Lyme Hastalığı

|309
mellitensis, Brucella suis ve Brucella canis olmak üzere başlıca 4 etken vardır. Hastalık 1-3 haftalık inkübasyon
döneminden sonra ondülan ateş, terleme, halsizlik, lenfadenopati, hepatosplenomegali, artrit, artralji, pansitopeni
ve lökopeni ile bulgu verir. Hastalık semptomlarının süresine göre, akut (0-3 ay), subakut (3-12 ay) veya kronik
(12 aydan fazla) form olarak sınıflandırılır.
Brusellozda görülen kas iskelet sistem bulguları, sakroiliit, artralji, artrit, spondilit, osteomiyelit ve bursit olarak
sıralanabilir ve farklı çalışmalarda görülme sıklığı %2-53 gibi geniş bir aralıkta verilmektedir. Sakroiliit, %38-46
sıklıkta, genellikle tek taraflı olup akut veya subakut seyirlidir. Sakroiliite, bazen büyük eklemleri tutan mono veya
oligoartrit (%7,8) ve spondilit (%6,8) eşlik eder. Erken dönemde sakroiliak eklem grafisi normal olabilir. Bu
dönemde Tc99m ile sintigrafik veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile sakroiliak eklemde enflamasyon
gözlemek mümkündür.
Spondilit, bruselloz olgularında %9,1-58 gibi çok değişken oranlarda bildirilmiştir. Özellikle geç tanı alan, yani
uzun hastalık öyküsü olanlarda sıktır. Lomber vertebrada daha sık olmak üzere, servikal ve torakal vertebralara
yerleşim gösterir. Hastalar gece ve gündüz değişmeyen, bacaklara doğru yayılan sırt ve bel ağrılarından yakınırlar.
Vertebral tutulum yalnızca spondilit değil, daha az görülmekle birlikte spondilodiskit, paravertebral apse veya
spinal apse şeklinde tutulabilir. Brusella spondiliti başta tüberküloz olmak üzere, vertebrayı tutan diğer enfeksiyonlar,
dejeneratif disk patolojileri, ankilozan spondilit, vertebra metastazı ve multiple miyelom gibi birçok patolojiyle
karışabilir. Tanıda, kontrastlı MRG’ de mikro apse oluşumunun gösterilmesi ve tutulan bölgeden mikro cerrahi
ile örnekleme yapılması önemlidir.
Artralji, akut brusellozun erken dönemlerinde poliartralji olarak olguların %30’unda görülür. Artrit ise, hastalığın
genellikle geç döneminde poliartiküler daha az sıklıkta oligo veya monoartrit şeklinde seyreder; diz, omuz, kalça
gibi büyük eklem tutulumu daha fazladır. Artrosentezde saman renginde, inflamatuar özellikte olup, polimorfonükleer
lökosit ve lenfositler benzer oranlarda bulunur. Monoartritli eklemden alınan sinovyal sıvı örneklerinin kan kültürlerine
ekilmesiyle, etkeni izole etmek bazen mümkündür. Bu nedenle Brusella artrit yalnızca reaktif değil, aynı zamanda
septik artrite de neden olmaktadır. Bruselloz tanısında, aglütinasyon testlerinin önemli bir yeri vardır. Rose Bengal
lam aglütinasyon testi, tarama testi olarak kullanılır. Yalancı negatif çıkabilir. Kuvvetle şüphelenilen vakalarda
Wright tüp aglütinasyon testi (pozitif≥1/160) yapılmalıdır.
Bazı bruselloz olgularında serumda blokan antikorlarının varlığına bağlı, Wright testi yalancı negatif çıkabilir; bu
durumda Coombs serumu kullanılarak Wright testi tekrarlanır; blokan antikorların ortadan kalkmasıyla gerçek
sonuç elde edilir. Hastalığın erken döneminde (ilk 2 hafta) oluşan IgM tipi antikorları, ELISA testi ile göstermek
mümkündür. IgG tipi antikorlar ise, hastalıkla birlikte yükselip, tedaviden sonra hızla titreleri düşer. Uzun süre
yüksek kalan Brusella IgG antikorlarının varlığı, kronik bruselloz açısından önemlidir. Etkeni kan ve kemik iliği
kültüründen izole etmek de mümkündür.
