01 kunye yeni - Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi
advertisement
Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2013-4/Ek Say›, Sayfa 7-12 GEBEL‹K VE J‹NEKOLOJ‹K KANSERLER: L‹TERATÜRÜN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹ Dr. Burak Karada¤ ÖZET ABSTRACT Gebelikte genital sistem maligniteleri nadirdir. Gebelikte en s›k karfl›lafl›lan jinekolojik kanser serviks kanseridir. Over kanseri gebelikte ikinci en s›k karfl›lafl›lan jinekolojik kanserdir ve erken tan› konulmas› nedeniyle iyi prognozludur. Malign germ hücreli tümörler epitelyal over kanserleri kadar s›kt›r. Jinekolojik kanserlerde fetal viabilite varl›¤›nda ve özellikle kad›n hem gebeli¤in hem de fertilitenin devam›n› arzuluyorsa bu durum klinisyeni oldukça büyük zorluklarla karfl› karfl›ya b›rakmaktad›r. Malignancies of the genital tract in pregnancy are uncommon. The most common gynaecological cancer encountered is cervical cancer. Ovarian cancer, the second most common gynaecological cancer in pregnancy has a good prognosis due to early presentation in the majority. Malignant germ-cell tumours are just as common as epithelial ovarian cancers. The presence of a viable pregnancy with gynaecological cancer presents tremendous challenges to the clinician, especially if the woman wants to conserve both her pregnancy and fertility. Anahtar Kelimeler: Gebelik; Jinekolojik Kanser; Cerrahi. Key Words: Pregnancy; Gynecological Cancer; Surgery. Reprodüktif yafl grubunda kanser ikinci en s›k ölüm nedeni olmakla birlikte, tüm gebeliklerin sadece binde biri kanserle birliktedir. Jinekolojik malignitelerin ise %3’ü gebelikte gözlenmektedir. Gebelikte en s›k rastlanan jinekolojik maligniteler s›ras›yla noninvazif serviks kanseri, invazif serviks kanseri ve over kanseridir (1). Gebelik s›ras›nda kanser tan›s› koymak gebeli¤e ba¤l› anatomik ve fizyolojik de¤ifliklikler nedeniyle güçleflmektedir. Tan› konmas› sonras› de¤erlendirme ve tedavinin planlanmas›nda annenin ve fetusun durumu göz önünde bulundurulmal›d›r. Gebelikte kanser prognozu de¤iflmemekle birlikte tedavi s›ras›nda fetusun büyümesi, geliflimi ve yaflama kabiliyeti göz önünde bulundurularak tedavinin planlanmas› gebelik ve kanser vakalar›ndaki en önemli problemdir (1). SERV‹KS KANSER‹ Serviks kanseri yaklafl›k 2200 gebelikte bir görülür (2). Gebelik s›ras›nda tan› konulan jinekolojik malignitelerin %70’ini serviks kanseri oluflturur (2). Servikal kanser hastalar›n›n %1 ila %3 ünün teflhis s›ras›nda hamile olduklar› tahmin edilmektedir (3). PRE‹NVAZ‹V LEZYONLAR Gebeliklerin yaklafl›k %5’inde anormal servikal sitoloji ile karfl›lafl›l›rken, pre-invazif lezyonlar›n insidans› 770 gebelikte 1 ’dir (4). Tüm gebe kad›nlarda ilk obstetrik muayenelerinde, serviks muayenesi ve servikal sitoloji de¤erlendirilmesi yap›lmal›d›r. Ancak gebelik s›ras›nda elde edilen Pap smearlerin yorumu gebeli¤e ba¤l› de¤ifliklikler nedeniyle sorunludur. Patolojik hücre de¤iflikliklerinin yönetimi Amerikan Gelifl tarihi: 05/04/2013 Kabul tarihi: 07/05/2013 T.C.S.B. Erbaa Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i TOKAT ‹letiflim: Dr. Burak Karada¤ T.C.S.B. Erbaa Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i