ERİŞKİN KALP TRANSPLANTASYONU

ERİŞKİN KALP TRANSPLANTASYONU
HAZIRLAYAN: Dr.Fatma özsoy
KALP TRANSPLANTASYONU
Kalp yetersizliği mortalite ve morbiditesi yüksek olan, hastanın yaşam
kalitesini düşüren bir hastalıktır. Medikal tedaviye ve son yıllarda geliştirilen
destek cihazlara rağmen prognozu halen kötüdür.Kalp transplantasyonu bu
grup hastalarda hayatta kalıma olumlu etkisi olan ve hastanın yaşam kalitesini
arttıran etkin bir tedavi yöntemidir.Uygulanan operasyon tekniğinin başarılı
olmasına rağmen ilk denemelerin başarısız olmasının sebebi, immünsüpresif
ilaçların
yetersiz
kalması
ve
teknolojinin
bu
kadar
ileri
olmamasıdır.1970’lerde
rejeksiyon
tanısında
endomyokardial
biopsi
kullanılmaya başlamış ve böylece rejeksiyonun erken tanısı mümkün
olabilmiştir. 1980’den sonra siklosporinin tedavi alanına girmesiyle rejeksiyon
riski azalmış ve hayatta kalım şansı belirgin olarak artmıştır.
Akut rejeksiyon, enfeksiyon ve vaskülopati gibi komplikasyonlar
transplantasyon sonrası başarıyı düşürmektedir.Dolayısıyla hastaların yakın
izlemi, komplikasyomların erken tanı ve tedavisi gerekmektedir. Operasyon
sonrası erken dönemde mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni,
rejeksiyon ve enfeksiyondur. Amerika’da her yıl 19000’den fazla
transplantasyon (tx) gerçekleştirilmektedir, ayrıca 56000’den fazla kişi de
organ nakli için beklemektedir.
TARİHÇE
1905’de Fransız cerrah Alexis Carrel ve Charles Guthrie ilk başarılı hetero
topik kalp tx’nunu gerçekleştirdiler.20 yıl sonra Mayo klinikten Frank Mann
heterotopik kalp tx’u yapılmış köpek kalbinde rejeksiyonu tanımladı. İlk
standart sol ve sağ atrial kuf anastamozunu 1952’de Cass ve Brock tanımladı.
(Guy’s Hospital) 1960’da Shumway ve ark.bir köpeğe ortotopik kalp tx’u
yaptılar ve rejeksiyon için EKO ile takip, aralıklı AZT ve metilprednizolon
kullanarak hayvanı 250 gün yaşattılar. 1964’de James Hardy şempanze kalbini
insana nakletti. (Missisipi Univ.) 3 Ekim 1967 ‘deG. Afrikalı cerrah Christian
Barnard ilk kez insandan insana kalp naklini gerçekleştirdi. (Groot Schuur
Hospital-Capetown) Hasta postoperatif 18. Günde psödomonas pnömonisinden
öldü.
1970 ve 80’li yıllarda organ naklinde bir duraklama dönemi yaşanmış olup, bu
dönemde Shumway’in ekibi ve Barnard bu alandaki çalışmalarını
sürdürmüşlerdir. 1973’de Philip Caves’in endomyokardial biopsi tekniğini
geliştirmesi ve 1980’li yıllarda siklosporinin bulunmasıyla organ tx’da önemli
bir artış sağlanmış, özellikle kalp tx’u yapılan hastalarda yaşam beklentisinde
dramatik bir artış yaşanmıştır.
Bugün için end stage kalp yetmezliği tedavisinde kalp tx’u yaygın olarak
kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Sadece Amerika’da yılda 2700’den fazla
kalp tx’u yapılmaktadır.
TÜRKİYE’DE 2001 YILI SONU İTİBARİYLE
Böbrek nakli 23 merkezde
Kalp nakli 9 merkezde
Karaciğer nakli 10 merkezde
Kemik iliği nakli 9 merkezde yapılmaktadır
Halen 28 organ kaynağı merkezi bulunmaktadır.
