Kalp Transplantasyonlu Hastalarda Ekokardiyografik
advertisement
Türk Kardiyol Dem Arş 2002,:30: 434 -440 DERLEMELER Kalp Transplantasyonlu Hastalarda Ekokardiyografik Değerlendirme Y. Doç. Dr. Cemi! GÜRGÜN, Doç. Dr. Sanem NALBANTGİL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalt, Bornova - İzmir ÖZET Kalp transplantasyonu son dönem kalp yetersizliğinin tedavisinde uygulanan en erkin yöntemlerdendir. Bununla birlikte erken dönemde göriilen organ reddi ve enfeksiyon, ilerleyen yıllardaki vaskii/opari bu grup hasralann tedavi başarısuu sımrlamakradır. Konıplikasyon/ann erken ta1u ve tedavisi hayalla kalımı arilımtas ı dolayısıyla önemlidir. Girişim se l yöntemlerin bu komplikasyonlann kesin ramsmda kul/amlabilirliğine rağmen, tam ve rakipte ekokardiyografik değerlendirme önemli yer tutar. Özellikle yeni ekokardiyog rafık m etodlardan doku Doppler göriintiileme (TDI) ve stres ekokardiyografisi. "Integrared Backsca/ler" (/BS) akut rejeksiyon/amı ve vaskülopatinin tanısında ku/larulmaktadır/ar . Yaz ımı ıda transplanrasyon kalbinin özellikleri, işlem sonrası komplikasyonların ram ve takibinde ekokardiyografinin ro/ii hakkında bilgi vermeyi amaçladık. Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 434-440 Analıtar kelime/er: Kalp transplantasyonu, ekokardiyografi, kalp yeters izliği Kalp yeters izl i ği mortalite ve morbiditesi yüksek olan, hastanın yaşam kali tesini bozan bir h astalıktır. Medikal tedaviye ve son yıllarda geliştirile n destek c iha z i arına rağ men prognozu halen kötüdür. Kalp transplantasyonu bu grup hastalarda hayatta kalıın üzerine olum lu e tkisi olan ve h asta nın yaşam kalitesini arttıran etkin bir tedavi yöntemidir. ı 960'1ı y ı ll a­ rın b aş ında Shumway ve ark_ tarafından , halen ku llanılmakta olan ortotopik kalp transplantasyonu tekniği geliştiril miştir 0 ). Uygulanan operasyon tekni ğ i ­ nin başarılı olmasına karş ın immunsupresif i l açların yetersiz kalması nedeni ile klin ik başarı sınırlı kalmıştır. ı 9 70'lerde rejeksiyonun tanısında endomiyokard ial biopsi (EMB) ku ll a nılm aya başlanm ı şt ır. 1980'den sonra ise siklosporinin tedaviye girmesi ile rejeksiyon an l amlı olarak azalmı ş ve hayatta kalıın belirg in olarak u za mı şt ı r. Transplanrasyon so nras ı l ve 5 y ıllı k hayatta kalım oranları s ıras ı yla %85 ve %70 olarak bildirilmektedir. ı 7 yıllık izlernde 1 y ıl ­ lık sağ kalım % 80 olup, ilk yıldan sonra yıllık morAlı ndığ ı tarih: 6 A ralık 200 I, revizyon I4 M ay ı s 2.902 adresi: Y. Doç. Dr. Cemi! Gürgün, Ege Universilesi Fakültesi Kardiyoloji Anabiliıııdalı , 35100 Bornova/Izmir Tlf: (0232) 374 6278 Faks: (0232) 374 66 I 8 E-posta: cgurgun@ Hotmail.com Yazı ş ma 434 Tıp talite oranı %4 olarak rapor edilmektedir (2,3). Internatinal Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) tarafından 200 1 yılı nda açıklanan veri le re göre dün yada kalp nakli o l mu ş ol g ul a rın say ı s ı 57000'i a şmı ş tır. Akut rejeksiyon, enfe ks iyon ve vaskülopati g ibi komplikasyonlar transplanrasyon sonras ınd a başarı y ı dü ş ürmekt edir. Dolayı s ı y la ol guların yakın izlemi, komplikasy onların erken tan ı s ı ve tedavi si gere kmektedir. Operasyon s onr as ınd a e rken dönemde gözlenen mortalite ve morb iditenin e n önemli nedenleri rejeksiyon ve enfeksiyondur. İl k y ıldan sonra hayatta k al ıma etki eden komplikasyonlar ise transptant vaskülopatisi ve malignitedir. Giriş imsel olmayan yöntemlerin ko mplikasyonların tanısında tercih edilmelerine karş ın , rejeksiyon için EMB, vaskül opatİ için intravasküler ultrason (IVUS ) halen k u llanı ­ lan g iri ş im sel yöntemlerd ir. Bu yaz ı ını zda kalp transplantasyon lu olgularda ekokardiyografinin klinik kullanımını, komplikasyonların tanının as ınd a ki yerini özetleıneyi amaçlad ı k. Kl iniğimi zde Şubat 1998-May ı s 200 1 tarihleri arasında yaş orta lamaları 44.7± ı 4. r (2 ı -63y) olan, ı 3'ü erke k, 5'i kadın toplam 18. olguya ortotopik kalp transplantasyonu u yg ulanmı ştır. Etyolojik aç