Maricopa County Community College District

Maricopa County Community College District
2016–2017 Uluslararası Öğrenci Sağlık Sigortası Planı (ISHIP)
Plan Özeti
Bu özette yer alan bilgiler yayınlanma tarihinde doğrudur, ancak poliçe yılı boyunca devlet ve eyalet sigorta yönetmelikleri uyarınca değişebilir. Bu belgenin en
güncel versiyonu aşağıdaki web sitesinde çevrimiçi olarak yayınlanacaktır: www.4studenthealth.com/mcccd. Özetin iki versiyonu arasında bir farklılık olması
halinde, en güncel versiyon geçerli olacaktır.
Son revizyon: 15 Ağustos 2016
Uygunluk ve Kayıt
Uygunluk
Tüm uygun öğrenciler, Uluslararası Öğrenci Sağlık Sigortası Planı’na otomatik olarak kaydedilir. Maricopa County Community College District muafiyet gerekliliklerini
yerine getiren öğrenciler sigorta kapsamından muaf olacaktır. Plan broşüründe belirtilenlerin dışında herhangi bir prim iadesi yapılmamaktadır.
Bir Özel Grup programına kayıtlı öğrenciler, kayıt formu doldurarak ve uygun ödemeyle birlikte bu formu Ascension’a geri göndererek kaydolabilirler. Kayıt formlarına
aşağıdaki adresten ulaşılabilir: www.4studenthealth.com/mcccd.
ISHIP planına kayıt yaptırmanız halinde, eşinizi veya 26 yaşın altındaki çocuğunuzu/çocuklarınızı da kaydettirebilirsiniz. Bakmakla Yükümlü Olunan Uygun Bireyleri
kaydettirmek için Bakmakla Yükümlü Olunan Birey kayıt formunu (www.4studenthealth.com/mcccd adresinden ulaşılabilir) doldurun, formu Uluslararası Eğitim
Ofisi veya Öğrenci İşleri’nden yetkili memura imzalatın ve uygun ödemeyle birlikte Ascension’a gönderin. Bakmakla Yükümlü Olunan Bireyler, Son Kayıt Tarihine
(aşağıya bakın) kadar veya evlilik, doğum, evlat edinme ya da ABD’ye varış tarihinden itibaren 31 gün içinde kaydedilmelidir.
Kayıt
Tüm uygun öğrenciler, Sonbahar ve İlkbahar/Yaz dönemleri için Uluslararası Öğrenci Sağlık Sigortası Planı’na otomatik olarak kaydedilir. Maricopa County
Community College District muafiyet gerekliliklerini yerine getiren öğrenciler sigorta kapsamından muaf olacaktır. Muafiyet sigorta kapsamı hakkında bilgi almak
için Uluslararası Eğitim Departmanı ile iletişime geçin.
Bir Özel Grup programına kayıtlı öğrenciler, kayıt formunu (www.4studenthealth.com/mcccd adresinden erişilebilir) doldurarak ve uygun ödemeyle birlikte bu
formu Ascension’a geri göndererek kaydolabilirler.
Kayıt hakkındaki sorularınız için (800) 537-1777 numaralı telefondan Ascension ile iletişime geçin (Pazartesi–Cuma: 08.00 ila 17.00 PT).
Bu Sigorta Planı Nasıl Kullanılır
Bir Yaralanma veya Hastalık yaşamanız halinde:
1. www.4studenthealth.com/mcccd plan sayfasından sigorta kimlik kartınızı indirin. Bir Doktor ofisine veya Hastaneye giderseniz, sigorta kimlik kartınızı
göstermeniz gerekecektir. Şayet sağlayıcı Sigorta kapsamınızın doğrulanmasına gerek duyarsa, (800) 468-4343 numaralı telefondan Personal Insurance
Administrators, Inc.’i arayabilir. Sigorta kimlik kartınızı daima yanınızda taşıyın.
2.
Kampüs dışında tıbbi tedaviye ihtiyaç duyarsanız, bir Doktor veya Hastane seçimi yapabilirsiniz; ancak PPO ağının bir parçası olan sağlayıcıların kullanımı,
maliyet payınızı düşürebilir. Ağ İçindeki Doktorlar, Hastaneler veya diğer tesislerin tam listesi için www.cigna.com adresini ziyaret edin.
3.
