089-94 Akciger Kanseri

407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye
Dönük Analizi
Uğur GÖNLÜGÜR*, Tanseli GÖNLÜGÜR**
* Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Çanakkale Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ÇANAKKALE
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, hastanemizde akciğer kanseri tanısı almış olguların demografik ve klinik özelliklerini saptamaktır.
Gereç ve Yöntem: Bir üniversite hastanesinin 1993-2005 yılları arasındaki verileri geriye dönük olarak incelendi.
Sonuçlar: Çalışmaya alınan olguların 369 (%91)’u erkek, 36’sı kadındı, yaş ortalaması 60 ± 10 idi. Kabul edilebilir spirometri raporu olanların %41‘inde kronik obstrüktif akciğer hastalığı vardı. En faydalı tanı aracı bronş biyopsisi (%62) olup,
bunu bronş sıvı sitolojisi (%22) izlemekteydi. En sık histopatolojik alt tipler yassı epitel hücreli kanser (%51.4), küçük hücreli akciğer kanseri (%23.6), spesifiye edilmemiş küçük hücreli dışı akciğer kanseri (%13.0), adenokanser (%10.8) ve büyük hücreli kanser (%1.2) idi. Kadınlarda küçük hücreli kanser en sık (%39.5) görülen alt tip idi.
Yorum: Ülkemizde akciğer kanserinin epidemiyolojik özelliklerinin belirlenmesi için yerel araştırmalar yapılmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: Akciğer neoplazmları, histoloji, epidemiyoloji, biomas
Geliş tarihi: 16 Ekim 2008
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 18 Aralık 2008
SUMMARY
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 407 PATIENTS WITH LUNG CANCER
Aim: The aim of this study was to reveal the demographic and clinical characteristics of cases diagnosed as lung cancer
in our hospital.
Material and Methods: Data from a university hospital between 1993 and 2005 were retrospectively analyzed.
Results: The study involved 369 (91%) men and 36 women. The mean age was 60 ± 10 years. Forty-one percent of the
patients who had an acceptable spirometry had chronic obstructive pulmonary disease. The most useful diagnostic procedure were bronchial biopsy (62%) and bronchial aspirate (22%). The most common histopathologic subtypes were
squamous cell carcinoma (51.4%), small cell lung carcinoma (23.6%), unspecified non-small cell lung carcinoma (13.0%),
adenocarcinoma (10.8%), and large cell carcinoma (1.2%). Small cell carcinoma was the most frequent (39.5%) subtype in women.
Conclusion: It is necessary to perform local studies for to reveal epidemiological characteristics of lung cancer in our country.
KEY WORDS: Lung neoplasms, histology, epidemiology, biomass
Received: October 16, 2008
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 89-94
Accepted after revision: December 18, 2008
89
Gönlügür U, Gönlügür T.
GİRİŞ
Akciğer kanseri, XX. yüzyılın başlarında ender olmasına karşın günümüzde sıklığı artan, önemli bir
sağlık problemidir. Ülkemizde akciğer kanseri,
1970’li yıllarda nedeni bilinen ölümler arasında 4.
sıradayken, günümüzde kalp-damar hastalıklarından sonra 2. sıraya yükselmiş olup, kanser ölümlerinin %28’ini oluşturmaktadır (1). Ülkemizde akciğer kanseri oluşumunda asbest maruziyeti bir faktör olsa da sigara içimi halen en önemli nedendir.
