S9. Akciğer Kanseri Tanısında İğne Biyopsi Materyallerinin

AKCİĞER
KANSERİ
TANISINDA
İĞNE
BİYOPSİ
MATERYALLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Duygu Karacan, Ayça Pınar Nas, Güldeniz Uzar, Doruk Demirel, Yunus Emre Özdemir,
İlke Aktuğ Buzkan
Danışman: Dr. Merih Tepeoğlu
ÖZET
Akciğer kanseri ,erkeklerde en sık görülen, kadınlarda ise meme kanserinden sonra
2.sıklıkla görülen kanser tipidir. Kanserden ölümlerde ise, hem kadın, hemde erkeklerde
birinci sırada yer almaktadır. Akciğer kanser oluşumundaki en önemli etkenin sigara
olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Son yıllardaki akciğer kanser oranındaki artışın en
önemli sebebi de sigara içme alışkanlığındaki artışdır. Günümüzde görülme sıklığı bu
kadar yüksek olan bir kanserin, erken saptanması oldukça önem kazanmaktadır. Bu
amaçla
yapılan
radyolojik ve görüntüleme yöntemlerine ek
olarak
son
yıllarda,
transbronşiyal yada transtorasik ince iğne biyopsileri üzerinde durulmaktadır. Histolojik
olarak küçük hücreli mi, yoksa küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomu ile mi karşı
karşıya olduğumuz çok önemlidir. Çünkü hasta için tedaviyi belirleyen en önemli histolojik
kriter bu ayırımdır. Hem hastaların erken saptanması, hem de cerrahi öncesi ve cerrahi
tedavilerinin planlanması açısından patolojik tanı altın standarttır.
Bizde çalışmamızda, Başkent Üniversitesi Patoloji bölümünde, son 5 yıl içerisinde
değerlendirilen
akciğer
ince
iğne
biyopsi
materyallerimizi
inceledik.
Biyopsi
tanı
yeterliliğimizi, kanser dağılımlarını ve radikal spesimenlerle karşılaştırarak biyopsi
doğruluk oranlarımızı ortaya koyduk.
Anahtar kelime: Akciğer, iğne biyopsisi, histopatolojik tanı
GİRİŞ
Akciğer kanseri, akciğer dokularındaki hücrelerin kontrolsüz çoğaldığı bir hastalıktır. Bu
kontrolsüz çoğalma, hücrelerin çevredeki dokuları istila etmeleri veya akciğer dışındaki
organlara yayılmaları ile (metastaz) sonuçlanabilir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO)
raporuna göre akciğer kanseri tüm dünyada kanser türleri arasında, erkeklerde en sık
ölüme neden olan birinci, kadınlarda ise ikinci kanser türüdür, ve tüm dünyada her yıl
yaklaşık 1,3 milyon ölüme neden olmaktadır (1,2,3).
Ölüm oranı (mortalitesi) oldukça yüksek olan bu kanser türünde dünya genelinde sigara
içme alışkanlıklarındaki değişmeye bağlı olarak alt tiplerinde ve kadınlarda görülme
oranlarında değişimler olmuştur. Akciğer kanserinin en sık nedeni uzun süreli olarak
tütün dumanına maruz kalmak olmakla beraber, tüm akciğer kanserli hastaların %15'e
ulaşan bir oranı sigara içmeyenlerden oluşmaktadır. Akciğer kanseri birçok faktöre bağlı
olarak ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu nedenler arasında; genetik faktörler, radon gazı,
asbest ve hava kirliliği gibi faktörler sorumlu tutulmaktadır (1,2,3).
Kanser gelişme riski; sigara içme süresi, günde içilen sigara sayısı, erken başlama yaşı,
derin çekme (inhalasyon), katran ("tar") miktarı ile artar, kullanımı kesme süresi ile
azalır. Sigara kullanımı özellikle yılda 20 paketi geçtikten sonra göreceli risk belirgin
olarak artış gösterir. Sigara miktarı arttıkça risk katlanarak artmakta, ancak sigarayı
bıraktıktan sonra risk giderek azalmaktadır. Sigara dışında puro içenlerde risk 3 kat, pipo
kullananlarda ise 8 kat artmaktadır. Filtreli ya da düşük katran içeren "light" sigaraları
içenlerde kanser riski azalmamaktadır . Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanım miktarı
ve süresi arttıkça akciğer kanseri (ve başka kanserlerin) gelişme ihtimali artmakta,
bırakılması durumunda da zamanla azalmaktadır. Akciğer kanseri gelişme riski sigarayı
bırakmayı takiben 10-20 yıl içinde hiç içmeyenlerin düzeyine yaklaşmaktadır (1,2,3).
