Nefes darlığı

NEFES DARLIĞI OLAN
HASTAYA YAKLAŞIM
Uzm.Dr. Suat KIMAZ
Karşıyaka Devlet Hastanesi
Acil Servis
Sunum planı
Dispnenin sık görülen nedenleri
Acil serviste genel yaklaşım
Solunum yetmezliği bulguları
Öykü-FM
Yardımcı tanısal testler
Sık görülen nedenlerin tedavisi
Dispne nedir?
Soluk alma normal kişilerde bilinçli çaba
olmaksızın olan otomatik bir fonksiyondur
Nefes alamama
Hava açlığı
Nefes darlığı
Nefes almada zorluk
Göğüste daralma
Patofizyoloji
Golgi tendon organ reseptörleri
Bulbus hiperkapnik kemoreseptörleri
Karotid cisim hipoksik kemoreseptörleri
ÜSY mekanik-termal reseptörleri
AC reseptörleri-vagus siniri
Sağ ve sol atrial mekanoreseptörler
Dispnenin En sık
nedenleri
 Astım
 KOAH
 Pnömoni
 AMİ
 KKY
 Krup
 Hiperventilasyon
 Bronşit
 Bronşiolit
Acil başvurularının %10’u
Acile dispne şikayeti ile gelen hastaların
2/3’ünde pulmoner ve kardiyak
Saydığımız nedenler haricinde
dispnenin birçok nedeni vardır.
Etyoloji 1
Üst solunum yolları
Viral krup
Epiglottit
Retrofaringeal abse
Peritonsiller abse
Yabancı cisim aspirasyonu
Gastroösefagial reflü
Maksillofasial travma
Laringeal travma
Anijoödem
Etyoloji 2
Akut Dispne –travmatik nedenler
Pnömotoraks
Hemotoraks
Pulmoner kontüzyon
Yelken göğüs
Diyafram rüptürü
Spinal kord yaralanması
Nörojenik pulmoner ödem
Etyoloji 3
Akut dispne -Pulmoner nedenler
Pulmoner emboli (yağ, amnion,hava,)
Astım
Pnömoni
Plevral efüzyon
Hava yolu tıkanması
Aspirasyon
Spontan pnömotoraks
ARDS
Etyoloji 4
Akut Dispne-Kardiyak nedenler
Pulmoner ödem
Akut miyokard infarktüsü
Perikardit
Kardiyak tamponad
Etyoloji 5
Akut Dispne-Diğer
Abdominal yüklenme (Asit, obezite, gebelik)
Psikojenik dispne
Metabolik asidoz
Anemi
Ateş
CO zehirlenmesi
Nöromüsküler hastalıklar
Etyoloji 6
Kronik Dispne- Pulmoner
KOAH
Tümörler
Tüberküloz
İnterstisiyel akciğer hastalıkları
Kor pulmonale
Etyoloji 7
Kronik Dispne – Kardiyak
Kalp kapak hastalıkları
Konjenital kalp hastalıkları
Kardiyomiyopati
Acil Serviste İlk
Yaklaşım
Hava yolu ve solunum çabasını değerlendir
Suplemental oksijen: Etyolojiden bağımsız olarak
dispneli tüm hastalara 2-4 litre/dakika
Damar yolu
Vital bulgular,
Monitörizasyon,
Kısa hikaye...
Fizik bakı
Yardımcı testler (pulse oksimetre)
Fizik bakı
Ciddi Solunum Sıkıntısına DİKKAT!!
 Yardımcı solunum kasları kullanımı
 Suprasternal ve interkostal çekilme
 Burun kanatlarının solunuma katılımı
 Balık ağzı solunum
Entübasyonun gerekli
olabileceğinin ipuçları:
Değişmiş mental durum
Yakında olabilecek bitkinlik (soruları
cevaplamada yetersizlik, konuşamama)
Hasta pozisyonu (oturma, terlemeyle
beraber öne doğru eğilme)
Solunum sayısı: Normalde 12-18/dk.
SS>40’tan olanlarda muhtemelen
mekanik ventilasyon gerekir
Hikaye
Geçmişte benzer bir problem var mıydı ?
 Süre? Başlangıç şekli?
 Eşlik eden semptomlar...
 Kullandığı ilaçlar
 Geçmişte tedavide işe yarayan ilaçlar !
 Geçmiş dönem medikal hikayesi nedir ?

Hikaye
Eşlik eden semptom
göğüs ağrısı, (AMI, KKY, Pnx, PE)
öksürük,
ateş,
balgam,
hemoptizi,
ortopne,
paroksismal nokturnal dispne (PND)
Fizik bakı
Genel muayene



Vital bulgular (KB, nabız, SS, ateş)
Mental durum (ajitasyon, konfüzyon)
Genel görünüm (siyanoz, terleme)
Spesifik muayene




KVS
SS
Ekstremite
Baş-boyun
Fizik bakı



Kulak, burun, boğaz...
 Enfeksiyon bulguları? uvula ödemi?
Pulmoner muayene!
 Solunum şekli, yardımcı solunum kasları
 Oskultasyon: Solunum sesleri eşit mi? Ral?
ronküs? sessiz akciğer?
 Perküsyon (hiperrezonans? Matite?)
Kardiyovasküler sistem




JVD
Üfürüm
Sürtünme sesi
Ekstremiteler
 Ödem? Çap farkı? Isı farkı?
Yardımcı Tanısal
Testler
PAAC
Elektrokardiyografi...
PEAK FlowMetre
Laboratuar çalışmaları;
 Arteriyel kan gazı...
 Tam kan sayımı...
 Balgam
Akciğer grafisi
Öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi
ile hastaların %80’nine tanı konabilir.
Kapalı – basit pnömotoraks
Kapalı – tansiyon pnömotoraks
Arteriyel kan gazı
Siyanoz,
Belirgin nefes darlığı
Mental durum bozukluğu (ajitasyon, uyku
hali
Açıklanamayan nefes darlığı,
Karbondioksit retansiyonu düşünülen,
Diğer Yardımcı Tanısal
Testlere Bir Göz Atalım
D-Dimer
D-dimer nedir ?
Tanısal değeri kullanılan ölçüm yöntemine bağlıdır

