Septik Artrit

304|
Enfeksiyöz Artritler
| Nuran TÜRKÇAPAR
Septik Artrit
Septik artrit, sıklıkla bakterilerin ve nadiren de mantarların etken olduğu, eklemin süpüratif enflamasyonudur. Tanı
gecikmesi durumunda veya yetersiz tedavi edildiğinde önemli morbidite ve mortaliteye sahiptir. Bu nedenle her
zaman romatoloji ve ortopedinin acilleri içinde yer alır.
Septik artrit için epidemiyolojik çalışma yapılması zor olduğundan görülme sıklığı da çok farklı aralıklarda verilmektedir.
Örneğin batı Avrupa’da her yıl 4/100 000 olguda görülürken, doğu Avrupa ve Avustralya’da bu oran altı kat daha
yüksektir. Türkiye’de ise herhangi bir veriye rastlanmamıştır. Hastalık tüm yaş grubunu etkilemekle birlikte yaşlı
ve küçük çocuklarda daha fazla görülmektedir. Öncesine ait eklem hastalığı olanlar (romatoid artrit, osteoartrit,
kristal artropatisi ve diğer inflamatuar artrit formları), yaşlılar (özellikle 80 yaş üstü), daha önce diz ve kalça protez
ameliyatı geçirenler veya eklem içi girişimler (enjeksiyon, lavaj, artroskopi vb), infekte cilt ülserleri olanlar, immünsüpresif
ilaç tedavisi alanlar, diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği ve maligniteler, intravenöz
ilaç kullanımı, hemofili, düşük sosyoekonomik durum, alkolizm, organ transplantasyonu ve hipogamaglobülinemiler,
septik artrit için risk oluşturan faktörlerdir. Romatoid artritte (RA) risk, osteoartritten daha fazladır.
Tüm yaş ve risk gruplarında görülen en sık etken staphylococcus aureus’tur. Onu takiben streptokoklar ve diğer
gram pozitif bakteriler gelir. Meticillin-resistant S aureus (MRSA) enfeksiyonu, özellikle hastaneler, intravenöz ilaç
bağımlıları, yaşlılar ve ortopedik ameliyat geçirenlerde daha sıktır. İntravenöz ilaç bağımlıları, özellikle miks bakteriyel
enfeksiyonlar, fungal ve sıra dışı mikroorganizmalarla enfeksiyonlara daha yatkındırlar. Septik artrit gelişiminde
immünsüpresyon da önemli bir risk faktörüdür; intravenöz ilaç bağımlılarında septik artrit riski, HIV’nin herhangi
bir evresindeki hastadan daha fazladır. Gram negatif organizma sıklığı, yaşlı popülasyonda üriner enfeksiyon ve
cilt ülserleri gibi komorbiditelerin artan sıklığından dolayı daha fazladır. Erişkinlerde hafif bir invaziv haemophilus
enfeksiyonu artışı da son zamanlarda gözlenmektedir. Klasik bilgi olarak gonokok enfeksiyonu, özellikle aktif cinsel
hayatı olan genç erişkinlerde septik artrit nedeni olarak vurgulanmaktadır. Gonokoksik artrit, tenosinivit ve gezici
artritle karakterizedir. Cilt lezyonları eşlik eder veya etmeyebilir. Hastalar tipik olarak gençtir ve genito-üriner sistem,
rektum ve boğaz gibi eklem dışı alanlardan da gonokok kültürü pozitiftir. Neisseria meningitidis ve neisseria
gonorrhoeae aynı zamanda dermatit-artrit nedenlerindendir.
Çocuklarda septik artrit, %90’dan fazla monoartiküler olup diz ve kalça eklemi en sık tutulan eklemlerdir. Büyük
çocuklardan daha ziyade 2 yaş altı çocuklar septik artrite daha duyarlıdır. S aureus, grup B streptokoklar ve gram
negatif mikroorganizmalar, yeni doğan ve infantlarda en sık görülen etkenlerdir. Candida ve gram negatif basiller,
hastanede veya diğer bakım yerlerinden kazanılan etkenlerdir. Beş yaşından küçük çocuklarda H influenzae septik
artriti, aşılamayla birlikte belirgin azalmıştır. Septik artritle osteomiyelitin birlikteliği, çocuklarda epifizial ve metafizial
kan damarları ortak olduğundan ve uzun kemiklerde metafiz bazen eklem aralığına kadar uzanmasından dolayı,
daha kolaylıkla gelişmektedir. Femur başının avasküler nekrozu, çocuklarda kalça ekleminde septik artrit gelişimine
neden olabilir. Yüksek eklem içi basıncı azaltmak için, erken cerrahi dekompresyon uygulanması ve böylece
femur başının yeniden kanlanmasını sağlamakla, sakatlığın da önlenmesi mümkündür.
