Ders 2 Klinik Anesteziye Giriş (Hastanın değerlendirilmesi, risklerin

9.2.2017
Ders 2
Klinik Anesteziye Giriş
(Hastanın değerlendirilmesi, risklerin
belirlenmesi, premedikasyon ve sıvı replasmanı)
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
www.ahmetemreazakli.com
Dersin İçeriği ve Amacı
 Bu dersin sonunda anestezi uygulanacak bir
hastayı değerlendirme bilgi ve becerisine
ulaşacaksınız.
 Operasyon öncesinde hastaya yönelik ön
tedavilerin ilk basamağı olan ‘Premedikasyon’
uygulaması hakkında bilgiler edineceksiniz.
 Ameliyat öncesi sıvı ve gıda alımının
kısıtlanması
konusundaki
yaklaşımları
kavrayacaksınız.
 Ameliyat
öncesinde,
esnasında
ve
sonrasında hastalara uygulanan sıvıları
tanıyacak, bu sıvıların özelliklerine ve
uygulanma
miktarlarına
yönelik
bilgiler
edineceksiniz.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
2
1
9.2.2017
Anestezi ve Ameliyat Dönemleri
•
Preoperatif Dönem: Ameliyat öncesi dönemi
içerir. Hastanın değerlendirilmesi, gerekli
tetkiklerin hazırlanması, fiziksel ve psikolojik
yönden
operasyona
hazırlanması
ile
karakterizedir.
•
İntraoperatif Dönem: Ameliyat anındaki
dönemdir. Perioperatif dönem de denir.
Hasta profesyonel anestezi ekibinin gözetimi
altındadır.
•
Postoperatif
Dönem:
Operasyonun
tamamlanıp, hastanın ameliyat masasından
alındığı anda postop dönem başlar. Hastanın
destekleyici tedavilere ve en çok bakıma
ihtiyaç duyacağı dönemdir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
3
Postop’un Sınıflandırılması
• Postop 0 (Sıfır) : Hastanın
ameliyat olduğu günü ifade
eder.
• Sonraki günler
şekilde seyreder.
de
aynı
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
4
2
9.2.2017
Preoperatif Değerlendirme
• Ameliyat öncesi değerlendirme,
rutin klinik uygulamalarda anestezi
uzman hekimleri tarafından yapılır.
• Bu
değerlendirme
esnasında
hastaya dair bulgular, preoperatif
değerlendirme formuna ilgili uzman
doktor tarafından kaydedilir.
• İlgili
kayıtlar,
anestezi
teknikerlerine;
uygulanacak
anestezi ve verilmesi gereken
profesyonel
teknik
destek
anlamında yol göstericidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
5
Preoperatif Dönemde Neleri Değerlendirelim ?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Vital bulgular değerlendirilir. (Kan basıncı, kalp atım hızı,
oksijen saturasyonu, vücut ısısı)
Genel fizik muayene yapılır. Bu muayenede hastanın genel
sağlık ve görünümü, bilinç düzeyi ve stres durumu,
duygulanım ve duruşu, aile-arkadaş ya da bakıcı desteği,
yürümeye yardımcı destekler kullanıp kullanmadığı
değerlendirilir.
Kapsamlı havayolu değerlendirmesi yapılır.
Nörolojik muayene gerçekleştirilir. (Mental durum, bütün
duyusal ve motor muayene, fokal nörolojik defisitlerin
muayenesi.) [Fokal nörolojik defisit, belli bir yerde oluşmuş
sinirsel hasarlara verilen genel isimdir. Bir ekstremitenin
kalıcı felç olması gibi.]
Kardiyak muayene gerçekleştirilir. (Kalp sesleri, hızı ve
düzeni.)
Solunum muayenesi yapılır. (Akciğer sesleri, solunum hızı
vb.)
Genel bir fiziksel değerlendirme yapılır. (Bağırsak sesleri,
batında hassasiyet, periferik dolaşım, periferik ödem, kasiskelet sistemi vb.)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
6
3
9.2.2017
Genel Değerlendirme Başlıkları
•
Nöromuskuler: İnme veya nöbet hikayesi, alkol veya uyuşturucu kullanımı, güçsüzlük veya sinir
hasarı hikayesi.