ıd an 1 ı hastada idiyopatik di late kardi yomiyopati, 7 hastada ise iskemik kardiyomiyopati va rdı. Tüm hastalarda üçlü immünosüpressif tedavi protokolü (cyclosporin A veya tac rol iınu s , kortikosteroid ve azathioprine) operasyon ile birlikte uygu l anmıştır. Tüm olgula rın postoperarif dönemde, 1, 3, 6, 12. aylarda ekokard iyografik incelemeleri yapıldı. M-ınod, iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografide sol ventrikül (SV) ve sol atriyum (SA) çapları, ejeksiyon fraksiyonu (SVEF), kapak fonksiyonlan değerl endiri l di ve sol ventrikül kitlesi (SVK) Devereux fo rmülüne göre hesa pl andı (30). Al tı olgu 2'si e rken dönemde (< 1 ay) olmak üzere ilk a l tı ay içinde, b ir olgu ise bir yılın sonunda kaybedildi. Olg uların l 2.5 ±ı 2. 3 (l -37ay) izleminde 7 hastada toplam 13 adet ek tedavi gerektiren grade C. Giirgiin ve S. Nalbantgil: Kalp Transp/amasyon/u Hastalarda Ekokardiyografik Değerlendirm e 3A ve üstü rejeksiyon saptandı. Erken döne mde o ltamponad bulgusu vermeyen perikard efüzyonu s aptanırke n, 3. aydak i kontrolle rde efüzyonun geril ediği sapta ndı. Kapak patolojisi olarak başlangıçta 10 olguda triküspit yetersizliği saptandı (8'i hafif, 2'si orta), izlernde S olguda sap tandı ( 4'ü hafif, 1'i orta). Bir olgumuzda 3. aydaki kontrolde rejeksiyonla beraber sol ve sağ ventrikül disfonksiyonu ve orta derecede mitral yete rs i z li ğ i geli şt i ğ i göz lendi, tedaviden sonra ılımlı bir düzetme saptandı. Diğer olg ul arda rejeks iyon atakları sı rasında ek bulgu saptanmad ı. guların 6'sında Transplant kalbinin yapısal özellikleri Tran splanı ka lbinin ekokardiyografik özellikle rini ö nce uygulanan operasyon hakkında bilgi vermek yerinde olacaktır. K linik olarak uygulanan iki değişik kalp transplantasyonu tekniği mevcuttur. 1) B eterotopik kalp transplantasyonu: a lıcı kalbi yerinde kalır , verici kalbi ise alıcı kalbine biventriküler destek verecek şekilde anastomoz edilir. 2) Ortotopik ka lp transplantasyonu: günümüzde uygtıl anan naki lle rin % 98'i bu tekn ik ile uygulanmaktadır, bu te knikte alıcının kalbi verici ile değiştirilir. Alıcın ın sağ ve sol atri yuml a rı , pulmoner arter ve aortu anastomoz edilir. A lı cıya ait a triyum dokus u kısmen kalmaktadır. Kalan bu doku operasyondan sonra erken dönemde mekanik ve elektriksel aktivitesini sürdürebil mektedir. Elektrokardiyografide her iki atriyuma a it P dal gaları ve Doppler ekokardiyografide iki fark lı atriyum kontraksiyonu ile o l uşan dalgalar izlenmekted ir. tanımlam adan olurken, diyastol sonunda o luşan alıcı ve verici atı-i­ y uml a rının kontraksiyonu m itral kapak hare ketini arttırmaktadır (5). Çok s ık izlenen diğer bir bulgu erken dönemde görüle n perikardiyal efüzyondur. Efüzyonun ilerleyen gü nl erde rezorbe ol mas ı ile pe rikardiyal kalıniaşma iz lenir. 2-) İki boyutlu ekokardiyografi İki boyutl u ekokardiyografide saptanan en ö nemli bulgu, biatriyal a nastomoz cerrahi tekn iği ne bağ i ı olarak görüntülenen sütür ç izgileridir. Bu bulgu api kal dört boşluk kesitinde en iyi görün tü len ir (Şek il 1). Cerrahi teknik nedeni ile her iki atriyum geni ş olarak izle nir. Al ı c ı ve verici a triyu ın l a rın farklı elektriksel ve mekanik aktivitelerine bağ lı olarak atriyal fonksiyonlar b ozu lmu ştur. Bouchart ve ark.'nın yaptığı bir çalışınada standart teknik kullanılarak yap ılan kalp transplantasyonunda 65 hastanın 32'sinde sol atriyal s pontan ekokontrast, 1?'sinde sol atriya l trombus sap tanırken , bikaval ve pul moner venöz anasto moz ile tota l kalp trans plantasyonu uygulanan 30 h astanın hiçbirinde sol atri yuın d a spon tan ekokontrast ya da trombus saptanmamıştı r (6) . Kalp transpla ntasyonu uygu lanan hastaların çoğunda sol ventrikü l boyutları ve fonksiyonla rı norma l sın ı r­ lard adı r. Sol ventrikü l hipertrofisi erken dönemde s ık olarak izienirken bu bulg unun birinci yıld an sonra geri l ediğ i bi l dirilmi ştir. Matter ve ark.'nın yap tı ğ ı küçük verici kalbind e transpl anı asyon 