Acil Durum halinde, 911’i arayın veya en yakın Hastane Acil Servisine (ER) gidin. Acil Serviste tedavi sonrası takip sigorta kapsamı dahilinde değildir;
tedavi sonrası takip için bir PPO sağlayıcısına gitmeniz gerekmektedir.
4.
Acil Durum olmayan ancak derhal tıbbi bakım almanız gereken durumlarda, Hastane Acil Servisi yerine bir Acil Bakım Merkezinin kullanılması peşin ödenen
masraflarınızı azaltabilir. Yerel bir Acil Bakım Merkezi bulmak için www.cigna.com adresini ziyaret edin.
5.
PPO sağlayıcısında tedavinizi aldıktan sonra, sağlayıcınız genellikle sigorta şirketine bir ödeme talebi gönderecektir. Sigortanın ne kadar ödediğini ve sizin
ödemeniz gerekenin ne kadar olduğunu ayrıntılarıyla açıklayan, bir Ascension Şirketi olan ödeme talepleri yöneticisi, Personal Insurance Administrators,
Inc.’den Faydaların Açıklaması belgesi alacaksınız. Sağlayıcınız söz konusu tutarı size fatura edecektir. Aldığınız tıbbi faturaları ihmal etmeyin. Faydaların
Açıklaması belgeniz veya ödeme sorumluluğunuzun neler olduğu hakkında sorularınız varsa, lütfen (800) 468-4343 numaralı telefonu arayın.
6.
Şayet sağlayıcınız (sigorta şirketi yerine) doğrudan size fatura keserse veya ön ödeme yapmanızı isterse, bir ödeme talebi göndermeniz gerekecektir. Ödeme talebinin
nasıl gönderileceği hakkında bilgi için lütfen www.4studenthealth.com/mcccd adresindeki web sitemizin plan sayfasındaki Ödeme Talepleri bölümüne bakın.
Sigorta Bedelleri ve Önemli Tarihler
Sigorta kapsamı bedelleri, sigorta primi ve idari ücretleri içerir.
Sigorta kapsamının devam etmesi için her prim ödendiğinde uygunluk gereklilikleri karşılanmalıdır. Artık uygun olmayan öğrenciler ve/veya Bakmakla Yükümlü
Olunan Bireyler için Plan sigorta kapsamı devam etmeyecektir.
Sigorta Kapsamı Tarihleri
Sonbahar
11.08.2016 - 13.01.2017
İlkbahar/Yaz
14.01.2017 - 10.08.2017
11.09.2016
14.02.2017
Öğrenci
428,75 $
600,25 $
Eş
428,75 $
600,25 $
Her Çocuk*
428,75 $
600,25 $
Bakmakla Yükümlü Olunan Birey Son Kayıt Tarihi
* Prim, prim ücretinin 3 katına kadar olmak üzere çocuk başına tahsil edilmektedir, bu miktardan sonra ek çocuklar için başka prim alınmaz.
CA LİSANS NO. 0G55426, ASCENSION BENEFITS & INSURANCE SOLUTIONS - ÖĞRENCİ SAĞLIK
BU BELGE ILE PLAN BROŞÜRÜ ARASINDA FARKLILIK BULUNMASI HALINDE PLAN BROŞÜRÜ GEÇERLI OLACAKTIR.
Sayfa 1
Son Güncelleme: Kasım 17, 2016 5:41 PM
MARICOPA COUNTY COMMUNITY COLLEGE DISTRICT 2016-2017 ULUSLARARASI ÖĞRENCİ SAĞLIK SİGORTASI PLANI (ISHIP)
Plan Özeti (devamı)
Nerede ve Nasıl Tedavi Görebilirsiniz
Reçeteler
Herhangi bir eczanede reçetenizi hazırlatabilirsiniz, ancak ilaçları alırken tamamını sizin ödemeniz gerekir. Buna göre sigortanın ödemekle sorumlu olduğu kısım
için geri ödeme talebi gönderebilirsiniz.
PPO Ağı
Bu plan, doktorlar ve hastaneler dahil olmak üzere, Preferred Provider Organization (PPO - Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu) olarak bilinen tıbbi uzman ağına
kapsam erişimini içermektedir. Bu PPO’ya Cigna üzerinden erişilebilir. Kendi seçeceğiniz herhangi bir sağlayıcıya gitmenize izin verilmektedir, ancak bir PPO
doktoru ya da tesisi kullanmanız halinde cebinizden daha az para ödeyeceksiniz. Bir PPO sağlayıcısı bulmak için www.cigna.com adresini ziyaret edin.
