Trakeobronkomalazi Tanı ve Tedavisi

Trakeobronkomalazi
Tanı ve Tedavisi
ER
M
A
N
lüm ü
D
Kitap
Bö
Figen Türk, Gökhan Yuncu
GİRİŞ
Trakeobronkomalazi (TM), trakeal kartilajların sertliğini kaybederek hava yolu kollapsına yol açmasıyla karakterize obstrüktif ve dinamik bir durumdur. İlk kez 1963 yılında Baxter
ve Dunbar tarafından trakeanın az rastlanan yumuşak ve esnek olması durumu olarak tanımlanmıştır [1].
Normal trakeada, kartilaj ve yumuşak doku oranı 4,5:1 iken,
malazide 2:1 veya daha altına düşmesi olarak tanımlanır.
Sıklıkla trakeanın distal 1/3’lük kısmı etkilenir.
Çoğu olgu asemptomatik olduğundan hastalık prevalansını
tam olarak tahmin etmek kolay değildir. Çünkü semptomlar
nonspesifiktir, amfizem ve astım gibi diğer hastalıklarla karışabilir. Semptomların şiddeti lokalizasyon, uzunluk ve anormal hava yolu segmentlerinin şiddetine bağlıdır [2].
Hafif olgular semptom vermezken, şiddetli olgularda tama
yakın kollapsın sonucu olarak, inspiratuar whezing veya stridor, nefes darlığı, sekresyonların temizlenme güçlüğü, tekrarlayan solunumsal enfeksiyonlar ve ciddi öksürük şikayeti
ile klinik olarak karşımıza çıkar [3].
Retrospektif bronkoskopi serilerinde trakeobronkomalazi
prevalansı % 4.5-23 arasında verilmektedir [3, 4].
DOI: 10.4328/DERMAN.4170
Received: 29.10.2015
Accepted: 29.10.2015
Published Online: 24.12.2015
Corresponding Author: Figen Türk, Göğüs Cerrahisi ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582960000 F.: +90 2582966001
E-Mail: [email protected]
42 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
ETİYOPATOGENEZ
Etiyopatogenez tam olarak bilinmemekle birlikte bronş duvarının elastik dokusunun konjenital zayıflığına ya da inflamatuar irritasyona bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.
Normal bir trakeada, kartilaj yapıdaki halkalar yaklaşık 300
derecelik bir çapı doldururlar ve
bu yapısal özellik trakeanın toraks içi basınç değişikliklerinden etkilenmesini önler. TM’de kıkırdaklar yukarıda belirtildiği kadar uzun değildir ve trakea duvarlarının büyük kısmı
membranöz olarak karşımıza çıktığı bildirilmiştir [5].
Trakeanın ön ve arka duvarlarının karşılıklı kapanmasına sebep olan bu zayıflık, trakeadan bronşial sisteme kadar uzanabilmektedir.
TRAKEOMALAZİ SINIFLAMASI:
Murgu ve arkadaşları FEMOS kriterlerine (fonksiyonel, yaygınlık, morfoloji, orjin ve şiddet) göre sınıflama yapmıştır. Bu
sınıflama aşağıdaki Tablo 1’de gösterilmiştir [6]. TM konjenital veya edinsel olabilir [7].
Konjenital formlar sıklıkla ciddi semptomlarla ilişkilidir. Daha
hafif formları neonatal dönemden sonra görülür. MounierKuhn hastalığı, kistik fibrozis, Marfan ve Ehlers-Danlos sendromu konjenital formlarda sayılabilir [8].
Edinilmiş trakeomalazi bronkoskopiye giden olgularda
%12’ye kadar bildirilmiştir [9]. Edinilmiş tip lokalize veya diffüz olabilir. Lokalize tip sıklıkla uzamış endotrakeal entübasyon, trakeostomi veya vasküler halkalar neden olurken, diffüz
tipin sıklıkla nedeni bilinmemektedir. Ciddi solunumsal semptomlarla karşımıza çıkan kronik bronşit, amfizem gibi hastalıklarla sıklıkla birlikte gözlenir.
