ed‹töryel yorum edıtorıal comment

135
ED‹TÖRYEL YORUM
EDITORIAL COMMENT
‹leri Mitral Yetersizli¤i ve Atriyal Fibrilasyon
Kalp kapak hastal›klar›, kalp yetersizli¤i, hipertansif kalp hastal›¤›, hipertrofiyle seyreden kalp hastal›klar›, koroner arter hastal›¤›, hipertiroidi, kalp cerrahisi ve ileri yafl atriyal fibrilasyon (AF) için risk oluflturdu¤u bilinen klinik durumlard›r (1). Bunlar aras›nda
AF ile en s›k birliktelik gösteren durumlar›n incelenen
yafl grubuna ve populasyona göre de¤iflti¤i göze
çarpmaktad›r (1,2). Atriyal fibrilasyona kardiyovasküler bir hastal›¤›n efllik etmesi görülme s›kl›¤›n› art›rmaktad›r. Atriyal fibrilasyonun insidans› kalp yetersizli¤i, hipertansiyon, miyokard infarktüsü veya kapak
hastal›¤› gibi etmenlerin varl›¤›nda erkeklerde %20,
kad›nlarda %31 olarak bildirilmektedir (1). Birlikte
bulunan kalp hastal›¤›n›n ciddiyeti, ileri sistolik fonksiyon bozuklu¤u, ventrikül hipertrofisi ve sol atriyumun genifllemesi AF riskini art›rmaktad›r. Ayr›ca, bu
çeflitli hastal›k durumlar›nda AF’nin elektrofizyolojik
özellikleri de farkl›l›k göstermektedir (3)
Atriyal fibrilasyonu olan olgular›n yaklafl›k %20 ile
%50’sinde kalp kapak hastal›klar›n›n bulundu¤u bildirilmifltir (4). Mitral darl›¤› ve mitral yetmezli¤i (MY),
kalp kapak hastal›klar›yla iliflkili AF’lerin yaklafl›k
%70’inden sorumludur ve mitral kapak hastal›¤› olan
olgular›n yaklafl›k yar›s›nda zaman içinde AF geliflir
(4). Mitral darl›¤›nda AF’nin ortaya ç›kmas›yla hastalar›n fonksiyonel tablosu kötüleflir; ancak AF’nin ortaya ç›kmas›yla mitral darl›¤›n›n fliddeti aras›nda do¤rusal bir iliflki yoktur. AF, sol atriyumu genifllemifl olan
olgularda daha s›kt›r. Mitral yetmezli¤i olan olgularda da AF s›kl›¤›n›n yetmezli¤in derecesiyle do¤rudan
bir iliflkisi yok gibidir. Ne var ki AF’nin mitral yetmezli¤in ilerlemifl dönemlerinde ve fonksiyonel tablosu
kötüleflmifl hastalarda daha çok bulundu¤u (4) ve AF
ortaya ç›kt›ktan sonra kalp yetersizli¤inin daha çabuk
geliflti¤i öne sürülmektedir (5)
Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin bu say›s›nda yay›nlanan “‹leri Mitral Yetersizli¤inde Atriyal Fibrilasyonun
S›kl›¤› ve Öngördürücüleri” bafll›kl› araflt›rmada, ileri
Yaz›flma Adresi: Yard.Doç. Dr. Özgür Aslan
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
E-mail: [email protected]
mitral yetersizli¤i olan, yafl ortalamas› 53.8±18.5 y›l ve
yaklafl›k yar›s› kad›n 199 olgu geriye dönük olarak de¤erlendirilmifltir (6). Atriyal fibrilasyonu olan ve olmayan olgular çeflitli klinik veriler ve ekokardiyografik ölçümler kullan›larak karfl›laflt›r›lm›fl ve AF’nin ortaya ç›kmas› için öngördürücü olabilecek de¤iflkenler araflt›r›lm›flt›r. Tüm hastalar göz önüne al›nd›¤›nda AF için kad›n cinsiyet ile sol ve sa¤ atriyumlar›n genifl olmas› AF
için risk faktörü olarak saptan›rken bunlardan yaln›zca
sol atriyumun genifl olmas› ba¤›ms›z bir öngördürücü
olarak bulunmufltur. Romatizmal MY olan olgularda
ise ileri yafl, kad›n cinsiyet, sol ve sa¤ atriyumlar›n genifl olmas› ve birlikte mitral darl›¤› bulunmas› AF için
risk faktörü olarak belirlenmifl, bunlardan sa¤ atriyum
büyümesi d›fl›ndakilerin ba¤›ms›z öngördürücüler oldu¤u saptanm›flt›r. ‹skemik zeminli AF olgular› için herhangi bir ba¤›ms›z risk faktörü bulunmam›flt›r.
