Göz Acilleri

lüm ü
ER
M
A
N
Göz Acilleri
D
Kitap
Bö
Özlem Karagün
Giriş
Tüm dünyada acil servislere başvuru nedenlerinin yaklaşık %1-6 sını göz ile ilgili problemler oluşturmaktadır. En önemli neden genellikle göz yaralanmaları daha
az sıklıkla gözün ve adneksiyel yapıların enfeksiyonu
ile gözün kronik hastalıkları (glokom, komplike katarakt) dır. Göz acilleri, hızlı tanı konulup, tedavi edilmedikleri takdirde kalıcı görme kaybına neden olabilirler.
Bu nedenle, acil hekimlerinin göz acillerini doğru tanıyıp, hastaların görme yetilerini kurtarmak için mümkün
olan en iyi bakımı sağlamaları önemlidir.
Anatomi
Göz küreleri (glob; bulbus), orbita boşluğu içinde bağ
dokusundan zengin bir yağ yastığına yerleşmiş görme
fonksiyonu ile görevli bir çift organdır. Göz küresi, orbitanın kemik kenarları tarafından çevrelenmektedir. Kapaklar, gözyaşı bezleri ve onun drenaj sistemleri; orbita içindeki diğer oluşumlar ve kirpikler gözün yardımcı
organlarını oluştururlar.
Göz anatomisi iki bölümde incelenebilir:
• Göz küresi dışındaki yapılar,
DOI:10.4328/DERMAN.3995
Received: 22.10.2015
Accepted: 23.11.2015
Published Online: 24.11.2015
Corresponding Author: Özlem Karagün, Başkent Üniversitesi, Adana Uygulama ve
Araştırma Merkezi, Yüreğir Adana, Türkiye. GSM: +905334103680
E-Mail: [email protected]
Derman Tıbbi Yayıncılık 892
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
• Göz küresi.
Göz Küresi Dışındaki Yapılar:
Orbita: Göz küresini, ilgili kasları, sinirleri ve bağ dokusunu içeren, kafatası kemiklerinden oluşan bir boşluktur. Orbitayı maksilla, frontal, zigomatik, palatin, sfenoid, etmoid, lakrimal kemik oluşturur. Orbital duvarlar globu korurlar.
Göz Kapakları: Gözü yabancı cisimlere karşı koruyan,
gözyaşının kornea ve konjonktiva yüzeyine homojen
dağılmasını sağlayarak kurumasını önleyen, göze giren
ışık miktarını sınırlayan koruyucu yapılardır.
Göz Yaşı Sistemi: Gözyaşı (Lakrimal) bezi, yaklaşık
olarak 12 tane olan lakrimal bez kanalı ile üst forniks
konjonktivasına açılır. Lakrimal sistem, gözyaşını burun boşluğuna ileten yollardır. Kapakların serbest kenarı ile göz küresi arasında biriken gözyaşı punktumlar
aracılığı ile boşaltıcı sisteme girer ve kanaliküller, gözyaşı kesesi, nazolakrimal kanalı izleyerek, burunda inferior meatusa ulaşır ve yutulur.
Göz dışı (ekstra oküler) kaslar: Göz küresinin hareketlerini sağlayan ekstra oküler kaslar, 4 tane rektus
(Rektus lateralis, rektus medialis, rektus superior, rektus inferior) ve 2 tane oblik (superior oblik kas, inferior
oblik kas) olmak üzere toplam 6 kastan meydana gelir.
Rektuslar göz küresinin ön bölümünde skleraya yapışırlar. Okülomotor sinir (III: kraniyal sinir) tarafından
uyarılır.
Dış rektus kasının görevi gözü dışa baktırmaktır. Abdusens sinir (VI. Kraniyal sinir) tarafından uyarılır.
Okülomotor sinir tarafından uyarılan üst rektusu kasının görevi göz küresini yukarı, alt rektus kasının görevi
ise aşağıya baktırmaktır. Alt oblik kası gözü yukarı ve
saat yönünde dışarı çevirirken, üst oblik kası gözü aşağı ve saat yönünde içe çevirir.
Göz Küresi:
Esas olarak dıştan içe doğru üç tabakadan oluşur,
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
893
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
2
• Dış destek kılıfı (fibröz tabaka): Saydam kornea, opak
sklera ve limbus.
• Orta tabaka (uvea) (vasküler tabaka): İris, korpus siliyare ve koroid.
• İç tabaka (sensöryel tabaka) (retina): Duyusal retina
ve tek katlı retina pigment epiteli.
Göz küresinde 3 boşluk mevcuttur: ön kamara, arka kamara, vitreus.
Ön kamera, önde kornea, arkada iris ve pupilla vardır. İçerisinde Hümör Aköz denilen saydam bir sıvı vardır. Korpus siliarelerden salgılanan hümör aköz lensi
ve korneayı beslerken gözün tonusunu (Göz içi basıncı) oluşturur. Kornea ve irisin birleştiği bölgede oluşan
açıya ön kamara açısı denir. Aköz hümörün drenajı Trabeküler ağ ve Schlemm kanalı ile sağlanır.
Arka kamera, önde iris, arkada lens ve zonüllerle sınırlandırılmıştır.
Vitreus boşluğu, önde zonula lifleri, korpus siliare, lensin arka yüzü, arkada retina ve papilla arasında kalan
boşluktur. Boşluk jel kıvamındaki vitreus ile doldurulmuştur. Göz küresinin % 80’ini oluşturur.