Akciğer kanserinin belirtileri hastalığın nerede başladığına, nasıl yayılmış olduğuna, ve
vücudun hastalığa tepkilerinin varlığına bağlı olarak fark edilebilir. En sık görülen
belirtileri, nefes darlığı (dispne), öksürme (kanlı öksürme da dahil) ve kilo kaybıdır. Bazı
hastalarda ise uzun dönem herhangi bir belirti vermeden seyreder. Bu nedenle, hastaların
tanı almaları gecikebilir. Akciğer kanser tanısı ve aşamasının saptanmasında
röntgeni,
bilgisayarlı tomografi (BT)
göğüs
ve manyetik rezonans görüntüleme (MR)
yöntemleri oldukça önemlidir. Ancak kesin tanı, biyopsi ile konmaktadır. Biyopsi genelde
bronkoskopi veya BT-yardımlı biyopsi ile yapılır. Bronkoskopi ile yapılan biyopsi
transbronşiyal akciğer biyopsisi, BT aracılığı ile yapılan biyopsi ise transtorasik akciğer
biyopsisi
olarak
adlandırılır.
Kanserin
yerleşim
yerine
göre,
transbronşiyal
yada
transtorasik biyopsinin birbirine üstünlüğü söz konusudur. Santral yerleşimli tümörlerde
transbronşiyal, periferik yerleşimli tümörlerde ise transtorasik biyopsi daha yararlıdır (4).
Akciğer kanserlerinin büyük bir çoğunluğu, epitel hücrelerinden köken alan tümörler, yani
karsinomlardır. Akciğer kanserleri başlıca; skuamöz hücreli karsinom, küçük hücreli
karsinom,
adenokarsinom,
büyük
hücreli
karsinom,
sarkomatoid
karsinom
ve
nöroendokrin karsinomlar olarak sınıflandırılırlar.(5) Akciğer kanserinin birçok histolojik
alttipi olmasına karşın, klinikte genellikle küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer
kanseri olmak üzere iki başlıkta incelenir, çünkü tedavide izlenecek yolu bu gruplandırma
belirler. Küçük hücreli akciğer kanseri tedavisinde kemoterapi ve radyoterapi tercih
edilirken, küçük hücreli dışı kanserlerde ilk tercih cerrahidir (6). Dolayısı ile iğne biyopsi
materyallerinde patologdan beklenen ilk ve en önemli tanı, izlenen tümörün küçük hücreli
mi, yoksa küçük hücreli dışı (adenokarsinom , skuamöz hücreli karsinom gibi) bir akciğer
karsinomu mu olduğudur (7, 8). Ancak son yıllarda çıkan yeni tedavi ajanları ile birlikte,
küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarının da ayırımı önem kazanmaya başlamıştır.
Adenokarsinomda kullanılabilecek bir ilaç, skuamöz hücreli karsinom hastalarında fetal
seyredebilmektedir. Bu nedenlerle akciğer iğne biyopsi materyalleri son derece değerlidir.
Hastalığın
erken
saptanmasında,
tiplendirmesinde
ve
dolayısıyla
da
tedavinin
belirlenmesinde son derece önemli bir yer kaplamaktadır (9,10,11).
Sık görülen akciğer kanser tipleri ve özellikleri:
A) Yassı epitel hücreli akciğer kanseri= Epidermoid akciğer kanseri (Skuamöz
hücreli karsinom)
Uzun yıllar boyunca en sık görülen akciğer kanseri olarak bilinmesine karşın, son
yıllarda adenokarsinom ile yaklaşık olarak eşit oranda görüldüğü bildirilmektedir.
Erkeklerde daha sık görülür.
Sigara içimi ile artış gösterir.
Daha çok ana bronşlarda yerleşir (bronkoskopla ulaşılabilir).
Diğer kanser tiplerine göre daha yavaş ilerler.
Histolojik olarak tümörler, keratin incileri ve interselüler köprüler oluşturan iyi
diferansiye tipten minimal skuamöz özelliği olan indiferansiye tipe kadar değişen
çeşitlerdendir.(7,8)
B) Adenokanser
Skuamöz hücreli karsinom ile birlikte, akciğerin en sık görülen kanser tiplerini
oluşturmaktadır.