Atriyal fibrilasyon tipik olarak bir yafll›l›k hastal›¤›d›r: Atriyal fibrilasyonlu insanlar›n %70 civar›ndaki bir
bölümü 65-85 yafl aras›ndad›r (7). Yafll› insanlarda AF
s›kl›¤›n›n art›fl›n›n atriyum kas yap›s›ndaki dejenerasyonla ve atriyal lifler aras›ndaki yan yana ba¤lant›larda elektriksel eflleflme sorunlar› bulunmas›yla iliflkili
oldu¤u patoloji çal›flmalar›nda gösterilmifltir (8)
Atriyal fibrilasyonun toplumda görülme s›kl›¤› erkeklerde kad›nlara göre yaklafl›k 1.5- 2 kat daha fazlad›r ve bu fark kronik ve paroksismal AF ataklar› için
de ayn› orandad›r (1,9,10). Buna karfl›n toplum içinde 75 yafl üzerindeki grupta kad›nlar›n say›s› erkeklerden daha fazla oldu¤u için bu yafl grubundaki AF’li
hastalar›n yaklafl›k %60’›n› kad›nlar oluflturur. Öte
yandan, yazarlar›n da belirtti¤i gibi, Framingham çal›flmas›nda, kapak hastal›¤›n›n bulunmas› AF için kad›nlarda erkeklere oranla daha önemli bir risk faktörü olarak bildirilmifltir (11) .
Kal›c› AF’nin elektro-anatomik substrat›n›, dalga
boyundaki azalma (refrakterli¤in k›salmas› ve iletimin
yavafllamas›) ve üniform olmayan doku anizotropisi
(zikzak iletim) nedeniyle küçük boyutlu intra-atriyal
devrelere olanak veren genifllemifl bir atriyumun oluflturdu¤u kabul edilmektedir (12). Atriyum genifllemesi kronik AF’li olgularda oldukça s›k görülen bir du-
136
Özgür Aslan
‹leri Mitral Yetersizli¤i ve Atriyal Fibrilasyon
rumdur ve ço¤u kez bu duruma kas liflerinde kopukluklar ve fibrozis efllik eder. Genifllemifl boyut ile bozulmufl yap›n›n kombinasyonu potansiyel olarak iletim yavafllamas›n› ve fibrilasyondaki gibi kompleks bir
“reentry” geliflmesinin zemini haz›rlayabilir (13). Atriyumun genifllemesinden baflka gerilmesi de elektrofizyolojik de¤iflikliklere neden olabilir. Gerilme atriyumun her taraf›nda ayn› sonuçlar› do¤urmayabilir. Atriyumun ince segmentleri krista terminalis gibi kal›n
segmentlerinden daha fazla gerildi¤inden bu segmentlerdeki refrakterlik sürelerine de farkl› etkileri
olabilir, bu da refrakterli¤in dispersiyonunu art›rabilir
(14). Ancak, akut gerilmeyle kronik gerilmenin benzer etkiler yap›p yapmad›¤› bilinmemektedir.
Duran ve ark.n›n (6) araflt›rmas›nda yukar›da sözü
edilen ileri yafl, kad›n cinsiyet ve sol atriyum büyüklü¤ü ile birlikte mitral darl›¤› bulunmas›n›n MY’li olgularda ba¤›ms›z öngördürücüler olarak saptanmas›n›n asl›nda MY olgular›na özgü bir durumdan çok AF’nin
kendisine özgü bir durumu yans›tt›¤› düflünülebilir.