Konjonktiva, göz kapaklarının arka yüzeylerini ve gözün dış ortam ile temas halindeki kısımlarını örten mukoz bir membrandır. Üç bölüm halinde incelenebilir: kapak konjonktivası, forniks, bulber konjonktiva. Konjonktiva forniksleri altta ve üstte göz kapakları ile göz
küresi arasındaki cep şeklindeki boşluğa denir. Bulbar
(Oküler) konjonktiva ise, göz küresinin ön yüzünü ve
kapakların iç yüzünü örten ince saydam zardır.
Sklera, en dıştaki opak beyaz katman iken, Kornea göz
küresinin en dış kısmında bulunan saydam olan katmandır. Gözün 5/6 arka kısmını sklera, 1/6 ön kısmını
ise, kornea oluşturur. Sklera ve korneanın birleştiği gri
çizgiye ise limbus adi verilir. Kornea aköz hümör, lens
ve vitreus ile birlikte gözün kırıcı ortamlarından birisini oluşturur ve göze gelen ışığı kırar.
Pupilla, büyüyüp küçülerek göze giren ışık miktarını
ayarlar. Hümör aközün arka kamaradan ön kameraDerman Tıbbi Yayıncılık 894
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
ya geçmesini sağlar. Kornea merkezinin hafif alt ve iç
kısmında yer alır. Pupillanın büyümesine midriazis, küçülmesine miyozis adı verilir. Pupillaların çapları normalde birbirine eşittir. Bu duruma pupillaların izokorik
olması denir. Patolojik durumlarda pupillaların çapları arasındaki eşitlik bozulabilir; bu duruma pupillaların
anizokorik olması denir.
Uveal Tabaka (Vasküler Tabaka), damar, sinir ve bağ
dokusu hücrelerinden zengindir. Dışta sklera, içte ise
retina ile komşuluktadır. Önden arkaya doğru üç bölüm
halinde incelenir: İris, siliyer cisim ve koroid.
İris, üveanın en önde yer alan tabakasıdır. Göze rengini
veren tabakadır ve bu renk kişiden kişiye farklılık gösterir. Silier cisim, iris kökünden koroideya kadar uzanan 6 mm kalınlığında bir halkadır. Koroid, retina pigment epiteli ve duyusal retinanın dış yarısının beslenmesini sağlayan vasküler tabakadır.
Lens, irisin hemen arkasında bulunan saydam, bikonveks bir yapıdır ve kapsül denilen ince bir zarla kaplıdır
Pupilla yolu ile göze giren ışığı kırarak retinada odaklar. Görevleri, kendi saydamlığını korumak, gözün optik sistemi içinde kırıcılık rolü üslenmek, Akomodasyon
yapmak ve ultraviyole ışınlarını absorbe etmektir. Lens
ile Siliyer cisim arasında uzanan Lens Zonülleri (Zinn
Lifleri) lensin yerinde durmasını sağlar.
İç tabaka (sensöryel tabaka) (retina), göz küresi tabakalarının en içte yer alan ve ışığa duyarlı reseptörleri içeren bölümüdür. Retinanın fonksiyonu ışık enerjisi şeklinde kendine sunulan bilgiyi, algılayarak beyine göndermektir. Retina, karanlıkta görmeden sorumlu rod ve aydınlıkta görmekten sorumlu koni isimli hücreleri içeren fotoreseptörlerden oluşmuşlardır. Makula
ise, merkezi retinanın ortasında yaklaşık 5 mm çapındaki bölgedir.
Göz Acillerine Yaklaşım
Hastanın hızlı ve kısaca öyküsü alınmalı, acil şikâyeti
ve birlikte olan diğer yakınmaları öyküde mutlaka sorgulanmalıdır. Öyküde, şikâyetin başlangıç şekli ve zaDerman
Tıbbi
Yayıncılık
895
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
4
manı, şikâyet başlamadan önceki aktiviteler (kaynak
yapma, yüzme gibi), şikâyetin süresi, eşlik eden bulgu
ve belirtiler, ani veya yavaş yavaş gelişip gelişmediği,
tek veya iki taraflı olup olmadığı ve sistemik bir hastalığı olup olmadığının (Diyabet, Hipertansiyon gibi) da
sorgulanması önemlidir
En sık belirti genellikle görme kaybıdır. Görme kaybı,
geçici veya kalıcı ani görme kaybı şeklinde olabileceği
gibi, zamanla artan görme kaybı, uzak veya yakını görememe veya bulanık görme şeklinde de ortaya çıkabilir. Göz etrafında şişlik ve kızarıklık, gözde kızarıklık ve
ağrı, gözde batma hissi, kaşıntı, sulanma, çapaklanma,
fotofobi gibi semptomlar da görülebilir.
Öykü alındıktan sonra iyi bir fizik bakı yapılmalıdır.
Fizik bakıda; Önce görme keskinliği (Snellen tablosu)
ve görme alanı, pupillaların şekli ve boyutu (miyozis,
midriyazis, anizokori) ile direkt ve indirekt ışık refleksi, akomodasyon refleksi değerlendirilmelidir. Hastadan yukarıya, aşağıya, içe ve dışa doğru bakması istenerek, tüm bakış yönlerinde gözlerin hareketleri incelenmeli ve bakış kısıtlılığı olup olmadığına bakılmalıdır.
Sonra, dıştan bakı yapılarak, kaşlar (yapısı, rengi, asimetri veya dökülme olup olmadığı), göz kapakları (kapak kenarları, kapağın hareketleri, renk değişikliği, kitle ve farklı görünüm olup olmadığı ), kirpiklerin durumu, travma ve enfeksiyon şüphesinde orbital kemiklerin ve göz çevresindeki yumuşak dokuların palpasyonu, globun orbita içindeki pozisyonu (enoftalmus veya
ekzoftalmus olup olmadığı) değerlendirilmeli, palpebral ve bulber konjonktivaların inspektif bakısı yapılmalıdır. En son, göz içi basıncı ölçümü (Globun palpasyonu
veya tonometri ile) ve göz dibi muayenesi(oftalmoskop
ile) yapılmalıdır.
