GER‹ ATR‹ K HASTALARDA ANESTEZ‹ TEKN‹ KLER‹ N‹ NM

Turkish Journal of Geriatrics
2012; 15 (2) 195-200
ARAfiTIRMA
GER‹ATR‹K HASTALARDA ANESTEZ‹
TEKN‹KLER‹N‹N M‹YOKARD‹YAL ‹SKEM‹YE
ETK‹S‹
ÖZ
Z. Peren ALKENT2
Dilflen ÖRNEK1
Deniz fiAH‹N3
Turan TURHAN4
Canan ÜN2
Ender ÖRNEK5
Bayazit D‹KMEN2
Nermin GÖ⁄Üfi2
Girifl: K›sa transüretral giriflim geçiren geriatrik hastalarda genel anestezi ile selektif spinal
anestezi uygulamalar›n›n miyokardiyal hasar ve infarktüs aç›s›ndan etkilerinin saptanmas› amaçland›.
Gereç ve Yöntem: Hastanemiz etik kurul onay› ve hasta bilgilendirilmifl olur formu al›nd›ktan sonra k›sa süreli transüretral cerrahi giriflim yap›lan 65 yafl üzeri ASA II-III 54 hasta çal›flmaya
al›nd›. Hastalar rastgele yöntemle iki gruba ayr›ld›. Grup GA de anestezi indüksiyonu propofol ve
remifentanil ile yap›ld›ktan sonra laringeal maske uyguland› ve anestezi idamesi desfluran inhalasyonu ile sa¤land›. Grup SSA’deki olgulara L4-5 aral›¤›ndan % 0,5 hiperbarik 5 mg bupivakain kullan›larak, selektif spinal anestezi uyguland›. EKG, sistolik, diastolik ve ortalama arter bas›nçlar›,
kalp at›m h›z›, periferik oksijen satürasyon (SPO2 )monitorizasyonu yap›larak bu de¤erler indüksiyon öncesi, intraoperatif 1,3,5,10,15,20, 30 ve 40.dk’da kaydedildi. Her iki gruptaki hastalarda
operasyon öncesi, operasyon bafllang›c›n›n 8. ve 24. saatlerinde kan örnekleri al›n›p serum CK-MB
ve Troponin I analizleri yap›ld›. Tüm hastalara peroperatif 24 saat Holter ile EKG takibi yap›ld›.
Bulgular: ‹ki grupta da CK-MB ve Troponin I düzeylerinde myokardiyal hasar› gösterecek düzeyde yüksekli¤e rastlan›lmad›. Holter Monitorizasyonu sonucunda ise her iki grupta da eflit ST
segment de¤iflimleri görüldü.
Sonuç: K›sa süreli transüretral giriflim geçiren geriatrik hastalarda hem selektif spinal anestezi hem de genel anestezi yöntemleri peroperatif myokardiyal iskemi aç›s›ndan güvenle kullan›labilir.
Anahtar Sözcükler: Geriatri; Anestezi; Myokard ‹skemisi.
RESEARCH
THE EFFECTS OF ANESTHESIA TECHNIQUES
ON MYOCARDIAL ISCHEMIA IN GERIATRIC
PATIENTS
ABSTRACT
‹letiflim (Correspondance)
Z. Peren ALKENT
Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
2. Anestezi-Reanimasyon Klini¤i ANKARA
Tlf: 0312 508 40 00
e-posta: [email protected]
Gelifl Tarihi:
(Received)
25/06/2010
Kabul Tarihi: 13/09/2010
(Accepted)
1
Etlik ‹htisas E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Anestezi-Reanimasyon ANKARA
2 Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Anestezi-Reanimasyon ANKARA
3 Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Kardiyoloji Klini¤i ANKARA
4 Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Biyokimya ANKARA
5 Etlik ‹htisas E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Kardiyoloji ANKARA
Introduction: This study aimed to investigate the effects of selective spinal anesthesia and
general anesthesia on myocardial ischemia in geriatric patients undergoing brief transurethral
surgery.
