acil sağlık hizmetleri psikiyatrik aciller

T.C.
MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI
ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ
PSİKİYATRİK ACİLLER
723H00124
Ankara, 2011

Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlarında uygulanan Çerçeve
Öğretim Programlarında yer alan yeterlikleri kazandırmaya yönelik olarak
öğrencilere rehberlik etmek amacıyla hazırlanmış bireysel öğrenme
materyalidir.

Millî Eğitim Bakanlığınca ücretsiz olarak verilmiştir.

PARA İLE SATILMAZ.
İÇİNDEKİLER
AÇIKLAMALAR .................................................................................................................. iii
GİRİŞ ...................................................................................................................................... 1
ÖĞRENME FAALİYETİ–1 ................................................................................................... 3
1. PSİKİYATRİDE TEMEL KAVRAMLAR ........................................................................ 3
1.1. Ruh Sağlığı.................................................................................................................... 3
1.2. Psikiyatrik Bozukluklarda Tanı ve Sınıflandırma ......................................................... 5
1.3. Psikiyatrik Bozuklukların Nedenleri ............................................................................. 5
1.3.1. Biyolojik Etkenler.................................................................................................. 5
1.3.2. Psikolojik Etkenler ................................................................................................ 6
1.3.3. Toplumsal Etkenler................................................................................................ 6
1.4. Psikiyatrik Bozukluklarda Belirti ve Bulgular .............................................................. 7
1.4.1. Duygulanım Alanı Bozuklukları............................................................................ 7
1.4.2. Bilişsel Alan Bozuklukları ..................................................................................... 8
1.4.3. Hareket (Etkinlik) Bozuklukları .......................................................................... 10
1.5. Psikiyatride Hasta Değerlendirme İlkeleri .................................................................. 11
1.6. Psikiyatride Uygulanan Tedavi Yöntemleri ................................................................ 13
UYGULAMA FAALİYETİ .............................................................................................. 15
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME .................................................................................... 16
ÖĞRENME FAALİYETİ–2 ................................................................................................. 17
2. KİŞİLİK ANKSİYETE VE SOMATOFORM BOZUKLUKLAR ................................... 17
2.1. Kişilik Bozuklukları .................................................................................................... 17
2.2. Anksiyete Bozuklukları............................................................................................... 19
2.2.1. Anksiyete Çeşitleri............................................................................................... 20
2.2.2. Anksiyete Bozukluklarında Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi .............................. 25
2.3. Somatoform Bozukluklar ............................................................................................ 25
2.3.1. Konversiyon Bozukluğu ...................................................................................... 25
2.3.2. Hipokondriazis (Hastalık Hastalığı) .................................................................... 26
2.3.3. Somatoform Bozukluklarda Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi ............................. 27
UYGULAMA FAALİYETİ .............................................................................................. 28
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME .................................................................................... 29
ÖĞRENME FAALİYETİ–3 ................................................................................................. 31
3. FONKSİYONEL VE ORGANİK PSİKOZLAR .............................................................. 31
3.1. Duygu-Durum Bozuklukları ....................................................................................... 31
3.1.1. Depresif Bozukluklar ........................................................................................... 32
3.1.2. Bipolar (İki Uçlu) Bozukluklar ............................................................................ 34
3.1.3. Duygu-Durum Bozukluklarında Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi ....................... 35
3.2. Şizofrenik Bozukluklar ............................................................................................... 35
3.2.1. Şizofrenik Bozukluklarda Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi ................................. 37
3.3. Sanrılı (Hezeyanlı) Bozukluklar ................................................................................. 38
3.3.1. Sanrılı Bozukluklarda Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi ....................................... 39
3.4. Organik Nedenli Ruhsal Bozukluklar ......................................................................... 40
3.4.1. Deliryum .............................................................................................................. 40
3.4.2. Demans (Bunama) ............................................................................................... 41
UYGULAMA FAALİYETİ .............................................................................................. 43
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME .................................................................................... 44
i
ÖĞRENME FAALİYETİ–4 ................................................................................................. 45
4. SAHADA KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK ACİLLER ................................................ 45
4.1. Psikoaktif Madde Kullanımına Bağlı Bozukluklar ..................................................... 45
4.1.1. Alkol İntoksikasyonu ........................................................................................... 48
4.1.2. Alkol Yoksunluğu................................................................................................ 49
4.2. İntihar (Suisid) ve İntihar Girişimi.............................................................................. 50
4.3. Cinsel Saldırı ............................................................................................................... 51
4.3.1. Çocuk İstismarı .................................................................................................... 52
4.4. Saldırganlık ve Şiddet ................................................................................................. 54
4.5. Psikiyatrik Acillerde Genel Yaklaşım Kuralları ......................................................... 55
UYGULAMA FAALİYETİ .............................................................................................. 57
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME .................................................................................... 58
MODÜL DEĞERLENDİRME ............................................................................................. 59
CEVAP ANAHTARLARI .................................................................................................... 60
KAYNAKÇA ........................................................................................................................ 61
ii
AÇIKLAMALAR
AÇIKLAMALAR
KOD
723H00124
ALAN
Acil Sağlık Hizmetleri
DAL/MESLEK
Tıbbi Aciller
MODÜLÜN ADI
Psikiyatrik Aciller
MODÜLÜN TANIMI
Psikiyatrik acil hastalıklarda acil bakım uygulamaya
yönelik temel bilgi ve becerilerin kazandırıldığı öğrenme
materyalidir.
SÜRE
40/16
ÖNKOŞUL
YETERLİK
Psikiyatrik hastalıklarda acil bakım uygulamak
Genel Amaç
Psikiyatrik hastalıklarda acil bakım uygulayabileceksiniz.
MODÜLÜN AMACI
EĞİTİM ÖĞRETİM
ORTAMLARI VE
DONANIMLARI
Amaçlar
1. Psikiyatride temel kavramları ayırt edebileceksiniz.
2. Kişilik, anksiyete ve somatoform bozukluklarda acil
bakım uygulayabileceksiniz.
3. Fonksiyonel ve organik psikozlarda acil bakım
uygulayabileceksiniz.
4. Sahada karşılaşılan psikiyatrik acil durumlarda acil
bakım uygulayabileceksiniz.
Donanım: İnsan mankeni, beyin ve medulla spinalisi
gösteren maketler, ışık kalemi, tansiyon aleti, stetoskop,
oksijen kaynağı ve ekipmanları, aspiratör, değişik ölçülerde
enjektör, branül çeşitleri, eldiven, servikal boyunluk, sedye
çeşitleri battaniye, serum çeşitleri, spanç, pamuk, alcol, ilaç
çeşitleri, havlu, saniyeli saat, sabun, su, temiz plastik torba,
kâğıt, tahta, kalem, silgi, bilgisayar, tepegöz, afiş,
projeksiyon, DVD, VCD
Ortam: Teknik laboratuvar, hastane acil servisleri,
ambulans ve açık alan
iii
Modül içinde yer alan her öğrenme faaliyetinden sonra
verilen ölçme araçları ile kendinizi değerlendireceksiniz.
ÖLÇME VE
DEĞERLENDİRME
Öğretmen, modül sonunda ölçme aracı (çoktan seçmeli test,
doğru- yanlış testi, boşluk doldurma, eşleştirme vb.)
kullanarak modül uygulamaları ile kazandığınız bilgi ve
becerileri ölçerek sizi değerlendirecektir.
iv
GİRİŞ
GİRİŞ
Sevgili Öğrenci,
Ruh sağlığı, kişinin kendisiyle ve çevresiyle dinamik bir denge ve uyum içinde
bulunmasıdır. Kalıtımsal özellikler, çocukluk dönemindeki büyüme ve gelişme aşama
özellikleri, yaşanan sosyal çevre, ailesel ve kültürel etkenler bireyin ruh sağlını etkileyen
faktörlerdir.
Acil sağlık hizmetleri sunulurken değişik davranışlar sergileyen hasta ve yaralılarla
karşılaşabiliriz. Saldırgan, kavgacı, şikâyetçi, şüpheci, primitif (ilkel, basit), kendine ya da
çevresine zarar veren veya ölmek üzere olan hastaların davranışları acil sağlık ekibini zor
durumda bırakabilir.
Psikiyatrik acil durum; bireyin duygu, düşünce ve davranışlarında ani oluşan
değişikliklerle ortaya çıkan patolojik bir tablodur ve acil girişim gerektirir. Acil psikiyatrik
yaklaşımda amaç, hasta veya ailesinin duygusal sıkıntısını, stresini azaltmak ve acil durumu
yatıştırmaktır.
Bu modül sonunda elde edeceğiniz yeterlikle psikiyatrik bozukluklarda ve acil
psikiyatrik durumlarda acil bakım bilgi ve becerisi kazanacak, hastane öncesi psikiyatrik
vakalarda gerekli acil bakım ilkelerini uygulayabileceksiniz.
1
2
ÖĞRENME FAALİYETİ–1
ÖĞRENME FAALİYETİ–1
AMAÇ
Psikiyatride temel kavramları ayırt edebileceksiniz.
ARAŞTIRMA


Psikiyatri nedir? Hangi hastalıklarla ilgilenir? Araştırınız. Elde ettiğiniz bilgileri
sınıf ortamında arkadaşlarınızla paylaşınız.
Sağlık psikolojisi dersinin modüllerini yeniden inceleyiniz ve psikiyatri
konuları ile ilişkilisini sınıf ortamında arkadaşlarınızla tartışınız.
1. PSİKİYATRİDE TEMEL KAVRAMLAR
Psikiyatri tıbbın bir dalıdır. Kişinin zihinsel, duygusal yetilerinde, davranışlarında,
çevreye uyumunda görülen bozuklukların incelenmesi, tanımlanması, sınıflandırılması,
tedavi ve korunması ile uğraşır. Psikiyatrinin yakın ilişki içinde olduğu bilim dalı
psikolojidir. Psikiyatriye ait pek çok alt bilim dalı vardır.
Şekil 1.1: Psikiyatrinin alt dalları
1.1. Ruh Sağlığı
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlıklı olmayı, “ruhsal, bedensel ve sosyal olarak tam
iyilik hâlidir” şeklinde tanımlar.
Ruh sağlığı kavramı, tanımı doğrudan doğruya yapılamayan değişken ve göreceli bir
kavramdır. Ruh sağlığı açısından normalin tanımını neye göre yapabiliriz? Ruh çözümleme
(psikanaliz) okulunun kurucusu Freud, normali "çalışmak ve sevmek" diye tanımlamıştır.
Aristo (İ.Ö. 384-322) ise ‘Bir miktar delilik karışımının bulunmadığı mükemmel bir ruh
yoktur." demiştir.
3
Ruh sağlığının tanımı ile ilgili bilimsel görüşler şu şekildedir:



Ruh sağlığının istatistiksel tanımı: Çoğunluğa uyan ve çan eğrisinin iki aşırı
ucunda kalmayan kişi normaldir ancak ruh sağlığı açısından çoğunluğa uyum
ruh sağlığının tam bir tanımı değildir.
Klinik yaklaşıma göre ruh sağlığı: İnsanın içinde bir bunaltının olmaması ve
çevresine rahatça uyum yapabilmesi formu “normal” olarak kabul edilmektedir.
Ancak bu yaklaşım da ruh sağlığı kavramını tam olarak açıklamaya yetmez.
Psikodinamik yaklaşım için ruh sağlığı: İnsanda sağlıklı ve güçlü bir ego
yapısı olması gerektiğini savunmuştur. Ruh sağlığı normal kişide ego, id ve
süper ego arasındaki dengeli iç uyumdur.
Görüldüğü gibi ruh sağlığı üzerine ayrı ayrı görüşler (tanımlamalar) öne sürülmüş ve
her bir görüş dev bir buz dağının sadece bir bölümünü tanımlamıştır.
Resim 1.1: Ruhsal sorunların buzdağı benzetmesi
Ruh sağlığının tanımında ya da ruh sağlığı yerinde olan normal bir insanda şu
özellikler bulunur:










Çevreye uyum sağlayabilme
İçinde aşırı sıkıntı bulunmama
İd, ego ve süper egosu arasında denge sağlayabilme
Temel güveni sağlam olma
Özerklik duygusu ile seçim yapabilme
Girişim duygusu gelişmiş olma
Kimlik duygusunun olgunlaşmış olması
Yakınlaşma ve yakın ilişkiler kurabilme
Üretkenlik özelliğini kazanmış olma
Benlik bütünlüğüne sahip olma
4
Psikiyatride patolojik durumların tanınmasında bozukluk (disorder) deyimi kullanılır.
Psikiyatride ele alınan patolojik durumlardan birçoğu çok sayıda etkenden kaynaklanan,
oluşum düzeneği tam olarak tanımlanamayan, prognozu sınırlı bir ölçüde belirlenebilen
tablolardır. Bu nedenle psikiyatride, hastalık ve sendrom deyimleri yerine bozukluk deyimi
kullanılır.
1.2. Psikiyatrik Bozukluklarda Tanı ve Sınıflandırma
Psikiyatrik bozukluklar çok eski çağlardan beri bilinmektedir. Melankoli ve histeri
MÖ 2600 yıllarında Mısırlılar ve Sümerliler tarafından biliniyordu. Hindistan'da psikiyatrik
hastalıklar MÖ 1400 yıllarında yazılmış olan ayurveda (3000-3500 yıl önce Hindistan’da
ortaya çıkan tedavi yöntemi) tıbbi sınıflamasında yer alıyordu. Hipokrat ve Platon da ruhsal
bozuklukların sınıflamasını yapmışlardı. Ruhsal bozuklukların günümüzdeki biçimiyle
tanımlanmasında ve dizgeli biçimde sınıflandırılmasında ilk önemli adım Emil Kraepelin
(1896) tarafından atılmıştır. Bu sınıflama çabaları günümüze kadar sürmüştür ve hâlen
devam etmektedir.
Sınıflandırma, olay ya da olguların belirli ölçütlere göre kategorilere ayrılarak daha
kolay anlaşılmalarını sağlama işlemidir. Benzer özellikler gösteren klinik durumların bir
araya getirilmesi, bu şekilde daha kolay değerlendirme ve tedavi planı yapılması
sınıflandırmanın amacını oluşturur.
Günümüzde yaygın olarak kabul edilmiş ve kullanılmakta olan iki sınıflama sistemi
vardır:


DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Tanı ve
Ruhsal Bozuklukların İstatistiksel El Kitabı), Amerikan Psikiyatri Birliği (APA)
sınıflandırması
ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems/
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması ve İlgili Sağlık Sorunları), Dünya
Sağlık Örgütü’nün sınıflandırması
Günümüzde herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olan kimse, birbirinden habersiz farklı
psikiyatristlere muayene ettirilse ulaşılan tanı (teşhis) birliği %95’i geçmektedir. Bu durum
psikiyatrinin objektifliğini ve uluslararası sınıflandırma sistemleriyle ruhsal bozuklukları
tanımlamanın önemini göstermektedir.
1.3. Psikiyatrik Bozuklukların Nedenleri
Psikiyatrik bozuklukların nedenlerini üç başlık altında toplayabiliriz.
1.3.1. Biyolojik Etkenler



Kalıtım
Beden yapısı
Beslenme yetersizlikleri ve bozuklukları
5


Enfeksiyonlar
Fiziksel travmalar
1.3.2. Psikolojik Etkenler

Çocukluk çağına ilişkin aşırı engellenmeler ve stres etkenleri







Çocuğun aşırı korunması, aşırı doyurulması
Aileye bağımlılığının sürdürülmesi
Çocuğa özerklik ve kişilik tanınmaması
Yetersiz annelik, ihmal ve reddedilme
Aile düzensizliği, parçalanması, yıkılması
Aşırı ahlak değerleri ve baskıları
o
Bozuk ve tutarsız disiplin
o
Şiddete maruz kalma
o
Özdeşim örneklerinin (örnek alacağı rol model yokluğu )
olumsuzluğu ya da yetersizliği
o
Çocuklar arasında tercih yapılması
o
Çocuğa erişilemeyecek amaçlar yüklenmesi
o
Eğitim olanaklarının yetersizliği, düzensizliği ve uygunsuzluğu
Yetişkin yaşamda karşılaşılan engellenmeler ve çatışmalar



Gerçek ya da imgesel (hayali) başarısızlıklar ve yitimler
Çocukluktan kalma çatışma ve saplantılar
Olumsuz yaşam koşulları
1.3.3. Toplumsal Etkenler




İçinde yaşadığı grubun eğitim ve yetiştirme geleneklerinin bozuk oluşu
Bir gruba ait olamama bağlanamama
Bir gruba aşırı bağlanıp kendini yitirme
Toplumsal stresler (savaş, işsizlik gibi)
Resim 1.2: Yaşamın her döneminde ruhsal sıkıntı görülmesi
6
1.4. Psikiyatrik Bozukluklarda Belirti ve Bulgular
Ruhsal hastalıklar değişik belirti ve bulgularla seyreder. Belirtilerin neler olduğunu
anlayabilmek için ruhsal durumun muayene edilmesi gerekir. Ruhsal muayene, fizik
muayenenin de bir parçası olup duygu, düşünce ve davranışların değerlendirilmesini
amaçlar. Ruhsal muayene sonunda saptanan anormallik işaretlerine, ruhsal hastalık
belirtileri denir.
Ruhsal bozukluklarda duygulanım alanı, bilişsel alan ve motor (hareket) alanla ilgili
belirtiler görülebilir. Belirti ve bulguların tarif edildiği alanların her biri merkezi sinir
sisteminin işlevidir. Birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılamaz. Duygulanım, bilişsel ve motor
alanında görülen anormal ruhsal belirtilerin en çok kullanılanları aşağıda açıklanmıştır.
1.4.1. Duygulanım Alanı Bozuklukları



Duygu (mizaç): Bir düşünceye eşlik eden dışarıdan izlenebilen veya anlatılan
yaşantıları ifade eder.
Duygu-durum (mood): Kişi tarafından anlatılabilen, süreklilik arz eden ve
kişinin dünyayı algılama biçimi olarak tanımlanan durumdur.
Duygulanım (affekt): Hastanın duygu-durumunun dışarıdan algılanan şeklidir.
Bireyin olaylara, anılara, düşüncelere, neşe, öfke, üzüntü, keder gibi duygusal
tepkimelerle katılabilme yetisidir. (Duygu, yüz görünümü, mimikler ve sözel
olarak dışa vurulur.)
Hastanın duygu- durumunda olan değişiklikler aşağıda tanımlanmıştır:








Öfori: Kişinin kendisini normalden daha fazla iyi hissetme durumudur.
Şakacılığı ve aşırı güveni ile ortaya çıkar. İrritabilite de eşlik edebilir.
Stres (gerilim): Kişinin huzursuzluk, rahatsızlık duymasıdır. Bununla birlikte
ellerde titreme, basınç hissi, konsantrasyon güçlüğü görülür.
Panik: Aniden bir tehlikenin varlığı duygusuna kapılma ile ortaya çıkan
rahatsızlık hissidir.
Depresyon: Kişinin kendisini mutsuz, üzüntülü, başarısız hissetmesi ve günlük
aktivitelere ilginin azalması durumudur.
Apati: Duygulanım ve coşku uyandıran durumlar karşısında duyarsız olma
durumudur.
Zıt duygulanım (ambivalense): Hastanın aynı kişiye, farklı duygular
taşımasıdır (nefret ve sevmek gibi).
Depersonalizasyon: Kendisini ya da çevresini değişik algılamadır.
Disharmoni (uygunsuzluk): Genellikle şizofrenide gözlenen, hastanın içinde
bulunduğu duruma uygun olmayan şekilde tepki vermesidir (üzüntülü duruma
neşeli cevap vermesi gibi).
7
1.4.2. Bilişsel Alan Bozuklukları
Psikiyatrik hastalıklarda bilişsel alanda bozukluklar görülür.

