MİDE KANSERİ Mide mukozasından gelişen malign tümörlere mide

Mide Kanseri
MİDE KANSERİ
Mide mukozasından gelişen malign
tümörlere mide kanseri denir.
Adenokarsinom (%95)
Yassı hücreli karsinom, karsinoid
tümör, adenoakantoma destek
dokularından kaynaklanan
leiomyosarkom, fibrosarkom
ve malign mide lenfoması (%5)
Mide Kanseri
Mide kanserinden ilk olarak bir
kitapta bahseden İbn’i Sina’dır.
İlk olarak 28 Ocak 1881 de Alman
Cerrah Theodore Billroth mide
kanserini rezeke edip
Gastroduodenostomi yapmıştır.
Mide Kanseri
Epidemioloji
En sık Japon toplumunda 100000
de 100 oranında görülmektedir.
Erkeklerde 1/1.5 oranında daha
fazla görülür.
En sık görüldüğü yaş 60-70
yaşlardır.
Mide Kanseri
Mide kanseri yönünden mide
anatomisi
Mide kanseri yönünden mide
horizontal düzlemde 3 eşit parçaya
ayrılır.
Kardia (Üst),
Korpus ( Orta),
Antrum (Alt).
Mide Kanseri
Proksimal mide kanseri:
Günümüzde daha sık rastlandır.
Mide kanserlerinin %35-%50 si bu bölgede
yerleşmektedir.
Erken belirtilerinin olmaması tanıda
gecikmelere yol açmaktadır.
En sık rastlanan belirti. Disfajidir.
Ağrı ve kanama nadirdir.
Bu bölgenin kanserleri özofagusa infiltre
olabilir. Mediasten lenf bezlerine invaze
olabilir.
En kötü prognoza sahiptir.
Mide Kanseri
Mide orta bölge kanserleri
Mide adeno kanserlerinin % 15-30
unu oluştururler.
Klinik belirti ve bulgular genellikle
tümör büyük hacimlere ulaşıp lenf
nodüllerine metastaz yaptıktan
sonra ortaya çıkar.
Prognozu proksimal mide kanserleri
gibi kötüdür.
Mide Kanseri
Alt bölge kanserleri (antral kanser)
Mide kanserinin %35 ini oluşturur.
Çevre faktörlerinin ve diyetin rol oynadığı
sanılmaktadır.
Günümüzde görülme oranı azalmaktadır.
Mide boşalma güçlüğü, epigastrik ağrı, anemi, ve
zayıflama erken bulgularıdır.
Duodenumda 1 cm lik kısım hariç infiltrasyon
yapmazlar.
Prognoz diğer mide kanserlerin göre daha iyidir.
Mide Kanseri
Etyoloji ve Patogenez
Mide kanserinin etyolojisi kesin
bilinmemektedir.
A-Genetik Aktarım: Bazı veriler mide
kanserinin kalıtım yoluyla
aktarılabileceğini göstermektedir. A
grubu kana sahip insanlarda görülme
insidansı yüksektir.
Mide Kanseri
Etyoloji ve Patogenez
B-Irk ve Coğrafi Bölge: Japonya,Şili,
Finlandiya gibi bazı ülkelerde daha fazla
görülmektedir. Ancak bu ülkelerden
başka yere göç edenlerde insidans
azalmaktadır.
Bu sadece ırk özelliğinden değil o
bölgenin çevresel faktörlerinin de etkili
olduğunu göstermektedir. Beslenme,
meslek, de önemlidir.
Mide Kanseri
Etyoloji ve Patogenez
C-Diyet ve Sosyoekonomik Durum: Yeterli
protein ve yağ alamayan, tuzlu balık ve et
yiyen, karbonhidrattan zengin diyet alan ve
içme sularında nitrit olan toplumlarda mide
kanseri daha fazla görülmektedir.
Buna karşı yeterli beslenen A ve C vitamini
bol
alan toplumlarda daha az görülmektedir.
Kömür ve lastik işinde çalışanlarda daha
fazla görülmektedir.
Mide Kanseri
Etyoloji ve Patogenez
E- Prekanseröz Hastalıklar:
-Mide Polipleri
-Atrofik Gastrit:
-Uzun Süre H2 reseptörlerin bloke edici
ajanlar
-Helikobacter pilori enfeksiyonları:.