•
Solunum: Astım, KOAH, horlama veya obstrüktif uyku apnesi hikayesi, son zamanlarda solunum yolu
enfeksiyonu öyküsü, sigara kullanımı, egzersiz toleransı.
•
Kalp: Hipertansiyon veya koroner arter hastalığı hikayesi, kalp yetmezliği semptomları (Nefes darlığı
vb.) Çarpıntı, göğüste basınç, aktivite intoleransı.
•
Endokrin: Diyabet veya yüksek kolesterol hikayesi.
•
Renal: Böbrek hastalığı hikayesi.
•
Karaciğer: Karaciğer hastalığı, hepatit, pankreatit hikayesi.
•
Mide: Reflü hikayesi.
•
Kan: Antikoagülan ve kan hastalıkları hikayesi.
•
Obstetrik: Kadın hastalar için hamilelik hikayesi.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
7
Konsültasyon
•
Hastada belirlenen herhangi bir sistemik
sorunun,
ilgili
alanın
uzmanına
danışılmasıdır.
Örnek Olgu Sunumu:
42 yaşında erkek hasta, kolesistektomi
operasyonu
öncesi değerlendirilmek
nedeniyle
anestezi
polikliniğe
yönlendiriliyor. Kalp damarlarında 2 adet
stent bulunduğunu belirten hasta,
kardiyoloji polikliniğine yönlendiriliyor ve
konsültan destek isteniyor.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
8
4
9.2.2017
Preoperatif Anestezik Anamnez
(Elektif ya da Acil Koşullarda)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın yaşı, kilosu ve cinsiyeti
sorgulanmalıdır.
Alışkanlıkları / bağımlılıkları
sorgulanmalıdır. Sigaranın pulmoner etkileri
değerlendirilmelidir.
Sahip olduğu hastalıklar sorgulanmalıdır.
Soygeçmişi sorgulanmalıdır.
Varsa kullandığı ilaçlar, doz ve süreleri
sorgulanmalıdır.
Alerjik yapısı sorgulanmalıdır. (Atopik
bünye?)
Önceki cerrahi ve anestezi deneyimleri
sorgulanmalıdır.
Özellikle acil olgularda son oral alım ve
zamanı sorgulanmalıdır.
Bulaşıcı hastalıkları sorgulanmalıdır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
9
Solunum Sistemi
 Bir
solunum
muayenesine
diyebilmemiz için ;
•
•
•
•
•
•
doğal
Akciğer sesleri doğal olmalıdır. Ek anormal
sesler duyulmamalıdır.
Solunum hızı ve derinliği doğal olmalıdır.
Hastanın burun kanatları, solunuma
katılmamalıdır.
Hasta
sözlü
ifadelerde
bulunurken,
solunumunu
rahat
şekilde
devam
ettirebiliyor olmalıdır.
Normal anatomik pozisyonda, doğal bir
solunum faaliyeti sürdürebiliyor olmalıdır.
Perküsyonla sıvı, kitle ya da gaz bulgusu
elde edilmemelidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
10
5
9.2.2017
Solunum Sesleri
•
İnce Ral : Havanın küçük havayolları ve alveollerden geçerken
çıkardığı sestir. Hastayı öksürttüğünüz zaman geçiyorsa,
patolojik değildir. Genelde inspirasyonda duyulur. (Kulak
önünde saç hışırtısı gibidir.)
•
Kaba Ral: Havanın trakea, bronş ve bronşiolden geçerken
çıkardığı sestir. İnce ral’e göre daha fazla fokurdama sesidir.
•
Hırıltı (Wheezing) : İnspirasyon ve ekspirasyonda duyulur. Bir
obstrüksiyona bağlı, ıslık sesidir. Sorun genellikle geniş
havayollarındadır.
•
Ronküs: Havanın, içinde sıvı olan havayollarından geçerken
çıkardığı sestir. Öksürtme ile geçebilir, ancak patolojiktir. Üst
havayolu enfeksiyonu şüphesi duyulmalıdır. Hava kabarcıkları
sesine benzer.