Acil Servis mi Acil Bakım Merkezi mi
Acil durum halinde 911’i arayın veya en yakın acil servise (ER) gidin. Doktorunuzun ofisi kapalıysa ve anında bakım görmeniz gerekiyorsa ancak hastalık ya da
yaralanma hayati tehlikeye sahip DEĞİLSE, bir hastanenin acil servisi yerine PPO acil bakım merkezine gitmeyi denemelisiniz. Bu tesisler çoğunlukla akşamları ve
hafta sonları açıktır ve genellikle bir hastane acil servisinde peşin ödeyeceğiniz tutardan daha az para ödersiniz. Aşağıda belirtilenler dahil olmak üzere acil bakım
merkezlerini PPO web sitesinde bulabilirsiniz. Çalışma saatlerini ve ağ üyeliğini doğrulamak için ziyaretinizden önce her zaman tesisle iletişime geçin.
Aşağıdaki acil bakım merkezleri PPO ağının parçasıdır:
7th Avenue Walk-in Clinic
1201 S. 7th Ave
Phoenix, AZ 85007
(602) 344-6655
Concentra Urgent Care
1710 W. Southern
Mesa, AZ 85202
(866) 944-6046
Concentra Urgent Care
1818 E. Sky Harbor Circle,
North Bldg. 2, Ste. 150
Phoenix, AZ 85034
(602) 244-9500
FastMed Urgent Care
415 N. Val Vista Dr., Ste. 101
Mesa, AZ 85215
(480) 654-5661
FastMed Urgent Care
3730 W. Happy Valley Rd., Ste. 100
Glendale, AZ 85310
(623) 277-4140
Jesse Owens Urgent Care
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
(602) 824-4352
Kyrene Urgent Care
40 S. Kyrene Rd #3
Chandler, AZ 85226
(480) 361-6609
Maricopa Urgent Care
21300 N. John Wayne Pkwy., Ste 112
Maricopa, AZ 85239
(520) 381-3811
Peşin Ödenen Maksimum
Sigortalı Kişi, bir poliçe yılı esnasında PPO Sigorta Kapsamındaki Masraflar için peşin ödenen 6.350 $ (aile başına 12.700 $) harcama yaptığında, şayet poliçe yılının
kalan kısmında tedavileri PPO sağlayıcıları tarafından sağlanırsa, Şirket ödemesi Maksimum Faydaya kadar masrafların %100’ü olacaktır. Peşin ödenen masraflar,
Sağlık Ödemelerinin yanı sıra ödenen her türlü Muafiyet ve Müşterek Sigorta miktarlarını da içerir, ancak sigorta kapsamı dahilinde olmayan tıbbi masraflar hariçtir.
Bu hüküm PPO Kapsamında Olmayan Masraflar için geçerli değildir.
Faydalar Tablosu
Aktüeryal Değer: %90,41
Eşdeğer veya sonraki en düşük kapsam düzeyi: Platin
Ağ İçi (PPO)
Ağ Dışı (PPO olmayan)
Sınırsız
Poliçe Yılı Toplam Maksimum Fayda:
0$
her poliçe yılı için 50 $
Tercih Edilen İndirimin (PA)
%100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Ofis Ziyareti Sağlık Ödemesi:
her ziyaret için 25 $
her ziyaret için 25 $
Acil Bakım Sağlık Ödemesi:
her ziyaret için 25 $
her ziyaret için 25 $
Poliçe Yılı Muafiyeti
Aşağıda belirtilenler hariç olmak üzere, Şirket faydaları ödemeye başlamadan önce, Sigortalı
Kişi belirtilen Muafiyet tutarını ödemekle sorumludur.