Tablo 1. FEMOS kriterlerine göre trakeomalazi sınıflaması
Kriter
Tanımlama
Fonksiyonel
Modifiye Dünya Sağlık Örgütü Fonksiyonel Klasifikasyon
1
Asemptomatik: Günlük fiziksel aktiviteler semptomlara
neden olmuyor
2
Egzersiz ile semptomatik: Dinlenmede rahat, fakat normal fiziksel aktivite semptomları arttırıyor
3
Günlük aktivitelerde semptomatik: Dinlenmede rahat, fakat sıradan aktiviteler semptomları arttırıyor
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
2
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 43
4
Dinlenmede semptomatik: Dinlenmede bile semptom var
ve herhangi bir aktivite ile artıyor
Yaygınlığı
Bronkoskopik lokalizasyon ve anormal havayolu segmentlerinin dağılımı
1
Normal: Havayolu anormalliği yok
2
Fokal: Trakea bir bölümünde (üst, orta veya alt) veya ana
bronş veya lober bronşta anormallik
3
Multifokal: İki bitişik alanda veya en az bitişik olmayan
iki alanda
4
Diffüz: Bitişik iki bölgeden daha fazla alanda anormallik
Morfoloji
Havayolu lümeninin şekli tanımlanır, Bronkoskopi ile ekspiryum süresince lümenin küçülmesi gözlenir
EDACa
Kartilaj doku anormalliği yokluğundaki havayolu lümenindeki posterior membranın aşırı şişkinliğinin neden olduğu anteroposterior çaptaki azalma
TBMb
Kartilaj yapıların zayıflığına bağlı havayolu lümeninde
azalma
Kılıç kını trakea
Transvers(coronal) çaptaki azalma
Kresent tip
Anteroposterior (sagittal) çaptaki azalma
Sirkumferensial
Hem transvers hem de anteroposterior çaplarda azalma
Orjin
Havayolu anormalliğinden sorumlu altta yatan etiyolojiyi tanımlar
İdiopatik
Altta yatan etiyoloji identifiye edilememiş
Sekonder
Altta yatan proseslere bağlı olduğu bilinen
Şiddet
Expirasyon süresince havayolu kollapsının derecesini tanımlar
1
Normal: %50’den daha az ekspiratuar kollaps
2
Hafif: %50-75 arası ekspiratuar havayolu kollapsı
3
Orta: %75-100 arası ekspiratuar havayolu kollapsı
4
Şiddetli: %100 ekspiratuar havayolu kollapsı, havayolu
duvarları temas halinde
a. Excessive dynamic airway collapse (aşırı dinamik havayolu kollapsı), b.
Trakeobronkomalazi
Trakeomalazi histolojik, endoskopik ve klinik presentasyonuna göre ise 3 tipe ayrılır (Tablo 2).
44 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Tablo 2. Trakeomalazi histolojik, endoskopik ve klinik presentasyonuna göre
tipleri
Tip 1: Konjenital veya intrensek trakeal anomalilerin eşlik ettiği (Trakeoözofajial fistül veya özofajial atrezi) şekilde görülür. Primer malazi, matürasyonunu tamamlamamış trakeobronşiyal kartilajların tek başına veya konjenital durumlar ile birlikte görülmesidir.
Tip 2: Ekstrinsik defektler veya anomaliler ile birlikteliği ki vasküler ring gibi
trakeanın bası altında kaldığı durumlarda görülür. Sağlıklı kıkırdak dokusunun dejenerasyonuna bağlı olduğu düşünülür.
Tip 3: Edinilmiş trakeomalazidir. Uzamış entübasyon, kronik trakeal enfeksiyonlar, tekrarlayan polikondrit gibi inflamatuar durumlardan sonra karşımıza çıkar. Tip 2 gibi önceden sağlıklı olan kıkırdak dokusunun dejenerasyonu olarak düşünülür [4].
Mounier-Kuhn Sendromu:
Hayatın sıklıkla 3.veya 4. dekatında karşımıza çıkar. Longitudinal elastik fibrillerin atrofisi ve muskularis mukozanın incelmesi ile karakterizedir. Tanı kriterleri için aşağıdakilerden
herhangi biri mevcutsa;
Sağ ana bronş > 2.4 cm
Sol ana bronş > 2.3 cm
Trakea > 3 cm’den büyükse tanı koyulur.
Sekresyon temizlenmesi güçlüğü, tekrarlayan enfeksiyonlar,
bronşektazi ve nadiren de pulmoner fibrozis ile sonuçlanabilir.