KAYITLI HASTA VE NAKİLLER
Kalp nakli bekleyen hasta 179, nakil 27
KC nakli bekleyen hasta 388, nakil 107
Böbrek nakli bekleyen hasta 2347, nakil 491
Kornea nakli bekleyen hasta 1953, nakil 824
Kemik iliği nakli bekleyen hasta 540, nakil 352
KALP TRANSPLANTASYONU GEREKTİREN
HASTALIKLAR
İdiopatik kardiomyopati %54
İskemik kardiomyopati %45
Konjenital kalp hastalıkları ve diğer hastalıklar %1
Retransplantasyon %2
Kapak hastalıkları %4
ALICI SEÇİMİ
Yaşam beklentisi 6-12 ay ile sınırlı end stage kalp yetmezliği.
55 yaşın altındaki koroner arter hastaları ve 60 yaşın altındaki KMP’li
hastalar.
İrreversibl hepatik ve renal yetmezliğin olmaması.
Aktif enfeksiyonun olmaması.
Yeni pulmoner enfeksiyon olmaması.
Psikososyal stabilite.
Kalp tx’u için yaşın alt sınırı yoktur.
KALP TRANSPLANTASYONU İÇİN KESİN
KONTRENDİKASYONLAR
HIV taşıyıcılığı
Karbonmonoksit intoksikasyonu ( kan karboksi Hb>% 20 ise)
Tedaviye dirençli ventriküler aritmiler
Ventilatör desteğine rağmen arteriel PO2’nin %80 ‘in altında olması
Klinik olarak önemi olan yapısal kalp hastalıkları ( intrakardiak tm vs.)
Anjioda ciddi koroner arter hastalığının varlığı
KALP TRANSPLANTASYONU İÇİN GÖRECELİ
KONTRENDİKASYONLAR
Eşlik eden sistemik hastalık
İrreversibl pulmoner parankimal hastalık
İrreversibl renal disfonksiyon (kreat> 2 mg/dl, klirens< 50 ml/dk)
İrreversibl hepatik disfonksiyon
Ciddi periferik ve serebral tıkayıcı hastalık
End organ hasarıyla beraber olan tip I DM
Aktif enfeksiyon
Eşlik eden neoplaziler ( bazı beyin tm’leri hariç)
Pulmoner hipertansiyon (irreversibl ve pulmoner vasküler direnç > 6 wood/
ünite, vazodilatatör sonrası > 3 wood/ ünite ise)
Akut pulmoner tromboemboli
Aktif divertikülit
Aktif peptik ülser
Myokardial infiltratif hastalık
Ciddi obezite
Ciddi osteoporoz (postoperatif steroid kullanımı gerekli)
Psikiyatrik bozukluklar ve ilaç bağımlılığı ( postoperatif medikal tedaviye
uyumsuzluk olabilir.)
Kalp transplantasyonuna olan ihtiyaç organ temininden fazladır.Amerika’da
4000 hasta kalp tx’u için beklemektedir. Bununla birlikte her yıl ancak 2300
donör kalbindenyararlanılmak
tadır. Hastaların %20-40’ı kalp tx’u yapılamadan kaybedilmektedir. UNOS
(United States, the United Network for Organ Sharing) kalp hastalığının
ciddiyetine göre alıcıları gruplandırmıştır.
Status 1A: İnotropik destek veya mekanik desteğe (LVAD) ihtiyacı olan,
eğer tx yapılmazsa 1 aydan daha az yaşam beklentisi olanlar.
Status 1B : Medikal olarak stabil ancak LVAD ve inotropik desteğe ihtiyacı
olan, tx yapılmazsa 1 aydan fazla yaşam beklentisi olanlar.
Status 2: Yukarıdaki gruba dahil olmayan hastalar.
TRANSPLANTASYONA KARAR VERMEDEN ÖNCE ŞU
SORULARA CEVAP ARANMALIDIR
Tüm tedavi seçenekleri denenmiş midir?
Eğer tx yapılmazsa hasta ölecek midir?
Hastanın kalp ve kalp-akciğer hastalığı olmazsa hastanın sağlığı iyi midir?
Hasta tx sonrası sıkı ilaç tedavisine ve hayat tarzına uyum sağlayabilecek
midir?
Kalp tx’u sonrası hastane mortalitesi < %5 ‘tir. 1 yıllık sürvi %85, 5 yıllık
sürvi % 75-80’dir.
Kalp tx’u yapılan hastaların %90’ı normal hayatına, %40’ı eski işine geri döner.