•
Normal Solunum Sesleri: Veziküler, bronkoveziküler ve
bronşial (trakeal)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
11
Kanamaya Yönelik Tetkikler
•
Trombosit Sayısı (PLT): Plateletler, kanın pıhtılaşmasını
sağlayan hücre pulcuklarıdır. PLT’nin normal değer aralığı
her mikrolitrede (Litrenin milyonda biri) 150.000 ile
400.000 arasıdır. Trombosit sayısının 150.000 mm3’ün
altında olması durumuna trombositopeni denir.
•
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT): Kanın
pıhtılaşma zamanını veren bir tetkiktir. Normal değeri 3040 saniyedir.
•
PT/INR: INR’nin açılımı uluslar arası düzeltme oranıdır. PT
ise protrombin zamanıdır. PT’nin normal değeri 10-14
saniyedir. INR ise normal insanlarda yaklaşık 1
civarındadır. Kan sulandırıcı ihtiyacı için INR 2.0-3.0
aralığında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski yüksek hastalarda
bu 2.5-3.5 aralığında olmalıdır. PT/INR, genellikle kan
sulandırıcı kullanan hastaların ilaç etkinliğini takip
amacıyla bakılır. PT sonucu, genellikle APTT ile beraber
değerlendirilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
12
6
9.2.2017
Kanamaya Yönelik Tetkiklerin İstemi
• Klinik pratikte trombosit
sayısı
önemsenir.
(Özellikle gebelerde
çocuklarda.)
ve
• Antikoagülan
ilaç
kullanan kişilerde APTT
ve INR önemlidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
13
Bazı Önemli Kan Tetkikleri
•
WBC = Beyaz Kan Hücreleri = Lökosit = Akyuvar: Enfeksiyon durumunda yükselir. Normal değeri 4.500-10.000
(Lökositoz: Lökositin yüksekliğidir. Enfeksiyon bulgusudur.)
•
CRP = C-Reaktif Protein : Vücuttaki iltihap (enfeksiyon) hakkında fikir verir. Normal aralığı 0-0.5 mg’dır.
Genellikle lökositozla birlikte yükselmesi, anlamlıdır.
•
BUN / Üre / Kreatinin : BUN, kandaki üre azotu (nitrojeni) anlamına gelir. Üre azotu karaciğerin protein
parçalaması sonucu açığa çıkan atıktır. Üre azotu açığa çıktıktan sonra, kandan süzüldüğü yer olan böbreklere
taşınır. BUN testi, kandaki üre azotu miktarını belirleyerek böbrek fonksiyonlarının yeterli olup olmadığını
kontrol eder. Üre yükselmesi, böbrek yetmezliğinin son dönemlerinde ortaya çıkar. (Üremi) Kreatinin ise,
vücudun (özellikle kasların) ürettiği bir atık üründür. Erkeklerde normal değeri 0,7-1,3 mg/dL iken kadınlarda
0,6-1,1 mg/dL’dir. Bun, üre ve kreatinin testlerine bakarak; hastanın renal fonksiyonları hakkında fikir elde
edilir.
•
ALT / AST : Karaciğer hakkında bilgi verir. Karaciğer enzimlerini birçok faktör yükseltebilir.
•
Hemoglobin (Hgb, Hb) : Anemide (Kansızlıkta) düşük çıkar. Normal hemoglobin seviyesi erkeklerde 13.8 ile
17.2 gm/dL ve kadınlarda 12.1 ile 15.1 gm/dL arasındadır.
•
Hematokrit (Htc, Hct) : Hematokrit, kırmızı kan hücrelerinin oluşturduğu hacmin, toplam kan hacmine
oranıdır. Hematokritin normal değerleri yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişmekte olup erişkin bir erkekte %4252, kadında %36-46 aralığındadır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
14
7
9.2.2017
Havayolunun Değerlendirilmesi
• Genel anestezi uygulamasında,
nefes borusuna (trakea) bir tüp
yerleştirilir.