Erişkin form ise sıklıkla kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH) ile ilişkilidir [10].
Tip 2 ve Tip 3’e bağlı nedenler ise aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir;
Posttravmatik
- Postentübasyon
- Posttrakeotomi
- Eksternal göğüs travması
- Akciğer transplantasyonu sonrası
Amfizem
Kronik bronşit
Kronik inflamasyon (tekrarlayan polikondrit)
Trakeanın kronik dıştan basıya maruziyeti
- Maligniteler
- Benign tümörler
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
4
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 45
- Kistler
- Abse
- Aortik anevrizma
- Sol atrium büyümesi
Vasküler halkalar
Kifoskolyotik deformasyon
RT sonrası [3, 4, 11, 12].
Erişkin edinilmiş diffüz tipin çoğunluğunun nedeni sıklıkla bilinmemektedir.
KLİNİK:
Trakeomalazi, asemptomatik olabildiği gibi, entübe hastada
sürekli pozitif basınçlı ventilasyon ile destek gerekliliği, ekstübasyon kriterleri sağlanmasına rağmen ekstübe edememe,
sıklıkla havlar tarzda öksürük ve inspratuar stridor, tekrarlayan pnömoni ve apne atakları buna bağlı olarak da entübe edilme gerekliliği gibi farklı klinik tablolar olarak karşımıza çıkabilir [13].
Bebeklikte cerrahi tedavi için en sık görülen endikasyon apne
ataklarıdır. Ataklar beslenme anında veya yemeğin 5-10.dakikasında olmaktadır. Apne ataklarının yiyecekle dolmuş üst
özofagusun trakeaya basısı sonucu oluştuğu gözlemlenmiştir [14].
Trakea ve bronşların dinamik görüntülemesi ile konulur. Genel olarak, soluk verme sırasında hava yolu kollapsının gösterilmesi ile yapılır.
Posteroanterior akciğer grafisi ve lateral boyun grafisi trakeadaki anterior-posterior duvar yakınlaşmasını gösterir.
Baryumlu özofagus pasaj grafisinde özofagusun trakeaya
basısı ve ek özofagus patolojieri gösterilebilir.
Tanıda altın standart ise fiberoptik veya rijit bronkoskopide ekspiryum sırasında ‘slit-like lümen’ görünümü denen sagittal çapın en az %50’inden fazlasının kollapsının görülmesidir [15, 16].
Bronkoskopik bulgulara göre
Hafif: Ekspirasyon süresince lümenin yarısının kapanması
Orta: Lümen kapanmasının ¾’ü bulması
Şiddetli: Posterior duvar ile anterior duvarın birbirine dokun46 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
ması [12].
Dinamik CT’de solunumun inspirasyon ve ekspirasyon fazlarında bronş lümeninin genişliğinin değişimi ile tanı konulabilmektedir [17].
Bu nedenle, multiplanar CT bronkoskopiye rölatif olarak
kontrendike olan vakalarda tanı için kullanılabilir [18, 19].
Dinamik MR’da hastayı ışına maruz bırakmamasından dolayı kullanılabilecek yöntemlerden biridir. MR’da kollapsite indeksi tanımlanmıştır. (zorlu ekspirasyon ve öksürükle oluşturulan)
KI: Kollapsite indeksi
KI= (Max- Min)/Max×100(%)
Max: Maksimum lümen genişliği
Min: Minumum lümen genişliği
Toraks MR veya multislice toraks BT ile hesaplanan Kollapsite indeksinin ˃%50 olması durumunda malazi tanısı koyulur [20]. Solunum fonksiyon testleri kullanışlıdır fakat tanısal değildir. Ekspiratuar volüm eğrisinde hızlı bir düşüş görülür [21].
TEDAVİ:
Tedavi yaklaşımı komplekstir [7]. Tesadüfi saptanan hafif
asemptomatik vakalarda tedavi gerekliliği yoktur. Etiyolojiyi saptamaya yönelik anamnez, fizik muayene, radyolojik ve
bronkoskopik inceleme ile hareket etmek, tedaviyi başlatma
ve devamı açısından önemlidir. Erişkinlerde sıklıkla KOAH
ile birlikteliği olduğu için, hastalığı tedavi etmek bir o kadar önem kazanır. Tekrarlayan polikondritlerde ise NSAİ veya
steroid tedavileri gündeme gelebilir. Erişkinlerde de öncelikle noninvaziv pozitif basınçlı mekanik ventilasyon sekresyonların temizliği açısından önemlidir. Semptomatik, lokalize bir
segmentin kollabe olduğu vakalarda ise cerrahi rezeksiyon
tercih edilebilir.