Hava yollarının salgı yapan hücrelerinden kaynaklanır.
Sigara ile en az ilişkisi olan akciğer kanseridir. Yani sigara içmeyenlerde de
görülür.
Özellikle, 40 yaş altı, sigara içmeyen kadınlarda görülebilir.
Genellikle akciğerin periferik( uç, kenar) kısımlarında yerleşir
Yassı epitel hücreli akciğer kanserlerinden daha kötü huylu olmakla birlikte küçük
ve büyük hücreli akciğer kanserlerine oranla daha iyi özellik gösterirler.
Sıklıkla erken dönemde uzak metastazlara (sıçrama- yayılım) yol açar.
Histolojik olarak tümörler, mukus salgılayan, papiller, asiner veya bronkoalveoler
yapılar yapan tümörlerdir. (7,8)
C) Büyük hücreli akciğer kanseri
Akciğer kanserlerinin %5-10’dur.
Akciğerin periferik (uç- kenar) kısımlarında yerleşir.
Büyük kitleler yapabilir.
Adenokanserler gibi seyreder.
Histolojik olarak, herhangi bir yöne diferansiasyon göstermeyen, büyük, veziküler
nükleuslu, belirgin nükleollü atipik görünümde hücrelerden oluşur.(7,8)
D) Küçük hücreli akciğer kanseri
Akciğer kanserlerinin %15-25’dir.
Akciğerin nöroendokrin hücrelerinden köken alırlar.
Sıklıkla akciğerin merkezi kısımlarında yerleşir. Yani daha çok ana bronşlar ve lob
bronşlarında yerleşir.
Sigara kullanımı ile direkt ilişkilidir. Sigara içenlerde içmeyenlere göre görülme
sıklığı daha fazladır.
Histolojik olarak, tümör hücreleri, küçük-yuvarlak, hiperkromatik nükleuslu,
sitoplazmaları son derede dar, nükleol içermeyen, çok mitoz gösteren hücrelerden
oluşur. (7,8)
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada 2006-2011 yılları arasında Başkent Üniversitesi Patoloji bölümüne gelen
akciğer
iğne
biyopsi
materyalleri
değerlendirilmiştir.
Bu
biyopsiler,
hastaların
cinsiyetlerine, yaşlarına, biyopsi alınma şekillerine (transbronşiyal/transtorasik) ve
histopatolojik tanılarına göre sınıflandırılmıştır. Radikal spesimenleri olanlar da ise, küçük
biyopsi ile radikal biyopsi sonuçları değerlendirilmiş ve tanı uyumu hesaplanmıştır.
BULGULAR
Değerlendirilen 286 olgunun 76 (%26.6)’sı kadın, 210 (%73.4)’u erkektir. Ortalama yaş
63.59 (4-92)’dur. Toplam 163 (%57) ‘ü transbronşiyal, 123 (%43) ’ü transtorasik iğne
biyopsilerdir. Histopatolojik tanı dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1
SIKLIK
YÜZDE (%)
Yetersiz
5
1.7
Benign
92
32.2
Granülomatöz inflamasyon
20
7
Küçük hücreli karsinom
17
5.9
Küçük hücreli dışı karsinom, nos
33
11.5
Küçük hücreli dışı karsinom, scc
34
11.9
Küçük
53
18.5
Metastaz
22
7.7
Non-epitelyal tümörler
10
3.5
TOPLAM
286
100
TANI
hücreli
dışı
karsinom,
adenokarsinom
Cinsiyetlere göre tanı dağılımlarına bakıldığında, akciğer kanser tipleri arasında belirgin
farklılık saptanmaktadır. Akciğer iğne biyopsi tanılarının, cinsiyete göre dağılımı Tablo
2’de gösterilmiştir.
Tablo 2
Kadın
Tanı
Erkek
Toplam
Yetersiz
0 (%0)
5 (%2.4)
5 (%1.7)
Benign
31(%40.8)
61(%29)
92(%32.2)
Granülomatöz inflamasyon
8(%10.5)
12(%5.7)
20(%7)
Küçük hücreli karsinom
3(%3.9)
14(%6.7)
17(%5.9)
Küçük hücreli dışı karsinom, nos
4(%5.3)
29%13.8)
33(%11.5)
Küçük hücreli dışı karsinom, scc
3(%3.9)
31(%14.8)
34(%11.9)
Küçük
19(%25)
34(%16.2)
53%18.5)
Metastaz
3(%3.9)
19(%9)
22(%7.7)
Non-epitelyal tümörler
5(%6.6)
5(%2.4)
10(%3.5)
TOPLAM
76(%100)
210(%100)
286(%100)
hücreli
dışı
karsinom,
adenokarsinom
Akciğer kanser dağılımlarında, kadınlarda adenokarsinomun, diğer akciğer kanser
tiplerine göre daha yüksek oranda saptandığı görülmektedir.