Sigortalı Yüzdesi:
Acil Servis Sağlık Ödemesi:
Peşin Ödenen Maksimum:
• Sağlık Ödemeleri, Muafiyetler ve Reçeteli İlaç Müşterek Sigortasını Kapsar
• Ağ Dışı ve kapsam dahilinde olmayan tıbbi masraflar hariçtir
• Sigortalı Kişi tarafından ödenen herhangi bir Müşterek Sigorta, Poliçe Yılı başına Peşin
Ödenen Limite uygulanır
• Sigortalı Kişi Peşin Ödenen Limite ulaştığında, Şirket tarafından ödenen Sigorta Kapsamı
Yüzdesi, Ağ İçi hizmetler için PA’nın %100’ü olacaktır.
her ziyaret için 250 $ (yalnızca Hastaneye yatışta muafiyet)
kişi başına 6.350 $ (aile
başına 12.700 $), her poliçe
yılı için
Maksimum yok
(DEVAMI)
ASCENSION BENEFITS & INSURANCE SOLUTIONS - ÖĞRENCİ SAĞLIK
BU BELGE ILE PLAN BROŞÜRÜ ARASINDA FARKLILIK BULUNMASI HALINDE PLAN BROŞÜRÜ GEÇERLI OLACAKTIR.
Sayfa 2
MARICOPA COUNTY COMMUNITY COLLEGE DISTRICT 2016-2017 ULUSLARARASI ÖĞRENCİ SAĞLIK SİGORTASI PLANI (ISHIP)
Plan Özeti (devamı)
Faydalar Tablosu (devamı)
Aşağıda belirtilen faydalar kesilmiştir. Kısıtlamalar ve dahil olan hizmetler olmak üzere her faydaya ilişkin tüm bilgiler için Plan Broşürüne bakın.
Aşağıda listelenen faydalar ile Plan Broşüründe listelenen faydalar arasında farklılıklar bulunması halinde, Plan Broşürü geçerli olacaktır.
FAYDA
AĞ İÇİ
AĞ DIŞI
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
PA’nın %100’ü/ 25 $ Sağlık
Ödemesi
%60’ı/25 $ Sağlık Ödemesi
Ayakta Tedavi Edilen Hasta Hizmetleri
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Yatılı Tedavi Gören Hasta Hizmetleri (Ameliyat veya Doğum dışında)
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Cerrahi Hizmetler (Yatılı Tedavi Edilen Hasta ve Ayakta Tedavi Edilen Hasta)
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Üreme Sağlığı Hizmetleri
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Koruyucu Hizmetler
Ofis Ziyaretleri (Uzman dahil)
Danışman Doktor; Tanısal Görüntüleme; PSA Testi ve Dijital Tarama; Laboratuvar Hizmetleri; BT Taramaları,
MRI ve/veya PET Taramaları; Enjeksiyonlar veya İnfüzyonlar; Radyasyon ve Kemoterapi; ve Diyaliz ve
Filtrasyon Prosedürleri; ağ dışı için %100 Radyolog dahildir.
Çeşitli Hastane Hizmetleri; Oda ve Yiyecek-İçecek Gideri; Yoğun Bakım Odası; Doktor Ziyareti; Danışman
Doktor; Uzman Bakım Tesisi ve Sub- Akut Bakım Tesisi; Yatılı Tedavi Edilen Hasta Rehabilitasyon Tesisi;
ağ dışı için %100 Radyolog dahildir.
Cerrah ; Asistan Cerrah; Anestezi UzmanıHizmetleri; Yatılı Tedavi Edilen Hasta İçin Çeşitli Cerrahi Hizmetler;
Ayakta Tedavi Edilen Hasta için Çeşitli Cerrahi Hizmetler; Diş Hizmetleri için Genel Anestezi; Morbid
Obezite Tedavisi için Cerrahi; Rekonstrüktif Cerrahi; Organ Nakli Ameliyatı; Donör Hizmetleri dahildir.
Gönüllü Sterilizasyon Ameliyatı; İnfertilite Hizmetleri dahildir.
FERAGAT EDİLEN MUAFİYET VE
SAĞLIK ÖDEMESİ
Doğum Bakımı
Gerçek ücretlerin
Herhangi bir başka Hastalık gibi ödenir
Rutin Doğum Öncesi Tetkikler, İlk Doğum Sonrası Tetkik, Rutin Testler ve Ultrasonlar; Doğum ve Anne
ile Bebek için Yatılı Tedavi Edilen Hasta Hizmetleri; Tanısal Hizmetler dahildir.
Zihinsel Hastalık ve Madde Kullanım Bozukluğu – Yatılı Tedavi Edilen Hasta Hizmetleri
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Zihinsel Hastalık ve Madde Kullanım Bozukluğu – Ayakta Tedavi Edilen Hasta Ofis
Ziyaretleri
Acil Bakım Tesisi
PA’nın %100’ü/ 25 $ Sağlık
Ödemesi
%60’ı/$25 Sağlık Ödemesi
Acil Durum Hizmetleri
Hastaneye yatış halinde sağlık ödemesi feragat edilir.