Distal TM’lerde ki idiopatik, pulsatil veya eşlik eden TÖF
veya vasküler anomaliler varsa Aortopeksi yapılması önerilir. Proksimal veya diffüz TM’lerde yüksek morbiditesine rağmen trakeostomi veya stent uygulanması faydalıdır [4, 22].
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
6
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 47
A. Medikal Tedavi:
TM’nin hafif ve orta formlarında en iyi tedavi şekli, cerrahi dışı metodlardır [23]. Sıklıkla Çocuk Cerrahisi kliniklerinin
karşılaştığı yenidoğan ve bebeklik dönemindeki olgulardaki
ciddi semptomlar 18-24 aydan sonra düzelir [23, 24]. Sıklıkla
yakın takip, nemlendirilmiş oksijen, postüral drenaj, yavaş ve
dikkatli besleme, reflü kontrolü, enfeksiyon kontrolü ve gereğinde bebek yeterince büyüyene kadar pozitif havayolu basıncı tedavisi ile destek tedavi şeklindedir. Ancak entübasyon
gerektiren solunum yetmezliği, ciddi apnelerin ortaya çıkması, sık tekrarlayan pnömoni ve eşlik eden diğer patolojiler durumunda cerrahi gündeme gelir [25].
B. Cerrahi Tedavi:
Cerrahi tedavi genel olarak öncelikle altta yatan patolojinin
düzeltilmesi, lokal trakeomalazilerde kısa segment trakea
cerrahisi, lokalize olmayanlarda havayolları kıkırdak çeperini güçlendirmek veya arka membran kısmının aşırı kollapsını
stabilize etmek şeklinde özetlenebilir [24, 26].
a. Trakea Rezeksiyonu:
Lokalize bir alanın etkilendiği durumlarda uygulanabilir. Trakeanın %30 kadar kısmı proksimal ve distal kısımların çevresel mobilizasyonu ile güvenle çıkarılabilir. Anastomoz hattındaki gerilimin azaltılması için lateral traksiyon sütürlerinin
kullanılması postoperatif darlıkları azaltmaktadır. Vicryl sütür materyali; kullanım kolaylığı, sütür gücü, reaksiyon azlığı
ve en önemlisi granülom, lümen içine sütür erozyonu, anastomoz ayrılması ve stenoz gibi uzun vadeli komplikasyonların azlığı açılarından bu güne değin trakeal anastomoz sütürü
olarak önerilmektedir. 40 Anastomoz ayrılması, kaçak, mediastinit, granülom oluşumu ve uzun dönemde de en önemlisi restenoz, cerrahi sonrası görülebilecek komplikasyonlardandır [27].
b. Trakeoplasti:
Diffüz olgularda trakeoplasti yapılmalıdır [28]. İlk trakeoplasti prosedürü Herzog tarafından 1954 yılında yayınlanmıştır [29]. Herzog trakeadaki posterior duvarın rijiditesini sağ48 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
lamak için kemik grefti kullanmıştır. Yaklaşık bir dekat sonra
Rainer ve arkadaşları rijidite için polipropilen yamayı önermişlerdir [30]. Trakeoplasti ya slide ya da patch (yama) trakeoplasti şeklinde yapılabilir.
b.1. Slide Trakeoplasti
Slide trakeoplasti, uzun segment konjenital stenoz veya diffüz trakeomalazide ilk kez Tsang ve arkadaşları tarafından
önerilmiş Acosta tarafından uygulanmışır [31, 32].