Kalp tx adaylarının çoğu NYHA class III ve IV’tür.Maksimal egzersiz sıra
sında peak O2 tüketiminin ölçülmesi fonksiyonel kapasite hakkında direkt ve
kardiak rezerv hakkında indirekt bilgi verir.Peak VO2<10 cc/kg/dk ise
prognaz kötü, VO2> 14 cc/kg/dk ise prognoz iyidir.Tabii bunların yanında
başka risk faktörlerini de gözönünde bulundurmak gerekmek
tedir.Pek çok merkez pulmoner HT açısından PVR> 6-8 Woods units değerini
inoperabilite kriteri olarak kabul ediyor ( bu hastalarda tx sonrası sağ vent
rikül yetmezliği gelişebiliyor.) Yine bazı otorler transpulmoner gradient
bakılmasının daha doğru olacağını savunmaktadırlar ( transpulmoner gradient:
mean PAP/PCWP) Bu değer > 15 mm Hg ise tx sonrası RV yetmezliği gelişme
olasılığı artıyor.Yine PVR artışının vazodilatatör ajanlara cevabına bakılarak
( O2, nitroprisside, prostagalandin E1) PH’nun kalıcı mı, yoksa bazı medikal
tedavilere yanıtı var mı buna bakılıyor. PH nedeniyle ortotopik kalp tx’u
programından çıkarılan hastalara uzun dönemde inotropikler ve vazodilatatör
ajanlar verilip, periodik olarak kontrollere çağrılıyorlar, bu hastalarda zaman
la PVR’ın istenilen seviyelere düştüğünün gözlenildiği belirtiliyor.
BEYİN ÖLÜMÜ
Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve beyin fonksiyonlarının tam ve irreversibl
kaybını belirtir.Beyin ölümüne karar vermek için komanın primer hipotermi,
hipovolemik ya da hipotansif şok, geriye dönüşüm olabilecek intoksikasyonlar
( barbitürat ve diğer sedatifler) gibi nedenlere bağlı olmaması lazımdır.Daha
önceden tanısı konmuş bir nedenle hasta irreversibl komadaysa, en az 12 sa
at, etyolojisi bilinmiyorsa 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı göz
lenilmelidir. Klinik olrak beyin ölümü tanısı almış hastalarda hekimler kurulu
nun uygun göreceği bir labaratuvar yöntemiyle beyin ölümü teyit edilmelidir.
Hasta yakınına beyin ölümü bildirildikten sonra hastanın desteklerinin
kesildiği durumlar:
1-Hastanın organ veya organlarının tx için kullanılmasına hasta yakınlarının
izin vermesi.
2-Hasta yakınlarının yaşam desteğinin kesilmesine izin vermesi.
ORGAN BAĞIŞI İLE İLGİLİ KANUN
1979 tarih ve 2238 sayılı yasa gereği organ bağışı yapılabilmesi için 18 yaşını
doldurmuş olmak ve bu isteğin iki tanık huzurunda sözlü olarak yapılması,
ayrıca bunun bir hekim tarafından onaylanması yeterlidir.
DONÖR SEÇİMİNDE DİKKAT EDİLECEK
NOKTALAR
Beyin ölümü olanların sadece % 10-20’si uygun kalp vericisidir.Beyin ölümü
saptandıktan
Sonra hasta bilgileri toplanmalıdır.( kilo, boy, cinsiyet,kan grubu, serolojik ve
diğer labaratuvar testleri, ölüm nedeni, kliniği, aldığı destekler, eşlik eden
hastalıklar, koroner anjio yapılmış mı?)Bazı merkezler hepatit C taşıyısı
vericileri hepatit C’li alıcılar için kullanmaktadırlar ancak bunun doğruluğu
tartışmalıdır. Eğer ölüm kazaya bağlı ise kafa travmasına, torasik travmanın
eşlik edip etmediğine bakılır.Yine EKG, akciğer filmi, kan gazı, EKO, anjio
(erkek donör>45 yaş, kadın donör> 50 yaş ve risk faktörü varlığında anjio
şarttır.) İstenilen verici/alıcı kilo oranı %80-120’dir.
