Ateşli Silaha Bağlı Kalp Yaralanmaları

Ateşli Silaha Bağlı
Kalp Yaralanmaları
ER
M
A
N
lüm ü
D
Kitap
Bö
Mustafa Göz
Giriş
Kalp yaralanmaları dramatik ve ölümcül sonuçları
olan ağır bir klinik tablodur. Topografik anatomik olarak kardiak yaralanmaya sebep olabilecek bölgelerden
penetrantravmaya maruz kalmış hastalarda aksi ispat edilinceye kadar kardiyak yaralanma düşünülmelidir. Kardiyak yaralanmaya maruz kalmış hastalarda
yaşamla ölüm arasında zamana karşı verilen bir yarış
vardır (1,2). Kalp, anatomik olarak iyi korunmuş olsa
da; Bireysel silahlanma, toplamsal şiddet, bölgesel çatışmalar ve küresel terörizmdeki artış ile birlikte özellikle hastane öncesi ilk yardım ve hasta transportundaki iyileşmeler sonucunda kardiyak yaralanmalı hasta gurubu ile daha sık karşılaşmaktayız (3). Buna birlikte olguların yalnızca % 6’sı hastaneye ulaşabilmekte,
bunlarında % 50’si ölmek üzere olan hastalardan oluşmaktadır (1,4).
Travmanın Şekli
Travmatik kalp yaralanmaları;
1- Penetran kalp yaralanmaları,
a- Delici-Kesici yaralanmalar,
b- Ateşli silah yaralanmaları,
DOI:10.4328/DERMAN.4410
Received: 18.02.2016
Accepted: 19.02.2016
Published Online: 20.02.2016
Corresponding Author: Mustafa Göz, Kalp ve Damar Cerrahi AD. Harran Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905322348245 E-Mail: [email protected]
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 57
i- Yüksek velositeli,
ii- Düşük velositeli,
2- Künt kalp yaralanmaları, olarak temelde iki ana başlık altında toplanabilir.
Bu çalışmamızda ateşli silahlara bağlı kalp yaralanmalarının değerlendirmelerini sunmayı amaçladık.
Kardiyak Anatomi ve Olası Yaralanma Bölgeleri
Kalp, göğüs boşluğunda anteriormediastende bulunur.
Akciğerlerle her iki taraftan sarılan, arkada özefagus,
aorta descendens, ductustorasikus ve kolumnavertebralisile, önde sternum ve kostalarla, aşağıda diyafragma, üstte kalpten çıkan ve kalbe giren büyük damarlar
ile komşuluk yapar. Kalp supin pozisyonda 5 -8, ayakta
duran bir kişide 6 - 9. toraks omuru düzeyindedir.
Göğüs ön duvarında lateralde her iki midklavikular hat
arasında kalan, tüm sternal blok yüksekliğindeki bölge en riskli alanı oluşturur. (Resim A). Posteriorda ise
bu alan sol skapular alandır. (Resim B). Bununla birlikte ateşli silahlara bağlı gelişebilecek olası kalp yaralanması neredeyse tüm torasik bölge ve üst abdominal alan olabilir (5).
Genel Bulgular
Kardiyak yaralanmaya maruz kalmış hastaların tanıları perikardiyaltamponada ve/veya hemorajik şoka bağımlıdır. Bu durum, kardiyak travmanın lokalizasyonu
ve travmanın patofizyolojik mekanizması ile doğrudan
58 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 2
ilişkilidir.Klinik tablonun belirsiz olduğu, vital bulguları
normal sınırlarda olan hastaların tanısında; toraksgrafileri, kardiyak ultrasonografi ve kontrastlıtoraks tomografisi yardımcı tanı yöntemleridir.
Klinik tabloda hemodinamikinstabilite ana bulgu olsada olguların yalnızca % 41 ‘inde Beck’sTriadı mevcuttur. Genel anlamda kardiyak tamponadın klinik yansıması olan bu durum;
1- Venözdolgunlu,
2- Hipotansiyon,
3- Kalp seslerinin derinden gelmesi, olarak tanımlanmaktadır.
Klinik tablonun değerlendirilmesinde, ateşli silahlara
bağlı olan yaralanmalarda kalp dışı diğer toraks yapılarınında yaralanmaya eşlik edebileceği unutulmaması
gereken bir durumdur. Olgular hipotansif, konfüze ve
ajitedirler (6). Bu nedenle tam ve eksiksiz bir fizik muayene en temel yaklaşımdır. Bu sayede yaşamla ölüm
arasında ince bir çizgide olan bu olguların sağ kalım
oranları artırılabilir.