I. Patogenez
Enfeksiyon, hematojen yayılma ya da travma veya iyatrojenik olarak eklem içine doğrudan inokülasyon ile gelişebilir.
İmmünsüprese kişilerde, hastanede uygulanan üriner veya intravasküler kateter uygulamaları sonrası gelişen
bakteriyemiye bağlı, septik artrit gelişebilir. Patogenezde risk faktörleri içinde belirtilen konakçıya ait etkenler kadar,
bakterilere ait nedenler de önemlidir.
Örneğin S aureus, virulansını artıran birçok faktör üretir. Özellikle staffilokokkal protein A, başta olmak üzere bu
faktörlerin eksikliğinde daha hafif bir enfeksiyon görülür. Benzer durum streptokoklar için de çalışılmıştır. Bu nedenle
bakteriyel virulans molekülleri, özellikle enfeksiyonun şiddetini belirleyen önemli bir faktördür.
|305
II. Tanı
Klinik özellikler: Septik artrit genellikle akut monoartiküler (%80-90) özellikte olup, nadiren birden fazla eklem
(%10-20) tutulur. Özellikle diz ve kalça gibi büyük eklemler, daha fazla etkilenir. Akut enflamasyonun tüm belirtilerini
taşırlar. Genellikle 1-2 haftalık öyküleri vardır. Şiddetli ağrı, kızarıklık, şişlik, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı görülür.
Etkilenen eklemin üzerine basamaz. Birden fazla eklemin tutulumu, genellikle RA’lı hastalarda gelişir. Olguların
%35-60’ında sistemik ateş ve %15’inde terleme yakınması bulunur. Bu nedenle ateş, septik artrit tanısı için
gerekli bir bulgu değildir.
III. Laboratuvar İncelemeleri
Septik artritin tanısında artrosentez ve sinovyal sıvı analizi, en önemli basamaktır. Sinovyal sıvı opak, pürülan
(koyu sarı-yeşil renkli) görünümlüdür. Sinovyal sıvıda lökosit sayısı>50 000/mm3, sıklıkla da >100 000 mm3’ün
üzerindedir. Parçalı hakimiyeti vardır. Müsin pıhtı testi bozuktur (%3’lük asetik asit solüsyonu içine damlatıldığında
duman gibi dağılır) ve iplikçiklenme olmaz. Gram boyama mutlaka yapılmalıdır; %60-80 olguda pozitiftir. Ayrıca
akut monoartritli olgularda mutlaka polarize ışık mikroskobunda direkt ıslak preparat ile kristal (mono sodyum
ürat veya kalsiyum pirososfat) aranmalıdır. Alınan sinovyal sıvıdan alışıldık veya sıra dışı mikroorganizmaları içeren
kültür istenmeli ve bir örnek +4C’da saklanarak, gerekirse PCR gibi ileri teknolojik incelemeler de yapılabilmelidir.
Antibiyotik başlamadan önce, sinovyal sıvı örnekleri kan kültürü şişelerine ve konvansiyonel agarlarda kültüre
edilmelidir. Nongonokokkal septik artritli hastaların en fazla %50’sinin kan kültürü pozitiftir. Bir çalışmada septik
artritli hastaların %24’ünün kan kültüründe, sinovyal sıvıda aynı mikroorganizma üretilmiş ve olguların %9’unda
mikroorganizma sadece kan kültüründe gösterilebilmiştir. Bu nedenle tedaviye başlamadan önce mutlaka kan
kültürü de alınmalıdır. Septik artrit tanısı sinovyal sıvıdan bakteri izole edilirse basitçe konulur. Ancak, gram
boyamada mikroorganizmanın görülmemesi veya sinovyal sıvı kültüründe üreme olmaması septik artriti dışlamaz.
Benzer şekilde gram boyamada yalancı negatiflik veya kültürde kontaminasyon bakterileri üreyebilir.