TOKAT Tel: 0505 586 38 56 E-mail: [email protected] 7 8 KARADA⁄ Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derne¤i Konsensus K›lavuzunda özetlenmifltir (4). ASCUS-20 yafl›ndan büyük gebelerde yönetim gebe olmayanlardan farkl› de¤ildir. Kolposkopik ve sitolojik incelemeye gerek yoktur. Kolposkopi postpartum 6.haftaya kadar ertelenebilir. ECC yap›lmamal›d›r. LSIL-Kolposkopik muayene postpartum 6 haftaya ertelenebilir. Kolposkopi yap›lacaksa adolesan olmayan gebelerde tercih edilir. ECC yap›lmamal›d›r. HSIL-Gebede HSIL saptan›rsa kolposkopi önerilir. CIN2, CIN3 veya kanser kuflkusu olan lezyonlardan biyopsi önerilir. ECC yap›lmamal›d›r. Diagnostik eksizyon invazif kanser kuflkusu olmad›¤› sürece kabul edilmez. Kolposkopinin 12 haftada bir tekrar› HSIL takibinde önerilmektedir. Do¤umdan 6 hafta sonra sitoloji veya kolposkopik muayne tekrarlanmal›d›r. AGC-Kolposkopi önerilir. ECC yap›lmamal›d›r. KOLPOSKOP‹ VE B‹YOPS‹ Gebeli¤in 10. haftas›ndan itibaren izlenen hipertrofi ve endoservikal kanal›n fizyolojik eversiyonu nedeni ile gebelik s›ras›nda kolposkopi kolaylaflmakla birlikte artm›fl vaskülarite, servikal desidual de¤ifliklikler, glandüler hiperplazi gibi gebeli¤e ba¤l› fizyolojik de¤ifliklikler nedeniyle yanl›fl pozitif sonuçlar artmaktad›r (5). Gebelik s›ras›nda endoservikal küretaj önerilmemekle birlikte alt endoservikal kanaldaki lezyonlardan biyopsi al›nabilir. Birden fazla bölgede flüpheli görüntü varl›¤›nda tek seferde biyopsi yerine aral›kl› biyopsi tercih edilmelidir. Gebelikte servikste artan vaskülarizasyona ra¤men biyopsi sonras› kanama olas›l›¤› azd›r ve kanama olufltu¤unda monsel solüsyonu, gümüfl nitrat, vajinal tampon ile durduralabilir. Servikal biyopsi sonras› preinvazif lezyonu olan hastalar 6-8 hafta aral›klarla tekrar kolposkopi eflli¤inde de¤erlendirilmelidir (6,7). Gebelikte konizasyon transfüzyon gerekticek kanama, preterm eylem ve PPROM gibi riskleri nedeniyle ancak invazif lezyon flüphesi biyopsi ile do¤rulanamad›¤›nda düflünülmelidir. Konizasyon için en uygun zaman ikinci trimesterdir. ‹nce disk fleklindeki konizasyon ço¤unlukla yeterli olmakla birlikte geride hastal›k olas›l›¤› ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r (8,9). National Comprehensive Cancer Network (NCCN)’ün 2012 y›l›nda yay›nlanan bildirisinde (10) gebelikte serviko vajinal smear in güvenle al›nabilece¤i bununla birlikte ECC den kaç›n›lmas› gerekti¤i belirtilmifltir. Gebelikte kolposkopi ve servikal biyopsi sadece yüksek gradeli lezyon veya invaziv kanser flüphesinde yap›lmal›d›r. NCCN in önerilerine göre LSIL ve ASCUS postpartum 6. haftaya ertelenmelidir. Fakat ASC-H, HSIL yada AIS durumlar›nda kolposkopi yap›lmal›d›r. Herhengi bir grade de CIN ‘in tedavisi postpartum döneme ertelenmelidir. Diyagnostik eksizyonel prosedür sadece invaziv kanser flüphesi oldu¤u durumlarda yap›lmal›d›r. SERV‹KAL ‹NTRAEP‹TELYAL NEOPLAZ‹ Biyopsi ile do¤rulanm›fl CIN II ve CIN III olgular›n›n sadece %0-10’unun invaziv kansere ilerledi¤i %47-70’inin regresyona u¤rad›¤› gözlenmifltir (11). Bu nedenlerle CIN tan›s› varl›¤›nda konservatif yaklafl›m önerilmektedir. Tedavi postpartum döneme