Ürolojik Aciller - Journal of Clinical and Analytical Medicine
advertisement
Ürolojik Aciller Mustafa Haki Sucaklı Giriş Aile Hekimliği disiplininin özelliklerinden biri; sağlık sorunlarını fiziksel, ruhsal, toplumsal, kültürel ve varoluş (spiritüel) boyutları ile ele almaktır. Diğer bir özellik ise hastaların akut, acil ve kronik sorunlarını aynı anda yönetmektir [1]. Akut ve acil hastalıkların sağlıklı bir şekilde yönetimi, kişilerin rahatsızlandıklarında nasıl davranmaları gerektiği konusunda bilinçli hareket etmelerinin sağlanması ve hekimlerin de bilgi ve yaklaşım eksikliklerinin giderilmesi ile mümkün olabilir. Genitoüriner sistem ile ilgili acil patolojiler, zamanında ve etkin yönetilmediği takdirde, hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilmektedir. Ürolojik aciller de birinci basamakta yönetilmesi mümkün hastalıklardır. Bu makale de en sık karşılaşılan ürolojik aciller, aile hekimliği DOI: 10.4328/DERMAN.4697 Received: 12.06.2016 Accepted: 12.06.2016 Published Online: 12.06.2016 Corresponding Author: Mustafa Haki Sucaklı, Aile Hekimliği AD. Sütçü İmam Üniversitesi, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905052604332 E-Mail: [email protected] 2 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ bakış açısı ile değerlendirilecektir. AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ Tanım Daha önce normal olduğu bilinen böbrek fonksiyonları ve glomerüler filtrasyon hızının (GFR) saatler ya da günler içerisinde hızla azalması ve nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi; genellikle oligüri ve anüri ile karakterize bir sendromdur. Kan Üre Azotu (BUN) ve kreatinin değerlerinin bazal koşullara göre artması veya kreatinin miktarında 0.5 mg/dl/gün artış da Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) ya da günümüzde daha doğru olan ifadesiyle Akut Böbrek Hasarı (ABH) olarak tanımlanabilir [2]. Nedenleri ABH nedenleri prerenal (%55-60), renal (%35-40) ve postrenal (%5) olarak üç başlık altında toplanır. Prerenal ve renal ABH etyolojik nedenleri Şekil 1-2’de özetlenmiştir [3]. Şekil 1. Akut böbrek hasarının prerenal nedenleri DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3 Şekil 2. Akut böbrek hasarının renal nedenleri ABH’nın postrenal nedenleri ise; obstrüksiyonlar (üriner sistemde taş, tümör, üreteral kateterizasyon, üreterlerin yanlışlıkla bağlanması) ve mesane rüptürüdür [4]. Klinik Gidiş Klinik gidişat üç fazda toplanabilir. Başlangıç fazı zararlı etkene maruziyetten kalıcı ABY gelişinceye kadar geçen süreyi kapsar. Serum kreatinin düzeyi GFR’de azalma %50 yi geçmediği sürece normal aralığın üzerine çıkmayacağından gösterilemeyebilir. İdame faz ortalama 7-14 gün sürer. GFR azalır. ABY’nin metabolik sonuçları ortaya çıkar. İyileşme fazı tubüler hücre rejenerasyonu ve GFR’nin zamanla normale dönmesiyle karakterizedir [5]. Teşhis Tanı, temelde iyi bir öykü ve fizik muayeneye dayanır. İdrar incelemesi, böbrek fonksiyon testleri ve ultrasonografi başta olmak üzere üriner sistem görüntülemesi en önemli tanı araçlarıdır. C3, C4, ANA, ANCA gibi serolojik incelemeler ve gerektiğinde böbrek biyopsisi ile ABH’na 4 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ yol açan nedenler belirlenmelidir [6]. ABH, tüm kısıtlamalara ve yeni gelişmelere rağmen artmış serum kreatinin düzeyi ve azalmış idrar miktarına göre tanılandırılmaktadır. Ancak, bireyselleştirilmiş kreatinin değerlerine göre tanı konulmasını sağlayan kılavuzlar da önerilmektedir. Ayrıca ABH erken tanısında kullanıma sunulmuş biyo-belirteçler de bulunmaktadır [7]. ABH Yönetimi Akut böbrek hasarı tanısı konulduğunda, hasta yönetimi bireyselleştirilmeli ve öncelikle şu sorulara yanıt aranmalıdır. 1) Yaşamı tehdit eden komplikasyon var mı? 2) Sıvı durumu ve intravasküler volüm nasıldır? 3) Böbrek hasarı/yetersizliği gerçekten akut mu? 4) Etyoloji nedir? 5) Tedavide neler yapılmalıdır? Yaşamı tehdit eden üç ana komplikasyon olabilir. Akciğer ödemi, ağır asidoz ve hiperpotasemi. Bunlar titizlikle incelenmeli ve varsa derhal tedavi edilmelidir. İntravasküler volümün değerlendirilmesinde muayene bulguları önemlidir. Dehidratasyon bulgularının varlığı ve hipotansiyon, sıvı açığını gösterirken; ödem ve hipertansiyon volüm fazlalığının işaretleri olabilir. İzlemde aldığı ve çıkardığı sıvı takibi ve tartı değişiklikleri sıvı yönetimi açısından yol göstericidir [6]. Korunma ABH’da en önemli nokta oluşumunun önlenmesidir. Altta yatan renal hastalık ve prerenal oligüri en önemli risk faktörleridir. Riskli bireylerde koruyucu önlemler alınmalıdır. Uygun hidrasyon, intravasküler hacmin korunması, yeterli kardiyak outputun sağlanması ve periferik vazokonstriksiyonun önlenmesi yeterli renal perfüzyonun sağlanması açısından önemlidir [8]. Oligürisi olan hastalarda potansiyel nefrotoksik ajanlardan kaçınılmalıdır. Aile hekimi hastaya bütüncül ve kapsamlı yaklaşım çerçevesinde, kullandığı ilaçların etkileşi- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5 mi, yan etkileri ve toksik etkileri konusunda rehberlik edebilir. HEMATÜRİ İdrarda kanın bulunması demek olan “hematüri” üriner sistemin herhangi bir yerinde oluşan ciddi bir hastalığın belirtisi olarak kabul edilebilir. Erişkinlerde sıklığı %2.521.1 arasındadır [9]. Bu hastalardan mikroskopik hematürisi olanların %5’inde, maksroskopik hematürisi olanların da %20-40’ında malign bir patoloji saptanmıştır [9-10]. Hematürisi olan hastalar semptomatik (ateş, bulantı, kusma, yan ağrısı, dizüri, acil idrar ihtiyacı, sık idrara gitme gibi) olabildikleri gibi asemptomatikte olabilirler. Semptomatik olan hastalarda sıklıkla üriner sistem taşı veya enfeksiyonu gibi kolaylıkla belirlenebilir nedenler vardır. Hematürisi olan hastalarda önemli ürolojik hastalıklar için risk faktörleri Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 1. Önemli ürolojik hastalıklar için risk faktörleri [9] Sigara içimi öyküsü Boya ve kimyasallara maruziyet (benzen veya aromatik aminler) Mikroskobik hemotüri öyküsü 40 yaş