1O haftalık tak ipte sol ventrikül kitles inde , sistolik ve diyastolik çaplarda, interven trikü le r septum ve arka duvar katıniıki a rı nda artı ş saptanm ı ş tır bir çal ışmada so nrası Transplant kalbinin ekokardiyografik özellikleri 1-) M-mod ekokardiyografi M-mod ekokardiyografik incele mede dikkati çeke n en önemli özellik septal duvarınanormal hareketidir. Diğe r kardiyak cerrahile rden sonra gö rüldü ğü gi bi transplanıasyon so nr as ınd a da paradoksik septa l hareket sıklı kla iz lenmektedi r. Normal olgu lara göre septa l duvarın kalıntaşmasının da aza ldı ğ ı bildirilmiştir (4)_ Yine bu olg ula rda sol atriyumun daha geni ş o ldu ğu gözlenmektedir. A lıc ı ve veric i atriyumlarının organize olmayan kontraks i yonl a rı , sol ventrikül arka duvar ve mitral ka p ağ ın hareketlerini e tkilemekted ir. Sistel sonunda oluşan a lıc ı atriyum kontraks iyonu mitra l kapağın e rken açı lmasına neden Şe kil l. Kliniğimiz olgularından birindı.: ka lp ıram.p l anıasyoıı u son ra s ı alıc ı/verici kilo uygunsuzl uğuna bağlı olarak gel işen peri- kardiyal cfüzyon örneği, sol atriyal anastomoz çizgisi görülmekte. Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 434-440 Buradaki artı ş lar kardiyak indeks artış ı ve pulmoner basınçta düşmey le birli ktedir. Yerici yaşı ile çap artışı arasında ilişki bulunamamıştır. Kardiyak allogreft hipertrofisinin mekani zmaları tam olarak bilinmemektedir. Sol ventrikül hipertrofisi bulunan ka lp transplantasyonlu hastalarda yaşam beklentisi k ı salmaktadır. Kalp transplantasyonu sonrası ventrikü ler hipertrofi olu şumunda iki meka nizma sorumlu (7). tutulm aktad ır: 1. S istemik hipertansiyon nedeniyle indü klenme 2. immün zedelenıne veya sitokinler aracılı hipertrofi oluşması Tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-a) bir sitekindir ve normal kalpte bu lu nmaz, basın ç ya da volüm yükü a l t ındaki kalp te yap ımı artar. Akut dönemde (-) inatropik etkili olup kronik olarak etkilerine maruz kalınada kardiyak hipertrofi ve ventrikül çap l arında geni ş l e me görülür. Stetson ve ark. kal p-akci ğer transplantasyonlu olgularda yaptıkl arı ça lı ş m a l arında her iki grupta benzer oranda hipertansiyon görülmesine karşın kalp transplantasyonu sonrasında %73, akciğe r transplantasyonunda %7 oran ınd a sol ventrikül hipertrofisi sa ptam ışlardır. Kalp transplantasyonu uygulanan olgularda 1 yıl sonunda alı n an biyopsi örneklerinde total kollagen (kollagen I ve III be lirgin ar tı ş ı), mi yosit çapında artış ve kalıcı TNF-a artışı saptanmıştı r (8). Sol ventrikül bölgesel duvar hareket kusuru operasyon sonras ınd a e rken ve geç dönemde görülebilmektedir. D uvar hare ket kusurunun epika rdiyal koroner arter hastalığından bağ ı ms ız olarak geli şebildi ği anjiyografik te tkikl erle ortaya konulmuştur (9). Sağ ventrikül boyut ve fonks i yo nları da normaldir. Ancak pulmoner hipertansiyonu operasyon so nras ında devam eden olgularda sağ ventrikü lde di latasyon, hipertrofi ve sistolik fonksiyonları nda aza lma gözlenmektedir. da plato yapar. Bu d urum allograft organı nın iskemi sonrası iy i leşmes i ile aç ık lanmaktad ı r ( 10). T ransplantasyon so nras ı geç döne mde bu hastalarda normal olgulara göre uza m ı ş IVRT ve uzamı ş mitra l kapak ba sın ç yarılanma zamanı karakteristik olarak izlenir. Mitral kapak atriyal kontraksiyon ak ım hı z ı azalm ış tır ( 1 1, 12). Atriyoventriküler kapak yetersizlikle ri ortotopik kalp transplantasyonu uygulanan hasta larda s ıktır; ancak nedeni tam olarak anlaşılınamıştı r. Triküspit kapak yeters i zli ği en s ık görülen kapak patolojisidir (Şekil 2). Mitral ye ters i zli ğ i daha nadirdir; ha s tal a rın yakla ş ık yarıs ınd a gözlenmektedir. Young ve ark. özellikle trikü spit kapak yeters izlikle rinin nedeni olarak operasyon ö ncesi geliş mi ş o lan yüksek pulmoner vasküler rez İ stan s ı (PVR) göstermi ş lerdir (ı 3). De Simone ve ark. triküspit kapak yeters i z li ği ni mitra l yeters i z li ğe oranla daha s ı