Solunum Güçlüğü
advertisement
Doç.Dr. Gülbeyaz Can İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul, [email protected] Solunum Güçlüğü - Hastaya Etkisi %9.9 Yalnızlık %38.2 Ölümün yaklaştığını %38.2 Kontrolünü kaybettiğini %41.0 Panik %43.1 Korku %84.0 Yorgunluk %61.8 Göğüste sıkışma %69.7 Bitkinlik %28.9 Boğulma hissi Yates and Zhao. Curr Opin Support Palliat Care 2012, 6:144–152 Dispnenin Nedenleri Akciğer Tümörü ne bağlı obstruksiyon Anemi Kaşeksi Plevral effüzyon Plevral hastalık örn. Mesothelioma Pulmoner emboli, RT ve KT’ye (bleomisin) bağlı fibroz Hepatomegali Asit Anksiyete Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469 Dispne Fizyopatoloji “Nefes alamıyorum!” Hafıza korteksi Düşünceler ve deneyim Motor korteks (istemli tepki) Nefes darlığını algılayan bölgeler Insular cortex Anterior cingulate Amygdala Cerebellum Limbik sistem Duygular ve anksiyete Talamus Beyin sapı solunum kompleksi (refleks tepki) Akciğerler ve Göğüs Duvarı Güçsüz solunum kasları Havayolu obstruksiyonu Akciğerlerin/göğüs duvarının hareketlerinde kısıtlama Pulmoner damarda hasar Periferal kemoreseptörler PaO 2 çok düşük PaCO 2 çok yüksek pH çok düşük Santral kemoreseptörler PaCO 2 çok yüksek Solunum pompası Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469 İlk Müdahale SpO2, pH, pO2, pCO2 Yatak istirahati Akciğer Rx, BT, MR O2 desteği Uygun Pozisyon Tedavi Anamnez Tedavi mümkün ise: • Neden tedavi edilmeli Tedavi mümkün değil ise: • Farmakolojik Yaklaşımlar • Non-farmakoloji Yaklaşımlar Ne zaman başladı? Göğüs ağrısı, öksürük, balgam, hemoptizi, ateş vs. Nefes almayı zorlaştıran/ kolaylaştıran etkenler. Egzersiz toleransı ve yaptığı egzersiz/aktiviteler. Anksiyetenin nefes almaya etkisi. Hasta ve ailesinin nefes darlığına bakışı Hasta ve ailesinin kanser ve prognozuna bakışı Nefes darlığının sosyal yaşama etkisi Nefes darlığının yönetiminde kullandığı ilaçlar. Nefes darlığı ile başetmede başvurduğu hizmetler. Nefes darlığı ile ilişkili diğer sorunlar: asthma, KOAH, İKH Eş-zamanlı hastalıkların yönetim yeterliliği Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469 Dispnenin Yönetimi Farmakolojik hafifletici Önlemler (Bronkodilatatörler, opioidler, anksiyolitikler vb.) Nonfarmakolojik önlemler (Oksijen, NPPV, pulmoner rehabilitasyon, soğuk üfleme vb) Altta yatan nedene yönelik tedavi (Tümör, plevral sıvı, KOAH, Kalp yetmezliği vb) Nedene Yönelik Tedavi Kemoterapi Radyoterapi Cerrahi Co-morbid hastalıkların tedavisi Non--Farmakolojik Yaklaşımlar Non • Psikolojik etkiyi • Sosyal etkiyi • Spirituel etkiyi • Santral tepkiyi azaltarak, solunumsal ihtiyacı azaltmakta. • Solunum kaslarının işlevine destek olmakta. Psikolojik destek ve gevşeme Pozisyon Fan Akupunktur • Bilişsel algılamayı azaltmakta Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469 Psikolojik Destek ve Bakımının Etkisi Çalışma Uygulama Süre n Etki Bredin (1999) Psikolojik destek Solunum kontrolü, başetme stratejileri 8 Hafta 119 Dispne 12 Hafta 34 Dispne 203 Tıbbi takibe kıyasla hemşire takibi dispne puanlarını iyileştirmede daha etkili Corner (1996) Moore (2002) Hemşire - vaka yönetimi 3 ay Etkinliği ile ilgili çalışma sonuçları tartışmalı, hastanın QoL iyileştirmede katkısı var2 1Ben-Aharon et al. J Clin Oncol 26:2396-2404; 2Rueda et al.Cochrane Database Syst Rev 2011, 9:CD004282. Hasta & Ailesi: Dispne Atağı Yönetim Planı Siz ne yapmalısınız? Hekimin önerisi ne? CALL for help Yardım isteyiniz OBSERVE yakından izleyin ve cavabı değerlendiriniz MEDICATIONS Opioid ya da farklı ilaç başlayınız FAN ile yüze hava