Bilinç bozuklukları
Bilinç, kişinin kendinden, çevresinden ve zamandan haberdar olma durumudur.
Hastanın genel uyanıklık düzeyi, dikkati toplama ve görüşmeyi sürdürebilme yetisi bilinç
işlevidir ve bilinç için oryantasyon gerekir. Bilinç düzeyindeki bozulmalar, bilinç sislenmesi
(konfüzyon), stupor, deliryum, prekoma ve koma olarak kaydedilir.

Algılama bozuklukları
Algılama, uyaranların duyu organları yolu ile beyine iletilmesi, tanınması ve
değerlendirilerek yorumlanmasıdır.
Algı sapma bulguları şunlardır:


Halüsinasyon (varsanı): Gerçekte olmayan bir şeyin algılanması olarak
tanımlanabilir. Kişinin, iç dünyasının ve bastırılmış duygularının
dışarıdan geldiğini sanma durumudur. İşitme, görme, koku, tat, dokunma,
somatik, refleks vb. halüsinasyonlar vardır.
İllüzyon (yanılsama): Dışarıdan gelen uyaranların yanlış algılanması ve
yorumlanmasıdır (görme, işitme, motor illüzyonlar gibi).
Resim 1.3:Algı bozuklukları

Bellek (Hafıza) bozuklukları
Geçmiş yaşantıları kaydedebilme, saklama ve anımsayabilme yetisine bellek denir.
Bellek birçok psikiyatrik bozukluktan etkilenir.
8
Bellek bozuklukları şunlardır:






Amnezi: Hastanın geçmişteki olayların bir bölümünü veya tamamını
hatırlayamamasıdır. Anıların saklanması, tanınması ve hatırlanması
bozuksa anteroretrograt amneziden söz edilir.
Hipoamnezi: Bellekte azalma, hatırlama güçlüğü ve tutukluk durumudur.
Hiperamnezi: Eski anıların otomatik olarak kolaylıkla hatırlanmasıdır.
Paramnezi: Yanlış hatırlama ve tanımlamada bulunma [Örneğin hasta
tanımadığı kişiyi önceden görüp tanıdığını (deja-vu), eskiden beri görüp
tanıdığı kişiyi hiç görmediğini ( jamais-vu) söyler.]
Disamnezi: Kusurlu ve eksik hatırlamadır (tarih, sayı, isimlerde olur).
Düşünce bozuklukları
Düşünce, mantık ilke ve kuralları ile sürdürülen zihinsel bir işlev olup sorun çözme
süreci olarak tanımlanır. Kişinin düşüncesinin, gerçekle uyumlu olup olmamasına bakılır.
Düşünce bozuklukları aşağıdaki şekillerde ortaya çıkabilir.

Düşüncenin yapısındaki bozukluklar
o
Neolizm: Kişinin çoğu zaman kendisi için özel bir anlamı olan
ama başkalarına bir şey ifade etmeyen yeni sözcükler üretmesidir.
o
Enkoherans konuşma (sözcük salatası): Sözcüklerin ya da
cümlelerin tam bir cümle oluşturamayacak biçimde bir araya
getirilmesidir.
o
Düşüncelerde kopukluk: Hastanın düşüncelerindeki dağınıklık
nedeniyle düşüncelerini toplayamamasıdır.
o
Ekolali: Hastanın farklı sorulara aynı sözcükleri tekrarlayarak
cevap vermesidir.
o
Yandan cevap: Hastanın sorulara bağlantısız cevap vermesidir.

Düşünce akışındaki bozukluklar
o
Düşünce (fikir) uçuşması: Hastanın bir düşünceden diğerine çok
hızlı geçmesidir.
o
Klank çağrışım: Anlamsız bile olsa sadece sesleri benzediği için
sözcükleri arka arkaya kullanmadır.
o
Blok: Düşüncenin aniden kesilmesi ve bunun konuşmaya
yansımasıdır.
o
Logore: Çok hızlı konuşmadır.
o
Mutizm: Hastanın hiç konuşmamasıdır.

Düşünce içeriğindeki bozukluklar
Düşüncenin içeriği ve hastanın iç dünyası hakkında bilgi verir.
o
Düşünce içeriğinin yoksullaşması: Boş tekrarlar ve anlamsız
tamlamalardan oluşmuş, bilgi aktarım özelliği azalmış düşüncedir.
9
o
o
o
o
o

Aşırı değerlendirilmiş fikir: Hezeyan düzeyinde olmamakla
birlikte anlamsız ve yanlış olmasına rağmen ısrarla savunulan
düşüncedir.
Sanrı (delüzyon, hezeyan): Hezeyan gerçeğe uymayan fikirlerin
doğru ve gerçek sanılmasıdır. Dış gerçekliklere, hastanın kültürel
geçmişine uygun olmayan ve ikna edilemeyen yanlış düşünce ve
inanışları kapsar.
Hipokondriyazis: Kişinin gerçek bir hastalığı olmadığı hâlde
hasta olduğuna inanmasıdır.
Obsesyon: Kişinin birtakım hareketleri yapmak için kendisini
zorlayan düşüncelerdir.
Fobiler: Bazı duygulardan ve uyaranlardan patolojik olarak korku
duyulmasıdır.
Düşünce çağrışımındaki bozukluklar
Sözcüklerin, kavramların peş peşe oluşmasıdır. Bu durum, hasta düşüncelerini sözel
ifadelere döktüğünde görülür.
o
o
o
Motor afazi: Hastada anlama yeteneği sağlamdır fakat konuşma
bozulur. Genellikle organik bozukluklarda görülür.
Duyusal (sensoriyel) afazi (wernicke afazisi): Kelimeleri
anlamada zorluk vardır (Hasta sözcükleri anlamada zorlanır.).
Nominal afazi: Nesneleri doğru olarak isimlendirme de
bozulmadır.
1.4.3. Hareket (Etkinlik) Bozuklukları
Motor davranışlar denilen hareket bozuklukları, birçok psikiyatrik hastalıkta
görülebilir.

Hareketlerde yavaşlama ve tekrar: Motor hareketlerde yavaşlama veya tekrar
durumu aşağıdaki tanımlamalarla ifade edilir.

Katatoni: Kaslarda katılık (rijidite) veya eklemlerin hareketsizliği ile
belirli olmakla birlikte zaman zaman eksitasyonların olabileceği
hareketsizlik hâlidir.

Katatonik rijidite: Güç kullanılmasına rağmen değiştirilemeyen, istemli
şekilde alınan bir postür (duruş) hâlidir.

Cerea flexibilitas (balmumu esnekliği): Hastanın hekimin istediği
pozisyona getirilebilmesi ve o pozisyonda kalması durumudur.

Negativizm: Hareket ettirilmeye veya herhangi bir isteğe karşı koymadır.

Stereotipi: Herhangi fiziksel bir hareketin veya sözün aynı şekilde
tekrarlanmasıdır.

Otomatizm: Genellikle bilinç dışı sembolik bir anlamı olan bir hareketin
veya hareketlerin otomatik olarak yapılmasıdır.
10


Otomatik itaat: Hastanın sözel ve dokunsal uyarana cevap olarak bir
hareketi tekrarlamasıdır (örneğin elini sallama).
Hareket artışı: Motor hareketlerdeki artışla ilgili bulgular, aşağıdaki
tanımlamalarla ifade edilir.










Psikomotor ajitasyon: Genellikle herhangi bir sonuca ulaşamayan, içsel
bir gerilim sonrası motor davranışlarda ve bilişsel fonksiyonlarda
artmadır.
Hiperaktivite (hiperkinesis): Belli bir amaca yönelik, amaçlı
hareketlerin normalin üzerinde olmasıdır (Örneğin hastanın düşüncelerini
anlatmak için el hareketlerini fazla kullanması).
Ekopraksi: Birinin hareketlerini taklit etme (hareket tekrarı) durumudur.
İmpulsiyon: Beklenmeyen bir davranış ya da harekette bulunmadır.
Suisid: Kendini öldürme
Homosid: İnsan öldürme hareketidir.
Vol: Çalma isteğidir.
Akatizi: Antipsikotik tedavi sonucunda yerinde duramama, vücut ve
ayak duruşlarının sık sık değiştirilmesi, ayağın sürekli yere vurulması
veya sallanması şeklinde görülen hareket bozukluğudur.
Kompulsiyon (zorlantı): Kontrol edilemez bir dürtü sonucu bir
hareketin tekrarlanmasıdır. (Örn: dipsomani; alkol içme kompulsiyonu,
kleptomani; çalma kompulsiyonu gibi.)
Agresyon: Sözel veya fiziksel zorlamayla birlikte hedefe yönelik hareket
artışı, öfke, kızgınlık ve saldırganlık duygularının motor karşılığıdır.
1.5. Psikiyatride Hasta Değerlendirme İlkeleri
Acil girişim gerektiren psikiyatrik, nörolojik ya da fiziksel hastalıklar, mental ve
davranışsal belirtilerle karşımıza çıkabilir. Sağlık ekibi hastadaki fiziksel hastalığı, akut
psikotik bozukluğu, yoksunluğu, zehirlenmeyi ya da psikososyal bir sorunu ayırt etmeye
çalışır.
Hastane ortamında hastanın muayenesinde belirtilerin saptanması ve bu belirtilere
uyan tanının tespit edilerek uygun tedavinin başlamasından hekim sorumludur. Tedavi ekibi
hastaya yardımcı olabilme işini, bilinçli ve güven içinde sürdürebilmek için ruhsal
hastalıkların belirtileriyle ilgili yeterli bilgiye sahip olması gerekir.
İster fizik ister nörolojik muayene ya da ruhsal durum muayenesi olsun muayene
yapacak kişi, muayenenin daha hastayla karşılaşılan ortamda (alan, klinik, muayene odası
vb.) başlaması gerektiğini bilir. Hastanın genel görünümünü ve hastalık belirtilerinin
gözlemlemeye başlar.
11
Hastanın genel görünümü birçok psikiyatrik tanı konusunda hekimi veya sağlık
ekibini yönlendirir. Hastanın giyimi ve kendine bakımı işlevselliğini yansıtır (Hastanın öz
bakımına gösterdiği özen, hastalıkların seyri ve tanınması için çok önemlidir.). Öz bakım
özelliklerinin yanı sıra ruhsal hastalığı olan kimsenin yürüyüşü, duruşu, yüz ifadesi, davranış
ve mimikleri ile duygularının gözlemlenmesi, ruhsal muayenenin önemli bir bölümünü
oluşturur. Bu gözlemler hastanın öyküsü ile bir bütünlük oluşturur.
Psikiyatrik değerlendirme; öyküyü, mental durum değerlendirmesini, fiziksel ve
nörolojik değerlendirmeyi ve laboratuvar incelemeyi kapsar.

Öykü (Görüşme)
Acil psikiyatrik değerlendirmenin ilk aşaması öykü almadır. Hasta veya yakınlarından
SAMPLEye göre öykü alınır. Psikiyatrik hastalarda öykü almanın ve değerlendirmenin hız,
süre ve biçimi, hastanın durumuna en uygun şekilde düzenlenir.
Öykü alırken hastaya hikâyesini anlatma izni verilmelidir. Sorulan sorulara cevap
alınırken acele edilmemelidir. Sıkça yapılan hatalardan biri de cevabı evet ya da hayır olan
sorulara çabucak geçilmesidir. Örneğin intihar düşüncelerinin araştırılması için bazı
soruların sorulması önemlidir.
Görüşmede geçmiş yaşam, fiziksel sağlık, kişilik, ilişkiler, sosyal koşullar, geçmiş ve
şimdiki ruhsal belirtiler ile ilgili bilgi edinme hedeflenir. Açık uçlu sorular yönlendirici
sorulara yeğlenmelidir. Örneğin, “Son zamanlarda nasıl uyuyorsunuz?” açık uçlu; “Sabahları
erken mi uyanıyorsunuz?” sorusu yönlendiricidir. Görüşme, ana yakınma ile başlamalıdır.
Görüşme sırasında kısa notlar alınabilir. Hasta görüşmesi herhangi bir yerde yapılabilir.
Görüşme sırasında hasta yalnız olabilir. Hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir. Özel
durumlarda hasta yakını da içeri alınabilir.
Her durumda çok detaylı bir öykü almak doğru olmayabilir. Örneğin yas tutmakta
olan birisiyle konuşurken hasta, durumunun patolojik olduğu hissine kapılabilir. Görüşme
sırasında psikiyatrik hastalık varlığından şüphelenilirse detaya girilebilir ya da görüşmenin
sonunda daha önce psikiyatrik bir rahatsızlık geçirmiş olup olmadığı sorulabilir. Hastayı
incitebilecek bir soru sorulacaksa hasta önceden hazırlanmalı ve uyarılmalıdır. Örneğin,
“Şimdi soracağım konu sizi rahatsız edebilir, kişisel bir mesele ama sizi daha iyi
anlayabilmek için bunu sormam gerekir.” gibi bir cümleyle giriş yapılabilir.

Mental durum değerlendirmesi
Psikiyatrik acil sorunları olan hastalarda özenli ve sistematik bir değerlendirme
yapılmalıdır. (Mini mental durum değerlendirmesi gibi.) Ayrıntılı bir mental durum
değerlendirilmesi; bilinç, genel görünüm ve davranış, dikkat (algılama, değerlendirme ve
konsantrasyon), mizaç, duygulanım, konuşma, dil kullanımı, yönelim, bellek, algı,düşünce
akışı, ve içeriğini kapsar.
12
Mental durum bakısı gelişigüzel biçimde yapılmaz. Örneğin, bakının ilk aşamalarında
dikkat bozukluğu atlanırsa bellek ve bilişsel işlevler yanlış değerlendirilebilir. (Örneğin,
afazi sonucunda ortaya çıkan bir konuşma bozukluğu atlanırsa düşünce içeriği bir psikoz
göstergesi olarak değerlendirilebilir.)

Fiziksel ve nörolojik değerlendirme
Fizik ve nörolojik değerlendirme acil psikiyatrik değerlendirmenin önemli bir
parçasıdır. Özellikle hastada aniden başlayan mental belirtiler varsa fiziksel ve nörolojik
muayene yapılması gerekir.

Laboratuvar incelemeleri
Hastanın durumuna uygun laboratuvar incelemeleri yapılabilir. Nörolojik bulgular
varsa BBT, EEG ve lomber ponksiyon endikasyonu vardır.
1.6. Psikiyatride Uygulanan Tedavi Yöntemleri
Psikiyatrik bozukluğu olan hastaların tedavisinden birincil derecede doktor
sorumludur. Ancak tedavilerin uygulayıcısı diğer sağlık personelinin de bu konudaki
sorumlulukları oldukça fazladır. Acil sağlık hizmetlerinde çalışan sağlık personeli doğru acil
yardım, doğru ilaç tedavisi ve doğru terapötik acil yaklaşımı bilmek ve uygulamak
zorundadır. (Bakınız Hasta/Yaralı ve Yakınlarına Psikolojik Destek modülü) Psikiyatrik
bozukluklarda önce ilaç ve somatik tedavilerden yararlanılır. Bireyin biyolojik özelliğinin
yanında psikososyal varlık olduğu üzerinde durularak psikoterapi ve psikososyal
yaklaşımlarla desteklenir.

Psikoterapiler
Psikoterapi, terapist ile hastanın sözlü iletişimlerine ve dinamik bir ilişki içerisinde
etkileşimlerine dayanan, değişim oluşturmayı amaçlayan psikiyatrik bir tedavi yöntemidir.
Psikoterapi, kişinin uyumunu bozan davranışlarını gidermek, iç görü geliştirmek ya da
semptomu ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.
Resim 1.4:Psikoterapi
13
Psikoterapi, terapist ve hastanın konuşarak yürüttüğü görüşme seanslarından oluşur.
Seanslar kişinin gereksinimleri ve şikâyetlerine bağlı olarak şekillenir. Günümüzde hasta ile
aynı düzlemde yüz yüze konuşma tekniği kullanılmaktadır. Terapiler; bireysel, grup ve aile
terapisi şeklinde yürütülür. Bilişsel davranışçı, destekleyici, varoluşçu, psikoanalitik
psikoterapi ve kısa dinamik psikoterapiler psikoterapi yöntemlerinden bazılarıdır.

