Dar QRS Kompleksli Bir Taşikardi Olgusu: Tanınız

Dar QRS Kompleksli Bir Taşikardi Olgusu:
Tanınız nedir?
Dr. Sercan OKUTUCU, Dr. Şefik Görkem FATİHOĞLU, Uzm.Dr. Ergün Barış KAYA,
Prof.Dr. Kudret AYTEMİR, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU, Prof.Dr. Ali OTO
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
On dört yıl önce aortik ve mitral kapak replasmanı yapılan 43 yaşında kadın hasta, kesintisiz özellikli dar
QRS kompleksli taşikardi ile başvurdu. Tanınız nedir?
A NAHTAR K ELİMELER
Ablasyon, fokal atriyal taşikardi, mitral kapak replasmanı
A Case With Narrow QRS Complex Tachycardia:
What is Your Diagnosis?
ABSTRACT
A 43-year-old, woman who had undergone aortic and mitral valve replacement 14 years ago, was admitted
with narrow QRS complex tachycardia of incessant character. What is your diagnosis?
K EYWORDS
Ablation, focal atrial tachycardia, mitral valve replacement
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Kudret AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
94
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Giriş
Kırk üç yaşında kadın hasta son 6 aydır
olan çarpıntı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Hastaya 14 yıl önce romatizmal kapak
hastalığı nedeniyle aort ve mitral kapak replasmanı (sol ve sağ atriyal yaklaşımla) yapıldığı; hastanın metoprolol, digoksin, spironolakton, hidroklorotiyazid ve warfarin kullandığı öğrenildi. Hastanın fizik incelenmesinde
kalp hızının 110 atım/dk, kan basıncının 90/60
mmHg olduğu saptandı. Kardiyovasküler sistem incelenmesinde protez aort ve mitral kapak sesleri işitilen hastanın diğer bulguları
normaldi. Hastanın rutin biyokimya ve tiroid
fonksiyon testlerinde herhangi bir anormallik
saptanmadı. Serum digoksin düzeyi 0.85 ng/
ml olarak bulundu. EKG’sinde 110 atım/dk hızında düzenli bir ritim görüldü (Şekil 1). Has-
tanın transtorasik ekokardiyografik incelemesinde sol ventrikül diyastol sonu çapı 4.3 cm,
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %72, sol atriyum çapı 4.1 cm, sağ ventrikül çapı 2.5 cm
olarak ölçüldü; 2º triküspit yetmezliği, normal
fonksiyonlu AVR ve MVR saptandı.
Tanınız Nedir?
Bu EKG kaydı incelediğinde T dalgası ile
birleşen P dalgalarının olduğu görülmekte, ayrıca QRS dalgasının hemen ardından gelen bir
P dalgasının daha olduğu, bu P dalgalarının inferiyor derivasyonlarda pozitif olarak izlendiği
ve P dalga hızının yaklaşık 230 atım/dk olduğu görülmektedir. P-QRS ilişkisinin 2:1 olduğu
göz önüne alındığında sinüs taşikardisi, atriyal
fibrilasyon ve reentran taşikardilerden uzaklaşılarak ön tanıda atriyal taşikardi düşünüldü.
ŞEKİL 1
Olgunun elektrokardiyografisi
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
Dar QRS Kompleksli Bir Taşikardi Olgusu: Tanınız nedir?
Farmakolojik tedavinin başarısız olması ve
DC kardiyoversiyonla sinüs ritminin sağlanamaması nedeni ile devamlı yüksek hızlı uyarının
oluşturabileceği olumsuz etkileri ortadan kaldırmak amacıyla hastaya elektrofizyolojik çalışma
ve ablasyon yapma kararı alındı. Elektrofizyolojik çalışmada sağ atriyal taşikardi saptandı (Şekil
2) ve taşikardi mekanizmasının belirlenmesi için
elektroanatomik haritalama (CARTO XP, Biosense Webster, Waterloo, Belgium) yapıldı (Şekil
95
3). Elektro anotomik mapping sonrası ektopik atriyal taşikardi saptandı ve erken fokal aktivasyon
saptanan bölgeye ablasyon kateteri (NaviStar, Biosense Webster) ile ablasyon uygulandı (Şekil 4).
İşlem sonrası sinüs ritmine dönen hastada taşikardi indüklenemedi (Şekil 5).
Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda
atriyal fibrilasyonun ve atriyal taşikardinin görülme sıklığı artmıştır. Atriyal aritmilerin sıklığı ve tipi uygulanan insizyon tipine bağlı ola-
ŞEKİL 2
Elektrofizyolojik çalışmada sağ atriyumdan kaynaklanan taşikardi gösterilmektedir.