Septik artritli hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı, CRP ve lökosit sayısında yükselme olsa da, bu veriler
enflamasyonu desteklemekle birlikte, septik artrit için tanısal özellik taşımaz. Serum prokalsitonin miktarı, ayırıcı
tanıda yardımcı olabilir. Özellikle sinovyal sıvıda lökosit sayısı 50. 000-75. 000/mm3 arasındaki olgularda sinovyum
ve serumdaki yüksek prokalsitonin seviyeleri, septik artriti diğer akut artritlerden ayırt etmede katkı sağlayabilir.
Tekrarlanan lökosit sayısı ve CRP ölçümleri, tedaviye yanıtın izlenmesi için yararlıdır.
Böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, septik artritte kötü prognostik faktörlerdir. Antibiyotik seçiminde
mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın öyküsü, deri ülseri, idrar, boğaz ve genitoüriner kültürlere uygun
antibiyotik seçimi de, tedavi öncesi doğru tanıda yardımcı olabilir.
Görüntüleme
Septik artritle ilgili çeşitli çalışmalarda, radyografiler, kemik sintigrafisi, CT ve MRI, diğer akut artrit formlarından
ayırmak amacıyla incelenmiştir. Bu teknikler, enflamasyonun varlığı ve yaygınlığı, doku hasarı ve doku yanıtını
göstermesine rağmen, enfeksiyon ile diğer akut inflamatuvar artritler arasında kesin ayrım yapamaz. Ancak MRI,
osteomiyelit ve ortopedik müdahale gerekliliğini ortaya koymada özellikle kalça veya sakroiliak eklem gibi derin
yerleşimli eklemleri değerlendirmede faydalıdır. Ayrıca MRI, primer eklem enfeksiyonunu, yumuşak dokulara
ait pürülan materyalden ayırt edilmesini de sağlar.
IV. Tedavi
Septik artritin mortalitesiyle ilgili her çalışmada farklı oranlar verilmiş olup %8-24 oranında değişmekte, ortalama
mortalite %11’dir. Bu nedenle erken tanınıp tedavinin başlanması, hem mortaliteyi azaltacak hem de ileride
gelişebilecek sakatlıkları önleyecektir. Septik artritli hastalara, hastaneye yatırılarak destekleyici ve intravenöz
antibiyotik tedavileri başlanmalıdır. Septik şok veya organ yetmezliği belirtileri varsa, hastalar uygun yoğun bakım
ünitelerinde tedavi edilmelidir.
306|
Antibiyotik Tedavisi
Septik artrit tedavisinde antibiyotik seçimi ve süresi hakkındaki veriler az sayıdadır ve randomize kontrollü çalışma
bulunmamaktadır. Ancak geniş serili meta-analizlere dayanarak septik artrit için tedavi rehberleri oluşturulmuştur.
Başlangıç antibiyotik seçiminde, hasta ve coğrafi bölge göz önünde buldurulmalıdır. Daha sonra gram boyama
ve kültür sonucuna göre tedavi modifiye edilmelidir. Tüm risk gruplarında en fazla olası etken S. aureus ve
streptokoklar olduğundan, başlangıç antibiyotik tedavisi bu bakterilere bakterisidal etkili β-laktamaz-dirençli
penisilinlerden; flucloxacillin veya cloxacillin veya sefalosporinlerden seçilmelidir. Yaşlı ve düşkün hastalarda ise
gram negatif basilleri de içeren daha geniş spektrumlu antibiyotiklere yer verilmelidir. Antibiyotik seçiminde yine
kemik ve eklem aralığına geçişi iyi olan antibiyotikler tercih edilmelidir. Cinsel yönden aktif genç erişkinlerde,
gonokoklara yönelik ikinci kuşak sefalosporinler verilmelidir. Tablo 1’de septik artrit tedavisinde önerilen ampirik
antibiyotik seçim önerileri yer almaktadır.
Tablo 1. Septik artritte ampirik antibiyotik seçimi
Ampirik Antibiyotik Seçimi
Atipik mikro-organizma için risk
faktörleri yoksa
İntravenöz nafcillin veya oxacillin + üçüncü Jenerasyon cephalosporin
Penisilin alerjisi varsa, clindamycin veya ikinci jenerasyon veya üçüncü jenerasyon
cephalosporin.