-Mide ülseri:
Mide Kanseri
Etyoloji ve Patogenez
D- İmmun Durum: İmmunitesi herhangi
nir nedenle baskılanan hastalarda ve
AİDS lilerde mide kanseri daha fazla
görülmektedir.
Mide Kanseri
Mide Kanserinin Patolojisi
Mide malign tümörlerinin %95i
adenokarsinomlardır.
Geri kalan %5 ise destek dokudan
gelişen sarkomlar, lenfomalar ve
karsinoid tümörlerdir.
Mide kanserleri Makroskopik
olarak Bormann sınıflamıştır
Mide Kanseri
Bormann sınıflaması
1-Tek polipoid kanserler
2- Kenarları kalkık , kesin sınırlı
ülsere kanserler
3- Kenarları mide duvarına infiltre
ülsere kanserler
4- Diffüz infiltrasyonu olan kanserler
5-Bu tariflerin hiç birine
sokulamayan kanserler.
Mide Kanseri
Mide Kanserinin Mikroskopik Sınıflaması
A: Sık görülen mide kanserleri
1 Papiller mide kanseri
2 Tübüler mide kanseri
İyi diferansiye tübüler adenokarsinom
Orta diferansiye tübüler adenokarsinom
Kötü diferansiye tübüler adenokarsinom
3 Kötü diferansiye adenokarsinom
4 Müsinöz adenokarsinom
Taşlı yüzük hücreli adenokardsinom
B: Nadir görülen mide karsinomu
1 Adenosquamoz karsinoma
2Squamosel karsinoma
3Karsinoid karsinom
4 Andiferansiye karsinom
5Diğerleri
Louren sınıflaması:
Mide Kanseri
İntestinal Tip:Bu tip mide kanserlerin gatrik atrofi
veya intestinal metaplazi gibi midedeki prekanseröz
bilgelerden kaynaklanırlar. Yaşlılar ve erkeklerde sık
görülür. Mide kanserini epidemik olduğu bölgelerde
sıktır. Etyolojide çevre faktörleri önemlidir.
Prognozları daha iyidir.
Diffüz Tip:Bilinen prakanseröz lezyonlardan gelişmez.
Genç ve kadınlara sıktır. Mide kanserinin endemik
olduğu bölgelerde fazladır. Etyolojide genetik
faktörler önemlidir. Tümör hücreleri arasında bağlantı
yoktur. Daha indiferansiyedirler. Hızla yayılıp erken
metaztaz yaparlar. Pronozları kötüdür.
Mide Kanseri
Mide kanserini yayılma yolları
Mide kanseri mide mukozasındaki bez hücreleri
veya müsinöz hücrelerden başlar
Yayılım 1-Lokal invazyon:
Horizontal yayılım (LİNİTİS PLASTİKA)
Transvers yayılım
2- Lenfatik yol (Sol supraklavicular,
Wirchow ve sol aksiller lenf nodüllerine İrish)
3-Hematojen yol
4-Peritoneal ekilim yolu
(KRUKENBERG TÜMÖRÜ) (BLUMMER REKTAL
RAF BULGUSU)
Mide Kanseri
Mide perigastrik lenf nodülleri
grupları (N1)
Epigastrik lenf nodülleri(N3)
Sağ perikardiyal
1
Hepatoduodenal
12
Sol perikardiyal
2
Retropankreatit
13
Küçük kurvatur
3
Mezenter kökü
14
Büyük Kurvatur
4
A.kolika media
15
Suprapiorik
5
Periaortik
16
Subpiorik
6
Alt torasik paraözofageal
Epigastrik lenf nodülleri(N2)
110
A.gastrika sinistra
7
Diafragmatik
114
A.hepatika kommunis8
Trunkus çöliakus
9
Dalak hilusu
10
A.splenika
11
Mide Kanserinde Tanı
Belirti ve bulgular
Mide Kanseri
İlerlemiş mide kanserindeki semptomlar iki grupta ele
alınabilir.