Potansiyel organ vericileri genellikle YBÜ ‘de takip ediliyorlardır.Beyin
ölümü olan hastalar sıklıkla hipovolemiktirler. Bunlarda hipovolemi nedeni
travmaya sekonder kan kaybı, vazomotor tonusun azalması, pitüiter
disfonksiyon sonucu gelişen diabetes insipitusa bağlı sıvı kaybıdır.Bu
hastalara CVP:8-10 mm Hg olacak şekilde sıvı replasmanı yapılmalıdır.Gere
kirse inotropik ajanlar verilerek hipotansiyon önlenmelidir. Beyin ölümü
gerçekleşenlerde tiroit disfonksiyonu olduğu ve bu hastalara tiroit hormon
replasmanı yapılması gerektiğini savunanlar da vardır.
ALICI VE VERİCİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Alıcı ve vericinin karşolaştırılmasında ana kriter ABO kan grup uyuşmasıdır.
Alıcıdan ayrıntılı bir anamnez alınıp, FM yapılır.CBC, biokimya, EKG, peak VO2
ölçümü için egzersiz testi, EKO, katater, myokardial bx(myokardit, amiloid
vs.), immünolojik testler (reaktif antikorlar, HLA tiplemesi ), serolojik
testler (HIV, HCV, EBV, CMV, Toxop., Rubella, Histoplazmozis,
Coccidiomikozis, compleman fixing Ab’ler vs.)TİT, kadın hastalar için
mammografi, smear, diş muyenesi, SFT, akciğer vent./perf. sintigrafisi,
psikiyetri konsültasyonu istenir.
Santral termoregülasyon merkezinin kaybına bağlı olarakbaşlangıçta geçici
hipertermi, sonra kalıcı hipotermi gelişir. Vücut ısısı> 35°C civarında
tutulmaya çalışılır.Optimal allogreft korunması için elektrolit, asit-baz
dengesi, osmolarite ve oksijenasyonun normal sınırlarda tutulması
gerekmektedir. Hastaların % 50’den fazlasında pitüiter disfonksiyona bağlı
olarak santral diabetes insipitus gelişir.Mekanik ventilatör desteğine bağlı
ARDS, nörojenik pulmoner ödem gelişebilir. Sık kan gazı takibi ve PEEP
uygulaması gerekebilir.
Beyin ölümü kabul edilen hastadan uygun kültürler alındıktan sonra geniş
spektrumlu antibiyotikler başlanır. Yine beyin ölümü gerçekleşen hastalarda
serbest T3, insülin ve kortizol düzeyi azalır ancak, bu hormonların replasmanı
tartışmalıdır.
KALP TRANSPLANTASYONU ÇEŞİTLERİ
HETEROTOPİK KALP TRANSPLANTASYONU ( Alıcı kalbi çıkarılmadan
verici kalbinin alıcının göğüs boşluğunun sağ tarafına yerleştirilmesi.)
ORTOTOPİK KALP TRANSPLANTASYONU (Alıcı kalbi çıkarılıp, verici
kalbinin onun yerine takılması.)
BİKAVAL ANSTOMOZ TEKNİĞİ ( Bikaval end-to-end anstomoz ve
bilateral pulmoner venöz anastomoz yapılması. )
DOMİNO DONÖR PROSEDÜRÜ ( Kalp-akciğer nakli için bekleyen ve kalbi
iyi durumda olan kişilerin kalbinin diğer bir alıcıya nakledilmesi. )
DONÖR KALBİNİN HAZIRLANMASI
Uygun alıcı ve verici bulunduğu zaman kural olarak zaman geçirilmeden
işlemlere başlanılmalıdır. Pek çok kalp vericisi aynı zamanda multiorgan
vericisidir. Hastaya ekstended sternotomi yapılır. Koroner lezyonu, thrill,
travmaya ait izler dikkatli bir şekilde incelenir. Eğer kalp başka bir merkeze
gönderilecekse, çift plastiktorba içinde ve soğuk buzlu SF içinde nakledilir.
Donör kalbinin güvenli iskemi zamanı yetişkinler için 4 saat, pediatrik has
talar için 6 saattir.Donör kalbinin hazırlanması cerrahi açıdan fazla bir özel
lik göstermez. Büyük damarlar bol pay bırakılarak kesilir. Aortik kros klemp
konulduktan sonra kardiopleji ve topikal soğuk ile hızlı bir şekilde kalp durdu
rulmalıdır bu, myokardın korunması için önemlidir.
Eğer KC, pankreas, böbrek gibi organlar da çıkarılıyorsa diğer cerrahi
ekipler bu işlemleri bitirince harvestinge başlanır.