k ve daha ileri de recede görü ldüğünü bildirmişlerd ir ( 14). Aynı araştırmacıl ar triküspit kapak yeters izliğ i nin nedeni olarak yüksek pulmoner vasküler rezistanstan çok, sağ atriyum geometrisinin bo zu l masın ı öne s ürmü ş l e rdir. Artm ı ş a lı c ı 1 veric i (A/V ) oran ı ve bozu lmu ş sağ atriyu m geometrisi triküspit annu lus k ı sa l mas ınd a azalmaya nede n olarak ye tersizli k ol u ş tura bilir. Yüksek A/V ora nı bu ça lı şm a d a triküspit yeters izli ğ i ile ili şki li bulunmu ş tu r. Mitral y e ter s i z li ğ i ile he modin amik parametreler veya atriyal uyumsuzluk a ras ınd a ili şki sa ptanamamı ş t ı r. Tri küspit ye ters i z liğ i ge li ş mes inin d iğer bir nedeni uygu lanan operasyon tek niğidir ( 14). Shumway tekni ğ in e göre ya pı lan at ri y uın anastomozl arı atriyal geometrik distorsiyona neden olur. Çünkü sol atriyum a nastomoz la rı sağ atriyumd an Perikardiyal efüzyon s ık karşılaşılan diğer bir bulgudur. Çoğunlukl a posteriyor ve lateral duvar çev resinde izlenir ve nadi ren tamponad bulgusu verir. 3-) Doppler ekokardiyografi Transplantasyondan he men sonra izov olümetrik gevşe me zamanı (IVRT) ve mitral kapak d iyastolik akımının bas ınç yarılanma zamanı kı salır, daha sonraki haftalarda ise uzamaya başl ayarak altınc ı hafta- 436 Şeki l 2. Past-op pulmoner hipertansiyonu devam eden ve s i t o ıııe­ galovirüs enfeksiyonu geçiren bir olgunıuzda sağ yapı larda gen iş­ leme ve triküspit yetmezliği (3°) C. Giirgün ve S. Na/bantgil: Kalp Transp/amasyon/u Hasralarda Ekokardiyografik Değerlendirme önce ya p ı lm a kta, sol a tr iy u ın duvarı n ın adaptasyonu sağ atriyum a göre daha iyi o lm aktadır ve sonuç olarak atriyal gerginlik sağ atri y uınd a daha fazla görülme ktedir 0). Bikaval anastomoz tekni ğinin ku ll anı l ­ dığı o lg ul arda ise tri küspit yetersizliğinin daha az görü ldüğ ü bi ldiri lm iştir ( 14). Transplanrasyon sonra sı Tablo 2. Akut rejeksiyonda ekoka rdiyogr afik deği şi klik l e r (3 1} İk i boyutlu ekokardiyogralik d eğiş i kli kler: • Sol ventrikül kitlesinde artış • Sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma • Mi yokard yapısında değ i şme triküs pit yetersi zliği nin e rken ve geç döne m nedenleri Tablo 1'de verilmiştir ( ı 5). • Yeni ve artan perikard efüzyonu T a blo 1. Kalp transpla ntasyonu s onr ası erken ve geç dönem triküspit yetersizliği nedenleri ( tS). • Basınç yarı l anma zama nın da • lzovolüınetrik gevşeme zamanında E rken dönem triküs pit yetersiz liği ned enleri: • Artmış transpulmoner gradiyent (T PG) > 1O ın ml-lg e Artmış pulmoner vasküler rezistans (PVR) ~ 4 WU • Alıcı/Verici kilo uygu nsuzl uğu yet ers iz li ği ned enleri: • Bikaval teknik yerine "standart teknik" A rtmı ş kullanı lınası pulmoner vasküler rezistans (PVR) ~ 4 WU • Rejcksiyon >grade 2 • Endomiyokardiyal biyopsi • Yeni oluşan s ı klığı Akut rejeksiyonda ekokaı·diyografi T rans planrasyon sonras ı birinc i y ıl içinde karş ıl aş ı ­ lan en önemli problem akut rejeksiyondur. Rejeksi yonun tanı s ı iç in kabul gören tek yöntem e nd o ın iyo­ kardial biyopsidir (EMB). O pe rasyon so nras ın da ilk ay içinde her hafta, üçüncü aya kadar onbeş günde bir, altınc ı aya kadar her ay, a l t ın cı ayda n sonra ise her üç ayda bir EMB u yg ul a n ması önerilmektedir. Ekokard iyografi k değerl end irme rejeksiyon tanısın­ da ya rd ım c ı olmakla beraber biyopsinin yerini henüz a l amamıştı r. Kalp transplantasyonlu olgularda akut rejeksiyonun ekokardiyografi k bu l gu l arı Tablo 2'de verilmiştir (31) . 