Son yıllarda yapılan çalışmalar dünyada akciğer
kanseri epidemiyolojisinde önemli değişiklikler
meydana geldiğini göstermektedir. Kadınlarda sigara içiminin yaygınlaşması, sigara içindeki nitrözamin içeriğinin artışına karşın polisiklik aromatik
hidrokarbon içeriğinin azalması, sosyoekonomik
faktörlerdeki değişiklikler gibi nedenlerle epidermoid karsinom azalırken adenokarsinom sıklıkları
artmaktadır (2). Bu çalışmada, ülkemizin epidemiyolojik verilerine katkı sağlamak için bölgemizde
akciğer kanserlerinin demografik ve klinik özelliklerini araştırmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bir üniversite hastanesinde 1993-2005 yılları arasında tanı konan primer akciğer kanserli hastaların
demografik ve klinik özellikleri, semptomları, tümör
tipleri ve yerleşimleri, tanı yöntemleri, evreleri,
plevral sıvı varlığı ve uzak metastazları retrospektif
olarak incelendi. Bunun için öncelikle yerel etik kuruldan onay alındı (2005-5/1). Akciğer kanserleri
Dünya Sağlık Örgütü’nün 1981 yılı sınıflamasına
göre kategorize edildi (3). Metastatik tümörler, sarkomlar, karsinoid tümörler, malign epitelyal tümörler ve malign mezotelyoma tanılı olgular çalışmaya
dahil edilmedi. Primer akciğer kanserli hastaların sigara öyküleri ve yandaş hastalık olarak kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olup olmadığı kayıt
edildi. KOAH tanısı için uygun klinik bulgular varlığında solunum fonksiyon testinde FEV1/FVC (birinci saniyedeki zorlu ekspiryum hacminin zorlu vital
kapasiteye oranı) %70’in altında olması kriteri arandı. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin evrelendirilmesinde “American Joint Committee on Cancer”in 1997 yılındaki revizyonları esas alındı (4).
SONUÇLAR
Çalışmaya alınan olguların 369 (%91)’u erkek, 36’sı
kadındı, yaş ortalaması 60 ± 10 yıl idi. Erkek/kadın
oranı 10.25 idi. Dosya analizinde 391 olgunun sigara öyküsü incelendiğinde 48 (%11.8) olgunun
ömründe hiç sigara içmediği saptandı. Kadın olguların %82‘sinde sigara öyküsü yoktu. Solunum
fonksiyon testinde olguların %27.2 (n= 111)‘sinde
FEV1/FVC %70‘in altında, %39.8 (n= 162)‘inde
%70‘in üstünde iken, geriye kalan %33 olguya ya
spirometri yapılmadığı ya da hastanın spirometriye
uygun manevraları yapamadığı saptandı. Dolayısıyla kabul edilebilir spirometri sonucu olanların
%40.6‘sında KOAH vardı. En sık görülen semptomlar öksürük (%78) ve göğüs ağrısı (%58) idi (Şekil
1). Tümörler %54.4 sağ taraf lokalizasyonlu idi.
Loblara göre yerleşimler ise üst loblar (%50), alt
loblar (%27), hilus ve ana bronşlar (%19), orta lob
(%4) idi. En faydalı tanı aracı bronş biyopsisi (%62)
olup, bunu bronş sıvı sitolojisi (%22) ve transtorasik biyopsi (%9) izlemekteydi (Şekil 2).
En sık histopatolojik alt tipler yassı epitel hücreli
kanser (%51.4), küçük hücreli akciğer kanseri
(%23.6), spesifiye edilmemiş küçük hücreli dışı ak-
80
70
Öksürük %78
60
Göğüs ağrısı %58
Nefes darlığı %58
50
Kilo kaybı %57
40
Balgam %46
30
Hemoptizi %33
20
Ateş %22
10
Ses kısıklığı %6
0
Sıklık (%)
Şekil 1. Semptomların görülme sıklığı.
90
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 89-94
407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye Dönük Analizi
Tek başına bronş biyopsisi %51
Tek başına bronş lavajı %10.9
Bronş lavaj ve biyopsisi %11.7
Transtorasik biyopsi %8.8
Torakotomi %7.4
Lenf bezi biyopsisi %2.2
Plevral sitoloji %1.9
Plevra biyopsisi %1.4
Diğer yöntemler %4.9
Şekil 2. Akciğer kanserinde tanı yöntemleri.
Tablo 1. Her iki cinsiyette alt tiplerin dağılımı.
