tc erciyes üniversitesi eczacılık fakültesi sigara içen / içmeyen
advertisement
1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ SİGARA İÇEN / İÇMEYEN ÖĞRENCİLERDE AĞIZ FLORASINDA BULUNAN CANDİDA TÜRLERİNİN KROMOJENİK AGAR İLE TİPLENDİRİLMESİ Hazırlayan Merve ŞAHİN Danışman Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Bitirme Ödevi Haziran 2014 KAYSERİ i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Merve ŞAHİN ii YÖNERGEYE UYGUNLUK ‘Sigara İçen / İçmeyen Öğrencilerde Ağız Florasında Bulunan Candida Türlerinin Kromojenik Agar İle Tiplendirilmesi’ adlı bitirme ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmıştır. Hazırlayan Merve ŞAHİN Danışman Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı iii ‘Sigara İçen / İçmeyen Öğrencilerde Ağız Florasında Bulunan Candida Türlerinin Kromojenik Agar İle Tiplendirilmesi’ adlı bitirme ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmış ve Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Hazırlayan Danışman Merve ŞAHİN Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ONAY: Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ………….tarih ve …………Sayılı kararı ile onaylanmıştır. ..…/…../2014 Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan iv TEŞEKKÜR Bu tezin oluşmasında desteğini esirgemeyen, bilgi, birikim ve tecrübelerinden faydalanmama imkan sunan, gerek laboratuvar çalışmalarında gerekse tezimin yazımında tüm yaşadığım zorlukları yenmemde yardımcı olan, alçak gönüllülüğü ve özverisi sayesinde bana her türlü desteği sağlayan danışman hocam Öğr. Gör. Nilay ILDIZ’ a Bu yola beraber çıktığımız değerli çalışma arkadaşım Sevilay Çakmak’a Deney çalışmalarımızda bize örnek verme konusunda gönüllü olan Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi öğrencilerine Zor günlerimde yanımda olan, güler yüzleri ve içten tavırlarıyla desteklerini asla unutamayacağım, tüm sıkıntılarımı paylaşan ve desteklerini her daim hissettiğim aileme Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Merve ŞAHİN Haziran 2014, KAYSERİ v SİGARA İÇEN / İÇMEYEN ÖĞRENCİLERDE AĞIZ FLORASINDA BULUNAN CANDİDA TÜRLERİNİN KROMOJENİK AGAR İLE TİPLENDİRİLMESİ Merve ŞAHİN Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi, Haziran 2014 Danışmanı: Öğr. Gör. Nilay ILDIZ ÖZET Candida cinsinden mayalar insanların ağız florasında bulunabilen fırsatçı patojen mikroorganizmalardır. Kandidiazis ağız boşluğunda en sık görülen mantar infeksiyonudur ve genellikle normal floradaki Candida’ların bazı faktörlerin varlığında da aşırı çoğalmasıyla gelişmektedir. Bu faktörlerin arasında sigara kullanımı da vardır (1). Çalışmadaki amaç, sigara faktörünün öğrencilerin normal ağız florasında bulunan Candida spp’ nin farklılığına etkisini araştırmaktı. Çalışmamıza 30 adet sigara içmeyen ve 30 adet sigara içen öğrenci olmak üzere yaşları 19-41 arasında değişen toplam 60 adet Eczacılık Fakültesi öğrencisi dahil edildi. Öğrencilerin ağız içi sürüntü örneklerinden 11 adet C.albicans izole edildi. Bu örneklerden 3 tanesi sigara kullanan, 8’ i ise sigara kullanmayan öğrencilere aitti. Erkek öğrencilerden 4’ü nde C.albicans izole edilirken, 7 tanesi kız öğrencilere aitti. Sigara kullanmayan 8 (%26,6) öğrencide C.albicans üretilirken, sigara kullanan 3 (%10) öğrencide C.albicans tespit edildi. C.albicans üretilen öğrenciler arasında sigara içmeyenlerde frekans %72,7 iken sigara içenlerde ise % 27,3 idi. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre normal flora elemanı olan C.albicans’ın frekansında sigara kullanımı ile azalma gözlendi. Anahtar kelimeler: C.albicans, sigara kullanımı, normal flora vi SMOKERS / NON SMOKERS STUDENTS IN THE ORAL FLORA CANDIDA SPECIES BY TYPING AT CHROMOGENIC AGAR Merve ŞAHİN Erciyes University, Faculty of Pharmacy Graduation Project, June 2014 Advisor: Lecturer Nilay ILDIZ ABSTRACT Candida species are opportunistic pathogenic microorganisms which can be found in oral flora of humans. Candidiasis is the most common fungal infection of the oral cavity and often develops by abnormal proliferation of Candida spp.which in presence of some factors normal flora. In these factors smoking cigarette is one of them (1). The purpose of this study to investigate; students’ who smokers and non-smokers differences effect on normal Candida spp. flora. In our study 30 smokers and non smokers students included. Their age were in range 19-41. Samples taken from mouth of 30 smokers, 30 non-smokers students, 11 C.albicans are isolated. The C.albicans samples belong to 3 of the smokers and 8 of the non-smokers. However , 4 isolatedC.albicans samples belong to male students while isolated C.albicans samples belong to 7 female students. While C.albicans are produced in 8 non-smokers students (%26.6), C.albicans are detected in 3 smoker students (%10). However; While the frequency is %72,7 among non-smokers, it is%27,3 among the smokers. According to the results; we obtained in this study that C. albicans' s with a decrease in the frequency of smoking was observed. Key Words: C.albicans, smoking, normal flora vii İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK ............................................................................... i YÖNERGEYE UYGUNLUK ..................................................................................... ii KABUL VE ONAY .................................................................................................... iii TEŞEKKÜR ............................................................................................................... iv ÖZET........................................................................................................................... v ABSTRACT ............................................................................................................... vi İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... vii ŞEKİLLER LİSTESİ.................................................................................................. x 1. GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................ 3 2.1. Ağız Normal Mikrobiyal Florası......................................................................... 3 2.1.1. Ağız boşluğu ............................................................................................... 3 2.1.2. Dişler ve Diş etleri ....................................................................................... 3 2.1.3. Boğaz .......................................................................................................... 3 2.1.4. Farenks ve Trakea........................................................................................ 4 2.2.Ağız ve çevresinde bulunan Candida türleri......................................................... 4 2.3. Candida Türleri .................................................................................................. 5 2.3.1. Tarihçe ........................................................................................................ 5 2.3.2. Candida Türlerinin Mikrobiyolojik Özellikleri............................................. 6 2.3.3. Tıbbi Öneme Sahip Bazı Candida Türleri .................................................... 6 2.3.4. Candidaların Hücre İnce Yapısı ................................................................. 12 2.3.4.1. Hücre İskeleti...................................................................................... 12 2.3.4.2. Hücre Duvarı ve Antijenik Yapı.......................................................... 12 2.3.4.3.Hücre membranı .................................................................................. 13 2.3.5. Koloni Özellikleri ...................................................................................... 13 viii 2.3.6. Candidaların Virülans Faktörleri ................................................................ 14 2.3.6.1. Konak hücre yüzeyine tutunma (adezyon):.......................................... 