Cerrahi teknik: Malazik alanın tam ortasından yatay olarak
kesilir. Malazik alanın üst tarafta kalan kısmı posteriordan,
alttaki kısım anteriordan kesilir. Alt kısım, üst tarafın posterior tarafına kaydırılarak, keskin köşeler düzeltildikten sonra
sütüre edilir. Böylece trakea alanı çap olarak 2 kat, kesit yüzeyi olarak da 4 katına çıkmış olur.
b.2. Patch (Yama) Trakeoplasti
Anterior kesimde sadece stenozu kapsayan vertikal bir kesi
yapılır. Bu kesi gerekirse karina ve bonşa kadar da uzatılabilir. Yama, oluşan bu açıklık üzerine lümeni genişletecek tarzda sütüre edilir. Kostal kıkırdak, perikard, trakeal otogreft ve
trakeal allogreft yama olarak kullanılabilecek seçenekler arasındadır. Sentetik greftler yüksek enfeksiyon oranları ve aşırı
granülasyon dokusu oluşumu nedeniyle tavsiye edilmez. TM
çok şiddetli ise destekleme amaçlı stent uygulaması da eklenebilir.
Kot kıkırdağı trakeoplasti için geliştirilmiş ilk başarılı grefttir. Avantajları; düşük donör bölgesi morbiditesi, sağlam destek ve doğrudan kan akımı olmaksızın hayatta kalabilme yeteneğidir.
c. Posterior Membran Stabilizasyonu
Grillo’nun tanımladığı, posterior membran yüzünün stabilizasyonunu sağlayan teknik, erişkin TM’li hastalarda uygulanan cerrahi yöntemlerin temelini oluşturur. Amaç ana bronşların, intermedier bronşun ve intratorasik trakeanın membranöz duvarını stabilize etmektir. Posterior membranöz duvarın, destek yama (polipropilen mesh) ile plike edilerek düzeltmesi şeklinde özetlenebilecek olan yöntemle, havayolu
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
8
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 49
lümeninde ekspiryum sırasında oluşan protrüzyon önlenmiş
olur. Zaman içerisinde yama, oluşan skar dokusu ile birleşir
ve posterior membranöz duvar sertleşir [33].
Cerrahi Teknik: İşleme başlarken tek lümenli endotrakeal tüp
bronkoskopik olarak sol ana bronşa yerleştirilir ve sol akciğer ventilasyonu sağlanır. Hasta sol lateral pozisyonda yatırılır. Sağ posterolateral torakotomi uygulanır. Azigos ven
disseke edilir, bağlanır ve kesilir. Transplevral olarak trakea
ve ana bronş ekspojuru sağlanmış olur. Trakeobronşial kan
akımını korumak amaçlı, trakea ve ana bronşun sirkumferensial disseksiyonu yapılmaz. Sıklıkla polipropilen (Marlex)
yama posterior membranöz duvarın genişliğine göre yaklaşık 1.5-2.5 cm arası kesilir. Marleks stripleri biri trakeal, ikisi ana bronşlar için olmak üzere üç adet kullanılır. Trakeal
stripler toraksın apeksinden karinanın birkaç cm gerisine kadar uzanmalıdır. Bronşial stripler daha kısa ve daha dardır.
(1.0-1.5 cm) Sol ana bronş ve sonrasında sağ ana bronşa longitüdinal stripler kullanılarak sıklıkla 3 sıra, 6-8 mm aralıkla (4-0 Tevdek, Prolene veya Vicryl ile) sütüre edilir. Sütürler
apeksten karinaya doğru distal olarak ilerler (Resim 1a). İlk
longitudinal sütür membranöz duvarın kenarından, yamaya
ve aynı şekilde yama ile kartilajın kenar kısmı arasına koyulur
(Resim1b). Trakeal mukozayı penetre etmeksizin yamadan
membranöz trakea duvarına doğru santral olarak 2 sıra longitudinal sütür konulur. Böylece, horizontal olarak da 4 sütür
membranöz duvara aralıklı olarak geçilmiş olur (Resim 1c).
Sütürlerin tamamlanmasından sonra tekrar bronkoskopi ile
alan irrige edilir ve mediastinal plevra kapatılarak cerrahi tamamlanmış olur. Cerrahi sonrası hasta ekstübe edilir. Yoğun
bakımda hastanın durumuna göre 1 ile 3 gün arasında takip
edilir. Taburculuk tarihi sıklıkla 8. gündür [34].
