sistemine penetre olabilmesi için giriş kapısı işlevini yerine getirebilirler. Periodontal enfeksiyonlar sonucu oluşan derin cepler, bu kanalları çok sayıda bakteriye açık hale getirir. Peridontal lezyonlara komşu dişlerin dentin kanallarında, periodontal lezyonlardan kaynaklanan bakteriler bulunabilir. Diğer yollar: Komşu dişten kaynaklanan enfeksiyonun genişlemesi ile ya da kan dolaşımı yoluyla da mikroorganizmların pulpaya erişmesi mümkündür. Pulpa dokusu nekroze olunca kan dolaşımını yitirir. Böylece kök kanal sistemi, mikrooranizmalar ve onların ürünleri için uygun bir rezervuar oluşturur. 3. ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER Antibiyotikler tedavide en sık kullanılan ve kullanımında en çok hata görülen ilaç grubudur. İnsan vucudunun her organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanımına iyi hakim olması gerekir. Antibiyotiklere direnç gelişmesi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin dahil olması gibi nedenlerle de bilgilerin devamlı güncellenmesi zorunludur. Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralanabilir. 3.1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması Hastada bir bakteriyel enfeksiyon olmalıdır ya da profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum olmalıdır (cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi, kalp kapak hastasında invaziv girişimler öncesi profilaksisi gibi). 5 Bakteriyel enfeksiyon olduğunu ispat edebilmek için mikroorganizmanın kültürde üretilmesi, değişik boyama yöntemleri ile bakterinin mikroskobik inceleme ile gösterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler kullanılabilir. Klinik bulgular bazı bakteriyel enfeksiyonlar için tipik olmakla birlikte güvenilir değildir. Aynı klinik semptomları başka mikroorganizma enfeksiyonları veya enfeksiyon dışındaki hastalıklar da verebilirler. Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak kullanılmasına kanıtlanış bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir. Ampirik antibiyotik tedavisi ise mehtemel enfeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir. Ampirik tedavi toplum kökenli ciddi enfeksiyonlarda erken antibiyotik verilmesinin yaşamsal önemi nedeni ile yapılmalıdır. Rutin kültür alınması, invaziv girşim gerektiğinden önerilmeyen ve muhtemel etkenleri bilinen enfeksiyonlarda (akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi, osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir. 3.2. Uygun antibiyotiğin seçimi Bu aşamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktörler gözden geçirilmelidir. 3.2.1. Mikroorganizma ile ilgili faktörler Hastalık sebebi nedir ? İlk yanıtlanması gereken soru budur. Nedenin tespit edilmesi için çeşitli yöntemler vardır. Gram boyası bunların en basiti olup, halen enfeksyon tanısında altın standarttır. Örneğin pnömonide balgamın gram boyasında PNL ve gram pozitif diplokokların görülmesi, pnömokoksik pnömoni tanısı için çok 6 değerlidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS’un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken tanımlanması açısından faydalıdır. Dışkıda PNL bulunması invaziv bir ishal etkenini düşündürür. PNL yoksa toksik veya viral bir gastroenterit olabilir. Nedeni belirlemede asıl yöntem kültürdür. Antibiyotik başlamadan önce mutlaka yapılmalıdır. Kültür ve başka bir laboratuvar incelemesi yapma olanağı yok ise o zaman genel bilgilerden yararlanılır. Erişkin akut bakteriyel menenjitli bir hastada olası etkenlere (meningokok, pnömokok) yönelik tedavinin başlanması örnek olarak verilebilir. Mikroorganizma ile ilgili değerlendirilmesi gereken diğer faktör virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli bir mikroorganizma oluşudur. Çünkü nozokomiyal patojenler antibiyotiklere daha dirençlidir. Etken bakterinin antibiyotik duyarlılık durumu nedir ? Yanıtlanması gereken ikinci sorudur. Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak uygun antibiyotik belirlenmelidir. Bu amaca yönelik aşağıdaki yöntemler kullanılır. Disk difüzyon yöntemi; hızlı üreyen aerob ve fakültatif anaerob bakteriler için önerilen kolay, pratik, standartlara uygun yapılırsa halen tüm dünyada rutin laboratuvarlar için seçilen bir testtir. Antibiyotiğin inhibisyon etkisini ölçen kalitatif bir testtir. Minimal inhibitör konsantrasyon (MIC) ölçümü; özel durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırması, penisiline dirençli pnömokokların tespit edilmesi gibi ) yapılır. Bu test de inhibisyonu ölçer, ancak kantitatif bir testtir. Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) ise kantitatif ve baterisidal etkiyi belirleyen bir testtir. Rutinde kullanımı yoktur. Ancak nötropenik hasta gibi özel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi başarısızlığında yapılması gerekebilir. 7 Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Bu durumda genel bilgilerden, ülkemizde yapılan çalışmalardan ve hastane enfeksiyonları için hastanede saptanan mikroorganizmaların duyarlılık durumunu içeren yerel verilerden yararlanılabilir. 3.2.2. Hasta ile ilgili faktörler 3.2.2.1. Yaş Böbrek fonksiyonları yaşla ilgili değişiklikler gösterir. Atılımı böbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yarı ömürleri yeni doğanda daha fazladır. Çünkü böbrek fonksiyonları yetersiz kalmaktadır. İlacın dozunun buna göre ayarlanması doğru olur. Yaşlılarda böbrek fonksiyonları dahil fizyolojik olaylarda gerileme görülür. BUN ve kreatinin değerleri normal olsa bile kreatinin klirensi düşüktür. Antibiyotiklere bağlı böbrek toksisitesi (aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha sık görülmektedir. Yaşlılarda izoniasid hepatoksisitesi daha sıklıkla rastalanılır. Hipersensitivite reaksiyonları da daha sık görülür. Yeni doğanda karaciğer fonksiyonları yeterli değildir. Glukronil transferaz enziminin yetersizliği nedeni ile kloramfenikol kullanılması halinde Gray sendromu adı verilen şok ve kardiyovasküler kollapsla seyreden bir tablo görülebilir. Yeni doğanda sulfanoamid ve seftriaksiyon kullanılması kernikterus tablosuna sebep olur. Çünkü bu antibiyotikler proteine bağlanmakta bilirubinle yarışır. Sonuçta bağlanmamış bilirubin düzeyini artar. Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusunda biriktiği için 8 yaşından küçük çocularda kullanılması önerilmez. Kinolonlarda kıkırdak toksisitesi 8 ve artropati riski nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyon olmadıkça kullanılması önerilmez. Çocuklarda mide asiditesi düşüktür. Bu nedenle 3 yaşından küçük çücuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik absorbsiyonu artar. 3.2.2.2. Genetik ve metabolik bozukluklar Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği olanlarda sülfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol açar. Bazı hemoglobino patilerde de sülfonamid kullanımı hemoliz riski nedeniyle sakıncalıdır. Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM absorbiyonu azalabilir. İdrarda yalancı şeker pozitifliği görülebilir. 3.2.2.3. Gebelik ve laktasyon Gebelikte penisilinler (tikarsilin dışında), sefalosporinler ve kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi makrolidler yanı sıra gebede karaciğer nekrozu, böbrek yetmezliği ve pankreatitisle seyreden ağır bir tabloya yol açabildiğinden kontrendikedir. Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol açabilir. Bu durum özellikle yeni doğanda sakıncalı antibiyotik kullanımı ve bebeğin prematüre olması halinde çok önemlidir. 3.2.2.4. İmmünsüpresyon İmmünsüpresyonun durumuna göre olası etkenler farklıdır. Normal konakta hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar hastalık oluşturabilir. 9 İmmünsüpresif hastada ilaç toksitesine daha sık rastlanır. Antibiyotikleri parenteral yoldan, yüksek dozda ve uzun süre vermek gerekebilir. 3.2.2.5. Aşırı duyarlılık Kullanılacak antibiyotikle ilgili daha önce bir allerjik reaksiyon olup olmadığı sorgulanmalı ve seçim buna göre yapılmalıdır. 3.2.2.6. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları Antibiyotiklerin başlıca atılım yolları böbrek ve karaciğerdir. Antibiyotik kullanılan hastada ilacın atılım yolları dikkate alınarak, hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları araştırıldıktan sonra antibiyotiğe karar verilmeli ve hasta toksite açısından yakından izlenmelidir. Karaciğerde metabolize olan ilaçlar (eritromisin, klindamisin, doksisiklin, nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Bazı antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak kullanılabilir (penisilinler, sefolosporinler, aminoglikozitler, glikopeptidler ). Bazıları ise kontrendikedir (tetrasiklin). Karaciğer patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin, kloramfenikol, doksisilin kullanımımına dikkat edilmelidir. 3.2.3. Antibiyotik ile ilgili faktörler Antibiyotik seçiminde ilk dikkat edilecek konu seçilen antibiyotiğin ispatlanmış veya olası bakteri için in vitro etkin olmasıdır. Diğer bir konu ise klinik çalışmalarda seçilen antibiyotiğin bu enfeksiyon için etkinliğini kanıtlamış olmasıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik özelliklerine hakim olunmalıdır. Farmakokinetik ilacın 10 absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Kısaca in vitro ideal koşullarda test ettiğimiz antibiyotiğin in vivo koşullarda ne derece etkin olabileceğini öngörebilmemiz için farmakokinetik özelliklerini dikkate almamız gerekir. Diğer önemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleridir. Etki mekanizması ve toksite konularını içerir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir, başka bir deyişle bakterilerin çoğalmasını engeller (klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazıları ise bakterisidaldır. Bakterileri öldürürler. Bakterisidal etki antibiyotiklere farklı özellikler gösterir. gösteren antibiyotiklerin Aminoglikozitler ve dozları kinolonlar bu Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki artırılınca özellikleri bakterisidal nedeniyle etkileri günde tek artar. doz kullanılabilirler. Süreye bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerde, MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi bakterisidal etki için gereklidir. Dozu arttırmanın bir yararı yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler böyledir. Post ntibiyotik etki (PAE) ilaç düzeyi MBC altına düştükten sonra da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Kinolon ve aminoglikozitler 1-6 saat süre PAE etki gösterebilirler. İlaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar. Karbapenemler de gram negatif bakterilere 2 saat süre PAE göstermektedir. Antibakteriyel ilaçlar mikroorganizma miktarının az olduğu erken dönemde daha etkilidir. Betalaktam ilaçlar bakterilerin hızlı üreme evresinde daha etkilidir. Oysa kinolonlar stasyoner evrede de etkilidir. Antibiyotik yan etkileri çok farklı organlarda görülebilir (böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem). Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksiteleri artar ve emilimleri bozulabilir. 3.3.Antibiyotiklere direnç sorunu 11 Direnç bir bakterinin antimikrobiyal ilacın üremeyi durdurucu veya öldürme etkisine karşı durabilme özelliğidir. Bakteriler antibiyotiklere doğal dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç gelişebilir. 3.4.Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları 3.4.1. Hedef değişikliği Bu mekanizma ile ilacın bağlandığı reseptör veya bağlanma bölgesinde değişiklikler sonucu direnç gelişmektedir. Hedef değişikliği , beta laktamlar ( penisilin bağlayan proteinler (PBP) ) de değişiklik sonucu afinite azalması S. Aureus, S.pneumoniae, N. Menengitidis, E. Faecium da penisilin direnci görülebilir.) , kinolon, glikopeptid, makrolid, tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde önemlidir. 3.4.2. Enzimatik inaktivasyon Başta beta-laktam ilaçları inaktive eden beta laktamazlar pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde direnç gelişiminde önemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden esteraz enzimleri de enzimatik dirençte önemli rol oynar. 3.4.3. Bakteriyel memran değişiklikleri İç ve dış membran permabilitesindeki değişikliklere bağlı olarak ya ilacın hücre içine alımındaki azalmadan ya da ilacın hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif 12 pompa sistemlerinden kaynaklanan dirençtir. Gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki porin kanallarındaki değişiklikler özellikle P. Aeruginosa nın beta-laktam ilaçlara direnç kazanmasında önemli bir mekanizmadır. Dış zar geçirgenliğinin azalması kinolon ve aminoglikozid direncinde de önemlidir. İç membran ya da sitoplazmik memran geçirgenliğinin azalması aminoglikozidlere direnç gelişiminde önemli bir mekanizmadır. Aktif pompa sisteminden kaynaklanan direnç tetrasiklinler, kinolonlar, makrolidler, kloramfenikol ve beta-laktamlara dirençte etkilidir ve pek çok bakteride bulunur. Antibiyotiklerin akılcı olmayan ve gelişigüzel kullanımı ile gerek toplum kökenli gerekse de hastane kökenli enfeksiyonların tedavisinde önemli problemler yaşamaktadır. 3.5. Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları Direnç gelişimi Toksik ve allerjik etkiler Hastalık tanısının örtülenmesi Yüksek maliyet Sonuç alınmasında gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik Süper enfeksiyon ( dirençli bakterilere bağlı yeni enfeksiyon gelişimi) 3.6.Antibiyotik tedavisinde başarısızlık 13 Bu sonuca varmak için hastada klinik düzelme izlenmemesi veya hastanın klinik olarak kötüye gitmesi gerekir. Bu durumda aşağıdaki durumlar düşünülmelidir: Tanı doğru değildir. (Hastanın bakteriyel enfeksiyonu yoktur ya da enfeksiyon dışında bir hastalığı vardır.) Mikroorganizma doğru belirlenmemiştir. Polimikrobiyal (aerob-anaerob) enfeksiyon vardır. Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir. Süper enfeksiyon gelişmiştir. Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaşamamaktadır. Yetersiz süre, yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu kullanılmıştır. 3.7. Antibiyotik kombinasyonları Birden fazla antibiyotiğin birlikte kullanılmasıdır. Antibiyotik kombinasyonları; aditif (ilaçların etkisi tek başına kullanıldıklarında elde etkilerinin toplamı kadardır.), sinerjik (ilaçların toplam etki üzerinde antibakteriyel etkinlik göstermesidir.), antagonistik (ilaçların edilen bir toplamlarından daha düşük bir etkinlik göstermesidir.) etki ile sonuçlanabilir. İdeali sinerjik etki sağlamak ve antagonistik etkiden sakınmaktır. İmmün sistemi normal konakta birçok enfeksiyon tek bir antibiyotikle edilebilir. Antibiyotik kombinasyonları ancak gerekli olduğu durumlarda uygulanmalıdır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir: Sinerjik etki sağlamak; Klinik olarak sinerjik etkisi ispatlanmış kombinasyonlar kullanılmalıdır. Beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonları, beta laktam ve beta laktamaz 14 inhibitörü kombinasyonları, trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonları sinerjik kombinasyonlarıdır. Direnç gelişimini önlemek; Tüberküloz ilaçları direnç gelişimini önlemek ve sinerjik etkileri nedeni ile kombine kullanılır. İlaçları daha düşük dozda kombine ederek toksiteyi azaltmak; Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5-flusitozinin düşük dozlarda kombinasyonu klinik olarak etkinliği ispatlanmış bir uygulamadır. Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi; Aspirasyon pnömonisi, abdominal enfeksiyonlar, akciğer ve beyin apseleri ve diyabetik ayak enfeksiyonları aerob ve anaerob bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlardır. Tek bir antibiyotikle bu spektrum kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ilaç kombine edilir. Antibiyotik kombinasyonları yaparken antagonistik etkiden sakınılması şarttır. Penisilin tetrasiklin kombinasyonu antagonisttir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve klindamisin kendi aralarında antagonisttir. Penisilin ve kloramfenikol kombinasyonu in vitro antagonistik iken in vivo, örneğin menenjit tedavisinde yüksek dozlarda bu etki izlenmez. 4. ANTİBİYOTİK TÜREVLERİ 4.1.Penisilinler Endodontik kaynaklı enfeksiyonlar karışık enfeksiyonlar olduğu için tedavide seçilecek antibiyotiğin olası mikroorganizmaların çoğuna etkili bir kısmının 15 penisilinlere karşı duyarlı olmasından ve penisilinlerin iyi tolere edilmesinden dolayı penisilinler, endodontik kaynaklı enfeksiyonlarda ilk akla gelebilecek antibiyotiklerdir. Penisilinler güçlü bakterisid etkileri yanında, nispeten düşük toksiteye sahip ve sık kullanılan doğal ya da yarı sentetik antibiyotiklerdir. Penisilin molekülütiazolidin halkası, betalaktam halkası ve bir yan zircirden oluşur. Pensilinin hangi gruptan olduğu ve molekülün farmakokinetiği yan zincire bağlıdır. Doğal penisilinler Penisilin G, V, Propisilin , Penetisilin Asilüreidopenisilinler Karbenisilin , Ticarsilin Penisiliaz’a dirençli peniln Nafsilin, Oksasilin, Eloksasilin, Dikloksasilin Aminopenisilin Fluksasilin , Metasilin Karboksipenisilin Ampisilin, Amoksisilin, Episulin, Bakampisilin Amdinopenisilinler Azlasilin , Pirbesilin Tablo 2 : Taşıdığı Yan Zircire Göre Penisilinlerin Sınıflandırılması Penisilinler , bakteri hücre duvarı sentezini bozarak etki ederler. Ancak penisilinlerin antibakteriyel etki gösterebilmeleri için betalaktam halkasının parçalanmamış olması gerekir. Bu nedenle bakterilerin penisilinlere karşı ana savunma mekanizması, betalaktam halkasını parçalayan beta-laktamaz enzimidir. Bu enzim sayesinde penisilinleri etkisiz hale getirir. Enfekte kök kanalı içinde pek çok kanal patojeni (özellikle gram-pozitif anaeroplar) penisiline yeteri kadar duyarlıdır. Penisilinler lipidlerde kolay çözünmez, lökositlerin içine giremezler, fakat apse içerisinde yeterli konsantrasyonlar oluştururlar. Diğer tüm antibiyotikler gibi penisilinler de pulpa odasına giremezler. 16 4.1.1. Amoksisilin Ampisilin molekülünün altıncı karbon atomuna bağlı benzer yan zircirine, para pozisyonda bir hidroksil grubu eklenerek elde edilmiştir. Geniş spektrumlu mide asidine dirençli β- laktamaz enzimine dirençsizdir. 4.1.2. Ampisilin 6 amino penisilanikasit deri verisidir. Mide asidine oldukça dayanıklıdır. Anaerop bakteriler üzerinde etkilidir. Gram negatif basillerde etkili geniş spektrumlu yarı sentetik penisilindir. 4.1.3. Penisilin G Doğal penisilindir. Dokulara dağılımı iyidir. Kas içine verildiğinde etki süresini uzatmak için prokain ile kombine edilmiş formları vardır. Bu drumda antibakteriyel etki geç başlar. Penisilinaz üretmiyor ise oral streptokoklar üzerine ve bazı gram pozitif anaeroplar üzerinde etkilidir. 4.1.4. Penisilin V Mide asitlerine dirençli olduğundan oral kullanılabilir. Fakat dokuda dağılımı yeterli değildir. Antibakteriyel etkisi Penisilin G’ye benzer. 4.1.5. Azidolisin 17 Geniş spektrumlu bir yarı sentetik penisilindir. Gram pozitif Penisilin G ve V kadar etkilidir mide asitlerine dirençsizdir. Diğer penisilin ve sefalosporinlerle çapraz duyarlılık vardır. 4.1.6. Penisilin’in Önemli Yan Etkileri A. Toksik Etki Antibiyotikler içinde en az toksik olan penisilindir. Böbrek yetmezliği söz konusu olmadıkça toksik reaksiyon görülmez. Ayrıca ilacın dozu azaltılarak bu reaksiyon önlenebilir. B. Aşırı Duyarlılık Reaksiyonlar 1. Erken Reaksiyonlar En şiddetli seyreden ve ölümle sonuçlanan reaksiyonlardır. Anafilaktik şok da denir. Anjionörotik ödem, vazomotor kollaps, solunum güçlüğü, alınamayan nabız anafilaktik reaksiyon bulgularıdır. Tedavisinde I.M %0,1 lik 0,2-0,5 cc adrenalin verilmeli, tablo hala düzelmezse adrenalin I.V olarak perfüzyon ile yavaş zerk edilmeli, ayrıca antihistaminik ve kortikosteroidlerin, parenteral uygulaması da bu durumun geçmesine yardımcı olur. 2. Geç Reaksiyonlar Ateş eklemlerde şişlik, deri lekeleri, ödemle karakterizedir. Genellikle difendidranin gibi antihistaminiklerin verilmesi ile hafifler. Diş hekimliği yönünden penisilinin önemli yan etkileri göz kapakları ve dudaklarda Quincke ödemi, dil ödemi, dilde tüylenme, ağız florası baskılanması ve Stomatitits Veneta’dır. 18 4.2.Sefalosporinler Bakterisid etkileri vardır. Penisilinde olduğu gibi bakteri hücre duvarı sentezini engellerler. Geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Stafilokoklar dahil çoğu gram pozitif mikroorganizmaya etkilidirler. Bazı gram negatiflerde de etkileri vardır. Genel olarak kök kanalı patojenleri üzerine etkisiz bulunmuştur. Penisilinlerle birlikte çapraz alerji gösterebilirler. Penisilinlerden toksiktirler. Klinik kullanılış bakımından en önemli özellikleri penisiline duyarlı hastaların bir kısmında penisilinin yerini tutabilmelidir. Yan etkileri aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Aminoglikozitlerle kombine verilmesi nefrotoksik etkiyi arttırır. Ayrıca heparin ve aspirinle birlikte kullanıldığında kanama riski artar. 