Erkeklerde
adenokarsinom
ile
skuamöz
hücreli
karsinom
arasında
belirgin
fark
izlenmemektedir.
Ancak her iki cinsiyet te de, küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarının, akciğer
kanserlerinin büyük kısmını oluşturduğu görülmektedir.
Küçük
hücreli
akciğer
karsinomu,
kadınlarda
%3.9,
erkeklerde
%6.7
oranında
görülmektedir.
Biyopsi alım şekillerine göre, tanı dağılımları değerlendirildiğinde, belirgin bir fark
görülmemiştir.
Olguların 26 tanesinin (%9.1) radikal rezeksiyon materyalleri bölümümüze gelmiştir. Bu
olguların 15’i transbronşiyal, 11’i ise transtorasik iğne biyopsisi ile tanı almıştır.
Bunlardan 22 (%84.6) tanesinin tanısı iğne biyopsisi ile uyum gösterirken, 4 (%15.4)
adet olguda, iğne biyopsi tanısı ile radikal spesimen tanısı farklılık göstermektedir.
Farklılık gösteren 2 olgu transbronşiyal, 2 olgu ise transtorasik iğne biyopsisi ile tanı
almıştır.
Bu 4 olgunun ikisi, metastatik tümörler olup, ikisi az diferansiye küçük hücre dışı
karsinomlardır.
TARTIŞMA
Dünyada olduğu gibi ülkemizde de, erkeklerde en sık görülen kanser türü akciğer
kanseridir. Kansere bağlı ölümler sıralamasında akciğer kanseri, erkek cinsiyetde birinci
sırada yer almaktadır. Kadınlarda ise, görülme sıklığı giderek artmaktadır. Şu anda,
meme kanserinden sonra 2.
sıraya yükselmiştir. Genel olarak bakıldığında ise, akciğer
kanseri ,kalp hastalıklarından sonra dünyada ölüm nedenleri sıralamasında ikincidir.
Akciğer kanserinin en önemli nedeni olarak sigara kullanmak ve sigara dumanına maruz
kalmak gösterilmektedir. Genelde 55 yaşın üzerinde görülür fakat bu sigaraya başlama
yaşına, sigara kullanma sıklığına, çeşitli kanser yapıcı maddelere maruz kalma durumuna
göre değişir. Kadınlarda tüm kanser ölümlerinin yaklaşık yüzde 30′undan sorumludur. 20.
yüzyılda kadınlarda yaygınlaşan sigara kullanımı nedeniyle çok fazla artış göstermiştir.
Ülkemizde de sigara kullanımının son yıllarda artması nedeniyle akciğer kanserinin
yaygınlaşması kaçınılmaz bir hale gelmiştir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 25 bin kişide
akciğer kanseri ortaya çıkmaktadır (1,2,3)
Akciğer kanserini, henüz belirtilerin oluşmadığı erken dönemde saptayabilme çabaları son
yarım asırdır devam etmektedir. Bugüne kadar yapılan araştırmalar sonucunda, standart
akciğer grafisi ve balgam tetkikleri ile periyodik incelemelerin, erken tanı ve akciğer
kanserinden ölüm riskini azaltma yönünden yararı olmadığı açık bir şekilde gösterilmiştir.
Günümüzde, özellikle risk grubu hastalarda (uzun yıllar sigara içicisi, ileri yaş ve aile
hikayesi gibi) bilgisayarlı tomografi, bronkoskopi ve her ikisinin yardımı ile alınan akciğer
iğne biyopsileri son derece değerlidir (4).
Akciğer iğne biyopsilerinden, ilk beklenen ve hastanın tedavisini yönlendiren tanı,
kanserin küçük hücreli mi, yoksa küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomumu olduğudur.