Materials ve Method: Fifty-four ASA II-III geriatric cases (>65years old) undergoing shortterm transurethral intervention were enrolled following the approval of the local ethical committee and written informed consents from each patient were obtained. The patients were randomized into two groups Group GA; general anesthesia and Group SSA; selective spinal anesthesia. In Group GA propofol and remifentanil were administered for anesthesia induction and a
laryngeal mask was inserted. For anesthesia maintenance desflurane was used. In Group SSA
selective spinal anesthesia was performed via L4-5 intervertebral space using bupivacaine 5 mg.
ECG, systolic, diastolic and mean arterial http://tureng.com/search/bas%c4%b1n%c3%a7pressure, heart rate, and peripheral arterial oxygen saturation (SPO2 )values were recorded before
induction and at 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30, 40. minutes intraoperatively. In both groups blood
samples were analyzed for CK-MB and troponin I preoperatively and postoperatively at 8. and
24. hours. All patients were monitorized with 24-hour holter ECG perioperatively.
Results: In both groups CK-MB and troponin I levels did not increase, indicating absence of
myocardial injury. Holter monitorization detected equivalent ST segmental changes in both
groups.
Conclusion: Both selective spinal anesthesia and general anesthesia methods may be safe
with regard to peroperative myocardial ischemia in geriatric patients undergoing brief
transurethral surgery.
Key Words: Geriatrics; Anesthesia; Myocardial Ischemia.
195
THE EFFECTS OF ANESTHESIA TECHNIQUES ON MYOCARDIAL ISCHEMIA IN GERIATRIC PATIENTS
G‹R‹fi
errahi ifllem geçiren hastalarda ameliyat öncesi ve sonras›
dönemde ortaya ç›kan miyokardiyal iskeminin neden oldu¤u kardiyak morbidite önemli sorunlardan biridir (1).
Perioperatif miyokardiyal iskemi herhangi bir semptom
vermeden %94’e varan oranlarda görülebilir (2). Tekrarlayan
sessiz iskemi ciddi kardiyak komplikasyonlarla ve hatta miyokardiyal enfarktüsle sonuçlanabilir. Ameliyat öncesi koroner
arter hastal›¤› varl›¤› ameliyat sonras› kardiyak morbidite insidans›n› art›ran önemli risk faktörüdür. Kalp d›fl› cerrahi geçiren iskemik kalp hastal›¤› olan hastalarda ameliyat öncesi
%20 olan miyokardiyal iskemi oran› ameliyat sonras› dönemde 2 kat›na kadar ç›kmaktad›r (3).
Cerrahi ifllem geçiren hastalarda miyokardiyal iskemi yönünden ileri yafl, kan kayb›, operasyon s›ras›nda kan bas›nc› ve
kalp h›z› de¤ifliklikleri, hipertansiyon, hiperkolestorelemi, diyabet, sigara kullan›m› ve obesite önemli risk faktörleridir
(4). Ayr›ca yafll› hastalar›n, genç hastalara göre kardiyovasküler ve solunum rezervleri k›s›tl›d›r. Yafll› hastalar anestezik
ajanlar›n kardiyak ve solunumsal depresan etkilerine karfl› daha duyarl›d›rlar (4). Çeflitli ameliyat ve anestezi yöntemlerinin
kardiyovasküler sistem üzerine farkl› etkileri söz konusudur.
Çal›flmam›zda transüretral giriflim geçiren geriatrik hastalarda genel anestezi ile selektif spinal anestezi uygulamalar›n›n peroperatif miyokardiyal iskemi üzerine etkisini araflt›rmay› amaçlad›k.
C
GEREÇ VE YÖNTEM
tik kurul ve hasta onam› al›nd›ktan sonra, k›sa süreli tran-
Esüretral giriflim cerrahisi planlanm›fl, ASA II- III grubundan, 65 yafl ve üstü 54 olgu çal›flmaya al›nd›. ‹laç kullanma
al›flkanl›¤›, morbid obezitesi, alt ekstremitede motor defisiti,
spinal anestezi için kontrendikasyonu, sol dal blo¤u veya
3.derece kalp blo¤u, EKG’de kal›c› ST-T de¤iflikli¤i, düflük
kalp h›z› ve konjestif kalp yetmezli¤i olan ve kardiyak pacemaker kullanan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Ameliyat salonuna al›nan hastalar; EKG, noninvaziv kan
bas›nc›, periferik oksijen satürasyonu (SPO2), ve 24-saat Holter EKG kay›t cihaz› ile monitörize edildi. Hastalara 20 G kanülle periferik damar yolu aç›larak 5 ml. kg-1 h›z›yla kristoloid infüzyonu yap›ld›.