İlaç tedavileri (Psikotrop ilaçlar)
Psikiyatrik bozuklukların tedavisinde; antidepresan, antipsikotik, duygu-durum
düzenleyicileri ve anksiyolitik ilaçlar kullanılır. İlaç tedavisi, psikiyatrik bozuklukların
tedavisinde öncelikli bir yöntemdir. Psikiyatrik ilaç tedavisi, düzelme sağlansa da doktor
istemine göre uzun bir süre devam ettirilebilir.
Antidepresanlar, antipsikotikler, mizaç düzenleyiciler ve bir kısım kaygı gidericiler
bağımlılık yapmaz. Ancak bazı ilaçlar vücuttan atılırken kesilme belirtisi dediğimiz bazı
etkiler oluşturur. Kişi ilacını bilinçsizce keser ise sanki hastalık tekrarlıyormuş gibi
algılayarak bu ilaca bağımlı olduğunu ve hiç kesemeyeceği gibi yanlış bir düşünceye
kapılabilir. Bu nedenle psikiyatrik ilaçların doktor kontrolünde başlanıp kesilmesi uygundur.

Somatik tedaviler
En çok kullanılan somatik (fiziksel) tedavi yöntemi elektro konvülsif terapidir (EKT).
Bu tedavi yönteminin kullanımı günümüzde azalsa da önemini kaybetmemiştir. Özellikle
ağır depresyon, manik, şizofrenik ve sanrılı bozukluklar gibi psikozlarda kullanılmaktadır.
14
UYGULAMA FAALİYETİ
UYGULAMA FAALİYETİ
Psikiyatride temel kavramları ayırt ediniz.
İşlem Basamakları
 Psikiyatride temel
ayırt ediniz.
kavramları
Öneriler
 Psikiyatrik kavramları yazarak çalışabilirsiniz.
 Ruh sağlının tanımını yapınız.
 Ruh sağlığının farklı tanımlarını
kitaplardan çalışabilirsiniz.
 Ruhsal bozuklukları ayırt ediniz.
 Ruhsal bozuklukları sıralayabilirsiniz.
 Ruhsal bozukluklarda belirti ve
bulguları değerlendiriniz.
 Ruhsal bozukluklara ait belirti ve bulguları
değerlendirirken nörolojik hastalık olasılığını
aklınızdan çıkarmayınız.
kaynak
 Hastanın
öz
bakım
özelliklerinin
gözlemlenmesinin tanı koymadaki önemini
 Psikiyatrik hasta değerlendirme
hatırlayınız.
aşmalarını uygulayınız.
 Psikiyatrik hasta değerlendirmesinde öykü
almanın önemini unutmayınız.
 Psikiyatride uygulanan tedavi
 Tedavi yöntemlerini yazarak çalışınız.
yöntemlerini ayırt ediniz.
15
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
Aşağıdaki soruları dikkatlice okuyarak doğru seçeneği işaretleyiniz.
1.
Aşağıdakilerden hangi yaklaşım insanda sağlıklı ve güçlü bir ego yapısı olması
gerektiğini savunur?
A) İstatistiksel yaklaşım
B) Psikodinamik yaklaşım
C) Klinik yaklaşım
D) Psikoanaliz yaklaşım
E) Psikofizyolojik yaklaşım
2.
Aşağıdakilerden hangisi, ruh sağlığı yerinde olan normal insanda bulunan özellik
değildir?
A) Başka insanlarla yakınlaşır ve yakın ilişki kurar.
B) Özerlik duygusuyla seçim yapabilir.
C) Girişim duygusu gelişmiştir.
D) Benlik bütünlüğüne sahiptir.
E) Süperegosu her zaman baskındır.
3.
Aşağıdakilerden hangisi, duygu-durumda görülen belirtidir?
A) Apati
B) Amnezi
C) Neolizm
D) Ekolali
E) Mutizm
4.
Aşağıdakilerden hangisi, hipokondriyazisi tanımlar?
A) Dış gerçekliklere, hastanın kültürel geçmişine aykırı olan ve aksine ikna
edilemeyen yanlış düşünce
B) Bazı duygulardan ve uyaranlardan patolojik olarak korku duyulması
C) Kişinin birtakım hareketleri yapmak için kendisini zorlayan düşünce
D) Kişinin gerçek bir hastalığı olmadığı hâlde hasta olduğuna inanması
E) Hastanın bir düşünceden diğerine çok hızlı geçmesi
5.
Ayrıntılı mental muayenede hangi durum değerlendirilmez?
A) Dikkat bozukluğu
B) Bellek işlevleri
C) Organik bozukluk
D) Düşünce akışı
E) Mizaç ve duygulanım
DEĞERLENDİRME
Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karşılaştırınız. Yanlış cevap verdiğiniz ya da cevap
verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız.
Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz.
16
ÖĞRENME FAALİYETİ–2
ÖĞRENME FAALİYETİ–2
AMAÇ
Kişilik, anksiyete ve somatoform bozukluklarda acil bakım uygulayabileceksiniz.
ARAŞTIRMA




Kişilik bozukluklarının nedenlerini araştırınız.
Anksiyete bozukluklarının nedenlerini ve çeşitlerini araştırınız. Elde ettiğiniz
bilgileri sunu hâline getirerek sınıf ortamında arkadaşlarınızla paylaşınız.
Anksiyete ve somatoform bozukluklarda psikiyatrik yaklaşımı araştırarak rapor
hâline getiriniz.
2. KİŞİLİK ANKSİYETE VE SOMATOFORM
BOZUKLUKLAR
Kişilik, anksiyete ve somatoform bozukluklar, duygusal zorluklar sonucu ortaya çıkar.
Bu bozuklukların görüldüğü hastalarda kişinin gerçekle olan ilgisi kaybolmaz, kişinin
toplumsal ve ekonomik yaşamı kısıtlanmaz.
2.1. Kişilik Bozuklukları
Kişilik, bireyin biyolojik ve ruhsal yapısının tümünün birlikte yansımasıdır. İlgi,
tutum, davranış, yetenek ve beceriler gibi kişiyi başkalarından ayıran özellikler
bütünlüğüdür.
Kişilik bozukluğunun nedenleri arasında;





Doğum öncesi, doğum anı, doğum sonrası dönemlerde SSS’nin gelişimini
bozan etkenler,
Bebeklik ve çocukluk döneminde hatalı anne baba davranışları,
Ruhsal-cinsel gelişim dönemlerinde oluşan takıntılar,
Anne baba yoksunluğu,
Yanlış koşullanma ve öğrenmelerin olması sayılabilir.
Kişilik bozukluğu DSM IV-TR göre A, B ve C kümesi olmak üzere üç kümede
toplanır. Bu kümelerde tanımlanan kişilik bozuklukları şunlardır:
Paranoid kişilik bozukluğu: Erken erişkin dönemde başlayıp değişik koşullar altında
ortaya çıkan, güvensizlik ve şüphenin egemen olduğu bir bozukluktur. Çevrelerindeki yakın
dostlarına ve arkadaşlarına güvenmezler.
17
Şizoid kişilik bozukluğu: Başlıca özelliği sürekli toplumsal ilişkilerden kopma ve
başkalarıyla birlikte olunan ortamlarda duyguların anlatımında zorluk yaşanmasıdır. Kişiler
arası ilişkilerde kopukluk, zevk alamama, bireysel etkinlikte bulunmayı tercih etme, kısıtlı
duygulanım, cinsel istek azlığı ve hoşlandıkları etkinliğe katılma azlığı gibi belirtiler görülür.
Şizotipal kişilik bozukluğu: Bilişsel ya da algısal çarpıklıkların ve alışılagelenin
dışında davranışların olduğu kişilik bozukluğudur. Bireyin sosyal ve kişiler arası ilişkilerinde
yetersizlik vardır.
Antisosyal kişilik bozukluğu: Başkalarının haklarına saldırma, haklarını kabul
etmeme ve bunları yaparken suçluluk duygusunun yaşanmadığı bir bozukluktur. Tanı 18
yaşından önce konmaz.
Sınırda (Borderline) kişilik bozukluğu: Kişiler arası ilişkilerde, duygu-durum ve
kendini algılamada tutarsızlık gösteren bir bozukluktur. Erken erişkin dönemde başlar.
Tutarsız kişiler arası ilişkiler, kimlik karmaşası, gereksiz para harcama ya da pervasız araba
kullanma gibi ileri derecede dürtüsellik gösteren davranışlar vardır. Kendini sürekli boşlukta
hissetme, uygunsuz yoğun öfke gösterme ve yineleyen özkıyımla ilgili vb. davranışlar
görülür.
Histrionik kişilik bozukluğu: Hemen her alanda aşırı duygusallık ve ilgilenilme
arayışı vardır. Görece olarak kadınlarda daha sık gözlenir. İlgi odağı olmadığında; rahatsızlık
duyma, hızlı değişen ve yüzeysel duygulanım, başkalarını etkilemeye çalışma, yapmacık
davranışlar, duygularını aşırı abartma, kolay telkin edilme ve etkilenme gibi davranışlar
görülür
Narsisistik kişilik bozukluğu: Bu kişilerin, üstünlük duygusu, beğenilme gereksinimi
ve empati yapamama temel özellikleridir, benlik saygıları kolay zedelenir. Kendini beğenme,
önemli kabul etme, beğenilme isteği ve özel hakları olduğuna inanma gibi davranış ve
tutumları vardır
Resim 2.1: Narsisistik kişilik bozukluğu
Çekingen kişilik bozukluğu: Toplumsal rahatsızlık, yetersizlik duyguları ve olumsuz
değerlendirilmelere aşırı duyarlılığın olduğu davranış bozukluğudur. Bu kişiler, başkaları
tarafından utangaç, ürkek, yalnız ve kendi hâlinde kişiler olarak tanımlanırlar.
18
Bağımlı kişilik bozukluğu: Uysal ve başkasına bağımlılık, bağımlı olduğu bireyden
ayrılma korkusunu yaşama ve bakılma gereksiniminin aşırı olduğu bir bozukluktur. Gerçek
yaygınlığı bilinmiyor.
Obesif-kompulsif kişilik bozukluğu: Değişik koşullar altında ortaya çıkar. Aşırı
düzenlilik, mükemmeliyetçilik, esnek olamama, ayrıntıcı ve kuralcı davranma vardır. Kişiler
arası ilişkilerinde kontrolü sürekli elde tutma çabası üzerine aşırı kafa yorar.
Başka türlü adlandırılamayan kişilik bozukluğu: Karma kişilik bozukluğu olarak
adlandırılır. Birden çok kişilik bozukluğunun özelliklerini taşır.
Kişilik bozukluğu yaşayanlar genellikle tedavi için başvurmazlar. Çevreleriyle
ilişkilerinin getirdiği bazı sorunlar ya da başka psikiyatrik bozukluklar nedeniyle hekime
başvururlar. Kişilik bozukluklarının tedavisi oldukça güçtür. Özellikle borderline, narsisistik,
obsesif ve histrionik kişilik bozukluklarında analitik psikoterapi ve ilaç tedavisi uygulanır.
2.2. Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete bozuklukları, DSM-IV-TR sınıflandırmasında önemli bir yer tutar. Bu
gruptaki bozukluklar önceki literatürlerde nevrotik bozukluklar (psikonevrozlar) başlığı
altında da yer almıştır. Nevroz kavramı, oldukça eski bir kavram olup geniş bir hastalık
grubunu kapsar. Bu kavram, günlük pratik kullanımda hâlen yer almakla birlikte
sınıflandırmalarda yer almamaktadır.
Sıkıntı, bunaltı ya da kaygı dilimizde anksiyete karşılığı olarak kullanılır.
Psikiyatrik açıdan anksiyete; fiziksel belirtilerin de eşlik ettiği, normal dışı, nedensiz
bir tedirginlik ve endişe hâli olarak ifade edilebilir. Anksiyete bozukluklarında kişi
huzursuzdur, kötü bir şey olacakmış hissini taşır ancak bu durumu açıklayacak nesnel bir
tehlike veya tehdit kaynağı gösteremez.
Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya çıkaran,
uyaran korkudaki kadar belirgin değildir. Korku, güvenliği tehdit etme olasılığı olan nesnel
(var olan) bir tehlike karşısında yaşanan tedirginlik duygusudur. Anksiyete ve korku olağan
duygulardır ve görüldükleri her durum hastalık olarak tanımlanmamalıdır.
Kişide aşağıdaki durumlar görülüyorsa;





Uyaranın şiddetiyle ortaya çıkan anksiyete uyumlu değilse
Şiddetli fiziksel belirtilerle kendini gösteriyorsa (bulantı, kusma, sık idrara
çıkma, taşikardi, terleme, nefes alamama vb.),
Kişinin katlanma gücünü zorlayacak kadar güçlü ise
Toplumsal uyumu ya da mesleki işlevselliği bozuyorsa
Kişi, ilaç ya da alkol gibi maddeler kullanarak kendi kendine tedavi çabasında
ise anksiyetenin normal olmadığından söz edilebilir.
19
Anksiyetenin oluşum nedenleri arasında, genetik faktörler, çocukluk çağındaki
etkilenmeler, kişinin bilinçaltından kaynaklanan ve baş edilemeyen dürtüler, kişilik
özellikleri, yaşam sürecindeki yanlış öğrenmeler, yaşamdaki önemli olaylar (evlenme,
boşanma, ölüm, işe girme vb.) çevresel ve ailesel faktörler sayılabilir.
Anksiyetenin belirtileri üç grupta toplanır.



Psikolojik belirtiler: Hafif bir tedirginlik duygusundan, çıldırma, kontrolünü
kaybetme ya da ölüm korkusunun eşlik ettiği panik atağa kadar değişik
şiddetlerde ortaya çıkan belirtilerdir.
Fiziksel belirtiler: Taşikardi, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, göğüste basınç hissi,
baş dönmesi, uyuşukluk ya da gastrointestinal ve solunum sistemine ait fiziksel
belirtiler görülebilir.
Bilişsel belirtiler: Konfüzyon (yer, zaman ve kişilerle ilgili yanılsamalar), olayın
anlamını değerlendirmede yanlışlıklar, konsantrasyon(yoğunlaşma) güçlükleri,
algı bozuklukları ve hatırlama güçlüğü gibi bilişsel belirtilerdir.
Anksiyete bozukluklarında yukarıda verilen belirtiler bir arada görülebilir.
2.2.1. Anksiyete Çeşitleri
Anksiyete bozuklukları, toplum içinde en sık görülen psikiyatrik bozukluklardandır.
2.2.1.1. Panik Bozukluk
Nedeni belli olmayan, aniden başlayan, belirsiz zaman aralıklarıyla tekrar eden ve
somatik belirtilerin eşlik ettiği şiddetli korku ve endişe dönemlerine panik atak; panik
atakların tekrarlanması sonucu kişide herhangi bir yerde ve zamanda atakların tekrar olacağı
korkusuna panik bozukluk denir.
Ataklar sırasında ölüm, çıldırma ya da kontrolünü kaybetme korkusu gibi psişik
belirtiler görülür. Psişik belirtilere baş dönmesi, dengeyi sağlayamama, boğuluyormuş hissi,
nefes darlığı, çarpıntı, terleme, titreme, üşüme, ürperme, uyuşma, karıncalanma ve bulantıkusma gibi fiziksel belirtiler de eşlik eder. Hasta fiziksel belirtileri, yaklaşan ölüm belirtileri
olarak algılar. Hasta daha da telaşlanarak şaşkın hâlde ortamdan kurtulmak ve yardım
sağlama arayışına girer. Panik atak geçiren hastaların bir bölümünde solunum alkalozuna
bağlı uyuşma, karıncalanma, kasılma veya bayılma görülebilir. Yaşanılan her sıkıntıya ya da
kaygıya panik atak dememiz doğru olmaz. Panik atak demek için yukarıdaki belirtilerden en
az dört tanesinin yaşanıyor olması gerekmektedir.
20
Resim 2.2:Panik atak
Panik bozukluğa genelde agorafobi (kişinin yardım sağlamanın güç olacağı
ortamlardan kaçınması) eşlik eder. Hastaların büyük bir çoğunluğu atakların geleceğini
düşündüğü yerlerden kaçmak ister. Örneğin toplu taşıma araçlarından, sinema, tiyatro gibi
yerlerden, yalnız başına sokağa çıkmaktan ya da yalnız başına evde kalmaktan, asansöre
binmekten, dar sokak, köprülerden ya da tünellerden geçmekten yoğun kaygı hissederler
(Atak geçirdiklerinde kendilerine yardım sağlayacak kişilerle birlikte olmak isterler.). Ancak
yanlarında bir kişi olduğu takdirde yoğun bir sıkıntı duysalar da bu yerlere girebilirler.
Panik bozukluğun özelliği, bir nedene bağlı olmayan tekrarlayıcı panik atakların
yaşanmasıdır. Ataklar, günde birkaç defadan yılda birkaç defaya kadar değişen sıklıkta
görülebilir. Panik ataklar 10 dakika içerisinde en şiddetli düzeye ulaşır ve 20-30 dakika
içerisinde yatışır. Bazı durumlarda 1-1,5 saate kadar uzayabilir.
Panik bozukluğu olan hastalar göğüs hastalıkları, dâhiliye, kardiyoloji ve sık sık acil
servislere başvurur. Anjina pektoris, myokard enfarktüsü, kalp ritim bozuklukları, pulmoner
emboli, feokromositoma, hiperglisemi ya da hipoglisemi atakları, hipertroidi krizleri gibi
birçok tıbbi hastalık panik bozukluk şeklinde klinik görünüm verebilir. Panik bozukluk tanısı
konulmadan önce ayrıntılı bir anamnez alınmalı, iyi bir fizik muayene yapılmalı ve gerekli
labaratuvar tetkikleri istenmelidir. 40 yaşını geçmiş ve ilk kez panik atak geçiren hastalarda
öncelikle fiziksel hastalık düşünülmelidir.
Panik atak, tedavisi olan bir hastalıktır. İlaç tedavisi, psikoterapi, nefes egzersizleri,
gevşeme teknikleri bu hastalığın tedavisinde kullanılan yöntemlerden sadece bir kısmıdır.
2.2.1.2. Obsesif-Kompulsif (Saplantı/Takıntı-Zorlantı) Bozukluk
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) Esquirol tarafından tanımlanmış günümüze kadar
tanı ölçütleri çok az değişikliğe uğramış psikiyatrik bozukluklardan biridir. İstenmeden
yineleyici bir şekilde zihne gelen, sıkıntı veren düşünce ve dürtülere obsesyon denilir.
Obsesyonların verdiği sıkıntıyı azaltmak amacıyla yapılan yineleyici davranış ya da zihinsel
eylemlere ise kompulsiyon denir.
21
Resim 2.3: Obsesif kompulsif bozukluk (OKB)
En sık görülen obsesyonlar şunlardır:



Kontaminasyon obsesyonları: Temas ile hastalık bulaşacağı veya kirleneceği
düşüncesindeki aşırılık (elinin veya vücudunun mikrop, pislik, kan, meni, idrar
ile kirlendiği düşüncesi)
Yıkama ve temizleme obsesyonları: Kirlendiğini düşündüğü eşyaları veya
ortamları sürekli yıkayıp silme isteği duyması
Kuşku obsesyonları: Kişinin kapıyı kilitleyip kilitlemediği, elektrikleri kapatıp
kapatmadığı, ütüyü prizden çekip çekmediği ya da bir eylemi yerine getirip
getirmediği konularında aşırı tereddüt yaşaması
Yukarıdaki obsesyonlara bir süre sonra yineleyici davranışlar (kompulsiyon) eşlik
eder.