üstü Önceden geçirilmiş ürolojik hastalık öyküsü İritatif idrar yapma öyküsü Üriner sistem enfeksiyonu öyküsü Analjezik kötü kullanım öyküsü Pelvik radyasyon öyküsü Siklofosfamid kullanım öyküsü AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 6 Tablo 2. İdrarda renk değişikliği yapan nedenler [9] Dipstik testinde kan (+) Dipstik testinde kan (-) Kırmızı idrar Hematüri İlaçlar Hemoglobinüri Aminosalisilik asit Miyoglobinüri Fenazopiridin Menstrüel durumlar Laksatifler (Fenofitalein, Senna) Ibuprofen Rifampin Metildopa Fenitoin Besinler Pancar, kırmızı orman meyveleri, gıda boyaları (rodamin B) Metabolik Porfirialar Serratia marcescens Ürat kristalleri Turuncu idrar Fenazopiridin Sulfasalazin Havuç Koyu sarı idrar Bilirubin Vitamin A Tanımlamalar Hematüri makroskopik (gözle görülebilir) veya mikroskobik olarak sınıflandırılabilir. Makroskobik hematüri Tablo 2’de belirtilen kırmızı idrara neden olan nedenlerden ayrılmalıdır. Literatürde tartışmalı olsa da erkek ve kadınlarda mikroskobik hematüri tanısı için 2-3, uygun alınmış örnekte büyük büyütmeli alanda üçten fazla eritrosit görülmesi yeterlidir. Hematürinin derecesi ile hastalığın şiddeti arasında korelasyon olmadığından malignensi yönünden yüksek riskli hastalarda (Tablo 1) idrar mikroskopik muayesinde her büyük büyütmeli alanda 3 eritrosit bulunup bulunmadığı yönünden incelenmelidir [9]. Hastalıklar DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7 Tablo 3. Hematürinin medikal ve cerrahi nedenleri [9] Medikal nedenler Cerrahi nedenler Üriner sistem enfeksiyonu Üriner taşlar Glomerulonefrit (en sık IgA nefropatisi) Üriner sistem maligniteleri İntertisyel nefrit (sıklıkla ilaçlarla bağlantılı; penisilinler ve çeşitli antibiyotikler) Benign Prostat Hipertrofisi Egzersize bağlı hematüri Iatrojenik (yakın zamanda alet ile girişim veya cerrahi girişim) Antikoagulanlar Travma Papiller nekroz (diyabetteki iskemi, orak hücreli anemi, non-steroid anti-enflamatuvar ajanlar) Üretral striktür Hiperkalküri Sistosel Radyasyon sistiti/nefriti Abdominal aort anevrizması Lemfoma Renal arter stenozu Üreteroralji Üreteropelvik bileşkede darlık Arteriovenöz malformasyon Vezikoüreteral reflü Benign ailesel hematüri Posterior üretral valf Alport sendromu Hematolojik bozukluklar veya koagülasyon bozuklukları Endometriozis önemli ölçüde örtüştüğünden, başlangıç tedavisine karar vermeyi kolaylaştırması için olguları medikal ve cerrahi tedavi gerektiren durumlar olarak kabaca ikiye ayırmak uygun olur (Tablo 3). Etiyoloji Erişkinlerde hematürinin en sık görülen nedenleri üriner sistem enfeksiyonu, neoplasmlar ve ürolitiazisdir. Çocuklarda glomerulonefrit hematüri olgularının yarısını oluşturur ve üriner sistem enfeksiyonları ikinci sırada yer alır. Yaşa göre en sık görülen hematüri sebepleri Tablo 4’da verilmiştir. AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 8 Tablo 4. Yaşa göre en sık görülen hematüri sebepleri [10] Yaş Neden 0-20 Akut glomerulonefrit Üriner sistem enfeksiyonu Konjenital anomaliler 20-60 Üriner sistem enfeksiyonu Mesane kanseri Ürolitiazis 60 ve üzeri Üriner sistem enfeksiyonu Mesane kanseri BPH Enflamatuvar Nedenler Üriner sistem enfeksiyonları (piyelonefrit, sistit, prostatit, üretrit) hematüriye neden olabilir ve sıklıkla piyüri veya bakteriüri ile ilişkilidir. Glomerulonefrit çocuk populasyonda en sık hematüri nedenidir ve erişkinlerde daha az sıklıkla karşılaşılır. Primer IgA nefropatisi (Berger Hastalığı) tüm dünyada glomerulonefritlerin en sık görülen tipidir. Öykü ve fizik muayene bulguları; üst solunum yolu enfeksiyonundan 24 saat içinde yan ağrısı ve hematürinin başlaması şeklindedir. Ig A nefropatisi poststreptokoksik glomerulonefrit (PSGN), Henoch Schonlein purpurası (HSP), sistemik lupus eritematozus (SLE) ve hemolitik üremik sendrom (HÜS) olgularında da görülebilir. Nadiren HIV, karaciğer yetmezliği, çölyak hastalığı ve otoimmun hastalıklar (RA, AS gibi) Ig A nefropatisine neden olabilir. Pediatrik hematürilerin %30’undan glomerulonefritler sorumludur. İdrar laboratuar çalışmalarında; dismorfik eritrositler, eritrosit silendirleri ve proteinüri saptanır. Kesin tanı için renal biyopsi gereklidir. Radyasyon sistiti; prostat, servikal veya rektal kanserlerde pelvik bölgeye uygulanan radyasyon tedavisini takiben gelişir. Genitoüriner tüberküloz, malarya ve schistosomiasis de hematüriye neden olabilir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 Neoplastik Nedenler Genitoüriner kanserler hematüriye neden olabilir. Mikroskopik hematürisi olan hastaların yaklaşık %5’inde, makroskopik hematürisi olan hastaların %40’ında bir neoplasm saptanır ve bu sıklıkla mesanenin ürothelial karsinomdur [9,11]. Metabolik Nedenler Mikroskobik hematüri olgularının 1/3’ünde idrar yollarının taş hastalığı vardır. Ömür boyu taş hastalığı insidansı erkeklerde %4-9, kadınlarda %1.7-4.1’dir. Travmatik Nedenler Egzersiz hematüriye neden olabilir (koşucu hematürisi). Egzersizde hematürinin sebebinin değişmiş glomerul permeabilite, nefronların hipoksik hasarının kombinasyonundan olabileceği gibi azalmış renal kan akımı ve direk travma nedeniyle de olabilir. Egzersizin derecesiyle direk ilgisi ve hidrasyonun koruyucu olup olmadığı konusunda yeterince bilgi yoktur [9,12]. Genitoüriner sistemin künt ve delici travmalarında öykü önemlidir ve semptomatik hematüri görülür. Hematüri genitoüriner sistem zedelenmesinin en iyi işaretidir ve hasta görüntüleme teknikleriyle özellikle intravenöz kontrastlı BT ile incelenmelidir [9]. Diğer Nedenler Üretral striktürler (daha önce geçirilmiş üriner enfeksiyonlar, üriner girişimler, operasyonlar, kateterizasyonlar), antikoagulan ve aspirin kullanımı (otomatik olarak suçlanmamalı), nefrotoksik ajanlar (aminoglikozitler, NSAI, antineoplastik ilaçlar, analjezikler (fenasetin), penisilinler ve sulfatlar hematüri sebebi olabilir. BPH küçük periüretral venlerin rüptürü ile kanamaya yolaçabilir. Ağrı hematüri sendromu, nutcracker sendromu, üriner sisteme yerleşmiş endometriozis, kistik