Grup GA (n=27)’deki olgulara 2 mg.kg-1 propofol (kirpik refleksi kayboluncaya kadar) 0.5 μg.kg-1 remifentanil (60
saniye içinde gidecek flekilde) ile indüksiyon uyguland›ktan
sonra, olgulara laringeal maske yerlefltirildi. Anestezi uygula-
196
mas› %50 O2-%50 N2O içinde %3-6 desfluran ve 3 L/dk’ l›k
taze gaz ak›m› ile sa¤land›. Anestezi idamesinde operasyon
boyunca 0,05 μg/kg/dk dozunda remifentanil infüzyonu uyguland›. End-tidal karbondioksit (Et CO2) konsantrasyonu
32-36 mmHg olacak flekilde solunum mekanik ventilasyonla
kontrol edildi. Kontrol de¤erlerin %20’sini aflan hipertansiyon ve taflikardi, desfluran art›fl› ile kontrol edilemezse, remifentanil dozu %50 art›r›ld›. Anestezi idamesinde kullan›lan
ilaçlar üreteroskop çekildikten sonra tümüyle kapat›larak
%100 O2 ile ventilasyona geçilerek ve solunum döndü¤ünde
laringeal maske ç›kart›ld›.
Grup SSA (n=27)’deki olgulara L4-5 aral›¤›ndan %0,5 hiperbarik 5mg bupivakain kullan›larak, oturur pozisyonda, orta hattan yaklafl›mla selektif spinal anestezi uyguland›. Lokal
anestezik ajan, beyin omurilik s›v›s› aspire edilmeden, 20 saniye içinde verildi ve olgular anestezi düzeyi T10 olana kadar
supin pozisyonda bekletildi. Bu olgularda, cerrahi anestezi
düzeyine ulaflmak için geçen zaman, sensoryel ve motor blok
düzeyleri, T10’a ulaflmak için geçen süre kaydedildi. Sensoryal
blok pin-prick testi, motor blok Modifiye Bromage skalas› ile
de¤erlendirildi. Hastalar›n ortalama arter bas›nçlar› %30’ un
alt›na indi¤inde kristoloid infüzyon h›z› 15 ml. kg-1 ç›kar›ld›. Hipotansiyonun düzelmemesi durumunda 5 mg efedrin
uyguland›. Kalp at›m h›zlar› 50/dk n›n alt›na indi¤inde ise
0.5 mg atropin uyguland›.
Her iki gruptaki hastalarda; operasyon öncesi, anestezi indüksiyonu s›ras›nda ve indüksiyon sonras› 1.,3.,5.,ve operasyon tamamlanana kadar her 5 dakikada, sistolik (SAB), diyastolik (DAB) ve ortalama (OAB) kan bas›nçlar›, kalp at›m h›zlar› (KAH), SpO2 ve Et CO2 de¤erleri kaydedildi. Tüm hastalarda operasyon süresince 24-saat Holter EKG kayd› yap›ld›.
Holter analizinden monitörizasyon süresi, ST de¤iflikli¤i
olup olmad›¤› saptand›. 1 mV’u ve 1 saniyeyi geçen ST elevasyonu ve depresyonunun mutlak de¤erleri ST de¤iflikli¤i
olarak kabul edildi.
Hastalardan operasyon öncesi, operasyon bafllang›c›n›n 8.
ve 24. saatlerinde kan örnekleri al›nd›. Serum kreatinin kinaz
myokardiyal band› (CK-MB) (0-25 U/L) ve troponin I (Tn I)
(0-0,15ng/ml) analizleri yap›ld›. Serum kardiyak Tn I düzeyi
ölçümü için çal›flmam›zda enzim immünassay methodu (Dade-Behring Dimension RX-LR) kullan›lm›flt›r.