14 2.3.6.2. Maya-hif dimorfizmi:.......................................................................... 14 2.3.6.3. Fenotipik değişim: .............................................................................. 15 2.3.6.4. Salgısal aspartil proteinazlar ............................................................... 15 2.3.7.Patogenez: .................................................................................................. 16 2.3.8.Candida enfeksiyonları ............................................................................... 19 2.3.8.1.Yüzeyel Kandidozlar ........................................................................... 19 2.3.8.2.Sistemik Kandidozlar ........................................................................... 20 2.3.9.Candida Enfeksiyonlarında Bağışıklık Sisteminin Rolü .............................. 21 2.3.10.Candidaların Ekoloji ve Epidemiyolojisi ................................................... 22 2.3.11. Candidaların Laboratuvar Tanısı .............................................................. 25 2.3.11.1. Direkt Mikroskopik İnceleme............................................................ 26 2.3.11.2. Kültür İle İnceleme ........................................................................... 26 2.3.11.3. Serolojik İnceleme ............................................................................ 28 2.3.11.4. Moleküler Yöntem İle İnceleme ........................................................ 28 3. MATERYAL-METOD ......................................................................................... 29 4. BULGULAR.......................................................................................................... 31 5. TARTIŞMA-SONUÇ ............................................................................................ 33 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 35 ÖZ GEÇMİŞ ............................................................................................................. 37 ix TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. Ağız normal mikrobiyal florası ................................................................... 4 Tablo 2. Candida enfeksiyon Tipleri ve Buna Zemin Hazırlayan faktörler .............. 17 Tablo 3. C.albicans üreyen öğrencilerde Yaş-Cinsiyet-Sigara kullanma süresine ilişkin veriler ............................................................................................ 32 x ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1. C. albicans ışık mikroskobunda 200X büyütme ilegörünümü...................... 7 Şekil 2. C. albicans’ ın TEM görünümü .................................................................. 8 Şekil 3. C.dubliniensis A- Beyaz hücreler, B ile D arasındakiler- Opak hücreler, E ile F ise uzamış formları .......................................................................... 9 Şekil 4. Amfoterisin B filmleri kullanılarak yapılan çalışmada C. parapsilosis hücrelerinin değişimleri TEM ile gösterimi ............................................... 10 Şekil 5. C. Glabrata .............................................................................................. 10 Şekil 6. Candida Krusei,Pseudohifleri ................................................................... 11 Şekil 7. C. tropicalis’ in kolonial görünümü .......................................................... 12 Şekil 8. CHROMagar Candida besiyerinde C. albicans (üst), C. glabrata (alt), C. tropicalis (alt sol), C. parapsilosis (üst sol) ......................................... 27 Şekil 9. CHROMagar Candida Medium’ da Candida spp. koloni görüntü ve renkleri ..................................................................................................... 30 Şekil 10. Ekim yaptığımız ChromAgarda C.albicans kolonileri ............................... 32 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Candida cinsinden mayalar insanların ağız florasında bulunabilen fırsatçı patojen mikroorganizmalardır. Ağız boşluğu; florada bulunan bakteriler, besin maddeleri ve tükürük akışı ile dinamik bir sistemdir. Candida’ların dış ortamdan alınarak bu sisteme dahil olmaları, çoğalmaları ve onları uzaklaştırmaya yönelik konağa ait faktörler arasındaki denge, kolonizasyon veya infeksiyonun gelişip gelişmeyeceğini belirlemektedir (1). Candida’ların sağlıklı insanların % 0-79’unun ağız boşluğunda kolonize oldukları ve en sık izole edilen türün Candida albicans olduğu bildirilmiştir(2). Üremeleri hızlı olup genellikle 2-3 gün içerisinde olgunlaşırlar. Saboraud Dekstroz Agar besiyerinde oda ısısında yapılan kültürlerde yumuşak krem veya kirli beyaz renkli koloniler oluştururlar (3) Deri ve mukozalarda basit yüzeyel infeksiyonlardan, derin dokularda ölümcül olabilen daha ciddi infeksiyonlara kadar geniş bir hastalık oluşturabilme spekturumuna sahiptirler (4). Bazı hazırlayıcı faktörlerin etkisiyle bulundukları vücut bölgesinde çoğalarak yüzeyel ya da sistemik fırsatçı enfeksiyonlara yol açarlar. Normal florada bulunan Candida türleri, bir hastalık ya da tedavi girişimleri nedeniyle bağışıklığı baskılanmış hastalarda yaşamı tehdit eden ciddi infeksiyonlara neden olabilirler (5). Son yıllarda Candida’ların neden olduğu invazif infeksiyonların sayısında önemli artışların olduğu bildirilmektedir. Son verilere göre Candida türleri kan dolaşımı infeksiyonlarının en önemli dördüncü sebebidirler. Candida’ların hastalık oluşturma potansiyelleri ve antifungal duyarlılıkları türlere göre değişkenlik gösterdiğinden hastalık etkeni Candida tiplerinin tanımlanması oldukça önemlidir. Günümüzde çoğu 2 laboratuvar Candida türlerinin laboratuvar tanısında standart diagnostik prosedürler kullanarak C. albicans ve non-albicans şeklinde yapmakta ve antifungal ilaç seçimi ise baştan aşağı ampirik bilgilere dayanmaktadır.(6) Bu çalışmada Eczacılık Fakültesi öğrencilerinde, sigara içen ve içmeyen öğrencilerin normal ağız florasında bulunan Candida spp’ nin farklılığını tespit etmeyi amaçladık. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ağız Normal Mikrobiyal Florası Normal flora özellikle deri, orofarinks, kolon ve vajen gibi bazı vücut bölgelerinin sürekli yerleşikleri olan çeşitli bakteri ve fungusları tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Oral kavitenin normal mikrobiyal florası çeşitlidir. Ağız normal mikrobiyal florası ağız boşluğu, dişler, diş etleri, boğaz, nazofaringeal bölgedeki sürekli yerleşik mikroorganizmaları içine alır (7). 2.1.1. Ağız boşluğu Ağız boşluğu flora açısından en kompleks ve heterojen mikropların bulunduğu bölgedir. Ağız florası doğumdan 6-8 saat sonra oluşmaya başlar ve 4-12 saat sonra viridans streptokoklar kalıcı floranın ilk ve kalıcı üyesi olmaya başlar (7). Dişler çıkmadan önce aerobik ve anaerobik stafilokoklar, gram negatif diplokoklar, difteroidler görülmeye başlar. Dişler çıkmaya başladıktan sonra Streptococcus viridans tekrar baskın duruma geçer ve anaerobik laktobasiller, fusiform basiller ve bakteroidesler normal ağız florasında yer alırlar (7). 2.1.2. Dişler ve Diş etleri Dişler ağzın büyük bir bölümünü kapladığı için ağız normal mikrobiyal florasını oldukça etkilerler. Diş plağı oluşumu ve diş çürüklerinde büyük oranda viridans streptokoklar yer alır (7). 2.1.3. Boğaz Boğaz, viridans streptokoklar, Neisseria türleri ve S. epidermidis’ in bir karışımını içerir. Bu patojen olmayan organizmalar farenks mukozasındaki bağlanma noktalarını 4 işgal eder ve sırasıyla patojen Streptococcus pyogenes , Neisseria meningitidis ve S. aureus’ un üremesini baskılar (7). 