SPESİFİK HASTALIKLAR
Hordoelum:
İnternal hordeloum (İç arpacık), Meibomian yağ bezlerinin enfeksiyon nedeni ile tıkanması sonucu oluşur,
göz kapağında kızarık ve ağrılı bir şişliğe neden olur.
Derman Tıbbi Yayıncılık 896
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
External hordeloum ( Dış arpacık) ise, kirpiklerle ilişkili yağ bezlerinin (zeiss ve moll bezlerinin ) akut enfeksiyonudur. Küçük püstül görünümündedir. Her ikisi de
genellikle 1 hafta içinde iyileşir. Tedavide ılık kompresli pansuman ve antibiyotikli göz pomatlarının kullanımı yeterlidir.
Şalazyon:
Meibomian ve Zeiss yağ bezlerinin tıkanması sonucu oluşan granulamatöz inflamasyonudur. Göz kapağında genellikle ağrısız bir şişliğe neden olur. Arpacık
şalazyona dönüşebilir, akut dönemde ikisini ayırt etmek imkânsızdır. Şalazyon sıklıkla kroniktir ve arpacığa göre daha geç iyileşir. Tedavileri aynıdır, ancak iyileşme olmazsa drenaj veya nodül içerisine steroid enjeksiyonu gerekebilir, göz hastalıkları uzmanına yönlendirilmelidir.
Blefarit:
Blefarit, göz kapağının kronik inflamasyonudur. Genellikle en sık neden S. epidermidis’ dir. Belirtileri, gözde irritasyon, sulanma, kaşıntı ile kirpik diplerinde kabuklanma ve pullanmadır. Tedavi edilmediği takdirde
durum daha da kronikleşip blefarokonjonktivite dönüşebilir. Tedavide, günde bir kez yaklaşık 20 dakika sıcak masaj, günde iki kez bir pamuklu çubuk yardımıyla bebek şampuanları ile kirpik diplerinin temizlenmesi ve antibiyotikli (eritromisin veya basitrasin) pomatlar önerilir.
Dakriyosistit:
Akut dakriyosistit, lakrimal kese bölgesinde, hassasiyet, eritem, şişme, sıcaklık artışı ve / veya pürülan
akıntı ile karakterize nazolakrimal sisteminin bir enfeksiyonudur. Genellikle nazolakrimal sistemdeki tıkanıklık sonucu gelişir. Özellikle infantlarda, preseptal veya orbital selülit, sepsis ve menenjit ile komplike
olabilir. Bu nedenle, derhal sistemik antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı ve acil göz hastalıkları konsültasyoDerman
Tıbbi
Yayıncılık
897
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
6
nu istenmelidir. Nazal duvara hafif basınç uygulanarak
nazolakrimal kanaldan elde edilen pürülan materyalden ve kandan kültür gönderilmelidir. Tedavi de, sıcak
kompres ile masaj ve sistemik antibiyotik önerilmektedir. Kültür sonucu çıkıncaya kadar ampirik tedaviye hemen başlanmalıdır. Bir çalışmada vakaların %17,4 de
etkenin metisilin dirençli S. aureus (MRSA) olduğu gösterilmiştir. Antibiyotik seçimi, yaşa, enfeksiyon şiddetine ve komplikasyonların varlığına göre değişir. Hafif
enfeksiyonlar, oral klindamisin ile tedavi edilebilir. Ciddi enfeksiyonlarda, intravenöz vankomisin ile üçüncü
kuşak sefalosporinler birlikte kullanılabilir. Cerrahi gerektirebilir.
Konjonktivit:
Konjonktivit, acilde en sık görülen kırmızı göz nedenidir
ve genellikle enfeksiyon sonucu oluşur. Ancak acil hekimlerinin konjonktivit demeden önce diğer kırmızı göz
nedenlerini (glokom, keratit, iritis gibi) de dışlamaları
gereklidir. Erişkinlerde viral enfeksiyonlara bağlı konjonktivitler daha sık görülürken, çocuklarda bakteriyel
enfeksiyonlara bağlı konjonktivitler daha sıktır.
Bakteriyel konjonktivitler, genellikle ağrısızdır, konjonktiva kızarıktır ve koyu yoğun mukopürülan sekresyon vardır. Tek ya da çift taraflı olabilir. Hastalar genellikle sabahları çapaklanmadan ve göz kapaklarının birbirine yapışmasından şikâyet ederler. En sık etkenler,
Streptokok ve Stafilokok türleridir. Son çalışmalar da,
bakteriyel konjonktivit vakalarının % 17 -43 den MRSA
ve yaklaşık % 21 den de Pseudomonas aeruginosa’nın
sorumlu olduğu bulunmuştur. Yeni doğan ve infantlarda konjonktivitin en önemli iki nedeni, gonokokal ve
klamidyal konjunktivitdir. Gonokokal konjonktivit hiperakut başlangıçlıdır, mukopürülan akıntı ön plandadır
ve görme kaybına neden olabilir. Klamidyal konjonktivit de ise ilk başta sulu akıntı varken daha sonra pürülan - kanlı akıntı görülebilir ve göz kapağında belirgin
şişlik ile kemozis mevcuttur.