‹statistiksel analiz SPSS 12 paket program› ile yap›ld›.
Kategorik veriler frekans ve yüzdesel de¤erler olarak belirtildi. Bu de¤erlerin gruplar aras› k›yaslanmas›nda Ki kare testi,
Kategorik olmayan veriler ortalama ve standart sapma olarak
belirtildi. Gruplar aras› k›yaslamalarda Mann-Whitney U testi, grup içi k›yaslamalarda ise Wilcoxon iflaret testi kullan›ld›
ve p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(2)
GER‹ATR‹K HASTALARDA ANESTEZ‹ TEKN‹KLER‹N‹N M‹YOKARD‹YAL ‹SKEM‹YE ETK‹S‹
Tablo 1— Demografik Veriler
Boy (cm)
A¤›rl›k (kg)
Yafl (y›l)
Cinsiyet (E/K)
ASA (2/3)
Grup GA
(n=27)
Grup SSA
(n=27)
p
170.4±7.3
75.1±11.8
68.4±12.9
21/6
9/18
169.9±6.8
76.0±12.5
67.0±6.5
25/2
10/17
0.546
0.921
0.216
0.251
0.650
fiekil 2— Gruplar aras› diyastolik kan bas›nc› de¤erleri (*p<0.05).
BULGULAR
astalara ait boy, a¤›rl›k, yafl, cinsiyet ve ASA fiziksel du-
Hrumlar›n›n de¤erlendirilmesinde istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmam›flt›r (p>0.05) (Tablo 1).
Hemodinamik parametreler de¤erlendirildi¤inde; Grup
GA’deki sistolik kan bas›nc› de¤erleri Grup SSA ya göre indüksiyon sonras› 5., 10., 15. ve 20. dakikalarda (s›ras› ile
p=0.012, p=0.016, p=0.003, p=0.047) istatistiksel olarak
anlaml› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 1). Grup GA’deki diastolik kan bas›nc› de¤erleri Grup SSA ya göre indüksiyon sonras› 1. ve 15. dakikalarda (s›ras› ile p=0.036,
p=0.006) istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 2). Grup GA’deki ortalama kan bas›nc› de¤erleri Grup SSA ya göre indüksiyon sonras› 10. ve 15. dakikalarda (s›ras› ile p=0.042, p=0.008) istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 3). Gruplar aras› de¤erlendirmede kalp at›m h›z› de¤erlerinde anlaml› farkl›l›k olmad›¤› görülmüfltür (p>0.05) (fiekil 4).
O2 saturasyon de¤erleri ; Grup GA’da GrupSSA ya göre
indüksiyon esnas›nda, indüksiyon sonras› 1 ve 3. dakikada (s›ras› ile p=0.011, p=0.006, p=0.022) istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek, indüksiyon sonras› 40. dakikada
(p=0.024) anlaml› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 5).
fiekil 1— Gruplar aras› sistolik kan bas›nc› de¤erleri (*p<0.05).
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2012; 15(2)
fiekil 3— Gruplar aras› ortalama kan bas›nc› de¤erleri (*p<0.05).
fiekil 4— Gruplar aras› kalp at›m h›z› de¤erleri (*p<0.05).
fiekil 5— Gruplar aras› SpO2 de¤erleri (*p<0.05).
197
THE EFFECTS OF ANESTHESIA TECHNIQUES ON MYOCARDIAL ISCHEMIA IN GERIATRIC PATIENTS
fiekil 6— Gruplarda ve totalde ST segment depresyon de¤iflikli¤inin
%’leri (*p<0.05).
fiekil 8— Gruplar aras› Troponin-I de¤erleri (*p<0.05).
ST segment de¤iflimleri aç›s›ndan Grup GA ve SSA aras›nda (p>0.05) istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmam›flt›r (fiekil 6). CK-MB ve Tn I de¤erlerinin zamana göre de¤ifliminde Grup GA ve Grup SSA aras›nda (p>0.05) istatistiksel olarak anlaml› fark olmad›¤› görülmektedir (fiekil 7 ve 8).