Agresif ya da korkunç dürtüler: Çocuğunu yaralama, ibadet ederken küfür
etme veya sevdiği birine zarar verme isteği gibi zihni sürekli meşgul eden
düşüncelerdir.
Cinsel dürtüler: Tekrar tekrar pornografik görüntülerin göz önüne gelmesi,
çocuğuna veya yakınındaki birine cinsel saldırıda bulunacağı endişeleri ya da
insanların cinsel organlarına bakma isteği gibi dürtülerin bulunmasıdır.
Agresif ve cinsel dürtüler sadece obsesyonların olduğu kompulsiyonların görülmediği
durumdur. Bunun dışında simetri obsesyonları, dinsel veya suçluluk uyandıran obsesyonlar
ve biriktirme kompulsiyonları da görülebilir.
OKB psikiyatrik bozuklukları içinde görülme sıklığı yüksektir. Hastaların çoğu sürekli
olarak zihinlerine gelen düşüncelerin saçma olduğunun farkındadır. Bu durumdan şiddetli
sıkıntı yaşarlar. Hastaların bir bölümü sıkıntılarını azaltmak için bir takım davranış
örüntüleri geliştirir. Bunu alışkanlık hâline getirerek hastalığı olağan bir yaşam tarzı şekline
dönüştürebilir (Örneğin, çevresindeki kişileri rahatsız edecek şekilde aşırı temiz, titiz
davranan ev hanımları gibi). Bu tür hastaların çoğu hastalıklarını zor kabullenir ve tedaviye
başvurmazlar.
22
2.2.1.3. Fobik Bozukluklar
Fobi, gerçekte tehlikesi olmayan ve korkulmaması gereken durum veya eylemden ileri
derecede korku duymaktır. Fobik bozukluk ise özel bir durum veya obje ile ilgili korkunun
sürekli olmasıdır. Fobiler, normal korkulardan yoğunluk, süre, mantık dışılık ve yeti kaybına
neden oluşu ile ayrılır. Yeti kaybı fobik durumdan kaçışla ilgilidir. Fobik bozukluğu olan kişi
korkusunun saçmalığını ve anlamsızlığını bilir fakat bir türlü korkusuna engel olamaz.
Sayısız fobi çeşidi olmakla birlikte temelde fobiler şu üç başlık altında toplanır:


Basit (özgül ) fobiler: Açıkça görülen nesne ve durumlardan belirgin derecede
şiddetli, sürekli ve anlamsız korku duyma durumudur. En sık görülen fobi
şeklidir. Örneğin, düşme korkusu nedeniyle uçağa binememe, saldırır
korkusuyla köpeklerden kaçınma vb. şeklinde olabilir.
Sosyal fobiler: Başkaları tarafından eleştirilme korkusuyla toplumsal
etkinliklerden sürekli kaçınma durumu ya da bu tür ortamlara ancak aşırı sıkıntı
duyarak katlanabilme hâline denir. Kişi sosyal ortamlarda herhangi bir eylemi
yaparken utanç duyacağı durumlara düşeceğini düşünerek nedensiz yere
heyecanlanır, kızarır, elleri terler ve titrer.
Resim 2.4: Sosyal fobi

Agorafobi: Çaresiz kalırım korkusuyla kişinin yardım sağlamanın güç olacağı
ortamlardan kaçınmasına denir. Agorafobisi olan hastalar sinema, tiyatro,
asansöre binme, uçak yolculuğu, ormanda dolaşma gibi yardımın
ulaşamayacağını düşündükleri faaliyetlerde bulunmaktan kaçınırlar ya da bu
ortamlara aşırı sıkıntı duyarak katlanabilirler.
Resim 2.5: Agorafobi
23
Sosyal fobi erkek ve kadınlar arasında eşit oranda görülmekte iken agorafobi kadınlar
da daha sık görülmektedir.
2.2.1.4. Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Yaygın anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği günlük olaylar ve etkinlikler hakkında
aşırı bir endişe ve sıkıntı yaşanmasıdır. Kişi tüm telkinlere karşın olağan olaylar karşısında
yaşadığı üzücü ve endişe verici düşüncelerine engel olamaz. Bu endişeler işlevselliği
bozacak derecede şiddetlidir.
Hastalarda soğuk, nemli eller, ağız kuruluğu, terleme, bulantı, yutma güçlüğü,
boğazda yumru hissi gibi anksiyetenin fiziksel belirtileri dikkat çeker. Ayrıca kolay yorulma,
aşırı heyecan, konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, kas gerginliği, uyku düzensizliği, kas
ağrıları gibi belirtiler de tabloya eşlik eder. Hastalar bu tür yakınmalarla ya da hastalık
belirtisi olarak algıladıkları normal fizyolojik belirtilerle tıbbın her dalına başvurabilirler.
2.2.1.5. Posttravmatik Stres Bozukluğu (PTSB)
Kişinin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden travmatik yaşantıyla karşılaşması sonucu
ortaya çıkar (trafik kazası, deprem, yangın, saldırıya uğrama, çatışma gibi). Bu yaşantı
esnasında aşırı korku, çaresizlik ve dehşete düşme gibi duygular yaşanır. Sonucunda olayı
tekrar yaşama korkusu, sıkıntı, öfke, uyku düzensizliği, rahatsızlık veren rüyalar,
konsantrasyon güçlüğü, irritabilite ve depresyon gibi ruhsal belirtiler görülür.
Posttravmatik stres bozukluğunda olayın şiddeti, kişinin olaya yakınlığı ve olaydan
etkilenme derecesine bağlı olarak belirtiler değişik derecelerde ortaya çıkar. Bazı kişilerde
zamanla hafifleyerek kaybolur. Belirtilerin uzun sürmesi, hafiflemek yerine şiddetlenmesi,
belirgin sıkıntı oluşturması, işlevselliği bozması, kişinin tedavi için kendi kendine alkol ve
ilaç kullanmaya başlaması bozukluk olduğuna işaret eden ipuçlarıdır. PTSB’de belirtiler üç
grupta toplanır.



İntrusif (davetsiz, araya giren) belirtiler: Travmatik yaşantının sürekli göz
önüne gelmesi veya rüyalarda görülmesi şeklindedir.
Kaçınma davranışı ve tepkisizlik: Kişi olayı ya da olayın bir yönünü
çağrıştıran konularla ilgili konuşmaktan kaçınır. Olayı hatırlatan kişi ve
etkinliklerden kaçınmak için çaba sarf eder, benzer olayla karşılaştığında yoğun
sıkıntı duyar.
Aşırı uyarılmışlık belirtileri: Travma öncesine göre kişi gergin ve sıkıntılıdır.
Uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü, hipervijilans (tüm iç ve dış uyaranlara
karşı aşırı dikkat hâli), aşırı irkilme, irritabilite, öfke patlamaları, dikkat
dağınıklığı gibi belirtiler görülebilir.
Travmadan sonra yukarıda sıralanan belirtiler ortaya çıkarsa tanı akut stres
bozukluğudur. Bu belirtiler bir aydan uzun sürerse tanı PTSB olarak değiştirilir. Genelde
belirtiler akut stres bozukluğu olarak başlar, PTSB olarak devam eder.
24
Travma yaşamış kişilere acil psikiyatrik yardım tüm sağlık personeli tarafından
yapılabilir. Temel koşul tedavi ilkeleri doğrultusunda hareket etmektir. Travma sonrası
bireylere acil yaklaşım ilkeleri (tıbbi bakım, yeme, içme, barınma gibi yaşamsal fonksiyona
yönelik önlemler) uygulanmalı ve bireylerin güven duygusunu korumaya yönelik tüm
girişimler en kısa sürede başlatılmalıdır.
2.2.2. Anksiyete Bozukluklarında Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi
Anksiyete bozukluklarında tedaviden iyi sonuç alabilmek için en önemli şart doğru
hasta-hekim/sağlık personeli ilişkisi kurabilmektir. Bu amaçla ilk karşılaşma ve verilen
mesaj önemlidir. Görüşme tekniklerine uygun görüşme yapılır. Görüşmenin ardından fizik
muayene yapılarak tıbbi hastalıkların tanısı gerçekleştirilir. Ruhsal bir hastalık
düşünülüyorsa hastaya ifade edilmeli, hastanın bu konudaki düşüncelerini ortaya koymasına
izin veren yakınlık oluşturulabilmelidir.
Anksiyete bozukluklarında psikoterapötik ve psikofarmakolojik tedavi yöntemleri
uygulanır.
2.3. Somatoform Bozukluklar
Yeteri kadar araştırılmasına karşın tıbbi bir hastalık ya da madde kullanımı gibi
nedenlerle açıklanamayan, fiziksel belirtilerle ayırt edilmiş hastalık grubuna somatoform
bozukluklar denir. Bu gruptaki bozukluklar önceki literatürlerde nevrotik bozukluklar
başlığı altında yer almıştır (Günümüzde DSM-IV-TR sınıflandırmasında somatoform
bozukluklar olarak ele alınmaktadır.). Somatoform bozukluklar; konversiyon, somatizasyon,
ağrı, hipokondriazis, beden dismorfik ve farklılaşmış somatoform bozukluğu olarak
sınıflandırılır.
Bu bölümde acil servis hasta kategorisinde önemli bir oran oluşturan konversiyon
bozukluğu ve hipokondriazisden bahsedilecektir.
2.3.1. Konversiyon Bozukluğu
Konversiyonun kelime anlamı döndürmedir. Konversiyon bozukluğu (KB), özellikle
nörolojik bozuklukları taklit eden ancak merkezi ya da periferik sinir sisteminin bilinen
anatomik ve fizyolojik yapısına uymayan bedensel fonksiyon bozukluğudur.
Freud’a göre konversiyon, bilinç dışında bastırılmış ve rahatsızlık veren düşünceler
döndürme mekanizmasını kullanmak suretiyle bu hastalığa neden olmaktadır. Kişinin ruhsal
sıkıntısının beden diliyle ifade edilmesi olarak da yorumlanabilir. Ortaya çıkan belirtilerin
anlamı “Ben ruhsal olarak çok sıkıntıdayım, çok acı çekiyorum, bunu görün ve bunu
önemseyin.” şeklinde yakınlarına uyarıda bulunmaktır.
25
Konversif belirtiler, tüm beden bölgelerinde görülebilir. Kol ve bacaklarda felçler
(hemipleji, parapleji), ayakta duramama, yürüyememe, titreme, kasılma, ağrı, uyuşma,
karıncalanma, hissizlik (anestezi), görmeme, dil tutulması veya konuşamama (mutizm), ses
kısılması (afoni), duymama, öğürme, öksürme, kusma gibi birçok belirtiler görülür.
Psödohalüsinasyonlar (yalancı halüsinasyonlar) ortaya çıkabilir. En çok görme
halüsinasyonlarına rastlanır.
Psödokonvülziyonlar (yalancı kasılmalar), konversiyon bozukluğunun diğer bir klinik
belirtisidir. Gerçek konvülziyonlardan psödokonvülziyonları ayırt etmek zordur.
Psödokonvülziyonları olan hastaların yaklaşık üçte birinin epileptik bir bozukluğu
bulunabilir. Konversiyon bozukluğu olan hastalarda kasılmalar birkaç dakika sürer. Göz
kapakları açma girişimine direnç gösterebilir, gözleri kapalıdır ve göz kapakları çoğu kez
titrer. Hastada tam bir tepkisizlik hâli vardır. Hastalar kasılmaları geçtikten sonra kasılmaları
sırasında çevrelerinde ne olup bittiğini anımsayabilir.
Resim 2.6: Konversiyon da psödokonvülziyon
Konversiyon bozukluğu olan hastalarda la belle indifference (güzel aldırmazlık)
önemli bir psikiyatrik muayene bulgusudur. La belle indifference körlük, sağırlık ya da pleji
gibi durumlarda hastada ortaya çıkması beklenen üzüntünün ve sıkıntının bulunmayışıdır.
Bir diğer deyişle hastanın bu önemli belirtilere aldırmamasıdır.
Araştırmalar sonucunda kırsal kesimde yaşama, düşük sosyoekonomik koşullar, düşük
eğitim düzeyi, yetersiz iç görü ve düşük zekâ düzeyi konversiyon bozukluğu sıklığını arttıran
risk etmenleridir.
Ülkemizde KB sık görülen bir hastalık olmasına rağmen acil servislerde sıklıkla
gözden kaçmakta ya da hatalı tedavi yöntemleri kullanılarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
2.3.2. Hipokondriazis (Hastalık Hastalığı)
Bedende bir bozukluk olmadığı hâlde sürekli hastalık kaygıları ve çeşitli bedensel
yakınmalarla karakterize somatoform bozukluk tipidir. Hipokondriakta temel bozukluk
bunaltı ve kaygıdır.
26
Hipokondriazis de hasta, normal fiziksel belirti ve duyumları yanlış yorumlar, bunun
sonucu olarak ciddi bir hastalığı olduğu düşüncesiyle uğraşıp durur ya da böyle bir hastalığa
yakalanacağından korku duyar.
Normal bedensel duyumlar (hafif bir sızı, ağrı), olağan vücut işlevleri (kalp atımları,
bağırsak hareketleri vb.) ya da çok küçük somatik anormallikler (nazal akıntı, hafifçe
büyümüş bir lenf nodu) üzerinde aşırı durulması ve her belirtinin fiziksel bir hastalıkla
ilişkilendirilmesi hipokondriazisin temel özelliğidir.
Resim 2.7: Hipokondriazis
Hastalar sıklıkla kalp, kanser, hepatit, AIDS gibi hastalıklardan şüphelenir ve verilen
tüm güvencelere karşın bu fikirlerini değiştirmezler. Yakınmalarını uzun uzun ve çok
ayrıntılı bir biçimde sunarlar. Aceleci ve ısrarlı bir biçimde, hekime fırsat vermeden,
durmaksızın konuşarak yakınmalarını anlatırlar. Birçok hasta doktor doktor gezmeyi, bir
hastaneden diğerine gitmeyi bir yaşam biçimi hâline getirmiştir. Bu hastalar zaman zaman
hekimlerin tıbbi bilgisini sınayıcı bir tavır içine de girerler.
Hastalığın ortalama başlangıç yaşı 20-30 arasıdır. Hipokondriazis genellikle epizodik
(bölüm, kısım) bir gidiş gösterir. Epizotlar aylar, yıllar sürebilir ve arada belirtilerin olmadığı
uzun dönemler bulunabilir.
Hastaların yarısı ya da üçte biri tedavi ile önemli ölçüde düzelir. Hipokondriazis
tedavisinde, depresyon ya da anksiyete gibi eşlik eden başka bir bozukluk yok ise
farmakolojik tedaviler nadiren işe yarar. İyi bir hasta hekim ilişkisinin oluşturulmasını
takiben, somatizasyon bozukluğunun tedavisinde psikolojik yaklaşımlardan hastaların
önemli bir bölümü yarar görür.
2.3.3. Somatoform Bozukluklarda Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi
Somatoform bozuklukların tedavisinde hasta ve ailenin birlikte ele alınması gerekir.
Hastanın davranış özellikleri, gelişim düzeyi ile birlikte aile etkileşimleri de gözden geçirilir.
Psikiyatrik tanı, tıbbi tanı konulduktan ve aile dinamikleri belirlendikten sonra tedavi
planlanır.
Psikodinamik, destekleyici bilişsel ve davranışçı yöntemlerle bireysel psikoterapi, aile
terapisi, grup terapisi tek tek ya da kombine hâlde uygulanabilir. Somatoform bozuklukların
çoğu kronik bir gidiş gösterir. Hastaların sosyal ve mesleksel işlev görmelerinde belirgin
bozulmalara neden olabilmektedir. Bu nedenle erken tedavi çok önemlidir. Gerekli
durumlarda ilaç tedavisi de uygulanmaktadır.
27
UYGULAMA FAALİYETİ
UYGULAMA FAALİYETİ
Kişilik, anksiyete ve somatoform bozukluklarda acil bakım uygulayınız.
İşlem Basamakları
Öneriler
 Kişilik bozukluklarını ayırt ediniz.
 Kişilik bozukluklarını önerilen kaynak
kitaplardan çalışabilirsiniz.
 Anksiyete
tanımlayınız.
 Anksiyetenin tanımını yazarak çalışınız.
bozukluklarını
 Anksiyete belirti ve bulgularını ayırt  Anksiyete belirti ve bulgularını kaynak
ediniz.
kitaplardan çalışınız.
 Anksiyete çeşitlerini ayırt ediniz.
 Anksiyete
psikiyatrik
uygulayınız.
 Somatoform
tanımlayınız.
özelliklerini
bozukluklarında
 Psikolojik belirtiler gösteren
yaklaşım
ilkelerini
sağlıklı iletişim kurunuz.
hastayla
bozukluklarını  Somatoform bozuklukları tanımını yazarak
açıklayınız.
 Somataform bozukluklarda belirti ve
bulguları ayırt ediniz.
 Somatoform
psikiyatrik
uygulayınız.
 Anksiyete
çeşitlerinin
karşılaştırarak çalışınız.
 Somatoform bozukluklarda görülen belirti
ve bulguları sıralayınız.
 Hastada tespit ettiğiniz belirti ve bulguların
gerçek
fiziki
bir
hastalıktan
kaynaklanabileceğini unutmayınız.
bozukluklarda
 Hastanın iletişime girmesini kolaylaştırıcı
yaklaşım
ilkelerini
destek mesajları verebilirsiniz.
28
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
Aşağıdaki soruları dikkatlice okuyarak doğru seçeneği işaretleyiniz.
1.
Tutarsız kişiler arası ilişkiler, kimlik karmaşası, gereksiz para harcama gibi ileri
derecede dürtüsellik gösteren davranışların görüldüğü kişilik bozukluğu hangisidir?
A) Antisosyal kişilik bozukluğu
B) Borderline (sınırda) kişilik bozukluğu
C) Narsisistik kişilik bozukluğu
D) Şizotipal kişilik bozukluğu
E) Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu
2.
Aşağıdakilerden hangisi anksiyete bozukluğu değildir?
A) Kişinin ellerini kirli hissedip sürekli yıkaması
B) Asansöre binen kişinin nefes alamaması ve boğuluyormuş gibi hissetmesi
C) Kişinin kendisine doğru gelen köpekten hızla uzaklaşması
D) Kişinin karanlık, ıssız yerlerden geçmemesi
E) Başaramayacağını düşündüğü derse daha çok çalışması
3.
Kişide temas ile bulaşacağı veya kirleneceği düşüncesinin aşırı şekilde bulunması
hangi obsesif bozukluğu tanımlar?
A) Kuşku obsesyonları
B) Agresif dürtüler
C) Cinsel dürtüler
D) Simetri obsesyonları
E) Kontaminasyon obsesyonları
4.
Aşağıdakilerden hangisi posttravmatik stres bozukluğu belirtisi değildir?
A) Çocuğunun başına kötü bir şey geleceği korkusu ve endişesini yaşama
B) Yaşanan olayın sürekli rüyada görülmesi
C) Uykuya dalma ve sürdürmede güçlük
D) Olay sonrası aşırı öfke patlamaları yaşama
E) Olayı çağrıştıran konuları konuşmaktan kaçınma
5.
Aşağıdakilerden hangisi somatoform bozukluktur?
A) Post travmatik stres bozukluğu
B) Fobik bozukluk
C) Ağrı bozukluğu
D) Obsesif-kompulsif bozukluk
E) Yaygın anksiyete bozukluğu
29
6.
Aşağıdakilerden hangisi konversiyon bozukluğunda görülen somatik belirti değildir?
A) Kollarında uyuşma karıncalanma hissetme
B) Ses kısılması
C) Kasılma
D) Ayakta duramama
E) Ruhsal çöküntü
DEĞERLENDİRME
Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karşılaştırınız. Yanlış cevap verdiğiniz ya da cevap
verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız.
Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz.
30
ÖĞRENME FAALİYETİ–3
ÖĞRENME FAALİYETİ–3
AMAÇ
Fonksiyonel ve organik psikozlarda acil bakım uygulayabileceksiniz.
ARAŞTIRMA