2.1.4. Farenks ve Trakea Hemolitik olmayan streptokoklar, alfa hemolitik streptokoklar ve Neisseria’ lar buradaki normal flora üyeleridir (7). Ağız normal mikrobiyal florası Tablo 1’ de özetlenmiştir Tablo 1. Ağız normal mikrobiyal florası Normal flora üyesi Candida Yerleşimi türleri, Neisseria Lactobacillus türleri, türleri, Ağız boşluğu Staphylococcus epidermidis, viridans streptokoklar Bacteroides türleri, viridans streptokoklar Cornybacterium türleri, türleri, Neisseria Boğaz Haemophillus Nazofarenks türleri, viridans streptokoklar Çeşitli anaeroblar Gingiva aralıkları 2.2.Ağız ve çevresinde bulunan Candida türleri İnsanda oral kavitede bulunabilen mantarlar Saccharomyces, Cyptoccocus, Torulopsis, Candida, Trıchosporon gibi mayalar, Sporotrichum, Histoplama gibi küflerdir (8). Ağız ve çevresinde gerek normal flora gerekse infeksiyon gibi durumlardan dolayı başta candida albicans olmak üzere çeşitli Candida türleri bulunmaktadır (8). Bunlar ; * Candida albicans * Candida glabrata 5 * Candida tropicalis * Candida dubliniensis * Candida krusei vs dir. 2.3. Candida Türleri Candidalar deri, mukoza ve GİS in normal florasında bulunurlar. Doğumdan hemen sonra mukozalarda kolonize olurlar ve endojen infeksiyon için risk yaratırlar. Kandidiyaz en sık görülen sistemik mikozdur (9). Candida cinsi içerisinde çok sayıda Candida türü tanımlanmış olup, bunlardan en önemlileri Candida albicans, C. krusei C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. keyfr ve C. Guillermondil’ dir. En önemli flora üyesi ve fırsatçı enfeksiyon etkeni ise C. albicans tır. Diğer Candida türleri genellikle toprakta yaşar ve nadir olarak da vücut florasında bulunurlar (3). 2.3.1. Tarihçe Mayalar ve maya benzeri mikroorganizmalar klinik laboratuvarlarda en çok izole edilen mantarlardır (10). Bu mikroorganizmalar fırsatçı patojen olarak değerlendirilmektedir. ‘Maya’ ismi köpük ve ‘yükselmek, doğmak’ anlamına gelen kelimelerden oluşmaktadır. Bu yüzden mayalar çoğunlukla fermentatif Asomiçetesler olarak düşünülmektedir. Bazı mayalar vejetatif formda Bazidiomiçeteslerdir ve genellikle tomurcuklanma veya bölünmeyle ürerler. Psödohif, gerçek hif ve/veya terminal klamidospor oluşturma yeteneği, blastokonidya yapısı ve diğer morfolojik özellikler biyokimyasal testlerde olduğu gibi mayaların familya ve tür düzeyinde identifikasyonunda kullanılmaktadır (11). Candida familyası heterojen anamorfik mayaları içerir ve fizyolojik olarak asomiçetes veya basidiomiçeteslerle ilişkilendirilen yaklaşık 196-200 türden oluşur (12,13). Candidatus adı antik Roma’da bir devlet dairesi için adaylık gereği giyinilen beyaz elbiseden ileri gelmektedir. Albico terimi ise ‘beyaz olmak’ anlamı taşımaktadır ve neticede Candida albicans adı doğmuştur. Daha önemli patojen türler Candida 6 albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae ve C. glabrata filogenetik olarak Asomiçeteslerle ilişkilendirilir. Candida familyası aşağıdaki şekilde sınıflandırılır: Filum: Deuteromycota Sınıf: Blastomycetes Cins: Cryptococcales Familya: Cryptococcaceae Tür: Candida 2.3.2. Candida Türlerinin Mikrobiyolojik Özellikleri Candida türleri yaklaşık 3-6 mikron büyüklüğünde, oval veya yuvarlağa yakın görünümde olan mantarlardır. Gram boyasıyla kolaylıkla boyanırlar ve gram pozitif boyanma özelliği gösterirler (3). Candida cinsinde yer alan mayalar çoğunlukla anamorf organizmalardır. Ancak bazıları teleomorf evreye de sahiptir. Candidalar tomurcuklanarak çoğalırlar (9). Candida glabrata dışındaki Candida türleri, yalancı hif ve gerçek hif de oluştururlar. Ayrıca, C.albicans germ tüp ve terminal yerleşimli kalın duvarlı klamidokonidyumlar oluşturur. Birçok enfeksiyonda ikinci sıklıkta karşılaşılan Candida türü olan C.glabrata, çoğu koşulda yalancı hif, germ tüp veya gerçek hif oluşturma yeteneğine sahip değildir (13). 2.3.3. Tıbbi Öneme Sahip Bazı Candida Türleri Candida albicans Candida albicans, eşeyli çoğalan, diploit, maya tipi bir mantar türü olup insanlarda oral ve vajinal fırsatçı enfeksiyonların etmenidir. C.albicans insan ağzı ve sindirim sistemi içinde yaşayan pek çok organizmadan biridir. C. albicans sindirim sistemindeki varlığıyla başka patojen bakterilerin çoğalmasını engeller. Vücudun bağışıklık sistemi ve diğer zararsız bakteriler normal şartlarda Candida'yı kontrol altında tutarlar. Ancak, diğer bakterilerin sayısı C. albicans'a oranla azalırsa bağışıklık sistemi zayıflamışsa 7 veya mayanın çoğalmasına sağlayan başka şartlar mevcutsa (yüksek şeker, yüksek pH) C. albicans zararsız olan tek hücreli biçiminden, çok hücreli, istilacı (invazif), küf gibi ipliksi biçimine dönüşür ve vücudu istilaya başlar (3,9.13). C. albicans’ ın iplikçi biçimi hem psödohif hem de gerçek hiflerden oluşabilir. C. albicans iplikçi bir biçime dönüşmesine ilaveten, konak dokulara bağlanmasını sağlayan adezinler, dokulara hem imha etmeye hem de onlara daha iyi yapışmayı sağlayan proteazlar ve vücudun bağışıklık sisteminin tepkisini azaltan faktörler üretir(3,9.13). Şekil 1. Oklar ile gösterilen C. albicans ışık mikroskobunda 200X büyütme ile görünümü. Kaynak: The Johns Hopkins University School of Medicine, Deparment of Pathology Division of Cytopathology Elektronik Fotoğraf atlası. 8 Şekil 2. C. albicans’ ın TEM görünümü. Çubuk formu hif yuvarlak formu ise blastospor olarak isimlendirilir. (Kaynak: JHUV.) Candida dubliniensis Son yıllarda tanımlanmıştır ve C. albicans ile filogenetik açıdan yakın akrabadır. Germ tüp oluşturabilen bu organizmayı C.albicans’ dan ayıran özellikleri; 42 o C’ de üreyememesi ya da çok zayıf üremesi ve beta-glukosidaz aktivitesinden yoksun olmasıdır. En çok ağız boşluklarında görülür (9). 9 Şekil 3. Opak faz hücreleri üzerindeki tomurcuklanmalar Candida albicans’ a göre daha büyük ve uzundur. A- Beyaz hücreler, B ile D arasındakiler- Opak hücreler, E ile F ise uzamış formları. (Kaynak: The Closely Related Species Candida albicans and Candida dubliniensis Can Mate, Eukaryotic Cell August 2004 vol. 3 no. 4 1015-1027.) Candida parapsilosis Candida parapsilosis, sepsis ve immün yetmezlikli hastalarda yara ve doku enfeksiyonlarında çok görülen bir fungustur. Candida parapsilosis insan elleri arasından en sık izole edilen mantar biridir. Immün yetmezlikli bireyler ve cerrahi hastalarda, gastrointestinal sistem cerrahisi olanlar, Candida parapsilosis ile enfeksiyon açısından yüksek risk altındadır. Mısır unlu agarda, 3 günlük inkübasyon sonunda uzun, düzenli olarak dallanan ve ‘çam ormanını’ andıran yalancı hifler oluşturur (9). 10 Şekil 4. Amfoterisin B filmleri kullanılarak yapılan çalışmada C. parapsilosis hücrelerinin değişimleri TEM ile gösterilmiştir. (Kaynak: Regina Helena Pires, Jaime Maia dos Santos, José Eduardo Zaia, Carlos Henrique Gomes Martins, Maria José Soares Mendes-Giannini, Candida parapsilosis complex water isolates from a haemodialysis unit: biofilm production and in vitro evaluation of the use of clinical antifungals, Mem. Inst. Oswaldo Cruz vol.106 no.6 Rio de Janeiro Sept. 2011.) Candida glabrata Candida glabrata, daha çok Torulopsis glabrata olarak bilinen haploid fungustur. Yakın zamana kadar, C. glabrata patojen olmayan organizma olduğu düşünülüyordu. Ancak, immün sistemi baskılanmış kişiler giderek artan bir nüfusa sahip, C. glabrata ürogenital sistem son derece fırsatçı patojen olarak gösterildiği gibi, kandidemi yaptığı da gözlenmiştir (9,13). Şekil 5. C. glabrata (Kaynak: Biota Taiwanica.) 11 Candida krusei Candida krusei tomurcuklanan bir fungustur. Sabouraud dekstroz agarda düz yüzeyli ve büyük koloniler oluşturur. Bir haftalık inkübasyon sonucunda, uzayan blastosporların boyutu 25 kilometreye ulaşır (9). Öncelikle, immün sistemi baskılanmış ve hematolojik malignansi görülen hastalarda gelişen bir nozokomiyal patojendir. Şekil 6. Candida Krusei, Pseudohifleri (Kaynak: Hautala T., A clusterof Candida krusei infections in a haematological unit. BMC Infectious Diseases 2007, 7:97.) Candida tropicalis Sabouraud dekstroz agar üzerinde kolonileri krem beyaz renkli, pürüzsüz, çıkıntısız görünüme sahiptirler. Mikroskobik görünümlerinde ise küresel blastokonidya hücreleri görülür. Candida tropicalis, lenfoma, lösemi ve diyabet olan hastalarda özellikle, septisemi ve dissemine kandidozun önemli bir nedenidir (3,9,13). 