SVC ve IVC mobilize edilir ve dönülür, aorta pulmoner arterden ayrılır, teyp
ile dönülür. Hasta heparinize edilir, SVC çift ligasyonla veya staplerle azygos
veninin proksimalinden kesilir, IVC diafragmatik düzeyden kesilir. Aorta
klemplenir, aorta klempinin proksimaline konan kardiopleji hattından soğuk
kristalloid kardioplejisi verilir.Assendan aorta innominate arter proksima
inden transekte edilir. Pulmoner arter bifurkasyon öncesinden disseke edi
lir. Verici kalbi cerrahın sol eliyle vericinin sağ omuzuna ve öne doğru çeki
lerek transvers sinüs bölgesi serbestleştirilir ve harvesting tamamlanır.
ALICI KALBİN REZEKSİYONU
Hasta standart açık kalp ameliyatında olduğu gibi açılır. CPB’a geçilir, 2830°C hipotermi uygulanır.Kanülasyon mümkün olduğunca aorta ve vena kava
ların distalinden yapılır. AV nodun anteriorundan sağ atrium açılarak kardiek
omiye başlanır. İnsizyon inferoposteriora doğru uzatılarak koroner sinüs açı
lır. Aorta ve PA kapak kommissürleri seviyesinden kesilir. Verici kalbin alıcıya
implantasyonunda vena kava ve pulmoner venlarin tek tek anstomozu yerine
atrial anstomozlar kullanılır. Alıcı kalbi rezeke edilirken, atriumların posteri
or kısmı atrial apendikslerin hemen altından ve sağ atriokaval birleşim yerin
de sinüs nodu bırakılacak şekilde kesilir. Anastomozlar bu bırakılan atrium
duvarına yapılır.
ANASTOMOZLAR
Alıcı ve verici kalbi hazırlandıktan sonra anstomozlara geçilir. Sırasıyla sol
atrium, sağ atrium, aorta, pulmoner arter anstomozları prolenle over and over
anstomoz edilir. Bu işlemler sırasında perikard içine sürekli buzlu SF konması
ve kardioplejik solüsyonla perfüze edilmesi myokard korunması için gerekli
dir. Atrial ve aortik anastomozlar tamamlanıp pulmoner anastomoza geçilince
ısınma ve hava çıkarma işlemine başlanabilir. CPB’dan çıkışta inotropik ve kro
notropik desteğe ihtiyaç olabilir. Bu destek için genellikle dopamin tercih edi
lir, gerekirse adrenalin eklenir. Atrial ve ventriküler geçici pace telleri konu
lur.
TRANSPLANT HASTASININ POSTOPERATİF
BAKIMI
Hasta yoğun bakım ünitesinde ayrı bir odada takip edilir. CVP, Swan-ganz
katateri, pulse oksimetri, foley katater bulunmalıdır. Eğer hasta hemodina
mik olarak stabilse, idrar sondası 48-72 saat içinde çekilebilir. Yine drenler
enfeksiyon riskini azaltmak için drenaj 25cc/saatin altına düşünce hemen
çekilir. Normal myokard fonksiyonları sağlanana kadar 2-4 gün inotropik
destek devam edebilir. Sağlam kalp sempatik ve parasempatik innervasyona
sahiptir.Transplante edilmiş kalp denervedir ve fizyolojisi değişiktir.Tx
kalbin SA nodu 90-100/ dk hıza sahiptir. Hipovolemi, hipoksi, anemiye tx
kalbin cevabı uzak dolaşımdaki katekolaminler sayesinde olacaktır ve bu da
cevapta gecikmelere yolaçar.
İnotropik desteğe bağlı myokardın katekolamin depoları tükendiği için dener
ve tx kalbinin eksojen katekolaminlere cevabı hassastır. Yine afferent senso
riyal liflerin yokluğuna bağlı bu hastalarda göğüs ağrısı olmaz. Daha sonraba
zı vakaların tariflediği anjina benzeri ağrıların hastaların çok azında olan geç
reinnervasyona bağlı olduğu sanılıyor.Postoperatif dönemde hastaların respira
töre bağlı kalma süresi hemodinamik durumlarına göre değişir. Shumway’in
serisinde entübasyon süresi ortalama 24 saat, inotropik destek süresi 3 gün
dür. Bu dönemde dijitalizasyon nadiren gerekir. Erken postoperatif dönemde
kardiak indeksin (KI) 24 saatte 1.8 lt/dk/m2, 4 gün sonra 2.4, 7 gün sonra
2.5-3.0lt/dk/m2 olduğu görülür.