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
96
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ŞEKİL 3
Sağ atriyal taşikardinin elektroanatomik haritalaması gösterilmektedir
ŞEKİL 4
Elektroanatomik haritalama sonrası uygulanan ablasyon noktaları gösterilmektedir.
rak (sol atriyal ya da üst transseptal yaklaşım)
değişmektedir. Karşılaşılan atriyal aritmilerin
çoğunluğunu atriyal fibrilasyon, sol atriyal taşikardi, sol atriyal flutter ve insizyonel atriyal
taşikardi oluşturmaktadır (1). Sunduğumuz olguda beklenilen taşikardi tiplerinin aksine sağ
atriyum kökenli fokal atriyal taşikardi saptandı
ve başarılı bir şekilde tedavi edildi.
Fokal atriyal taşikardiler, makroreentran veya birçok bölgeyi ilgilendiren atriyal flutter veya atriyal fibrilasyonun aksine, sağ veya sol atCİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
riyum içerisindeki tek bir bölgeden kaynaklanır
(2). Fokal atriyal taşikardide atriyal hız genellikle 100-300 atım/dk olup sıklıkla 130-250 atım/
dk arasında görülür. Bazı olgularda kalp hızı 55
atım/dk’nin altına düşebilir ve buna ektopik atriyal bradikardi denir (2-3). P dalga morfolojisi ve ekseni, taşikardinin kaynaklandığı bölgeye göre değişir. Fokal atriyal taşikardiler genellikle paroksismal ve kendini sınırlayıcı olmakla birlikte hastamızda olduğu gibi kesintisiz de
(incessant) olabilmektedir. Kesintisiz atriyal ta-
Dar QRS Kompleksli Bir Taşikardi Olgusu: Tanınız nedir?
97
ŞEKİL 5
Ablasyon sonrası hastanın sinüs ritmindeki kayıtları gösterilmektedir.
şikardi, hastanın izlendiği sürenin %90’ından
fazlasında kalp ritminin atriyal taşikardi olduğu duruma denmektedir (4) Kesintisiz atriyal taşikardiyi ayrı olarak ele almamızın nedeni; devamlı olan hızlı uyarının ventriküler işlev
bozukluğuna neden olması ve bu aritminin antiaritmik tedaviye dirençli olmasıdır (5). Kesintisiz atriyal taşikardi reentry, artmış otomatisite ve tetiklenmiş aktivite gibi farklı mekanizmalarla ortaya çıkabilmektedir (6-7). Kesintisiz
atriyal taşikardi sıklıkla normal genç bireylerde
ortaya çıkarken organik kalp hastalığı bulunan
kişilerde de görülebilmektedir. Kalp hızı gündüz saatlerinde gece saatlerine göre daha yüksek olma eğilimindedir. Devamlı yüksek kalp
hızı nedeniyle taşikardi ile ilişkili kardiyomiyopati görülebilmektedir. Farmakolojik tedavide flekainid denenebilir fakat çoğunlukla etkili
değildir (8). Dilate kardiyomiyopatide beta bloke edici ajanlar ile nadiren başarı bildirilmiştir
(9). Artmış otomatizma ile ortaya çıkan olgularda kalp pili implantasyonu küçük bir yarar
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
98
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
sağlayabilmektedir. Kesintisiz atriyal taşikardi
de DC kardiyoversiyon etkili değildir (6-7). Atriyal taşikardi tedavisinde ektopik atriyal odağı
ortadan kaldırmak, reentran yolu kesmek veya
his demetini kesintiye uğratarak ventrikül yanıtını yavaşlatmak amacıyla ablasyon yöntemleri
kullanılabilir (10). Ablasyon ile başarılı olunamaz ise cerrahi eksizyon, ekslüzyon veya kriyoablasyon denenebilir (11).