(Endotrakeal
entübasyon). Bu işlem, bazen
anatomik nedenlerle zor olabilir. Bu
zorluk önceden değerlendirilmeli,
gerekliyse ek önlemler alınmalıdır.
• Havayolunun değerlendirilmesinde
mallampati
sınıflandırması
ve
tiromental mesafeye bakılabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
15
Tiromental Mesafe
• Tiromental mesafe 12.5 cm’nin altındaysa, zor
entübasyon şüphesi mevcuttur.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
16
8
9.2.2017
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
•
Amerikan Anestezistler Derneği’nin fiziksel
durum
sınıflaması,
rutin
pratikte
kullanılmaktadır.
•
•
ASA1: Normal sağlıklı hasta.
ASA2: Hafif sistemik hastalığı olan ancak,
fonksiyonel sınırlanması olmayan hasta.
ASA3: Ciddi sistemik hastalığı olan hasta.
(Fonksiyonel anlamda sınırlı.)
ASA4: Fonksiyonel anlamda kapasitesiz,
yaşamını tehdit eden hastalığı olan hasta.
ASA5: Ameliyat olmadan sağ kalması
beklenmeyen, ölmek üzere olan hasta.
ASA6: Beyin ölümü gerçekleşmiş, organ
bağışından donör olan hasta.
ASAE: Acil hasta.
•
•
•
•
•
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
Preop Sıvı ve
Sınırlandırılması
Gıda
•
Preoperatif dönemde aspirasyonu önlemek
amacıyla hastaların belli bir zaman diliminden
itibaren oral alımı kapatılmalıdır.
•
Bu zaman dilimi erişkinler için 6-8 saattir.
17
Alımının
• Zaman diliminin uzatılması, gastrik
volümün asiditesini arttıracağı için
zararlıdır. (Aspirasyon pnömonisi?)
•
1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı
gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası
çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat
öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan,
alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat
öncesine kadar verilebilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
18
9
9.2.2017
Premedikasyon Nedir ?
• Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve
anestezi uygulama dönemlerinde avantajlar
sağlama yönünden oldukça önemli bir
uygulamadır.
• Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır.
• Bunun yanında metabolik hızı ve oksijen
tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak,
amnezi sağlamak, ajanların ve girişimlerin
istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını
engellemek, analjezi sağlamak, aspirasyon
riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve
kusmayı önlemek gibi avantajları vardır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
19
Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar
•
Benzodiazepinler: Bir grup sedatif ilaçtır. En sık Midazolam (Dormicum) ve Diazepam kullanılır.
•
Antiasidler: En çok tercih edilen Metoklopramid’tir. (Metpamid) Amaç, gastrik volümün boşalımını
hızlandırmaktır.
•
Histamin H2 Reseptör Antagonistleri: En çok tercih edilen Ranitidin’dir. (Ulcuran) Gastrik volümün
asitliğini azaltır.
•
Antikolinerjikler: En çok tercih edilen Atropin’dir. Antisiyalog etkisiyle sekresyonları azaltır. Sedatif
etkisi vardır, amnezi sağlar. Refleks bradikardiyi önler. Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltır.
Vagolitik etkilidir, bronş spazmını önler.
•
Antihistaminikler: En çok tercih edilen Feniramin’dir. (=Difenhidramin: Avil)
•
Butirofenon Türevleri: En çok tercih edilen Haloperidol’dür. (Norodol) Kardiyovasküler stabilizasyon
sağlar. Otonom refleksleri deprese eder. Motor akvitite depresyonu yapar. Antiemetik ve hipotermik
etki yapar. Hastalarda disfori görülmüştür. (Ölüm korkusu) Uzun süren hipotansiyona, ayılmada
gecikmeye, postop sersemliğe neden olabildiğinden; kullanımı sınırlanmıştır.
•
Narkotik Analjezikler: En çok tercih edilen Morfin, Tramadol (Contramal) ve Petidin’dir. (Dolantin)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
20
10
9.2.2017
Premedikasyonda Önemli Uyarılar
1.
Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz
hesabında çok dikkat edilmelidir.
2.
Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur.
3.
Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir.
4.
Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir.
5.
Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi
atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden
atropinden kaçınılmalıdır.
6.
Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya
çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır.
7.
Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı,
premedikasyona antihistaminik eklenmelidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
21
Preop, İntraop ve Postop Sıvı Replasmanı
•
Preoperatif dönemde başlayan açlık süreci ve
intraoperatif dönemde devam eden kanama süreci
göz önüne alındığında, anestezi yönetiminin en
önemli konularından birinin sıvı tedavisi olduğu
anlaşılmaktadır.
•
Yeterli sıvı replasmanı ile intravasküler volümün
tamamlanması,
hemodinamik
problemleri
önleyecektir.
• Vücutta yeterli sıvı miktarının bulunmaması
(hipovolemi), kalpten pompalanan kanın
yetersizliğine; dolayısıyla da hücre, doku ve
organların
yeterli
düzeyde
beslenememesine neden olacaktır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
22
11
9.2.2017
Sıvıların Sınıflandırılması
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
23
Kristalloid Solüsyonlar-1
•
Kristalloid solüsyonların en büyük özelliği, içerdikleri
moleküllerin ağırlığının kolloidlere göre daha az olmasıdır.
•
Bu sıvılar kendi içlerinde de hipotonik ve hipertonik olarak iki
kısımda incelenirler.
•
Anestezi yönetiminde tercih ettiğimiz grup hipertonik
olanlardır. Bunun nedeni, hipotonik olan solüsyonların
(Yani içerdiği madde yoğunluğu, hücre içi sıvı
yoğunluğundan
daha
az
olan
solüsyonlar)
hiponatremiye neden olmasıdır. Bu sıvılar intravasküler
yani damar içi volümün ihtiyacını karşılamada yetersiz
kalırlar.
•
•
•
Normal Salin (%0,9 NaCL – İzotonik)
Laktatlı Ringer
Isolyte
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
24
12
9.2.2017
Kristalloid Solüsyonlar-2
• Aşırı derecede izotonik replasmanı  Hiperkloremik metabolik
asidoz
• Aşırı derecede laktatlı ringer replasmanı  Alkaloz (Laktatlı ringer,
karaciğerde bikarbonata dönüşür.)
• Hastada beyin hasarı, böbrek yetmezliği, hiperkloremik metabolik
alkaloz ya da hiponatremi varsa ilk olarak Normal Salin (İzotonik)
tercih edilir.
• Böbrek hastalarında, laktatlı ringerden sakınılır. (İçerdiği potasyum
nedenli.) Ayrıca şeker hastalarına ve geriatrik hastalara da LR
verilmez. (Hiperglisemik atak.)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
25
Kristalloid Solüsyonlar
•
Düşük molekül ağırlıklarına sahiptirler.
•
Eğer hasta için uygun oranda hesaplanır ve replase edilirse, intraop dönemde volüm onarımına
yeterli katkıyı sunabilirler.
•
Kolloidler kanama miktarı kadar yeterli olurken, kristalloidleri kaybın 3-4 katı değerde vermek
gerekir. Eğer 3-4 L kristalloid verdik ve hemodinamik yanıtın yetersizliğini gördüysek, tedaviye
kolloid solüsyonları da dahil etmek gerekir.
•
Cerrahi hastalarda esasen ekstravasküler kayıp vardır. Kristalloidler de büyük oranda ekstravasküler
kompartmana geçtiklerinden durumu toparlama noktasında yeterli olabilmektedir. Normalde,
uygulanan uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği damar içi kompartmanda kalır.
•
Saf su kayıplarını karşılamak için % 5 dekstroz tercih edilebilir. Ayrıca sodyum kısıtlaması yapılan
hastalarda da endike kabul edilebilir.
•
Ciddi hiponatremi tedavisinde %3 NaCl ilk tercihtir.
•
Hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda %3-7,5 salin solüsyonları önerilir.
•
Aşırı ve hızlı dozlarda uygulanmaları sakıncalı olabilir. Üstte bahsettiğimiz komplikasyonlar, ciddi
ödem, hatta renal yetmezlik veya pulmoner ödem gibi ağır tablolara neden olabilirler.
