Pediatrik Şok Hastasına Yaklaşım

•05.02.2009
Şok Konusunun Hedefleri
Pediatrik Şok
Hastasına Yaklaşım
1) Şoku tanımlayabilmek
z 2) Şokta sıvı tedavisinde kullanılan sıvıları
ve tedavi dozlarını vermek
z 3) Yetersiz kalp debisi tedavisinde
kullanılan ilaçları, klinik etkilerini
uygulama dozlarını ve yan etkilerini
sayabilmek
z
Dr. Mehmet Okumuş
KSÜTF Acil Tıp AD
1
Tanım
Patofizyoloji
z
Şok;
z
Doku oksijen sunumu ile ihtiyacı arasındaki
dengesizliğe neden olan dolaşım yetersizliği,
z
Kan akımının azalması sonucu, dokuların metabolik
ihtiyaçlarının karşılanamadığı
z
2
O2 sunumu ihtiyacı karşılamada yetersiz
kalırsa;
– İlk kompansatuar mekanizma, CO da bir
artmadır.
artmadır
– Hb den salınan O2 miktarında artma olur.
z
Santral venöz O2 azalır <%75
– Anaerobik Metabolizma = Laktik asidoz.
Aynı zamanda dokulardan metabolitlerin
uzaklaştırılamadığı klinik bir durumdur.
z
Laktat
(1,5mM/L) genelde s.venöz O2 < %50
3
Patofizyoloji
4
Patofizyoloji
z
S.Venöz O2‘in kendisi de doku O2 sunum
ve ihtiyacı arasındaki dengenin ölçümünde
kullanılabilir
z S.Venöz O2 santral venöz kanülden kolayca
elde edilebilir
z
Hipotansiyon varlığında:
– Karotid baroreseptöler stimulasyonu ve sempatik
sinir sisteminin aktivasyonu sonucunda;
z
Arterioler vazokonstrüksiyon
– Deri, iskelet kasları, böbrekler, splanknik organlar.
z
Kalp atım hızı ve kontraktilitesi sonuçta CO
Venöz vazokonstrüksiyon sonucu venöz dönüş
Vazoaktif hormonların salınımı; Arter/Ven tonusu
z
ADH salınımı ve renin-anjiotensin aktivasyonu
z
z
– Epinefrin, norep., dopamin, kortizol
– Su ve Na tutulumu
5
6
•1
•05.02.2009
Şok Kompanzasyonu
Özetle…
z
z
Bütün bu kompansatuar mekanizmaların
amacı; en kritik organlarda sistemik O2
dağıtımını
ğ
– koroner ve serebral dolaşımın
ş
devamlılığını koruyama çalışmaktır
z
z
Şok durumunda biri sürü kompansatuar mekanizma
devreye girer; vazoaktif ajan / hormonlar,
endorfinler salınır, koagülasyon ve enflamatuar
sistemler aktive edilir
Sonuçta bu mekanizmalar etkilidir, ancak çocukta
bunların şoka cevabı sınırlıdır
Yetişkinlerde intrestisyel ve intraselüler sıvıdan
1-2L vasküler yatağa hareket etmekte çocuklarda bu
orantılı olarak sınırlı olmaktadır
7
Şok Kompanzasyonu
z
8
Şok Kompanzasyonu
Dekompanze şok:
z
Sistolik kan basıncı yaşa göre yüzde 5 lik
değerin
ğ
altındadır
z 70 + (2xYaş)
z
Uzamış veya şiddetli (dekompanze) şokta
arterioller vazokonstrüksiyon yeteneklerini
kaybederken
y
postkapiller
p
p
sfinkterler
durumlarını korurlar
9
10
Şok Kompanzasyonu
Şok Kompanzasyonu
Sonuç olarak kapiller göllenme oluşur
z Lokal ödem gelişir ve durum daha da
kötüleşir
z Ödem özellikle akciğerlerde tehlikeli
fonksiyonel bozukluklara neden olur
z
Şok sürecinde çocukta hipotansiyon
gelişmesi tedavide gecikmeye ve kötüye
gidişe
g
ş işaret
ş
eder
z Tersine çevirmek için acil müdahale
gerekir.