Gerçek ücretlerin
PA’nın %100’ü/ 25 $ Sağlık Gerçek ücretlerin %60’ı/
Ödemesi
25 $ Sağlık Ödemesi
PA’nın %100’ü/ 250 $
Gerçek ücretlerin %100’ü/
Sağlık Ödemesi
250 $ Sağlık Ödemesi
Acil Serviste Tedavi Sonrası Takip
Kapsam Dahilinde Değildir
Acil Durum Tıbbi Ulaşım Hizmetleri
Gerçek ücretlerin %100’ü
Diğer Hizmetler
Alerji Testi; Alerji Enjeksiyonları/ Bakımı; Klinik Denemeler; Evde Sağlık Bakım Hizmetleri; Tedavisi
Olmayan Hastalar için Bakım Evi; Diyabetik Bakım ve Eğitim; TMJ (Temporomandibular Eklem Hastalığı);
Yardımcı Bakım; Rehabilitasyon Bakımı; Solunum Tedavisi; Dermatoloji; Podiatri dahildir.
Prostetik ve Ortotik Cihazlar
İşitme Cihazları
Dayanıklı Tıbbi Ekipman (DME)
Diş Tedavi Yalnızca Yaralanma)
Kayropraktik veya Osteopatik
Poliçe yılı başına Maksimum yirmi (20) ziyaretle sınırlıdır.
Akapunktur
Poliçe yılı başına Maksimum on beş (15) ziyaretle sınırlıdır.
Pediyatrik Diş ve Görme Hizmetleri (YALNIZCA 19 yaşın altındaki Sigortalı Kişiler içindir)
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
PA’nın %100’ü/ 25 $ Sağlık
Ödemesi
%60’ı/$25 Sağlık Ödemesi
Gerçek ücretlerin %60’ı
PA’nın %100’ü
Gerçek ücretlerin %60’ı
Gerçek ücretlerin %100’ü
PA’nın %100’ü/ 25 $ Sağlık
Ödemesi
PA’nın %100’ü/ 25 $ Sağlık
Ödemesi
Gerçek ücretlerin
%60’ı/25 $ Sağlık Ödemesi
Gerçek ücretlerin
%60’ı/25 $ Sağlık Ödemesi
Geçerli sınırlamalar ve istisnalar dahil olmak üzere, kapsam
dahilindeki hizmetlerin tam listesi için Poliçe veya Broşürdeki
pediyatrik görme hizmetleri ve pediyatrik diş hizmetlerine bakın.
ABD Dışında Acil Olmayan Durum Kapsamı
Acil Tıbbi Tahliye
Gerçek ücretlerin %60’ı
Ücretlerin %100’ü
maksimum 50.000 $ kadar
Ülkeye Geri Dönüş Hizmetleri
AYAKTA TEDAVI EDILEN HASTA REÇETELI İLAÇLARI
Muafiyet uygulanır; reçeteli kontraseptifler kapsam dahilindedir (muadil kontraseptifler) için %100);
diyabetin yönetimi ve tedavisi için ilaçlar, ekipmanlar ve sarf malzemeleri ve sigarayı bırakma ilaçları
dahildir.
Gerçek ücretlerin
Ücretlerin %100’ü
maksimum 25.000 $ kadar
Gerçek ücretlerin %65’i
Reçetenizdeki ilaçları alırken tamamını sizin ödemeniz ve
sonra Şirketin ödemekle sorumlu olduğu kısım için geri ödeme
talebi göndermeniz gerekir. Reçete veya yenileme başına 30
günlük teminle sınırlıdır.
ASCENSION BENEFITS & INSURANCE SOLUTIONS - ÖĞRENCİ SAĞLIK
BU BELGE ILE PLAN BROŞÜRÜ ARASINDA FARKLILIK BULUNMASI HALINDE PLAN BROŞÜRÜ GEÇERLI OLACAKTIR.