Bakteriyel konjonktivitler, genellikle 2-5 gün içerisinDerman Tıbbi Yayıncılık 898
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
de kendi kendini sınırlar. Tedavide, günde dört kez topikal oküler antibiyotikler önerilmektedir. Çocuklarda
genelde oftalmik pomad ve merhemler tercih edilirken
erişkinlerde pomadlar görmede bulanıklığa neden olduğundan damlalar tercih edilir. Kontakt lens kullanıcılarında etken olarak Pseudomonas ön planda olduğundan fluorokinolon veya aminoglikozid türevi antibiyotikli damlaların kullanımı önerilmektedir. Gonokokal
konjonktivitten şüphe edilen hastalardan kültür gönderilmeli ve hastaneye yatırılmalıdır. Tedavide, tek doz
intravenöz (IV) veya intramusküler (IM) Seftriakson yapılmalıdır. Klamidyal konjonktivit şüphesinde ise, yine
kültür alınması ve oral eritromisin veya azitromisin
kullanımı önerilmektedir.
Viral konjonktivitler, genellikle viral üst solunum yolu
enfeksiyonunu takiben gözlerde sulanma, batma, yanma, yabancı cisim hissi ve kızarıklık ile kendini gösterir.
Pürülan akıntı görülmez. Önce bir göz birkaç gün içinde diğer göz etkilenir. En sık neden adenovirüslerdir.
Fizik bakıda tek veya çift taraflı konjonktival kızarıklık,
nadiren kemozis ve preauriküler lenfadenopati görülebilir. Tedavi tamamen semptomları rahatlatmaya yöneliktir. Soğuk kompresyon ile pansuman, suni gözyaşı damlaları ve topikal dekonjestanlar kullanılır. Bakteriyel olma şüphesi varsa antibiyotikli damla eklenebilir. Genellikle 1-3 hafta içerisinde iyileşir. Son derece
bulaştırıcı olduğu için hastaya sık sık el yıkaması tavsiye edilmeli ve muayene sırasında eldiven kullanılmalıdır. Genelde kornea sağlamdır, ancak bazen korneada
tutulum olabilir ve hastalarda görmede bulanıklaşma
şikâyeti görülebilir, en kısa sürede bir göz uzmanı tarafından değerlendirme önerilmelidir.
Alerjik konjonktivit, çevresel alerjenlere bağlı oluşan konjonktivanın inflamasyonudur. Genellikle atopi
ve alerjik rinit ile birlikte görülür. Gözlerde kaşıntı, en
baskın semptomdur. Sulu akıntı ve yabancı cisim hissi
sık görülür. Tedavide günde dört kez soğuk kompres ile
pansuman, suni gözyaşı, topikal antihistaminik ve dekonjestanlar kullanılır.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
899
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
8
Keratit ve Korneal Ülserler:
Kornea yüzeyinin inflamasyonu keratit olarak, enfeksiyon yüzey dokularını tahrip ederek derin dokulara indiğinde ise korneal ülser olarak adlandırılır. Kornea yüzeyi, travma, kornea epitelinin zedelenmesi (kontakt lens
kullanımı, ultraviyole maruziyeti) veya direkt invazyon
(bakteriyel veya viral enfeksiyon) gibi nedenlerle tahrip olduğunda, enfeksiyon korneayı infiltre ederek hızla
derine ilerler. Tedavi edilmezse korneada skar oluşabilir ve globu perfore ederek görme kaybına neden olabilir. Bakteriyel keratitlerde en sık etken, Stafilokok ve
Streptokok türleri ile özellikle lens kullananlarda Pseudomonas aureginosa’dır. Viral keratitlerde en sık etken Herpes Simpleks Virüs (HSV)’ dür. Eğer cilt tutulumu varsa, en sık göz kapağında tipik veziküler döküntü görülebilir. ABD’ de keratitin en sık nedeni kontakt lens kullanımıdır. Hastalar çok şiddetli ağrıdan
şikâyetçidirler, fotofobi, sulanma, yabancı cisim hissi,
kızarıklık ve görme kaybı olabilir. Fizik bakıda, kırmızı
göz ile birlikte korneada opaklaşma görülebilir.
Tedavide, bakteriyel keratit düşünülüyorsa, topikal antibiyotikler, sikloplejik ajanlar ve oral analjezikler verilebilir. Viral keratit de ise, topikal oftalmik antiviral
ajanlar, analjezikler ve cilt tutulumu varsa oral asiklovir önerilmektedir. Her ikisinde de göz kapatılmaz ve
12-24 saat içerisinde göz doktoruna başvuru önerilir.
UV keratit, güneş maruziyetine, kayak ve UV lambalarına bağlı oluşabilir. Hastalar, genellikle maruziyetten
6-12 saat sonra başlayan şiddetli ağrı şikâyeti ile başvururlar. Görmede azalma ve gözde kızarıklık görülebilir. Akıntı yoktur. Tedavide ağrıyı azaltmak için sikloplejik ajanlar, oral analjezik ve profilaktik olarak antibiyotikli damlalar kullanılır.
Episklerit ve Sklerit:
Episklerit, sklera ve konjonktiva arasında ince bir bağ
dokusu olan episklera tabakasının sklerit ise skleranın inflamasyonudur. Episklerit genellikle hafif seyirlidir ve kendi kendini sınırlar. Ancak sklerit, daha şiddetDerman Tıbbi Yayıncılık 900
Derman Tıbbi Yayıncılık 9
li seyreder ve sıklıkla Wegener granulomatozis, romatoid artrit ve bağ doku hastalıkları gibi sistemik hastalıklarla birlikte seyreder. Skleritde, göz tansiyonu, üveit, keratit, görmede azalma ve körlük gibi göz komplikasyonları sık görülür. Bu nedenle acil göz konsültasyonu istenmelidir. Sklerit, diffüz, nodüler ve nekrotizan
tipte olabilir. En sık görülen diffüz skleritdir. Genellikle
ataklar halinde seyreder.