1-) M -mod ve iki boyutlu ekokardiyografi değ i şi klik l er azalma azalma ak ını h ızınd a artış mitral yeters i zliği o lduğu olmadı ğ ı • Rejcksiyon > grade 2 • • Erken diyastolik sek >% 15 • Yaşl ı verici> 50 yaş Geç dönem t riküsp it Dop pler ekokardiyografi k ve akut rejeksiyonun izleminde yeterli kabul görmüştür (16,17). Magnetik rezonans görüntü leme (MRI) ile ekokardiyografi arasında sol ventikül ölç ümleri aç ısında n zayıf bi r korelasyon sapta nmı ştır. MRI'ın özellikle ay n ı noktadan tekrarlanabilmes i nedeniyle sol ventri kü l ejeksiyon fraks iyonu ve kitles inde ki küç ük değ i ş i k li kl ere karş ı daha hassas o ldu ğ u ve bu nedenle o rgan reddin in e rken t an ı s ında ve tedavi ni n değerl endiri l m esinde daha etkin olabileceğ i bild irilın iştiJ·(I8) . B-) Sisto/ik ve Diyastolikfonksiyon bozukluğu EMB ruti n olarak uygu lanmadan önce akut rejeksiyon, k lin ik bulg ulara gö re değerlendi rilmekteyd i. EMB ile hi stolojik olarak tan ı m l anmış rejeksiyon atak l a rı nda , hastalarda klin ik bulgu l arın o l madığı göz l en ın i ş , sol ventrikül sistolik fonks iyonunun bozu l mas ın ın ancak rejeksiyonun ileri evresinde geliş­ ti ğ i gö ste ri l m i ş t ir. Son ça lı ş ın al arda fraks iyonel k ı­ salmadaki azalma özell ikle sol ventrikü l sistolik çapındaki artışl a beraber ise rejeksiyon için sensitivi te si yüksek bir bulgu o l abileceğ i o rtaya konmuştu r (19,20). Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun bozu lmas ı ilk yıl da n sonra ge l işmiş ise akla getir ilmesi gereke n d i ğer bir nokta transplant koroner arter hastalığıdır. A-) Sol ventrikül kitlesi: Akut rejeksiyonda sol ventrikül kitlesinde art ış hem erişkin , hem de pediyatrik hasta grubunda tanımlan­ mı ştır. Önceki çalışmalarda sol ventrikü l arka duvarınd ak i ar tı ş ın ak ut rejeks iyon ile il i ş kili o l d u ğ u ve tedav iden sonra bunun ge r iledi ği ortaya ko n muştur. Ancak bu bulgunun ya l anc ı pozitiflik değe rini n yük- C-) Perikardiyal efüzyon Operasyon sonrasında erken dönemde ol uşan perikard iyal efüzyon ile aku t rejeksiyon arasında ilişki saptanma mı ş tır. A ncak e füzyonu n ani artışı veya kaybolan efüzyonun tekrar or taya çı kmas ı akut re jeksiyon iç in anlam l ıdı r. Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 434-440 Tanı mlan an D-) Miyokard dokusunun görünümü M iyokard yapısındaki düzensiz li k rejeksiyon atakları sıras ında dikkati çekmekle beraber kalitatif olan bu değe rlend i rm e rejeks iyon t a n ı s ın d a yetersizdir. Kardiyomiyosit hipertrofisi ve intersitisyel fibri n depolanması rejeksiyon olmaksızın karel iyak allogreftlerde fonksiyonel deği şikliklere neden olur. Bu grup olgularda "Integrated Backscatter" (IBS) patoloj ik bulgul an ortaya çıkarabilir. Ancak yapı lan ça lışma­ larda anormal IBS patemi yle akut rejeksiyon arasın­ da an l a mlı ili ş ki gös teri l eınemişti r (21 ). ı. 2-) Doppler ekokardiyografi Rejeks iyon tanıs ın da en önemli Dopple r ekokard iyografik bulgu diyastoli k disfonksiyondur. Sol ventrikül diyasto lik fonksiyo nl arı değerlend irilirken her hasta ke nd i kontrolü olarak e le a lı nma lı , elde edilen ölçümler o h as tanın bazal değerleri y l e karşılaşt ırıl ­ malıdır (22). Operasyon sonrasında erken dönemde diyastolik disfonksiyon görülmekte, ile rleyen haftalarda ise izovolümetrik gevşeme ve basınç yarılanma zam anının u zadı ğ ı ve E dalga akım hı z ın ı n aza l d ı ğ ı izlenmektedir. Do layısıyla bu dönemde bu parametre tere bakarak akut reje ks iyonu de ğerl e nd i rm e k mümkün o l aınamaktadır. Ancak bazal de ğerl er ile karş ıl aş tırıl d ı ğ ında i sovo l üınetrik gev şe me zamanın ­ da ve mitra l kapa k bas ın ç ya rı lanm a za m a nınd a % 15'den fazla k ı sa lm a ve E dalga akım h ı z ın da %20'den fazla artış rejeksiyon açısınd an anlamlı olarak kabul edilmiştir (Tablo-2), (3 I). Akut rejeksiyon tanı sında Doppler ekokardiyografik incelemenin kı s ıtlı lı k l a rı : • Kalp hızı ve vo lü ın leri nde ol an olumsuz etkisi • A lı c ı ve verici atriyum d eğ i şi k l ikl eri n ka s ılmas ının değ i ş ken za- manl ama s ı • Transplantasyondan heme n sonra gözlenen "restriktif fizyoloj i" • Devam eden gizli restriktif fi zyoloj i • Kronik d iyastolik disfonksiyon üze rinde akut rejeksiyon ge li şen • Mitral ve triküspit kapak ak ı m larının solunum ve alıc ı/veri c i atriyum kas tl mas ından etkilenmesidir. 