Sayfa 3
MARICOPA COUNTY COMMUNITY COLLEGE DISTRICT 2016-2017 ULUSLARARASI ÖĞRENCİ SAĞLIK SİGORTASI PLANI (ISHIP)
Plan Özeti (devamı)
Genel İstisnalar
Aksi açıkça belirtilmediği sürece, aşağıda belirtilenlerin neden olduğu, katkıda bulunduğu veya sonucunda ortaya çıkan ya da bunlara yönelik tedavi,
hizmetler veya sarf malzemeleri ya da aşağıdakilerle ilişkili kayıp veya giderler için fayda ödenmeyecektir:
1. Burada belirtilenler hariç olmak üzere gözlükler, kontakt lensler, rutin göz refraksiyonları, Yaralanma durumu hariç olmak üzere göz muayeneleri,
gözlük ya da kontakt lens reçeteleri veya provası, görüş düzeltici ameliyat veya ortoptik tedavi, görsel eğitim veya radyal keratotomi ya da görüşü
düzeltmek için benzer cerrahi prosedürler. Yaralanmanın doğrudan bir sonucu nedeniyle gerekli olması hariç olmak üzere, gözlüklerin veya kontakt
lenslerin onarımı ya da değişimi. Bu istisna Affordable Care Yasası tahtındaki hizmetler için geçerli değildir.
2. Kaza veya Yaralanma durumu haricinde İşitme Taramaları (poliçede açıkça belirtilmediği sürece) veya işitme muayeneleri; işitme cihazlarının
takılması veya onarımı ya da değişimi. Bu istisna Affordable Care Yasası tahtındaki hizmetler için geçerli değildir.
3. Bu belgede belirtilenler veya Poliçe kapsamındaki bir Yaralanmanın tedavisi için olanlar hariç olmak üzere, kozmetik bakım; kozmetik cerrahi;
fiziksel bir işlev ya da organik hastalığın kontrolünden ziyade temel olarak görünümü iyileştirmeyi amaçladığını tespit ettiğimiz plastik cerrahi, ortaya
çıkan komplikasyonlar, sonuçlar ve sonraki etkiler ya da diğer hizmetler ve sarf malzemeleri. Fiziksel işlev iyileştirmeleri, öz güven, kişisel beden
algısı veya sosyal, duygusal ya da psikolojik rahatsızlığın giderilmesi iyileştirmelerini içermez. Kapsam dahilinde olmayan prosedürler, bunlarla
sınırlı olmamak kaydıyla aşağıdakileri içerir: yüz gerdirme; sarkık göz kapakları; kepçe kulak; cilt yara izleri; siğiller, kötü huylu olmayan lekeler ve
lezyonlar (Tıbbi Açıdan Gerekli olmadığı sürece); saç uzatma/tüy giderme; jinokomasti dahil olmak üzere küçültme, büyütme veya göğüs implantları
yoluyla göğüs boyutu, asimetrisi veya şeklini düzeltme (mastektomi veya lenf nodu diseksiyonları sonucunda düzeltme ya da deformite hariç olmak
üzere); ve Tıbbi Açıdan Gerekli tedavi olmadığı sürece akut pürülan sinüzit için submukoza reseksiyonu dahil olmak üzere deviye nazal septum. Bu
istisna, hizmetin, dahil olan tarafın travma, Yaralanma, enfeksiyon veya diğer hastalıklarından doğan ameliyatın bir sonucu olması veya ardından
gerçekleşmesi halinde Rekonkstrüktif Cerrahiyi içermez.
4. Söz konusu Hastalık veya Yaralanmanın tanılanması, bakımı ya da tedavisi için Tıbbi Açıdan Gerekli olmayan tedavi, hizmet veya temin (Önleyici/
Sağlık ziyaretleri için sağlananların haricinde).
5. Onaylı Klinik Deneme ile ilişkili olmadığı sürece, Amerikan Tıp Derneği (AMA) tarafından güvenli olmadığı, Deney Amaçlı veya Araştırma Amaçlı
olduğu düşünülen tedaviler.
6. Uzun süreli bakım.
7. Diş bakım veya diş, diş eti veya dişi doğrudan destekleyen yapıların tedavisi (burada belirtilenler haricinde). Bu istisna Affordable Care Yasası
tahtındaki hizmetler için geçerli değildir.
8. 1) Üniversiteler arası herhangi bir profesyonel ya da yarı profesyonel spor etkinliği, müsabaka veya yarışa katılım sırasında; 2) katılımcı olarak söz konusu
spor etkinliği, müsabaka veya yarışa giderken ya da buralardan dönerken seyahat sırasında veya 3) bu tür spor etkinliği, müsabaka veya yarışma
için egzersiz veya kondisyon programına katılım sırasında yaşanan yaralanma.