Tedavide, doksisiklin (2x100mg) ve rifampisin (600mg/gün) veya tetrasiklinle kombine streptomisin veya kinolonlar
en az 6 hafta kullanılır. Bazen tedavi 3 aya kadar uzatılabilir. Paravertebral apseli hastalarda genellikle drenaj
gerekir.
Lyme Hastalığı
Lyme hastalığı, Borrelia burgderferi’nin etken olduğu spiroketal bir hastalıktır. Hastalık etkeni spiroket, kenelerden
insanlara bulaşır. Keneler farelerden spiroketi alır ve daha sonra yine fareler, kuşlar veya geyikler gibi hayvanlar
üzerinde yaşamlarını sürdürürler. Mayıs ayından kasım ayına kadar, özellikle yaz aylarında enfeksiyon daha sık
görülür. İnsanlara genellikle kırsal bölgelerde, kene ısırığı ile deri yoluyla bulaşır. İnkübasyon dönemi değişken
olup, 3-32 gün arasında seyreder. Önce kene ısırığının yerinden başlayıp yayılım gösteren tipik cilt döküntüsü;
eritema migrans ve ardından sistemik bulgular geliştirir. Hastalığın klinik bulguları erken hastalık bulguları ve geç
hastalık bulguları olmak üzere iki ayrı grupta değerlendirilir.
Erken hastalık bulguları; kene ısırığından ortalama bir hafta sonra başlar ve ısırık yerinde eritematöz papüller
başlar ve giderek genişler, kızarık, ortası soluk ve endüre, keskin sınırlı, eritema migrans olarak adlandırılan bir
310|
eritem gelişir. Bu birincil lezyondan başka ikincil benzer cilt döküntüleri çıkabilir. Titremeyle yükselen ateş, terleme,
baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, artralji ve miyalji gibi semptomlar döküntüye eşlik eder. Tedavi edilmeyen olgularda
eritema migrans 3-4 haftada kaybolur ve ardından geç hastalık bulguları gelişir.
Geç hastalık bulgularında, nörolojik, kardiyak ve eklem tutulumu gelişir. Nörolojik bulgular, %10-15 olguda gelişir.
Kraniyal nöropati (sıklıkla bilateral fasiyal paralizi), radikülonöropati gelişebilir. İleri evrelerde korea, demiyelizan
ensefalopati ve transvers miyelit oluşabilir. Bazen tedaviye rağmen nörolojik bulgular kaybolmaz. Kardiyak
tutulum, kardit ve değişici atriyoventriküler blok şeklinde gelişebilir.
Lyme hastalığına bağlı eklem bulguları, yaklaşık %80 olguda gelişir ve çeşitlilik gösterir. Bir çalışmada olguların
%18’inde artralji, %62’sinde gezici artraljiyi takiben diz, ayak bileği, omuz, kalça gibi büyük eklemleri tutan
asimetrik, noneroziv, oligoartrit daha az monoartrit olarak seyreder. Nadiren bir yıldan daha fazla süren kronik
artrit gelişir. Sinovyal sıvı analizi inflamatuar özellik gösterir. Hastalık, özellikle RA ile karışır. Antibiyotik tedavisini
takiben artrit de geriler, nadiren dirençli olgular bildirilmiştir. Lyme artritinin gelişiminde immünogenetik faktörler
önemli rol oynayabilir. HLA-DR4 ve DR2 alellerini taşıyanlarda, daha sık artrit gelişmektedir. Borrelia burgdorferi’nin
dış yüzey proteini (Osp) A ve B, artritle ilişkili oldukları görülmüştür. Artrit gelişiminde toll like reseptör 2 (TLR) ve
MyD88’i içeren konakçı faktörlerin önemli olduğu; sinovyal sıvıda nötrofil, immün kompleks, kompleman ve
sitokinlerin arttığı gösterilmiştir. Bir hipotez; OspA’nın ‘human leukocyte function-associated antigen 1’e (LFA1) moleküler benzerliği nedeniyle, bu antijene karşı (OspA) gelişen antikorların çapraz reaksiyon vermesiyle,
immünolojik olarak artritin geliştiği düşünülmektedir. Özellikle dirençli olgularda, OspA antijenlerinin uzun süreli
kaldığı gösterilmiştir.