z
11
12
•2
•05.02.2009
Şokun Sınıflandırılması
z
Şokun Tanınması
Hipovolemik: Hemoraji
z
Kusma
Diare
Kardiyojenik:
z Obstruktif: P. Emboli
z
z
Kardiak tamponat,
Tansiyon Pnömotoraks
z
z
z
Distribütif: Nörojenik
Şoktaki hastalar genellikle silik bulgular
gösterirler
Nedeninin saptanması, tedavinin başlanmasından
daha az önemlidir
Hedef şok durumunun ve perfüzyonun
düzeltilmesi olmalıdır
Tedaviye cevabın sık kontrolü önemlidir
Septik
Anaflaktik
13
14
Tedavi
Öykü
AcBC
z En az iki yoldan damar yolu
z
Destekleyici tedavi öyküden önce
başlatılmalıdır
z Ailesi,, y
yakınları,, hekimi vs.den bilgi
g al
z Hastalık öyküsü dikkatlice alınmalıdır
z Tıbbi geçmişi araştırılmalıdır
z İlaç kullanımı araştırılmalıdır
z
z
z
z
z
İO
Juguler ven
Subklavian ven
Femoral ven
15
ŞOK BULGULARI
Fizik Muayene
z
Bilinç durumu değişkendir
z
Huzursuzluk
Anne-babasını tanıma
Koma
z
z
z
z
z
z
z
16
z
z
Kan basıncını kontrol et!
Elbiseler çıkartılıp tüm vücut değerlendirilmeli
Hipotermiden korunmalı
z
z
z
z
z
z
Perfüzyonu bozar,
Asidozu derinleştirir
İlaçlara cevabı azaltır
z
17
Ciltte renk değişikliği ve soğukluk
Kapiller dolum süresinde uzama
Normal yada azalmış kan basıncı
N b ddolgunluğunda
Nabız
l
l ğ d azalma
l
Takipne
Taşikardi
Bilinç bozukluğu
Oligüri
18
•3
•05.02.2009
Takip
z
Şok Tedavisinde Prensip
Monitörizasyon
Şoktaki travma hastalarında
daima ve öncelikle
Elektrokardiyografik
z Tansiyon
z Pulsoksimetre
z Endtidal CO2
z CVP
z
hemorajik şoku
tedavi et.
19
20
Şokta Sıvı Tedavisi
Şokta Sıvı Tedavisi
zİzotonik kristalloid sıvılar
İzotonik kristalloid sıvılar
z En ideal sıvıdır
zKan ve
– %0.9 NaCl
kan ürünleri
– Ringer laktat
zKolloid sıvılar
zGlukoz içeren
Etkili, ucuz, kullanıma hazır, alerjik değil
sıvılar
21
Şokta Sıvı Tedavisi
z
Sıvı açığı kapatılmalıdır
20 ml/kg (5-20 dakikada)
Gerektiğinde 1 saat içinde 2-3 kez tekrarlanabilir
Toplam miktar: 40-60 ml/kg
z
TA değişimleri ile replasmana devam edilmelidir
22
Şokta Sıvı Tedavisi
Kan ve kan ürünleri
z Kristalloid sıvı verilmesine rağmen
yeterli doku pperfüzyonu
y
y
sağlanamıyorsa
ğ
y
z 10-15 ml/kg dozunda tam kan
verilmelidir. Yoksa ?