4.3.Aminoglikozit Grubu Streptokoklar ve anaeroplar haricinde birçok mikroorganizmaya karşı etkili geniş spektrumlu antibiyotiktir. Kök kanalı patojenlerinin çoğu anaerobik bakterilerinden oluştuğuna endodontik amaçlı kullanımı doğru değildir. Ancak penisilinle birlikte kullanıldğında bakterisit etkilidir. 4.4.Linkozamid Grubu Linkomisin ve Klindamisin, oral anaerop suşların neden olduğu tehlikeli kemik enfeksiyonlarında ilk tercihtir. Yüksek dozda bakterisit etkilidir. Kemiğe çok iyi penetre olurlar; ancak süper enfeksiyona bağlı pseudomembranöz kolite neden olurlar. 19 4.4.1. Linkomisin En belirgin özelliği gram pozitif fakültatif koklar üzerinedir. S. Aeureus osteomyelitinde, pnömokok, streptokok ve diğer stafilokoklara bağlı enfeksiyonlarda bu antibiyotiğin kullanımı uygun olabilir. Makrolidler ve kloramfenikol ile antagonist ilişkisi vardır ve birbirlerinin etkilerini azaltırlar. Anaerop spektrumu yeterince geniş değildir. Bu nedenle endodontik lezyonlarda ilk seçim olması uygun değildir. Linkomisin ciddi G.İ.S rahatsızlıklarına yol açabilir. 4.4.2. Klindamisin Linkomisin molekülündeki bir OH ¯ kökünün yerine klor atomu getirilerek elde edilir. Geniş bir anaerop spektrumu vardır. Kök kanal enfeksiyonlarında tercih edilebilecek antibiyotiklerin birisidir. Pek çok streptokok türü 0,04 mg/ul klindamisin konsatrasyonunda inhibe olur. Kök kanal patojenlerinin %46,5’i klindamisine duyarlıdır. Apse içeriğinde yüksek konsantrasyonlar oluşmaktadır. Bu endodontide kullanılabilecek bir antibiyotik için aranılan bir özelliktir. Linkomisinle çapraz duyarlılık vardır. Penisilin ve sefalosporinlere duyarlılığı olan hastalarda stafilokoksik ve pnömokoksik enfeksiyonlarda kullanılabilir. 4.5.Makrolid Grubu Antibiyotikler 4.5.1. Eritromisin Dental enfeksiyonlarda penisilinden sonra gelen ikinci seçenektir. Antibakteriyel spektrumu penisiline çok yakındır. Dar spektrumlu bir antibiyotik 20 olan eritromisin tüm oral enfeksiyonlara ve gram pozitif aeroblara etkilidir ve pek çok orodental enfeksiyonların tedavisinde başarıyla kullanılır. Antibiyotiklerin doğru şekilde kullanılmamaları sonucu pek çok bakteri eritromisini etkisiz bırakacak biçimde direnç geliştirmiştir. Bakteri hücresi eritromisinin hücre içine girişini membranda durdurabilmektedir. Ayrıca düşük doz kısa süreli, düzensiz aralıklarla ilaç kullanımı ile direnç gelişebilmektedir. 4.5.2. Klaritromisin Antibakteriyel spektrumu eritromisine benzer, postantibiyotik etkisi Gr pozitif koklarda eritromisinden daha uzundur. Endodontik enfeksiyonlarda izole edilen bazı bakterilere karşı etkili bir spektrumu vardır. 4.6.Tetrasiklin Grubu Antibiyotikler Antimikrobiyal etkinlikleri geniş olmakla birlikte Gr pozitif ve Gr negatif aerop ve anaeroplara etkilidirler. Geniş spektrumlularına bağlı hızlı direnç gelişmesi en büyük dezavantajdır. ANUG ve JP gibi periodontal hastalıklarda ilk tercihtir. Penisilinle beraber kullanıldığında bakterisittir. Ancak tek başına bakteriyostatikdir. Tetrasiklinlerin dezavantajı: Tetrasiklinlere hassas olmayan mikroorganizmaların aşırı çoğalmasına neden olurlar. Tetrasiklin ve diğer çeşitli ilaçlar arasında ters etki oluşma riski yüksektir. Dişlerin gelişme dönemi içinde verilirlerse dişlerde renklenme görülebilir. Penisilin veya eritromisine göre yan etkileri daha yüksektir. 21 4.7.Nitroimidazol Grubu Antibiyotikler 4.7.1. Metronidazol Protoozoonlara ve anaerop bakteriler bakterisit etkilidirler. Bakteri hücresi içerisinde iki farklı mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir. Birinci mekanizma anaerop bakterilerin elektron transport zincirinde kullanmak zorunda oldukları peroteinlerle birleşerek bu proteinleri toksik hale getirmektedirler. İkinci mekanizma ise hidrojen transportu sırasında H2 oluşumunu engellemeleridir. Endodontik ve periodontal hastalıklarda ilk seçilebilecek antibiyotiklerden birisidir. 4.7.2. Ornidazol Diş hekimliğinde sıkça anaeropların sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Oral uygulama sonrası hızla ve hemen hemen tamamen absorbe edilir. Anaeroplara etkisi nedeniyle, özellikle eritromisin gibi makrolid grubu antibiyotiklerle kombine kullanılması endodontik enfeksiyonlarda çok iyi sonuçlar vermektedir. 4.8.Antibiyotik Etkileşimleri Birden çok antibiyotik tek antibiyotikten iyidir. Kombinasyonlar doğru seçildiklerinde, tek antibiyotikten daha faydalı olduğu sıklıkla bildirilir. Fakat bu genel bir olgu değildir. Tercih edilen uygun antibiyotik kombinasyonları: 22 Etken mikroorganizma bilinmediğinde, antimikrobiyal spektrum kazanmak. Spektrum tüm bilinen veya tahmin edilen patojenlere yeterli değilse. Antibiyotiklere ilave ile bakteriyostatik ve bakterisit etkileri arttırmak. Süper enfeksiyonlar bekleniyor ve önlenmesi isteniyorsa kullanılır. Birlikte kullanılan antibiyotikler birbirlerine karşı iki şekilde davranabilir. 1- Sinerjizm: ikisinin kullanımında elde edilen antimikrobik etki tek tek uygulandığında elde edilen etkiden daha üstündür. Antibiyotik ilavesi veya sinerjizm, çok kompleks bir durumdur. Birkaç özel endikasyonla karakterize edilir. Primer klinik endikasyon organizmaları tehdit eden şiddetli enfeksiyonlar bilinmediğinde ve antibiyotik terapisi, kültür ve hassasiyet testlerinden hemen önce uygulandığında majör sonuçlar oluşmaktadır. Sinerjik etki gösteren antibiyotikler: Penisilin G + Streptomisin Gentamisin + Ampisilin Diğer aminoglikozitler + Penisilin Rifampisin + Penisilin Kloramfenikol + Tetrasiklin Metranidazol + Eritromisin Eritromisin +Sülfanamid 2- Antagonizma: İki antibyotik birlikte kullanılması durumunda etkileri azaldığında aralarında bir antagonizma mevcuttur. Antagonist etki gösteren antibiyotik kombinasyonları : Eritromisin + Linkomisin Eritromisin + Kloramfenikol Linkomisin + Kloramfenikol 23 Penisilin + Tetrasiklin Penisilin + Kloramfenikol 4.9.Antibiyotik Başarısızlık Nedenleri Doğru olmayan antibiyotiklerin seçilmesi sonucu yapılan tedaviler başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Antibiyotiklerin kandaki konsantrasyonların çok düşük olması onların yeterli miktarda etkili olmalarına mani olmaktadır. Etkileyecekleri alana zayıf penetre olmaları istenen bir durum değildir. Ayrıca antibiyotiklerin başarısızlık nedenleri arasında uygun olmayan lokal faktörler ve antibiyotiklerin hasta savunmasını bozması sayılabilir. Artan antibiyotik plazma protein bağlayıcıları yaşa ve bazı hastalıklara göre değişiklik göstermektedir. Birden fazla ajan etkili oluyorsa antibiyotik antagonizma gerçekleşir. Organizmada yavaş mikrobiyal artım oranı da önemlidir. Antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalar tekrarlayan enfeksiyonlarda süper enfeksiyonların yok edilmesindeki yani ensizyon ve drenajdaki bozukluklarda başarısızlık nedenleri arasındadır. 4.10. Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı Antibiyotiklerin cerrahi prosedürlerdeki invazivliği ve kanda bakterilerin yayılmasında (bakteriyemi) sekellerden koruyucu etki göstermesi, genel olarak kabul edilen görüştür. Antibiyotik profilaksisi, yalnızca bazı durumlarda etkili olup, dikkatle kontrol edilmesi gerekir. Bakteriyemi profilaksisinin endike olduğu durumlar şunlardır: 1- Hastanın immün savunmasının yetersiz olduğu biliniyorsa bakteriyemi profilaksisi gerekebilir. 24 Subakut bakteriyel endokardit Romatizmal veya konjenital kalp hastalıkları Kalp protezi taşıyanlar Organ transplantasyonu olanlar AIDS Lökopeni Ağır şeker hastalığı Multiple myelom Paget ‘s hastalığı Vasküler sentetik greftleri olan hastalarda ve daha çok hastalık durumunda endodontik girişim gerekiyorsa. 2- Böyle hastalarda önceden olmayan periapikal duyarlılık endodontik girişimi takiben başlamışsa. 3- İntraoral veya ekstraoral apse drenajı yapıldığında 4- Akut apikal apsede pürülan kanallar açılacaksa 5- Travmatik nedenlerle avülse olan dişlerin reimplantasyon işlemi sırasında profilaktik amaçlarla antibiyotik verilebilir. Antibiyotik profilaksisinin pulpa periapikal patolojisinden oluşan ciddi postoperatif semptomları önleyebileceği gösterilmiştir. Profilaksi için oluşan itirazlar şunlardır: Penisilin allerjisi gelişebilir. Tıp, diş hekimliği, veteriner hekimlik, endüstri ve tarımda penisilinin artan düzeylerde kullanımıyla birçok hasta bilgiler dışında penisilin almaktadır. Bu durum, hastanın penisilinle, ilk klinik temasında neden aydınlatmaktadır. 