TARTIfiMA
ünümüzde transüretral giriflimlerde sistoskopinin yayg›n
Gkullan›m›, cerrahi deneyimin artmas› ve anestezideki ge-
liflmeler transüretral cerrahi komplikasyonlar›n›n azalmas›na
neden olmufltur. Ancak ürolojik giriflim geçiren hastalarda ileri yafl, kanaman›n fazla olmas›, emilen s›v› miktar›n›n fazla olmas›, irrigasyon s›v›s›n›n cinsi, ameliyat öncesi koroner arter
hastal›¤› varl›¤› gibi pek çok faktör miyokardiyal iskemi için
risk faktörü olarak bilinmektedir (5). Kan kayb› ve kan bas›nc›ndaki azalma miyokardiyal oksijenin azalmas›na ba¤l› olarak, kalp h›z› ve kan bas›nc›ndaki art›fl ise miyokardiyal oksijen ihtiyac›nda art›fla neden olarak miyokardiyal iskemiye neden olmaktad›r (6). Transüretral ifllem s›ras›nda kullan›lan s›-
fiekil 7— Gruplar aras› CK-MB de¤erleri (*p<0.05).
198
v›n›n absorbsiyonu da s›v› yüklenmesi ve su intoksikasyonuna
ba¤l› olarak miyokardiyal iskemiye katk›da bulunabilir. Daha
önce yap›lan çal›flmalarda rezeke edilen doku a¤›rl›¤› ve absorbe edilen s›v› miktar› da risk faktörü olarak saptanm›flt›r (5).
Hastalarda kullan›lan anestezi yöntemleri de mortalite ve
morbidite üzerine etkiye sahip olabilir. Azot protoksit ve opioid ile sa¤lanan genel anestezinin peroperatif miyokard infarktüsü insidans›n› artt›rd›¤› rapor edilmifltir (6). Bununla birlikte hem intraoperatif dönemde hem de postoperatif dönemde
kullan›lan opioidlerin de in vivo kardiyoprotektif etkilerinin
oldu¤u bildirilmifltir (6). Benzer olarak volatil anestezikler,
strese ba¤l› ortaya ç›kan adrenerjik yan›t› bask›lamaktad›rlar
ve bu etkileri küçük dozlarda opioidler ile kombine edildiklerinde daha da artmaktad›r. Warltier ve arkadafllar› volatil anesteziklerin adrenerjik yan›t› bask›lamas›n›n d›fl›nda da olumlu
kardiyovasküler etkileri olabilece¤ini belirtmifllerdir (6). Fakat
ne volatil anesteziklerin ne de opioidlerin bu kardiyoprotektif
etkileri, klinik çal›flmalarla kesin olarak gösterilememifltir. Bu
çal›flmada da genel anestezi grubunda volatil ajan olarak desfluran uygulamas› tercih edilmifltir.
Non-kardiyak cerrahi prosedürler kalp üzerinde önemli
bir fizyolojik stres oluflturduklar›ndan, preoperatif sessiz iskemi varl›¤›, vasküler ve non-vasküler cerrahi planlanan yüksek
riskli hastalarda kardiyak morbiditenin belirleyicisi olabilir
(7). Preoperatif iskemi varl›¤›n›n genel ve lokal anestezi grubunda intraoperatif ve postoperatif iskemi gelifliminde önemli bir risk faktörü oldu¤u belirtilmektedir. Bununla birlikte
AM‹ geçiren gebelerde sezaryen için anestezik teknik olarak
daha çok epidural anestezi tercih edilmifltir (7).
Gizli perioperatif iskemik olaylar s›kl›kla postoperatif dönemde görülür (8). Postoperatif a¤r›, oksijen tafl›ma kapasitesinin azalmas›, kardiyak debideki ya da kan bas›nc›ndaki akut
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(2)
GER‹ATR‹K HASTALARDA ANESTEZ‹ TEKN‹KLER‹N‹N M‹YOKARD‹YAL ‹SKEM‹YE ETK‹S‹
düflme, intraoperatif ve postoperatif kanama, vücut s›cakl›¤›n›n artmas› ya da titreme nedeni ile artm›fl metabolik yan›t
sonucu iskemik olaylar gözlenebilir.