z Hb seviyesi 10g/dL
23
24
•4
•05.02.2009
Şokta Sıvı Tedavisi
ŞOKTA SIVI TEDAVİSİ
Şok bulguları düzelen çocukta idame sıvı tedavisi
z Sürekli sıvı infüzyonuna 1/2 veya 1/3 SF ile
başlanmalıdır
z Çocuklarda günlük sıvı ihtiyacı:
Kolloid sıvılar
z Etkili hacim genişliği sağlarlar
z Alerjik reaksiyonlara yol açabilirler
z Akciğer-kalp hastalığı olan hastalarda akciğer
ödemine neden olabilirler
z Asidozu derinleştirebilir
z Mortaliteyi artırabildiği ileri sürülmüştür
z
z
z
İlk 10 kg için 100 ml/kg
İkinci 10 kg için 50 ml/kg
10kg dan sonra 20 ml/kg
z
Örneğin 25 kilo ağırlığında bir çocuğun günlük sıvı
ihtiyacı: 1000+500+100=1600 ml
İnfüzyon hızı ise:1600/24= 66 ml/s
z
66/3=22 damla/dk
z
25
Şokta İlaç Tedavisi
z
Şokta İlaç Tedavisi
Vazodilatörler: Sistemik ve pulmoner damar
basıncını düşürürler
z
DOPAMİN
İnotrop, vazopressör, düşük dozlarda vazodilatör
z DOBUTAMİN
İnotrop
z ADRENALİN
İnotrop, vazopressör
z SODYUM NİTROPRUSSİD
Vazodilatör
z
Vazopressörler: Sistemik ve pulmoner damar
direncini arttırırlar
z
26
İnotroplar: Kalbin kasılma gücünü ve kalp hızını
arttırırlar
27
28
Şokta İlaç Tedavisi
ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ
DOPAMİN
DOPAMİN
z
z
Endojen bir katekolamindir.
Dozla ilişkili olarak;
z
z
z
z
2-20μg/kg/dk
z 2-5 μg/kg/dk : Barsak ve böbrek kan akımını
Dopaminerjik
β adrenerjik
α adrenerjik reseptörleri uyarır.
z
Yüksek infüzyon dozunda inotrop ve sistemik
vazopressör etki gösterir.
z
5-10 μg/kg/dk: ß agonist CO ve kalp hızı
periferik vazodilatasyon
z
10-20 μg/kg/dk: α agonist sistemik direnç, kan
basıncı, myokard O2 tüketiminde
z
z
29
Taşiaritmiler
Hipotansiyon, taşikardi
Hipertansiyon, aritmiler, renal yetmezlik
30
•5
•05.02.2009
Şokta İlaç Tedavisi
ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ
DOBUTAMİN
2-20μg/kg/dk
z Myokard kasılma gücünü artırır
z Periferik
if ik vazodilatasyon
dil
DOBUTAMİN
z
z
z
Dobutamin, β1-adrenerjik reseptörlere selektif,
sentetik bir katekolamindir
Kalp debisini artırır, pulmoner kapiller basınç ve
sistemik damar direncini bir miktar düşürür
Özellikle myokard işlevindeki yetersizliğe ikincil
gelişen düşük kalp debisi tedavisinde kullanılır
z
z
z
Taşikardi
Taşiaritmi
Ektopik atımlara neden olabilir
31
Şokta İlaç Tedavisi
1.
2.