Yassı epitel
hücreli
kanser
Küçük hücreli
kanser
Adenokanser
Spesifiye
edilmemiş KHDAK
Büyük
hücreli
kanser
Erkek
%54.2
%22.0
%9.2
%13.3
%1.4
Kadın
%23.7
%39.5
%26.3
%10.5
-
KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri.
ciğer kanseri (%13.0), adenokanser (%10.8) ve büyük hücreli kanser (% 1.2) idi. Erkeklerde en sık yassı epitel hücreli kanser (%54.2), kadınlarda ise küçük hücreli kanser (%39.5) gözlenmiştir (Tablo 1).
Yassı epitel hücreli kanseri olanların %92‘si, küçük
hücreli kanseri olanların %85‘i ve adenokanseri
olanların %68‘i sigara içicisiydi.
Olguların 354‘ünde plevral sıvı olup olmadığı raporlanmıştır. Bu olguların 90 (%25)’ında plevral sıvı mevcuttu. Doksan olgunun 43‘ünde sıvının doğası (malign/paramalign) belirtilmiş olup, 18
(%42) olguda plevral sıvıda veya plevral doku örneğinde malign hücreler gözlenmiştir. Malign
plevral sıvıların %11‘i epidermoid kansere, %22‘si
küçük hücreli akciğer kanserine ve %56‘sı adenokansere bağlıydı. Buna karşın paramalign plevral sıvıların %36‘sı küçük hücreli akciğer kanserine,
%44‘ü epidermoid kansere, %16‘sı adenokansere
ve %4‘ü büyük hücreli kansere bağlıydı.
Küçük hücreli akciğer kanseri olanların %52‘sinde,
küçük hücreli dışı akciğer kanseri olanların %46‘sında uzak metastaz vardı. Tanı anındaki metastaz yerleri karaciğer (%15), akciğer (%14), beyin (%9),
kemikler (%9), adrenal bezler (%6) ve cilt (%3) idi.
Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin %11‘i Evre
I’de, %8‘i Evre II‘de, %14‘ü Evre IIIa‘da iken, %21‘i
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 89-94
Evre IIIb‘de idi. Tüm grup için değerlendirildiğinde
sadece 49 (%12) olguya cerrahi bir işlem uygulanabilmiştir.
TARTIŞMA
Akciğer kanserinde erkek/kadın oranı Türkiye‘de
%7.5-24.1 arasında değişmektedir (5-15). Çalışmamızda bulunan 10.25 oranı ülkemiz verileriyle
uyumludur. Türkiye’deki akciğer kanseri olgularını
inceleyen bir meta-analizde 25.604 olgu incelenmiş ve bunların %92.5‘inin erkek olduğu saptanmıştır (2). Akciğer kanseri hakkında 11.849 olguyu
kapsayan ve ülkemizden bildirilen bir seriye göre
tanı konduğunda ortalama yaş 58.4 iken, başka bir
seride 59.4 bulunmuştur (2,14). Bizim çalışmamızda ise yaş ortalaması 60 yıl çıkmış olup, literatür verilerine benzerdir. Her ne kadar akciğer kanserinin
oluşumunda en önemli rolü sigara oynasa da hastaların %7 ile %21‘i ömrü boyunca hiç sigara içmediğini bildirmektedir (7,8,14). Bu oran çalışmamızda %11.8 olarak bulunmuştur.
Akciğer kanserli hastalarda KOAH saptanma oranı
%9, %23.5 veya %27.2 olarak bildirilmiştir
(6,12,16). Bizim çalışmamızda bulunan %40.6
oranı literatür ile kıyaslandığında oldukça yüksektir.