•
İçerikleri plazmaya benzerdir. En benzer olanı ise LR’dir.
•
Kolloidlere göre daha az maliyetli ve daha ulaşılır sıvılardır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
26
13
9.2.2017
Kolloid Solüsyonlar-1
•
Kolloid solüsyonlar daha yüksek molekül ağırlığına sahip maddelerden
oluşur. Kristalloidlerden farklı olarak, kanama oranınca verildiklerinde
yeterli hacmi sağlarlar. Çünkü ilk 4-6 saatlik süreçte tamamı damar içinde
kalmaya eğilimlidir.
•
Kolloid solüsyonlar, plazma proteinlerini taklit ederler. Bu sayede kanın
kolloid ozmotik basıncının devam ettirilmesini ya da arttırılmasını
sağlarlar.
•
İlk tercih olarak değil de, kristalloidlerle yanıt alınamayan tedavilerde
sürece dahil edilirler. İlk tercih olmaları, renal fonksiyonları da sıkıntıya
sokabilir.
•
Yüksek maliyetlidirler.
•
Alerjik reaksiyon oluşturma riskleri daha fazladır.
•
Eğer bir hasta ciddi anlamda kan kaybına maruz kalıyorsa, kristalloidler
bunu karşılamak için yetersiz kalıyorsa, transfüzyon için kan temin edilene
kadar zamana ihtiyacımız varsa, hastada ciddi bir hipoalbuminemi varsa,
yanık hastalarında protein kaybı mevcutsa kolloid solüsyonlar artık bizim
için ideal hale gelmiş demektir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
27
Kolloid Solüsyonlar-2
Kolloid solüsyonlar da kendi içlerinde iki kısımda incelenirler :
1.
İnsan kanından elde edilen doğal kolloidler (İnsan albumini,
taze donmuş plazma, plazma protein fraksiyonu,
immunglobulin solüsyonları)
2.
Hayvansal olmayan yapay kolloidler (Dekstranlar, hidroksietil
nişastalar [HES] ve jelatinler.
•
Preop ya da postop serum albumin düzeyinde azalma varsa
insan albumini önerilir.
•
Vasküler cerrahiler, trombozu önleme isteği, kan akımını
kolaylaştırma amaçlı; Dekstran40 önerilir.
•
Voluven ; trombosit fonksiyonları üzerine etkisi en minimal
olan HES grubu kolloiddir. Günlük 50 mL / kg ‘a kadar
uygulanabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
28
14
9.2.2017
Kristalloid / Kolloid
Kristalloid Solüsyonlar
Kolloid Solüsyonlar
İçerdikleri moleküllerin ağırlığı düşüktür. İçerdileri moleküllerin ağırlığı yüksektir.
Damar yatağını hızla terkederler.
Damar yatağında daha uzun süre kalırlar.
Ucuzdur.
Pahalıdır.
Alerji riski yoktur.
Alerji riski vardır.
Kanamanın
3-4
katı
oranında Kanama
oranınca
uygulandığından
uygulanması gerektiğinden pulmoner ve ödeme neden olmazlar.
periferal ödeme neden olabilirler.
Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan
akımının artmasına zemin hazırlar.
Dilüsyonel koagülopatiye (Pıhtılaşma
bozukluğu) neden olabilirler.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
29
Sonuç
• Kristalloidler, kanama oranının 3-4 katı
kullanılmalıdır. Eğer yetersiz kalırsa
tedaviye kolloidler dahil edilir. Bu sıvılar
ucuzdur, idrar akımını destekler. Başlangıç
için ideal olan kristalloidlerdir.
• Kolloidlerin ödem riski azdır. Çünkü az
volümde uygulansalar da yeterlidirler.
(Kanama oranınca.) Daha pahalıdırlar.
• Dekstran ve
HES’ler
koagülasyonu
bozabilirler. Özellikle dekstranlar alerjik
reaksiyonlara ve böbrek yetmezliğine
neden olabilirler. Albumin immun cevabı
bozabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
30
15
9.2.2017
Sıvı Volüm Organizasyonu
•
1.
2.