ARİTMİLER
Transplantasyon yapılan hastaların yarısından fazlasında sinüs veya junctional
bradikardiler görülür. Sinüs nodu disfonksiyonunun en önemli risk faktörü,
uzun organ iskemi süresidir. Uygun kalp hızı isoproteranol veya pacemaker ile
sağlanır. Bradikardilerin çoğu 1-2 haftada düzelir. Ancak preoperatif amioda
ron alanlarda bu zaman uzayabilir. Uzayan bradikardilerde aminofilin faydalı
olabilir.
Kalp tx’u yapılan hastaların %2-25’inde kalıcı pacemaker gerekir ( bunların
da çok azı 6 ay içinde pace bağımlı olur.) Hastaların %60’dan fazlasında PVCs
görülür. Eğer AF, atrial flutter gelişirse dijitalize edilir, ancak normal
hastalara göre daha yüksek doz gerekir.
ARİTMİLER AKUT REJEKSİYONUN BELİRTİSİ OLABİLİRLER!
POSTOPERATİF RENAL FONKSİYONLAR
Postoperatif renal yetmezlik, kronik kalp yetmezliğine veya siklosporinin
nefrotoksik etkisine bağlı olabilir. Siklosporine bağlı akut renal yetmezlik
genellikle dozun azaltılmasıyla düzelir. Siklosporinle beraber mannitol veril
mesi bu dönemdeki nefrotoksisiteyi azaltıcı etki gösteririr.
KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI
İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Transplantasyon sonrası mortalitenin en önemli nedenleri
1-Greft rejeksiyonu
2-İmmünsüpresif tedavinin yan etkisi olarak gelişen enfeksiyonlardır.
A-FARMAKOLOJİK AJANLAR
1-Siklosporin
2-Azathioprine
3-Kortikosteroidler
4-Poliklonal antikorlar (ATG vb.)
5-OKT3 (murine monoklonal Ab, T hc’nin CD3 reseptörlerine bağlanıyor.)
6-Araştırma aşamasında olanlar (FK506, Rapamycin, Mycophenolate mofetilcellcept)
B-NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ
1-Total lenfoid irradyasyonu (TLI)
2-Photopheresis
3-Apheresis
KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI GÖRÜLEN
REJEKSİYON ÇEŞİTLERİ
1-HİPERAKUT REJEKSİYON
2-AKUT REJEKSİYON
3-KRONİK REJEKSİYON
HİPERAKUT REJEKSİYON
Alıcıda vericiye spesifik antikorlara bağlı gelişir.Dakikalar ile birkaç saat
içinde gelişebilir. Histolojik olarak myokard koyu kırmızı renktedir. Greft
iskemik nekroza gider.
AKUT REJEKSİYON
Günler, aylar sonra ortaya çıkar. Klinisyenlerin en çok tedavi ettiği rejeksiyon
tipi budur. Burada daha çok T lenfositleri ve MHC class I ve II hücreleri rol
oynar. Hücresel ve hümoral doku hasarı sözkonusu olup, histolojik olarak vas
külitle beraber interstisyel hücre infiltrasyonu sözkonusudur.
KRONİK REJEKSİYON
Transplantasyondan yıllar sonra görülür. Burada da antikorlar rol oynar. Kro
nik rejeksiyon aşaması kardiak allogreft aterosklerozu şeklinde ortaya çıkabi
lir. Endotel hücre yıkımı olur. Bazı arştırmacılar bu tip rejeksiyonu transplant
vaskülopatisine benzetirler.
TRANSPLANT VASKÜLOPATİSİ
Kalp tx’u sonrası sonrası görülen koroner arter vaskülopatisi mortalite ve
morbiditenin en önemli sebebi olup, uzun dönemde en sık retransplantasyon
nedenidir. Tx sonrası oluşan vaskülopati kendisini infarktüs, KKY, ventriküler
aritmiler şeklinde belli edebilir. Patogenezi tam bilinmemekle beraber CMV
enfeksiyonu, sistemik HT, hiperlipidemi suçlanmaktadır. Transplant vaskülo
patisinin tanısında dipiridamollü stress EKO, egzersiz EKO, koroner anjio ve
intravasküler USG teknikleri kullanılır. Bu vaskülopatide koroner arterlerdeki
daralma aterosklerotik daralmadan farklı olduğu için, koroner anjio bazen ya
nıltıcı olabilir bu yüzden intravasküler USG teknikleri kullanıarak lümendeki
diffüz daralma tespit edilebilir.
KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI
GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR
1-ERKEN KOMPLİKASYONLAR
Alıcı organ disfonksiyonu
Hiperakut rejeksiyon
Akut rejeksiyon
Renal yetmezlik
Aritmiler
Kanama
Enfeksiyon
2-GEÇ KOMPLİKASYONLAR
Enfeksiyon
Kronik rejeksiyon
Akselere koroner ateroskleroz ( tx sonrası 3. ölüm sebebi )
Malignite( kullanılan immünsüpresif ajanlara bağlı.)
İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİYE BAĞLI
KOMPLİKASYONLAR
Hirsutizm,tremor,dişeti hiperplazisi, gut, hiperürisemi, nefrotoksisite,
Kolesterol yüksekliği, steroid induced DM, osteoporoz, oportunistik enfek
siyonlar, GIS kanamaları, maligniteler.
KALP TRANSPLANTASYONUNUN
SONUÇLARI
1975-81 yılları arasında 1 yıllık survi %40 iken siklosporin bulunduktan sonra 1
yıllık survi %80’in üzerine çıkmıştır. 3-5 yıllık survi %70’tir. (Stanford ve Pits
burg)
KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI ÖLÜM
SEBEPLERİ
Yapılan bir çalışmada 1981-85 yılları arsında yapılan kalp tx’u sonrası akut
kalp yetmezliğine bağlı %24, enfeksiyona bağlı %17, akut sağ ventrikül
yetmezliğine bağlı %14 ölüm bildirilmiştir. 1990 ve 1991’in ilk 6 ayını kapsayan
başka bir çalışmada ise, akut kalp yetmezliğine bağlı %22, enfeksiyona bağlı
%22, rejeksiyona bağlı %15 oranında ölüm bildirilmiştir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Yaş, PH, global myokardial iskemi zamanı (210 dk’dan uzunsa risk artıyor), yıl
( 1980’li yıllardan sonra kalp tx’u başarı oranları artmıştır.9
TARTIŞMA
Son yıllarda kalp tx’u çok büyük aşama kaydetmiştir. Şimdiki araştırmalar
daha çok uzun dönem surviyi etkileyen transplant vaskülopatisi üzerinde yo
ğunlaşmaktadır. Yine rejeksiyon takibinde yeni noninvaziv tekniklerin gelişti
rilmesine çalışılmaktadır. İleride immünolojik olarak modifiye edilmiş kalple
rin transplant olarak kullanılması gündemdedir. Bu kalpler insan kalp tx’u için
ya klonlama yöntemiyle üretilmiş domuz kalbi (insan kalbine en çok benzeyen
kalp olmasından dolayı) ve belki de klonlanmış veya başka yöntemlerle üretil
miş kalpler veya myositler şeklinde olacaktır. Böylece hastaların postoperatif
dönemde almak zorunda oldukları immünsüpresif tedaviye immünolojik olarak
modifiye edilmiş kalpler sayesinde gerek kalmayacak ve hastalar immünsüpre
sif ajanların erken ve geç dönem istenmeyen etkilerinden korunmuş olacaklar
dır.
Yine alternatif tedavi olarak end stage kalp hastaları için sürekli kullanabi
lecekleri asist device’lar üzerinde çalışılmaktadır.
Tüm bunlara karşın kalp tx’u halen end stage kalp yetmezliğinin en önemli te
davi seçeneğidir.
KAYNAKLAR
Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery
Ischemic Heart Disease Surgical Management (O.H. Fraizer)
Cardiac Surgery (J.W. Kirklin)
Maystery of Cardiothoracic Surgery (Larry R. Kaiser)
Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi (A. Yüksel Bozer)
Kalp Transplantasyonu Yapılan Hastalarda Ekokardiografik Değerlendirme
(Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi)
Türkiye Organ ve Doku Nakli Merkezi Verileri
ERİŞKİN KALP TRANSPLANTASYONU
Hazırlayan: Dr. Fatma Özsoy