Gram negatif sepsis riski yüksek ise
(yaşlı veya düşkün kişiler, tekrarlayan
idrar yolu enfeksiyonu ve yakın
zamanda karın cerrahisi geçirenler)
İkinci jenerasyon veya üçüncü-jenerasyon cephalosporin (cefuroxime 1,5 g
günde üç kez). Çevresel faktörler göz önüne alınarak flucloxacillin eklenebilir.
Hasta alerjik ise; daha spesifik antibiyotik için mikrobiyolog görüşü, gram boyama
antibiyotik seçimini etkileyebilir.
MRSA riski (yatılı ve bakım evlerinde
kalanlar, bacak ülserleri veya kateter
veya diğer risk faktörleri)
Vancomycin + ikinci jenerasyon veya üçüncü jenerasyon cephalosporin
Gonokok veya meningokok
şüphesinde
Penisilin veya direnç düşünülüyorsa ceftriaxone
İntravenöz ilaç kullananlar
Mikrobiyolog görüşü
Yoğun bakımda bilinen bir
kolonizasyon varsa veya kistik fibrozis
gibi hastalık varsa
Mikrobiyolog görüşü
Protez enfeksiyonu
•
•
•
•
•
S pyogenes: (grup A, B veya G; S viridans): Penisilin G veya ceftriaxone
MSSE/MSSA ise: Nafcillin/oxacillin + rifampicin
MRSE/MRSA ise: Vancomycin + rifampicin
Propioni bacterium acnes: Vancomycin veya ceftriaxone
P aeruginosa: Ceftazidim + ciprofloxacin veya levofloxacin
MRSA: Metisiline Dirençli (Rezistans) Staf. aurerus, MSSA: Metisiline Duyarlı (Sensitif) Staf. aurerus.
Septik artritte antibiyotik tedavisinin süresi hakkında genel görüş, 6 hafta süreyle antibiyotik tedavisine devam
edilmeli ve ilk 2 hafta intravenöz tedaviyi takiben oral tedaviye geçilmelidir. Bu arada hastada inflamatuar markerler
(CRP, lökosit sayısı gibi) takip edilmelidir. Son zamanlarda uzun yarılanma ömrü olan ceftriaxone ve teicoplanin
gibi antibiyotiklerle, ayaktan parenteral antibiyotik tedavisi (APAT) yaygın olarak bu hastalarda kullanılmaktadır.
İnfekte eklem aralığının direnajı, ağrının azaltılması, enfeksiyonun temizlenmesi, iyileşmenin hızlanması ve fonksiyon
kaybının önlenmesinde oldukça yardımcıdır. Erken evrede drenaj için tekrarlayan iğne aspirasyonları yeterli iken;
iğne aspirasyonunun teknik olarak güç veya eklem diranajının sağlanamadığı, eklem sıvısının sterilizasyonu
geciktiğinde, infekte eklemin öncesinde deformite bırakan artrit varsa, sinovyal doku veya kemikte debritman
|307
gerekliyse, artroskopik drenaj hatta cerrahi açık drenaj gerekebilir. Protezli eklemin enfeksiyonlarında, antibiyotik
tedavisi genellikle yetersiz kalmakta çoğunlukla protezin çıkartılması ve antibiyotik tedavisine devam edilmesiyle
tedavi sağlanmaktadır.
Viral Artritler
Viral enfeksiyonlar ile romatizmal hastalıklar arasında, iki yönlü bir ilişki söz konusudur. Bazı viral enfeksiyonların
seyri sırasında romatizmal semptomlar oluşabileceği gibi; bazı romatolojik hastalıkların etyopatogenezinde rol
oynayan önemli bir çevresel faktör oldukları düşünülmektedir. Viral enfeksiyonlar akut, kronik veya latent enfeksiyon
şeklinde seyredebilir. Romatizmal bulgularla seyreden enfeksiyonlar rubella, parvovirus B19 gibi akut veya hepatit
B virüs (HBV), hepatit C virüs (HCV), human immunodeficiency virüs (HIV) gibi kronik seyir gösterebilir.