Psikotik bozuklukları araştırınız. Elde ettiğiniz bilgileri sunu hâline getirerek
sınıf ortamında arkadaşlarınıza sununuz.
Organik psikozları araştırınız. Bilgilerinizi rapor hâline getirerek
arkadaşlarınızla paylaşınız.
3. FONKSİYONEL VE ORGANİK
PSİKOZLAR
Psikozlar önemli psikiyatrik hastalık grubudur. Psikoz kavramı gerçeklik yaşantısının
ve algısının belirgin olarak bozulmasını tanımlayan bir deyimdir. Bilişsel süreçlerde bir
bütünlük kaybı, kişiler arası ilişkilerde bozulma ve işlevsel kapasitede azalma görülür. Tıbbi
nedenler psikotik durumlara da yol açabilir. Ayrıntılı değerlendirme yapmadan tanı koymak
yanıltıcı olabilir. Psikozlar akut ya da kronik gelişir ve iki büyük grupta toplanır.


Fonksiyonel psikozlar: Ruhsal işlevlerde oluşan bozukluklar sonucu ortaya
çıkan psikozlardır. Düşüncenin kapsamında, oluşumunda, uyaranların
algılanmasında, duygulanımda, kimlik duygusunda, gerçeği değerlendirmede
vb. bozulmalar vardır. Depresyon, şizofreni ve sanrılı bozukluklar fonksiyonel
psikozlardandır.
Organik kaynaklı psikozlar: Bedensel kaynaklı hastalıklar (beyin tümörü,
epilepsi, bağ doku hastalığı, kafa travmaları, enfeksiyonlar, ilaç ve kimyasal
maddelerin oluşturduğu toksik etkiler vb.) sonucu ortaya çıkan psikiyatrik
bozukluklardır. Deliryum, demans gibi hastalıklar organik kaynaklı
psikozlardandır.
3.1. Duygu-Durum Bozuklukları
Duygu-durum bozuklukları geçmiş dönemde affektif bozukluklar ya da manik
depresif bozukluklar olarak adlandırılmıştır.
Duygu-durum bozuklukları coşkunluk ya da çökkünlük (depresyon) ile karekterize
bozukluklardır. Genellikle atak ve remisyonlarla (hastalık belirtilerinin sönmesi) seyreder.
Remisyon döneminde hastanın işlevsellik düzeyi normaldir ve duygulanımda anormal belirti
olmaz.
31
Duygu-durum bozuklukları depresif epizod, manik epizod, hipomanik epizod ve mikst
epizod adları verilen duygu-durum dönemlerinin bir veya birden fazlasının birlikteliği ile
değişik şiddetlerde seyreder.




Depresif epizod: Bütün faaliyetlere karşı ilgi kaybının ve eskisi gibi zevk
almamanın hâkim olduğu en az iki hafta süren bir dönemdir. Bu dönem
erişkinlerde keder, üzüntü ile birlikteyken ergen ve çocuklarda irritabilite ile
seyreder.
Manik epizod: Mani olağan dışı kabarmış, coşkulu ruh hâlidir. Benlik
saygısında abartılı kabarma, uyku gereksiniminde azalma, yüksek sesle ve
basınçlı konuşma, fikir uçuşmaları, dikkat dağınıklığı, amaca yönelik
etkinliklerde artma, psikomotor aktivite artışı ve engellenince öfke patlamaları
klinik belirtilerdendir.
Mikst epizod: En az bir hafta süren hem depresif hem de manik epizod
belirtilerinin bir arada olduğu dönemdir. Hızla değişen duygu-durum hâli vardır.
Hipomanik epizod: Belirtiler en az dört gün sürer ve maniye benzer. Daha
düşük şiddetli semptomlar görülür. Maninin tersine, kişiler halüsinasyon
yaşamazlar. Hipomani iyi işlevsellik, artmış üretkenlik ve daha az bozuklukla
seyrettiği için kişiler çoğu zaman herhangi bir sorun olduğunu kabul etmezler.
Tedavi edilmediğinde hipomani artarak maniye gidebilir ya da depresyona
kayabilir.
3.1.1. Depresif Bozukluklar
Depresif bozukluklar değişik şekillerde sınıflandırılır. Burada depresif bozuklukların
ağır formu majör depresyon ve distimik bozukluklardan bahsedilecektir.
Majör depresyon: Manik, hipomanik veya mikst bir epizod olmadan seyreder.
Duygularda güvensizlik, karamsarlık ve çöküntünün oluşması düşünce ve hareketlerdeki
yavaşlama ile uyumludur.
Depresif bozukluk yüksek mortalite ile seyreder. Her yaşta başlayabilir. Ortalama
başlangıç yaşı 20’li yaşların ortalarıdır. Majör depresyonda vakaların 2/3 tamamen iyileşir,
1/3’ü ise kısmen iyileşir ya da hiç iyileşmeyebilir.
Depresyon oluşumunda genetik faktörlerin ve kişilik yapısının da rolü olduğu
bilinmektedir. Genellikle ağır bir psikososyal stresten sonra ortaya çıkabilir, özellikle ilk
epizodlarda stresör önem taşımaktadır. Majör depresyon geçirenlerin birinci derecede
akrabalarında depresif bozukluk genel topluma göre 1,5-3 kat yüksektir. Genetik ve
psikososyal faktörlerin yanı sıra biyokimyasal faktörlerinde (dopamin, seratonin,
norepinefrin gibi biyojenik maddelerin düzeyindeki değişiklikler) depresyon oluşumunda
rolü olduğu düşünülmektedir.
32
Resim 3.1: Depresif bozukluk
Distimik bozukluk: Kronik depresif bir bozukluktur. Kronik seyir içerisinde
semptomsuz dönem olmakla birlikte semptom şiddeti dalgalanma gösterebilir. Tanı koymak
için en az 2 yıl süreyle yaklaşık gün boyu süren depresif duygu-durumunun saptanması
gerekir.
Depresif belirtiler hafif, orta ve ağır derecelerde ortaya çıkabilir. Semptomlardan beş
veya daha fazlasının görülmesi, en az iki hafta devam etmesi ve kişinin normal biçimde
yaşamını devam ettirememesi hâlinde depresif bozukluk tanısı konulur.
Depresif belirtiler şunlardır:














Sürekli üzüntü, keder, endişe veya boşluk duygusu
Umutsuzluk ya da karamsarlık
Uyku bozukluğu ya da çok uyuma
Sık sık nedensiz ağlama nöbetleri
İştah kaybı ya da çok yeme
Daha önce hoşlandığı etkinliklerde zevk almama ya da ilgi kaybı
Huzursuzluk, cinsel isteksizlik
Dikkatini toplayamama veya bir konu üzerinde yoğunlaşmama
Hatırlama ve karar vermede güçlük
Enerji kaybı, bitkin ya da yavaşladığını hissetme
Fiziksel hastalık ya da yaralanmadan kaynaklanmayan fiziksel semptomlar
(kronik ağrı veya sindirim sorunları vb.)
Ölüm veya intihar düşünceleri, intihar girişimleri
Suçluluk, değersizlik ya da çaresizlik duyguları
Şiddetli depresyonda varsanılar görülebilir.
Depresyonda hastaların yarısı, semptomlarının gün içerisinde değişiklik gösterdiğini
söyler, sabah saatlerinde semptom şiddeti daha yüksektir. Öğleden sonra birçok hasta
kendini iyi hissedebilir. Ayırıcı tanıda genel tıbbi durum, madde kötüye kullanımı, depresif
duygu-durum ile giden uyum bozukluğu, demans vb. durumlarda da depresyon belirtilerinin
ortaya çıkarabileceği unutulmamalıdır.
33
3.1.2. Bipolar (İki Uçlu) Bozukluklar
Manik-depresif hastalık olarak da bilinen bipolar bozukluk, ciddi bir duygu-durum
bozukluğudur. Kişinin duygu-durumu, maniden depresyona aşırı “iki uç” arasında
değişebilmektedir. Manik atak sırasında, kişi aşırı mutlu ya da iritabl olurken depresif atak
sırasında son derece üzgün ve kendini umutsuz hisseder. Ataklar arasında kişinin duygudurumu normal olabilir. Duygu-durumdaki bu değişimler saatler, günler, haftalar ya da
aylarca sürebilir. Sağlıklı kişilerdeki normal iniş ve çıkışların tersine, bu duygu-durum
dalgalanmaları şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilir.
Resim 3.2: Karışık duygulanım
Manik dönemde varsanılar ya da sanrılar gibi psikotik belirtiler görülebilir. Atakların
şiddeti, tipi, sıklığı ve süresindeki farklılıklar bipolar bozukluğun derecesini belirler.
Manik döneme ait belirtiler:











Olağan dışı biçimde artmış yüksek veya coşkulu duygular ya da aşırı irritabilite
Artmış enerji ve aktivite, fikir uçuşmaları ve hızlı konuşma
Dikkatin kolaylıkla dağılması
Yorgunluk hissetmeksizin uyku gereksiniminde azalma
Kimsenin yapamayacağı işleri yapacağını düşünmesi ve kendi yetenekleri ve
güçlerine gerçek dışı inanç (abartılı özgüven ve dayanaksız iyimserlik)
Yargı yetisinde bozulma, aşırı para harcama, gereksiz riskler alma, aceleyle
büyük kararlar alma
Cinsel istekte artış
Başta kokain, alkol ve uyku ilaçları olmak üzere maddenin kötüye kullanımı
Rahatsızlık verici ya da saldırgan davranış
Aşırı hızlanma ve hareketlilik nedeniyle dağınıklık ve bitkinlik
Yetersiz beslenme, ileri durumlarda dehidratasyon
Bipolar bozukluklar, bipolar bozukluk I, bipolar bozukluk II ve siklotimik bozukluk
olarak sınıflandırılır.
34
Bipolar I bozukluğu: Depresyonla birlikte veya depresyon olmaksızın en az bir
manik atak ya da karışık duygu-durum atakları ile karakterizedir. Manik epizotlar kimi
zaman psikotik özellikler gösterebilir.
Bipolar II bozukluğu: Hipomanik epizotlarla karakterizedir. Hastalar çevrelerinde
şakacı, biraz aşırıya kaçan kişiler olarak görülür. Psikotik semptomlar tabloya eşlik etmez.
Siklotimik bozukluk: Birbirini takip eden hipomanik ve depresif semptomlarla
seyreden çok sayıda dönemlerle karakterize, kronik seyirli bir bozukluktur. Dönemler manik
ya da depresif epizotları karşılayacak şiddette semptom içermez.
Resim 3.3: Bipolar bozukluk
3.1.3. Duygu-Durum Bozukluklarında Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi
Duygu-durum bozuklukları, öncelikle depresif bozukluklar toplumda sık karşılaşılan
rahatsızlıklardır. Depresif ve bipolar bozukluğu olan hastaların tanınması ve erken dönemde
tedaviye başlanması tedavideki başarı şansını artırmaktadır. Duygulanım bozukluklarında
genellikle ilaç tedavisi ve psikoterapötik yaklaşım yöntemleri birlikte kullanılır.
Psikofarmakoterapi ve psikoterapideki amaç belirtilerin düzelmesi, psikososyal açıdan
düzelme ve tekrarlamaların engellenmesidir.
3.2. Şizofrenik Bozukluklar
Şizofreni birçok davranış ve düşünce bozukluğuna neden olur. Beynin yapısında
önemli, fizyolojik ve kimyasal değişikliklere yol açan çok sistemli psikiyatrik
bozukluklardan biridir. Genç yaşlarda başlar, hayat boyu sürer, sonlanımı kötü olabilir.
Algılama, düşünme, konuşma, dil, sosyal etkileşim, motor davranış, dikkat, istem, dürtü
kontrolü, duygusal ifadeler ve çevreye yanıt alanlarında önemli belirtileri vardır.
Şizofreni kronikleşme eğilimi gösteren bir hastalıktır. Sosyoekonomik yönden düşük
ya da düzensizlik gösteren kesimlerde daha sık izlenir. Hastalık 15-45 yaşlarında başlar.
Görülme sıklığı yönünden kadın erkek arasında fark yoktur.
35
Resim 3.4: Şizofrenide kişilik bölünmesi
Şizofreni etiyolojisinde genetik, biyokimyasal ve psikososyal etmenlerin rol oynadığı
düşünülmektedir. Aile çalışmalarında akrabalar arasındaki hastalanma riski normal nüfustan
yüksek olduğu, akrabalık uzaklaştıkça bu oranın düştüğü kanıtlanmıştır. Ayrıca şizofreni
hastalarında, nörotransmitter maddelerin seviyesinde bozulmalar olduğu görülmüştür.
Resim 3.5: Şizofiren hastanın resim çalışması
Şizofreniye ait belirtiler:




Halüsinasyonlar: Şizofrenide beş duyuyu ilgilendiren halüsinasyonlar
görülebilir. İşitme halüsinasyonları (birinin yüksek sesle konuştuğundan şikâyet
eder) yaygındır. Sesler emir veren, suçlayan, aşağılayan veya cinsel içerikli
olabilir. Görme, dokunma, koklama, tatma ve senestetik halüsinasyonlarda
(beyinde yanık hissi, kalp damarlarının itilmesi, kemiklerin kesilmesi gibi)
görülmektedir.
Düşünce içeriğindeki bozukluklar: Düşünce içeriğinde ve akışında
bozukluklar görülmektedir. Perseküsyon (kötülük görme), referans (üstüne
alınma), grandioz , dini, somatik özelliklerde sanrılar ortaya çıkabilir. Hasta
yoğun bir şekilde filozofik, sembolik, soyut veya mistik düşüncelerle
uğraşabilir.
Düşünce akışında: Enkoherans, yandan cevap, ayrıntıcılık, baskılı konuşma,
çelinebilir düşünce ve düşünce blokajı görülebilir.
Dezorganize veya katotanik davranışlar: Kişi saatlerce aynı pozisyonda
oturabilir ya da ayakta durabilir. Bazende kol ve bacaklarını özel pozisyonda
saatlerce tutabilir (balmumu esnekliği). Otizm, akinetik sterotipi, mutizm
görülebilir.
36