ertelenebilir ancak 12 hafta aralarla kolposkopi ve sitolojik de¤erlendirme yap›labilir ve gerekli görüldü¤ünde biyopsi tekrarlanabilir. Baz› çal›flmalarda vajinal do¤umda daha yüksek regresyon oranlar› bildirmekle beraber bunu teyit eden çal›flmalar bulunmamaktad›r (11). Ackermann ve arkadafllar›n›n 2006 y›l›nda yapt›klar› bir çal›flmada, gebelik s›ras›nda karsinoma in-situ saptanan ve konservatif olarak izlenen 77 kad›n›n üçte birinde do¤um sonras› regresyon oldu¤u, üçte ikisinde CIS’in devam etti¤i ve 2 olguda do¤um sonras› biyopsi ile mikroinvaziv kanser oldu¤u izlenmifltir (11). ‹nvazif lezyon flüphesi yoksa gebelik s›ras›nda servikal intraepitelyal lezyonlar›n tedavisi önerilmemektedir. ‹NVAZ‹V SERV‹KS KANSER‹ Gebelikte invaziv kanser insidans› 2000 gebelikte 1’dir (12). ‹nvazif serviks kanserinin gebelikle birlikte olmas› evrelemeyi ve tedaviyi zorlaflt›rmaktad›r. Tedavi seçenekleri gebelik yafl›, tümör evresi, metastatik hastal›k varl›¤›, gebeli¤in devam beklentisi gibi faktörlere ba¤l› olarak de¤iflir. Tan›sal amaçl› BT kulllan›m› gebelikte s›n›rl› iken vajen, parametriyum ve pelvik lenf nodlar›na yay›l›m için MRI kullan›labilir (13,14). Mukozal tutulumu de¤erlendirmek amac›yla sistoskopi ve sigmoidoskopi yap›labilir. GEBEL‹K VE J‹NEKOLOJ‹K KANSERLER: L‹TERATÜRÜN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹ Gebelik s›ras›nda saptanan mikroinvaziv serviks kanseri intraepitelyal kanser gibi konservatif yaklafl›m izlenebilir ve tedavi do¤um sonras› tamamlan›r. Gebelik s›ras›nda invazif kanser tan›s› alan olgularda tedavi hemen planlanmal›d›r. Gebeli¤in ilk üç ay›nda tan› konulmuflsa ve gebeli¤in devam› istenmiyorsa hemen tedaviye bafllanabilir ancak gebeli¤in devam› isteniyorsa tedavi ikinci trimestere ertelenmelidir. Gebeli¤in ikinci yar›s›nda ise fetal viabilite için beklenir (15). ‹kinci trimesterden itibaren seçilmifl vakalarda cerrahi ve kemoterapi kullan›labilir. Tan› üçüncü trimesterde konulmuflsa fetal matürite beklenebilir ve do¤umdan sonra tedavi önerilebilir Vliet ve arkadafllar› taraf›nda yap›lan bir derlemede Evre 2B den küçük evreli ve gebelik haftas› <20 olan, çok büyük kitlesi olmayan gebelerde tedavinin ertelenebilece¤i sonucuna varm›fllard›r. Takuchi ve arkadafllar› 22 tanesi evre I olan 28 gebede benzer sonuçlar elde etmifltir. Yap›lan çal›flmalarda gebeli¤in devam›n› isteyenlerde erken evrede tedavinin ertelenmesinin nüks riskini artt›rmad›¤› görülmüfltür (16). Gebeli¤in devam› istenmedi¤i durumlarda evre 1 ve 3 cm den küçük lezyonu olan evre 2a invaziv kanserlerde tercih edilen tedavi radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomidir. 20. Haftadan küçük gebeli¤i olanlarda histerektomi fetus içerideyken yap›l›r. Üçüncü trimesterde histerektomi ve pelvik lenfadenektomi histerektomi sonras›nda yap›l›r. Evre 1B1 ve 1B2 serviks kanseri olan hastalarda fertilite koruyucu cerrahi olarak uygulanan radikal trakelektomi sonras› elde edilen gebelik say›lar› artmaktad›r. Shepherd ve arkadafllar›n›n izledikleri 123 hastan›n sonuçlar›n› yay›nlam›fllard›r. Hastalar 45 ay boyunca izlenmifl ve gebelik deneyen 63 hastan›n 26’s›nda toplam 55 gebelik gerçekleflmifl, bu hastalar›n 