renal hastalıklar, vasküler malformasyonlar, üreteropelvik bileşke obstruksiyonları, Alports sendromu, benign familial hematüri, kanama 10 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ diatezleri gibi birçok az görülen sebepler de vardır [9]. Öykü ve Fizik Muayene Her hastada detaylı bir öykü çok önemlidir. Öykü sigara kullanımı, kauçuk ve boyaya maruziyet, önceki ürolojik öyküyü içermelidir. Menstrüel öykü, anormal uterin kanama bulgusu sorgulanmalıdır. Bu yalancı pozitif hematüriyi saptamada önemlidir. Fizik muayene hipertansiyon üzerine odaklanmalıdır. Hipertansiyon altta yatan renal patolojiyi (nefritik sendrom veya renal vasküler hastalık) işaret edebilir. Derideki kızarıklıklar (rashlar) HSP, ödem nefrotik sendromu düşündürür. Solukluk hemolitik anemi veya renal yetmezlik sonucu gelişmiş anemiye sekonder gelişebilir. Ele gelen kitle hidronefroz veya malignansi bulgusu olabilir. Kadınlarda pelvik muayene üretral kitle (karınkül veya divertikül) ve erkekte rektal muayene nodül veya büyümüş prostatı ortaya koyabilir [9]. Gros hematüri genellikle alt üriner sistemden, mikroskobik hematüri ise böbreklerden kaynaklanır. Hematüri işemenin başında ise sorun üretra veya eksternal meatusta, işemenin sonunda ise sorun mesane boynu veya prostatik üretradadır. Hematüri tüm işeme süresince görülüyorsa sorun böbrekler, üreter veya mesanededir [13]. Laboratuvar çalışmaları Temel olarak serum elektrolitleri, kreatinin, tam kan sayımı, mikroskopik değerlendirmenin de olduğu idrar tetkiki, gerekirse idrar kültürü istenmelidir. Klinik değerlendirmeye dayalı olarak ve biyopsi gibi invaziv girişimler gerekli ise kanama diyatezi araştırılmalıdır. Birçok suda çözünen tümör markerleri ve tümör hücreleri idrara salınabildiği ve özellikle idrar mesanede birikirken bunun daha fazla mümkün olması beklendiği için idrarın sitolojik (özellikle mesane ve prostat kanserlerinde) ve tümör antijeni (mesane tümör antijeni, nüklear matriks proteini-22) yönünden tetkiki yapılabilir [14]. Eritrosit morfolojisindeki bozukluğun değerlendirilmesi ile kanamanın glomerüler mi yoksa glomerül dışından mı DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 kaynaklandığı anlaşılabilir. Glomerüler kanamalarda diğer üriner sistem bölgelerine göre daha küçük ve daha bozuk eritrosit morfolojisi vardır. Ürolojik ve Nefrolojik Değerlendirme Gros hematürisi olan tüm hastalar ve yüksek riskli mikroskopik hematürisi olan tüm hastalar tam bir ürolojik değerlendirme için sevk edilmelidir. Ürolojik değerlendirme üst üriner sitem (böbrek ve üreter) için görüntüleme yöntemleri, alt üriner sistem (mesane ve ürethra) için sistoskopi, idrar sitolojisi ve idrar kültürünü içerir. Asemptomatik mikroskopik hematüri ve proteinüri, dismorfik eritrosit, eritrosit silendirleri, yükselmiş serum kreatinin durumunda primer renal hastalık yönünde değerlendirilir. Hipertansiyon ile birlikte hematüri görüldüğünde kronik renal hastalık akla gelir. Düşük riske sahip olan hastalardaki mikroskopik hematüride egzersiz, seksüel aktivite veya menstrüasyon gibi benign nedenler sebep olabilir ve 48 saat sonra idrar analizi tekrar edilmelidir [15]. Üriner sistem taşı olan hastalarda da asemptomatik mikroskopik hematüriye rastlanır ve taş sorunu çözüldükten sonra idrar tetkiki tekrarlanmalıdır. Mikroskopik hematürisi olan hastaların yaklaşık %10-20’sinde ileri ürolojik değerlendirmelere rağmen belirlenebilir bir neden bulunamayabilir. Bu hastalar kanser veya primer renal hastalığın erken saptanması için yıllık fizik muayene, idrar tetkiki ve sitolojik incelemeleri içeren yıllık kontrollerle yakın takip edilmelidir. Mikroskopik veya gros hematürisi olan hastalar temel laboratuvar çalışmalarından sonra ürolojik değerlendirme için üroloğa sevk edilmelidir. Görüntüleme Yöntemleri Mikroskopik hematüride böbrek, pelvikalisiyel sistem ve üreterin kanserlerini (renal hücreli karsinom, transisyonel hücreli karsinom), ürolitiazis ve renal enfeksiyonları saptamak için görüntüleme yöntemleri kullanılabilir [15,16]. 12 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Tablo 5’de üriner sitemi değerlendirmede kullanılabilecek yöntemler gösterilmiştir. Tablo 5. Üriner sitemi değerlendirmede kullanılan yöntemler [15] Yöntem Avantaj ve Dezavantajları İntravenöz Ürografi Üriner sistemin değerlendirilmesinde en iyi başlangıç tetkiki olarak kabul edilebilir. Birçok yerde yapılabilir ve fiyat-yarar oranı iyidir. Küçük renal kitleleri belirlemede sensivitesi sınırlıdır. Kitlelerin solit mi kistik mi olduğunu ayırımını yapamadığından lezyonun ileri değerlendirilmesi için USG, BT veya MRI yapılması gerekir. Böbrek ve üreterin transiyel hücreli kanserlerini saptamada USG’den daha iyidir. Ultrasonografi (USG) Renal kistlerin belirlenmesi değerlendirilmesinde çok iyidir. Küçük solid (<3 cm) kitlelerin saptanmasında sınırlılığı vardır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Solid renal kitlelerin saptanması ve değerlendirilmesinde tercih edilir. Renal kitleleri saptama oranları açısından MRI ile karşılaştırılabilir ancak daha kolay ulaşılabilir ve daha ucuzdur. Üriner taşlar, renal ve perirenal enfeksiyonlar ve ilişkili komplikasyonların değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir. Renal taşları saptamada duyarlılığı %95-98’dir. Bu değerler IV Urografide %52-59, USG’de %19’dur. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Solid renal kitlelerin saptanması ve değerlendirilmesinde tercih edilir. Renal kitleleri saptama oranları açısından MRI ile karşılaştırılabilir ancak daha kolay ulaşılabilir ve daha ucuzdur. Üriner taşlar, renal ve perirenal enfeksiyonlar ve ilişkili komplikasyonların değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir. Renal taşları saptamada duyarlılığı %95-98’dir. Bu değerler IV Urografide %52-59, USG’de %19’dur. Ciddi hematüri sebepleri: Abdominal aort anevrizması, malign hipertansiyon, embolik renal infarkt, renal ven trombozudur. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 Yatış endikasyonları: Dirençli ağrı, oral alım bozukluğu, belirgin komorbid hastalık, mesane çıkış obstrüksiyonu, hemodinamik instabilite kanıtları, yaşamı tehdit etme potansiyeli olan durumlar, yeni tanı konulmuş glomerulonefrit, preeklampsi, piyelonefrit ve obstruktif nefrolitiazis ile komplike olmuş hematürili gebe hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir [13,17]. AKUT ÜRİNER RETANSİYON Tanım ve Epidemiyoloji Akut üriner retansiyon (AÜR) aniden idrarın istemli olarak yapılması işleminin gerçekleştirilemediği, distandü ve ağrılı bir mesane ile karakterize, acilen müdahale edilmesi gereken bir durumdur. İdrar yapımının olmadığı böbrek yetmezlikli anürik hastaların aksine, AÜR’lu hastalarda böbrek fonksiyonları normal olmakla beraber gergin bir mesane bulunmaktadır [18-21]. Hayat boyu AÜR riski, yaşla birlikte artmakta olup, 70’indeki erkeklerin %10’nu, 80’lerindeki erkeklerin %33’ü en az bir defa yaşamlarında AÜR ile tanışmaktadır [18-20,22,23]. Çoğunlukla yaşlı erkeklerin rahatsızlığı olan AÜR, kadınlarda da nadiren görülebilmekte olup yılda 100.000 kadının 3’ünde AÜR görüldüğü tahmin edilmektedir [22,24,25]. Üriner retansiyon sıklıkla obstruksif bir lezyona bağlı olarak ortaya çıksa da, kimi zaman ciddi patolojilerin de belirtisi olarak kendini gösterebilir. AÜR daha çoğunlukla mesane çıkışındaki obstruksiyona bağlı olarak gelişse de, nörolojik patolojiler, ilaç kullanımı veya detrusor kas disfonksiyonuna yol açabilen diğer durumlarla da birlikte görülebilir [19,20,23,26]. Etiyoloji Erkeklerde tipik olarak benign prostat hiperplazisi (BPH) presipitan bir patoloji olarak hastaların %53’ünde AÜR nedenidir. Prostat büyümesi, alfa adrenerjik tonusun artışına bağlı prostatik üretranın kasılması ile birlikte üriner çıkışı tıkayabilmektedir. Prostat kanseri de benzer mekanizmalarla üriner çıkımı bloke edebilmekte ve kanserli 14 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ hastaların %70’inde AÜR gelişmektedir. Acil servisde görülen AÜR’lu erkeklerin yaklaşık %25’inde prostat kanseri bulunmakta ve öncesinde bu hastalara prostat kanseri tanısı konulmamıştır [27,28]. Üretra striktürleri, foley sonda, geçirilen infeksiyonlar, sistoskopi ve radyasyon terapisine bağlı oluşabilmekte ve üriner akışı engelleyebilmektedirler [21,23,26,29]. Kadınlarda en sık AÜR nedenleri arasında pelvik kitleler ve mesane, rektum, uterus gibi pelvik organların prolapsı gelmektedir. Bu yapılar üretraya bası yaparak AÜR oluşumuna sebep olabilir. Her iki cinsiyet açısından bakıldığında fekal impaksiyonlar, gastro intestinal kitleler, mesane neoplazmları üriner akımı bloke edebilir [19,30]. Erkeklerde prostatitler, bayanlarda vulvo vajinitler ve benzeri enfeksiyon durumları üretral ödem oluşumu veya farklı mekanizmalarla retansiyon gelişimine yol açabilirler. Özellikle çocuklarda disüriye bağlı olarak çocuk idrar yapmayı reddedebilir ve sonucunda AÜR tablosu oluşabilir [23,30-32]. Antikolinerjik ajanlar detrusor kasın kontraksiyonunu inhibe ederken, sempatomimetik ajanlar alfa adrenerjik tonusu arttırmakta, nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar ise prostaglandin aracılığıyla detrusor kasın kontraksiyonunu inhibe edebilmektedir. Bu ilaçları kullanan erkeklerde AÜR gelişimi riski kullanmayanlara göre 2 kat artmaktadır [19,21,33]. Nörolojik patolojiler, üst motor lezyonları, alt motor defisitleri, periferal sinir lezyonları aracılıgıyla AÜR tablosunun gelişimine sebeb olabilirler. Spinal kord yaralanmaları, multipl skleroz, Parkinson hastalığı, inmeler ve benzeri nörolojik patalojier örnek verilebilir. Diyabetik periferik nöropati en sık görülen periferal nöron lezyonlarından olup diyabetli hastaların %45 inde görülebilmektedir [20,21,34]. AÜR nedenleri Tablo 6 de özetlenmiştir. Klinik Özellikler, Öykü ve Fizik Muayene AÜR’a sebep olabilecek çok sayıda rahatsızlık bulunmakla birlikte, etkin bir öykü ve fizik muayene ayırıcı tanı içe- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 Tablo 6. Akut Üriner Retansiyon Nedenleri [19,20,23,35] Penis Üretra Prostat ve mesane Nörolojik Sebepler İlaçlar Psikojenik problemler Fimozis Tümör Benign prostat hipertrofisi Spinal kord hasarı Antihistaminikler Tembel mesane sendromu Parafimozis Yabancı cisim Prostat kanseri Multipl skleroz Antikolinerjikler Psikodinamik stresörler Meatal darlık Taş Prostatit Tabes dorsalis Antispazmodikler Penil travma Üretrit Prostatik travma Diabet nöropati Trisiklik anti depresanlar Balanit Striktür Mesane taşı Santral sinir sistemi tümörleri Narkotikler Travma Mesane tümörü İnme Sempatomimetikler Üretral İnflamasyon Mesane travma Sringomiyeli Antiparkinson ilaçlar Herpes zoster, Herpes simplex Antipsikotikler risindeki birçok patolojiyi ekarte ettirebilmektedir. AÜR’lu hastalarda ani gelişen ağrı ve palpasyonla hassasiyet alınan distandü bir mesane tipik bulgular arasındadır. Hastalar şikayetlerini suprapubik veya alt abdominal bölgede giderek artan bir ağrı veya dolgunluk hissi şeklinde tarifleyebilir. Mesane proksimalindeki lezyonlarda hastalar tipik olarak yan ağrısından bahsederken, mesane distalindeki lezyonlarda skrotum ve labial alanlara yayılan bir ağrıdan bahsetmektedirler. Ağrı sıklıkla oldukça şiddetilidir ve belirgin bir stres oluşturur [16,19,23]. BPH ve AÜR ile ilgili patolojiler açısından; idrarın başlatılmasında güçlük, kesik kesik idrar yapma, idrarı tam bo- 16 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ şaltamama hissi, sık sık idrara çıkma hissi, noktüri, dizüri gibi miksiyon işlemi ile ilgili sorgulamalar yapılmalıdır. Prostat Kanseri açısından; kilo kaybı, kemik ağrısı ve diğer yapısal semptomların olup olmadığı, muayenede protat büyümesi ve nodularizasyon değerlendirilmesi atlanmamalıdır. Bayanlarda pelvik ağrı ve abdominal bası semptomlarına yönelik öykü alınmalı, rektum, mesane, uterin prolaps, over ve uterin büyümeler fizik muayene ile araştırılmalıdır. İnfektif durumlar, akıntı, ağrı, ateş, kaşıntı, dizüri, hematüri ve benzeri şikayetlerin