Bunun nedeni bölgemizde yaygın olarak sigara içil-
91
Gönlügür U, Gönlügür T.
mesi veya kırsal alanlarda biomas gibi organik yakıtların sıkça kullanılması olabilir.
hücreli kanser ve adenokanser ise dörtte birlik kısmı oluşturmaktadır. Her 3 majör tipin göreceli yüzdeleri ülkemizdeki geniş serilerin verilerine (epidermoid kanser %45-54, küçük hücreli kanser %2124, adenokanser %20-22) yakındır (2,14). Buna
karşın bölgemizde adenokanserin göreceli oranı
(%12) Türkiye ortalamasının altında çıkmıştır. Bunun bir nedeni bazı adenokanserlerin alt tipi belirlenmemiş küçük hücreli dışı akciğer kanseri grubu
içinde kalması olabilir. Nitekim Tablo 1’de bu düşüncemizi desteklemektedir. Diğer yandan sosyoekonomik gelişme ile adenokanser tipi akciğer kanserlerinde artış olurken epidermoid tipte azalma olduğu bilinmektedir (9). Adenokanser oranımızın
düşüklüğü bölgemizde sosyoekonomik şartların
geride olmasına da bağlı olabilir.
Akciğer kanserinde başlıca semptomlar ve sıklıkları
şöyledir: Öksürük %63-64, nefes darlığı %33-40,
balgam %24-39, göğüs ağrısı %41, kilo kaybı %36
ve hemoptizi %12-33 (7,12). Bizim çalışmamızda
öksürük %78, göğüs ağrısı %58, nefes darlığı %58,
kilo kaybı %57, hemoptizi ise %33 oranında görülmüştür. Hastalarımızdaki nispeten yüksek KOAH
sıklığının semptom sıklıklarını arttırmış olabileceğini düşünmekteyiz.
Akciğer kanserleri en sık (%56-64) sağ akciğerde
ve üst loblarda yer almaktadır (5,13,17,18). Bununla paralel olarak çalışmamızda tümörlerin
%54‘ünün sağda, %50‘sinin üst loblarda yer aldığı gözlenmiştir. Akciğer kanseri tanısında en çok
bronkoskopik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar
ile tanı koyma oranı %71-90 arasında değişmektedir (5,9,12,13,17,18). Bizim çalışmamızda olguların %84‘üne bronkoskopik yöntemlerle tanı konulmuştu.
Kadınlarda alt tip olarak en sık adenokanser görülmekte ve neredeyse tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır (5,9,10,15). Buna karşın bölgemizde kadınlarda küçük hücreli akciğer
kanserlerinin daha sık gözlendiğini saptadık. Kadın
olgularımızın %82‘sinde aktif sigara içimi öyküsü
yoktu. Ancak kadın olgularımızda pasif sigara maruziyetini incelemediğimiz için sigaranın kadınlarda küçük hücreli akciğer kanseri sıklığında ne dere-
Ülkemizdeki çeşitli serilerden oluşan alt tip sıklıkları
Tablo 2‘de sunulmuştur. Buna göre kabaca epidermoid kanser majör tiplerin dörtte ikisini, küçük
Tablo 2. Ülkemizde akciğer kanseri majör tiplerinin göreceli oranları.
Epidermoid
kanser
Küçük hücreli
kanser
Adenokanser
1972-2002
589
280
162
1
1991-2002
158
77
26
10
1992-1999
151
34
23
5
Dönem
Kaynak
1992-2001
258
155
64
8
1993-2005
209 (%60)
96 (%28)
44 (%12)
Çalışmamız
1994-1995
172
22
19
15
1995-2000
769
358
309
6
1996-1997
553
242
224
3
1997-2000
898
344
566
7
1998-2000
86
57
42
4
1999-2003
348
283
185
13
1999-2005
421
364
224
14
2001-2003
64
31
39
16
2002
173
91
122
11
2004
577
184
359
9
5426 (%52)
2618 (%25)
2408 (%23)
10.452
Toplam
92
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 89-94
407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye Dönük Analizi
ce rol oynadığı konusunda kesin bir hüküm verebilmek doğru olmayacaktır. Kadınlarda biomas maruziyetinin adenokanser tipi akciğer kanseri için bir
risk faktörü olduğu bilinmekle beraber biomas dumanının akciğer kanserleri içinde küçük hücreli tipe eğilim kazandırdığı şeklinde bir bilgiye literatürde rastlamadık (19). Diğer yandan küçük hücreli
akciğer kanserini tetikleyen bir önemli çevresel maruziyet de radon gazıdır (20). Ancak bölgemizde
ev içi radon ölçümleri konusunda bir veri yoktur.