19 unda 28 canl› do¤um gerçekleflmifltir. Befl y›ll›k izlemde gebelik oran› %52.8 olarak bulunmufltur. Bu hastalar›n tamam› klasik sezaryen ile do¤um yapm›flt›r (17). ‹kinci trimesterde fetal matürasyon için gerekli 715 hafta daha süre için platin bazl› kemoterapinin 1-3 siklus kullan›m› düflünülebilir. Bir çal›flmada, kemoterapi sayesinde elde edilen ek sure ile 26-27 haftal›k do¤an bebeklerde, yenido¤an yaflam olas›l›¤› %67 iken 34-35 haftal›k do¤an bebeklerde bu oran %97 olarak bulunmufltur (15). Fetal yaflam ve sonuçlar› düflünüldü¤ünde prematüritenin riskleri kemoterapiye oranla daha fazlad›r. 9 Evre 2B, evre3 ve evre4A gebe hastalarda ilk trimesterde bafllang›çta kemoterapi ve eksternal radyoterapi verilir. ‹lk üç ay da 30-50 Gy lik kümülatif dozda radyoterapi uyguland›¤›nda bu gebeliklerin ço¤u 2-5 hafta içerinde spontan abortus ile sonuçlanmaktad›r. ‹lk üç ay sonras›ndaki gebeliklerde spontan abortus gecikebilir, olgular›n dörtte birinde histerektomi gerekebilir. Gebeli¤in sonlanmas›ndan 1 hafta sonra eksternal radyoterapi ve intrakaviter radyum tedavisi uygulan›r. DO⁄UM Erken evre lezyonlar› olan hastalarda vajinal do¤um düflünülebilir. Vajinal do¤umun tümörün sistematik yay›l›m›n› uyar›p uyarmad›¤› bilinmemektedir (2,18). Ço¤u klinisyen vajinal do¤um s›ras›nda oluflabilecek servikal y›rt›klar›n kanser yay›l›m›na neden olabilece¤i düflüncesiyle sezaryen do¤umu tercih etmektedir. Vajinal do¤uma böyle bir etki gösterilmifl olmamakla birlikte vajinal do¤um sonras› epizyotomi yerinde skuamöz karsinom ve adenokarsinom implantlar› bildirilmifltir (19,20). Epizyotomi implantlar›n›n çok k›s›tl› say›da görülmesi nedeniyle do¤um fleklinde bu konunun belirleyici olmamas› gerekir. Ancak vajinal do¤um yapan serviks kanserli olgularda, epizyotomi bölgesi yak›n izlemde olmal› ve bu bölgedeki nodüler oluflumlar›n varl›¤›nda hemen biyopsi yap›lmal›d›r. Sezaryen’de klasik insizyon tercih edilmektedir. Alt uterin segmentteki insizyon tümörlü dokudan geçme riski tafl›r ve bu durum belirgin kanamaya neden olabilir. PROGNOZ Gebelik s›ras›ndaki serviks kanserinin prognozu ayn› evredeki gebe olmayan kad›nlardan belirgin farkl›l›k göstermemektedir. Gebe ve gebe olmayan hastalar aras›nda sa¤ kal›m süreleri aç›s›ndan fark gösterilememifltir (22). ENDOMETR‹YUM KANSER‹ Endometriyum kanseri en s›k jinekolojik kanser olmakla birlikte 40 yafl alt›nda %3-5 oran›nda görülmesi nedeniyle gebelikte çok nadir görülür (22,23). Schneller ve arkadafllar› taraf›n›dan yap›lan bir derlemede gebelikte 30 endometriyum kanseri olgusu bildirilmifltir. Olgular›n ço¤u ilk üç ayda saptanm›fl ve u 10 KARADA⁄ olgular›n %30’ canl› fetus ile birliktedir (24). Schammel ve arkadafllar›, literatürde bildirlmifl 14 olguyu incelemifl ve befl yeni olgu tan›mlam›fllard›r. Bildirilen olgular›n ço¤u iyi diferansiye adenokarsinomlard›r ve tedavi genellikle abdominal histerektomi ve bilateral salpingooferektomi fleklindedir. Gebe olmayan 19 olguda fertiliteyi korumak için, bu araflt›rmac›lar progesterone tedavisi ile birlikte veya tek bafl›na küretajdan oluflan bir tedavi flekli tan›mlam›fllard›r (25). OVER KANSER‹ Gebelikte adneksiyel kitle insidans› ise 