Birinci grup semptomlar kilo kaybı iştahsızlık ve halsizlik
gibi genel ilerlemiş kanser semptomlarıdır. Diğer bir grup
semptom ise lokal hastalıkla ilgili olup epigatrik ağrı
dispeptik şikayetler yutma güçlüğü kusma ve üst GİS
kanama belirtilerinden oluşur.
Bu belitilerin bazıları özlellikle lokalizasyonla ilgili olup
kardia kanserlerinde daha çok yutma güçlüğü, antrum
kanserlerinde kusma oldukça tipiktir. Bazan hastalık
metastazaların yaptığı komplikasyonlara bağlı
semptomlarla da belirebilir.
Mide Kanserinde Tanı
Belirti ve bulgular
Mide Kanseri
Tıkanma sarılığı,
İntestinal obstrüksiyon semptomları
Perforasyona bağlı akut karın.
Mide kanserinde klinik bulguların ortaya çıkması
genellikle ilerlemiş hastalığı ve tedavi şansının çok
azaldığını gösterir.
Lokal ilerlemiş tümörde epigastrik kitle en sık rastlanan
bulgudur. Yaygın lenf nodülü metastazları (Wirshow,
İrish ve Mary Joseph) peritonela metastazda asit ve
abdominal kitle rektal muayenede Bulummer bulgusu,
karaciğer metastzında hepatomegali ileri belirlerdir.
Mide Kanserinde Tanı
Laboratuvar
Mide Kanseri
Anemi dışında dikkat çekici bir anormallik yoktur.
Yaygın karaciğer metastazlarında SGOT ve SGPT
yükselmeleri görülebilir.
Gaitada gizli kan bulunması oldukça sıktır.
Serum CEA, Ca19-9, ve Ca72-4 değerlerinin
ilerlemiş mide kanserlilerin %50sinden
fazlasında yüksektir
Bu markerlerin önemi tedavi öncesi yüksek
değerler bulunması hastalarda tedavi sonrası
takiplerde yol gösterici olmaktadır.
Mide Kanserinde Tanı
Görüntüleme Yöntemleri
Mide Kanseri
Çift kontraslı baryum grafisi
Gastroskopi tanıda önemlidir.
Gastroskopi sırasında biyopsi alınması kanser
tanısını koydurur.
USG, ve BT tanı konulmuş hastalarda hastalığın
yaygınlığını ve metastasları tesbitte önemlidir.
Son yıllarda yapılmaya başlanan Endoskopik USG
ile tümörün mide duvar invazyon derecesi ve
yakın organ infiltrasyonları daha doğrulukla
yapılabilmektedir.
Mide Kanseri
Mide Kanserinde Tanı
Mide kanserinde şüphe edilen hastalarda
uygulanan tanı stratejisi
Dikkatli bir fizik muayene
Çift kontrast radyolojik yöntemle üst GİS in
incelenmesi
Endoskopi sitoloji ve ya biyopsi ile tanını
kesinleştirilmesi
Evrelendirme işlemleri (CT ve USG primer
tanıda yeri olmadığı gibi evrelendirme için
kaçınılmazdır.)
Mide Kanseri
Ayırıcı Tanı
Mide kanserinin en sık karıştırıldığı hastalık peptik ülser
hastalığıdır. İkisinde de epigastrik ağrının bulunması bu
hastalıkların karıştırılmasına neden olmaktadır.
Midenin mailgn lezyonlarnın %95 ini oluşturan adeno
kanserlerden farklı olarak lenfoma ve leimyosarkom
submukozal yerleşimli olduklarından biyopsi ile kesin tanı
zorluk gösterebilir. Daha derin biyopsi,iler gerekebilir.
Benign polipler hipertrofik gastrit erozyonlar leiomyom
karsinoid tümörler ve peptik ülser skarları ayırıcı tanında
zorluklar çıkarabilecek diğer gastrik patolojilerdir.
Mide Kanseri
Evrelendirme
Klinik evrelendirme : Ameliyat öncesi bulgu ve
tetkiklerle yapılan evrelendirmedir. Bu
evrelendirme ile yapılacak primer tedavi yöntemi
belirlenir.