Her ikisinde de semptomlar aynıdır, ani başlangıçlı
özellikle geceleri artan ağrı, fotofobi, göz yaşarması
ve bulanık görme görülebilir. Ağrı, göz hareketleri ile
artar, palpasyonla glob hassasiyeti vardır ve propitozis görülebilir. Skleritte göz menekşe rengindedir. Tedavi hastalığın şiddetine göre değişkenlik gösterir. Hafif formunda oral NSAİİ lar ve topikal steroidler kullanılabilir. Ağır formunda ise, immunsüpresif ajanlar kullanılabilir.
Selülit:
Gözü çevreleyen dokuların enfeksiyonu, periorbital ve
orbital selülit olarak ikiye ayrılır. Periorbital selülit
daha sık görülür. Orbital selülit, hastanın hem görme
yetisini hem de hayatını tehdit ettiğinden ikisinin ayrımını yapmak oldukça önemli fakat özellikle erken dönemde oldukça güçtür. Periorbital selülit, orbital septumun önünde, orbital selülit ise arkasında olur ve daha
derin dokular etkilenmiştir. Her iki durumda da göz etrafında ödem, kızarıklık ve ısı artışı vardır, ağrı, ateş ve
göz yaşarması da görülebilir. Periorbital selülitde genellikle göz etkilenmemiştir. Propitozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı, görme keskinliğinde azalma ve
gözde aşırı kızarıklık olması durumunda orbital selülit
veya orbital apse düşünülmelidir. Orbital selülit tedavi
edilmediği takdirde intrakraniyal yayılım gösterir, görme kaybına neden olabilir, orbital apse, osteomiyelit,
menenjit ve kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Orbital selülitden şüphe ediliyorsa orbita ve sinüslerin bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonans görüntüleme (MR) ile görüntülenmesi gerekir
Derman
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık901
10
Periorbital selülit, genellikle yüzdeki enfeksiyonlardan
kaynaklanır, arpacık veya sinüzitin yayılımı ile oluşabilir. Orbital selülit en sık sinüzit yayılımı nedeni ile oluşur, diğer nedenler arasında diş enfeksiyonları, otitis media, travma, yabancı cisim ve göz cerrahisi yer
alır. Erişkin hafif seyirli preorbital selülit, ayaktan oral
amoksisilin- klavulanik asit veya birinci kuşak sefalosporinler ile tedavi edilebilir. Çocuklarda ise, bakteriyemi, sepsis ve menenjit ile ilişkilidir, hastaneye yatış ve
parenteral antibiyoterapi gereklidir. Ancak orbital selülitte tüm yaş gruplarında hastaneye yatış ve parenteral antibiyoterapi ile birlikte göz konsültasyonu şarttır, cerrahi gerekebilir. En sık görülen etkenler S. aureus ve Streptokoklardır. Genellikle ampisilin- sülbaktam
veya birinci kuşak sefalosporinler ile birlikte metranidazol IV veya IM uygulaması önerilmektedir.
Akut Anterior Üveit (İritis):
İris ve korpus siliarenin ön kısmının tutulmasına anterior üveit (iritis) denir. İritis, genellikle ani, semptomatik başlangıçlı ve tek taraflıdır. Ancak sistemik hastalıklarda iki taraflı görülebilir. İritis, travmaya, AİDS, sfiliz gibi enfeksiyonlara, malignensilere, Sarkoidoz, Ankilozan spondilit, Behçet hastalığı gibi inflamatuar ve
otoimmun hastalıklara bağlı gelişebilir.
Semptomları arasında dolaylı fotofobi (etkilenmemiş
göze ışık tutulduğunda etkilenmiş gözde ağrı olması),
ağrı, konjonktivada kızarıklık, görmede azalma ve gözde sulanma bulunmaktadır. Fizik bakıda, perilimbal kızarıklık (korneayı çepeçevre saran kızarıklık) ve mukopürülan akıntı olmaksızın konjonktivada yaygın menekşe renginde kanlanma görülür. Ön kamerada, inflamatuar hücreler ve proteinin bulunması ile karakterize hipopyon meydana gelebilir. Pupil genelde miyotiktir ve
ışığa zayıf reaksiyon verir. Kronik hastalıkta, sineşi (irisin önde korneaya arkada lense yapışması) görülebilir.
Tedavide amaç, inflamasyonun azaltılması ve posterior sineşi gibi komplikasyonların önlenmesidir. Uzun etkili sikloplejik ajanlar, pupil sfinkteri ve silier cismi bloDerman Tıbbi Yayıncılık 902
Derman Tıbbi Yayıncılık 11
ke ederek ağrıyı azaltır, sineşi oluşumunu engeller. Topikal glukokortikoidlerin tedbirli kullanımları ile inflamasyonun azaltılması amaçlanır. Hasta 24 ile 48 saat
içinde değerlendirme için göz hekimine yönlendirilmelidir.
Endoftalmi:
Endoftalmi, sıklıkla görme kaybına yol açan aköz veya
vitröz sıvının çeşitli etkenlerle enfeksiyonu sonucu oluşan bir durumdur. En sık, göz cerrahisi ve travma sonrası görülür. Bu nedenle endoftalmi şüphesi olan hastalarda öyküde göz cerrahisi ve travma mutlaka sorgulanmalıdır. Nadiren de vücutta başka bir yerdeki enfeksiyonun hematojen yolla yayılımı sonrası görülebilir
Belirtiler arasında baş ve göz ağrısı, fotofobi, akıntı ve görme kaybı vardır. Fizik bakıda göz kapaklarında ödem ve kızarıklık, konjonktivada kızarıklık, korneada ödem ve membran oluşumu görülebilir. Endoftalmi şüphesi varsa, acil göz konsültasyonu istenmelidir.