1/18.00025.000’dir. Gebelik s›ras›nda en s›k karfl›lafl›lan adneksiyal kitleler dermiod kistlerdir. Gebelikte karfl›lafl›lan overyan kitlelerin %2-5 kadar› maligndir bu oran gebe olmayan kad›nlarda %15-20’dir (26,27). Gebelikte karfl›lafl›lan overyan neoplazmlar›n %33-40’› germ hücre kökenli, %33-50’si epitelyal tümörler, %10-20’si gonadal stromal tümörlerdir. Gebe populasyonun ço¤unun genç olmas› nedeni ile gebelikte karfl›lafl›lan epitalyal over tümörleri ve germ hücreli tümörlerin ço¤u erken evre ve düflük derecelidir (28,29). Tan›da USG pelvik kitlelerin morfolojisini de¤erlendirme aç›s›ndan ilk yöntemdir. Yüksek rezolüsyonlu USG’nin benign-malign kitle ay›r›m›ndaki sensitiviteninin %96.8, spesifisitenin %77, negatif belirleyicilik de¤erinin ise %99.6 gibi yüksek düzeyde oldu¤u bildirilmifltir (30). Renkli Doppler USG’nin de gebelikte saptanan adneksiyel kitlelerin benign-malign ay›r›m›nda faydal› olabilece¤i bildirilmifltir. Wheeler ve Fleischer, morfolojik olarak flüpheli alandan yap›lan muayenede Doppler PI de¤erinin 1’in alt›nda saptanmas›n›n malignensi lehine yorumlanabilece¤ini bildirmifllerdir (31). Di¤er bir görüntüleme yöntemi olan manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) gebelikte kullan›m› güvenli olarak de¤erlendirilmektedir (32). Over kanseri olan gebe kad›nlar›n ço¤u asemptomatiktir. Gebelik s›ras›nda adneksiyal kitlelere yaklafl›m hastan›n semptomlar›na, gebelik haftas›na ve kitlenin büyüklük ve özelliklerine göre belirlenir. Küçük over kistleri (<6 cm) genellikle fonksiyoneldir ve konservatif olarak yönetilir. E¤er kitle unilateral, uniloküler, mobil ve 6 cm’den küçükse izlem önerilir (33,34). E¤er kitle 6 cm’den büyükse, solid ise ve bilateral ise veya ikinci trimesterde devaml›l›k gösteriyorsa geleneksel yaklafl›m laparotomi yap›lmas›d›r (8). Bununla beraber, ilk trimesterde cerrahi gerektiren adneksiyal kitle, genelde acil cerrahi giriflime neden olan korpus luteum torsiyonudur. Elektif cerrahi, spontan abortus riskini azaltmak için ikinci trimestere kadar ertelenir. Genellikle 18. hafta civar›nda opere edilen gebeliklerde fetal bir problem oldukça nadir görülür. Bu nedenle 18. haftan›n cerrahi için en uygun hafta oldu¤u bildirilmektedir (32,34). Frozen ile malignite do¤ruland›ktan sonra, tüm periton ve visseral yüzeylerin inspeksiyonu ile cerrahi evreleme yap›l›r (36). Evreleme, sitolojik de¤erlendirme için periton y›kama s›v›s›n›n al›nmas›, diyafragman›n alt yüzü parietal peritondan biyopsi al›nmas›, parsiyel omentektomi ve pelvik ve paraaortik lenf nodlar›n›n eksizyonel biyopsilerinin al›nmas›n› içerir. Ancak, gebelik uterusu nedeniyle lenfadenektomi önerilmez veya teknik olarak olanakl› de¤ildir. ‹lerlemifl hastal›k tespit edilirse, bilateral salpingooferektomi ve omentektomi tümor yükünü azaltmak için ideal olacakt›r. Gebelerde histerektomi ve barsak rezeksiyonu gibi agresif debulking prosedürleri nadiren gereklidir. Baz› olgularda akci¤er matüritesinin oluflmas› beklenirken, kemoterapi uygulan›r. Maternal CA-125 düzeylerinin, gebelik s›ras›nda oldukça de¤iflken olmas› nedeniyle yan›t de¤erlendirmesinde önerilmez (37,38). Evre 1 germ hücreli tümörler için