ST segment de¤iflikliklerinin en yayg›n nedeninin taflikardi oldu¤u belirtilmektedir (9). Yapt›¤›m›z çal›flmada genel
anestezi grubunda kalp h›z› selektif spinal anestezi grubuna
göre daha yüksek seyretmesine ra¤men taflikardi kabul edilecek de¤erlerle iki grupta da karfl›lafl›lmam›flt›r. Peroperatif
spinal anestezi grubunda daha belirgin olmakla birlikte, uzun
süreli hipotansiyon gözlenmemifltir.
Peroperatif geliflen enfarktüse cerrahi stres veya anestezinin yüzeyelleflmesi sonucu katekolamin sal›m›n›n artmas› ya
da trakeotomiye yerlefltirilen tüpün neden oldu¤u vagal uyaran yol açabilir (10). Bu çal›flmada hiçbir hastada böyle bir
durumla karfl›lafl›lmam›flt›r.
Miyokard iskemisi geçiren pek çok hastada önemli hemodinamik de¤ifliklik gözlenmeyebilir (11). EKG koroner hastal›¤› olan hastalar›n %25-50’sinde normal olabilir (12). Yeni
geçirilmifl perioperatif miyokard enfarktüsünde tekrarlanan
EKG’lerde bile genellikle non-Q miyokard enfarktüsünün
gösterilebilmesi düflük olas›l›kt›r (13). Bu çal›flmada hiçbir
hastada non-Q miyokard enfarktüsü tespit edilmemifltir.
Holter ile EKG izlemi, koroner arter hastal›¤› olan hastalarda ST segment de¤iflimini taramada oldukça baflar›l› bir
yöntemdir. ‹skemik bulgular›n geliflme s›kl›¤› ve ST segment
de¤iflimi aras›nda kuvvetli bir iliflki vard›r (14). Elektrokardiyografide ST segment depresyon epizodlar›n›n s›kl›¤› subendokardiyal iskemiyi gösterir ve normal günlük aktivite s›ras›nda da oluflabilir (15). Tipik olarak bu epizodlar asemptomatiktir, kalp h›z›ndan ba¤›ms›zd›r ve miyokardiyal perfüzyon anormallikleri ile birlikte olabilir (14). Bu epizodlar angina ve miyokard infarktüsü ile iliflkili epizodlar›n gelifliminde de öncü olabilir (16). Koroner arter hastal›¤› riski tafl›yan
cerrahi hastalar›nda 48 saat boyunca izlemde iskemik epizod
s›kl›¤› %18-40 bulunmufltur (7). Bu epizodlar›n %75’inin
sessiz oldu¤u bildirilmifltir.
Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) iflleminde miyokardiyal iskemi ile ilgili yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda iskemi
EKG’de ST depresyonu ile de¤erlendirilmifltir. Holter EKG
kullan›larak yap›lan bir çal›flmada TURP yap›lan hastalarda
ameliyat öncesi ve sonras› erken dönemde miyokardiyal iskemi s›kl›¤› %18 olarak bulunmufltur (5). Koroner arter hastal›¤› olanlarda bu de¤er %50’ye kadar ç›kmaktad›r (17). ‹skemiyi saptamada Holter EKG’nin oldukça güvenli oldu¤unu
belirten çal›flmalar›n yan› s›ra, sa¤l›kl› genç popülasyonda bile %25 ST de¤iflikli¤inin olabilece¤ini, bu nedenle ST de¤iflikli¤inin her zaman iskemiyi göstermedi¤ini vurgulayan yay›nlar da mevcuttur (18).
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2012; 15(2)
fieno¤lu ve arkadafllar› spinal ve genel anestezi ile elektif
cerrahi uygulanan hastalarda, EKG monitörizasyonunda ST
segment de¤ifliklikleri ve myokardiyal iskemi aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› bir fark bildirmemifllerdir (19).