Duygusal ambivalans: Sevgi, nefret ve korku gibi duyular oldukça güçlüdür.
Duygular kişide çatışma yaşanmasına yol açar.
Duygusal tepkilerde uygunsuzluk: Duygusal tepkiler künt ve uygunsuzdur.
Örneğin annesinin öldüğü söylenen kişinin gülmesi uygun olmayan tepkidir.
Depersonalizasyon belirtileri: Kişi beden parçalarının değiştiği, büyüyüp
küçüldüğü izlenimini yaşar (ellerinin pençeleştiğini, başının ve burnun
büyüdüğünü hisseder). Hasta bu nedenle sık sık aynaya bakar (ayna delili).
Resim 3.6: Depersonalizasyon belirtileri



Regresyon
(gerileme):
Psikozlarda
kullanılan
başlıca
savunma
mekanizmalarındandır. Sosyal yönden uygun olmayan çocuksu davranışlar
belirgindir.
Fizik ve fizyolojik belirtiler: Başka bir hastalık yoksa fizik muayene bulguları
normaldir. Bazı hastalarda aşırı yeme, kilo alma, bazılarında yememe ve
zayıflama olabilir. Aşırı uyuma, hiç uyumama, gündüz-gece döngüsünün
bozulması görülebilir.
Öz kıyım: Şizofrenilerde dürtü denetimi son derece zordur. Birden ortaya çıkan
öz kıyım girişimleri olabilir. Öz kıyım riski %50 dolayındadır.
DSM IV sınıflandırmasına göre yukarıdaki belirtilerden ikisinin ya da daha fazlasının
bir aylık bir dönem boyunca bulunması şizofreni tanısı için yeterlidir.
3.2.1. Şizofrenik Bozukluklarda Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi
Şizofreninin tedavisinde hastayı çok yönlü bir yaklaşımla ele almak gerekir. İlaç,
psikoterapi ve somatik tedavi yöntemleri birlikte kullanılır. Çok dirençli şizofrenilerde
somatik tedavi olarak EKT (elektro konvulsif terapi) uygulanmaktadır. EKT sinapslardaki
nörotransmitterlerin dönüşümüne etki eder.
37
3.3. Sanrılı (Hezeyanlı) Bozukluklar
Sanrılı bozukluklar önceleri “paranoya” veya “paraonaid bozukluk” olarak
tanımlanırdı. Günümüzde sanrılı bozukluk deyimi kullanılmaktadır. Sanrılı bozukluk,
sistemik ve değişmez nitelikteki sanrıların ön planda olduğu, şizofrenideki gibi kişilikte
bozulma ve yeti kaybının görülmediği psikotik bir bozukluktur.
Sanrılar, hastanın mevcut kültürel değerleriyle uyuşmayan, yanlış inançlardan oluşan,
objektif kanıtlara karşın devam eden gerçek dışı değişmez düşüncelerdir. Sanrılar genellikle
dış olaylardan yanlış anlamlar çıkarmaya dayanır ve kişinin zekâ düzeyiyle ilişkili değildir.
Hastalar semptomları ile ilgili akılcı ve gerçeğe dayalı açıklamaları nadiren yapabilir.
Ortalama 40 yaş civarında başlar. Düşük sosyoekonomik durum ve yeni göçmen olma
görülme sıklığını artırmaktadır. Hastalar kendiliğinden doktora başvurmazlar. Bu
özelliklerden dolayı birçok olgu gizli kalabilmektedir. Hastalık kronikleşebilir ve zamanla
sanrılarda artma veya azalma görülebilir. Bozukluğun başlamasına genellikle psikososyal bir
stres etken olabilir.
Resim 3.7: Sanrılı bozukluk
Sanrılı bozukluğun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Aile çalışmaları, sanrısal
bozukluğu olan kişilerin yakınlarında sanrısal bozukluğa yatkınlık, aşırı şüphe ve güvensizlik
gösteren kişilik özelliğinin olduğunu göstermiştir. Sanrılı bozukluklarda başkalarına güven
duymayla ilgili gelişimsel bir bozukluk vardır.
Enfeksiyonlar, nörolojik hastalıklar, vitamin yetmezlikleri, endokrin ve metabolik
hastalıklar sanrı olumuna yol açabilir. İlaç, madde kullanımı ve intoksikasyonlar gibi
faktörlere bağlı olarak da sanrılar ortaya çıkabilir.

Sanrılı bozukluklarda aşağıdaki belirtiler görülür.

Hastalar genellikle iyi giyimlidir. Kişilik veya günlük aktivitede önemli
bir bozukluk yoktur. Şüpheci, düşmanca bir tavır içinde olabilir.

Psikiyatrik muayenede herhangi bir bilinç, yönelim, bellek, dikkat ve
konsantrasyon bozukluğu saptanmaz.
38


Belirgin ya da uzun süreli halüsinasyonları yoktur. Sanrılarla uyumlu
dokunma veya koku halüsinasyonları olabilir.
Düşünce sürecinde çağrışım bozukluğu saptanmaz. Düşünce içeriğinde
sistemli sanrılar olur (kötülük görme/perseküsyon, tanınmış bir kişi
tarafından sevilme gibi).
Resim 3.8: Perseküsyon sanrısı

Hastanın duygu-durumu sanrının içeriği ile uyumlu olabilir. Grandiyöz
sanrıları olan hasta öforik, persekütuar sanrıları olanlar ise kızgın ve
kuşkucudur.
Resim 3.9: Grandiyöz (büyüklük) tip sanrı

Hastalarda depresif semptomlar bulunabilir. Hastalar sanrılarının
etkisinde kalır. Sanrının içeriğine göre suisid, homosid ya da başka türlü
saldırgan davranışlar gösterebilir. Riskli durumlarda hastaların hastaneye
yatırılması gerekir.
3.3.1. Sanrılı Bozukluklarda Psikiyatrik Yaklaşım ve Tedavi
Sanrılı bozuklukta hastalar çok az psikiyatrik yardım arayışına girer. Değişik
branşlardaki doktorların veya mahkemelerin sevki ile psikiyatri kliniklerine gelirler.
Tedavide amaç güvenilir bir hasta hekim ilişkisi kurmaktır. Hastaya güven verilmeli,
sanrıları tartışılmamalı ya da kabul edilmiş gibi yapılmamalıdır.
39
Hastanın sanrılarına bağlı olarak şiddete eğilimi görülürse hastaneye yatırmak gerekir.
Sanrılı bozukluğun tedavisinde antipsikotik ilaçlar ve psikoterapi uygulanır. Ancak sanrılı
bozuklukta etkisi kesin olarak ortaya konmuş bir tedavi yöntemi yoktur.
3.4. Organik Nedenli Ruhsal Bozukluklar
Organik nedenli ruhsal bozukluklarda, beyinde sürekli veya geçici olarak işlevsel
bozulma vardır. Klinik tabloda psikolojik ve davranışsal belirtiler ortaya çıkar. Organik
nedenli ruhsal bozukluklara SSS kaynaklı hastalıklar, sistemik hastalıklar, metabolik
bozukluklar, toksik vb. nedenler yol açar.
3.4.1. Deliryum
SSS’nin çeşitli nedenlerle etkilenmesi sonucu akut olarak saatler ya da günler içinde
ortaya çıkar. Deliryum, bilişsel, algısal, uyku-uyanıklık, dikkat ve psikomotor aktivitedeki
bozulmalarla seyreden bir sendromdur.
Deliryumun sıklığı ile ilgili kesin veriler yoktur. En sık yaşlılarda görülür. Deliryuma
neden olan durumlar:















Tiamin eksikliği
Hipertansiyon
Hipoglisemi (diabetes mellitus öyküsü veya kan glukoz seviyesinde hızlı
düşme)
SSS’de perfüzyonun azalması
Hipoksemi
Enfeksiyonlar
Ateş
Karaciğer ve böbrek hastalıkları
Hormonal bozukluklar
İlaç ve madde intoksikasyonu
Kafa travmaları
İntrakranial kanamalar
Beyin lezyonları
Metabolik bozukluklar (asidoz, alkoloz vb.)
Beyinde, geçici-kalıcı hasar ortaya çıkaran herhangi bir durum
Deliryum öncesi hastalarda subklinik belirtiler ortaya çıkar. Rahatsızlık, bunaltı,
huzursuzluk, dikkati toplayamama, yorgunluk, depresif belirtiler ve uyku bozuklukları
bulunur. Hafif bilişsel bozulma, algı bozuklukları, ses ve ışığa karşı duyarlılık oluşur.
Belirtiler 1-3 gün içerisinde tam deliryuma döner, dalgalanma gösterir ve tipik olarak 10-12
günde kaybolur. Yaşlılarda süre daha uzundur.
Tam deliryum döneminde aşağıdaki belirtiler görülür.


Halüsinasyonlar ve illüzyonlar
Uygunsuz, mantıksız davranışlar
40



Bilinç bulanıklığı
Oryantasyon bozukluğu (Ailesini tanımayabilir ya da tanımadığı birisini babası
sanabilir, gece işine gitmeye kalkışabilir.)
Sanrılar görülür.
Deliryuma aynı anda birden çok neden yol açabilir. Nedene yönelik tedavi uygulanır.
Erken teşhis ve tedavi hayati önem taşır, tıbbi acil durum yaratabilir. Yaşamsal tehlike
taşıyan nedenler öncelikle araştırılır ve tedavi edilir. Psikotik belirtiler için psikotrop ilaçlar
kullanılabilir. Hasta aşırı uyaranlardan (ışık, ses, ziyaretçi vb.) korunur, saldırgan ve intihar
eylemleri için önlemler alınır.
3.4.2. Demans (Bunama)
Kişilik, bellek ve bilişsel işlevlerde yaygın bozulma ile seyreder. Demans, dikkat ve
bilinç işlevlerinin göreceli olarak korunduğu klinik bir sendromdur. Demans ile ortaya çıkan
belirtiler, bireyin sosyal ve mesleki yaşantılarında sorunlara neden olur. Demansta genellikle
bellek kaybı, hesaplama güçlüğü, dikkat dağınıklığı, mizaç ve duygulanımda değişmeler,
yargı ve soyutlama yeteneğinde bozulma ve yönelim bozuklukları görülür.
Demansa neden olan durumlar:










Kafa travmaları, beyin tümörleri
AIDS ve sifiliz gibi kronik enfeksiyonlar
Kalp-damar hastalıkları (aritmiler, MI, hipertansiyon vb.)
Konjenital hastalıklar
Vitamin eksikliği (B12, folat)
İlaç ve madde toksikasyonları
Endokrin ve metabolik hastalıklar (troid, paratroid, hipofizbezi bozuklukları,
karaciğer yetmezliği gibi)
Kronik anoksik durumlar
Dejeneratif hastalıklar (Parkinson, Wilson, alzheimer, pick hastalığı vb.)
Multıple skleroz gibi hastalıklar demansın gelişiminde rol oynar.
Demansın sıklığı yaşla birlikte artar. Yaşlılık bunaması olgularının yaklaşık yarısı
alzheimer tipidir. Demans tanısı konulduktan sonra ortalama yaşam süresi 8-10 yıldır.
Demans; belirtilerin seyrine paralel olarak erken, orta ve geç dönemlerde farklılıklar
gösterebilir. Klinik tablo ilerledikçe bilişsel, sosyal ve mesleki işlevsellikteki yıkımın şiddeti
ile nörolojik defisitlerin ortaya çıkışı artar.


Yakın bellekte ve uzak bellekte bozukluk vardır. Demansın ilk evrelerinde yeni
olayları ve bilgileri anımsama bozulur. Hastalar yeni isimleri öğrenmekte
güçlük yaşar, sık sık eşya kaybeder ve aynı soruları tekrar tekrar sorar.
Bir süre sonra yargı bozukluğu da tabloya eklenir. Alışveriş ve para hesabında
yardıma ihtiyaç duyar.
41


Daha sonraki evrede bellekteki yıkım belirginleşir. Hasta artık destek
olmaksızın yaşamını tek başına idare edemeyecek duruma gelir. Günlük
yaşamdaki önemli olayları yakın arkadaşlarının hatta aile üyelerinin isimlerini
bile unutur. Bu evrede davranış bozuklukları, sanrılar ve kişilik değişiklikleri
ortaya çıkar.
Son evrede hastalar tüm kapasitelerini yitirir ve ağır bir yıkım içindedir. Tüm
sözel yetenekler, motor beceriler kaybolur. Eşlerini tanımaz ve kendi isimlerini
bile unutur. Beslenmeleri bozulur, idrar ve dışkı kaçırmaya başlar ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı hâle gelir. Bu evrede yüksek kortikal işlev
bozuklukları da çok belirgindir. Hastalar çoğunlukla araya giren enfeksiyonlarla
(fırsatçı enfeksiyonlar) kaybedilir.
Aşağıdaki resimde Amerikalı ressam "William Utermohlen" kendi portresini çizerek
gitgide beynini yiyen demans hastalığını resimleriyle anlatmıştır. Giderek artan hastalığında,
en son yaptığı resimde artık yüz diye bir şey kalmamıştır.
Resim 3.10: Demans
Demans düşünülen olgularda iyi bir anamnez alınmalıdır. Fizik ve nörolojik muayene
ile birlikte laboratuvar tetkikleri yapılır. Yapılan tetkiklere rağmen etyolojisi
aydınlatılamayan olgularda; serebral anjiyografi, LP, BOS, SPECT (beynin kan akımını
görüntüleme), PET ve noninvazif vasküler tetkikler yapılarak tanı konur.
Demanslar genellikle sinsi başlar, yavaş ilerler ve gittikçe kötüleşir. Demans
tedavisinde etyolojik nedene yönelik, destekleyici ve semptomatik tedavi uygulanır. Burada
koruyucu önlemlerin alınması da önem taşır.
42
UYGULAMA FAALİYETİ
UYGULAMA FAALİYETİ
Fonksiyonel ve organik psikozlarda acil bakım uygulayınız.
İşlem Basamakları
Öneriler
 Psikotik bozuklukları tanımlayınız.
 Psikotik bozuklukların tanımını yazarak
çalışabilirsiniz.
 Duygu-durum
bozukluklarının
çeşitlerini ayırt ediniz.
 Duygu-durum
bozukluklarının
çeşitlerinin özelliklerini karşılaştırarak
çalışabilirsiniz.
 Depresif bozuklukların
bulgularını ayırt ediniz.
belirti
 Bipolar bozuklukların
bulgularını ayırt ediniz.
belirti
ve
 Duygu-durum bozukluklarının belirti ve
bulgularını
kaynak
kitaplardan
ve
okuyabilirsiniz.
 Şizofrenik bozuklukları tanımlayınız.
 Şizofrenide belirti ve bulguları ayırt
ediniz.
 Şizofreninin alt tiplerini karşılaştırarak
çalışabilirsiniz.
 Şizofreninin alt tiplerini ayırt ediniz.
 Sanrılı bozuklukları tanımlayınız.
 Sanrılı bozukluklarda
bulguları ayırt ediniz.
belirti
ve
 Sanrılı bozukluğun alt tiplerini ayırt  Sanrılı bozuklukların alt tiplerini yazarak
ediniz.
çalışabilirsiniz.
 Organik nedenli ruhsal bozuklukları
tanımlayınız.
 Deliryumun belirti ve bulgularını ayırt
ediniz.
 Organik nedenli ruhsal bozuklukların
belirti ve bulgularını verilen kaynaklardan
araştırabilirsiniz.
 Demansın belirti ve bulgularını ayırt
ediniz.
 Fonksiyonel ve organik nedenli ruhsal
bozukluklarda
uygun
tedavi
yöntemlerini uygulayınız.
43
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
Aşağıda verilen vaka çalışması ile ilgili metni okuyarak soruları bu metne uygun
cevaplayınız.
F. Hanım, 29 yaşında evli bir çocuk annesidir. İnşaat firmasında halkla ilişkiler
personeli olarak çalışıyor. Yaklaşık 8 aydır çevresinden şüphelenmeye, yaptığı buluşlar
nedeniyle mafyanın peşinde olduğunu düşünmeye başlamış. Kulağına kendisine emir veren
sesler geliyor. Zaman zaman bu seslerle konuşuyor, onlara tepki gösteriyormuş. Giderek iş
yerindeki arkadaşlarından şüphelenme, iletişim kurmama, onlarla abuk-sabuk konuşma ve
konuşmalarda sürekli tekrarlar başlamış. İşe giderken özensiz ve dağınık giyimiyle dikkat
çekiyormuş. Bir süre sonra işe gitmez olmuş. Evden çıkmıyor, kimseyle görüşmüyor ve
sabaha kadar sıkıntılı bir şekilde dolaşıyormuş.
1.
2.
3.
Öyküde tespit ettiğiniz psikotik belirti ve bulgular nelerdir?
Belirti ve bulguları değerlendirdiğinizde olası ön tanınız nedir?
Tanıya göre uygulanacak tedavi yöntemleri nelerdir?
DEĞERLENDİRME
Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karşılaştırınız. Yanlış cevap verdiğiniz ya da cevap
verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız.
Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz.
44
ÖĞRENME FAALİYETİ–4
ÖĞRENME FAALİYETİ–4
AMAÇ
Sahada karşılaşılan psikiyatrik acil durumlarda acil bakım uygulayabileceksiniz.
ARAŞTIRMA


Sahada karşılaşılan psikiyatrik acilleri araştırınız. Elde ettiğiniz bilgileri sunu
hâline getirerek sınıf ortamında arkadaşlarınızla paylaşınız.
Saldırgan hastaya yaklaşımı araştırınız. Elde ettiğiniz bilgileri rapor hâline
getirerek arkadaşlarınıza sununuz.
4. SAHADA KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK
ACİLLER
Acil psikiyatrik sorunlar hasta ve yakınlarında gerilim yaratır. Bu hastalar genellikle
olaylarla etkin bir şekilde baş edemeyerek krize girme eğilimi gösterir. Bu tür vakaları
yaşayan hasta acil bakım için acil servisleri kullanır. Acil girişimler iyi bir organizasyon,
etkin bir donanım ve profesyonel yaklaşımları gerektirir. Acil sağlık ekibi stresle etkin baş
edebilme, olayları değerlendirip doğru ve hızlı karar verebilme, sabırlı ve sakin olma
özelliklerine sahip olmalıdır.
Psikiyatrik aciller üç grupta toplanır:



Bireyin yaşamını tehdit eden durumlar: İntihar girişimi, alkol ve madde
intoksikasyonu, akut paronaya, kişiler arası çatışma ve majör depresyon
Başkalarının yaşamını tehdit eden durumlar: Homosid, saldırgan ve dürtüsel
davranışlar
Yaşamın akışını tehdit eden durumlar: Psikozlar, anksiyete-panik atakları,
psikosomatik semptomlar, konversiyon ve yas reaksiyonu, fiziksel ya da seksüel
travmalar ( fiziksel şiddet görme, tecavüz, cinsel taciz vb.)
4.1. Psikoaktif Madde Kullanımına Bağlı Bozukluklar
İnsan duygulanımında, algılamasında ve diğer bilişsel işlevlerde değişiklik yaratan
maddelere psikoaktif maddeler denir. Bu maddeler yasal olarak kullanılması yasaklanmış
maddeler olduğu gibi toplumda yaygın olarak kullanılan, alkol, nikotin hatta kafeinli
maddeleri (kahve, çay vb.) ve çoğu yeşil /kırmızı reçete ile satılan ilaçları da kapsar.
45
Madde kullanım bozuklukları DSM IV-TR göre kullanım bozuklukları (bağımlılık ve
kötüye kullanım) ve madde kullanımının yol açtığı bozukluklar (intoksikasyon, deliryum,
demans, madde yoksunluğu vb.) olarak iki grupta sınıflandırılmıştır.