varlığı öykü ve fizik muayene ile sorgulanmalıdır [19,20,35]. Nörolojik sebebler tam bir anamnez ve fizik değerlendirilme ile yapılmalıdır, Konstipasyon, geçirilmiş travma, bel ağrıları, ekstremite güç ve his kayıpları gibi semptomlar sorgulanmalıdır. Alt ekstremite refleks muayenesi yanı sıra bulbokavernöz reflex, anal refleks, sfinkter tonus, perinal duyusal değerlendirmeler ihmal edilmemelidir. Kullanılan ilaçlar ve geçirilmiş invazif işlemler ve hastalıklar tam bir öykü alma ve fiziksel inceleme ile araştırılmalıdır [19,20,23]. Ayırıcı Tanı ve Labaratuvar İncelemeleri AÜR için acil serviste yapılabilecek önerilen işlemler, foley sonda yerleştirilmesi ve idrar analizi olup idrar analizi AÜR için en değerli testlerden birisidir. İdrar kültürü ve mikroskobisi infeksiyon durumunu ortaya çıkarabileceği gibi, hematüri varlığını da belirleyebilir. İdrarda hematüri; taş, infeksiyon, tümör, toksin veya travmaya bağlı gelişebilir [23,36]. Renal yetmezlik ve hidronefroz şüphesi olan hastalarda böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla kreatinin başta olmak üzere temel biyokimya testleri yapılabilir. Bununla birlikte son dönem çalışmalarda AÜR’lu hastaların %24’ünde retansiyon sırasında kreatinin düzeylerinin eleve bulunduğu, %7 sinde kreatinin yüksekliğinin 1 ay sonrasına kadar sürebildiği bildirilmiştir [19,21,37]. Tam kan sayımı infeksiyon durumunu değerlendirmek için fayda sağlayabilirken, prostat spesifik antijen testi DERMAN MEDICAL PUBLISHING 17 AÜR’lu hastalarda atak süresince zaten yüksek gelmesi beklendiğinden prostat kanseri ile ayırıcı tanı için kullanışlı değildir [23,35,36]. Görüntüleme araştırmaları AÜR tanısı net konulamadığında veya altta yatan nörolojik, tümoral ve benzeri diğer patolojilerden şüphelenildiğinde endikedir. Öykü ve fizik muayene ile AÜR tanısının kesinleştirilemediği durumlarda doğrulama başucu ultrasonları ile sağlanabilir. Renal ve mesane ultrasonları böbrek hasarı ve hidronefroz düşünülen hastalarda, proksimal üreter patolojilerinde değerli olabilir. Pelvik ultrasonlar ise pelvik kitleler, basılar, uterin gebelik, prostat büyümesi düşünülen vakalarda yararlıdır. Bilgisayarlı tomografi, fizik muayene veya ultrasonla saptanan kitlelere veya maligniteye bağlı obstruksiyonların ortaya konmasında faydalıdır. Nörolojik defisitlere bağlı gelişen AÜR’lu hastalarda spinal kord travmaları, disk herniasyonu, kauda ekina sendromu, beyin ile ilgili patolojilerden şüphelenildiği durumlarda kullanılmaktadır [19,21,36]. Tedavi AÜR olan hastalarda başlangıç yaklaşımı, kateterizasyon aracılığıyla vakit kaybetmeden mesanenin tam dekompresyonunun sağlanmasıdır. Kateterizasyon yöntemleri arasında foley kateter, coude (direkli/açılı) kateter, suprapubik kateter uygulamaları hastanın özelliklerine göre tercih edilmekle beraber en az invazif yöntem olan foley kateter ile başlanılması önerilmektedir. Hastanın yakın dönemde üretral kateter uygulanması açısından kontrendikasyon oluşturacak genitoüriner bir operasyon geçirme öyküsü varsa suprapubik kateterizasyon uygulaması endikedir [19-21,30]. Foley kateter ile başarı sağlanamayan hastalarda, coude kateter uygulamasına geçilir. Coude kateter foley katetere oranla daha açılı ve sert yapıda oluşu ile mesaneye doğru daha rahat ilerleyebilmektedir. Her iki yönteminde başarısız olduğu hastalarda ileri invazif teknikler için üroloji konsültasyonu gerekli olup üroloji uzmanına ulaşılamayan fakat vakit kaybedilmeden 18 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ müdahelenin gerektiği durumlarda suprapik kateterizasyon yöntemi kullanılabilir [18,19,38]. Tarihsel olarak, hematüri, postobstrüktif diürez ve hipotansiyon gibi komplikasyonları önlemek amacıyla kateterizasyon ile boşaltılan idrar miktarının 1 litre ile sınırlandırılması veya basamaklı drenaj önerilmekteydi. Yapılan bir çalışmada hematüri, postobstrüktif diürez ve hipotansiyon gibi komplikasyonların nadir olarak görüldüğü ve tedavi gerektirmediği hatta mesanede bırakılan rezidü idrarın üriner enfeksiyon riskini arttırdığı bildirilmiş; bu nedenle basamaklı drenaj önerileri gereksiz bulunmuştur [18-20,30]. Bu konuda yeterince çalışma olmamakla beraber literatürde çelişkili ifadeler bulunmaktadır [20,23,35,37]. Mesane drenajının ardından stabilize olan, sağlıklı ve bilinçli hastalar, kateter bakım eğitimi verilmek ve yakın takip altında olmak şartıyla kalıcı kateter ile birlikte evine gönderilebilir; takiplerine üroloji uzmanı ile devam etmesi konusunda bilgilendirilme yapılır. Ciddi komorbid hastalık, konkomitan infeksiyon varlığı, malignite, nörolojik defisitler, bozulmuş renal fonksiyonlar ve benzeri patolojilere sahip hastalarda hastane yatışı gerekli olabilir [18,20,36,39]. BPH kaynaklı AÜR hastalarında farmakolojik tedavinin 2 esas dayanağı, alfa 1 adrenerjik blokerler (tamsulosin) ve 5 alfa redüktaz inhibitörleridir (finasteride). Alfa 1 adrenerjik blokerler prostat ve mesane boynundaki reseptörler üzerinden mesane çıkımındaki direnci azaltarak normal miksiyonu kolaylaştırmaktadırlar. 5-alfa redüktaz inhibitörleri testosterondan dihidrotestosteron oluşmunu sağlayan 5 alfa redüktaz enzimini inhibe ederek prostat hacmini azaltmaktatadır. Uzun dönem tedavilerde 5 alfa redüktaz inhibitörü ilaçlar akut retansiyon gelişimi ve BPH ilişkili cerrahi riskini azaltırken, BPH ilişkili semptomlarda iyileşme sağlamaktadırlar [23,40,41]. Medikal ve non-cerrahi tedavilerle semptomları düzelmeyen ve rahatlamayan hastalarda kesin tedavi şansı cerrahi operasyonlarla sağlanabilmektedir. AÜR hastaların- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 19 da cerrahi operasyonlar akut hastalık döneminde uygulanmamalıdır; bu akut dönemde yapılacak cerrahi operasyonların yüksek mortalite riski bulunmaktadır. Cerrahinin zamanlamasıyla ilgili olarak genel öneri, AÜR atağını takiben 30 gün veya daha fazla bir süre beklenmesi yönündedir [18,20,42,43]. RENAL KOLİK Kolik renal bilinen en şiddetli ağrılardan biridir. Acil servislerde sık karşılaşılan