Tedaviyi belirleyecek ilk parametre budur. Eğer küçük hücreli bir akciğer kanseri ile karşı
karşıya isek, hastaya vakit kaybetmeden kemoterapi ve evresine göre radyoterapi
başlanır. Oysaki, tanı küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomu ise, hasta cerrahiye alınır.
Küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomunda ise, son yıllarda gelişen yeni tedavi ajanları,
cerrahi öncesi hastaya uygulanabilir, bu da cerrahi sonrası hastanın survey’ini arttırır. Bu
nedenle, cerrahi prosedür uygulanmadan hastanın tanısını spesifiye edebilmek, hastaya
yeni bir tedavi şansı sağlamaktadır. İğne biyopsi materyalleri değerlendirilirken, tüm bu
klinik parametreler bilinerek, doğru tanıya ulaşmak gerekmektedir (5,6).
Bizde, bu çalışmamızda, Başkent Üniversitesi patoloji bölümümüzde, tüm bu bilgiler
ışığında değerlendirilen akciğer iğne biyopsi materyallerimizi ve doğruluk oranlarımızı
ortaya koymak istedik.
Çalışma sonucu ulaştığımız bilgiler:
Biyopsi yeterliliğimiz %98.3 oranında olup,
%1.7 oranında yetersiz biyopsi
izlenmiştir.
Yaklaşık olarak % 7 oranında granülomatöz lezyonlar saptanmıştır.
Akciğer kanser dağılımlarımız literatür ile benzerlik göstermektedir.
Kadınlarda en sık rastladığımız kanser adenokarsinomdur.
Erkeklerde skuamöz hücreli karsinomdan çok az bir farkla adenokarsinom
üstünlük göstermektedir.
Küçük hücreli karsinom oranları erkek ve kadınlarda hemen hemen aynıdır.
İğne biyopsi alım şekillerine (transtorasik yada transbronşiyal) göre, tanı yeterliliği
yada doğruluğu açısından bir fark görülmemiştir.
Akciğer iğne biyopsi materyallerinde, tanı doğruluğumuz %84.6 oranındadır.
%15.4 (4 olgu) oranında tanı uyumsuzluğumuz saptanmıştır. Bu olguların 2 tanesi
metastatik tümör, 2 tanesi de az diferansiye küçük hücre dışı (büyük hücreli)
tümörlerdir. Her iki grup da, tanı zorluğu yaratan ve spesifik morfolojik özellikleri
olmayan tümörlerdir. İğne biyopsi materyallerin de bizim vakalarımız da da olduğu
gibi tanı farklılıkları yaratabilmektedir.
KAYNAKLAR
1- Juan Rosai. Rosai and Ackerman’s surgical pathology,ninth edition,Volume
1, Elsevier, Chapter7, Respiratory tract, in Lung and plevra, 359-458
2- P.S.Hasleton .Spencer’s pathology of the lung ,fifth edition, Chapter 31,
Common lung cancers, 1009-1064
3- Corrin B, Nicholson A. Patholgy of the lungs, Second edition, Chapter 12,
Carcinoma of the lung, in Tumours, 527-582
4- Varela-Lema L, Fernández-Villar A, Ruano-Ravina A. Effectiveness and
safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration: a
systematic review. Eur Respir J. 2009 May;33(5):1156-64
5- Travis
WD.Classification
of
lung
cancer.
Semin
Roentgenol.
2011
Jul;46(3):178-86
6- Carter
CA,
Giaccone
G.
Treatment
of
nonsmall
cell
lung
cancer:
overcoming the resistance to epidermal growth factor receptor inhibitors.
Curr Opin Oncol. 2012 Mar;24(2):123-9.
7- Travis WD, Rekhtman N. Pathological diagnosis and classification of lung
cancer in small biopsies and cytology: strategic management of tissue for
molecular testing. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Feb;32(1):22-31.
8- Travis WD.Pathology of lung cancer.Clin Chest Med. 2002 Mar;23(1):6581.
9- Donington JS, Blasberg JD. Management of early stage non-small cell lung
cancer in high-risk patients. Thorac Surg Clin. 2012 Feb;22(1):55-65.
10-Fan Z, Schraeder R. The changing pathology of lung cancer. Surg Oncol
Clin N Am. 2011 Oct;20(4):637-53
11- DeRose P, Thorpe PE, Gerber DE. Development of
bavituximab, a
vascular targeting agent with immune-modulating properties, for lung cancer
treatment. Immunotherapy. 2011 Aug;3(8):933-44g