25 allerjik reaksiyon oluşturduğunu Durum İlaç Yetişkinler Çocuklar Oral Amoksisilin 2 gr 50mg/kg 2 gr IM yada IV 50 mg /kg 1 gr IM yada IV IM Oral medikasyon Ampsislin mümkün değilse (parenteral) Sefazolin / yada IV seftriakson 50 mg/kg IM veya IV Penisilin veya Sefaleksin ampisilin allersi Klindamisin varsa – oral Azitromisin/klar 2 gr 50 mg/kg 600 mg 20 mg/kg 500 mg 15 mg/kg itromisin Penisilin veya Sefazolin/seftrak 1gr IM yada IV ampisilin allerjisi – siyon 600 mg IV yada IM parenteral 50 mg/kg IM yada IV Klindamisin 20 mg/kg IM yada IV Tablo 3: AHA ‘ nın Profilaksi İçin Önerdiği İlaçlar Endodontide antibiyotik kullanılmasını gerektiren durumlar sınırlıdır. Eğer şişlik derecesi ve genişliği sınırlı ise, yumuşak doku veya kök kanal drenajı sağlanabiliyorsa endodontide antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Bazı vakalarda, 24 saat içinde drenaj işlemi etkili olmamışsa veya şişlik tekrarlanmışsa, ciddi 26 düzeyde komplikasyonları önlemek için antibiyotik kullanılmalıdır. Sekonder akut pulpitiste pulpanın vital olduğu durumlarda antibiyotik tedavisine kesinlikle gerek yoktur. Pulpa nekrozu ve ağrılı dişlerde şişlik yoksa tedavide antibiyotik kullanımı gereksizdir. Eğer yumuşak dokularda lokalize bir şişlik varsa drenaj gerçekleşmiş, hastanın ateşi yok ve genel durumu bozuk değilse antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Pulpa nekrozu ve yumuşak dokularda yaygın bir şişlik mevcutsa antibiyotikler kesinlikle kullanılmalıdır. Amoksisilin 8 saatte bir 2 defa 3 gr dozda oral yolla alınmasından sonra verimli absorbsiyonu nedeniyle tercih edilir ve geleneksel fenoksi metil penisilinin 250 mg ‘nın günde 4 defa alınması ve 5 gün devam edilmesine eşit etkide olduğu görülmüştür. Penisiline allerjisi olan hastalar için eritromisin 5 gün boyunca günde 4 defa 250 mg alınmalıdır. Dentoalveolar enfeksiyonlarda dirençli anaeroplar önemli patojenlerdir. Bu nedenle tedavide metranidazolun yer önemlidir. Metronidazol günde 3 defa 200 mg 5 gün süreyle kullanılır. Özellikle penisilin, amoksisilin veya eritromisine yanıt zayıf ise ya tek başına kullanılır ya da ilk seçilen ilaçla beraber kullanılır. Kronik enfeksiyon hastalıklarında antimikrobiyal ajan hiçbir zaman başarılı olamamıştır; çünkü uzun süre kimyasallarla maruz kalan mikroorganizmalar kaçınılmaz suretle seleksiyona uğrar ve ilaç direnci oluşturur. Antimikrobiyaller ise kısa dirençli enfeksiyon hastalıkları için uygundur. Burada önemli olan karar antibiyotiklerden herhangi birini kullanmaktansa hangisinin kullanılacağını bilmektir. İnsan enfeksiyonlarının %60’ının antibiyotik müdahalesine gerek kalmadan sadece hasta defansıyla çözüldüğü saptanmıştır. Unutulmamalıdır ki her enfeksiyon tektir ve her klinik durumu formüle etmek imkansızdır. Antibiyotik terapisi bilim üzerine kurulu bir sanattır. 27 5. ANALJEZİKLER Ağrı diş hekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı hallerde başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periodontitisin neden olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler uygulanmadan çekilmez hale gelebilir. Kanalların genişletilmesinde, doldurulmasında ayrıca apikal formun bozulmasında ve cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Ağrı kişiye bağlı olarak değişir ve önceden kazanılmış yaralanma deneyimi, ağrıya proğramlanma, hissi statü ve korku ile anksiyeteye bağlıdır. Analjezikler bilinç kaybı olmaksızın ağrının kabul edilebilir boyuta getirilmesi için kullanılırlar. Periferal ve santral etkili olmak üzere iki tipi vardır. Periferal etkili ajanlar lokal humoral faktörleri bloke ederek (prostoglantin sentezi inhibisyonu) sinir sisteminin periferine etki eder. Bu hafif ağrıdan orta dereceli ağrıya kadar etkili olur ve anestetik etkisine ek olarak antipiretik ve aynı zamanda antienflamatuar amaçlı kullanılabilirler. Santral etkili ajanlar beyindeki ağrı algılaşımını değiştirirler. Bu ilaçlar narkotik analjezikler ve antagonistlerdir. Bunların analjezik etkisine ilaveten lokal ve genel anestetiklerle kullanıldığında sedasyon ve hipnoz sağlayabilirler. Antipiretik veya antienflamatuar etkileri yoktur. Bu grubun tatbiki fiziksel ve psikolojik bağlılıkla sonuçlanabilir. En az zararlı potansiyeldeki analjezikler yeterli gelecekse, güçlü narkotikler verilmemelidir. Bu ajanlar orta şiddetteki ağrılara etkilidir. Narkotik ve narkotik olmayan ilaçların kombinasyonları analjeziklerin popüler formlarıdır. Her komponentin sinerjik etkisi olarak ilacın tek başına kullanıldığında daha yüksek oranda analjezi sağlayacağı düşünülmüştür. Bu yolda, santral ve periferal etkili sonuçlar için kombine edilirler. Kombinasyon, ilacın bir 28 dozu ağrıyı elimine etmek için arttırıldığında zararlı etki doğuracak ilave değerlere sahiptir. Bu ilaçlar orta dereceli ve şiddetli ağrılar üzerine etkilidir. Bugünkü analjezik preperatlarda büyük çeşitlilik vardır. Hekim hastaya yararlı olan ajanların tam fizyolojik aktivite, terapötik değer ve yan etkileri bugünkü farmakoloji kitaplarından takip edilmelidir. AnaljeziklerinSınıflandırılması: Non–narkotikAnaljezikler a. Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar b. Nonantienflamatuar ilaçlar Narkotik Analjezikler a. Opioid agonist analjezikler b. Opioid agonist/ antagonist analjezikler 5.1.Non-narkotik Analjezikler 5.1.1. Nonsteroidal Antienflamatuar ilaçlar (NSAI) Analjezik etkileri: Antienflamatuar analjeziklerin ağrı kesici etkileri büyük ölçüde periferik etkilerine bağlıdır. Ağrı yapıcı kimyasal veya mekanik etkenlerin periferde prostoglandinlerin sentezini arttırdığı ve periferik afferent sinir uçlarının ağrı uyarılarına karşı duyarlılığı arttırdığı bilinmektedir. NSAI ilaçların pek çoğunda bulunan ortak bir özellilk dokularda araşidonik asitten prostoglandinlerin ve diğer 29 bazı eikozanoidlerin oluşmasını katalize eden siklooksijenaz (COX-1 ve COX-2) enzimlerini inhibe etmelidir. Narkotik analjezikler bu maddelerin sentezini inhibe ederek ağrı kesici etki yaparlar. Antipiretik etkileri: Ateş, immünolojik sataşmaya bağlı olarak vücut temperatürünün yükseltilmesi olarak tanımlanır. Enfeksiyon hastalıklarının kardinal semptomudur. Ancak ateşe neden immünolojik faktörler sadece enfeksiyon etkenlerinden salı verilenler değildir. Enfeksiyöz olmayan iltihap olayları, kanser, greft reaksiyonları ve benzeri durumlarda, salıverilen projen maddeler nedeniyle ateşe yol açarlar. Antipiretik ilaçlar artmış olan vücüt temperatürünü düşürürler, normal vucut temperatürünü etkilemezler. Bu ilaçların temperatürü düşürmeleri ısı kaybını artırmalarına bağlıdır. Isı kaybı ise ciltte vazodilatasyon ve terleme oluşturmak suretiyle arttırılır. Antienflamatuar etkileri: Aspirin ve bu gruptaki diğer ilaçların antienflamatuar etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Durumun karanlık kalmasının başlıca nedeni enflamasyonun erken (vasküler dönem) ve geç (hücresel dönem) olarak oluşan ve düzenli bir sıraya göre gelişen çok çeşitli olaylardan meydana gelmesi ve bunlar sırasında çok sayıda mediyatör veya modülatör endojen maddelerin salıverilmesidir. Ağrı yapıcı etkenler, dokudaki tahriş ve zedenlenme ayrıca immünolojik reaksiyonlar; lokal araşidonik asitten prostasiklin ve prostoglandinlerin sentezini arttırırlar. Ayrıca iltihaplı dokuda araşidonik asitten prostasiklin ve prostoglandinlerin sentezini artırırlar. Ayrıca iltihaplı dokuda araşidonik asitten lipooksijenaz enzimleri tarafından oluşturulan hidroperoksi yağ asitlerinin, monohidroksi yağ asitlerinin ve lökotrienlerin miktarıda artar. 30 Antienflamatuar analjezikler siklooksijenaz enzimlerini inhibe ederler, fosfolipaz A2’ ye dokunmazlar. Böylece sadece siklooksijenaz ürünlerinin değil, aynı zamanda lipooksijenaz ürünlerinin de sentezini azaltırlar. Antienflamatuar analjezikleri, prostoglandinlerin bazı doku yıkıcı etkilerini de (enflamasyon sırasında osteoklast hücrelerinin aktivasyonuna bağlı olarak kemik rezorbsiyonu artması gibi) önleyebilir. NSAI İlaçların Sınıflandırılması 5.1.1.1. Salisilatlar Aspirin ve sodyum salisilat Diflusinal 5.1.1.2. Para-aminofenol türevleri Asetaminofen (parasetamol) 5.1.1.3. Pirazolon türevi ilaçlar Propifenazon ve aminopirin Metamizol sodyum (dipiron) 5.1.1.4. Profenler (fenilpropiyonik asit türevleri) İbuprofen Naproksen Fenbufen Tiaprofenik asit Ketoprofen Fenoprofen kalsiyum 5.1.1.5. Fenil asetik asit türevleri Diklofenak sodyum 31 Nabumeton Fenklofenak 5.1.1.6. İndol asetik asit türevleri İndometasi Tolmetin Krtorolak trometamol Sulindak 5.1.1.7. Fenomik asit türevleri Mefanamik asit Flufenamik asit Etofenamat 5.1.1.8. Oksikamlar ve diğer ilaçlar Piroksikam Tenoksikam Prokuazom Azopropazon Metotrimeprazin 5.1.1.9. COX-2 inhibitörleri Meloksikam Nimesulid Etodolak Selekoksib Refekoksib 1- Salisilatlar 32 Aspirin ve Sodyum Salisilatlar: Aspirin, NSAI ilaçlar içinde en fazla kullanılanı ve ucuz olanıdır. Genellikle ağız yolundan alınır, parenteral uygulanmaz. Toksisitesi düşük bir ilaçtır. Antipiretik etkisi de vardır. Farmakokinetiği Mide suyunun asit ortamında daha ziyade non-iyonize durumda olduğundan mideden absorbe olabilir. Bundan dolayı ilaç alındıktan 20 dakika gibi kısa bir sürede kandaki düzeyi, minimum etkin düzeyin üstüne çıkar ve anajzejik etki başlar. Absorbsiyon ince barsakta devam eder. Aspirin karaciğer ve kanda salisilata hidroliz edilir. İlaç alınışından sonra 1-2 saat sonra plazmada ancak % 25 oranında hidroliz edilmeden kalır. Kullanılışı: Aspirin: Aspirin oral yolla, genellikle tablet şeklimde verilir. Ağrı kesmek için mutad olarak 0,5-0,75 gr. dozunda alınır. Belirtilen dozlar, gerektiğinde 4-6 saatte bir tekrarlanır. Analjezik olarak kullanışta günlük maksimal doz 4 gr. sınırını geçmemelidir. Antitrombositik etkisi nedeniyle çeşitli kardiyovasküler hastalıkların tedavi ve profilaksisinde, günde veya gün aşırı genellikle 80-325 mg. gibi küçük dozda kullanır. Bu dozda antienflamatuar etki gösteremez. Sodyum salisilat: Barsak kaplamalı tabletler şeklinde kullanılır. Bu şekilde mide barsak kanalında absorbsiyonu geç olduğu için çabuk tesiri istenen akut durumlarda tercih edilmez. Sodyum salisilatın İ.V. verilmeye özgü enjeksiyonluk solüsyonları vardır. Salisilik asit: Solüsyonun ve pomad şeklinde kullanılır. Cilt üzerindeki uygulama yerinden absorbe edilir. Bu şekli ile zehirlenmeye neden olabilir. 