salpingooferektomi önerilmektedir. Disgerminom ve evre1A, grade1 hastalarda adjuvan tedaviye gerek yoktur. Bunlar›n d›fl›ndaki germ hücreli tümörlerde adjuvan kemoterapi uygulanmaktad›r. Kombine kemotrerapi (bleomisin, etoposid, cisplatinve vinblastin) ile tedavi edilen gebe raporlar›nda anne ve fetus aç›ndan risk saptanmam›flt›r. SONUÇ Gebelikte jinekolojik kanser varl›¤› klinisyene oldukça güçlük ç›karmaktad›r. Fertilite koruyucu seçeneklerin yan›nda mevcut gebeli¤in devam›n›n sa¤lanmas› da oldukça problemdir. Anne yada fetus için prognozu etkilemeden operasyonun uygun zamanlamas› büyük önem tafl›maktad›r. Bu yüzden bu tarz hastalar 3. Basamak sa¤l›k kurulufllar›nda ve bu konuda deneyimli klinisyenler taraf›ndan takip edilmelidir. GEBEL‹K VE J‹NEKOLOJ‹K KANSERLER: L‹TERATÜRÜN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹ KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Ayhan A, fiimsek T. Gebelik ve Kanser.In Kiflniflçi HA, Gökflin E, Durukan T, Üstay K, Ayhan A, Gürgan T, Öndero¤lu LS, editör. Gebelik ve kanser. Temel Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bilgisi. Ankara:Günefl Kitabevi, 1996:506-518. Hacker, Neville F. MD; Berek, Jonathan S. MD. Carcinoma of the Cervix Associated With Pregnancy. Obstet Gynecol 59:735,1982 Nevin, J.; Soeters, R.; Dehaeck, K.; Bloch, B. Cervical Carcinoma Associated With Pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50 -228, 1995. LS Massad, Mark H. Einstein, Warner K. Huh at al. 2012 consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013, S1-S27 Palle C, Bangsboll S, Andreasson B: Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 79:306, 2000 Benedet JL, Selke PA, Nickerson KG. Colposcopic evaluation of abnormal Papanicolaou smears in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1987 Oct;157(4 Pt 1):932-7. Economos K, Perez Veridiano N, Delke I. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol. 1993 Jun;81(6):915-8. Hannigan EV, Whitehouse HH III, Atkinson WD. Cone Biopsy During Pregnancy. Obstet Gynecol 60:450, 1982. Hannigan EV: Cervical Cancer in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 33:837, 1990 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 2.2012, Cervical Cancer Screening Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(9):1134-7. Anderson ML, Mari G, Schwartz PE: Gynecologic Malignancies in Pregnancy. In Barnea ER, Jauniaux E, Schwartz PE: Cancer and Pregnancy. 2001 33-49. Gilstrap LG, Van Dorsten PV, Cunningham FG: Cancer in pregnancy. In Operative Obstetrics, 2nd ed. New YORK, McGraw-Hill, 2001. Oto A, Ernst R, Jesse MK, Chaljub G, Saade G. Magnetic resonance imaging of the chest, abdomen, and pelvis in the evaluation of pregnant patients with neoplasms. Am J Perinatol. 2007 Apr;24(4):243-50. Greer BE, Easterling TR, McLennan DA. Fetal and maternal considerations in the management of stage I-B cervical cancer duringpregnancy. Gynecol Oncol. 1989 Jul;34(1):61-5. Goff BA, Paley PJ, Koh WJ: Cancer in the pregnant patient. In Hoskins WJ, Perez CA, Young RC: Principles 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 11 and Practice of Gynecologic Oncology. Philedelphia: Lipincott Williams& Wilkins, 2000. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TE. Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG. 2006 Jun;113(6):719-24. Shingleton HM, Orr JW: Cervical cancer complicating pregnancy. In Cancer of the Cervix. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1983, p 284. Copeland LJ, Saul PB, Sneige N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation in the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol. 1987 Oct;28(2):230-5. Cliby WA, Dodson MK, Podratz KC. Cervical cancer complicated by pregnancy: episiotomy site recurrences following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1994 Aug;84(2):179-8 Sood AK, Sorosky JI. Invasive cervical cancer complicating pregnancy. How to manage the dilemma. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998 Jun;25(2):343-52. Crissman JD, Azoury RS, Barnes AE, Scellhas HF. Endometrial carcinoma in women 40 years of age and younger.ç. Obstet Gynecol. 1981;57:669-704. Gallup DG, Stock RJ. Adenocarcinoma of the endometrium in woman 40 years of age or younger. Obstet Gynecol 1984;64:417-421 Schneller JA, Nicastri AD. Intrauterine pregnancy coincident with endometrial carcinoma: a case study and review of the literature. Gynecol Oncol. 1994 Jul;54(1):87-90. Schammel DP, Mittal KR, Kaplan K, Deligdisch L, Tavassoli FA. Endometrial adenocarcinoma associated with intrauterine pregnancy. A report of five cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1998 Oct;17(4):327-35. Whitecar P, Turner S, Higby K. Adnexal masses in pregnancy: A review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24. Condous G, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:420-30. Liu JR, Lilja JF, Johnson C, Adnexal masses and ovarian cancer in pregnancy, ‹n: Trimble EL, Trimble CL, ed. Cancer Obstetrics and Gynecology, Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins, 1999:239 Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer in pregnancy: a review of the literature. Part I. Obstet Gynecol Surv. 1996 Feb;51(2):125-34 Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am J Obstet Gynecol 1994;170:181–5. 12 KARADA⁄ 31. Wheeler TC, Fleischer AC. Complex adnexal mass in pregnancy: predictive value of color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1997;16:425-8. 32. Condous G, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:420-30. 33. Whitecar P, Turner S, Higby K. Adnexal masses in pregnancy: A review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24. 34. Platek DN, Handerson CE, Goldberg GL. The management of a persistent adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1236-40. 35. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005;105:1098-103. 36. Yazigin R, Sandstad J, Munoz AK. Primary staging in ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol. 1988 ;31(3):402-8. 37. Aslam N, Ong C, Woelfer B, Nicolaides K, Jurkovic D. Serum CA125 at 11-14 weeks of gestation in women with morphologically normal ovaries. BJOG. 2000 May;107(5):689-90. 38. Spitzer M, Kaushal N, Benjamin F. Maternal CA-125 levels in pregnancy and the puerperium. J Reprod Med. 1998 Apr;43(4):387-92.