12 Şekil 7. C. tropicalis’ in kolonial görünümü (Kaynak: Hautala T., A clusterof Candida krusei infections in a haematological unit. BMC Infectious Diseases 2007, 7:97) 2.3.4. Candidaların Hücre İnce Yapısı 2.3.4.1. Hücre İskeleti Fungal iskelet, turgor basıncına karşı koyan ancak dinamik bir sistemdir. İskelet, hücre duvarı ve hücre membranı ile bağlantılıdır. İskelet komponentlerinden olan mikrotübüller, membranın hareketliliğinde rol alırlar. İskeletin bir diğer bileşeni olan aktin, sitoplazmik akışkanlıktan sorumludur. Miyozin ise, aktinle birlikte organellerin hareketliliğini sağlar (9). İskelet komponentlerinin birbirleri ile ilişkileri açısından Ca++, Mg++ ve H+ iyonlarının yoğunlukları önemlidir. Bu iyonların hücre içine giriş, çıkışları ile organellerin hareketliliği ve hifal uzama düzenlenir. İyonlar, ek olarak mitoz, mayoz, tomurcuklanma, septum oluşumu yanı morfogenez ve de protein kinaz gibi bazı enzimlerin regülasyonunda da rol alırlar (9). 2.3.4.2. Hücre Duvarı ve Antijenik Yapı Hücre duvarı sert bir yapıda olup, hücreye şekil verir. Osmotik basınca bağlı patlamasına karşı koyar. Çeşitli moleküllerin iç ve dış ortama geçişlerinde rolü vardır. Hücre duvarı, maya hücresinin değişik yüzeylere tutunmasında (adezyon) doğrudan 13 görev alır. Duvar yapısında bulunan bazı maddeler antifungal ajanlar için hedef oluştururken, bazıları aynı zamanda immünolojik determinantları taşır (9). Elektron mikroskobi çalışmalarına göre, kandidaların hücre duvarı en az 5 katmanlıdır. Maya-hif dönüşümü sürecinde bu sayı ve kalınlık değişir. Ayrıca ortamda yüksek yoğunlukta şeker varlığında en dıştaki mannoprotein katman kalınlaşır ve fibriller oluşumlar artar (9). 2.3.4.3.Hücre membranı Hücre membranı taşıdığı ozmoenzimler aracılığı ile moleküllerin iç ve dış ortama geçişinde rol alır. Kitin sentetaz gibi, duvar komponentlerinin sentezinde rolü olan enzimler de membranda bulunurlar. Ayrıca C.albicans’ ın morfogenezi için gerekli olan sinyal iletiminde rol alan fosfolipaz C, adenilat siklaz, proteaz gibi enzimler de membranda yer alırlar (9). Candidaların hücre membranında; fosfatidil etanolamin, fosfatidil serin ve fosfatidil inozitol gibi fosfolipidler bulunur. Tüm mantarlarda olduğu gibi, candidaların da hücre membranlarında bulunan sterol, membran lipidlerinin % 20’ sini oluşturur. Sterolün % 95’ i, ergosterol formundadır. Ergosterol, antifungal ilaçlar için en önemli hedeftir (9). 2.3.5. Koloni Özellikleri Üremeleri hızlı olup kolonileri genellikle 2-3 gün içerisinde olgunlaşır. Oda ısısında ve 37o C’ de üreyebilirler. Saboraud Dekstroz Agar besiyerinde oda ısısında yapılan kültürlerde yumuşak krem veya kirli beyaz renkli koloniler oluştururlar. Genç kültürlerde agar yüzeyindeki görünümü bakteri kolonilerine benzerken, eski kültürlerde pürüzlü yüzeyli koloni oluştururlar. Besiyerinin içine doğru uzanan blastosporlar vejetatif miçel görünümü verirler. Koloninin besiyeri yüzeyinde kalan kısmı blastokonidiumlardan oluşur. Bakteri üretiminde kullanılan genel üretim besiyerlerinde kolaylıkla üreyebilirler (3). 14 2.3.6. Candidaların Virülans Faktörleri Candidaların özellikle de majör patojen olan C.albicans’ ın kandidiyaz patogenezinde rolü olduğu ileri sürülen virülans faktörler beş başlık altında toplanabilir (9). 2.3.6.1. Konak hücre yüzeyine tutunma (adezyon): Adezyon, mayanın konak ile ilişki kurmasında ilk basamağı oluşturur. Candida albicans aderansı en yüksek tür olmakla birlikte, aynı tür içinde adezyon yetenekleri farklı kökenler bulunabilir. Maya hücresinin konak hücre yüzeyine tutunmasında, konağın hormonal ve immünolojik koşullarının yanısıra, mantarın yüzey özelliklerinin de önemi vardır (9). a-Hücre yüzeyinin hidrofobik özelliği: Negatif yüklü yüzeylerin birbirlerini çekmeleri, hidrofobik moleküllerin varlığı ile mümkündür. Örneğin, hidrokarbonların ve non-polar organik maddelerin adezinlerle birlikte hücre yüzeyine tutunmayı desteklediği belirtilmektedir. Yüksek galaktoz yoğunluğunda üreyenlerin yanısıra, 25oC’ de üreyen mayaların ve hifal formların hidrofobluğu daha fazladır (9). b-Yüzey adezinleri: Konağın epitelyum ve endotel hücrelerinde tutunmada rolleri olan moleküllerdir (9). 2.3.6.2. Maya-hif dimorfizmi: Özellikle C. albicans kökenlerinde kromozomal düzeyde önemli değişiklikler olabilmektedir. Bu değişikliklerin yansımaları arasında yer alan dimorfizm, maya-germ hif dönüşümünü belirleyen bir süreç olup, önemli bir virülans faktörüdür. Bu süreci etkileyen dış faktörlerden CO2 , pH(7.5-8.0), ısı (37oC); N-asetil glukoz, prolin ve amino asitler maya hücresinin membranındaki reseptörler tarafından algılanan sinyaller olup, hücre içine iletilirler. Hücre içinde cAMP, cGMP ve bazı iyonların miktarlarında değişiklikler meydana gelir. Oluşan iyon akımı sonucunda hifal uzama gerçekleşir. Hifal forma dönüşümün ilk basamağı germ tüptür. Sinyalizasyon zayıf, ısı ve pH düşük ise septum yapımı gecikir, iyon akımı olmaz ve daha plastik bir duvar oluşur ve buradan 15 dışarı doğru balonlaşma sonucu tomurcuk şekillenir. Hif formu, maya formuna göre dokuya ve plastik yüzeylere daha fazla yapışır; fagosite edilemez (9). 2.3.6.3. Fenotipik değişim: Candida albicans kökenlerinde yüksek sıklıkta spontan fenotipik değişim saptanmıştır. Bu değişim saptanmıştır. Bu değişim, başlıca iki kategoride gerçekleşmektedir: a) Kolonilerdeki White-Opaque renk değişimi, 10-4 sıklıkta oluşur ve koloni düzeyinde olduğu kadar, mikroskopik olarak da hücrelerin küresel ya da uzamış şekilde farklı görüntülerine yol açar. b) Koloni morfolojisinde 10-2, 10-3 sıklıkta oluşan değişim sonucu Smooth (s) tipinden, miçelyal forma; yıldız tipi, halka tipi gibi değişik formlara değişim olabilir. In vivo koşullarda da gerçekleşen bu fenomenin, antifungal ilaçlara karşı direnç gelişiminde etkili olduğu belirtilmektedir (9). 2.3.6.4. Salgısal aspartil proteinazlar Kimyasal özelliklerinden dolayı karboksil proteinaz, asit proteinaz isimlerini de alan salgısal aspartil proteinaz, asit pH’ da ve yegane nitojen kaynağı olarak bir proteinin bulunduğu ortamda salgılanır. Enzim C.albicans kökenlerinin çoğu tarafından ve daha az oranda C. tropicalis ve C. parapsilosis kökenlerince üretilir (9). Proteinaz; serum albumini, ovalalbumin, hemoglobin, keratin, kolajen, laminin, fibronektin, Ig A, Ig G nin Fc kısmı ve komplemanın C3 komponentini hidrolize ederek, başta C.albicans olmak üzere candida kökenlerinin virülansını ve dokularda invazyon oluşturma yeteneklerini artırıcı etki göstermektedir. Pepstain, proteinazın özgül bir inhibitörüdür ve kandidal infeksiyonları önleyici bir ajan olarak kullanılabilirliği ile ilgili çalışmalar sürdürülmektedir (9). 2.3.6.5. Fosfolipazlar: Maya ve hifal formdaki Candida albicans kökenlerinin % 79’ unda fosfolipaz aktivitesi saptanmıştır. Özellikle membran fosfolipidlerini parçalayarak epitelyal hücrelere 16 tutunmada bu enzimlerin rolü olduğu ve dolayısıyla virülansa katkıda bulundukları belirtilmektedir (3,9). 2.3.7.Patogenez: Candidalar insan organizması üzerinde 3 şekilde bulunabilirler. 1- Flora üyesi olarak: Çeşitli candida türleri vücudun belirli bölgelerinde yerleşerek bu bölgelerde bulunan diğer flora üyesi mikroorganizmalarla birlikte denge halinde yaşamlarını sürdürürler (3). 2- Kolonize olarak: Uzun süre yüksek dozda antibiyotik, kortikosteroid, immun sistemi baskılayıcı ilaç kullanımı, çeşitli kronik hastalıklar gibi hazırlayıcı faktörlerin varlığı sonucu vücudun belirli bölgelerinde az sayıda bulunan candidalar sayıca çoğalarak o bölgeye yerleşirler. Bu duruma kolonizasyon adı verilir (3,9). 