33 Salisilatların yan etkileri: a) Gastrointestinal kanal irritasyonu, kanaması ve ülserojenik etki: Salisilatlar ve antienflamatuar analjezikler; başta mide olmak üzere gastrointestinal mukozayı tahriş ederler ve çeşitli lezyonlara neden olurlar. Mide mukozasında epitel dökülmesi, yüzeyel peteşiler yaparlar ve mideden gizli kan kaybını arttırırlar. Akut belirtileri tedavinin 1. ve 2. haftası içinde ortaya çıkabilir. Tedavi uzarsa ülser meydana gelir. Bu genellikle tedavinin ilk 3 ayından sonra ortaya çıkar. Söz konusu ilaçların yaptığı mukoza lezyonlalarının tümüne “analjezike gastroenteropatisi” adı verilir. Daha önce geçirilmiş peptik ülser veya gastrointestinal kanama öyküsü, dozun artması ve kullanma süresinin uzaması, birden fazla NSAI ilaç kullanılması, diğer ülserojenik ilaçların (glukokortikoidler, mukosit yapan kanser ilaçları) veya oral antikuagülanların birlikte alınması, fazla alkol alımı, sigara tiryakiliği, genel durum bozuk olması ilaca bağlı ülser riskini artırır. Gastrointestinal yan tesir oluşturma potansiyeli bakımından NSAI ilaçlar 3 kategoriye ayrılırlar ; i. Katorolak, indometazin, zapropazon, piroksikam ve tolmetin en riskli olanlardır. ii. Aspirin, naproksen , fenoprofen ve silündak orta değer alırlar. iii. İbuprofen, diklofenak, etodolak ve diflusinal daha az ve genellikle hafif gastrointestinal tesir yapar. b) Kan ve hemostaz: Aspirin, düşük dozda alındığında trombositlerin agregasyonunu inhibe eder ve kanama zamanını uzatır. Heparin ve oral antikuagülanların, antikuagülan etkisini potansiyelize eder. 34 K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı veya konjenital pıhtılaşma bozukluğu olanlarda aspirin kullanımından kaçınılmalıdır. c) Allerjik reaksiyonlar: Seyrek olarak gelişir. Bunun başlıca iki tipi vardır. Birinci tipi astım nöbeti şeklinde olur ve daha ziyade bronşiyal astım, vazomotor rinit ve burun polipozisi bulunan hastalarda ortaya çıkar. Bu tip astım, literatürde “aspirine duyarlı astım” olarak bilinmesine karşın, prostoglandin sentezini inhibe eden diğer NSAI ilaçlar da oluşmaktadır. Diğer tip alerjik reaksiyonlar ise ürtiker veya anjiyoödem şeklinde olur. d) Solunum: Salisilatlar terapötik dozlarda alındıklarında solunum merkezini hafif stimule ederler. Solunum sayısını ve daha az derecede olmak üzere ventilasyon hacmini artırırlar. e) Kardiyovasküler sistem : Aspirin ve diğer NSAI ilaçların, prostoglandin sentezini inhibe edilmesine bağlı olarak antiatriüretik etkileri ve vazokontrüksiyona eğilim yaratmaları nedeniyle hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını yükseltme olasılıkları artar. f) Salisilizim: Romatik ateş ve romatoid artrit olguları gibi yüksek salisilat olan kimselerde ortaya çıkan orta derecede bir salisilat zehirlenmesi tablosudur. Baş ağrısı, baş 35 dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, işitme kaybı ve tinnitus, hiperventilasyon, bulantı, kusma ve bazen diyare ile kendini gösterir. g) Ürik asit ve glukoz metabolizması: Salisilatlar ufak dozlarda verildiklerinde böbreklerden ürik asit itharını azaltarak bu maddenin kandaki düzeyini yükseltirler. Normal bir insanda yüksek dozda alınan salisilat glikojenoliz, hiperglisemi ve glikozüri yapabilir. Çocuklarda ise salisilat intoksikasyonu sırasında hipoglisemi oluşur. h) Hepatoksik etki: Bu etkisi çocuklarda yetişkinlerden daha belirgindir. Diğer ilaçların hepatotoksik etki potansiyeli ise, (fenilbutazon ve asetaminofen hariç) düşüktür. i) Antinatriüretik etki ve böbrek zedelenmesi: Aspirin ve diğer NSAI ‘lar böbrekte PGE2 ve prostasiklin sentezini inhibe ederek glomerüler filtrasyon hızına ve böbrek kan akımını azaltabilirler. Böbrek tubuluslarında Na ve su absorbsiyonunu arttırabilirler ve itharını azaltabilirler (antinatriüretik etki). Bu etkilerine bağlı olarak vücutta tuz ve su retansiyonu yapabilirler. j) Aspirin ve gebelik Gebeliği sırasında uzun süre aspirin alanlarda anemi, antepartum ve preeklampsi insidansı artar. Doğumdan birkaç gün önce aspirin alan kadınlarda doğum ve doğum sonrası kanamaları artar, yeni doğanda intrakranial kanama insidansı 36 yükselir ve doğum aletli yapılmışsa yeni doğanın cildinde kolayca lokal ekimoz oluşabilir. Kural olarak gebeliğin son 3 ayında bu ilaçlar alınmamalıdır; onların yerine asetaminofen kullanılabilir. NSAI ilaçların alınması gerekli ise doğumdan önceki hafta kesilmelidir. k) Aspirin ve emzirme Emziren annelerin, aspirin ve diğer antienflamatuar analjeziklerin çoğunu kullanması tavsiye edilmez. Uzun etki süreli analjeziklerin de (naproksen gibi) emzikli kadınlar tarafından kullanılmaması gerekir. Buna karşılık ibuprofen, diklofenak veya flurbiprofen gibi süte az miktarda geçen analjezikler kullanılabilir; ancak antienflamatuar analjeziklerin emziren kadınlarda tümüyle sakınılması gerektiğini kabul eden tıbbi çevreler de vardır. l) Reye sendromu: Yağlı karaciğer dejenerasyonun eşlik ettiği bir akut ensefalittir. Aniden baskı, viral hastalıkları, uyuşukluktan bir kaç gün sonra kontrol edilemeyen bulantı ile sürer. Karaciğer büyümesi, koma ve olası ölüm takip eder. Asetaminofen uygun analjezik ve antipiretiktir. 2- Para aminofenol türevleri Bu grupta asetaminofen ve fenasetin bulunur. Asetaminofen, kronik kullanılışı halinde bu grup ilaçların en az toksik olanıdır. Analjezik nefropatisinin baş sorumlusu olarak görülen fenasetin 1960’lardan itibaren birçok ülkede, Türkiye dahil, yasaklanmıştır. 37 Aseaminofen ( parasetamol ) Asetaminofen aspirininkine, yaklaşık olarak eşit derecede analjezik etki yapar. Antipiretik etkisi de onunkine yakın güçtedir; fakat aspirinden farklı olarak, antienflamatuar etkinliği oldukça düşüktür ve bu tür etkinlik gerektiren endikasyonlarda kullanılmaz. Ancak antienflamatuar ilaçların anajjezik etkisi arttırmak için onlarla birlikte kullanılabilir. Antitrombosit etkinliği zayıftır. Oral yoldan alındığında asetaminofen, çabuk absorbe edilir ve etkisi erken başlar; plazma düzeyi ½- 1 saat içinde maksimuma erişir. Bir dozdan sonra analjezik etkisi 3-4 saat kadar devam eder. Asetaminofenin büyük kısmı karaciğerde glukuronik aside ve sülfatla konjuge edilir ve böbreklerden bu şekilde itrah edilir. 3- Pirazolon türevleri Bu grupta: aminopirini antipirin, dipironi fenilbutazon ve oksifenbutazon bulunur. Bu sınıf analjezikler daha uzun etkilidir ve akut eklem romatizmasında da daha tesirli, fakat daha toksiktirler. Bu grubun en eski ve en az toksik olanı antipirindir ve en az kullanılanıdır. En çok kullanılan ise fenilbutazondur. Terapötik etkileri aspirininki gibidir. Bunların hepsinin analjezik etkilerinin yanında antienflamatuar ve antipiretik etkileri de vardır. Analjezik etki bakımından en güçlüsü aminopirindir. Yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle, bazı kaynakları bu ilaç sadece diğer analjeziklerin etkili olmadığı ağrılı veya romatizmal durumlarda uygulanmalarını, gelişi güzel kullanılmamalarını tevsiye ederler. Pirazolon türevi ilaçların üç ciddi yan etkisi vardır: 38 1- Kemik iliği depresyonu: Bu ilaçlar kemik iliğini deprese ederek agranülositozi trombositipeni be aplastik anemi meydana getirirler. Bu yan tesirler nedeniyle ölüm olguları dünyanın bir çok yerinde bildirilmiştir. 2- Peptik ülser: Özellikle fenilbutazon ve oksifenbutazon alanlarda görülmektedir. Midede kanama ve ülser sonucunda peritonit oluşabilir. 3- Su ve tuz retansiyonu: Özellikle fenilbutazon ve oksifenbutazon alanlarda görülmektedir. Bu ilaçların söz konusu yan etkisi nedeniyle plazma hacmini %50 ‘ye kadar varabilen bir oranda arttırdıkları, ödem yaptıkları, kalp yetmezliğine eğilimi olan kimselerde yetmezliği belirgin hale getirdikleri ve akut akciğer ödemi yaptıkları bildirilmiştir. Aminopirin Aspirinden sonra en fazla kullanılan analjeziktir. Aminopirin mide barsak kanalından çabuk absorbe edilir, maksimum kan düzeyi ilacın alınışından sonra 1-2 saat içinde oluşur. Karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından asitlenmek suretiyle inaktive edilir. Oral tek dozu 0,3 gr.’dir. yukarıda sayılan yan etkilerden başka santral sinir sistemi eksitasyonu, duyarlı kimselerde herpes labialis ve anjiyö ödem meydana getirdiği bilidirilmiştir. Dipiron ( Novalgine ) Analjezik, spazmolitik, antiromatizmal, şiddetli ağrılı safra kesesi veya böbrek Kolitlerine karşı, kas ve eklem romatizması, lumbago ve nöroloji de 0,5 gr.’lık tabletlerinden günde 3-4 defa 1-2 tablet, 20 - 40 damla, 1-2 ampul veya 1 sıppositar olarak alınabilir. Enjeksiyon yoluyla nonnarkotik analjeziklerden birisidir. 39 kullanılabilen çok az sayıdaki Farmakolojik yönden yan etkileri aminopirine benzer. Analjezik etkisi ondan zayıf olduğu için daha yüksek dozda kullanılır. Fenilbutazon Antienflamatuar etkisi vardır, ancak ciddi toksik etkilerinin olması uzun süreli tedavide kullanılmasını engellemektedir. Fenilbutazonun antienflamatuar etkileri salisilatlarınkine benzer; ancak toksitesisi ayrıcalık gösterir. Fenilbutazonun agranülositozis yapabilir. Toksik etkileri nedeniyle analjezik ve antipiretik olarak kullanılmaz. Oksifenbutazon Fenilbutazonun başlıca aktif metabolitidir. Tesirleri, doz ve yan etkileri bakımından fenilbubutazondan farkı yoktur. Vucutta fenilbutazonun karaciğerde hidroksillenmesiyle oluşan bir maddedir. Fenilbutazon ve oksifenbutazonun sık ve ciddi yan etkilere ve ölüme neden olmasından dolayı bunların diğer ilaçlara cevap vermeyen ankilozan spondilit olguları dışında kullanılmaması ve tedavi süresinin bir haftayı geçmemesi tevsiye edilir. 