Floroskopik olmayan kateter tabanlı elektroanatomik haritalama sistemleri - bizim olgumuzda CARTO (Biosense Webster, Waterloo,
Belgium) kullanılmıştır - manyetik alan yayan
ve algılayan birimleri ile taşikardi odağının yer
aldığı kalp boşluğunun anatomisini ortaya çıkararak aritmiye yol açan bölgenin yerleşiminin tam olarak belirlenebilmesini sağlamaktadır (12-13). Kay ve ark. (6) yaptığı bir çalışmada radyofrekans ablasyonu uygulanan olguların
tümünde başarılı ablasyon yapıldığı; taşikardi odağının 14 hastada sağ atriyumda, 1 hastada ise sol atriyumda olduğu saptanmıştır. Hastaların 11’inde fokal atriyal taşikardi ve 4’ünde
reentran taşikardinin bulunduğu ve 3 hastada
aritminin tekrarladığı (2’si fokal, 1’i reentran)
bildirilmiştir. Yapısal kalp hastalığı olmayan,
23 hastanın alındığı diğer bir çalışmada (14)
sağ atriyal taşikardinin radyofrekans ablasyonu ile olguların %96’sında başarı sağlanmıştır
ve taşikardilerin %67’sinin crista terminalisten
köken aldığı bulunmuştur. Kanıtlanmış paroksismal veya kesintisiz atriyal taşikardisi olan
186 hastanın bulunduğu bir seride (15) aritmilerin %63’ünün sağ atriyumdan, %37’sinin sol atriyumdan kaynaklandığı saptanmıştır. Bu serideki sağ atriyal taşikardiler çoğunlukla triküspid anülüs, crista terminalisten kaynaklanmaktadır. Sol atriyumdan kaynaklananların ise daha çok pulmoner venler ve mitral anülüsten köken aldığı saptanmıştır (15).
Sonuç olarak, kesintisiz atriyal taşikardi devamlı ve hızlı bir şekilde uyarı sonucu taşikardiyomiyopatiye neden olabilen dar QRS’li bir
taşikardi tipidir. Tedavide kullanılan farmakolojik ajanlar sıklıkla başarısız olmaktadır. Kesintisiz atriyal taşikardi tedavisinde ablasyon
teknikleri seçkin bir tedavi yöntemi olarak görünmektedir.
K AYNAKLAR
5. Tavernier R, De Pauw M, Trouerbach J. Incessant automatic atrial tachycardia: a reversible cause of tachycardiomyopathy. Acta Cardiol 1999; 54:227-229.
1. Lukac P, Hjortdal VE, Pedersen AK, Mortensen PT,
Jensen HK, Hansen PS. Atrial incision affects the incidence of atrial tachycardia after mitral valve surgery. Ann
Thorac Surg 2006; 81:509-513.
2. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classification of
atrial flutter and regular atrial tachycardia according to
electrophysiologic mechanism and anatomic bases: a statement from a joint expert group from the Working Group of
Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology.
J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:852-866.
3. Roberts-Thomson KC, Kistler PM, Kalman JM. Focal
atrial tachycardia I: clinical features, diagnosis, mechanisms, and anatomic location. Pacing Clin Electrophysiol
2006; 29:643-652.
4. Sung RJ. Incessant supraventricular tachycardia. Pacing
Clin Electrophysiol 1983; 6:1306-1326.
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
6. Kay GN, Chong F, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ.
Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial
tachycardias. J Am Coll Cardiol 1993; 21:901-909.
7. Moro C, Rufilanchas JJ, Tamargo J, Novo L, Martinez
J. Evidence of abnormal automaticity and triggering activity in incessant ectopic atrial tachycardia. Am Heart J
1988; 116(2 Pt 1):550-552.
8. Pool PE, Quart BD. Treatment of ectopic atrial arrhythmias and premature atrial complexes in adults with
encainide. Am J Cardiol 1988; 62:60L-62L.
9. Yoshimura H, Ishikawa T, Kuji N, et al. Two cases of
dilated cardiomyopathy associated with incessant supraventricular tachycardia who showed a favorable response
to beta-blockade. Heart Vessels Suppl 1990; 5:88-91.
10. Hu YF, Higa S, Huang JL, et al. Electrophysiologic characteristics and catheter ablation of focal atrial tachycardia
with more than one focus. Heart Rhythm 2009; 6:198-203.
Dar QRS Kompleksli Bir Taşikardi Olgusu: Tanınız nedir?
99
11. Wyndham CR, Arnsdorf MF, Levitsky S, et al.
Successful surgical excision of focal paroxysmal atrial
tachycardia. Observations in vivo and in vitro. Circulation
1980; 62:1365-1372.
14. Gepstein L, Hayam G, Ben-Haim SA. A novel method
for nonfluoroscopic catheter-based electroanatomical mapping of the heart. In vitro and in vivo accuracy results.
Circulation 1997; 95:1611-1622.
12. Willems S, Weiss C, Ventura R, et al. Catheter ablation of atrial flutter guided by electroanatomic mapping
(CARTO): a randomized comparison to the conventional
approach. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:12231230.
15. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al.
P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin.
J Am Coll Cardiol 2006; 48:1010-1017.
13. Sohara H, Tanaka K, Ishigaki K, et al. Feasibility of
combination mapping utilizing a duo-decapolar electrode
catheter and the CARTO system for incisional reentrant
atrial tachycardia with cycle length alternation: a case
report. J Cardiol 2003; 41:135-142.
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009