438 parametre ler tek baş l arın a yeterl i olmaberaber kulla nıldıkl arı nda akut rejeksiyon u ortaya koymada ya rar lı olabi lmektedirler. M-mod ve iki boyutlu ekokardiyografik bulgulardan; sol ventrikü l diyastoli k volümü ve d iyasto li k dolu ş h ı z ı , arka duvar incelme ve ka s ılma h ı z ı , sol ventrikül kitles i ve sistolik fonks iyo nları nda olan değiş i k­ likle rle beraber değerlend iri ldi ğinde akut rejeksiyonu ortaya koyınada sensitivitenin % 100, poz itif prediktif değerin ise %77 olduğu bildirilmi ştir C23l. Ciliberta ve ark. yapt ı kları bir çal ı ş ınada ba ş ka bir algoritm ge liş tirınişlerdir: mal arına karşın , Duvar ka lı nlı ğ ında 4 ınm'd en fazla artma (interventriküler septum ve arka duvar için) 2. Artmış ıniyokardiyal ekojenite 3. Perikardiya l efüzyonu n a rtma s ı veya yeni geliş­ mesi 4. Mitral kapak %20'den faz la akı mı ba s ınç yani anına za manında kı sal ma 5. İzovolüınetrik gevşeme zamanında %20'den fazla kısalma 6. Ejeksiyon fraksiyonunda% ı O'dan fazla azalma. Bu bulgulardan 2 veya 3 kriterin beraber bulunmas ı ­ nın akut rejeksiyonu gös te rınede spesifik o l d u ğ u (%96- 100) bildirilmiştir. Sensiti vite ise orta dereceden rejeksiyon iç in %80 , hafif rejeksiyon iç in ise %60 olarak belirti l mişti r. Ancak sensitivitesi düşü k ol d u ğu için endoıni yokardiyal biyopsi ye ri ne kullanı l m as ı yetersizdir (24) . Dok u Doppler görüntülernesi Doku doppler görüntül emesi (TDI) miyo k ard ın sistolik ve diyastolik hı zl a rı nı ölçen bir tekniktir. T DI kalp transplantasyonu so nras ı rejeksiyon t a n ı s ı nda kullanılmı ş olup rejeksiyon s ıras ın da miyokardi ya l h ı z l ardak i azalma yeni bir inde ks olarak ku ll anıma girmiş tir. Tra nsplante kalplerde TDI ile saptanan sol ventrikü l arka duvar sistolik ve diyastolik h ı zl arı interventriküler septuma göre daha y üksektir. Akut rejeksiyonda her iki duva rın m iyokardiyal h ı zl arı nda rejeksiyon derecesi ile oran tılı olarak dü ş ü ş ler saptanmaktad ı r. Akut rejeksiyon için en hassas t a n ı krite ri arka d u varı n e rken d iyastolik h ı z ındaki düş me­ d ir. Arka duva rı n e rken diyastolik h ı zının % 10'da n da ha fazla aza l ma s ı nın akut reje ksiyonu ortaya koy- C. Giirgiin ve S. Nalbantgil: Kalp Transp/antasyon/u !-lastalarda Ekokardiyografi/; Değerlendirm e mada duya rlılığı ve özgüllüğü % 92 olarak sapta nmı ş tır. Genel eka-Dopple r parametrelerinin duyarlı­ lığı ise %73 olarak bulunmuştur (25). Transplanı Vaskülopatisi Kalp transplantasyonu sonras ı koroner arter vaskü lüpatisi morbidite ve mortalite nin en önemli sebebidir ve uzun dönemde en s ık retran splantasyon nedenidir. Otonomik disfonksiyon neden iyle transplanıa syo n uyg ulanan hastalar genellikle angina pektoris tanım­ lamazlar. Tran s planıa syon sonra s ı olu şan koroner arter ha stalığı sessiz miyokard infarktüsü, konjestif kalp yeters izli ğ i, veya ventriküler aritm i klini ğ ine neden olabilir. Paıoge n ezi bilinmemekle birlikte en s ık nede nl eri ; ak ut ıni yokardiyal reje ksiyon, sitomegalovirüs enfeksiyon u, sistemik hipe rtans iyon ve hiperlipid eınidir. Bazı g iri ş imsel o lmayan testle r koroner arte r vaskül opatis ini o rtaya ç ıkarmada kullanıl­ mı ş tır. Taly um miyokard perfüzyon sintigrafisi ve Di pridam o llü stres ekokard iyografis i c iddi koroner arter vas külopatisini gösterebilir, ancak ha s talı ğ ın erke n dönemini saptamada yetersizd ir. Egzersiz ekokard iyog rafisinin bu konuda kull anımı kı sı tlıdır çünkü tran sp l anı h astal a rının fi ziksel egzersize krcnotropik cevapları az almıştır (26). Korone r l ezyonların saptanma s ında dobutam in stres ekokardi yografis i (DSE) güvenl e ku ll an ılmaktadır. DSE'nin duyarlılığı %86, ö zg üllüğü %9 1 o larak bu lunmuş tur ve bu ora nl ar tra nsp lant dış ı Iıa st a l a rla be nzerd ir (27). DSE'de duvar hareket ku s uru ge lişen h astaların bir kı smında koroner anji yografi normal bulunmu ş ancak intravasküler ultrason çalı ş malarında (IYUS) diffü z intimal kalınla şınanın ge li ştiğ i gös terilmi ştir. Ancak y ine