Bu çal›flmada peroperatif dönemde EKG ve postoperatif
dönemde Holter monitorizasyonu kullanarak ST de¤ifliklikleri araflt›r›lm›flt›r. Hem selektif spinal anestezi grubunda hem
de genel anestezi grubunda hastalar›n %6’s›nda ST de¤iflikli¤i saptanm›flt›r. Ancak bu hastalarda klinik olarak di¤er iskemi bulgular›na rastlanmam›flt›r.
En yayg›n transüretral ifllem olan TURP geçiren hastalarda genel anestezi ile spinal anestezi tekni¤inin perioperatif
miyokardiyal iskemi üzerine etkisini araflt›ran bir araflt›rmada
istatistiksel olarak anlaml› fark saptanamam›flt›r (20). Bu çal›flmalarla uyumlu olarak bizim çal›flmam›zda da iki grup aras›nda bir fark bulunamam›flt›r.
Myokardiyal hasar› ay›rt etmede kullan›lan testlerin bir
k›sm› da kardiyak enzimlerin ölçülmesidir. CK-MB ölçümü
s›k olarak kullan›lmaktad›r (21). CK-MB vücutta temel olarak miyokarda sentezlenmesine karfl›n az miktarda ince ba¤›rsak, dil, diyafram, uterus ve prostatta da bulunmaktad›r (18).
TURP ve prostat›n kriyoablasyonu da CK-MB’de art›fla neden
olmaktad›r (22). Bizim çal›flmam›zda, her ne kadar selektif
spinal anestezi grubundaki hastalarda CK-MB düzeyleri daha
düflük olsa da, genel anestezi grubunda myokardiyal hasar›
gösterecek seviyede art›fl bulunmad›.
Tn I ölçümünün myokardiyal hücresel hasar›n tespitinde
daha duyarl› ve özgül oldu¤u kabul edilmektedir (21). Tn I
iskemik hasar oldu¤unda saatler içinde kana sal›n›r, 4-6 saatte kanda saptanabilir, 12. saatte en yüksek düzeye ulafl›r ve 310 gün kadar yüksek kal›r.
Spinal ve genel anestezinin CK-MB ve Tn I de¤erlerine
etkisini analiz eden bir çal›flmada, CK-MB de¤erleri iki grupta da postoperatif dönemde, preoperatif de¤ere göre anlaml›
düzeyde artm›fl, buna karfl›n Tn I de¤eri tüm ölçümlerde iskemi göstergesi olarak kabul edilen de¤erin alt›nda bulunmufltur (19). Çal›flmam›zda ölçüm yap›lan zamanlardaki CKMB ve Tn I düzeyleri miyokardiyal hasar› gösterecek düzeyin
alt›nda olarak saptand›.
Sonuç olarak geriyatrik hastalarda ameliyat sonras› CKMB ve Tn I bak›lmas› ve Holter EKG monitorizasyonu yap›lmas› çeflitli faktörlerin etkisiyle ortaya ç›kabilecek klinik bulgu vermeyen kardiyak sorunlar için uyar›c› olabilir. K›sa süreli transüretral giriflim geçiren geriyatrik hastalarda selektif
spinal anestezi ve genel anestezi yöntemlerinin her ikisi de peroperatif myokardiyal iskemi aç›s›ndan güvenle kullan›labilir.
199
THE EFFECTS OF ANESTHESIA TECHNIQUES ON MYOCARDIAL ISCHEMIA IN GERIATRIC PATIENTS
KAYNAKLAR
1.
Çeliker V, fiahin A, Dal D, Salman AE, Baflgül E, Aypar Ü.
‹ntraoperatif geliflen mortal miyokard enfarktüsü (Olgu
sunumu). Anestezi Dergisi 2005;13(1):67-70.
2. Rapp HJ, Rabethge S, Luiz T, Haux P. Perioperative ST-segment depression and troponin T release. Acta Anaesthesiol
Scand 1999;43(2):124-9. (PMID:10027017).
3. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ,
Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial
ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323(26):17818. (PMID:2247116).
4. Phillips GB, Pinkernell BH, Jing TY. Are major risk factors
for myocardial infarction the major predictors of degree of
coronary artery disease in men? Metabolism 2004;53(3):24-9.
(PMID:15015144).