Akciğer kanserinde plevral sıvı saptanması kötü
prognostik kriter olup, akciğer kanserli hastaların
%15‘inde ilk tanı anında plevral sıvı saptanabilmektedir. Akciğer kanserine eşlik eden sıvıların 2/3
‘ünün malign, 1/3‘ünün paramalign olduğu bildirilmiştir (21). Bizim çalışmamızda akciğer kanseri
olan hastaların %25‘inde tanı anında plevral sıvı
varlığı tespit edilmiş ancak bunların %42‘si malign,
%58‘i paramalign olarak raporlanmıştır. Malign sıvı oranının düşük çıkmasının nedeni bu tür sıvıların
%25‘inden fazlasında sitoloji ve kapalı plevra biyopsisi ile tanı konulamamasına bağlı olabilir (21).
Adenokanser, periferik yerleşimi ve komşuluk yoluyla yayılımı nedeniyle en fazla malign plevral sıvıya neden olan tümör tipidir. Ülkemizde yapılmış
bir çalışmada küçük hücreli ve yassı epitel hücreli
kanserde malign plevral sıvı oranı %17 iken, adenokanserde bu oran %50 olarak bulunmuştur (21).
Bizim çalışmamızda da buna paralel olarak malign
sıvıların %56‘sının adenokarsinoma bağlı olduğunu bulduk.
Paramalign plevral sıvı, bir kansere eşlik eden ancak plevra sıvısında malign hücrelerin bulunmadığı
durumu tarif etmektedir. Konjestif kalp yetmezliği,
hipoalbuminemi, pulmoner emboli, atelektazi,
pnömoni, vena kava süperior sendromu gibi durumlar paramalign plevral sıvı nedeni olabilmektedir. Diğer yandan pariyetal plevranın lenfatik drenajı mediastinal lenf nodlarına doğru olduğu için
mediastinal lenf bezlerinin tutulumu plevral boşluğun lenfatik akım tarafından temizlenmesini azaltarak paramalign plevral sıvıya neden olabilir. Paramalign plevral sıvı oranı küçük hücreli kanser için
%47, epidermoid kanser için %25 ve adenokanser
için %3 bulunmuştur (21). Bizim çalışmamızda paramalign plevral sıvıların %36‘sı küçük hücreli akciğer kanserine, %44‘ü epidermoid kansere ve
%16‘sı adenokansere bağlıydı.
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 89-94
Ülkemizde yapılmış bir araştırmada küçük hücreli
dışı akciğer kanserlerinin %63.5‘i inoperabl dönemde (Evre IIIb ve Evre IV) yakalanabildiği bildirilmiştir (7). Bu tür hastaların %40.4‘ünün tanı anında metastazı olduğu bildirilmiştir (13). Bizim çalışmamızda da küçük hücreli dışı grubunun %46‘sının uzak metastazla geldiğini ve %60’ının inoperabl dönemde olduğu gözlenmiştir. Her ne kadar
Trakya bölgesinde olguların %19.8‘ine operabl dönemde tanı konabildiği bildirilmiş olsa da akciğer
kanseri olgularının sadece %10‘u tanı konduğunda
erken evrede saptanmaktadır (10,12). Bizim çalışmamızda da olguların ancak %12‘sine operasyon
uygulanabilmişti.
KAYNAKLAR
1. Kanser bildirimlerinin değerlendirilmesi 1993-1994. TC
Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı, Yayın No:
582, Ankara 1997:54-66.
2. Gonlugur U, Gonlugur TE, Kaptanoglu M, Nadir A, Cinar Z. The changing epidemiological trends for carcinoma of the lung in Turkey. Saudi Med J 2008;29:749-53.