Blastik Fizyopatoloji
Ateşli silahların dokularda etki mekanizması ilerleyiş
ve etki mekanizması ile ilişkilidir. Termal ve blast etkisi en önemli mekanizmalardır. Blastik etki; En içte ağır
hasar, dışa doğru tam yıkım, orta hasar ve en dışta
hafif hasar olarak tanımlanabilir (Resim 3). Bu etkinin
şiddeti ateşli silahın velositesi ile direk ilişkilidir (Resim 4).
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
3
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 59
Bu ilişki ateşli silahın dokulardan geçerken oluşturduğu
üç mekanizma ile olur.
1- Sonik basınç etkisi,
2- Kalıcı kavite,
3- Geçici kavitedir.
Sonik basınç dalgası mermiden önce dokudan geçer ve
merminin yıkıcı etkisi ile beraber kalıcı kavite oluşumundan sorumludur. Tek mermi, küçük çok sayıda saçma tanesi, düşük hızlı silahlar ve hedefe temasta yüksek hızlı silahlar aynı benzer etkiye sahiptir.Geçici kavite, basınç etkisi ile dokuların esnemesisonucu oluşur.
Merminin boyutu, yuvarlanma derecesi, mermi hızı ve
doku tipi belirleyici faktörlerdir. Anatomik olarak fibröz
kardiyak yapılar daha dayanıklı ve esnek olduğu için
kas lifleri arasında meydana gelen ayrışma ve yırtık laserasyon ile sonuçlanır (7).
Penetran kalp yaralanmalarında kanama sınırlandırılmazsa ölüm kaçınılmazdır. Kanamanın sınırlandırılmasında ve hastaların hastaneye ulaşabilmesini sağlamada tamponadın varlığı önemlidir. Buna karşın yaralanma sonrası tamponadintraperikardiyal basıncın artmasına neden olarak kardiyak dolumu sınırlar. Bu durum
kardiyak atım hacminin azalmasına neden olur. Ventrikül dolum basıncının artması koroner hipoperfüzyona sebep olarak kardiyak arrestle sonuçlanır. Görüldüğü üzere tamponadın bu koruyucu etkisi sınırlı olup zamana bağımlıdır (3,4,8).
Hastaların yaralanmaya maruz kaldıktan sonraki süre
içinde hastaneye ulaşıncaya kadar geçen süre içinde
devam eden hemoraji fizyolojik kompansasyon mekanizmalarının bozulmasına neden olur. Bu hasta gruplarında plevral veya diyafragmatik yırtık nedeniyle anatomik olarak kontrol altına alınamayan kanamaların
en önemli nedeni kanamanın toraks boşluğuna ve/veya
abdominal bölgeye olmasıdır.
Hastaların sağ olarak hastaneye ulaşmasına etki eden
bir diğer faktörde hipovolemi nedeniyle oluşan hipotansiyondur. Hipotansiyon pıhtı oluşumuna zaman kazandırarak kanamanın spontan olarak kendini sınırlan60 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 4
dırmasına yardımcı olabilir. Agresif sıvı replasmanı geçici olarak doluş basıncını artırarak tamponadın üstesinden gelir. Ancak aşırı sıvı replasmanıintrakardiyak
basıncın artması nedeniyle yerinden oynayan pıhtının
sebep olduğu ikincil kanamalara neden olabilir (8).
Sonuç olarak, temel patoloji, hipovolemi ve kardiyak
pompa kusurudur.
Tanı
Multidisipliner çalışma gerektiren bir aşama olup öncelik hemodinamik dengenin sağlanmaya çalışılması ile birlikte tanının konmasıdır. Ancak unutulmaması
gereken tanı amaçlı yapılan girişimlerin tedavide geçikmeye yol açmamasının sağlanmasıdır.
EKG
Travmaya maruz kalmış hastanın hemadinamik monitörizasyonunda önemli bir yeri vardır. Elde edilen bilgiler tanıda yön göstericidir. EKG değişikliklerine ait bulguları şöylece sıralayabiliriz.
1- Sinüs taşikardisi,
2- Voltal kaybı,
3- Prematüre atrial veya ventriküler atım,
4- Kalp blokları,
5- Nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri ve/veya bölgesel iskemi bulguları,
6- J dalgası (Resim 5) (9,10).
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
5
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 61
PA Akciğer Grafisi
Genellikle sınırlı bulgulara rastanır. En dikkat edilmesi
gereken kardiyak silüette genişleme (250 ml) kalp gölgesi içinde ateşli silaha ait metal parçacıkların görülmesi (Resim 6) pulmoner ve vasküler yatak patolojileri
ile birlikte toraks duvar bütünlüğüne ait sekonder bulguların eşlik ettiği işaretlerin dikkatle göz önünde tutulmasıdır.