Maddeyi kötüye kullanım: Kişi kullandığı maddeyi aile, iş ve diğer sosyal
sorumluluklarını yerine getiremeyecek kadar tekrarlayıcı biçimde ve fiziksel
tehlikelerine karşı her gün alır. Madde kullanımını durdurmak istese de çoğu
zaman başarılı olamaz. Maddeyi sorunlarına çözümler bulmak ve gerçeklerden
uzaklaşmak için kullanır. Fiziksel sağlığı bozulur, sosyal ve yasal sorunlar
yaşar.
Madde bağımlılığı: Kullanılan maddenin sürekli olarak alınan dozunda
istenilen etkinin sağlanamaması nedeniyle maddenin dozunun giderek
artırılması veya uzun süre kullanılmasıdır. Madde bağımlılığında kişi kullandığı
maddeye karşı direnç (tolerans) geliştirmiş olduğundan maddeyi almadan
yapamaz ve tüm enerjisi maddeyi elde etme üzerinde yoğunlaşır.
Psikolojik bağımlılık: Kişinin kullandığı maddeyi almaya devam etmesi için
güçlü bir istek ve gereksinim duyması, o maddeyi almaktan kendini
alıkoyamamasıdır.
Fiziksel bağımlılık: Kişinin aldığı maddeye bağlı olarak bedeninde
biyokimyasal ve fizyolojik değişikliklerin oluşmasıdır. Madde alınmadığında
yoksunluk belirtileri ortaya çıkar. Kişi yoksunluk belirtilerinden korunmak için
maddeyi almaya devam eder ve tolerans gelişir.
Madde intoksikasyonu: Bir veya birkaç maddenin yüksek dozda kullanımı
sırasında ya da hemen sonrasında gelişen davranışsal ve psikolojik belirtilerin
görüldüğü zehirlenme durumudur.
Madde yoksunluğu: Fazla miktarda ve uzun süreli madde kullanımının aniden
kesilmesi veya azaltılması ya da sonlandırılmasına bağlı olarak gelişen maddeye
özgü yoksunluk sendromudur.
Tablo 4.1: Psikoaktif maddeler ve yol açtığı sorunlar
46
Maddenin kötüye kullanımı ve bağımlılığı gençlerde, kadınlara göre erkeklerde,
işsizlerde ve düşük eğitim düzeyinde olanlarda daha yaygın görülmektedir. Özellikle
antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda normal popülasyon(nüfus)a göre daha fazla kullanım
rapor edilmektedir.
Ülkemizde madde kullanımını ve bağımlılığını önlemek amacı ile mevzuat
düzenlemeleri yapılmıştır. Bu bağlamda:
26.11.1996 tarihinde, 4207 Sayılı “Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve
Kontrolü Hakkında Kanun” yürürlüğe girmiştir. Bu Kanunun amacı; kişileri ve gelecek
nesilleri tütün ürünlerinin zararlarından, bunların alışkanlıklarını özendirici reklam, tanıtım
ve teşvik kampanyalarından koruyucu tertip ve tedbirleri almak ve herkesin temiz hava
soluyabilmesinin sağlanması yönünde düzenlemeler yapmaktır. 07.01.2011 tarihinde
yürürlüğe giren "Tütün Mamulleri ve Alkollü İçkilerin Satışına ve Sunumuna İlişkin
Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik" gereği tütün ve alkol ürünlerinin satışı 18 yaş altı
çocuklara yasaklanmıştır
16.5.2009 tarihinde ve 5898 sayılı “Uçucu Maddelerin Zararlarından İnsan
Sağlığının Korunmasına Dair Kanun” yürürlüğe girmiştir. Bu Kanunun amacı; solumak,
koklamak yoluyla veya başka bir şekilde kişilerde bağımlılık yapabilen ürünlerin kontrolünü
sağlamaktır. Kanserojen solvent içeren maddelerin 5898 Sayılı Yasa uyarınca, 18 yaş
altı çocuklara satışı yasaklanmıştır. Ayrıca bu yasaya dayalı “Zararlılardan insan
sağlığının korunmasına dair kanun hükümlerine istinaden hazırlanan, 'uçucu
maddelerin zararlarından insan sağlığının korunması hakkındaki yönetmelik'
çıkarılmıştır.

Alkol ve madde kullanımını artıran ve bağımlılığa götüren faktörler:




Kişilik sorunları: Özellikle aşırı güvensiz, bağımlı, engellenmeye
dayanma tahammülü olmayan, depresif ve içe dönük kişilerde madde
kullanımı sık görülmektedir.
Genetik etkenler: Ailesinde madde kullanımı olan bireylerde risk
artmaktadır. Örneğin birinci derece akrabalarında alkol bağımlılığı
olanlarda alkol bağımlılık riski yedi kat artmaktadır.
Çevresel etkenler: Çevrede madde kullanımının yaygın olması (arkadaş,
komşu vb.), kabul görmesi, teşvik edici davranışların olması riski
artırmaktadır. Genellikle özenme şeklindeki kullanımlar bağımlılığa
kadar gitmektedir.
Stres etkeni: Stresör faktörlerin sık ve yoğun yaşanması kullanım riskini
artırır. Aile içi iletişim ve paylaşım sorunlarının olması kişileri madde
kullanımına iten önemli faktör olarak görülmektedir.
47
Resim 4.1: Bağımlılık kişinin hayatında kısır döngü yaratabilir
4.1.1. Alkol İntoksikasyonu
Alkol intoksikasyonu fazla miktarda alkol alımı sonucunda belirgin şekilde uygunsuz
davranışlar ve psikolojik ve nörolojik değişikliklerin ortaya çıktığı durumdur. İntoksikasyon
belirtileri şunlardır:






Yüzde kızarma
Konuşmada bozukluk (peltek konuşma)
Huzursuzluk ve ajitasyon
Dikkat dağınıklığı, konfüzyon, sutupor, koma
İllüzyonlar ve geçici hallüsinasyonlar
Bellek bozukluğu
48



Düşünce bozuklukları
Psikomotor davranışlarda artış ve saldırganlık
Ataksi, nistagmus, koordinasyon bozukluğu gibi nörolojik bozukluklar görülür.
Alkol intoksikasyonu, kullanım yaygınlığına paralel olarak sık görülür. Yakınlarından
aldıkları yardımlarla bir bölümü sağlık kurumlarına başvurmaz. Ciddi bilinç bozukluğunda
ya da kendisine ve çevresine zarar verme durumlarında polis veya acil yardım çağrısı yapılır.
4.1.2. Alkol Yoksunluğu
Uzun süre alkol kullananlarda alınan alkol miktarının azaltılması ya da kesilmesi
durumunda ortaya çıkan sendromdur. Alkol yoksunluk belirtileri;








Otonomik hiperaktivite (Örn; terleme, taşikardi vb.)
Artmış el tremoru
Uykusuzluk
Bulantı ya da kusma
Gelip geçici hallüsinasyonlar ya da illüzyonlar
Psikomotor ajitasyon
Anksiyete, grand mal konvülsiyonlar
Mesleki ve toplumsal işlevlerde bozulmalar görülür.
Alkol yoksunluğu hafife alınmamalıdır. Bazı kişilerde deliryum tremens gelişebilir.
Deliryum tremens, bilinç ve diğer bilişsel işlevlerde bozulma ile karakterize bir
sendromdur. Akut olarak ortaya çıkar, genelde kısa sürelidir (saatler, günler) ve belirtilerde
gün boyu dalgalanmalar görülür. Hasta genelde huzursuz, tedirgin, şaşkın ve dağınık bir
görüntüsü vardır. Abuk sabuk konuşur, konuştukları anlaşılmaz, bilinç bozukluğunun seyrine
göre tablo değişkenlik gösterir. Dikkat dağınıklığı, sıklıkla halüsinasyonlar ve illüzyonlar
olur. Bazen sanrılar gelişebilir. Fizik muayenede, titreme, ataksik yürüyüş, tansiyon
yüksekliği, taşikardi, terleme ve sıvı elektrolit dengesizlikleri saptanabilir. Deliryum tremens
acil ve yoğun bakım gerektiren klinik tablodur. Hastalar acil kliniği olan hastaneye
ulaştırılmalıdır.
Madde kullanımı ile karşılaşılabilecek en sık acil sorunlar madde intoksikasyonu ve
yoksunluk sendromudur. Madde kullandığı bilinen kişilerde aşağıdaki belirtilerin görülmesi
yaşamın tehdit altında olduğunu gösterir.





Bilinç bozukluğu: Hasta uyandırılamıyorsa veya uyandırılsa bile hemen uykuya
dalıyorsa
Solunum güçlüğü: Hastanın solunumu durmuş, çok zayıf ve yüzeysel ya da
düzensiz seyrediyorsa (solunum hırıltılı olabilir ve siyonoz bulguları
görülebilir)
Ateş: 38 °C üzerindeki ateş
Anormal veya düzensiz nabız
Bilinç bozukluğuna kusmanın eşlik etmesi ve aspirasyon riski oluşturması
49

Konvülzyonlar: Yüzde, vücutta ya da ekstremitelerde seğirmeler, kasılma ve
katılık bazen muhtemel nöbetin belirtisi olabilir.( Şiddetli sıçramaları ve spazmı
olan hasta nöbet geçiriyordur.)
Şekil 4.1: Alkol intoksikasyonu/yoksunluğu acil bakım algoritması
4.2. İntihar (Suisid) ve İntihar Girişimi
Psikiyatri dilinde suisid adı verilerin intihar (öz kıyım), kişinin istemli olarak
yaşamına son vermesi olarak tanımlanabilir. İntihar, "yaşamı tehdit edici" özellik
taşıdığından sadece bireysel kayıplarla sınırlı kalmamaktadır. Uyandırdığı şiddetli duygularla
(öfke, panik, korku, suçluluk gibi) çevreyi de etkisi altına alabilmektedir.
Gelişmiş ülkelerde intihar oranının daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Bunun
nedeni bireyselleşme, yalnız kalma, sosyal destek azlığı ve parçalanmış aile yapısı vb.
olabilir.
Psikiyatrik rahatsızlığı olanlarda intihar riski daha yüksektir. İntihar girişimi için risk
oluşturan faktörler şunlardır:




15-24 yaş grubu ve 45 yaşın üzerinde olma
Erkek cinsiyeti (tamamlanmamış intihar 3-4 kat fazla)
Boşanmış, dul olma, yalnız olma
Başarısızlık, ümitsizlik
50





Ekonomik yetersizlik, işsizlik
Aile ilgisizliği, sosyal destek azlığı
Kronik fiziksel hastalığı bulunma
Alkol ve diğer uyuşturucu maddelerden kullanma ve psikiyatrik bozukluk
varlığı (majör depresyon, şizofreni, borderline kişilik bozukluğu gibi)
İntihar düşüncelerinin varlığı veya daha önce intihar girişimlerinin olması
Ölme amacı taşımayan, çevrenin dikkatini çekmeye yönelik intihar girişimleri,
manipülatif intihar girişimi olarak adlandırılır. Acil sağlık ekibinin sık sık karşılaştığı bu tür
intihar girişimleri sağlık ekibinde bıktırıcı, reddedici tutuma neden olup gerçekten yardıma
gereksinim duyan intihar girişimleri gözden kaçabilir.
Her intihar girişimi ciddiye alınmalı ve bir yardım çağrısı olarak değerlendirilmelidir.
Mesleki etik değerlerin farkında olarak yardıma giden ekip hastayı yargılamadan,
etkilemeden, kabullenerek yaklaşım önemlidir. Hasta rahatsızlık, suçluluk, öfke, pişmanlık
(ölmediği için), yaşayabilir. Bu nedenle hastanın davranışları iyi gözlenmeli ve duygularını
ifade edebileceği ortam hazırlanmalıdır. Hastanın hâlen intihar düşüncesi ve /veya planı olup
olmadığı araştırılmalıdır. Yanında kesici ya da zararlı bir alet veya madde bulunup
bulunmadığına bakılmalıdır. Varsa ikna yoluyla teslim etmesi istenmelidir. Gerekirse
polisten yardım talep edilmelidir. Hastaya yapılacak her tıbbi girişimin açıklanması güven
ilişkisi kurmada, hastanın kabullenildiğinin ve anlaşıldığının hissettirilmesinde önemli bir
eylemdir. İntihar girişimi adli bir durum olduğu için yapılan tüm işlemler kaydedilmelidir.
4.3. Cinsel Saldırı
Cinsel saldırı, fiziksel travma olmakla birlikte, psikolojik boyutu da oldukça önemli
olan bir durumdur. Cinsel saldırı kişinin ve ailesinin ilerideki yaşamını da olumsuz yönde
etkiler. Saldırıya uğrayan kişi korku, utanç duygusu, dışlanma ve yargılanma korkusu yaşar.
Cinsel saldırının hem yasal hem de acil tıbbi yönü vardır.
Bireyin isteği dışında, zor kullanılıp korkutularak ya da ilaç verilerek gerçekleştirilen
cinsel eyleme “tecavüz” denir. Tecavüz her geçen gün artmaktadır. Kadınlar ve çocukların
yanı sıra homoseksüeller ve erkekler de tecavüze uğramaktadır. Saldırı nedeniyle
yaralanmakta, ölmekte ya da ruhsal sorunlar yaşamaktadır. Cinsel saldırıya uğrayan kişilerde
aşağıdaki belirtiler görülür.








Erken dönemde kendini suçlama
Öldürme ya da zarar görme korkusu
Saygınlığının kaybolduğu düşüncesi
Benlik saygısında azalma
Depersonalizasyon ve derealizasyon (kendini ve çevresini değişik gibi algılama)
Anksiyete, depresyon
Kendisini kirletilmiş, lekelenmiş gibi hissetme
Yalnız kalmaktan korkma
51
Cinsel saldırıya uğrayan hastalarda acil sağlık ekibi şunlara dikkat etmelidir:









Kişilerin mahremiyetine saygı göstermeli ve onları yabancı bakışlardan
korumalı, giysileri parçalanmışsa üzeri örtülmelidir.
Parçalanmış giysiler, yaralar, çürükler ve zedelenmeler varsa rapora yazmalıdır.
Sahada genital muayene yapılmamalıdır.
Hastaya duygusal destek olması sağlanmalıdır.
Saldırıya uğramış kişiye, mümkünse vajinal bölgesini yıkamaması, idrar
yapmaması söylenmelidir. (Hastanede sperm testi yapılabilmesi açısından bu
önemlidir. Çünkü sperm testi mahkemede kullanılabilecek önemli bir kanıttır.)
Adli delillerin korunmasına dikkat edilmelidir.
Saldırıya uğrayan kişiyi eleştirmekten ve suçlamaktan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Doktor muayenesi için her tecavüz kurbanı hastaneye götürülmelidir.
Tecavüz adli bir durum olduğu için yapılan tüm işlemler kaydedilmelidir.
Cinsel saldırı yalnızken gerçekleşmişse birey olayı gizlemeye çalışabilir ve utanç
duyabilir. Bu durumlarda birey saygı gösterilmesini bekler. Bu nedenle doğrudan konuya
değil kişiye odaklanılmalıdır. Yapılacak girişimler konusunda kişi ile iş birliği kurulmalı,
asla zorlanmamalıdır. Olayı anlatması istenirken empati(duygudaşlık) kurulmalı, ailesinden
de gerekli bilgiler edinilmelidir. İntihar eğilimi olup olmadığı araştırılmalı, aşırı sıkıntı ve
panik durumu varsa gerekirse hekim istemine göre hafif doz anksiyolitik verilmelidir.
4.3.1. Çocuk İstismarı
DSÖ, bir yetişkin tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını,
fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışları çocuk istismarı
olarak tanımlamaktadır. İnsanlık tarihi boyunca her kültürde rastlanmaktadır. Tüm
sosyoekonomik seviyelerde görülmektedir.
Çocuğa yönelik istismar çeşitleri; fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal olarak
dört grupta sınıflandırılmaktadır.