Latex aglütinasyonu, red blood cell(whole blood)
aglütinasyon ve ELISA
Pulmoner emboli tanısında 1177 hastalık bir
çalışmada

Genel NPV %90, PPV %30...
enfeksiyon, cerrahi, travma, kardiyovasküler
hastalıklar ve malignite hastalarında da
yüksektir.
Yardımcı Tanısal Testler
Görüntüleme yöntemleri;
 Göğüs radyografileri
 Ekokardiyografi
Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
 Toraks BT
 BT anjiyo

Brain Natriuretic
Peptide(BNP)
Dispneik hastalarda sol ventrikül genişlemesi
olmaksızın, obstrüktif akciğer hastalığı ve
diyastolik kalp yetmezliği...
Diastolik kalp yetmezliği yaşlı hastalarda
dispnenin sık nedenidir...
Chest 2001.


Ekokardiyografik bilgi yetersizdi
BNP düzeyleri diastolik kalp yetmezlikli hastalarda
yüksekti...
ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA
YAKLAŞIM TEMEL PRENSİPLER
Hava yolu açıklığını sağlamak
Devamlılığı sağlamak
Oksijenizasyon
Altta yatan nedene yönelik tedavi
ASTIM
AMAÇ
Bronkospazmı çözmek
Yeterli oksijenizasyon
İnflamasyonu hafifletmek
Koruyucu-önleyici tedbirler
Astım-Tedavi
Oksijen
Adrenerjik ajanlar
Kortikosteroidler
Antikolinerjikler
Metilksantinler
Magnezyum
Heliox
Ketamin
Mast hücre stabilizatörleri
Astım-Tedavi
Oksijen
AC filmi sadece pnömoni şüphesinde
 FEV1 veya PEFR önemli (spirometre kullan)

Beta – agonist inhaler 4x2 puff q20 dk.
Antikolinerjik inhaler 2x2 puff q12 st.
Steroid inhaler 2x2 puff veya iv 1 mg/kg
KOAH ALEVLENME
AMAÇ
Doku oksijenizasyonu
Varsa enfeksiyon tedavisi
Taburcu-yatış kararı
Koruyucu-önleyici tedbirler
KOAH Tedavi
Oksijen !!
İnhale betamimetikler
İnhale antikolinerjik ajanlar
Kortikosteroidler
Antibiyotikler !!
Metilksantinler…
KOAH YATIŞ
Tedaviye yanıtsızlık
Genel durum bozulması
Konfüzyon-bilinç bulanıklığı
Hipoksi-hiperkarbi
Pnömoni, pnömotoraks varlığı
Subjektif iyileşme olmaması
ASTIM-KOAH ENTÜBASYON
Hipoksi-hiperkarbi
Mental durum bozukluğu
Respiratuar asidoz
Klinik durum bozulması
Tedaviye direnç
ASTIM-KOAH TABURCULUK
Tedaviye yanıt olması
Egzersiz toleransı artması
Muayene bulgularının düzelmesi
Oksijen saturasyonunun düzelmesi
Konjestif Kalp
Yetmezliği
Oksijen
Diüretikler
Vasodilatatörler
Morfin sülfat
İnotropik ajanlar
Kan basıncı kontrolü
Bronkodilatatörler
KKY
A. PULMONER ÖDEM




MORFİN 2-4 mg iv
FUROSEMİD 20-40 mg iv
OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül
NİTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk iv
A. PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON


250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar
DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk.


2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon)
>15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki)
Spontan Pnömotoraks
Tansiyon pnömotoraks !!!
Basit pnömotorakslı hastalar...
İzlem
İğne veya kateter aspirasyonu
Tüp torakostomi ne zaman ?
Pulmoner Emboli
Göğüs ağrısı, dispne, taşipne !!!
Kristaloidlere dirençli hipotansiyon...
Orta/ciddi sağ ventrikül disfonksiyonu !!!
Destek tedavisi
HEPARİN 100-150 U/kg + 15U/kg idame
TROMBOLİTİK tedavi


t-PA
STK
KRUP
BUHAR TEDAVİSİ

2-4 ml nebulize SF
PREDNİSOLONE

1mg/kg iv
OKSİJEN
YAKIN TAKİP
AKUT EPİGLOTTİT’ ten ayrılmalı


3-7 yaş arası
Koklama pozisyonu
Hiperventilasyon
Sendromu
Anksiyöz
Normal oksijen
Respiratuvar alkaloz
Diğer nedenlerin dışlanması
Yeniden solutma yapılmaması
Hastaya güven verilmesi
Anksiyolitik?
SONUÇ
HİKAYE

Hastanın yaşı, cinsiyeti, altta yatan hastalığı
FİZİK MUAYENE

Yardımcı sol. kasları, AC ve kalp muayenesi
TANI

Astım, KOAH, KKY, PE, SP, AMİ
TEDAVİ

Oksijen + Bronkodilatasyon + venodilatasyon
YATIŞ

İlk tedaviye yanıtsız tüm hastalar
SONUÇ
Her hasta için
Oksijen ana tedaviniz
 Asıl nedene yönelik agresif tedavi
 Pulsoksimetre
 Spirometre sık kullanın
 EKG (özellikle yaşlı ve riskli hastada)
 İyi hikaye + iyi FM = doğru tanı