50 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 9
Resim 1. Posterior Membran Stabilizasyonu a. Apikal alandan başlayarak karinaya doğru Marleks meshin sütürasyonu, b.Memranokartilajönöz açıdan sütürlerin geçilmesi, c. Horizontal olarak 4 sütürün meshe tespitiyle trakeanın
normal pozisyonuna getirilmesi
d. Trakeostomi:
Trakeostomi, konservatif tedaviye yanıt vermeyen ciddi
semptomlar, proksimal veya diffüz trakeomalazide uygulanır.
Trakeostomi malazik segmenti bypass edip, havayolu açıklığının devamını sağlar. Hastalık jeneralize veya şiddetli ise
daha uzun bir tüp gerekli olabilir. Ayni zamanda trakeostomi
altta yatan hastalığı agreve edebilir. Bu nedenle birinci basamak tedavi olmadığı bilinmelidir
Cerrahi teknik: Sırtüstü pozisyonda hasta yatırılır. Baş ekstansiyonda tutulur. Krikoid kartilaj ve tiroid istmus identifiye edildikten sonra, 3. trakeal halkanın üzerinden trakea açılır. Transvers insizyon yapılır, pretrakeal fasya açılır, trakeal halkalar sayılır. 3. trakeal halka identifiye edildikten sonra, orta hattından mutlaka vertikal olarak kesilmelidir.2. ve
4. trakeal halka gerekirse açılabilir. Ancak hiçbir kıkırdak halka çıkartılmamalıdır. Tüpün karinadan en az 2 cm yukarısında sonlandığına dikkat edilmelidir. Açılan stoma nazikçe geDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
YayıncılıkI 51
10
Derman
nişletildikten sonra, trakeostomi tüpü dikkatlice yerleştirilir
[27].
Trakeostomi komplikasyonları, kanama, enfeksiyon, tüpün
dışarı çıkması, özofajial perforasyon, mukozal endobronşial
flep oluşması şeklinde görülebilir.
e. Aortapeksi
Arkus aorta, distal trakeanın hemen bifurkasyo öncesinde,
önünde ve solunda yer alır. Arkus aorta ile trakeanın bu ilişkisinden dolayı, anevrizma veya vasküler halkaların kompresyonuna ki anormal arteriyel gelişimlere son derece yatkındır.
Özellikle distal trakeomalazi için TÖF veya vasküler anomaliler ile birlikteliğinde cerrahi olarak aortapeksi çoğu vakada en effektif tedavi şeklidir. Bu cerrahi tekniğin amacı hem
vasküler yapıların hem de özofagusun malazik trakeaya basısını engellemektir.
Cerrahi teknik: Hastanın sol omzu 30º-45º’lik açı ile eleve
halde olacak şekilde pozisyon verilir. Bronkoskopi ile trakeomalazi tekrar kontrol edildikten sonra, sol anterior torakotomi yolu ile toraksa girilir. Akciğerin üst lobu inferior ve posteriora doğru çekilir. Aort ve trakea arasındaki dokulara dokunmaksızın, aortanın media ve adventisyasını içerecek şekilde anterior duvarını, sternum posterioruna getirmeyi ve bu
bölgeye birleştirmeyi amaçlar. Ancak ciddi komorbiditelerinin olduğu unutulmamalıdır [35].
Komplikasyonlar; Peroperatif kanama ve postoperatif anevrizma oluşumu potansiyel komplikasyonlar olup, ölüm operatif yetersizlik, diğer yapısal anomaliler ve kronik solunumsal
yetersizliğe bağlı oluşur.
C. Cerrahi Dışı İnvaziv Tedavi Yöntemleri
Malazik trakeal segment uzun veya ek kardiyak anomaliler
varsa veya cerrahi tedavi yöntemlerinin yapılamadığı durumlarda, solunum yolu splintleri kullanılabilmektedir. Bunlar da internal ve eksternal splintler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. İnternal Palmaz stentler, eksternal otolog ve prostetik olmak üzere alt gruplara ayrılırlar [6, 23, 24]. TM dinamik bir hastalık olduğundan özellikle Palmaz stentlerin en
önemli komplikasyonları havayolu tıkanıklığına neden olabi52 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 11
lecek granulasyon dokuları gelişebilmesi veya stent kırılmaları olabilmektedir [36-38]. Stent uygulanması, eksternal trakeal stabilizasyon literatürde tanımlanmıştır [39, 40].