3.
4.
5.
•
Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak
cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur:
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı
nedir?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda
uygulanmalıdır ?
Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde
bulundurularak karar verilmelidir ?
Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması,
yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
31
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
1.
Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef
alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal
ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp,
damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm
faktörler bütün olarak değerlendirilir.
2.
Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk
olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla
karşılanmaktadır.
Tolerans
düzeyinin
saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır.
(Hemoglobin, hematokrit … )
3.
Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı
kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp
miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her
zaman ilk seçenek kristalloidlerdir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
32
16
9.2.2017
Ne Kadar Sıvı ?
• Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal
olarak hesaplanırken bu işlem belli
aşamalarla gerçekleştirilir.
• Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır
ve bir sonuç elde edilir.
a)
b)
c)
d)
e)
Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması
Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi
Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi
Cerrahi kan kaybının belirlenmesi
Diğer kayıpların belirlenmesi
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
33
Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması
•
Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate
alınarak hesaplanır.
•
Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1
kuralı uygulanır.
•
•
•
İlk 10 kg için; 4 ml/st
İkinci 10 kg için; 2 ml/st
Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
•
Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) +
(50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur.
•
Veya ; 70+40 = 110 ml/st
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
34
17
9.2.2017
Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi
•
Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi
(st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu
açık ortaya çıkmaktadır.
•
Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan
her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte
replase edilmelidir.
•
Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi
olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için
110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır.
•
Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat=
880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
35
Cerrahi Yüzeye Bağlı Açığın Belirlenmesi
•
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel
sınıflandırma esas alınabilir.
•
Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan
kayıplardır.
•
Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta
düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 24 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen
kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla
hesaplanabilir.
•
•
•
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer
transplantasyonu vb.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
36
18
9.2.2017
Cerrahi Kan Kaybı
•
Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı
belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin
manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip
etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten
geçmektedir.
•
Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek
gerekir:
1.
2.
Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler.
Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu
hesaptan çıkarılmalıdır.
Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda
kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan
tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres
100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
37
Diğer Kayıpların Belirlenmesi ve Sonuç
• Ter
• İdrar vb.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
38
19
9.2.2017
Örnek Vaka Sunumu
•
8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık
teknik kolesistektomi planlansın;
•
Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
•
Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
•
Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması
nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır.
•
Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim
(120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) +
Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum
840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi
kayıplar hariç.)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
39
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
•
Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan
itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için
ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu
tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en
garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır.
•
Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle
erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36- 48 aralığında normal kabul edilmektedir.
•
Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a
kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak
kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır.
•
Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli
oranda tolere edilebilmektedir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
40
20
9.2.2017
Ortalama Kan Hacmi
•
Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın
maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini
belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan
volümü tablosunu hatırlamakta yarar var:
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
41
Vaka
• 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak
semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği
maksimum kan kaybını hesaplayalım.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya
göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre;
eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30
olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml
hematokrit değerine müsaade edebiliriz.
O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için,
yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan
kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan
transfüzyonu gerektirecektir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
42
21
9.2.2017
Önemli Özet Bilgiler-1
•
Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate
kadar varabilmektedir.
•
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer’dir. Laktatlı ringer
karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi
rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
•
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi
hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz
tedavisinde endike olduğu söylenebilir.
•
Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki
şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında
barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak
serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir.
•
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye
kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid
veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış
olacaktır.
•
Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu
özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma
hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve
trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
43
Önemli Özet Bilgiler-2
1.
İlk seçenek kristalloidlerdir. Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği
1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır.
2.
Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar
kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler
kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.)
3.
İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir.
Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix,
Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir.
4.
Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına
yönelik devam etmelidir.
5.
En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı
ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman
sıvısı dekstrozdur.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
44
22
9.2.2017
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?
1.
Taşikardi ve
Hipovolemiye
gerekir.
hipotansiyon mevcut mu ?
yönelik bulguların olmaması
2.
Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak
gerekir.
3.
Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4.
Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ? Başka
bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti
olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak
sağlanıyor olmalıdır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
45
Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
46
23