5. Inman RD, Hussain Z, Elves AW Hallworth MJ, Jones PW,
Coppinger SW. A comparison of 1.5%glycine and 2.7%sorbitol 0.5% mannitol irrigants during transurethral prostate
resection. J Urol. 2001;166(6):2216-20. (PMID: 11696738).
6. Warltier DC, Pagel PS, Kersten JR. Approaches to the prevention of perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology
2000;92(1):253-9. (PMID:10638923).
7. Roghi A, Palmieri B, Crivellaro W, Sara R, Puttini M, Faletra
F. Preoperative assessment of cardiac risk in noncardiac majör
vascular surgery. Am J Cardiol 1999;83(2):169-4.
(PMID:10073816).
8. Lucreziotti S, Foroni C, Fiorentini C. Perioperative myocardial
infarction in noncardiac surgery: the diagnostic and prognostic
role of cardiac troponins. J Intern Med 2002;252(1):11-20.
(PMID:12074733).
9. Zakowski MI, Ramanathan S, Baratta JB, Cziner D, Goldstein
MJ, Kronzon I, Turndorf H. Electrocardiographic changes
during Cesarean section: a cause for concern? Anesth Analg
1993;76(1):162-7. (PMID:8418718).
10. Kayhan Z. Kardiyovasküler sistem ve anestezi. in: Kayhan Z
(ed): Klinik Anestezi. Logos yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2007, pp
307-51.
11. Shilling RS, Aly EE. Peri-operative silent myocardial ischemia.
Anesthesia 1999;54(8):817. (PMID:10460545).
12. Mangano DT. Perioperative assessment of cardiac risk. In:
Mangano DT (ed): Cardiac Anesthesia. W. B. Saunders,
Philadelphia, 1993, pp 3-41.
200
13. Adams JE, Sicard GA, Allen BT, et al. Diagnosis of perioperative infarction with measurement of cardiac troponin I. N
Engl J Med 1994;330(10):670-4. (PMID:8054012).
14. Chierchia S, Lazzari M, Freedman B, Brunelli C, Maseri A.
Impairment of myocardial perfusion and function during painless myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1983;1(3):92430. (PMID:6826982).
15. Cohn PF, Brown EJ Jr, Wynne J, Holman BL, Atkins HL.
Global and regional left ventricular ejection fraction abnormalities during exercise in patients with silent myocardial
ischemia. J Am Coll Cardiol 1983;1(3):931-3.
(PMID:6298297).
16. Gottlieb SO, Weisfelt ML, Ouyang P, Mellits ED,
Gerstenblith G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N Engl J Med
1986;314(19):1214-9. (PMID:2871485).
17. Wacker P, Saborowski F, Assenmacher M, Dieterich HA:
Surgery in patients with CADsilent ischemia during
transurethral resection of tumors of prostate or bladder. Clin
Cardiol 1997;20(2):125-9. (PMID:9034641).
18. Antman EM, Braunwald E. ST-elevation myocardial infarction. In:Braunwald (ed): Braunwald’s Heart Disease: A
Textbook Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company,
Pennsylvania, 2008, pp 1207-32.
19. fieno¤lu N, Zincirci B, Ezberci M, Öksüz H, Bozkurt K,
Sökmen A. Kardiyak hastal›¤› olmayan sezaryen olgular›nda
genel anestezi ve spinal anestezinin perioperatif dönemde
maternal kardiyak enzim düzeyleri üzerine etkileri. Türk
Anesteziyoloji Der. Dergisi 2007;35(4):235-40.
20. Barker JP, Vafidis GC, Hall GM. Postoperative morbidity following cataract surgery. A comparison of local and general
anaesthesia. Anaesthesia 1996;51(5):435-7. (PMID:8694154).
21. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G,
Berger J, Meinertz T. Emergency triage of patients with acute
chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or
troponin I. N Engl J Med 1997;337(23):1648-53.
(PMID:9385123).
22. Bokesch PM, Long J, Grimaldi R. Cryoprostatectomy consistently elevates serum creatine kinase-MB isoenzyme. J Clin
Anesth 1996;8(3):175-9. (PMID:8703449).
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(2)