Tedavide sistemik antibiyotikler ve ağrı kesiciler kullanılır. Ek olarak, intravitreal antibiyotik ve steroidlerin
uygulanması önerilmektedir. İlerlemiş vakalarda, hastaneye yatış ve cerrahi (vitrektomi) gereklidir.
Ani Görme Kaybı:
Ani görme kaybı, akut beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan, tek veya çift taraflı, geçici veya kalıcı olabilen görme azlığı olarak tanımlanabilir. Ani görme kaybı, önemli bir göz acilidir bu nedenle acil tıp hekimleri görme kaybı nedeni ile başvuran hastalarda dikkatli değerlendirme yapmalıdır. Görme kaybı ağrılı ve ya
ağrısız olabilir.
Ağrılı Görme Kaybı Nedenleri:
Akut Açı Kapanması Glokomu
Akut açı kapanması glokomu (AAKG), aköz humorun
gözün arka kamerasından (silier cisim tarafından üretildiği yer) ön kamerasına (açı içinde yer alan trabeküDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık903
12
Derman
ler ağ tarafından emildiği yer) doğru olan dolaşımının
tıkanması nedeniyle göz içi basıncın artması sonucu
oluşan görme yetisini tehdit eden bir durumdur. En sık
neden genelde, irisin pupiller kısmının lense temas etmesi sonucu oluşan pupiller bloktur, blok sonucu pupilladan ön kameraya doğru aköz humor geçemez ve aköz
akım durur, Üretimi devam eden aköz humor arka kamerada birikir, irisi öne doğru iterek ön kamera açısını
daha da daraltır ve trabeküler ağı tıkayarak aköz humorun emilimini de engeller. Bu mekanizma, göz içi basınç artışına ve buna bağlı kan akımında azalma veya
optik sinirde hasar meydana gelmesi sonucunda da
görme yetisinde kayba neden olabilir.
Hastalarda bilinen glokom öyküsü yoktur, aile öyküsü
olanlarda ileri yaş ve kadın cinsiyetinde ve uzağı göremeyenlerde daha sık görülür. Antikolinerjik veya antipsikotik ilaç kullanımı ve loş aydınlatma midriyazise neden olarak AAKG nu tetikleyebilir. Hastalarda tipik olarak ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı veya tek taraflı
göz ağrısı ile birlikte görme azlığı veya bulanık görme,
bulantı- kusma şikâyeti vardır. Ayrıca hastalar ışıkların etrafında renkli haleler gördüklerinden bahsedebilirler. Bu durum baş ağrısına neden olan diğer nedenlerle karışabilir, dikkatli bir öykü ve fizik bakı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Fizik bakıda, etkilenen gözde pupil
düzensiz kenarlı ve mid dilatedir, ışık refleksi alınamaz
ve kornea matlaşmıştır.
AAKG dan şüphe edildiğinde, görme keskinliği ve ışık
refleksi mutlaka değerlendirilmeli, acil göz konsültasyonu istenerek göz içi basıncın ölçümü ve acil tedaviye başlanması sağlanmalıdır. Tedavide amaç, göz içi
basıncı düşürerek görme yetisini korumaktır. Hastalar
supin pozisyonda yatırılmalıdır böylece lensin arkaya
doğru gitmesi sağlanarak pupiller blok kısmen azaltılabilir.
Tedavide, topikal beta-blokerler (örneğin,% 0,5 timolol), alfa-agonistler (örneğin, apraklonidin) ve / veya
steroidler (örneğin %1 prednisolon asetat) ile aköz humorun üretimi azaltılması amaçlanır. Buna ek olarak,
Derman Tıbbi Yayıncılık 904
Derman Tıbbi Yayıncılık 13
kontrendikasyon yoksa karbonik anhidraz inhibitörleri (örneğin asetazolamid gibi) de verilmelidir. Bulantı
ve ağrı, sistemik anti-emetik ve analjezikler ile tedavi edilmelidir. Hastanın görmesi el hareketleri seviyesinde ya da daha kötü ise, göz içi basıncını hızlı düşürmek için kontrendikasyonu yoksa IV Mannitol verilebilir. Göz içi basınç düştükten sonra, % 1 veya % 2 pilokarpin gibi zayıf bir miyotik, pupili daraltarak irisi açıdan uzağa çekmek ve aköz humorun dışarıya akımını
kolaylaştırmak için uygulanmalıdır. Kesin tedavi lazer
veya cerrahi iridektomidir.
Optik Nevrit:
Optik nevrit; demyelinizan, viral veya otoimmun hastalıklar gibi çeşitli nedenlere bağlı gelişen optik sinirin inflamasyonudur. Genç yaşlardaki akut görme kaybının en sık nedenidir, kadınlarda da daha sık görülür.
Sıklıkla, ani ve tek taraflı görme kaybına neden olur.
Hastalar göz hareketleri ile artan göz arkasına lokalize
şiddetli ağrıdan şikâyetçidirler. Fizik bakıda, ışık sağlam göze tutulduğunda her iki gözde tam miyozis olur.