Sonuç olarak; Trakeobronkomalazi giderek artan oranda tanınan bir patolojidir. Bronkoskopi yapılan erişkinlerde %10
(eğer KOAH anamnezi varsa %40) gibi yüksek oranlarda izlenir. Hastaların, girişimsel işlem yapan göğüs hastalıkları uzmanları, deneyimli radyologlar, fizyoterapistler ve göğüs cerrahisi uzmanından oluşan multidisipliner bir ekiple takibi önerilmektedir. Semptomatik olmayan hastalarda tedaviye gerek yoktur. Medikal tedavi ve fizyoterapiye rağmen
semptomları devam eden hastalarda cerrahi tedavi yöntemleri ve invaziv girişimsel yöntemlerle tedavi seçenekleri düşünülmelidir. Bu durumda öncelikle stent uygulanması daha
uygun bir seçenek gibi görünmektedir. Eğer stente rağmen
semptomlar devam ediyorsa cerrahi tedavi gereksizdir. Stent
uygulaması sonrası semptomları düzelen, cerrahi tedaviyi tolere edebilecek hastalarda, cerrahi tedaviye geçilmesi uygun
olacaktır.
Kaynaklar
1. Baxter JD, Dunbar JS: Tracheomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1963;
72:1013-23.
2. Burden RJ, Shann F, Butt W, Ditchfield M: Tracheobronchial malacia and stenosis in children in intensive care: bronchograms help to predict oucome. Thorax 1999; 54:511-7.
3. Nuutinen J: Acquired tracheobronchomalacia. Eur J Respir Dis 1982; 63:3807.
4. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A: Tracheomalacia and tracheobronchomalacia in children and adults: an in-depth review. Chest 2005;
127:984-1005.
5. Wailoo MP, Emery JL: The trachea in children with tracheo-oesophageal fistula. Histopathology 1979; 3:329-38.
6. Murgu S, Colt H: Tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse. Clin Chest Med 2013; 34:527-55.
7. Laçin T, Yüksel M: Trakeobronşiyal malazi ve kompresyon tedavisi. Turkiye
Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2:119-24.
8. Bacon JL, Patterson CM, Madden BP: Indications and interventional options
for non-resectable tracheal stenosis. J Thorac Dis 2014; 6:258-70.
9. Ikeda S, Hanawa T, Konishi T, et al: [Diagnosis, incidence, clinicopathology
and surgical treatment of acquired tracheobronchomalacia]. Nihon Kyobu
Shikkan Gakkai Zasshi 1992; 30:1028-35.
10. Kugler C, Stanzel F: Tracheomalacia. Thorac Surg Clin 2014; 24:51-8.
11. Adliff M, Ngato D, Keshavjee S, Brenaman S, Granton JT: Treatment of difDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
YayıncılıkI 53
12
Derman
fuse tracheomalacia secondary to relapsing polychondritis with continuous
positive airway pressure. Chest 1997; 112:1701-4.
12. Nuutinen J: Acquired tracheobronchomalacia. A bronchological follow-up
study. Ann Clin Res 1977; 9:359-64.
13. Filler R, Messineo A, Vinograd I: Severe tracheomalacia associated with
esophageal atresia: results of surgical treatment. J Pediatr Surg 1992;
27:1136-40; discussion 40-1.
14. Blair GK, Cohen R, Filler RM: Treatment of tracheomalacia: eight years’ experience. J Pediatr Surg 1986; 21:781-5.
15. de Lorimier AA: Respiratory problems related to the airway and lung., in Jr
ONJ (ed): Pediatric Surgery. Missouri, St. Louis, 1998, pp 873-97
16. Filler RM FV: Lesions of the larynx and trachea, in Jr ONJ (ed): Pediatric
Surgery. Missouri, St. Louis, 1998, pp 683-72
17. Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, Montenegro HD, Lange P: Tracheobronchomalacia: dynamic airway evaluation with multidetector CT. AJR Am J
Roentgenol 2001; 176:205-10.
18. Zhang J, Hasegawa I, Feller-Kopman D, Boiselle PM: 2003 AUR Memorial Award. Dynamic expiratory volumetric CT imaging of the central airways:
comparison of standard-dose and low-dose techniques. Acad Radiol 2003;
10:719-24.