hasta gruplarındandır. Üreteropelvik bileşke ve üreterde yerleşerek tam veya kısmi obstrüksiyona yol açan bir taş kolik ağrının ana etkeni iken, üreter lümenini tıkayan diğer nedenler (pıhtı, dökülmüş renal papilla, tümör vb.) de bu ağrıyı oluşturabilmektedir. Kolik renal tedavisinde etkin ağrı kontrolünü sağlamak ve obstrüksiyonu kaldırarak böbrek fonksiyonunu korumak amaçlanmalıdır. Ürolitiazise bağlı renal kolik; şiddetli bir ağrı, fonksiyonel yeterlilikte bozulma ve verimlilik kaybı ile birlikte görülür. Yapılan çalışmalarda medikal tedavinin taşın üriner pasajdan spontan geçişini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Taşın lokalizasyonu ve büyüklüğü spontan geçiş için major belirleyici faktörlerdir. Distal üreteral lokalizasyonlu taşların spontan geçişleri proksimal ve orta lokalizasyonlardakine oranla daha fazladır. Boyut olarak 4 mm çapın altındaki taşların geçişi 4-6 mm arası olanlar ve 6 mm’den büyük çaptaki taşlara göre daha yüksek orandadır. Taşa bağlı şiddetli ağrı öngörülemeyen bir zaman diliminde ortaya çıkabilmekte olduğundan, adjuvan tedaviler semptomların hafifletilmesi ve spontan geçişin desteklenmesi için son derece önemlidir [44-47]. Obstruktif taşlara bağlı oluşan akut renal kolik, aralıklı kramp tarzında gelen şiddetli ve sıklıkla yıpratıcı, zayıf düşüren karekterde ağrı ile tanımlanmaktadır [48]. Distal yerleşimli ve 4 mm çapın altındaki taşları olan hastalarda kolik ağrısının başlangıcından sonraki 48 saat içinde, taşın pasajdan spontan geçisi için renal kolik tablosunun yönetimi gereklidir. Bu süre boyunca nonsteroid 20 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), opioidler, antiemetikler ve hidrasyon da dahil olmak üzere, hastalar ağrı medikasyonu ve destekleyici tedavilere ihtiyaç duymaktadır [49,50]. Renal kolik tablosuyla gelen hastalarda, dirençli ve şiddetli ağrı, inatçı kusma, infeksiyon varlığı, obstruksiyon durumlarında hospitalizasyon endikedir [51,52]. Ağrı renal kolik tablosunu ızdırap verici bir duruma getirebildiğinden, tanının kesinlestirilmesinin ardından ağrı kontrolü kritik bir öneme sahiptir. Bulantı ve kusmanın oral medikasyonu engellediği olgularda, parenteral tedaviler gereklidir. NSAİİ akut böbrek yetmezliği yapabileceğinden, dehidrate vakalarda ve özellikle altta yatan kronik böbrek hastalığı olanlarda, uygun ve yeterli hidrasyon sağlanması öncelikle gerekmektedir [53]. Sonuç olarak; kolik renal tanısı semptomatik bir tanıdır ve bu tip bir ağrı yakınması ile acil servise başvuran olguda fizik muayeneyi takiben etkin ağrı kontrolü sağlamak öncelikli hedeftir. Ardından uygun yöntemler ile üriner sistem değerlendirilerek etyolojik tanıya varmaya çalışılmalıdır. SÜNNETİN ACİL KOMPLİKASYONLARI Sünnet günümüzde tüm dünyada halen en çok uygulanan operasyondur. Sünnetin en sık görülen komplikasyonları kanama, enfeksiyon ve idrar retansiyonudur. Kanama: Kanama, genellikle frenulumdan sızma ve nadiren penil şaft üzerinde ki büyük arter ve venlerden olmaktadır. Genellikle kendiliğinden durmakta ise de bazen gümüş nitrat ile koterizasyon, hatta sütür ile kontrol altına alınması gerekebilmektedir. Sünnet sonrası kanamalar; yetersiz hemostaz, koagülopatiler (faktör VIII eksikliği gibi.) ve nadiren de damar anomalileri nedeni ile olabilmektedir. Enfeksiyon: Sünnet enfeksiyonları yaygın olmasına rağmen, genellik- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 21 le hafif tarzda oluşurlar. Genellikle topikal antibiyotikler, ıslak pansuman ve ılık su oturma banyosu ile düzelmektedirler. İdrar Retansiyonu: Sünnet sonrası idrar retansiyonu, oluşan fimozis ve aşırı baskılı pansumana bağlı olarak gelişebilir. Baskılı pansumanın zamanında farkedilip açılması ile spontan iyileşir. Baskılı pansuman ve glans ödemine bağlı gelişen akut obstriktif üropati, üretral kateterizasyon ve parenteral sıvı tedavisi ile düzelir [54]. Aile hekimi sünnet olacak bireyi öncesinde değerlendirmeli; steril koşullarda yapılmasının sağlanması konusunda bilgilendirme yapmalı, kanama diyatezi olan hastasını ve sünneti yapacak doktoru uyarmalı ve sünnet sonrasında bireyi yara iyileşmesi ve komplikasyonların önlenmesi açısından takip etmelidir. FOURNİER GANGRENİ Fournier gangreni (FG); perineal, genital veya perianal bölgelerin, sinerjistik polimikrobial infeksiyonuna bağlı gelişen nekrozitan fasiitis ile karakterize bir hastalıkdır. Tanı ve tedavisindeki gecikme öldürücü olabildiğinden, nonspesifik bile olsa semptomların gözden kaçırılmaması çok önemlidir [55]. FG; cilt altındaki kapillerlerin trombozu sonucu yaygın cilt gangreni ile beraber nekrotizan fasiit ile ortaya çıkan bir enfeksiyondur [56]. Günümüzde FG her yaş grubunda görülebilmektedir. Ancak sıklığı 50 yaşından sonra artış gösterir. FG’nin düşük sosyoekonomik düzey ile yakın ilişkisi olup, daha çok fakir toplumların hastalığıdır [57]. Hastalığın en sık nedenleri anorektal infeksiyonlar, genitoüriner infeksiyonlar veya travma, yada perineal ve genital derideki lokal yaralanmalardır. Aslında bu bölgelerde var olan düşük virülansa sahip bakteriler, lokal travma yada infeksiyon gibi patalojik durumlarda ve sıklıkla yandaş sistemik bir hastalık ile sinerjistik etkileri tetiklene- 22 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ rek, yüksek virülan etkiye sahip polimikrobial infeksiyonun hızlı ve ileri düzeyde yayılan doku harabiyetine yol açarak hastalığı meydana getirirler. Çoğu olguda infeksiyon, aerob ve anaerobların birlikte hareket etmesiyle meydana gelir. Tanı koyulan hastaların kültürlerinde ortalama 3 bakteri bulunduğu belirtilmektedir [58]. FG’nin kliniği oldukça değişkendir. Silik erken dönemin lokal deri bulgularından, aşikar deri bulgularına hatta sistemik bulgusu olan sepsise kadar oldukça geniş bir spektrumda görülür. Bu yüzden bölgenin genelde pek önemsenmeyen küçük veya belirsiz lezyonlarında FG’nin gelişebileceği şüphesini akıldan çıkarmamak gerekir. FG genellikle perianal veya perineal ağrı ile başlar. Skrotal şişlik, deride lokal