Işık saniyeler içinde etkilenen göze tutulduğunda ise,
direk pupiller ışık refleksi daha zayıf olduğundan pupilla küçülmek yerine genişler. Buna aferent pupil defekti
adı verilir. Göz dibinde papil ödem varsa anterior optik
nörit, optik disk normalse retrobulber nörit adını alır.
Görme keskinliğinde azalma veya tam körlük görülebilir. Renkli görme de azalır ve renkler bu gözde daha soluk görülür. Bu durumu belirlemek için, kırmızı desaturasyon testi kullanılır. Testte, hastanın koyu kırmızı bir
nesneye tek gözünü kapatarak sırayla bakması istenir,
etkilenen gözde nesne genellikle daha açık kırmızı veya
pembe görülür. Görme alanında da defekt vardır, sıklıkla santral skotom görülür. Acil göz konsültasyonu istenmeli ve tedaviye hızlıca başlanmalıdır. Tedavide IV
steroidler kullanılır.
Derman
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık905
14
Ağrısız Görme Kaybı Nedenleri:
Santral Retinal Arter Tıkanıklığı (SRAT):
SRAT, ani ve ağrısız görme kaybına yol açar. Tıkanıklık sonucunda retinada iskemi ve enfarkt oluşur buna
bağlı olarak da retina daha soluk, ödemli ve mat görünür, retinanın en ince tabakası olan makulada alttaki koroidal dolaşım korunduğundan, makula çevresine
göre daha koyu görünür. Bu görüntüye “Japon bayrağı” görüntüsü adı verilir. Aferent pupil defekti gelişir.
Bir kaç hafta içinde ödem ve Japon bayrağı görüntüsü kaybolur ve optik atrofi gelişmeye başlar. En sık nedenleri aterosklerotik plak, kalp veya karotis arter kaynaklı emboli, temporal arterit, vaskülitler, orak hücreli anemi ve travmadır. Hastaların çoğunda atriyal fibrilasyon vardır.
Ani, tek taraflı ve ağrısız görme kaybı, SRAT nın tipik
bulgusudur. Fizik bakıda, aferent pupil defekti görülür.
Tedavisi acildir, çünkü retina iskemiye kısa süre dayanabilir. Total oklüzyonda 90 dk içinde irreversibl hasar
oluşur. Acil göz konsültasyonu istenmeli ve hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin amacı göz içi basıncının ani olarak düşürülmesi ve damar içi perfüzyon basıncıyla embolinin ileriye doğru atılmasının sağlanmasıdır. Hasta sırtüstü yatırılır ve göze ani kesintilerle
tekrarlanan 10-15 sn lik masaj yapılarak pıhtı yerinden oynatılmaya çalışılır. Göz içi basınç düşürücü ajanlar ve ön kamera para sentezi ile oküler hipotansiyon
sağlanır. Yaklaşık 10 dakika kese kâğıdına solutma yapılabilir. Amaç, karbondioksitin retinal arteriollerde dilatasyon yapmasını sağlayarak iskemik dokuların oksijenizasyonunu arttırmaktır. İç retina katmanlarının
koroidden difüzyon yoluyla oksijenlenmesini sağlamak
için olanak varsa erken dönemde Hiperbarik Oksijen
(HBO) tedavisi de önerilmektedir. Çeşitli çalışmalarda,
lokal intra-arteriyel fibrinolitik tedavi önerilse de etkinliği hala tartışmalıdır. Ancak genelde görsel prognoz kötüdür.
Derman Tıbbi Yayıncılık 906
Derman Tıbbi Yayıncılık 15
Santral Retinal Ven Tıkanıklığı (SRVT):
SRVT, sık görülen retinal vasküler hastalıklar arasında
ikinci sıradadır. Ateroskleroz veya hipertansiyon nedeniyle hasarlanmış retinal arterler aynı kılıfı paylaştıkları venlere bası uygulayarak tıkanıklığa yol açarlar. İskemik ve non-iskemik olabilir. İskemik SRVT daha ağır
seyreder, görme kaybı şiddetlidir. Görme kaybı değişken, ağrısız, tek taraflı ve anidir. Optik diskte ödem ve
tüm kadranlarda diffüz retinal hemoraji vardır. Spesifik tedavisi yoktur.
Temporal arterit:
Temporal arterit, büyük-orta çaplı arterleri tutan sistemik bir vaskülitdir. Genellikle 50 yaş üzerinde ve kadınlarda görülür. Sıklıkla polimiyaljiya romatika öyküsü vardır. Baş ağrısı, yorgunluk, kas ağrısı, ateş, çiğneme güçlüğü ve temporal arter trasesinde hassasiyet
görülebilir. Temporal arterit, anterior iskemik nöropatiye neden olur. Optik diskte iskemiye bağlı ödem gelişir, hastalarda ani başlangıçlı tek taraflı ağrısız görme
kaybı görülür. Fizik bakıda, aferent pupil defekti görülebilir ve göz dibi muayenesinde, optik disk ödemlidir Hastaların çoğunda, eritrosit sedimantasyon hızı
ve C-reaktif protein seviyeleri yüksektir. Tanı koyulmaz
ve erken tedavisi başlanmazsa, hızla ilerler diğer gözde de görme kaybı olabilir. Kesin tanı, temporal arter
biyopsisiyle konulur. Klinik olarak temporal arterit şüphesi varsa, biyopsi sonucu beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Tedavide öncelikle intravenöz yüksek doz
steroid verilir ve ardından oral steroidle tedaviye devam edilir.