3- Enfeksiyon etkeni olarak: Vücudun belirli bölgelerinde kolonize olan candidalar ya bulundukları bölgede ya da çevreye yayılarak enfeksiyon oluştururlar (3). Çevrede özellikle yüzeylerde yaygın bulunan, bir bölümü kalıcı veya geçici olarak normal florada bulunan Candidaların 200 den fazla türü olduğu bunların %10’unun insanda hastalandırıcı olduğu bilinmektedir. Uygun koşullar oluşursa, bu Candida türleri herhangi bir organ sisteminde belirgin enfeksiyon oluşturabilirler (13). Normal sağlıklı bireylerde candidalara karşı başta hücresel immünite olmak üzere konağın savunma sistemi önemli koruyucu etki sağlar. Hücresel immünite elemanları olan T ve B lenfositler deri ve mukoza yüzeyindeki candidaların sistemik enfeksiyon oluşturmasını engellerler (3). Candidaların hastalık oluşturması için, doğal yoldan (diabetes mellitus gibi) ve daha çok iyatrojenik yoldan (i. v. kateter; candidaların fagositozunu ya da hücre içi öldürülmesini engelleyen sülfonamid, tetrasiklin, aminoglikozid uygulaması gibi) gelişen ve başta nötrofil fonksiyonları olmak üzere hastanın bağışıklık sistemini bozan koşullar zemin yaratmaktadır (9). 17 Antibiyotikler normal florayı bozarak da candidaların aşırı çoğalmasına yol açar. Karın içi ameliyatı gibi girişimler sırasında mukoza bütünlüğünün bozulması ile birlikte candidaların bulundukları bölgeden kan dolaşımına geçişi de kolaylaşmaktadır. Eroin kullanımı, hiperalimentasyon sıvıları, kateterler, candidanın damar içine girmesini sağlar. Yapay kalp kapakları, çeşitli transplantasyonlar, neoplastik hastalıklar, steroid kullanımı, yanıklar da infeksiyon insidansını artıran nedenlerdir (9). Kısacası Candida infeksiyonlarının patogenezi, genel çerçeve olarak konak savunma mekanizmaları ve etken ile ilişkili, virulans, temas yoğunluğu ve temas yolu gibi, faktörler arasındaki etkileşim dinamiği eksenindedir. Candida enfeksiyon tipleri ve buna zemin hazırlayan faktörler Tablo 2’ de özetlenmiştir. Tablo 2. Candida enfeksiyon Tipleri ve Buna Zemin Hazırlayan faktörler Hastalık Tipi Zemin Hazırlayan Faktörler Uç yaşlar Diş protezi kullanımı Diabetes mellitus Orofaringeal enfeksiyon Antibiyotik kullanımı Sitotoksik kemoterapi HIV enfeksiyonu, Hematolojik maliniteler Kök hücre veya solid organ transplantasyonu Sistemik kortikosteroidler Özofajit AIDS, kanser Kök hücre veya solid organ transplantasyonu Oral kontraseptifler , Gebelik Vulvovaginal enfeksiyon Diabetes mellitus HIV enfeksiyonu, antibiyotik kullanımı Lokal nem ve oklüzyon Deri ve tırnak enfeksiyonları Ellerin suda kalması Periferik damar hastalığı Kronik mukokütanöz kandidoz T- lenfosit defektleri 18 Kalıcı idrar sondası İdrar yolu enfeksiyonu İdrar yolunda tıkanıklık Üriner girişimler Diabetes mellitus Pnömoni Aspirasyon Göz enfeksiyonu Travma ve cerrahi Büyük cerrahi Endokardit Önceden var olan kapak hastalığı Kalp kapak protezi Damar içi uyuşturucu kullanımı Perikardit Gögüs cerrahisi ve Bağışıklık baskılanması SSS cerrahisi Santral sinir sistemi enfeksiyonu Ventriküloperitoneal şant Göz cerrahisi Travma Kemik ve eklem enfeksiyonu Eklem içi enjeksiyonlar Diyabetik ayak Perforasyon Batın enfeksiyonu Ayaktan sürekli periton diyalizi Pankreatit Kök hücre ve solid organ transplantasyonu Kolonizasyon Hematojen enfeksiyon Uzun süreli antibiyotik kullanımı Yoğun bakım desteği Total parenteral beslenme Hemodiyaliz ve uç yaşlar (Kaynak: MURRAY, P. R. (altıncı baskı). Tıbbi Mikrobiyoloji . Atlas yayıncılık:757) 19 2.3.8.Candida enfeksiyonları Candidaların oluşturdukları enfeksiyon tablosuna kandidoz adı verilmektedir. Kandidozlar yüzeyel ve derin enfeksiyonlar olmak üzere 2 grupta toplanırlar. Yüzeyel candida enfeksiyonları deri ve mukozaların, derin kandidozlar ise iç organ ve çeşitli sistemlerin enfeksiyonlarıdır (3). Yüzeyel candida enfeksiyonlarında etken deri ve mukozadaki çatlaklardan yalancı hifleri ile doku içine girerler. Yalancı hifler ve tomurcuklanma ile oluşan blastokonidiumlar dokuya yayılırlar. Deri ve mukoza içinde çoğalarak yüzeyel enfeksiyon oluştururlar (3,9). Sistemik kandidozda ise etken herhangi bir kolonizasyon odağından hematojen yayılım sonucu çeşitli organ ve dokulara ulaşarak enfeksiyon oluştururlar. Hemen hemen her organ ve dokuda hastalık yapabilirler. En sık rastlanan etken C.albicans olup, bu etkenin yüzeyinde epitel hücrelerinin yüzeyine yapışmayı sağlayan adezyon molekülleri bulunduğu ve bu sayede dokulara kolay penetre olduğu bilinmektedir (3). 2.3.8.1.Yüzeyel Kandidozlar Çoğunlukla kişinin kendi florasından köken alır; bazen başka kişilerden bulaş yolu ile de kazanılabilir. Ağız Kandidozu Başta dudak, dil, damak, dişetleri, yanak mukozası olmak üzere ağızın her bölgesinde enfeksiyon oluşabilir. Birbirinden ayrı küçük lezyonlar şeklinde olduğu gibi, geniş bir alana yayılan, beyaz tabaka ile kaplı lezyonlar şeklinde de görülebilir. Bu yüzden bu klinik tabloya pamukçuk adı verilmektedir (3). Ayrıca ağızda takma diş stomatiti olarak da bilinen dudak köşelerinde çatlakların oluştuğu kronik atrofik kandidoz ve candidal lökoplakia lezyonlarının %15- 20’ si malign dönüşüm gösterdiği kronik hiperplastik kandidoz da görülür (9). 20 Genital Kandidoz Genellikle doğurganlık dönemindeki kadınlarda sık görülür. Hastalarda irritasyon, kaşntı ve beyaz bir vaginal akıntı bulunur. Cinsel ilişki ile de kadından erkeğe, erkekten kadına bulaşabilir. Erkeklerde balanit, balanoprostit, üretrit oluşturabilir. Antibiyotik kullanımı, doğum kontrol hapı kullanımı, diabetes mellitus, gebelik önemli hazırlayıcı faktörler arasında yer alır (3). Deri Kandidozu Deri kandidozu genellikle koltuk altı, meme altı, anüs çevresi, el ve ayak parmak araları gibi sıcak ve nemli vücut bölgelerinde görülür. Şişmanlık, diabet, travma ve derinin yumuşaması hazırlayıcı faktörler arasında yer alır. Lezyonlar genellikle yüzeysel erozyonlar şeklinde olup, kızarık, nemli ve bazen veziküler görünüme sahiptir. Ellerde parmak aralarında oluşan kandidoz genellikle elleri devamlı nemli kalan ev kadınları, bulaşık yıkayıcılar, çamaşır yıkayıcılar, aşçılar, konserve işçileri ve balıkçılarda görülür. Bu yüzden meslek hastalıkları arasında yer alır (3). Tırnak Kandidozu Onimikoz olarak da adlandırılan tırnak kandidozu el tırnaklarında daha sık görülür. Tırnak ile birlikte çevresindeki yumuşak doku da enfekte olur. Yumuşak doku kızarık ve ödemli olup, bakteriyel enfeksiyon görünümü verir. Enfekte olan tırnak zamanla düşebilir. Tırnak enfeksiyonu oluşumunda da nem önemli bir faktördür (3). Kronik Mukokutanöz Kandidoz Genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkan deri ve mukozlarda yaygın lezyonlarla karakterize hastalık tablosudur. Belirli bir vücut bölgesinde olabileceği gibi tüm vüzut yüzeyini de kaplayabilir. Hücresel immün yetmezlik ve endokrin sistemdeki bozukluklara bağlı olarak gelişir. Antifungal tedaviye cevap vermez (3). 2.3.8.2.Sistemik Kandidozlar Vücuttaki herhangi bir odaktan kana veya lenf sistemine karışan etken kan ve lenf sistemi yoluyla çeşitli organ ve dokulara yayılarak enfeksiyon oluşturur. Kandidemi 21 oluşumuna genellikle damara takılan kataterler, cerrahi girişimler, aspirasyon, deri ve gastrointestinal mukozadaki hasar ve narkotik madde kullanımı yol açar (3). Konak savunmasının normal olması durumunda savunma mekanizması etkeni kısa sürede kandan uzaklaştırır. Savunma sisteminde ve fagositoz mekanizmasında gelişen yetersizlik durumunda ise etken uzaklaştırılamaz. Kanda çoğalan etken çeşitli organ ve dokulara yayılarak enfeksiyon odakları oluşturur. En sık böbreklerde, deride, gözde, kalpte, dalak ve beyin zarlarında enfeksiyon yaparlar (3). Sistemik kandidoz en sık immün sistemi baskılayıcı ilaç kullanılan lösemi, lenfoma, aplastik anemi gibi hematolojik hastalıkları olan ve kronik granulamatöz hastalıklı kişilerde görülür (3). 