3. World Health Organization. Histological typing of lung
tumours, Geneva, World Health Organization, 1981.
4. Mountain CF. Revisions in the international system for
staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7.
5. Demirağ F, Ergül G, Bülbül D, Boduroğlu E, Sever N,
Özaydin E. Akciğer tümörlerinin retrospektif analizi. Solunum Hastalıkları 1999;10:45-9.
6. Çilli A, Özdemir T, Özbulak Ö, Yakışan A, Öğüş C. Akciğer kanserli hastalarda KOAH birlikteliği. Solunum 2003;
5:20-4.
7. Öztuna F, Özlü T, Bülbül Y. Akciğer kanserini hangi evrede yakalıyor ve nasıl tedavi ediyoruz. Tuberk Toraks
2003;51:152-6.
8. Topu Z, Ülger F, Numanoğlu N. Ailesel kanser hikayesi
ve akciğer kanseri. Tuberk Toraks 2004;52:130-6.
9. Yurdakul AS, Çalışır HC, Demirağ F, Taci N, Ögretensoy
M. Akciğer kanserinin histolojik tiplerinin dağılımı. 2216
olgunun analizi. Toraks Dergisi 2002;3:59-65.
10. Karlikaya C, Edis EC. Lung cancer histopathology in the
Thrace region of Turkey and comparison with national
data. Tuberk Toraks 2005;53:132-8.
11. Sulu E, Damadoğlu E, Nergiz S ve ark. Primer akciğer
kanserinde tümör tipi ve cinsiyet dağılımı değişiyor mu?
2004 yılı sonuçlarının daha önceki yıllar ile karşılaştırılması. Tuberk Toraks 2007;55:59-63.
12. Köktürk N, Çiftçi TU, Yeğin D, Muallaoğlu SB, Habeşoğlu MA, Öztürk C. Akciğer kanserli olgularımızda semptomatolojik, radyolojik ve endoskopik bulguların histopatolojik bulgularla birlikte değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2004;5:143-7.
93
Gönlügür U, Gönlügür T.
13. Alpar S, Uçar N, Agaçkıran Y ve ark. Akciğer kanserlerinin histopatolojik ve morfolojik özellikleri ile bronşiyal
yerleşimleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2004; 15:127-31.
14. Goksel T, Akkoclu A, Turkish Thoracic Society, Lung and
Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002;69:207-10.
15. Arınç S, Özvaran MK, Güngör N ve ark. Hastanemizde
tanı alan akciğer kanserli olguların epidemiyolojik ve histolojik özellikleri. Akciğer Arşivi 2005;6:149-52.
16. Erbaycu AE, Tuksavul F, Uslu O, Güneş Ö, Gülpek M,
Güçlü SZ. Akciğer kanserli olgularda eşlik eden hastalıklar. Akciğer Arşivi 2006;7:16-8.
17. Çağlayan B, Tümer Ö, Saygı A, Özaydın N, Hazar A, Kurutepe M. Akciğer kanserinin tanısında fiberoptik bronkoskopinin yeri. Solunum Hastalıkları 1997;8:267-75.
18. Uysal MA, Özgül MA, Yıldız P ve ark. Akciğer kanserli olgularımızın histopatolojik tiplerine göre bronkoskopik
özellikleri. Akciğer Arşivi 2005;6:54-7.
94
19. Behera D, Balamugesh T. Indoor air pollution as a risk
factor for lung cancer in women. J Assoc Physicians India 2005;53:190-2.
20. Wilcox HB, Al-Zoughool M, Garner MJ, et al. Case-control study of radon and lung cancer in New Jersey. Radiat Prot Dosimetry 2008;128:169-79.
21. Atalay F, Ernam D, Atikcan Ş. Akciğer kanseri ve plevral
efüzyon. Bir retrospektif çalışma. Solunum Hastalıkları
2001;12:274-8.
Yazışma Adresi
Uğur GÖNLÜGÜR
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
ÇANAKKALE
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 89-94