9. Sigortalının Kazanın meydana geldiği yargı yetkisi dahilinde motorlu araç kullanmak için uygun lisansa sahip olmaması durumunda motorlu taşıt
Kazasının neden olduğu yaralanma. Poliçe altında sigortalı olmaları halinde bu istisna yolcular için geçerli değildir.
10. Paraşütle atlama, delta kanatla uçma ve hava dalışı dahil olmak üzere herhangi bir tehlikeli aktiviteye katılım sonucu yaralanma.
11. Ticari bir hava yolu şirketinin düzenli planlı uçuşunda ücretli yolcu olunmadığı sürece, herhangi bir hava navigasyonu taşıtı ya da cihazının yolcusu
olma ya da herhangi bir şekilde bunların içinde bulunma nedeniyle ortaya çıkan yaralanma.
12. Yaralanma veya Hastalık nedeniyle ortaya çıkmadığı sürece, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla aşağıdakileri içeren Üreme/İnfertilite hizmetleri: ilaç,
cerrahi, sarf malzemeleri ve gebe kalmayı teşvik etmek amacıyla ya da kastıyla gerçekleştirilen fertilizasyon prosedürleri dahil olmak üzere infertilite
tedavisi (erkek veya kadın); evlilik öncesi tetkik; organik veya diğer türde empotans; sterilizasyonu geri alma; vazektomi geri alma. Fertilizasyon
prosedürleri örnekleri: ovülasyon indüksyon prosedürleri, in vitro fertilizasyon, yapay inseminasyon, embriyo transferi veya üreme becerisini artıran
ya da geliştiren benzer prosedürler.
13. Gebeliğin isteğe bağlı sonlandırılması.
14. Hastanede Yatakta Kalma veya ücretsiz veya yasal ödeme yükümlülüğü olmadan alınan diğer hizmetler veya tedaviler.
15. Poliçe sahibinin sağlık hizmeti tarafından normalde ücretsiz olarak sağlanan hizmetler. Çalışanlar veya doktorlar ya da diğer kişiler tarafından
işletilen veya Üniversite tarafından tutulan ya da Üniversite tesislerinin kullanımına yönelik hizmetler.
16. Sizinle veya Bakmakla Yükümlü Olunan Bireyiniz/Bireyleriniz ile yaşayan ya da Bakmakla Yükümlü Olunan Bireyiniz/Bireyleriniz ile kan bağı ya da
evlilik ilişkisine sahip Doktor, Hemşire veya Sağlık Bakım Pratisyeni tarafından sağlanan hizmetler.
17. Söz konusu faydalar için ödeme talebinin olup olmamasına bakılmaksızın, herhangi bir başka tıbbi sigorta altında faydaların ödenebilir olduğu
ölçüde başka bir tıbbi sigorta kapsamındaki masraf.
18. Suç işleme veya girişimi ya da isyan veya ayaklanmaya katılım sırasında ortaya çıkan herhangi bir Yaralanma veya Hastalığın tedavisi için hizmetler.
19. Faydaları herhangi bir çalışanın tazminat veya mesleki hastalık yasası ya da yönetmeliği veya benzeri mevzuat uyarınca ödenen veya ödenebilir
Yaralanma veya Hastalık.
20. İlan edilmiş veya edilmemiş savaş ya da savaş sebebiyle hasar ya da herhangi bir ülkede askeri hizmet esnasında.
21. Obezite tedavisi: Özellikle poliçede belirtilen beslenme danışmanlığı ve Faydalar Tablosu kapsamındaki ameliyat hariç olmak üzere, obezite
tedavisiyle ilgili hizmetler ve ilgili giderler; diş teli taktırma, pannikülektomi, iştah azaltıcılar, fazla deri veya yağın alınması ameliyatı dahil olmak
ancak bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla ameliyat veya diğer ilgili giderleri içeren tedavinin ortaya çıkan komplikasyonları, sonuçları ve sonraki
etkileri.
CA LİSANS NO. 0G55426, ASCENSION BENEFITS & INSURANCE SOLUTIONS - ÖĞRENCİ SAĞLIK
BU BELGE ILE PLAN BROŞÜRÜ ARASINDA FARKLILIK BULUNMASI HALINDE PLAN BROŞÜRÜ GEÇERLI OLACAKTIR.
Sayfa 4