2.3.9.Candida Enfeksiyonlarında Bağışıklık Sisteminin Rolü PNL, MN ve lenfositler İntakt deri, kutenöz kandidoza karşı direnç sağlar ancak maserasyon, deriyi candida invazyonuna duyarlı kılar. Maya hücresi dermise invazyon yapıp dolaşıma geçerse, polimorfonükleer lökositler (PNL) pseudohiflerde hasar oluşturur ve de blastosporları fagosite ederler. Eozinofiller de candidayı öldürür. Özellikle miyeloproksidaz ve hidrojen peroksit C.albicans’ ın öldürülmesi için gereklidir; diğer türler ise oksidatif olmayan mekanizmalarla öldürülür.monosit, makrofajlar ise, miyeloperoksidaza bağımlı ya da bağımsız yollardan candidaları öldürürler. Örneğin pulmoner dokuda alveolar makrofajlar, C.albicans’ ın öldürülmesinde önemli rol alır (9). Mannan, lenfosit yanıtını belirleyen en önemli yapısal komponenttir. Fakat lenfositlerin candidalara karşı savunmadaki rolü ve oluşn hücresel bağışıklığın önemi tam anlaşılmamıştır. Ancak, Kronik Mukokutanöz Kandidoz ve AIDS’lilerin kutenöz kandidozlularda hücresel savunma sistemindeki bozuklukların rolü açıktır (9). 22 Sıvısal Bağışıklık Mayanın nötrofillerce yutulmasında IgG sınıfından opsonik antikorların rolü vardır. Serum IgG yanıtı, dissemine kandidozda yükselme gösterir. Kompleman fraksiyonu olan C3b, opsonin olarak C.albicans blastosporlarına bağlanabilir (9). 2.3.10.Candidaların Ekoloji ve Epidemiyolojisi Candida türlerinin, insan ve diğer sıcakkanlı hayvanlarda kolonizasyon yaptıkları bilinmektedir. Bu şekilde, dünyanın her yerinde insanlarda ve doğada bulunurlar. Başlıca kolonizayon bölgesi, ağızdan rektuma kadar olmak üzere Gİ kanaldır. Ayrıca vajina ve üretrada, deride, el ve ayak tırnaklarının altında da kommensal olarak bulunabilirler. İnsanda en sık hastalık yapan etken olan C.albicans, insan ve hayvanlar dışında hava, su ve toprakta da bulunmaktadır (3,9). Sağlıklı kişilerin % 25 ila % 50’ sinin normal ağız florasının bir parçası olarak Candida’ yı taşıdıkları ve kökenlerin % 70- 80’ inin C.albicans olduğu tahmin edilmektedir. Ağızdaki taşıyıcılık oranı, hastanede yatan hastalarda, HIV enfeksiyonu olanlar, diş protezi kullananlar ve diyabeti olanlarda, antineoplastik kemoterapi gören hastalarda, antibiyotik alanlarda ve çocuklarda önemli derecede artar. Gerçekte insanların tümü kendi Gİ kanalı boyunca bir veya birden çok Candida türü taşıyabilir. Taşıyıcılık düzeyleri, konağın mikropları baskılama mekanizmasının bozulduğu hastalık durumlarında veya diğer koşullarda saptanbilir seviyeler çıkar (9). Candida türlerinin çoğu ilkel hayvanlardan ve çevreden izole edilmektedir. Candida albicans, diğer türlere göre, çevreden çok az izole edilir. Bu durum organizmanın parazitik yaşama yüksek adaptasyonunun bir sonucu olabilir. Yiyecek ve içecek kontaminantı olarak en fazla C.krusei, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.guilliermondii, C.kefyr, C.glabrata ve C.albicans saptanmaktadır. Örneğin; elma suyu, portakal suyu, domates suyu, üzüm suyu ve limonata en fazla etkilenen içecekler iken; hububat, salatalar, sebzeler ve meyveler de yüksek oranda kontamine olmaktadır. Ek olarak, tavuk, kola, tereyağı ve tuzlu fıstıklar da mayalarla kontamine olabilirler (9). Candida türlerine bağlı nozokomiyal enfeksiyonların ortaya çıkışında, hastane personelinin ve kontamine materyalin rolü moleküler tanı yöntemleri ile belirlenmiştir. 23 Maya enfeksiyonlarının prevalansında, son 10 yıldan bu yana artış olduğu belirtilmektedir. Bunda; patolojik ve iyatrojenik immünosupresyon ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımındaki artış başta gelen en önemli iki nedendir (3,9). Candidaların 80’ den fazla türü bilinmektedir; fakat bunların küçük bir kısmı insanlar için patojendir. Son yıllarda, C.albicans dışı türlerin, tıbbi önem kazandığı gözlenmiştir. Ancak, halen C.albicans, kandidoz olgularından en sık izole edilen etkendir (3,9). C. albicans: GİS, vajen ve ağız boşluğu normal flora üyesi olan bu tür, aynı zamanda fırsatçı mantar enfeksiyonlarına yol açan majör insan patojenlerinden biridir. Klinik izolatlar arasında serotipA, serotipB’ den daha fazladır. Ancak AIDS dahil, immün sistemi baskılanmış hastalar arasında serotipB’ nin insidansı son yıllarda artmıştır. C. catenulata: İnsan hastalıklarından çok seyrek izole edilir. Ancak dışkı, kılsız deri ve ayak derisinde flora elemanı olarak bulunabilir. Onikomikoz etkeni olarak bildirilmiştir. C. ciferii: Onikomikoz etkeni olarak izole edilmiştir. C.dubliniensis: Bu organizmanın patojen potansiyeli, en çok HIV(+) hastaların ağız lezyonlarından ve HIV (-) hastaların seyrek de olsa kanlarından izole edilmesiyle ortaya çıkmıştır. C.glabrata: Ağız boşluğundan ve takma diş stomatitli olgulardan en fazla izole edilen türdür. Candidal enfeksiyonlarında, etken olarak insidansı giderek artmaktadır. Flukonazole karşı direnç eğilimi, ileride de bu artışın süreceğini göstermektedir. C.guiliermondii: Yüzme havuzu, toprak, deniz suyu gibi değişik çevrelerden ve de kurbağalardan, vahşi ve evcil kuşlardan ve insan derisi dahil memelilerden izole edilir. Damar içi madde bağımlılığı olanlarda endokardite yol açabilmektedir. Ayrıca, bir yenidoğan yoğun bakım servisinde, heparin solüsyonlarından kaynaklanan nozokomiyal enfeksiyonda,etken olarak saptanmıştır. C.haemulonii: Seyrek olarak kandidemiye enfeksiyonlarına da neden olduğu belirtilmiştir. yol açtığı bildirilmiştir. Deri 24 C.kefyr: Bu mantar zaman zaman vajen, kulak, tırnak ve GİS ve üriner sistem ve akciğer enfeksiyonlarından izole edilebilir. Yine de tıbbi öneme sahip mantarlar arasında prevalans açısından son sıralarda yer almaktadır. C.krusei: Değişik çevresel kaynaklardan izole edilmekle birlikte, sağlıklı taşıyıcıların mukozal yüzeylerinden seyrek olarak izole edilir. Fırsatçı patojen olarak önemi giderek artan bir mayadır. Nötropenik hastalarda ağır tablo ile seyreden fırsatçı enfeksiyonlara yol açarken, süt bebeklerinde diyareden sorumlu olabilmektedir. Flukonazole karşı doğal direnç göstermesi de önemini artırmıştır; bu özelliği nedeniyle etken olarak izolasyon sıklığında artış beklenmektedir. C.lipolytica: Çok seyrek rastlanan ve virulansı düşük bir türdür. Fungemiye yol açması için bir damar içi yabancı cismin varlığı gerekmektedir. Sağlıklı bireylerin dışkı, balgam ve orofarenksinden izole edilebilmektedir. C.lusitaniae: Tıbbi açıdan son yıllarda önem kazanan bir türdür. Bağışıklık sistemi çökmüş hastalarda sistemik kandidoza yol açmakta ve kan, balgam, üriner ve GİS örneklerinden izole edilebilmektedir. Amfoterisin B’ ye karşı doğal direnç göstermesi, önemini artırmıştır. C.norvegensis: Seyrek olarak kandidoza yol açan ve son yıllarda önem kazanan bir mayadır. İlk kez, böbrek nakli yapılan ve bağışıklık sistemi baskılanmış bir hastanın kan, periton sıvısı ve solunum yolu salgılarından izole edilmiştir. Amfoterisin B ve Flusitozine karşı dirençlidir. C.parapsilosis: Doğada yaygın olarak bulunduğu gibi, özellikle subungual bölgelerde normal insan florasında yer alır. Bu mayanın, yüksek konsantrasyonda glukoz içeren çözeltilerde ve protezlerde kontaminant olarak varlığı dikkat çekmektedir. Yoğun bakım ünitelerindeki sepsis olgularından izole edilmektedir. Mayanın, kateter uçlarında biyofilm oluşturma özelliğine bağlı olarak intraparenteral beslenen hastalarda izolasyon sıklığı yüksektir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda; hastane personelinin ellerindeki ve hastane çevresinde bulunan güvercin pisliklerindeki C.parapsilosis kontaminasyonu, kaynak 25 oluşturabilmektedir. Bu tür, damar içi madde bağımlığı olan kişilerde endokardit nedeni olabilmektedir. Mercek implantasyonunu takiben C.parapsilosis’ e bağlı endoftalmit olguları da bildirlmiştir. C. pelliculosa: Bitki, toprak ve meyve sularında bulunan bir türdür. Bağışıklık sistemi çökmüş hastalardaki damar içi kateter kökenli fungemi olgularından izole edilmekte olup, yeniden güncelleşen mayalar arasında yer almıştır. C. pulcherrima: Çok seyrek olarak bağışıklık sistemi çökmüş kişilerde hastalık etkeni olabilmektedir. C. rugosa: Kanserli ve kateter takılı hastalardan nadiren fungemi etkeni olarak izole edilmiştir. C. tropicalis: C.albicans’ dan sonra en sık karşılaşılan fırsatçı patojen türdür. Endojen enfeksiyonların yanısıra; yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde görevli personelin elindeki kontaminasyon ile ilişkilendirilen fungemi olguları da bildirilmiştir. C. utilis: Bu tür, etanol üretimi gibi endüstriyel uygulamalarda kullanılmakla birlikte, başta AIDS’ li ve kateter takılı olmak üzere bazı hastalarda çok ender olarak kandidoza yol açabilmektedir. C. wiswanathii: Kandidal menenjit etkeni olarak beyin- omurilik sıvısından izole edilmiştir. C.zeylanoides: Seyrek rastlanan kandidoz etkenlerindendir. Primer fungemi, artirit ve geçici fungemi olgularından izole edilmiştir. Virülansı çok düşük bir türdür ve hastalık oluşturabilmesi için hastanın bağışıklık sisteminin çökmüş olması ve vücudunda tedavisini ya da beslenmesini destekleyen bir aracı takılı olması gerekmetedir (3,9,13). 