4- Profenler ( fenilpropiyonik asit türevleri ) İbuprofen Antienflamatuar etkisi nedeniyle klinikte kullanıma çıkarılmış ilk propiyonik asit türevidir. Aspirin gibi ibuprofen de aynı etki mekanizmasına dayanan 40 antienflamatuar enaljezik ve antipiretik etkilere sahiptir. İbuprofen sindirim kanalından iyi emilir. Karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılırlar. Diş hekimliği pek çok olayda etkili bir analjeziktir. İbuprofen en önemli yan etkisi mide barsak sistemi irritasyonudur. Diş hekimliğinde büyük azıların çekiminden sonra gelişen ağrının önlenmesi için ibuprofenin çekimden önce kullanılması önerilebilir. Endodontik kökenli ağızlarda sıkça kullanımı tercih edilen bir analjezik antienflamatuardır. Naproksen Propiyonik asit türevleri içerisinde en uzun süreli etkili olanıdır. Analjezik antienflamatuar ve antipiretik etkiye sahiptir. Aspirinden farklı bir mekanizmayla trombosit agregasyonunu önler ve kanama zamanını uzatır. Mide barsak kanalından çabuk absorbe edilir. Büyük bölümü idrarla az bir kısmı safra ile atılır. Emziren annelerde süte geçer. En sık ortaya çıkan yan etkiler gastrointestinal kanalda görülür, diğer nonnarkotik analjeziklere göre daha az olsa da ülserojen etkisi bulunur. Fenoprofen kalsiyum Farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri ve kullanılış yeri bakımından ibuprofene benzeyen bir propiyonik asit türevidir. Fenopropen boş mideden hızla emilir ve plazmada maksimum düzeye 2 saat sonra ulaşır. Önde gelen yan etkisi gastrointestinal irritasyondur. Deride kızarıklıklar, uyuklama, çarpıntı, baş ağrısı ve tinnitus yapabilir. 41 5- Fenilasetik Asit Türevleri Diklofenak sodyum Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkilidir. Mide barsak kanalından tam ve çabuk olarak absorbe edilir. Böbreklerden ve kısmen karaciğerden itrah edilir. Erişkinlerde başlangıçta günde 3 kere 25-30 mg. dozunda verilir. Çocuklarda günlük dozu 2-3 mg/kg‘ dir. Yan etkileri aspirin ve indometasininkilere benzer, fakat daha seyrek görülür ve genellikle daha hafif olur. 6- İndol Türevleri İndometasin Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkisi olan bir ilaçtır. Antipiretik etkisi aspirin ve fenilbutazondan kuvvetlidir. Analjezik etki iltihap varlığında etkilidir. Antienflamatuar etkisi de aspirin ve fenilbutazondan fazladır. İndocin tablet 25-30 mg olarak piyasada bulunur, supposituar olarak da kullanılır. Sindirim sisteminden hızlı ve tam olarak emilir. Yan etkisi devamlı kullanmayı sınırlar. Mide barsak bozuklukları, kemik iliği depresyonu, kan basıncı yükseltilmesi, hepatit, halüsinasyon ve konvülsiyon yapabilir. Özellikle epileptiklerde epilepsi nöbetini sıkıştırabilir. Yan etkileri çok olduğundan osteoartrit, romatizmal artrit, ankilozan spongilit gibi durumlarda kullanılmalıdır. Tolmetin Yapısı yönünden indometasine benzer; fakat farmakolojik etki ve toksisite profili bakımından ondan çok fenil propiyonik asit türevlerine yakınlık gösterir. Mide barsak kanalından iyi absorbe edilir. 42 En sık görülen yan etkileri gastrointestinal bozukluklardır. Geçici lökopeni yapar, nadiren agranülositoz yaptığı bildirilmiştir. Baş ağrısı, baş dönmesi ve sinirlilik ve uyuşukluk gibi SSS ile ilgili yan etkiler oluşturur. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını bozabilir. Travmaya bağlı eklem ve eklem dışı ağrılı lokal lezyonlara karşı etkilidir. Sulindak Mideden ve ince barsağın üst kısmından çok çabuk bir şekilde absorbe edilir. Sulindak başlangıçta günde iki kez 150 mg dozunda verilir. Duruma göre bir kerelik dozu 200 mg’a çıkartılabilir. Çocuklarda jüvenil romatoid artrite karşı kullanılır; fakat çocuk dozu kesin olarak belirlenmemiştir. Gastrointestinal yan etkileri aspirin ve indometosininkine benzer; ancak daha hafif olurlar. Bu ilaçlardan farklı olarak, sık bir şekilde konstipasyon yapar. SSS ile etkileri indometasine oranla çok azdır. Buna sulindakin indol grubu içermemesinin katkısı bulunur. 7- Fenomik Asit Türevleri Mefanamik asit Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkisi olan bir ilaçtır. Aspirininkine eşit derecede analjezik etki yapar. Mide barsak kanalından iyi absorbe edilir. Osteoartritte de kullanılır. İlk dozu 500 mg ‘dir ; sonra 6 saatte bir 250 mg verilir. İyi bir ağrı kesicidir. Disepsi ve diyare, nadiren mide kanaması ve üre yükselmesi yapabilir. 43 İdrarla albumin, eritrosit, lökosit çıkartır. Ayrıca kemik iliği depresyonu ve cilt döküntüleri yapması önemli yan etkileridir. Gebelerde kontrendikedir. Flufenamik asit Mefanamik asitten daha kuvvetli antienflamatuar etkiye sahiptir. Analjezik etkisi mefanamik asitten zayıftır. Oral yoldan günde 400-600 mg dozda verilir. Yan etkileri mefanamik asitinkine benzer. En sık görülenler disepsi, bulantı ve diyaredir. 8- Oksikamlar ve Diğerleri Piroksikam Yapıca non-narkotik analjeziklere benzemeyen ve vücuttan en yavaş elimine edilen, en uzun etkili ilaçtır. Romatoid artrit, osteoartrit, ankilozan spongilit ve akut gut atritinde kullanılır. Oral yoldan günde 1 kez 20 mg dozunda verilir. Bu doz romatoit artritte günlük 4,7 gr aspirinin dozuna eşdeğer etkinlik gösterir. En sık görülen yan etkileri gastrointestinal bozukluklardır. Benzer ilaçlar gibi su ve tuz tutulmasına ve buna bağlı periferik ödeme neden olabilir. Kan üre düzeyini düzeltebilir. Prokuazon Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkisi olan ve yapıca diğer Antienflamatuar ilaçlara benzemeyen ve asidik olmayan kinazolan türevi bir ilaçtır. Prostoglandin sentezini bloke eder ve trombosit agregasyonunu inhibe eder. Romatoid artrit, osteoartrit, ankilozan spongilir, akut eklem artritinde ve tendinit, 44 bursit, sinovit ve tenosinovit gibi durumlarda kullanılır. Oral yolla günde 3 kez 200300 mg dozunda verilir. 5.2.Narkotik (opioid) Analjezikler Özellikle opioid, beyin reseptörlerine bağlanan ve morfinin bazı veya tüm etkilerini gösteren doğal ya da sentetik ilaçlardır. Opioid ajanların 3 tipi, opioid reseptörlerle etkileşime girer: 1- Agonistler 2- Antagonistler 3- Agonist/antagonistler Agonistler, antagonistlere zıt olarak özel doku reseptörüne adapte olan ve psikolojik değişikliğe neden olan ilaçlardır. Agonist ve antagonistler , analjezik ve sedatif etkileri, limitli depresan etkileriyle bunlara bağlı durumlarda rol oynarlar. 5.2.1. Opioid agonist analjezikler Tüm opioid agonist analjezikler morfinle benzer farmakolojik özellik gösterir. Morfinin en büyük farmakolojik etkisi narkoz, sedasyon, bulantı, öksürük süpresyonu, solunum depresyonu, ilaç bağımlılığıdır. Kodeinin farmakolojik etkileri nitel olarak morfine benzer; nicel olarak ayrıdır. Bağımlılık ve solunum depresyonu nadirdir. Meperidin ise morfinden daha az öksürük önleyici; fakat daha fazla solunum depresanıdır. Ayrıca meperidin morfinde görülmeyen antikolinerjik etki gösterir. 45 Tüm opioid analjeziklerin zıt etkileri arasında; tiksinme ve bulantı, baş dönmesi, terleme, kızarıklık, hipotansiyon ve ilaç bağımlılığı vardır. Solunum depresyonuna tolerans limitlidir, bu nedenle her zaman öldürücü doz mevcuttur. Allerjik reaksiyonları, mast hücreleri ve bazofillerin histamin sagılamasıyla karşılaşılan anaflaktik reaksiyonlardır. SSS ve solunum depresyonu, alkol gibi solunum depresanları ile sinerjik etkilidir. Oral absorbsiyon oranlarında çeşitlilik gösterirleri; çünkü çoğu karaciğerden hızla metabolize olur. Eliminasyon yarılanma ömürleri 2-4 saattir. Opioid aganistler analkezik olarak kullanılabilirler. Oral meperidin kodeine benzer analjezik etkiye sahiptir ve en etkili oral opioid analjeziktir. Kodein ve aynı cinste olanlar ağrılarda tercih edilen analjeziklerdir. Aspirin, kodein ve diğer opioid analjeziklerin kontrendike olduğu ender durumlarda propoksijen uygundur. 5.2.2. Opioid agonist/antagonist analjezikler Günümüzde pentazosin, buprenorfin, butorfenol ve nakbufin üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Sadece pentazosinin oral kullanımı uygundur. Pentazosin analjezik özellikleri kodeine eşittir. Gece kabusu, halusinasyon görme gibi zıt ekileri vardır. Butorfenol, nalbufine benzerdir; fakat kardiyak çalışmayı arttırır ve akut myokard hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. Nalbufin, asetaminofenle ve aspirinle sinerjiktir. Analjezik fonksiyon gösterirken solunum depresyonuna neden olan faydalı bir morfin antagonisttir. Akut myokard enfeksiyonu geçiren hastlarda tercih edilir çünkü kardiyal çalışmayı arttırmaz. 46 5.3.Endodontide Sık Kullanılan Analjezikler Ağrının başarılı kontrolü hem sanatsal hem de bilimseldir. Analjezik ajandan kazanılan etkiler sadece ilaca bağlı değildir, aynı zamanda hastanın intrensek aktivitelerine, ağrı tip ve kaynağına, yorgunluğuna, korku ve anksiyete ilişkisine, klinik hazırlığa, hastanın medikasyon ve tedavisine bağlıdır. Hafif Ağrılar Orta Şiddette Ağrılar Şiddetli Ağrılar Aspirin İbuprofen Oksikodon Asetaminofen Diflunisal Metadon Proposipen Kodein Hidromorfin Hidrokodon Meperidin Nalbufin Pentazosin Tablo 4: Oral kullanım için uygun analjezik ajanlar ve onların çeşitli ağrılardaki etkinlikleri Ponstan (mefenemik asit): Diş ağrılarında, TME yangılarında ve TME disfonksiyon sendromunda kullanılan bir analjeziktir, 6-8 saatte bir 1-2 kapsül verilir. Böbrek üzerinde toksik etkilidir, gebelik ve lohusalıkta, 12 yaşından küçük çocuklarda kullanımı kontrendikedir. Vermidon: Asetaminofen 500 mg ile 30 mg kafein içeren bir analjeziktir. Diş ve sinüzit ağrılarında 6 saatte bir 1-2 tablet veya 8 saatte bir 1-2 tablet; çocuklarda ise 6 saatte bir yarım tablet verilir. 47 Apranax: Naproksen sodyum içeriği ile 500 mg (forte) ve 275 mg’lık kapsüller halinde bulunur. Analjezik ve antienflamatuar etkilidir. Günlük doz başlangıçta 550 mg, daha sonra her 6-8 saatte bir 275 mg’ dir. Maksimum günlük doz 1375mg’ dir. Nurofen: İbuprofen içerikli olup analjezik, antipiretik, antienflamatuar etkilidir. Günlük doz 4-6 saatte bir 1-2 drajedir. Maksimum günlük doz 2400 mg’ dır. Kural olarak etkili olabilecek en düşük doz kullanılmalıdır. 6. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ 6.1.Benzodiazepinler Benzodiazepinler, dental tedavilerle birleşmiş anksiyete modülasyonu için tercih edilen ilaçlardır. Benzodiazepin antagonistleri (flumdozonil) ve benzodiazepin ters antagonistleri (-karbonil) anksiyetenin anlaşılması büyük ölçüde arttırılmıştır. En yaygın olarak farmakokinetik özellikleri açısından sınıflandırılır. Bu özellikler: a- Yarı ömürlerinin farklılıkları b- Yağdaki çözünürlükleri c- Etki süresi d- Farmakolojik olarak aktif metabolitlerin biyotransformasyonudur. 