Patolojik evrelendir: Ameliyattan sonra yapılır Bu
da hastanın sonraki tedavi ve prognozunu
belirlemeye yöneliktir. Mide kanseri için TNM
sistemi ile patolojik evrelendirme yapılmaktadır.
Mide kanseri evrelendirilmesinde önemli diğer
bilgiler ise Tümörün gradesi(G), Postgastrektomi
rezidüel tümör bilgisi (R), Hastanın performans
durumu (H) dur.
Tedavi
Cerrahi tedavi
Mide Kanseri
Primer tedavi halen cerrahi rezeksiyondur. Hastalığın
evresi ile ilgili olmak üzere radyoterapi veya
kemoterapi de tedaviye eklenenilmektedir.
Cerrahi tedavide amaç geride makroskopik ve
mikroskopik tümör artığı bırakmamaktır.
Günümüzde en sık uygulanan mide kanseri ameliyatları
Radikal subtotal ve ya total gastrektomidir. Mide
rzeksiyonu yaparken distalden 2 cm proksimalden ise
enaz 4-5 cm normal doku da çıkartılmalıdır.
Mide Kanseri
Radikal gastrektomide mideyle birlikte çıkarılması
gereken dokular şunlardır.
Omentum majus
Tutulması muhtemel lenf nodülü grubundan bir
kademe daha ileri lenf nodüllerini içine alan regional
lenf nodülleri
Bursa omentalisin arka duvarını oluşturan ve transvers
kolon ile pankreası örten periton (Seroza tututlumu
olan hastalarda
Direkt invazyon var ise ve uygun lenf nodu
diseksiyonuna engel teşkil ediyorsa dalak
Çevre organ invazyonu şüphesi varsa o organın invaze
olmuş bölümü (transvers kolon , pankreas, karaciğer)
Mide Kanseri
POSTOP BAKIM
Total veya subtotal gastrektomi geçirmiş hastalarda en
önemli risk anostomoz sızdırmaları ve buna bağlı
sepsistir. Sızdırma tehlikesi özofagojeunostomi ve
duodenum güdüğünde en fazladır.
Subtotal gastrektominin nutrisyonel ve metabolik
sekelleri minimal olup total gastrektomi sonrası ciddi
nutrisyonel ve metabolik problemler görülmektedir.
Bunlar arasında hipoproteinemi, kaşeksi, megaloblastik
anemi sayılabilir. Paryetal hücrelerden salgılanan
intrinsik faktör yokluğunda absorbsiyonu bozulan B12
vitamininin aylık injeksiyonları uzun dönemde ortaya
çıkacak olan anemi problemini çözebilir.
Mide Kanseri
Subtotal gastrektomiden sonra
rekonstrüksiyon yöntemleri
Gastroduodenostomi (Billroth I)
Gastrojejunostomi (Billroth II) şeklinde
yapılabilir.
Birincisinde lokal nükslerde stenoz tehlikesi
ikincisinde ise alkalen reflü en ciddi
problenmlerş oluşturmaktdır.
Total gastrektomi sonraki rekonsrüksiyon
yöntemleri Roux en Y ve Omega tipi
özofagojejunostomidir.
Mide Kanseri
Kemoterpi
1. Lokal ilerlemiş hastalıkta cerrahi tedavinin
başarı şansını artırmak amacıyla neoadjuvan
kemoterepi
2. Cerrahi tedavi görmüş nüks riski fazla olan
hastalarda adjuvan kemoterpi
3. Yaygın hastalıkta palyatif amaçlı kemoterpi
Radyoterpi
Lokal olarak ilerlemiş veya nüks mide
kanserlerinin tedavisinde genellikle kemoterpi
ile kombine olarak radyoterapinin etkinliği
gösterilmiştir.
Prognoz
Mide Kanseri
Prognozu tayin eden en önemli faktör
tümörün evresidir.
Lenf nodu tutulumuda en önemli kötü
prognostik faktördür.
Yayılmış mide kanserinde herhangi bir tedavi
yapılmadığında ortalama 3-9 ay arasında sağ
kalım süresi değişmektedir. Yalnızca
mukozada sınırlı lezyonlarda 5 yıllık sağkalım
%95 civarındadır. Submokozal invazyon
görülenlerde ise bu oran %85 civarındadır.