32
Şokta İlaç Tedavisi
100 ml SF içine 100 mg dopamin veya
dobutamin konur,
6 x kg x istenen doz = ml/st
100
Şok tablosu sergileyen ve yeterli sıvı
replasmanına rağmen tablosu düzelmeyen
30kg
g gelen
g
ççocuk hastada infüzyon
y tedavisi:
z 100 ml SF içine 100 mg dopamin
6 x 30 x 10
= 18ml/st
100
18/3 = 6 damla/dk
z
Elde edilen değerin 3’e bölünmesi ile de bir
dakikada gönderilecek damla sayısı bulunur
33
Şokta İlaç Tedavisi
Şokta İlaç Tedavisi
ADRENALİN
ADRENALİN
z
z
z
34
0.1-1 μg/kg/dk 1/10.000 infüzyon
0.1 mL/kg 1/10.000 IV, IO
z Doz; kalp hızı, kan basıncı ve sistemik dolaşım
takiplerine göre her 5 dakikada bir yeniden
ayarlanmalıdır
z Vazopressör etkili ilaçlar güvenli bir damar
yolundan verilmelidir
z Hiçbir ilaç NaHCO3 ile birlikte verilmemelidir
Vazopressör ve pozitif inotrop etkilidir
Si t ik dolaşım
Sistemik
d l
yetersizliği
t i liği ve kalbin
k lbi kasılma
k l
gücünde yetersizlik varsa kullanılabilir
Kan basıncında düşüklük ya da hemodinamik
bozukluklara neden olan bradikardi tedavisinde
kullanılır
35
36
•6
•05.02.2009
Şokta İlaç Tedavisi
Şokta İlaç Tedavisi
ADRENALİN
ADRENALİN
30kg çocuk hasta için:
z
İstenen doz x kg x 1440
formülü ile günlük toplam verilmesi gereken
0.1 x 30 x 1440 = 4320 μg/24s
4,32mg= 1/1000 4,3 mL
4,3mL
24mL
1mL/s hızında verilecek
adrenalin miktarı bulunur
z
Adrenalin 24 ml SF ile tamamlanır
z
1ml/s hızında infüze edilir
37
Şokta İlaç Tedavisi
Şokta İlaç Tedavisi
SODYUM NİTROPRUSSİD
z
z
38
SODYUM NİTROPRUSSİD
Lokal nitrik oksit üretimini uyararak tüm damar
yataklarında damar tonusunu azaltan bir
vazodilatatördür
Tedavi edici dozlarda kalp kası üzerine doğrudan
bir etkisi yoktur
z
z
Sistemik ve pulmoner damar direncini düşürerek
kalbin etkili kasılma g
gücünü ve dolayısıyla
y y kalp
p
debisini arttırır
Sıvı açığı olan hastalarda önerilmez
z
z
z
z
Hipotansiyon
Metabolik asidoz
Trombositopeni
Siyanid toksisitesi
39
40
ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ
ŞOKTA İLAÇ TEDAVİSİ
SODYUM NİTROPRUSSİD
Na Bikarbonat
z Şokta asidozun tedavisindeki asıl hedef altta
yatan nedene yöneliktir
z Şokta tanıya hızla ulaşılamadığı için
bikarbonat sıklıkla hemen uygulanmaktadır
z
z
z
0.1-1 μg/kg/dk ’dır
İhtiyaca göre 8 μg/kg/dk’ya kadar çıkarılabilir
İlaç, uygun dozda dekstroz içeren sıvı içinde
hazırlandıktan sonra, şişenin alüminyum sargı ya
da benzeri bir cisimle örtülerek ve beraberinde
özel serum seti kullanılarak güneş ışığından
korunması sağlanmalıdır
z
z
41
İntraselüler asidozu artırabilir
Dokuda Hb den O2 ayrılmasını zorlaştırır
42
•7
•05.02.2009
Tedavide Hedeflenen Sonuç
z
Tedaviye Cevap Yoksa!
Geleneksel olarak kan basıncının, kalp
hızının ve idrar çıkışının normalleşmesi
hedeflenir.
z
z
z
z
z
z
z
İdrar çıkışı: >1ml/kg/s
CVP 8-10 cm Su
Sistolik tansiyon 70+(2xYaş)
Santral venöz O2 > %70
z
z
z
Hasta uygun monitörize edildi mi?
Hastaya uygun miktarda sıvı verildi mi?
Vazopressörlerin
p
erken verilmesi CVP de yyalancı
yükselme yapıp hipovolemiyi maskelemiş olabilir
mi?
Sıvı ve ilaçların verildiği damar yolu çalışıyor mu?
İlaç dozları doğru mu?
Pnomotoraks/kalp tamponadı dışlandı mı?
43
44
Tedaviye Cevap Yoksa!
Hasta tamamen soyulup gizli yaralanmalar
yönünden incelendi mi?
z Batın trauması varsa gizli kalmış karaciğer
ve dalak rüptürü açısından değerlendirildi
mi?
z
teşekkürler…
45
46
•8