de !YUS ile epikardi yal daınarlar incelenmekte, küç ük daın a r ve mikrovaskülaritede olan d eğ i ş iklikl e r sapt a n aınamak t ad ır. Koroner anjiyografileri tamamen normal olan has talarda ise DSE'dc izlenen duvar hare ket kusurun un , hastalı ğ ın erken evres inde mikrovaskü le r yap ının tutulmasına bağlı o larak geli şti ğ i görü ş ü ortaya at ılınışıır (26.28). DSE'de persistant duvar hare ket kusu ru s ap t anmas ı , koroner arter ha s talı ğ ının , mi yo kard infarkti.is ün ün ve ani ölümün be lirley icisidir. Bu hasta lara koro ner anj iyografi ve IVUS uygul anm as ı önerilmekted ir. Koroner anjiografide ciddi epikardiya l lezyon saptanmasa bile bu grup h asta l arı n prog noz l a rı kö tüd ür (29). Son uç o larak; kalp transplantasyonu uyg ulanan o lg ula rda e rken dö nemde görüle n o rgan redeli ve en- feksiyon, ile rleyen yılla rdaki vaski.ilopati tedavi başa rıs ın ı sınırl amaktadır. Komplikasyonların erken tanı ve tedavi si hayatta kalımı a rttırınas ı dolayısıyla önemlidir. Giriş im sel yöntem lerin bu konıplikasyon­ l a rın kes in tanıs ında ku llanılab il irli ğ i ne rağmen , ekokardiyografik değe rl e ndirme özelli kle EMB say ı ­ s ını a za lt abilnıes i nedeniyle tanı ve takipte kull anımı önemli yer tutar. KAYNAKLAR J. Sh umway NE, Lower RR, Stofer RC: Transplanlation of the hcart. Adv Surg 1966;2:265-84 2. Sarris GE, Moore KA, Sclıroedcr JS ct a l: Cardiac ıransplantation : The Stanford experience in the cyc losporin e ra. J Thor Cardiovasc Surg 1994; 108:240-52 3. Hoscnpud JD, llcnnett LE, Bcrkclcy M, ct al : T he reg istry o f the international society o f tıca rı and lung ı ranp ­ l an t ati o n: e i g ht ce ntlı official report-200 1. J Hearı Lun g Tran s planı 200 1 20;8:805- 15 4. Gorcsan .J III, Snow FR, Paulsen W et al: Eclı ocardi­ og nıphi c profilc of the transplantcd human tı carı in clin ically well recc pients. J Hcart Lung Transplant 1992; 1 1:80 - 9 5. Valcntina HA, Appleton CA, H a tlc L, ct a l: tn n ucncc of rec ip ient at rial contraction on lcft ventr i<.: ul ar filling dyna ıni cs of the transp l a nı eel lı e arı asscsscd by Do pp le r ec lı ocardiograplıy . Am J Ca rdiol 1987:59:1 159-63 6. Bou ch a rt F, Derumea u x G , Mo ut on-Schlcifcr D, llcssou JP, Rcdonnct M , Soycr R: Con vc nt i o ıı a l anel total orı h otopi c carcliac ıran s plaıııation: a co ıııpuraıi vc elin ica l and cc lı oc ard io g rap lı i c a l s ı u d y . Europcn Jo urnal o l Cardio-thoracic Surgcry 1997;555-59 7. Mat h er PJ, .Jec va n aııda ııı V, Eiscn 1-1, ct a l: Fuıı c ıi o­ nal and morplı olog i c adaptation o f u ııdc rs i zcd donor lı earı s afıer tı c ar ı tr a n s p l aıı t a ıi o n. J A ın Co ll Ca r cl io l 1995;26:737-42 8 . Stctson SJ, Pcr cz-Vcrclia A, Mazu r W, ct al: Card i ;ı<.: lı y pe rıroplı y a fı c r tra n s pla nı a t io n is associaıcd wi ı lı pc r~is­ ı c ııt exprcssio n o f ıuııı o r ıı ccros is f;ı cıor-a. C irc u laı i o ıı . 200 ı: ı 04:676-8 1 9. Tisc hl cr MD, Lee RT, Plappcrt t, cı al: Serial asscssm e nı o f l c fı vcntricul ar fun c t ioıı and ııı ass arter orıoıopic tı c arı ıran s planıaıi o n: A 4-ycar lo ng itud in al sıu d y. J Am Coll Cardio l 199 2:1 9:60-6 10. St Gua r FG, G ibbons R, Schnittger I, et al : Lcl'ı cl iastolic fun c ıi oıı: Doppler echocarcl iograplıi c changes soon a fı c r carcliac trans p lan ıati on. C i rc ul a ı ioıı 1990:82:872-78 vcnt ri culn ı ed ll. Parry G, Malbul K , Dark JH, Bcxton RS : DiiTcrcnces in lcft ve n ır i cu l ar fill ing pa tı c rn s in lı carı and tıcarı­ lung t ransp l an ı rcc i picnıs as asscssecl by Doppler cclıocar­ diography of transmitral flow. J Heart Lung Transplanı 1992;11: 875-77 Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:434-440 12. Simmonds MB, Lythall DA, Slorach C, et al: Doppler examination of superior vena cava! flow for the detection of acute cardiac rejection. Circulation ı 992;86:259-66 13. Young JB, Leon CA, Short D, et al: Evolution ofhemodynamics after orthotopic