Çal›flma grubunda hastalar›n genel olarak çok yafll› olmamas› dikkate al›nd›¤›nda, sol atriyum büyüklü¤ünün hem tüm olgularda hem de romatizmal MY olgular›nda ba¤›ms›z öngörüdürücü olmas›, MY’de AF geliflmesinin sol atriyumun yap›s›n›n bozulmas›na neden
olan volüm ve bas›nç yüküyle iliflkili oldu¤unu düflündürmektedir. Ne var ki iskemik MY olgular›nda daha
az oranda AF görülmesi ve sol atriyum çaplar›n›n daha küçük olmas›, romatizmal MY olgular›n›n atriyumlar›ndaki genifllemede, birlikte mitral darl›¤›n›n bulunmas› gibi baflka patolojik ve/veya elektrofizyolojik de¤iflikliklerin de rolü olabilece¤ini akla getirmektedir.
Çal›flmaya al›nan hastalardaki MY ve AF sürelerinin bilinmemesi sol atriyumdaki genifllemenin AF’nin
bizzat kendisinden kaynaklanma olas›l›¤› hakk›nda
yorum yapmaya olanak vermemektedir. Atriyal fibrilasyona ba¤l› olarak atriyum miyokard›nda elektriksel, kontraktil ve yap›sal yeniden biçimlenme sürecinin geliflti¤i bilinmektedir (15). Elektriksel yeniden biçimlenme AF’nin ortaya ç›kt›¤› ilk dakikalarda bafllay›p ilk günlerde gözlenen kontraktil yeniden biçimlenmeyle birlikte devam etmektedir. Bu süreç AF’nin kal›c› hale gelmesine neden olurken, kal›c›laflan AF ile
aylar içinde atriyumun genifllemesine neden olan yap›sal yeniden biçimlenme gerçekleflmektedir (16).
Yazarlar›n da sordu¤u MY’nin neden oldu¤u atriyum genifllemesi mi AF’ye neden oldu yoksa AF’mi
sol atriyumun daha fazla genifllemesine neden oldu?” sorusuna; (biraz “yumurta-tavuk” söylemini
an›msatmaktaysa da) sinüs ritminde olan, çeflitli de-
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 135-136
recelerde MY bulunan olgulardan oluflan bir hasta
grubunun uzun dönem gözlenmesiyle bir nebze olsun yan›t verilebilir gibi görünmektedir.
Dr. Özgür Aslan
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Kannel WB, Wolff PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence,
incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population based estimates. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N.
Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of
different subsets of atrial fibrillation in general practice in
France. The Alfa Study. Circulation 1999; 99: 3028-35.
Shimizu A, Centurion OA. Electrophysiologic properties
of the human atrium in atrial fibrillation. Cardiovasc Res
2002; 54: 302-14.
Levy S. Atrial fibrillation, the arrhythmia of the elderly,
causes and associated conditions. Anadolu Kardiyol
Derg 2002; 2: 55-60.
Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW. Prognostic significance of atrial fibrillation in advance heart
failure. Circulation 1991; 84: 40-8.
Duran NE, Duran ‹, Sönmez K, Gençbay M, Akçay A, Turan F. ‹leri mitral yetersizli¤inde atriyal fibrilasyonun s›kl›¤› ve öngördürücüleri. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3:
129-134.
Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R,
Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications.
Arch Intern Med 1995; 155: 469-73.
Davis MJ, Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in
man. Br Heart J 1972; 34: 520-5.
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients
with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22: 1852-1923.
Michelena HI, Ezekowitz MD. Atrial fibrillation: are there
gender differences? J Gend Specif Med 2000; 3: 44-9.
Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM. Independent risk factors
for atrial fibrillation in a population-based cohort. The
Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271: 840-4.
Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile
and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002; 54: 230-46.
Aslan Ö, Güneri S. Atriyal fibrilasyonun elektrofizyolojik
temelleri. Ana Kar Der 2002; 3: 244-52.
Satoh T, Zipes DP. Unequal stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conductive to developing atrial
fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7: 833-42.
Aslan Ö. Atriyal fibrilasyonda bafllat›c›/tetikleyici mekanizmalar ve yeniden biçimlenme süreci. TKS 2002; 2:
459-74.
Wouters L, Liu GS, Flameng W, et al. Structural remodeling of atrial myocardium in patients with cardiac valve disease and atrial fibrillation. Exp Clin Cardiol 2001; 5: 158-63.