Fiziksel istismar: Bir erişkinin, itaati sağlama, cezalandırma ya da öfke
boşaltma amacıyla elle (dayak atma, itme, sıkma, hırpalama, vb.), herhangi bir
madde veya aletle (kesici delici aletler, sigara söndürme, kaynar su dökme,
zehirli madde veya ateşli silahlar) çocuğun vücudunun herhangi bir yerine iz
bırakacak şekilde şiddet uygulaması ve çocuğa zarar (yaralama, sakat bırakma
veya öldürme) vermesidir.(bk. Travmalar 1 modülü)
Duygusal istismar: Çocuğun iç görüsünü ya da duygusal bütünlüğünü bozan
sürekli alay etme, aşağılama, kapasitesinin ötesinde aşırı beklenti içinde olma,
aşırı koruma, bağımlı kılma, aşırı otorite, çocuğun davranışlarıyla uyumsuz ağır
cezalandırma, çocuğu terk etme, gereksinimleriyle ilgilenmeme, yok sayma,
çocuğun iletişim çabasına tepkisiz kalma gibi her tür kronik eylem ya da
davranışlardır.
52


Cinsel istismar: Bir yetişkinin cinsel duygu ve isteklerini doyurmak üzere
çocuğu araç olarak kullanma girişiminde bulunması veya kullanmasıdır.
Çocuk ihmali: Çocuğun beslenme, sağlık, barınma, giyim, korunma ve gözetim
gibi yaşamsal gereksinimlerinin çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişiler
tarafından (sağlık, eğitim, sosyal yardım ve güvenlik gibi) karşılanmamasıdır.
Resim 4.2: Çocuk istismarı
İstismara uğrayan çocuklar yetişkin olduklarında, şiddete eğilimli, öz güvenleri düşük,
sağlıklı iletişim kuramayan, kendine ve çevresine zarar verici davranışlar geliştiren ve
intihara eğilimi olan kişiler hâline gelebilir.
Delillerin eksikliği, yanlış bilgiler, kültürel ve geleneksel değerler istismarın göz ardı
edilmesine yol açmaktadır. Travma ancak çok ciddi boyutlarda olduğunda çocuk istismarı
düşünülmektedir. İstismar göstergesi olan hafif bulgular atlandığında veya bildirimi
yapılmadığında, yaşamsal önem taşıyan olumsuz sonuçlarla karşılaşılmaktadır. Bu nedenle
çocuk istismarının tanı ve tedavisinde etik, ahlaki ve kanuni yükümlülükleri olan sağlık
çalışanlarının çocuk istismarının bulgu ve belirtilerini bilmeleri gerekir. İstismarın
saptanabilmesi için anamnez, fizik muayene ve yetkililere haber verme aşamaları
uygulanmalıdır.
İstismara uğrayan çocukların vücutlarındaki yaralar, anlatılan öyküyle uyuşmayabilir.
Konuşma sırasında çocuk dayağı hak ettiğini söyleyebilir, çekingen davranır ve
konuşmaktan kaçınabilir. Çocukta eski çürük veya yara izleri bulunabilir ya da aynı çocuk
için daha öncede acil bakım çağrısı yapılmış olabilir.
Çocuğa acil bakım verilirken şüphelerin aileye fark ettirilmemesi gerekir. Aileyi ikna
ederek tedavisinin hastanede sürdürülmesi sağlanmalıdır. Hastane ortamında çocukta tam bir
değerlendirme yapılmalı gelişimsel, davranışsal, mental ve duygusal durumu araştırılmalıdır.
Büyüme parametreleri ve çocuğun cinsel gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir. Tüm kemik
yapılar palpe edilmeli, hassasiyeti olan bölgeler gizli travma açısından radyolojik olarak
incelenmelidir. Tüm morluk ve yanıklar (yerleri, şekilleri, boyutları, rengi) not edilmelidir.
53
Şekil 4.2: Çocuk istismarı ve ihmali acil bakım algoritması
4.4. Saldırganlık ve Şiddet
Saldırganlık, bir kişinin diğer insanlara yönelik, zarar verme tehdidi veya gerçek zarar
verme davranışıdır. Çevresindekiler ve kendisi için tehlike oluşturan hastalara saldırgan
hasta denir. Şiddet kullanımı ve saldırgan davranış yalnızca psikiyatrik bozukluklarda
görülmez. En sık görülme nedeni alkol ve madde kullanımıdır. Kalabalık toplumlar ve
galeyan ortamları, alkol ve madde kullanılan ortamlar şiddet yönünden dikkatli olunması
gereken ortamlardır. Şiddet kullanma olasılığı olan tanı grupları:








Alkol, uyuşturucu, ilaç zehirlenmeleri
Psikiyatrik hastalıklar (şizofreni, mani, paranoya, kişilik bozukluğu vb)
Beyin hastalıkları (epilepsi, demans vb)
Kafa travmaları
Beyni etkileyen bedensel hastalıklar (karaciğer, böbrek hastalıkları gibi)
Metabolik bozukluklar, (diabetik koma, insülin şoku, troid hastalıkları gibi)
Nörolojik hastalıklar
Organik beyin sendromudur.
54
Resim 4.3: Saldırgan hasta
Saldırgan kişi veya hasta ile karşılaşan acil sağlık elemanının ilk yapması gereken,
sağlık ekibinin ve kendisinin güvenliğini sağlamaktır. Kişinin üzerinde silah veya silah
olarak kullanabileceği herhangi bir materyalin olup olmadığının tespit edilmesi gerekir.
Varsa bunun kişiden alınması için güvenlik güçlerinden(polis, jandarma gibi) yardım talep
edilmelidir. Saldırgan kişiye yaklaşım da amaç kısa dönemde kendine ve başkalarına zarar
vermesini önlemektir.













Mümkün olduğunca ortama yalnız girilmemeli
Kişi silahlı ise mutlaka polisten yardım istenmeli
Çevredeki bulunabilecek diğer tehlikeli nesnelerin varlığı araştırmalı (bıçak,
demir/tahta sopa vs)
Yumruk ve tekme mesafesine girilmemeli
Çıkış yolunu/kapısını daima arkada tutmalı
Saldırgan kişiye arka dönülmemeli
Sağlık personeli kendini tanıtıp neden orada bulunduğunu açıklamalı
Doğru ve sağlıklı iletişim kurabilmeli
Sakin olup acele etmemeli
Sınır ve kural koyarak kararlı ve kesin mesajlar vermeli
Yargılamamalı, tartışmamalı ve etiketlememeli
Gerekiyorsa fiziksel kısıtlamada bulunulmalı (bağlamak, tespit etmek vb.)
Tüm süreç boyunca yaşananlar, yapılan uygulamalar kayıt altına alınmalıdır.
4.5. Psikiyatrik Acillerde Genel Yaklaşım Kuralları
Acil psikiyatrik yaklaşımda amaç hasta veya ailesinin duygusal sıkıntısının, stresin
azaltılması ve acil durumu yatıştırmaktır.
Sahada karşılaşılan acil psikiyatrik durumlarda aşağıda sıralanan adımlar izlenmelidir:

Olay yeri değerlendirilerek gerekli güvenlik önlemleri alınır.

Ekip güvenliğinden emin olunmalı, gerekirse hastaya güvenlik güçleri ile
birlikte yaklaşılır.

Hastaya sadece güvenli olduğu zaman yaklaşılır.

Güvenli bir ses tonu ile temkinli ve tarafsız konuşulur.
55




Suisidal, homisidal girişimi ya da hastanın yaşamını tehdit eden bir
durum var ise hastaya müdahale edilir.
Hastanın davranışlarına medikal veya travmatik bir sorunun neden olup
olmadığı araştırılır.
Hastanın mental durumu, davranışları gözlenir ve not edilir.
Acil durum yaratan konu hakkında bilgi toplanır.
Acil bakım gerekiyorsa;







Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir.
Gerekiyorsa basit maske ile 6-10 litre oksijen verilir.
Ringer laktat ile IV damar yolu açılır.
Glukometre ile hastanın kan şeker seviyesi ölçülür. Kan şekeri 60 mg/dl’nin
altında ise hipoglisemiye yönelik acil bakım uygulanır.
Hastada yeniden değerlendirilir, varsa diğer tıbbi aciller araştırılır.
Hastanın nakli KKM tarafından bildirilen sağlık kuruluşuna yapılır (adli vaka
ise polis eşliğinde yapılmalıdır).
Vaka kayıt formu eksiksiz doldurulur.
56
UYGULAMA FAALİYETİ
UYGULAMA FAALİYETİ
Sahada karşılaşılan psikiyatrik acil durumlarda acil bakım uygulayınız.
İşlem Basamakları
Öneriler
 Olay yeri güvenliğini sağlamadan hastaya
müdahale etmeyiniz.
 Güvenli bir ses tonu ile temkinli ve
 Olay yeri ve kendi can güvenliğinizi
tarafsız konuşmalısınız.
sağlayınız.
 Suisidal, homisidal girişimi ya da
hastanın yaşamını tehdit eden bir durum
var ise güvenli şartlarda hastaya
müdahele etmelisiniz
 Hastanın bilincini kontrol ediniz.
 Bilinci AVPU’ya göre değerlendiriniz.
 Hastanın ABC’sini kontrol ediniz.
 Oksijen veriniz.
 Geri dönüşümsüz yüz maskesi ile 10–15
l/dk. oksijen veriniz.
 Damar yolunu açınız.
 İlaç uygulamaları için IV damar yolu
açılmalıdır.
 Hastanın kan şekerini ölçünüz.
 300 mg/dl’nin üstünde ise hiperglisemiye
yönelik acil bakım uygulayınız.
 60 mg/dl’nin altında ise hipoglisemiye
yönelik acil bakım uygulayınız.
 Normalse ve solunumu baskılayan toksik
madde
şüphesi
varsa
KKM’nin
direktiflerini uygulayınız.
 Varsa diğer
araştırınız.
tıbbi
acil
durumları
 KKM tarafından bildirilen
kuruluşuna hastayı naklediniz.
 Vaka kayıt formunu doldurunuz.
sağlık
 Hastayı sarsıntısız taşıyınız.
 Vaka kayıt formunu eksiksiz doldurunuz.
57
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
Aşağıdaki soruları dikkatlice okuyarak doğru seçeneği işaretleyiniz.
1.
Aşağıdakilerden hangisi başkalarının yaşamını tehdit eden psikiyatrik acil durumdur?
A) İntihar girişimi
B) Homosid
C) Depresyon
D) Anksiyete
E) Konversiyon
2.
Kişinin kullandığı maddeyi almaya devam etmesi için güçlü bir istek ve gereksinim
duyması ve o maddeyi almaktan kendini alıkoyamaması hangi durumu tanımlar?
A) Maddeyi kötüye kullanım
B) Madde bağımlılığı
C) Fiziksel bağımlılık
D) Madde intoksikasyonu
E) Pisikolojik bağımlılık
3.
Cinsel saldırıya uğrayan hastada hangi uygulama yapılmaz?
A) Hastanın vajinal bölgesini yıkaması söylenmeli
B) Hastanın konuşmama isteğine saygı gösterilmeli
C) Hasta ile ilgili gözlemleri rapora yazmalı
D) Ciddi kanama olmadıkça genital muayene yapılmamalı
E) Hastanın giysileri parçalanmışsa üzeri örtülmeli
4.
Aşağıdakilerden hangisi çocuğa yönelik istismar çeşitlerinden değildir?
A) Fiziksel istismar
B) Duygusal istismar
C) Kültürel istismar
D) Cinsel istismar
E) Çocuk ihmali
5.
Aşağıdakilerden hangisi şiddet gösterme olasılığını artıran tanı grubundan değildir?
A) İlaç zehirlenmeleri
B) Psikiyatrik hastalıklar
C) Nörolojik hastalıklar
D) Organik beyin sendromu
E) Aile ve çevre desteğinin olmaması
DEĞERLENDİRME
Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karşılaştırınız. Yanlış cevap verdiğiniz ya da cevap
verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız.
Cevaplarınızın tümü doğru ise “Modül Değerlendirme”ye geçiniz.
58
MODÜL DEĞERLENDİRME
MODÜL DEĞERLENDİRME
Bu modül kapsamında aşağıda listelenen davranışlardan kazandığınız beceriler için
Evet, kazanamadıklarınız için Hayır kutucuklarına ( X ) işareti koyarak kontrol ediniz.
Değerlendirme Ölçütleri
Evet
Hayır
1. Olay yerini değerlendirdiniz mi?
2. Kişisel ve çevresel güvenlik önlemlerini aldınız mı?
3. Hastanın bilincini kontrol ettiniz mi?
4. Hastanın ABC’sini kontrol ettiniz mi?
5. Psikiyatrik sorunu olan hastada ikinci değerlendirmeyi yaptınız mı?
6. Oksijen verdiniz mi?
7. Damar yolunu açtınız mı?
8. Hastanın kan şekerini ölçtünüz mü?
9. Hastayı komuta kontrol merkezinin uygun gördüğü hastaneye
götürdünüz mü?
10. Yaptığınız tüm uygulamaları ekip sorumlunuz ile birlikte vaka
formuna işlediniz mi?
11. Hastayı hastane acil servisindeki görevli hekime teslim ettiniz mi?
DEĞERLENDİRME
Değerlendirme sonunda “Hayır” şeklindeki cevaplarınızı bir daha gözden geçiriniz.
Kendinizi yeterli görmüyorsanız öğrenme faaliyetlerini tekrar ediniz. Bütün cevaplarınız
“Evet” ise bir sonraki modüle geçmek için öğretmeninize başvurunuz.
59
CEVAP ANAHTARLARI
CEVAP ANAHTARLARI
ÖĞRENME FAALİYETİ-1’İN CEVAP ANAHTARI
1
2
3
4
5
B
E
A
D
C
ÖĞRENME FAALİYETİ-2’NİN CEVAP ANAHTARI
1
2
3
4
5
6
B
A
E
A
C
E
ÖĞRENME FAALİYETİ-3’ÜN CEVAP ANAHTARI
1
2
3
 Çevresinden şüphelenme ve zarar göreceğini
düşünme (perseküsyon sanrısı)
 Emir veren sesler duyması ve onlara cevap
vermesi (işitme halüsinasyonu)
 Çevresiyle iletişiminin bozulması
 Konuşma içeriğinde bozukluk
 Genel görüntüsünün özensiz ve ilgisiz olması
 Huzursuzluk, uykusuzluk ve içe kapanma
 Şizofreni
 İlaç tedavisi
 Psikoterapi
 Bu vakanın bir psikiyatri uzmanı tarafından
değerlendirilmesi gerekmektedir. Birçok durumda
ayaktan tedavi etkili olmaktadır Hastalık kendine
zarar verici boyutlarda ise EKT uygulanabilir.
ÖĞRENME FAALİYETİ-4’ÜN CEVAP ANAHTARI
1
2
3
4
5
B
E
A
C
E
60
KAYNAKÇA
KAYNAKÇA

ÇALANGU Semra, Murat DİLMENER, Yavuz BOZFAKIOĞLU, Ünal
DEĞERLİ, Özet Tanı ve Tedavi, Nobel Tıp Kitapevi. Üçüncü Baskı, İstanbul,
2001.

DİRKSEN
Shannon
Ruff,
Shron
Mantik
Lewis,
Margaret
Mclean
HEİTKEMPER (Çev. TÜZER Tunga), İç ve Cerrahi Hastalıkların
Bakımında Klinik Rehber, Damla Matbaacılık, Ankara, Eylül, 2007.

KÖROĞLU Ertuğrul, DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri, Hekimler Yayın Birliği,
Ankara, 2005.

KUĞUOĞLU Sema, Fatma ETİ ASLAN, Nermin OLGUN, Acil Bakım, Yüce
Yayım, İstanbul, Mart, 2004.

KUM Nebahat, Pisikiyatri Hemşireliği El Kitabı, Birlik Ofset Ltd. Ş, İstanbul,
1996.

KUMAR Parveen, Michael CLARK (Çev. Editörü Türker BULUT), Acil Genel
Tıp Özet Öğrenim Mataryalleri, Nobel Matbacılık, Ankara, 2003.

ÖZTÜRK Orhan, Aylin ULUŞAHİN, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler
Yayın Birliği, Ankara, 2008.

PETİT R. Jorge (Çev: Murat COŞKUN), Acil Psikiyatri El Kitabı, İstanbul
Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2006.

ROHKAMM Reinhard (Çev. Hulusi KEÇECİ), Renkli Nöroloji Atlası, Nobel
Matbaacılık, İstanbul, 2008.

SAYIL Işık, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Antıp AŞ Tıp Kitapları ve Bilimsel
Yayınlar No: 20, Ankara, 2000.

SOFUOĞLU Turhan, Okan EROL, Hakan TOPAÇOĞLU, Ambulans Ekipleri
Standardizasyonu, Acil Ambulans Hekimleri Derneği Yayınları, 1. Baskı,
İzmir, 2009.

UÇAN Eyüp Sabri, Semra ÇELİKLİ, Nursun ÜSTÜNKARLI, Barış Gürkan
ERSOY, Paramedik, İzmir, 2000.

YÜKSEL Nevzat, Ruhsal Hastalıklar, MN Medikal&Nobel Yayınları, Özyurt
Matbaacılık, Ankara, 2006.
61

T.C. Sağlık Bakanlığı, Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim
Kitabı, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Koza Basımevi, Ankara, 2009.

T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Bakım
Hemşireliği Kurs Kitabı, Yayın Nu. 703, Ankara, 2010.

http://tip.kocaeli.edu.tr/ruhrehab/PsikiyatrikRehabilitasyon.pdf

www.gata.edu.tr/dahilibilimler

www.gata.edu.tr/ruhsagligi/
62