Tanıda, erken dönemdeki eritema migrans hastalığa özgü bir cilt lezyonudur. Serolojik olarak Borrelia burgdorferi’ye
karşı IgG antikorlarının (ELISA veya immün floresans assay=IFA ile pozitif ise Western blot ile doğrulama yapılır)
gösterilmesiyle tanı konur. Sinovyal sıvıda Borrelia burgdorferi’ye ait DNA’nın PCR ile gösterilmesi %80-85
sensitiftir.
Tedavide 3 hafta doksisiklin verilir, artrit varsa tedavi 4 haftaya uzatılır. Nörolojik tutulum varsa seftriakson tercih
edilir.
Mikobakteriyel, Fungal ve Parazitik Artritler
Mycobacterium Tuberculosis: Mycobacterium Tuberculosis enfeksiyonu, solunum yoluyla bakterinin alınmasını
takiben nonspesifik pnömonitis ardından lenfatik veya hematojen yolla bakterinin akciğer loblarına ve diğer
organlara yayılmasıyla gelişir. İmmünkompetan konakçıda enfeksiyon, hücresel immünite ile sınırlandırılır. Konakçı
immünitesinin baskılandığında ise dormant haldeki basil, yeniden aktive olur ve hematojen veya lenf yoluyla
hastalık yeniden yayılır. Tüberkülozlu hastaların yaklaşık %5’inde osteoartiküler tutulum gelişir. Osteoartiküler
enfeksiyonun klasik tutulumu, spinal tüberküloz diğer adıyla Pott hastalığıdır. Özellikle ağırlık binen eklemlerde
kronik artrit, tendinit, bursit ve reaktif artrit (Poncet hastalığı) diğer tutulum tipleridir.
Spinal tüberkülozda, sıklıkla torasik vertebra tutulur, bunu lomber ve daha nadiren servikal ve sakral vertebralar
izler. Tüberkülozun endemik seyrettiği ülkelerde, özellikle çocuklarda ve gençlerde daha fazla görülür. Enfeksiyon
tipik olarak vertebra gövdesinin ön bölümünden başlar, sonra disk tutulur, disk aralığı daralır ve vertebranın ön
gövdesi çöker; bu da karakteristik olarak kamburluğa neden olur. Enfeksiyon ardışık vertebralar boyunca yayılır.
Lokal yumuşak doku enfeksiyonu; paravertebral veya psoas apsesi gelişebilir. Spinal tüberküloz bir osteomiyelit
olmasına rağmen, ateş sık görülen bir bulgu değildir. Genellikle sırt-bel ağrısı ve hassasiyetle bulgu verir. Olguların
%12-50’sinde spinal kord veya kök basılarıyla nörolojik bulgular gelişir. Direkt radyografide disk aralığında
daralma, vertebra ön korpusunda çökme izlenir. Tomografiyle kemik anatomisi ve paraspinal apseler daha iyi
tanımlanır. MRI ile, enflamasyonun yoğunluğu ve nöral yapıların bası bulgularını daha iyi göstermek mümkündür.
Ayırıcı tanıda vertebrayı tutan bruselloz ve diğer enfeksiyonlar, kanser ve sarkoidoz akla getirilmelidir. Tomografi
eşliğinde veya açık biyopsi ile mikrobiyolojik ve sitopatolojik tanıya gidilmesi en iyi teşhis yöntemidir. Antitüberküloz
tedavi, rifampisinin de içinde olduğu iki ay dörtlü daha sonra ikili tedaviyle ortalama 9 ay uygulanır. Paraspinal