Ekokardiyografi
Ateşli slaha bağlı kardiyak yaralanmalarda hızlı ve güvenilir bir tanı aracıdır. Hemoperikardiyumun tespitinde % 96,9 -99,3 spesifite, % 100 sensitiviteye sahiptir.
Pozitif prediktif oran % 87 olup negatif prediktif oran
neredeyse % 100 dür. Bununla birlikte tüm kardiyak
ve majör bağlantılı vasküler yapılar hakkında hızlı bilgi
sahibi olmamızı sağlar (Resim 7).
62 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 6
Septal rüptür (perforasyon), valvüler inkompedans, perikardiyal laserasyon, kardiyak perforasyon ve doku
kaybı hakkında da bilgi verir.Bu nedenle stabl hastalarda sonografik kardiyak incelemeler penetran prekordiyal yaralanmalarda doğru ve hızlı bir tanı yöntemidir. Mamafi bu tanı yönteminin yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçları olabilir. Rozycki ve arkadaşlarının yapmış oldukları prospektif multicenter çalışmada
hastaların yedisinde false pozitif kardiyak sonografi
bulgularına rastlarken false negatif sonuç tespit etmemişlerdir (11). Meyer ve arkadaşları ise geniş hemotoraks ile beraber küçük hemoperikardium olan olgularda
false negatif sonuçlar bildirmişlerdir (12). Benzer şekilde Harris ve arkadaşlarının bildirdikleri altı false negatif olgunun üçünde geniş hemotoraks mevcuttur. Bununla birlikte false pozitif olgu bildirmemişlerdir (13).
Toraks Tomografisi
Hemodinamik stabilitesi olan, gecikmesinde sakınca
bulunmayan olgularda tüm torasik anatomin görüntülenmesi, tanının doğrulanması ve daha iyi bilgi sahibi olunması açısından oldukça yön gösterici bir görüntüleme seçeneğidir (Resim 8).Nagy ve arkadaşlarının stabl 60 hasta üzerinde yapmış oldukları çalışmada CT’nin hemoperikardiyumun gösterilmesinde sensiDerman
Tıbbi
Yayıncılık
7
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 63
tivitesi %100 spesifitesi %96,6 olarak göstermişlerdir
(14). Aynı zamanda Rotondo ve arkadaşları hipovolemik şok tablosu gösteren hastaların torasik CT’lerinde
aortik damarların , kaval venlerin, kardiyak chamberlerin çapında azalma olmasına karşın aortik ve pulmoner
genişleme tespit etmişlerdir (15).
Birçok travma merkezinde olması kolay ve ulaşılabilirliği, ucuz oluşu avantajları olarak sayılabilir. Kontrast
kullanımı (sıklıkla), yalancı pozitif ve negatif sonuçları
dezavantaj olarak sayılabilir.
Perikardiyosentez ve Tüp Drenaj
Tanı amacıyla preoperatifperikardiosentezi önermektedirler. Ancak bu işlem pıhtı formasyonundan dolayı
yalancı negatif sonuç verebileceği gibi dekompresyona
neden olarak da tekrarlayan kanamalara sebep olabilir. Bu işlem sırasında iyatrojenik kardiyak yaralanma
riski de vardır. Orta dereceli perikardiyaltamponad kanamayı durdurur ve bu hastalarda kardiyak arrest riski
göreceli olarak azdır. Benzer nedenlerden dolayı toraks
tüp drenajı pıhtının oynamasına ve hayatı tehdit edici
kanamalara neden olacağında kaçınılmalıdır.
64 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 8
Tedavi
Penetran kalp yaralanmalarında olguların yaklaşık %
25’i Acil Servis Torakotomisi (ERT) ile tedavi edilmektedirler. Bunun nedeni zaman kaybına bağlı ortaya çıkabilecek mortalitedir ve çoğunlukla yaşam kurtarıcıdır.
Ateşli silaha bağlı kardiyak hasarın tamirinde cerrahi yaklaşımda tam bir görüş birliği yoktur. İyi cerrahi
görüş nedeniyle sternotomi tercih edilmesine rağmen
birçok yazar anterolateral torakotomi ile yaklaşımı
tercih etmektedirler. Her iki cerrahi yaklaşımında kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. İhtiyaç halinde daha iyi bir görüş elde etmek amacıyla torakotomilateral bölgeye uzatılabilir. Ancak olguların büyük bir
kısmında anteriyortorakotomi ile tüm cerrahi girişimler tamamlanabilir. Bu cerrahi girişim tercihine bağlı
olarak ek komplikasyon genellikle gelişmez (4,16).