48 Benzodiazepin Tek yetişkin dozu Eliminasyon Yarı Ömrü (mg) (saat) Aktif metabolitleriyle uzun süre kalanlar : Diazepam 2-10 4-100 Klordiazepoksit 5-10 5-30 Halazepam 20-40 14-65 Flurazepam 15-30 Prazepam 7,5-15 Aktif olmayan metabolitleriyle kısa süre kalanlar: Triazolam 0,125-0,50 1,5-5,5 Temazepam 15-30 9-13 Alprazolam 0,25-0,50 12-15 Lorazepam 2-3 10-20 Oksazepam 10-15 5-20 Estazolam 1-2 10-24 Kuazepam 7,5-15 39 Tablo 5: Oral benzodiazepinlerin sınıflandırılması, dozları ve yarı ömürleri Farmakodinamik olarak: 1. Antianksiyete 2. Sedatif hipnotik 3. Antikonvülsant 4. Amnesik 5. İskelet kaslarını gevşetici, etki gösterirler. 49 Sedasyon, heyecanlılık durumunun ve motor aktivitenin azalması ile dinginleşme, hipnoz, uyuma halidir. Benzodiazepinler GABA aktivitesini baskılayıcı etki gösterirler. Farmakokinetik olarak hızlı ve tamamen oral yolla absorbe olurlar. Karaciğerde uzun aksiyon süresine sahip aktif metabolitlere transforme olurlar. Benzodiazepinin kronik kullanımı fizik ve fiziğe bağlı sonuçlanmaktadır ve üç grup altında semptomlar görülür. 1. Tremor, anoreksiya, sıkıntı, terleme 2. Taşikardi, hipertansiyon, görme, dokunma , duyma, tatma duyuları ile halüsinasyonlar 3. Paresteziler, fotokopi, abdominal veya muskuler ağrılar. Tüm SSS depresanları (alkol, barbitüratlar, opioidler) benzodiazepinle slonum depresyonu nedeniyle sinerjik etki gösterirler. Benzodiazepinler allerjik hastalarda, dar açılı glukoma ve porfizim hastalarında kontrendikedir. Oral yoldan dental farmakolojik sedasyon nedeniyle kullanılan benzodiazepinler, kısa yarılanma ömrü olan ve aktif metabolit içermeyen (triazolam) ve yağ dokusuna hızlı yayılanlardır (diazepam). 6.2.Non-benzodiazepin Anksiyolitikler Buspiron, benzodiazepinden kimyasal yapı, etki mekanizması ve bazı farmakolojik özellikler nedeniyle farklılık gösteren non-benzodiazepin anksiyolitiktir. Hipnotik antikonvülsan ve kas gevşetici etkilerden yoksundur. Sadece anksiyolitik aktivite gösterir. 50 6.3.Benzodiazepin Antagonistleri Flumatezenil (aneksat), benzodiazepin reseptör antagonistlerinin rakibidir ve midazolam diş hekimliğinde bilinçli sedasyon için kullanıldığından beri, SSS depresyonuna sebep olmamak için başarıyla kullanılmaktadır. Flumazenil genel olarak İ.V. verilir, fakat oral yoldan da iyi absorbe edilir ve karaciğerde metabolize olur. 7. REÇETE VE REÇETE YAZMA KURALLARI Tıpta kullanılan ilaçlar genellikle mühtahzalar (ilaç ürünleri) şeklinde hazırlanmış olarak, eczacının denetimi ve gözetimi altında ilgili yasa hükümlerine göre kurulmuş eczanelerde kullanıma sunulurlar. İlacın eczaneden sağlanması özel ilaç kategorileri dışında, mutlaka reçete karşılığında olur. Reçete yazma (düzenleme) yetksi, tıp doktorlarına ve diş hekimliğinde kullanılan kısıtlı sayıda ilaçlar için diş hekimlerine verilmiştir. Reçete yazma genellikle şekil ve standart ifadelerle ilgili rutin kurallara göre yapılır. Ancak reçeteye yazılacak ilaçların hastanın gereksinimine ve içinde bulunduğu koşullara uygun olarak seçilmesinde daima rasyonel ilaç kullanımı ile ilgili kavram ve kurallar dikkate alınır. 7.1. Reçete Yazma Kuralları Reçete, reçeteyi yazan hekimlerden , ilacı verecek kişiye yazıları bir talimattır. Ancak tedavinin başarısızlığında hastanın tedaviye uyumsuzluğunun çok önemli bir payı olduğundan, reçete hastanın da anlayacağı biçimde yazılmalıdır. 51 Reçete yazarken belirli esaslara ve kalıplara uyulur; fakat esas yönünden önemli nokta hekimin yeterli bir farmakoloji bilgisine sahip olmasıdır. Reçetede bulunması gereken minimum bilgiler ile ilgili olarak her ülkenin kendi standartları ve hangi ilaçların reçeteli satılması gerektiğine, bunları kimlerin reçete edebileceğine dair yasa ve düzenlemeleri vardır. Reçete yazma her hekimin doğal hakkdır; ancak özel endikasyonlarda kullanılan az sayıda ilacın ilgili uzmanları tarafından yazılması, ayrıca bazı ilaçların sadece hastanede yatan hastalarda kullanılması gerekebilir. Üzerinde yasal olarak bulunması gerekn bilgiler bulunmak koşuluyla, reçete herhangi bir kağıt üzerine yazılabilir. Ancak genellikle üzerinde hastane veya hekim ile ilgili bilgilerin basılı olarak bulunduğu özel reçete formları kullanılır. Yazılan bir reçetenin en önemli özelliği okunaklı ve anlaşılır olmasıdır ve verlimesi gerekeni tam olarak tanımlamalıdır. Kötü el yazısı yanlış anlamlara neden olur ve okunaklı yazmak hekimin yasal sorumluluğudur. Reçetedeki açıklamalar Türkçe yazılmalıdır, Latince veya diğer yabancı dillerdeki sözcükler ve kısaltmalardan kaçınılmalıdır. Reçete silinemeyen mürekkepli kalemle yazılmalıdır. Aşağıdaki bilgiler reçetede bulunursa, hastanın tedavisi ile ilgili olarak ortaya çıkabilecek pek çok tıbbi hata önlenebilir. 7.2.Reçetede Bulunması Gereken Bilgiler 7.2.1. Reçeteyi Yazan Hekim ile İlgili Bilgiler: Boş bir reçete formu üzerinde, genellikle önceden basılmış olarak aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır: Hekimin adı ve soyadı, unvanı ( Dt, Dr , Uzman Dr. Vb. ) 52 diploma ve varsa uzmanlık belgesi numarası, adresi, hasta ve/veya eczacının kendisine ulaşabileceği telefon numarası. 7.2.2. Reçetenin Yazıldığı Tarih Reçete formunun üst kısmında bulunmalıdır. Çoğu ülkede reçetenin geçerli sayılması için bir zaman sınırlaması yoktur. Ancak reçetenin yasal önemi bulunduğunda, eczacı eski tarihli reçeteleri vermeme hakkına sahiptir. 7.2.3. Hasta ile İlgili Bilgiler Hastanın adı ve soyadı, yaşı (çocuklar ve yaşlı kişiler için önemlidir ), cinsiyeti, adresi. Bazı ülkelerde reçete üzerine tanınun da yazılması zorunluluğu vardır. Türkiye’de böyle bir zorunluluk olmamakla birlikte, tanının reçeteye yazılması uygundur. 7.2.4. İlaçla İlgili Bilgiler Bir ilaç reçetelenmek istendiği zaman, reçete üzerinde ilaçla ilgili olarak yazılması gereken ifade ve bilgiler 4 bölüme ayrılır. Bunlar : a) Süperskripsiyon , b) inskripsiyon, c) subskripsiyon ve d) instruksiyon diye adlandırılır. Bu bölümlere ayırma reçete yazma işlemini öğretme bağlamında ve hekime alışkanlık kazandırma bakımından önemlidir. a) Süperkripsiyon: Geleneksel olarak reçeteninbaşına Latince “alınız” anlamına gelen Recipe kelimesini temsil eden R veya Rp (Rx değil) harfleri veya simgeleri yazılır. Süperskripsipyon adı verilen bu kısım bir formaliteden ibarettir. 53 b) İnskripsiyon: İlacın veya müstahzaların adının, farmasötik şeklinin ve yitiliğinin yazıldığını kısımdır. İlacın/Müstahzarın adı: Günümüzde ilacların pek çoğu mühtahzar şeklinde özel adlarla ve belirli sayıda farmasötik şekil içeren özel ve bölünemez ambalajlar içinde eczanelerde satışa sunulmuşlardır. Ancak hekimin , aktif madde anlamındaki ilaçları kendine özgü veya yerleşmiş bir formülasyon şeklinde de reçeteye yazması mümkündür; bu şekildeki formülasyona majistral ilaç/formülasyon ve bu şekildeki reçetelere majistral reçete adı verilir. Müstahzar şeklindeki ilaçlar için bazı ülkelerde jenerik ad, yani etkin maddenin adı reçeteye yazılır. Ülkemizdeki genel uygulama ise ilaçların ticari adları ile reçete edilmesidir. Ancak hekim isterse jenerik adı yani etkin maddenin standart adını da reçeteye yazabilir. Böyle bir durumda, vereceği müstahzara eczacının karar verme yetkisi vardır. Reçetede müstahzar adlarının ve jenerik ilaç adlarının okunaklı bir şekilde yazılması gerekir. Yanlış okunmya daha az yol açacağından, ilacın adının büyük harflerle önerilir. Günümüzde kullanılan ilaçların ve müstahzaların ad benzerliği nedeniyle yanlışlığa yol açanlarının sayısı oldukça fazladır. Farmasötik şekil: aynı etkin maddenin ya da aynı ticari müstahzarın aynı ticari adı taşıyan birden fazla farmasötik şekilde ürünü olabilir. Bu nedenle reçetede verilen ilacın tablet, draje, süspansiyon, ampul vb. farmasötik şekli belirtilmelidir. Birim farmasötik şelik içindeki etkin madde miktarı (yitilik): ilacın farmasötik şekli birden fazla yitilik ise (örneğin 1 mg, 2 mg ve 5 mg gibi farklı yitilikte tabletleri varsa) her bir tablet, draje, kapsül, supozituvar, vb. formunda ne kadar etkin madde bulunduğu, yani yitiliği reçetede belirtilmelidir. Oral yoldan alınacak sıvı farmasötik sekiller için genellikle 5 ml’deki miktar, parenteral yoldan 54 uygulanacak şekiller için 1 ml’deki veya 1 ampul ya da viyal (şişe) içindeki miktar belirtilir. Miktar ölçüsü olarak metrik sistem birimleri kullanılmalıdır. Kabul edilen uluslar arası kısaltmalar gram için g , mililitre için ml’dir. Kesirli ifadelerden kaçınılmalı, gerekiyorsa yanlış anlamaya meydan vermemek için miktar yazıyla yazılmalıdır. c) Subskripsiyon: Hastanın eczaneden alacağı toplam ilaç miktarının yani farmasötik şekil ya da çoğu zaman olduğu gibi ambalaj (kutu) sayısının ve ambalaj farklı boyutlarda ise ambalajın kaçlığının ya da hacminin yazıldğı kısımdır. Artık reçetelerde olabildiğince kısaltma yapılmasından kaçınılması tavsiye edilmektedir. Özellikle kontrollü veya suistimal edilen ilaçlar reçete edilirken tahrif edilme olasılığını bertaraf etmek için, gerek birim farmasötik şekilde bulunan etkin madde miktarı, gerekse reçete edilen toplam ilaç miktarı mutlaka yazıyla yazılmalıdır. d) İnstrüksiyon (kullanım talimatı): Bu bölümün başına “S” harfi konulur ve bu, Latince’de “yaz, etiketle” anlamına gelen “signa” yı temsil eder. Bu bölümde yazılanlar eczacı tarafından ilaç kutusunun üzerine aktarılmalıdır. Bu bilgiler ilacın hangi dozda, hangi yoldan ve ne sıklıkla alınacağını ve varsa herhangi bir bir özel uyarı veya talimat içerir ve özellikle hastanın anlayacağı biçimde ve Türkçe yazılmalıdır. İlacın nasıl ve ne zaman kullanılacağı, tedavi süresi ve bu ilacın kullanılma amacı hastaya hem hekim, hemde eczacı tarafından anlatılmalıdır. Bu görevi hekim “eczacı yapar”, eczacı da “hekim yapmıştır” diye birbirlerine bırakmamalıdır. Ayrıca bu bilgiler ilaç kutusunun üzerine eczacı tarafından mutlaka yazılmalıdır. 55 Kullanım şekli ile ilgili talimatlar açık olmalı ve günlük maksimum doz belirtilmelidir. Gerekiyorsa, reçetenin tekrar edilmemesi veya kaç kez ya da hangi tarihe kadar tekrar edilebileceği hakkında reçete üzerinde eczacıya bilgi verilmelidir. 