ikincil kanserler - Tıbbi Onkoloji Derneği

İKİNCİL KANSERLER
Dr Aziz Yazar
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD. Tıbbi Onkoloji BD.
23 Mart 2014, Antalya
Tanım
• Kanser tedavisi almış veya kanser öyküsü olan
bir hastada histopatolojik olarak birincil
tümörden farklı, yeni bir malign hastalık
ortaya çıkmasına ikincil kanser denir.
İkincil kanserlerin gelişiminde rol oynayan
faktörler
• Hastaya ait faktörler (Genetik, immünolojik,
hormonal,…)
• Birincil kanserin tipi (Hodgkin hastalığı, retinoblastom)
• Yaşam biçimi (sigara, alkol, diyet,…)
• Çevresel faktörler (Kontaminasyonlar, meslek,…)
• Tedavi (Radyoterapi, kemoterapi)
Tedaviye bağlı ikincil kanserler
Kanser tanı ve tedavisinde iyileşmeler
Sağ kalımda artış
Kanser tedavisine bağlı geç yan etkiler
Tedaviye bağlı ikincil kanserler
Tedaviye bağlı ikincil kanserler
• Çocukluk çağı kanseri olanların ikincil kanser
geliştirme riskleri 10-20 kat fazladır
• Çocuklarda birincil kanser tanısından ilk 20 yıl
içinde ikincil kanser riski %3-12 arasındadır
• Küçük yaşta hücre proliferasyonu ve
kemoterapinin mutajenik etkileri fazla
İkincil kanserler ne kadar önemli?
• İkincil kanserler tedavi ile ilişkili ölümlerin
en sık nedenidir
• Geç mortalite nedenleri içinde nükslerden
sonra ikinci sırayı alır
• İkincil kanserler tüm kanserlerin %16’ını
oluşturur
İkincil kanser oluşumunda mekanizma?
• Tiyopurin metil transferaz aktivitesinde defekt varsa
epipidofilotoksin kullanımına bağlı AML veya RT ye bağlı
beyin tümörü riski artar
• Kinon oksidoredüktaz (NQO1) polimorfizmi tedavi ilişkili
lösemi ve MDS gelişiminde rolü olabilir
• CYP3A4-W genotipi ikincil kanser açısından artmış risk
taşıyabilir
İkincil Kanserler
• İkincil lösemiler
• Solid tümörler
İkincil Lösemiler
• Tüm MDS/AML/ALL vakalarının %10-20’si ikincil-tedavi
ilişkilidir (t-MN)
• De novo ve t-MN'da kromozom aberasyonları benzerdir
ancak t-MN'da oran daha yüksektir
• RT ve alkilleyici ajanlarla ilişkili t-MN yaşla birlikte
artarken,
• Topoizomeraz II inhibitörleri ile ilişkili olanlar tüm
yaşlarda sabittir
World Health Organisation Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues, IARC Press, Lyon 2008
t-MN için süre
• Sitotoksik ajan ile t-MN gelişim arasındaki süre 1-10 yıl
• Alkilleyici ajanlar ve RT ye bağlı t-MN genellikle
• 5-7 yıl sonra gelişir.
• Genellikle kötü prognoz ile ilişkili kompleks
kromozomal anormaliler (5. ve 7. kromozomlarda
delesyonlar) taşırlar.
• Genellikle MDS ile başlar
• Topoizomeraz II sonrası t-MN genellikle
• 1-3 yıllık sürede gelişirler.
• Genellikle 11q23 (t(9;11)) veya 21q22 (t(8;21) veya
t(3;21)) anormalileri taşırlar.
• Genellikle MDS ile başlamaz
t-MN ile ilişkilenirilen sitotoksik ajanlar
• Alkilleyici ajanlar: Melfalan, siklofosfamid, nitrojen mustard,
klorambusil, busulfan, karboplatin, sisplatin, dakarbazin,
prokarbazin, karmustin, mitomisin C, lomustin, …
•
Lösemi riskini 5-24 kat arttırırlar (doz-risk ilişkisi)
• Topoizomeras II inhibitörleri: Etoposide, teniposide,
doksorubisin, daunorubisin, mitoksantron, epirubisin, aktinomisin
•
AML riski etoposid <2 g/m2'de %3, >2 g/m2'de %11.