Kardiyak hasarın tamiri mevcut patolojinin hızla düzeltilmesi ve hemodinamik stabilitenin sağlanmasına yönelik olmalıdır. Olguların çoğunda kanamanın kontrolü ve hasarın onarılması kardiyopulmonerby-pass’ı gerektirmez. İntra kardiyak patolojilerin varlığı tedaviyi
zorlaştırır. Mortaliteyi belirleyen faktörler esas olarak
hastanın geliş şekli, tamponadın süresi, hasarın miktarı, aritmin varlığı ve kan basıncı seviyesidir.
Asensio ve arkadaşlarının yapmış oldukları prospektif çalışmada göstermiştir ki; kardiyak travmaya maruz kalmış hastaların hastaneye geliş sırasındaki sinüs
ritmi yaşam şansını artırmaktadır. Campbell ve arkadaşları ile Asenjio ve arkadaşları koroner arter yaralanmalarının mortalite üzerine etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Üç cm’den büyük kardiyak hasar mortaliteyiartırıkenkan basıncının 80 mmHgdan düşük olması ve
uzamış tamponad ta mortalite üzerine artırıcı etkiye
sahiptir.
Sonuç
Ateşli silaha bağlı kalp yaralanmalı hastalarda hızlı
transport ve erken cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
9
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 65
Bununla birlikte tamponadın varlığı travmaya maruz
kalmış hastalarda sağkalım üzerine etkili bir parametre olmasına karşın hemotoraks, şok ve/veya zayıf yaşam bulgularının mevcudiyeti yüksekmortalite nedenidir. Penetran kardiyak travmaya maruz kalmış hastalarda hastaneye hızlı transport, tam bir ekip çalışması
ve ERT hayat kurtarıcıdır.
Kaynaklar
1. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ, Meumann CM, Van Middelkoop
I, Botha JB. Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br J Surg
1997;84:1737–40.
2. Gao JM, Gao YH, Wei GB, Liu GL, Tian XY, Hu P. et al. Penetrating cardiac
wounds: principles for surgical management. World J Surg 2004;28:1025-9.
3. Velmahos GC, Butt MU. Cardiac and pulmonary injury. Eur J Trauma Emerg
Surg 2008; 34:327-37.
4. Göz M, Cakir O, Eren MN. Penetrating cardiac injuries: analysis of the mortality predictors. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16:220-4.
5. Nicol AJ, Navsaria PH, Beningfield S, Hommes M, Kahn D. Screening for occult penetrating cardiac injuries. Ann Surg. 2015 ;261:573-8.
6. Degiannis E, Loogna P, Doll D, Bonanno F, Bowley DM, Smith MD. Penetrating cardiac injuries: recent experience in South Africa. World J Surg
2006;30:1258-64.
7. Branch CF, Adams J. Left ventricular rupture with resulting cardiac tamponade due to blast force trauma from gunshot wound. J Emerg Med. 2012
;43:263-5.
8. Göz M, Cakir O, Eren MN. Penetrating cardiac trauma in children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010 ;16:220-4.
9. Pereira BM, Nogueira VB, Calderan TR, Villaça MP, Petrucci O, Fraga GP. Penetrating cardiac trauma: 20-y experience from a university teaching hospital. J Surg Res. 2013 ;183:792-7.
10. Nicol AJ, Navsaria PH. The J-wave: a new electrocardiographic sign of an
occult cardiac injury. Injury. 2014 ;45:112-5.
11. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter
study. J Trauma. 1999 ;46:543-51.
12. Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect
occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J
Trauma. 1995 ;39:902-7
13. Harris DG, Papagiannopoulos KA, Pretorius J, Van Rooyen T, Rossouw GJ.
Current evaluation of cardiac stab wounds. Ann Thorac Surg. 1999; 68:211922.
14. Nagy KK, Gilkey SH, Roberts RR, Fildes JJ, Barrett J. Computed tomography
screens stable patients at risk for penetrating cardiac injury. Acad Emerg Med.
1996;3:1024.
15. Rotondo A, Catalano O, Grassi R, Scialpi M, Angelelli G. Thoracic CT findings at hypovolemic shock. Acta Radiol. 1998 ;39:400-4.
16. Asensio JA, Murray J, Demetriades D, Berne J, Cornwell E, Velmahos G. et al.
Penetrating cardiac injuries: a prospective study of variables predicting outcomes. J Am Coll Surg 1998;186:24-34.
66 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 10