eritem, hiperemi, pruritus, ateş ve nonspesifik karın ağrısı diğer sık görülen semptomlarıdır. Erken dönemdeki minimal deri lezyonları kesin tanıyı zorlaştırarak hastalığın atlanmasına yol açabilmektedir. Bu yüzden deride selülit benzeri lezyonları uygun antibiyotik tedavisine cevap vermediğinde FG olasılığının artabileceği öne sürülmüştür. Ancak hastalığın hızlı ve agresif karakteri, semptom ve bulguların bazen deride bronzlaşma, siyanoz, pis kokulu akıntı ve hatta nekroz gibi aşikar bulgularla da kendisini gösterebileceği belirtilmektedir [59]. Krepitasyon olguların %50-62’sinde mevcut olup, FG ‘nin karakteristiği olan gaz üreten bakteri varlığını gösterir [57]. FG’de tedavinin ana prensipleri, agresif hemodinamik stabilizasyon, parenteral geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi debridmandır. FG’de mortalite oranları %3 ile %45 arasında seyretmektedir. Hastalığın ölüm nedenleri; ağır sepsis, koagülapati, akut renal yetmezlik, diabetik ketoasidoz ve çoklu organ yetmezliğidir [57]. Gerçekten bu nadir ancak tehlikeli olabilen hastalıkta, ano-üro-genital bölgenin basit lezyonlarında bile şüpheci ve uyanık olmak çok önemlidir. Sonuç olarak; yaşamı tehdit eden, hala yüksek mortalite oranına sahip, geniş cerrahi debridmanların tedavinin DERMAN MEDICAL PUBLISHING 23 esasını oluşturduğu bu ciddi hastalık; aile hekimleri, genel cerrahi, üroloji, jinekoloji ve plastik-rekonstrüktif cerrahisi ile birlikte multidisipliner yaklaşımla tedavi edilmelidir. Aile hekimleri; her türlü şüpheli deri lezyonu ile ilgili kendilerini bilgilendirmeleri konusunda hastalarını bilinçlendirmelidirler. PRİAPİZM Cinsel istek ve uyarı olmaksızın istemsiz 4 saatten fazla süren ağrılı ereksiyondur. Üç tip priapizm tanımlanmıştır. Düşük akımlı, ağrılı veya anoksik priapizm; tedavi edilmediğinde kavernöz düz kaslarda nekroz, fibrozis ve erektil disfonksiyona neden olan gerçek acil bir durumdur. Yüksek akımlı, ağrısız veya iyi oksijenize priapizm, penil ve pelvik travma sonucu kavernozal arter yaralanmaları sonucu ortaya çıkar. Yineleyen ya da kekeme priapizm, idiopatik olabileceği gibi sıklıkla orak hücre hastalığında görülür ve yüksek ya da düşük akımlı olabilir. Antihipertansifler (hidralazin, prazosin, doksazosin), antidepresanlar, antipiskotikler, perineal travma, orak hücreli anemi, lösemi, spinal kord travmaları ve ürogenital sistemin enflamasyonlu hastalıkları priapizme neden olabilir. Genellikle korpus kavernozumları etkiler. Tedavide ağrı kontrolü ve akımı azaltmak için oral/IM terbutalin verilebilir ancak etkisi kanıtlanmamıştır. İğne ile kan boşaltılırken gerekirse aynı yoldan ilaç tedavileri de uygulanabilir. Ancak 36-48 saatten sonra yanıt vermeyen vakalarda cerrahi yöntemler de uygulanabilir [60,61]. PENİL FRAKTÜR Penil fraktür erekte penisin künt travma veya bükülme sonucu kavernöz cisimleri çevreleyen tunika albugineanın yırtılmasıdır. En sık olarak cinsel temas esnasında ortaya çıkan bu durum daha az olarak mastürbasyon sırasında da görülebilir. Fizik muayenede peniste şişlik, sağlam tarafa deviasyon, ekimoz ve hematom mevcuttur. Penil farktürün geçerli tedavisi tunikanın cerrahi olarak tamiridir [62]. 24 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Kaynaklar 1. Aile Hekimliği Avrupa Tanımı. http://www.tahud.org.tr/medya/kitaplar/ailehekimligi-avrupa-tanimi/9 (Erişim tarihi: 12.06.2016). 2. Dede Ş. Akut Böbrek Yetmezliği (Akut Böbrek Hasarı). Editörler: Bozdemir N, Kara İH. Birinci Basamakta Tanı ve Tedavi Kitabı. 1. Baskı. Adana: Nobel Kitabevi; 2010.p.481-8. 3. Çivilibal M, Bağdagül YA. Güncel Kılavuzlar Eşliğinde Akut Böbrek Hasarı. Haseki Tıp Bülteni 2015; 53(2):116-19. 4. Turgan C, Çağlar Ş, Yasavui J. Akut Böbrek Yetmezliği. Türkiye Klinikleri 1982; 2(3):217-21. 5. Humes D. Aminoglycoside nephrotoxicity. Kidney Int 1988;33: 900-11. 6. Fortenberry JD, Paden ML, Goldstein SL. Acute kidney injury in children: an update on diagnosis and treatment. Pediatr Clin North Am 2013;60:669-88. 7. Schiffl H, Lang SM. Update on biomarkers of acute kidney injury: moving closer to clinical impact? Mol Diagn Ther 2012;16:199-207. 8. Yeniçerioğlu Y. Oligüri-Anüri: Temel Yaklaşım ve Tedavi. Turkiye Klinikleri Journal of Surgical Medical Sciences 2007;3(20):9-15. 9. Patel JV, Chambers CV, Gomella LG. Hematuria: etiology and evaluation for the primary care. Can J Urol 2008;15 (supp 1):54-62. 10. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jiminez Cruz F, Selvaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001;40(5):576-88. 11. Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, Bouchelouche K, Cervigni M, Daha LK, et al. Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. European Urology 2008;53(1): 60-7. 12. Parsons CL, Dell J, Stanford EJ, Bullen M, Kahn BS, Waxell T, Koziol JA. Increased prevalence of interstitial cystitis: previously unrecognized urologic and gynecologic cases identified using a new symptom questionnaire and intravesical potassium sensitivity. Urology. 2002;60(4):573-8. 13. Pakdemir M. Üriner Acillere Yaklaşım (Acil Tıp Özel Sayısı). Klinik Gelişim 2008;21(4):63-9. 14. Lokeshwar VB, Habuchi T, Grossman HB, Murphy WM, Hautmann SH, Hemstreet GP 3rd, Bono AV, Getzenberg RH, Goebell P, Schmitz-Dräger BJ, Schalken JA, Fradet Y, Marberger M, Messing E, Droller MJ. Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology.2005;66(6 Suppl 1):35-63. 15. Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1145-54. 16. Sharp VJ, Barnes KT, Erickson BA. Assessment of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician 2013;88(11):747-54. 17. Howes DS, Bogner MP. Urinary tract infections. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY:McGraw-Hill; 2004.p.606-12. 18. Ferri FF. Acute Urinary Retention (AUR). In: Ferri’s Clinical Advisor. First ed. Philadelphia: By Elsevier Ltd; 2016:p.80-81. 19. Ban KM, Easter JS. Selected urologic problems In: Marx JA, Hockberger RS, DERMAN MEDICAL PUBLISHING 25 Walls RM, et al, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Eighth Ed. By Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2014:p.1326-54. 