Retina Dekolmanı (RD) :
RD, nörosensoryel retina tabakasının retinal pigment
epitelinden ayrılması sonucu oluşan nispeten nadir görülen bir durumdur. Bu durumda, foto reseptör hücreler koroidal kan desteğinden de ayrıldıklarından dolayı hücrelerde anoksiye bağlı dejenerasyon buna bağlı
da görme kaybı oluşur. Yaşlanmayla birlikte retina zaDerman
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık907
16
manla incelir ve retinada delik veya yırtık oluşur. Likefiye olan vitreus bu delik veya yırtıktan retinanın arkasına girerek retinayı pigment epitelinden ayırır ve sonuçta dekolmana neden olur. Miyopi, travma, miyotik
damla kullanımı, aile öyküsü veya geçirilmiş katarakt
operasyonu öyküsü olan hastalarda RD, daha yüksek
oranda görülür.
Hastalar genelde tek taraflı gözde yüzen cisimlerden,
ışık çakmalarından şikâyetçidir, beraberinde görme
kaybı vardır, görme kaybı genellikle “gözün önüne birden perde inmesi “şeklinde tanımlanır. Dek olman makul ayı da içeriyorsa, aferent pupil defekti ve görme
keskinliğinde azalma vardır. RD dan şüphe ediliyorsa
acil göz konsültasyonu istenmelidir. Tedavisi, cerrahidir.
Kaynaklar
1. Jafari AK, Bozorgui S, Shahverdi N, Ameri A, Akbari MR, Salmasian H. Different causes of referral to ophthalmology emergency room. Journal of emergencies, trauma, and shock. 2012;5(1):16-22.
2. Gülen M, Ay MO, Avcı A, Acehan S, İçme F. Oftalmolojik Aciller. Arşiv Kaynak
Tarama Dergisi. 2014;23(2):149-156.
3. Ekem N ve ark. Editörler. Gözün anatomisi ve fizyolojisi. İstanbul: Türkiye
Optik ve Optometrik Meslekler Derneği. e14-70.
4. Kunt M, Erbil B. Göz Acilleri. In: Çete Y, Denizbaşı A, Çevik AA, Oktay C, Atilla R. Çeviri Editörleri. Tintinalli Acil Tıp Kapsamlı Çalışma Kılavuzu. 1.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2013.s.1517-49.
5. Deibel JP, Cowling K. Ocular inflammation and infection. Emerg Med Clin
North Am. 2013;31(2):387-97.
6. Mills D. et al. The microbiologic spectrum of dacryocystitis: a national study of acute versus chronic infection. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2007;23(4):302–6.
7. Baskin DE, Reddy AK, Chu Y, Coats DK. The timing of antibiotic administration in the management of infant dacryocystitis. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2008;12(5):456-9.
8. Hussein M, Miller AM, Steinkuller PG. Ocular infections. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al Editors, Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 7th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.p.794.
9. Cavuoto K, Zutshi D, Karp CL, Miller D, Feuer W. Update on bacterial conjunctivitis in South Florida. Ophthalmology. 2008;115(1):51-6.
10. Asbell PA et al. Ocular TRUST: nationwide antimicrobial susceptibility patterns in ocular isolates. Am J Ophthalmol. 2008;145(6):951–8.
11. Adebayo A et al. Shifting trends in in vitro antibiotic susceptibilities for
common bacterial conjunctival isolates in the last decade at the New York Eye
and Ear Infirmary. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011;249(1):111–9.
12. Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention
Derman Tıbbi Yayıncılık 908
Derman Tıbbi Yayıncılık 17
sexually transmitted disease treatment guidelines. Clinical infectious diseases. 2011;53(suppl 3):S59-63.
13. Hindman HB, Patel SB, Jun AS. Rationale for adjunctive topical corticosteroids in bacterial keratitis. Arch Ophthalmol. 2009;127(1):97–102.
14. Stapleton F, Carnt N. Contact lens-related microbial keratitis: how have
epidemiology and genetics helped us with pathogenesis and prophylaxis. Eye.
2012;26(2):185–93.
15. De la Maza MS, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and
episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43–50.
16. De la Maza MS, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Scleritis therapy. Ophthalmology. 2012;119(1):51–8.
17. Robinson A, Beech T, McDermott AL, Sinha A. Investigation and management of adult periorbital and orbital cellulitis. J Laryngol Otol.
2007;121(6):545–47.
18. DeMuri GP, Wald ER. Complications of acute bacterial sinusitis in children.
Pediatr Infect Dis J. 2011;30(8):701–2.
19. Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer R, Todd J. Microbiology and antibiotic management of orbital cellulitis. Pediatrics. 2011;127(3):e566–72.
20. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiology of pediatric orbital
cellulitis. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):497–501.
21. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, Givner LB, Shetty AK. Orbital
cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695–9.
22. Chaudhry IA et al. Outcome of treated orbital cellulitis in a tertiary eye
care center in the middle East. Ophthalmology. 2007;114(2): 345–54.
23. Romaniuk VM. Ocular trauma and other catastrophes. Emerg Med Clin
North Am. 2013;31(2):399-411.
24. Cugati S, Varma DD, Chen CS, Lee AW. Treatment options for central retinal artery occlusion. Current Treatment Options in Neurology. 2013;15(1):6377.
25. Biousse V, Calvetti O, Bruce BB, Newman NJ. Thrombolysis for central retinal artery occlusion. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2007;27(3): 215-30.
26. Noble J, Weizblit N, Baerlocher MO, Eng KT. Intra-arterial thrombolysis for
central retinal artery occlusion: a systematic review. British Journal of Ophthalmology. 2008;92(5):588-93.
27. Chacko JG, Chacko JA, Salter MW. Review of Giant cell arteritis. Saudi Journal of Ophthalmology. 2015;29(1):48-52.
Derman
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık909
18