2.3.11. Candidaların Laboratuvar Tanısı Laboratuvar tanısı, uygun klinik örneklerin alınmasını ve bunun ardından da direkt mikroskobik inceleme, kültür ile inceleme, seroloji ve moleküler yöntem ile incelemeyi kapsamaktadır (3). 26 İnceleme örneği olarak yüzeyel kandidozda deri kazıntısı, tırnak kazıntısı, mukozalardan alınan sürüntü kullanılır. Sistemik kandidozda ise kan, BOS, balgam, idrar, eksuda, biyopsi materyali, ameliyat sırasında çıkarılan doku parçaları, damar içi katater uçları incelenir (3). 2.3.11.1. Direkt Mikroskopik İnceleme Candida türlerinin morfolojik özelliklerinin bilinmesi identifikasyon için önemlidir. Tanıda maya ve hif formların ayrımı önemli olabilmekle birlikte kültür yöntemlerine göre daha düşük sensitiviteye sahiptir (14). Deri ve tırnak kazıntısı gibi sert örnekler % 15 KOH ile preparat hazırlandıktan sonra direkt olarak incelenir. BOS ve idrar örnekleri santrifüj edildikten sonra, diğer yumuşak örnekler direkt olarak preparat hazırlnarak gram boyası ile boyandıktan sonra incelenir (3). Mikroskobik incelemede tomurcuklanan hücreler ve yalancı hifler, boyalı preparatlarda ise gram pozitif boyanan 8- 10 mikron boyutunda oval veya yuvarlak görünümdeki candidalar araştırılır. Preparatlarda yalancı hiflerin görülmesi candidanın doku içerisine girdiği yani enfeksiyon oluşturduğu anlamına gelir (3). 2.3.11.2. Kültür İle İnceleme Candida’ lar için en çok tercih edilen izolasyon besiyeri, düşük pH’ sı nedeniyle birçok bakterinin üremesini baskılayan ve sadece Candida üremesini sağlayan Sabouraud Dextrose Agar (SDA) besiyeridir. SDA içerisinde, çeşitli antibiyotiklerin varlığı da, selektiviteyi arttırmaktadır (15). Tipik olarak SDA, aerobik ortamda 37oC’ de 24-48 saat inkübe edilir. Candida’lar SDA’da krema, macun kıvamında ürer ve ‘S’ koloni oluşturur. Bu yöntemde tür düzeyinde ayrım yapılamaz (16). Tür ayrımı için spesifik besiyerlerine ihtiyaç duyulmaktadır (14). Son yıllarda Candida türlerinin, koloni yapısı ve renk oluşturması gibi spesifik ayrımında kullanılmak üzere farklı besiyerleri geliştirilmiştir. Bu gibi besiyerlerinin 27 avantajı, bir infeksiyona neden olan birden fazla Candida türünün ayırt edilebilmesi ve buna göre uygun antifungal tedavinin seçilmesine olanak sağlamasıdır (15). Bu besiyerleri arasında Pagano-Levin agar, kromojenik agar (CHROMAgar Candida, Albicans ID, Fluroplate, Candichrom albicans gibi) örnek olarak gösterilebilir (14). BD CHROMagar Candida Medium Candida albicans, C. tropicalis ve C. krusei klinik örneklerden izolasyonu ve teşhisi için kullanılan besiyeridir. Bakteriler için inhibe edicidir ve aynı zamanda diğer maya türleri ve filamentöz mantarlar için seçici izolasyon besiyeri olarak kullanılabilir. Besiyerine kromojenik maddelerin de dahil edilmesi ile, C. albicans, C. tropicalis ve C. krusei kolonileri farklı renkler oluşturarak, bu maya türlerinin izolasyon plağında doğrudan saptanmasına izin verir. C. albicans kolonileri açık ila orta yeşil, C. tropicalis kolonileri mavimsi-yeşil ila metalik-mavi ve C. krusei kolonileri beyaz sınırları olan açık gül rengi görünür. Diğer maya türleri doğal renklerini (krem) geliştirebilir veya gül rengi veya açık ila koyu leylak görünebilir (17). Şekil 8. CHROMagar Candida besiyerinde C. albicans (üst), C. glabrata (alt), C. tropicalis (alt sol), C. parapsilosis (üst sol) (Kaynak: Yücesoy M, Marol S. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2003; 2:1) 28 2.3.11.3. Serolojik İnceleme Genellikle serolojik testler sistemik enfeksiyonların tanısında kullanılmaktadır. Bu testlerin özgüllük ve duyarlılıkları sınırlı olduğundan dikkatle yorumlanması gerekir. Serolojik incelemede somatik antijenler kullanılarak presipitasyon deneyi ile kanda antikor araştırılır. Tanıda yüksek titre veya gittikçe artan titre önemlidir (3). İmmunkomprimize bireylerde invazif kandidoza yol açan C. albicans’a karşı IgG düzeyinde artış görülür. Akut enfeksiyon tanısında, IgA ve IgM antikor titrelerinin belirlenmesi önemlidir. İmmunsupresif bireylerde, antikor üretimi her zaman değişkenlik gösterir. Bu bireylerde serolojik tanı düşünüldüğünde, bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. ELISA veya RIA gibi testlerde hem hücre duvarı mannanı hem de sitoplazmik bileşenler kullanılarak antijen taraması yapılabilmektedir (18). Serolojik testler rutin tanı yöntemleri arasında sayılmaz. Ancak bu gibi yöntemler antimikotik tedaviye zayıf yanıt veren vakalarda prognostik açıdan değerli olabilmektedir (19). 2.3.11.4. Moleküler Yöntem İle İnceleme Dolaşımdaki candida genomu Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR) ile saptanabilir. Özellikle candida DNA’ sının kantitasyonu yapılarak, kolonizasyon ile derin enfeksiyon ayırımına gidilebilir. PZR ile candida türleri de tanımlanabilmektedir (20). 29 3. MATERYAL-METOD Sigara içen ve içmeyen öğrenciler arasında normal ağız florasında bulunan Candida spp. farklılığını tespit etmek amacı ile besiyeri olarak CHROMagar Candida Medium (BD, Germany) kullanıldı. Çalışmamıza toplam 30 adet sigara içmeyen ve 30 adet sigara içen öğrenci olmak üzere yaşları 19-41 arasında değişen 60 adet Eczacılık Fakültesi öğrencisi dahil edildi. Kız öğrenciler 32 kişi iken, kız öğrencilerden 8’i sigara kullanmakta, 24’ü sigara kullanmamaktaydı. Erkek öğrenciler 28 kişiydi ve 22’si sigara kullanırken 6’sı kullanmamaktaydı. Öğrencilerin yaş ortalaması 23±08 idi. Sigara içen öğrencilerin yaş ortalaması 22±8 iken sigara içmeyen öğrencilerin yaş ortalaması 21±13 idi. Öğrencilerin ağız içinden steril eküvyon ile alınan örnekler hazırladığımız CHROMagar Candida Medium (BD, Germany) besiyerine semikantitatif olarak ekildi. Sonuçlar üretici firmanın tavsiyeleri sonucunda 24-48 saat sonra değerlendirildi. Besiyeri kontrolü amacıyla Candida albicans ATCC 90028 standart suşu kullanıldı. BD CHROMagar Candida Medium Formül (1 Litre Saf Su için) Kromopepton ................................ 10,0 g Glikoz ............................................. 20,0 Kromojen Karışımı ............................ 2,0 Kloramfenikol ................................... 0,5 Agar ................................................ 15,0 pH 6,0+/- 0,3 30 Şekil 9. CHROMagar Candida Medium’ da Candida spp. koloni görüntü ve renkleri (Kaynak: http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Yeasts/Candida) 31 4. BULGULAR Öğrencilerin ağız içi sürüntü örneklerinden 11 adet C.albicans izole edildi. Bu örneklerden 3 tanesi sigara kullanan, 8’ i ise sigara kullanmayan öğrencilere aitti. Erkek öğrencilerden 4’ü nde C.albicans izole edilirken, 7 tanesi kız öğrencilere aitti. Sigara kullanmayan 8 (%26,6) öğrencide C.albicans üretilirken, sigara kullanan 3 (%10) öğrencide C.albicans tespit edildi. C.albicans üretilen öğrenciler arasında sigara içmeyenlerde frekans %72,7 iken sigara içenlerde ise % 27,3 idi. Sigara kullanma sürelerini 0-1yıl, 1-5 yıl ve 5-10 yıl olmak üzere 3 grupta sınıflandırdık. Sigara kullanmayan kişilerde C.albicans varlığı anlamlı düzeyde saptandı. (p<0.05). Sigara kullanan kişilerde ise erkek cinsiyet ve C.albicans ürememesi arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0.05). Diğer değişenler arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0.05).C.albicans üreyen örneklerde örneklerin sahibi öğrenciler yaş-cinsiyet-sigara kullanım sürelerine göre aşağıdaki tabloda sınıflandırılmıştır. 