7.3.Hastaya İlaç Verilirken Kullanılan Bazı Miktar Ölçüleri: Reçetede sıvı farmasötik şekil halindeki müstahzaların hastaya verilecek dozu aşağıdaki ölçülere göre belirlenir : Damla: Az miktarda verilmesi gereken ve etkin madde konsantrasyonu yüksek olan solüsyonlar hastaya damla ile verilirler. Damla büyüklüğü çeşitli faktörlere ve damlalığın dış çapına bağlıdır. Kaşık: Doz ölçeği olarak kaşık kullanılabilir. Oral yoldan uygulanacak sıvı farmasötik şekil halindeki müstahzalardan pek çoğunun ambalajı içine özel plastik kaşıklar konulmuştur. Bunlar genellikle 5 ml’liktir; bazılarının içlerinde yarım kaşıklık (2.5 ml’lik) hacmi belirleyen bir çizgi hizası bulunur. Oral enjektör: Ağızdan alınan sıvı şeklindeki ilaç 5 ml’den az bir hacimde verilecekse bir plastik injektör (iğnesiz) ile de hacim belilenebilir ve bu, müstahzaların ambalajı içine konulabilir. Bu, bebekler veya daha küçük çocuklara uygun miktarda ilaç verilmesinde kolaylık sağlar. 7.4.Sık Karşılaşılan Reçete Hataları Bütün reçeteler okunaklı, belirsizliğe yol açmayacak şekilde anlaşılır, tarihli ve imzalı olmalıdır. Gerekli ve yeterli bilginin reçeteye yazılmaması, müstahzar adı, doz ve doz aralığı konusunda hatalı uygulamaya neden olabilecek derecede okunaksız el yazısı ve uygunsuz ilaç seçimi en sık karşılaşılan reçete hatalarıdır. 56 Gerekli bilginin reçeteye yazılmaması: Sık karşılaşılan bazı örnekler şunlardır; ilacın kullanım talimatları bölümüne “tarif üzerine” yazılması veya ilaç uygulama yolunun yazılmaması ve hastaya yeterince açıklanmaması sosyokültürel seviyesi düşük hastalarda tedavinin başarısını önemli derecede etkiler. Okunaksız el yazısı: Müstahzar adlarının reçeteye yazıldığı ülkemizde, okunaklı yazmanın önemi fazladır. Çünkü ilaçların ticarı adları genellikle Türkçe değildir ve çoğu zaman birbirinden çok farklı etkin maddeler içeren müstahzaların ticari adları birbirine benzemektedir. Buna ek olarak, birim farmasötik şekil içinde bulunan etkin madde miktarının rakamla, özellikle kesirli sayılarla belirtilmesi halinde ve bu miktarların biirimleri (mg, g, mikrogram, ünite, vb.) konusunda çok yaygın olarak hatalı yazımlar görülmektedir. Bunlara engel olamanın tek yolu miktarları ve birimleri yazıyla belirtmektir. Uygunsuz ilaç seçimi: Kontrendikasyonlar ve ilaç etkileşimleri hakkında eksik bilgi nedeniyle de uygun olmayan reçeteler az denemeyecek sayıdadır. Bunu önlemenin en temel yolu hekimlerin bu konuda daha iyi eğitilmeleri ve duyarlı davranmaları, gerekirse ve ulaşılması mümkünse bu konuda farmakolog/klinik farmakologdan yardım alması veya farmakoloji kitaplarından, formüllerden ve varsa ilaç bilgi bankalarından yararlanmasıdır. Reçete yazarken, ek olarak hasta mutlaka diğer nedenlerle kullanmakta olduğu ilaçlar hakkında da sorgulanmalıdır. Bu tipte hataları önlemenin yolu, hekimlerin rasyonel tedavi düzenleme süreci içinde aşağıda sözü edilen ilkelere uyma gayreti içinde olmalarıdır. 7.5.Reçetede İlaçlar Arasındaki Geçimsizlik Bazı ilaçlar bir reçetede veya bir majinastik formülde bir arada verildikleri zaman. Çeşitli nedenlerle birbirlerinin terapötik etkisini azaltırlar, ortadan kaldırırlar 57 veya yeni ve zehirli bir birleşik oluşumuna neden olabilirler. Bu duruma geçimsizlik ve inkompatibilite adı verilir. Geçimsizlik başlıca iki şekilde oluşur. Farmasötik (fiziksel ve kimyasal) ve trapötik. Farmasötik geçimsizlik: biri diğerinin fizyolojik veya farmakolojik antagonisti olan ilaçların ya da biri diğerini akut zehirlenmeye veya ölüme neden olacak derecede potansiyalize eden ilaçların aynı reçetede (genel olarak aynı tedavi programında) bulunması sonucu olur. 7.6.Reçetesiz Satılan İlaçlar Bağımlılık yapıcı olsun veya olmasın bütün tıbbı ilaçların reçete ile satılması esastır. Ancak sık görülen ve çoğu kez kişinin sağlığını tehdit etmeyen ve kısa sürüp kendiliğinden geçen bazı haastalık veya rahatsızlık durumlarında kullanılan ilaçlar kişinin bunları kolayca alıp kendi başına kullanması (self-modifikasyon) için reçetesiz satılabilirler. Böylece bu durumlarda kişinin hekime gitmesi, masrafa ve zahmete girmesi ve hekimin zamanını kaybettirmesi önlenmiş olur. Reçetesiz satılan veya satılması uygun olan ilaçlar arasında şunlar sayılabilir: aspirin, asetaminofen ve ibuprofen gibi uzun yıllar denenmiş ağrı kesici ilaçlar, yara ve birince derece (hafif) yanık gibi durumlarda dışarıdan kullanılan antiseptik ilaç müstahzarları, bağımlılık yapmayan sentetik öksürük kesici ilaç müstahzarları, hafif allerjik reaksiyonlara karşı oral veya dıştan kullanılan antihistaminik müstahzarları, soğuk algınlığına veya allerjiye karşı kullanılan bazı vazokonstrüktör ve antihistaminik ilaç kombinasyonları, bazı oftalmik merhem ve solüsyonlari bazı burun damlaları veya spreyleri, antiseptik kulak damlaları, günlük tavsiye edilen rasyonel miktarını aşmayan dozda vitamin içeren mültivitamin müstahzarları. Bu ilaçlara “tezgah-üstü” (over the counter, OTC) ilaçlar adı verilir. 58 III. SONUÇ Sonuç olarak endodontik tedavilerde kullanacağımız ilaçları dikkatli ve bilinçli seçmemiz gerekmektedir. Endodontik tedavi başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi tamamlandıktan sonra ağrı kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin, parasetamol, ibuprofen, dihidrokodein ve naproksen sodyumdur. Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuvar testleri ile tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmelidir. İlacın dozu ve kullanım süresi iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Bilinçsizce kullanılan antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır. Endodontik tedavi uygulamalarından antibiyotik profilaksisi düşünülen hastaların sağlık durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın sağlığı üzerinde olası olumsuz etkileri değerlendirilmeli, gerekli durumlarda hastanın hekiminden tıbbı konsültasyon istenmeli; elde edilen bilgi ve bulgular ışığında gerekli görülen profilaksi uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin ve metranidazol endodontide sıkça kullanılan antibiyotiklerdir. Dental tedavilerde hekimin karşılaşacağı olumsuzluklardan biri de anksiyetedir. Anksiyete varlığı doğrudan hasta hekim ilişkisini, uygulanmak istenen tedavinin kalitesini ve başarısını etkilediği için önemlidir. Anksiyetenin ortadan kaldırılması için diş hekimlerinin sıkça başvurduğu ilaçlar triazolam ve diazepamdır 59 IV. KAYNAKLAR 1. Bal F., Diş Hekimliğinde Analjezik ve Antienflamatuar İlaçlar, İDO dergi, 2005, 103, s:72-80 2. Mehlisch DR., The Efficacy of Combination Analgesic Therapy in Relieving Dental Pain, J Am Dent Assoc, 200, 133, s:861-871 3. Natarjan S., Antibiotic Treatment for Odontogenic İnfections Procedure and Penicilin are First-line Therapies, CPJ/RPC DECEMBER 2004/JANUARY 2005, 137, 10, s:25-29 4. Bal F., Diş Hekimliğinde Antimikrobiyal İlaçlar İDO Dergi, 2004, 98, s:70-78 5. Selçuk E., Koyuncu BÖ., Diş Hekimliğinde Antibakteriyel Tedavi, 1. Antibiyoterapinin Temel Prensipleri ve Akut Odontojen Enfeksiyonlarının Antibiyotiklerle Tedavisi, İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi, 1996, 8, s:1014 6. Montgomery E.H., Kroeger D.C., Use of Antibiotics in Dental Treatment, Dent Clin., North Am, 1984, 18, s:433-453 7. Alpaslan C., Diş Hekimliğinde Sık Kullanılan İlaçlar, 2. Baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2008. 8. Kayaalp O., Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbı farmakoloji, 8. Baskı , 1. Cilt, Hacettepe Taş kitapçılık, Ankara, 1998, s: 165-171. 9. Dünya Sağlık Örgütü , Temel İlaçlar Eylem Planı , Reçete Yazma Rehberi, Cenevre, 1994. 10. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, Topçu W., İlke A., Söyletir G., Doğanay M (ed), 2. Baskı , Nobel Tıp Kitapevleri, 2002, s:167-275. 60 11. Wilson WR., General Principles of Antimicrobiyal Therapy. In, Wilson WR, Sande MA, Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases, New York, McGraw-Hill, 2001, s:28-32. 12. Cunha Ba, Antibiotic Resistance , Antibiotic Therapy, Part I. Medical Clinics of North America 2000, 84, s:1047-1429. 13. ALAÇAM T. “Endodonti” Ankara , 2000, s:349-369. 14. KAYAALP O., “Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbı Farmakoloji” Cilt 1, Sekizinci Baskı, Hacettepe Taş Ankara , 1998, s:220-250. 15. DURAL E.Ö., Farmakoloji, Gözden Geçirilmiş ikinci baskı, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. ti. İstambul, 1995, s:154-170. 16. COHEN S, Burns, R.C. Pathways of the Pulp, Toronto, 1987, s:382-391. 17. INGLE I.J., Endodontics, USA, 1994, s:641-671. 18. WEINE S.F., Endodontic Therapy, Toronto, 1989, s:725-733. 19. Can C., EÜTF Farmakoloji Ders Notları, İzmir, 2007. 20. Seymour R.A., Hogg S.D., Antibiyotics and Chemoprophylaxis, Peiodontology 200, 2008, 46, s:80-108. 21. Guidline on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at Risk for İnfection, REFERENCE MANUAL V 31/NO 6, 09/10. 22. Roda R.P., Bagân J.V., Bielsa J.M.S., Pator J.M.S., Antibiotic use in Dental Practice Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007, 12, s:186-92. 23. KHAN A.A., DİONNE R.A., COX-2 İnhibitors for Endodontics Pain, Endodontic Topic 2002, 3, s:31-41. 24. Şen B. H. , “Endodontide Acil Tedavi”, İzmir, 2000. 25. “Diş Hekimliğinde Ağrı”, Türk Diş Hekimleri Birliği Dergisi, Ankara, 2002, s:31-71. 61 26. KOÇ A. K. , Endodontide Analjezik, Antieflamatuar ve Sistemik Antibiyotik Kullanımı, Bitirme Tezi , E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2006. 27. OĞUZ H. K. , Endodontide Sistemik İlaç Kullanımı , Stj. Dişhekimi , Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2013. 28. UĞUR G., Endodontide Farmakoloji, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2006. 29. KORKMAZ S, Diş Hekimliğinde İlaç Kullanımı, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2010 62 V. ÖZGEÇMİŞ 1990 yılının temmuz ayında Gaziantep’ de doğdum. İlköğrenimimi SAMİYE TEYMUR - EMİNE ULUSOY İlköğretim okulunda 2005 yılında birincilikle tamamladım. Ortaöğrenimimi Gaziantep Anadolu Lisesinde 2009 yılında tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 63