heart and heart-lung transplantation: early restrictive patterns persisting in occult fashion. J Heart Transplanı ı987;6:34-43 14. De Simone R, Lange R, Sack FU, Mehmanesh H, Hagl S: Atrioventricular va! ve insufficiency and atrial geometry after orthotopic heart transplantation. Ann Thorac Surg ı995;60: ı686-93 15. Aziz TM, Burgess MI, Ralıman AN, Campbell CS, Deiraniya AK, Yonan NA: Risk factors for tricuspid valve regurgitation after orthotopic heart transplantation. Ann Thorac Surg ı999;68 : 1247 -5 1 16. Amende I, Simon R, Seegers A, et al: Diastolic dysfunction during acute cardiac allograft rejection. Circulation ı 990;81 :III-60-70 17. Dodd DA, Brady LD, Carden KA, et al: Pattern of echocardiographic abnormalities with acute cardiac allograft rejection in adults: correlation with endomyocardial biopsy. J Hearı Lung Transplanı ı993; ı 2: 1009- U:i 18. Bellenger NG, Marcus NJ, Davies C, Yacoub M, Banner N, Pennel DJ: Left ventricular function and mass after orthotopic heart transplantation: A comparison of cardiovascular magneıic resonance with echocard iography. J Heart Lung Tran sp l anı 2000; 19:444-52 19. Gill EA, Borrego C, Bray BE, et al: Left ventricular mass increases during cardiac allograft vascular rejection. J Am Coll Cardiol 1995;25:922-26 20. Czerska B, Hobbs RE, James KB, et al: Clinical manifestation of acute vascular rejection in cardiac transplanı recipients. J Heart Lung Transplanı ı995; 14:S46 21. Ho YL, Chen CL, Hsu RB, et al: Assessment of the myocardial changes in heart transp l anı recipients without evident acute ınyocardial rejection by integrated backscaı­ ter: comparison with simultaneous dobutamine stress echocardiography and thall ium 20 ı spect. Ulırasound in Med.&Biol., 2001;27(2): 171-79 22. Valentine HA, Appleton CP, Hatle L, et al: Influence of recipient a ırial contraction lefı ventricular fill ing dynamics of the transplanred heart by Doppler echocardiography . Am J Cardiol ı987;59:ı 159-63 440 23. Boucek MM, Mathis CM, Boucek RJ, et al: Prospective evaluation of echocardiography for primaı·y rejection survillence after infant heart transplantation: comparison with endomyocardial biopsy: J Heart Lung Tran splanı ı 994; 13:66-73 24. Ciliberto GR, Mascarello M, Gronda E, et al: Acute rejection after heart transplantation: Noninvasive echocardiographic evaluaıion. J Am Coll Card iol ı 994;23: 1156-60 25. Deruıneaux G, Redonnet M, Soyer R, Cribier A and Letac B: Quantitative assessment of regional systolic and diastolic veloci ı ies by color Doppler myocardial imaging during acute rejection in heart transplanı recipients. Proceedings of the International Submit in Doppler T issue Imaging, Madrid, 24-25 April 1997 26. Spes CH, Mudra H, Schnaack SD, et al: Dobutanıi­ ne stress echocardiography for noninvasive diagnosis of cardiac allograft vasculopathy: a comparison with angiography and intravascular ultrasound. Anı J Card iol 1996;78: ı68-74 27. Derumeaux G, Redonnet M, Mouton-Schleifer D, et al: Dobutanıine stress echocardiography in orthotopic heart transplanı reci pients. J Am Co ll Cardiol ı995;25: 1665-72 28. Spes CH, Klauss V, Reiber J, et al: Functional and morphological findings in heart tran sp lanı recipients with a normal coronary angiogranı: an analysis by dobutanı i ne stress echocardiography, intracoronary Doppler and intravasc ular ultraso und. J Heart Lung Transplanı 1999;18:391-98 29. Akosah KO, McDaniel S, Hanrahan JS, Mohanty PK: Dobutanıi ne stress echocardiography early after heart ıranspla n tat ion predicts development of allograft coronary artery disease and outcome. J Anı Coll Cardiol ı 998;3 ı: 1607-14 30. Devereux R, Reichek N: Echocardiographic deıermi­ nation of left ventricu lar mass in man. Circ ulati on ı977;55:613 31. H. A. Valentine, I. Schnittger: Role of echocardiography in the evaluation of patients after heart transplantation. C.M. Otto edit. The practice of elinical echocardiography, W.B. Saunders, Philadelphia, ı997; 753-72