Parvovirus B19
Parvovirus B19, çocukluk döneminde beşinci hastalık olarak da bilinen eritema infeksiyozumun etkeni olan
küçük bir DNA virusudur. Hastalık solunum yoluyla bulaşır ve erişkinlerin yaklaşık yarısında hastalığı geçirdiğini
gösteren parvovirus B19 IgG antikoru pozitiftir; IgM antikorlarının varlığı ise aktif enfeksiyonu gösterir. Yetişkinlerde
geçirilen parvovirus B19 enfeksiyonunda eklem bulguları akut, poliartiküler ve RA’e benzer şekilde küçük el
eklemlerini tutan, simetrik artrite neden olur. Eklem bulgularının ortalama süresi 10 gündür; hastalık en fazla bir
ay içinde kendini sınırlar; asla kronikleşmez ve eklem hasarına neden olmaz. Eklem bulguları dışında nadiren
lupus benzeri sendrom, vaskülit ve sitopeniler geliştiği bildirilmiştir.
Akut artritle gelen bir hastanın, yakın çevresinde beşinci hastalıkla infekte çocukla temas öyküsünün bulunması
ve serumda parvovirus B19 IgM antikorlarının gösterilmesiyle tanı konulur. Hastalık en geç bir ay içinde kendini
sınırladığından, pek RA ile karışmaz. Tedavi genellikle semptomatiktir.
Rubella
Çocukluk enfeksiyonları içinde yer alan, havadan damlacık yoluyla bulaşan küçük RNA virüstür. Hastalık bir ila
iki haftalık inkübasyon döneminden sonra, 2-3 hafta süren ateş, halsizlik, iştahsızlık, makülopapüler cilt döküntüsü,
servikal ve posterior oksipital lenfadenopati ile karakterizedir. Rubellaya bağlı artrit iki şekilde gelişir. İlki rubellanın
doğal enfeksiyonu sırasında gelişir; RA’e benzer simetrik, poliartiküler, sabah tutukluğu olabilir, fakat akut seyirlidir.
Eklem tutulumu genellikle gezici özellik gösterir. Ekleme komşu dokularda enflamasyon, tenosinovit ve karpal
tünel sendromu gelişebilir. Eklem yakınmaları 2 haftadan daha kısa sürer, nadiren 4-6 haftaya uzar. Tanı, antirubella IgM antikorlarının gösterilmesiyle konur. İkincisi, rubella aşısı sonrasında %15 olguda gelişir, artrit, miyalji
ve parasteziyle seyreder. Rubella aşısı, canlı-attenüe bir aşıdır. Son yıllarda aşıya bağlı artrit gelişimi göz önüne
alınarak, aşıda bazı yeni modifikasyonlar yapılmış ve bugün artık rubella aşılaması sonrası artrit daha az
görülmektedir. Semptomlar genellikle aşılamadan iki hafta sonra başlar ve bir hafta sürer ve kendiliğinden geçer.
Çocuklarda aşı sonrası, popliteal ağrıyla karakterize lomber radikülopati gelişebilir ve 1-2 aya kadar sürer ve
kendiliğinden geçer. Rubella artritlerinde tedavi semptoma yönelik olup, genellikle basit analjezik tedaviler yeterlidir.
Hepatit C Virüs
Dünya nüfusunun % 3’ü HCV ile infektedir; yani 6 milyara ulaşan dünya nüfusunun yaklaşık 180 milyonu virüsü
taşımaktadır. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalara göre HCV sıklığı % 1-2,4 arasında değişmektedir. Kan
vericilerinde bu oran % 1 civarında iken, risk gruplarında -örneğin hemodiyaliz hastalarında bu oran % 51,6’
ya kadar çıkmaktadır. HCV enfeksiyonunu alan her 100 kişiden 85’inde hastalık kronikleşir. Bunların 80’inde
hastalık stabil seyrederken, 20’sinde 20-30 yıl sonra siroz veya hepatosellüler kanser gelişmektedir.
Bu hastalarda görülen en sık romatizmal bulgular, artralji/artrit, Sjögren sendromu benzeri tablo, miks kriyoglobülinemi
otoimmün sitopeniler ve membranoproliferatif glomerülonefrittir. Artralji, HCV’li hastaların %20-50’sinde görülen
en sık bulgu olsa da, gerçek artrit olguları %5’ten azını oluşturur. HCV ilişkili artrit, eroziv olmayan, ilerleyici
olmayan sıklıkla tenosinovitin eşlik ettiği, RA benzeri tablodan mono ya da oligoartiküler tutuluma kadar değişen