32 Tablo 3. C.albicans üreyen öğrencilerde Yaş-Cinsiyet-Sigara kullanma süresine ilişkin veriler. Yaş Cinsiyet Sigara kullanma süresi 22 Erkek 1-5 23 Erkek 0 21 Kız 0 20 Kız 0 21 Kız 0 21 Kız 0 21 Kız 0 20 Erkek 1-5 yıl 22 Erkek 0-1 yıl 23 Kız 0 23 Kız 0 Şekil 10. Ekim yaptığımız ChromAgarda C.albicans kolonileri 33 5. TARTIŞMA-SONUÇ Candida’ların sağlıklı insanların % 0-79’unun ağız boşluğunda kolonize oldukları ve en sık izole edilen türün Candida albicans olduğu bildirilmiştir. Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida kefyr ve Candida glabrata ise ağız florasında bulunabilen diğer Candida türlerinin başında gelmektedir (21,22). Kemoterapi, organ transplantasyonu ve HIV infeksiyonu gibi konağın immün sisteminin baskılandığı durumlarda normal florada bulunan Candida’lar mukozal yüzeylere penetre olmakta, steril vücut bölgelerine yayılmakta, çoğalmakta ve hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olabilmektedir (23). Tüm dünyada 1.1 milyar kişinin, Türkiye’de ise yetişkin nüfusun yarısına yakınının sigara içtiği ve yine ülkemizde her yıl 100 bin kişinin sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle yaşamını yitirdiği bildirilmektedir. Kullananların yarısının ölümüne neden olan sigara vücutta akciğer, yemek borusu gibi pek çok kanser türlerine, kalp krizi, bronşit v.b. gibi hastalıklara neden olmakla birlikte, ilk olarak temasa geçtiği ağız ortamı ve periodonsiyum üzerine de zararlı etkilerinin olduğu bilinmektedir. Ve bu etkiler azımsanmayacak ölçüdedir. Ağız boşluğunda mikroorganizmaların yerleşmesi ve üremesini etkileyen faktörler fizikokimyasal (yüzey, sıcaklık, pH, Eh gibi), konak (ağız bakımı, sigara içme, genetik durum gibi) ve bakteriyel (enzimler, fimbria gibi) faktörlerdir. Ayrıca bu faktörlerden sigara normal ağız florasını baskılamaktadır (24). Sağlığa zararları konusunda pek çok araştırma yapılan sigaranın oral mukoza üzerinde de pek çok olumsuz etkisi gözlemlenmiştir. Oral mukoza üzerinde dil lezyonları, nikotin stomatitis, lökoplaki gibi lezyonların çoğunun varlığından sigara sorumlu tutulmaktadır. 34 Çalışmamızda sigara kullanımının öğrencilerin normal ağız florasındaki candida türlerine etkisini araştırdık. Bu amaçla toplam 30 adet sigara içmeyen ve 30 adet sigara içen öğrenci olmak üzere yaşları 19-41 arasında değişen 60 adet Eczacılık Fakültesi öğrencisi çalışmamıza dahil edildi.Steril eküvyonlarla aldığımız ağız sürüntülerini hazırladığımız CHROMagar Candida Medium (BD, Germany) besiyerine semikantitatif olarak ekildi ve sonuçlar değerlendirildi. Öğrencilerin ağız içi sürüntü örneklerinden 11 adet C.albicans izole edildi. Bu örneklerden 3 tanesi sigara kullanan, 8’ i ise sigara kullanmayan öğrencilere aitti. Sigara kullanmayan 8 (%26,6) öğrencide C.albicans üretilirken, sigara kullanan 3 (%10) öğrencide C.albicans tespit edildi. C.albicans üretilen öğrenciler arasında sigara içmeyenlerde frekans %72,7 iken sigara içenlerde ise % 27,3 idi. Sigara kullanmayan kişilerde C.albicans varlığı anlamlı düzeyde saptandı. (p<0.05). Sigara kullanan kişilerde ise erkek cinsiyet ve C.albicans ürememesi arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0.05). Diğer değişenler arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0.05). Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre normal flora elemanı olan C.albicans’ın frekansında her ne kadar sigara kullanım süresi ile anlamlı bir ilişki tespit edilmese de sigara kullanımı ile azalma gözlendi. Sigara kullanmayan kişilerde C.albicans varlığı anlamlı düzeyde saptandı. Sigara kullanan kişilerde ise erkek cinsiyet ve C.albicans ürememesi arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi. Bu durum erkek öğrencilerin (5.1 yıl) kız öğrencilerden (3,8 yıl) daha uzun süre sigara kullanmış olması ile ilişkilendirilebilir. 35 KAYNAKLAR 1. Cannon RD, Chaffin WL. Colonization is a crucial factor in oral candidiasis, J Dent Edu 2001;65(8): 785-787. 2. Ak G, Erturan Z, Ünür M, Yeğenoğlu Y. Ağız içinde mayaların görülme sıklığı, Türk Mikrobiyol Cem Derg 1998;28(1-4):107-110. 3. POYRAZ, Ö. (2006). Genel Ve Özel Mikrobiyoloji. Sivas: Cumhuriyet Üniversitesi Yayınları:129-135. 4. Anonymous 1994, Voss 1999, Ostrosky-Zeichner ve ark 2002, Hull ve ark 2000, Edwards 1991, Miller ve Johnson 2002, Rex ve ark 2000, Edwards ve ark 1978, Safdar ve Perlin 2002. 5. Hazen KC, Howell SA (Çeviren Tümbay E). Candida, Cryptococcus ve Tıbbi Önemi Olan Diğer Mayalar, “Murray PR, BaronEJ,Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (eds): Manual of Clinical Microbiology (Klinik Mikrobiyoloji), 9ncu baskı” kitabında s. 1762-1788, Atlas Kitapçılık, Ankara (2009). 6. St-Germain G, Laverdiere M, Pelletier R, Bourgault A, Libman M, Lemieux C, Noe G. (2001) Prevalance and Antifungal Susceptibility of 442 Candida Isolates from Blood and Other Normally Sterile Sites: Results of a 2-Year (1996 to 1998) Multicenter Surveillance Study in Quebec, Canada. In: Journal of Clinical Microbiology, 39, March, pp 949-953. 7. LEVİNSON,W. (2008). Tıbbi Mikrobiyoloji ve İmmünoloji(Dokuzuncu baskı).(T.ÖZGÜNEN,Çev.). Ankara:Güneş Tıp Kitabevleri :25-27 8. Okuyan,Melahat ;Oral mikrobiyoloji-Yargıcıoğlu mat 1976. 9. WILLKE TOPÇU,A., SÖYLETİR,G., DOĞANAY,M.(Eds.). (2002). İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi Cilt2.Nobel Tıp Kitabevleri: 1797-1808. 10. Larone D. Medically Important Fungi; A Guide to Identification. 4th edn. ASM Press, Washington, 2002. 11. Guarro J, Gene J, Stchigel AM. Developments in Fungal Taxonomy. Clin Microbiol Rev 1999;12: 454-500. 12. Kwon-hung KJ, Bennet JE. Medical mycology, 1992 36 13. MURRAY, P. R. (altıncı baskı). Tıbbi Mikrobiyoloji . Atlas yayıncılık:751-759 14. Williams DW and Lewis MAO. “Isolation and identification of Candida from the oral cavity,” Oral Diseases, vol. 6, no. 1, pp. 3–11, 2000 15. Marsh PD ve Martin M. “Oral fungal infections,” in Oral Microbiology, pp. 166– 179, Churchill Livingstone, Edinburgh, UK, 2009 16. Baveja C. “Medicalmycology,” in Text Book ofMicrobiology for Dental Students, pp. 322–323, Arya Publications, Delhi, India, 3rd edition, 2010, pp. 322–323 17. Odds, F.C., and R. Bernaerts. 1994. CHROMagar Candida Medium, a new differentiali solation medium for presumptive identification of clinically important Candida species. J. Clin. Microbiol. 32: 1923-1929 18. Aubert D, Puygauthier-Toubas D, Leon P et al., “Characterization of specific antiCandida IgM, IgA and IgE: diagnostic value in deep-seated infections,” Mycoses, 1996, vol. 39, no. 5-6, pp.169–176 19. Budtz-J¨orgensen E, “Histopathology, immunology, and serology of oral yeast infections. Diagnosis of oral candidosis,” Acta Odontologica Scandinavica, vol. 48, no. 1, pp. 37–43, 1990 20. Richardson MD, Warnock DW. Deep Candidosis. In: Fungal Infection, Diagnosis and Management. 2nd Ed. Blackwell Science, 1997:131 21. Hilmioğlu S, Aytimur M, İlkit M, Tünger A. Diabetes mellitus hastalarında mantar kolonizasyonu, İnfeksiyon Derg 1997;11(3):297-9. 22. Kadir T, Pişiriciler R, Akyüz S, Yarat A, Emekli N, İpbüker A. Mycological and cytological examination of oral candidal carriage in diabetic patients and nondiabetic control subjects: through analysis of local aetiologic and systemic factors, J Oral Rehabil 2002;29(5):452-7. 23. Parihar S. Oral candidiasis- a review, WMC Dent 2011;2(11):2498 24. Socransky SS, Haffajee AD: Periodontal microbial ecology, Periodontol 2000, 2005;38(1):135-87 37 ÖZ GEÇMİŞ Merve ŞAHİN, 1991 yılında Kırşehir’de doğdu. İlköğrenimine Cacabey İlköğretim Okulu’nda tamamladı. Lise eğitimini Kırşehir Fen Lisesi’nde tamamladı. 2009 yılında Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’ne girmeye hak kazandı. Halen Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde lisans eğitimine devam etmektedir. İletişim Bilgileri E- mail: [email protected]