19. Zhang J, Hasegawa I, Hatabu H, Feller-Kopman D, Boiselle PM: Frequency
and severity of air trapping at dynamic expiratory CT in patients with tracheobronchomalacia. AJR Am J Roentgenol 2004; 182:81-5.
20. Suto Y, Tanabe Y: Evaluation of tracheal collapsibility in patients with tracheomalacia using dynamic MR imaging during coughing. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:393-4.
21. Vincken W, Cosio MG: Flow oscillations on the flow-volume loop: a nonspecific indicator of upper airway dysfunction. Bull Eur Physiopathol Respir
1985; 21:559-67.
22. Collard P, Freitag L, Reynaert MS, Rodenstein DO, Francis C: Respiratory
failure due to tracheobronchomalacia. Thorax 1996 51:224-26.
23. McNamara VM, Crabbe DC: Tracheomalacia. Paediatr Respir Rev 2004;
5:147-54.
24. Anton-Pacheco JL, Garcia-Hernandez G, Villafruela MA: The management
of tracheobronchial obstruction in children. Minerva Pediatr 2009; 61:39-52.
25. Köylüoğlu G: Trakeomalazi. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 23:110-14.
26. Kikuchi S, Kashino R, Hirama T, Kobayashi H, Abe T: Successful treatment
of tracheomalacia associated with esophageal atresia without a tracheoesophageal fistula by aortopexy: report of a case. Surg Today 1999; 29:344-6.
27. Hebra A, Powell DD, Smith CD, Othersen HB, Jr.: Balloon tracheoplasty
in children: results of a 15-year experience. J Pediatr Surg 1991; 26:957-61.
28. Boiselle PM, Feller-Kopman D, Ashiku S, Weeks D, Ernst A: Tracheobronchomalacia: evolving role of dynamic multislice helical CT. Radiol Clin North Am
2003; 41:627-36.
29. Herzog H: [Relaxation and expiratory invagination of the membranous portion of the intrathoracic trachea and the main bronchi as cause of asphyxial
attacks in bronchial asthma and the chronic asthmoid bronchitis of pulmonary
emphysema]. Schweiz Med Wochenschr 1954; 84:217-21.
30. Rainer WG, Newby JP, Kelble DL: Long term results of tracheal support surgery for emphysema. Dis Chest 1968; 53:765-72.
31. Acosta AC, Albanese CT, Farmer DL, et al: Tracheal stenosis: the long and
54 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 13
the short of it. J Pediatr Surg 2000; 35:1612-6.
32. Tsang V, Murday A, Gillbe C, Goldstraw P: Slide tracheoplasty for congenital funnel-shaped tracheal stenosis. Ann Thorac Surg 1989; 48:632-5.
33. Majid A, Guerrero J, Gangadharan S, et al: Tracheobronchoplasty for severe tracheobronchomalacia: a prospective outcome analysis. Chest 2008;
134:801-7.
34. Wright CD, Grillo HC, Hammoud ZT, et al: Tracheoplasty for expiratory collapse of central airways. Ann Thorac Surg 2005; 80:259-66.
35. Calkoen EE, Gabra HO, Roebuck DJ, Kiely E, Elliott MJ: Aortopexy as treatment for tracheo-bronchomalacia in children: an 18-year single-center experience. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:545-51.
36. Cacciaguerra S, Bianchi A: Tracheal ring-graft reinforcement in lieu of
tracheostomy for tracheomalacia. Pediatr Surg Int 1998; 13:556-9.
37. Furman RH, Backer CL, Dunham ME, et al: The use of balloonexpandable
metallic stents in the treatment of pediatric tracheomalacia and bronchomalacia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:203-07.
38. Tazuke Y, Kavvahara H, Yagi M, et al: Use of a Palmaz stent for tracheomalacia: case report of an infant with esophageal atresia. J Pediatr Surg 1999;
34:1291-93.
39. Cho JH, Kim H, Kim J: External tracheal stabilization technique for acquired tracheomalacia using a tailored silicone tube. Ann Thorac Surg 2012;
94:1356-8.
40. Mace A, Sandhu G, Howard D: Securing tracheal stents: a new and simple
method. J Laryngol Otol 2005; 119:207-8.
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
YayıncılıkI 55
14
Derman