20. Marshall JP. Acute Urinary Retention In: Markovchick VJ, Pons PT, Bakes KM, Buchanan JA, eds. Emergency Medicine Secrets. 6th ed. Philadelphia: By Elsevier Ltd.; 2016.p.262-7. 21. Sliwinski A, D’Arcy FT, Sultana R, Lawrentschuk N. Acute urinary retention and the difficult catheterization: current emergency management. Eur J Emerg Med 2016; 23(2):80-8 22. Fong YK, Milani S, Djavan B. Natural history and clinical predictors of clinical progression in benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2005; 15:35-8. 23. Marshall JR, Haber J, Josephson EB. An evidence-based approach to emergency department management of acute urinary retention. Emergency Medicine Practice 2014;16(1):1-20. 24. Ramsey S, Palmer M. The management of female urinary retention. International Urology and Nephrology 2006; 38(3-4):533-5. 25. Klarskov P, Andersen JT, Asmussen CF, Brenøe J, Jensen SK, Jensen IL, Vedel T. Acute urinary retention in women: a prospective study of 18 consecutive cases. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 1987;21(1):29-31. 26. Soyupak B, Sarıoğlu E. {Selim Prostat Hiperplazisi (BPH)]. Bozdemir N, Kara İH. Editörler. Birinci Basamakta Tanı ve Tedavi Kitabı. 1. Baskı. Adana: Nobel Kitabevi; 2010.p.1111-4. 27. Choong S, Emberton M.Acute urinary retention. BJU Int 2000; 85:186 28. Curtis LA, Dolan TS, Cespedes RD. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emerg Med Clin North Am 2001;19:591. 29. Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the aetiology and management. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2004,7(1):32-7. 30. Selius BA, Subedi R. Urinary Retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician 2008;77 (5): 643-50. 31. Nevo A, Mano R, Livne PM, Sivan B, Ben-Meir D. Urinary retention in children. Urology 2014;84(6):1475-9. 32. 53Asgari SA, Mansour Ghanaie M, Simforoosh N, Kajbafzadeh A, Zare A. Acute urinary retention in children. Urology 2009, 2(1), 23-7. 33. Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BHC, Bosch R. Drug-induced urinary retention. Drug Safety 2008;31(5):373-88. 34. Sasaki K, Yoshimura N, Chancellor MB. Implications of diabetes mellitus in urology. Urol Clin North Am 2003; 30: 1 35. Raftery T, Lim E, Östör AJK. Urinary Retention. In: Churchill’s Pocketbook of Differential Diagnosi. 4th ed. London: By Elsevier Ltd. 2104:p. 479-82. 36. Thorne MB, Geraci SA. (2009). Acute urinary retention in elderly men. Am J Med 2009;122(9): 815-9. 37. Philip Buttaravoli P, Leffler SM. Urinary Retention. In: Acute Minor Emergencies. Third ed. Philadelphia: By Saunders, an imprint of Elsevier Inc.;2012. p.320-2. 38. Vilke GM, Ufberg JW, Harrigan RA, Chan TC. Evaluation and treatment of acute urinary retention. J Emerg Med 2008;35(2):193-8. 39. Curtis LA, Dolan TS, Cespedes RD. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:591. 40. Edwards JL. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. Am Fam Physician 2008; 77:1403-10. 41. Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, et al. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management. 26 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Int J Clin Pract 2008; 62:1076-86. 42. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1995;332(2):75-9. 43. Pickard R, Emberton M, Neal DE. The management of men with acute urinary retention. National Prostatectomy Audit Steering Group. Br J Urol. 1998 May;81(5):712-20. 44. Sakhaee K, Moe OW. Urolithiasis. In: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Alan SL, Brenner BM. Brenner and Rector’s the Kidney. Tenth Edition. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2011.p.1322-67. 45. Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, et al. Management of ureteral calculi: a cost comparison and decision making analysis. J Urol 2002; 167:1621-9. 46. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Natural history and current concepts for the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol 1993; 24:172-6. 47. Moe OW, Pearle MS, Sakhaee K. Pharmacotherapy of urolithiasis: evidence from clinical trials. Kidney Int 2011;79: 385-92. 48. Bope ET, Kellerman RD. The Urogenital Tract. In: Conn’s Current Therapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2016.p.917-53. 49. Miller OF, and Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999; 162:688-90. 50. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004; 328:1401. 51. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178: 2418-34. 52. Pearle MS. Shock-wave lithotripsy for renal calculi. N Engl J Med 2012; 367: 50-7. 53. Bushinsky DA. Nephrolithiasis. In: Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicine. 25th edition. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc.; 2016.p.8116. 54. Kahraman Mİ, Kaya C. Sünnetin Acil Komplikasyonları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(20):86-89. 55. Yılmazlar T. Fournier Gangreni: Sinsi, Öldürücü, Ancak Tedavi Edilebilir Hastalık. Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:45-49. 56. Akçetin Z, Balcı MBC. Fournier Gangreni: Klasik Ama Hala Ölümcül Olabilecek Bir Hastalık.Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2007, 3.20: 90-93. 57. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000;87(6):71828. 58. Morpurgo E, Galandiuk S. Fournier’s gangrene. Surg Clin North Am. 2002;82(6):1213-24. 59. Yılmazlar T: Fournier Gangreni. In: Anorektal Bölgenin Selim Hastalıkları, Eds. Menteş, Bulut, Alabaz, Leventoğlu 2011.p.267-77. 60. Fındık M. Ürolojik Aciller. http://www.jcam.com.tr/files/JCAM-4343.pdf (Erişim tarihi: 12.06.2016). 61. Aşçı R. Priapizm. Turkiye Klinikleri Journal of Surgical Medical Sciences 2007;3(20):67-73. 62. McAninc JW, Santucci RA. Genitourınary Trauma: In Walsh PC, Retik AB, Vaughan E D,Wein AJ: Campbell’s Urology. Philadelphiai Saunders Eighth Ed. 2004; 3707–40.