• Antimetabolitler: Fludarabine, tiopurinler, …
• Antitübül ajanlar: Vinkristin, vinblastin, paklitaksel, dosetaksel
• Iyonize radyasyon
Karyotip ile t-MN’da risk belirleme
• İyi prognoz: t(8;21), inv(16), t(15;17)
Medyan sağkalım: 19 ay
• Orta prognoz: İyi veya kötü prognozda olmayanlar
Medyan sağkalım: 13 ay
• Kötü prognoz: 3q21q26 anomalileri, del 5q, del 7q,
t(6;9), diğer 11q23 anomalileri,12p anomalileri, 17p
anomalileri, 5 veya 7 monozomileri, 8 veya 13 trizomileri
Medyan sağkalım: 6 ay
J Clin Oncol 2004;22:2510.
t-MN vs de novo AML
t-MN
de novo
Normal sitogenetik
%10
%40
Kötü prognoz sitogenetik %45
Prognoz
Kötü
İyi
Medyan PSK
%40
4-yıllık medyan GSK
%26
%20
%25
Solid tümörler-Genel bakış
• Çoğunlukla RT ye bağlı
• İkincil lösemilere göre daha uzun zamanda (>10 yıl)
gelişirler
• 2/3 radyoterapi alanında gelişirler
• RT ye bağlı çoğunlukla yumuşak doku ve kemik
kaynaklı sarkomlar gelişir
• Deri, tiroid, meme, beyin, mesane, akciğer kanserleri
de gelişebilmekte
• Yaşamın erken döneminde veya büyüme periyodunda
RT'nin oluşturduğu risk daha yüksek.
Radyoterapi-Doz İlişkisi
• Sarkomlar genellikle 30 Gy üzerindeki
dozlarda gelişirler
• >60 Gy dozlarında sarkom oluşma riski 40 kat
artmaktadır
• <30 Gy tiroid kanseri riskini arttırmakta, >30
Gy de risk artmıyor (hücre ölümü)
• Alkilleyici ajanlar RT'nin sarkom oluşturma
riskini arttırır
Işınlama sırasında yaşın fonksiyonu
olarak yaşam boyu absolu risk
İkincil meme kanserleri
• 30y öncesi RT önemli bir risk faktörüdür.
• En yüksek risk 10-20 yaş arasında RT alanlardadır
• RT dozuna ve tedavinin uygulandığı yaşa göre
değişmekle birlikte ikincil kanser riski 4-54 kat
fazla olduğu bildirilmiştir.
JCO 1995;23:197-204.
İkincil meme kanserleri
• Meme kanseri RT’den 8 yıl sonra artış göstermeye
başlar
• 30 yaşından sonra uygulanan RT genellikle riski
arttırmamaktadır
• RT ye bağlı ışınlanmış meme ve göğüs duvarında
anjiosarkoma, osteosarkoma riskini de
arttırmaktadır.
İkincil meme kanserleri için takip
• Kişinin kendi muayenelerini yapması
• Yıllık klinik muayene
• RT’den 8 yıl sonra veya 25 yaşından itibaren yıllık
meme MR ve mammosonografi ile izlem
yapılmalı
Kemik ve yumuşak doku sarkomları
• RT dozu ve birlikte kullanılan alkilleyici ajanlarla
sarkom gelişme riski orantılıdır
• 9170 kanserli çocuğun takibinde genel populasyona
göre 133 kat fazla risk taşıdıkları görülmüş
• 20 yıllık kümülatif insidans %2,8
• >21y üzerinde uygulanan RT de risk pek
artmamaktadır.
NEJM 1987;317:588-593.
JCO 2002;20:3484-3494.
Kemik ve yumuşak doku sarkomları
• RT dozu ve birlikte kullanılan alkilleyici ajanlarla
sarkom gelişme riski orantılıdır
• 9170 kanserli çocuğun takibinde genel populasyona
göre 133 kat fazla risk taşıdıkları görülmüş
• 20 yıllık kümülatif insidans %2,8
• >21y üzerinde uygulanan RT de risk pek
artmamaktadır.
NEJM 1987;317:588-593.
JCO 2002;20:3484-3494.
İkincil deri kanserleri
• İkincil kanserlerin %10-20’sini oluşturur
• Deri kanserli hastaların %90’ı RT almış ve %90’ı
RT sahası içerisinde saptanmış
• RT deri kanseri riskini 6,3 kat arttırmakta
JCO 2005;23:3733-3741.
İkincil beyin tümörleri
• RT ile ilişkili 9-10 yıllık latent bir periyottan sonra gelişir
• Glial tümörler, menengiomlar, PNET, SSS primer
lenfomaları rastlanan ikincil beyin tümörleridir
• Tarihsel süreçte artış trendi mevcut;
• 1979 öncesine göre 1979-1984 döneminde risk 4,7 kat
• 1985 ten sonra risk 6,7 kat fazla bulunmuş.
• Muhtemelen tedavi yoğunluklarındaki artış ve KT’nin RT’
ye eklenmesi bunda rol oynadığı düşünülmektedir
Pediatr Blood Cancer 2006;47:83-88.
Sonuç
• İkincil kanserler rekürrensten sonra en önemli ölüm
nedenidir
• Uzun sağkalım beklenen kişilerde ikincil kanser
riskini belirlemek amacıyla genetik ve moleküler
çalışmalara ihtiyaç vardır
• Birincil kanserin tedavisini belirlerken moleküler
ve genetik testler ile bazı tedavilerden kaçınılabilir
Öneriler
• Kanser tedavisi almış olan hastaların yaşam
biçiminin düzenlenmesi
• Yakın takipleri gerekir
Dikkatiniz için teşekkürler