vermek dispneyi azaltır OKSİJEN O2 tedavisi başla Geçmişte yararlı oldu ise REASSURE Rahatlaması için gevşeme egzersizi öner TIMING Girişimleri sırala. Etksini değerlendir tekrar et Mularski RA et al. Ann Am Thorac Soc 2013,10(5):S98–S106 35 33 p=0.005 31 29 27 25 p=0.000 23 21 19 17 15 EtCO2 RR EtCO -end-tidal CO ; GI - guided imagery; HR - heart rate; RR - respiratory rate; SpO - pulse oxygen saturation 2 2 2 100 99 98 p=0.59 97 96 95 p=0.005 94 93 92 91 90 SpO2 (%) HR (beats/min) EtCO -end-tidal CO ; GI - guided imagery; HR - heart rate; RR - respiratory rate; SpO - pulse oxygen saturation 2 2 2 Pozisyonun Etkisi Çalışma Girişim n Yöntem Sonuç Sharp et al., 1980 Öne yatma 17 Çaprazlama 7 hastada etkili O’Neill ve McCarthy, 1983 Öne yatma 40 Akciğer Ca 140 Sağlıklı Yarı deneysel Etkili solunumu sağlamada ve dispneyi azaltmada en etkili pozisyon Sharp et al. American Review of Respiratory Disease 1980,122, 201–211, O’Neill et al. Thorax 1983, 38:595–600 Pozisyonun Etkisi • Serviste 39 yaşında kistik fibrozu olan bir hastanın rahat nefes almak için meditasyondaki lotus pozisyonunda oturduğunu görmüşler • Akut bronşektazi atağı olan 3 pozisyonun fizyolojik etkisini incelemişler: – Ayakta – Yatağın kenarında otururken – Lotus pozisyonu Ölçümler her pozisyonda 5 dk bekledikten sonra alınmış • SBP – sistolik kan basıncı; and DBP – diyastolik kan basıncı; MEP ve MIP – Ağızda ölçülüyor Martinez JA et al. Bras Pneumol. 2011;37(6):829-830 Fan Kullanımının Etkisi 10 0 −10 −20 −30 (ilk uygulama – ikinci uygulama) 20 30 Etki mekanizması bilinmiyor Yüze çarpan soğuk havanın trigeminal siniri uyarması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir N=49 (n=14 Akciğer Ca) hastanın katılımı ile gerçekleştirilen RKÇ’da dispnenin kontrolünde etkili yaklaşım olduğu bildirilmiş1 İki tedavinin etkinlik farkı (mm) • • • Yüz sonra ayak Ayak sonra yüz Yüze ve ayağa uygulanan fanın etkisi Faz II RKÇ’da etkisiz2. Kullanım devamı az. 1 Fan’nın Kullanımı Galbraith et al., J Pain Symptom Manage. 2010, 39(5):831-8; 2 Bausewein et al. BMC Palliative Care 2010, 9:22 Kanıt Düzeyi Yüksek Kanıt Düzeyi Orta Kanıt Düzeyi Düşük Kanıt Yok Kanıt Kararı için Yeterli Veri Yok Gevşeme Nöroelektriksel kas stimulasyonu Yürürken destek araç kullanma Akupunktur Müzik kullanımı Fan Danışmanlık Eğitim Derin solunumgevşeme Göğüs duvarı vibrasyonu Solunum eğitimi Akupressur Pozisyon Vaka Yönetimi Psikoterapi Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005623. Farmakolojik Yaklaşımlar Opioidler O2 terapi Antidepresanlar Anksiyolitikler Kortikosteroidler Bronkodilatatörler Opioidlerin Etkisi Qaseem et al. Ann Intern Med. 2008;148:141-146 Hipoksemik terminal dönem hastada etkili1 1Ben-Aharon et al. J Clin Oncol 26:2396-2404. Genel Yaklaşımımız Ne Olmalı? Hafif NSR (1-3) Orta NSR (4-6) Hafif NSR (7-10) İnatçı Sürekli izlem, psikososyal, spirituel ve emosyonel destek tedavisi Fan Poziyon ve tıbbi hava desteği Hipoksemik ise O2 desteği Kısa etkili opioid (po) Uzun etkili opioid Paliyatif sedasyon önerilmeli Kamal et al. Journal of Palliative Medicine 2012, 15(1):106-114 Solunum güçlüğü multifaktöryel bir sorun. Girişimler kapsamlı dispne değerlendirmesi sonrası hastaya özgü planlanmalıdır. Yönetim planı fiziksel, sosyal ve spirutuel etkilenme de dikkate alınarak planlanmalıdır. Non-farmakolojik yaklaşımların etkinliğine ilişkin olumlu çalışma sonuçları olsa da bu girişimlerin klinik kullanılabilirliği değerlendirilmelidir. Doç.Dr. Gülbeyaz Can İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul, [email protected]
