19 Kalp Karac TC

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ›p
in
Anemiler Sempozyumu
19-20 Nisan 2001, ‹stanbul, s. 189-196
‹.Ü. Cerrahpafla
T›p Fakültesi
Sürekli T›p E itimi
Komisyonu
Enfeksiyon, Kalp, Karaci¤er Hastal›klar›nda Anemi
Uzm. Dr. Tiraje Celkan
ENFEKS‹YON VE ANEM‹
Geliflen dünyam›zla birlikte bilinçlenmenin art›fl› ile giderek en s›k anemi
nedeni demir eksikli¤i de¤il enfeksiyon anemisi olma yolundad›r.
Çocukluk ça¤›nda enfeksiyonlar en s›k lökosit say›m›nda de¤iflikli¤e neden olur. Anemi ise daha az s›kl›kla rastlan›lan bulgulardand›r. Ciddi (sepsis,
endokardit, menenjit) veya kronik enfeksiyonlara genellikle efllik eder. Oluflan
anemi genellikle hafiftir ve yafla göre hemoglobinin (Hb) alt s›n›r›ndan ancak
1-3 gr/dl daha düflüktür. Akut enfeksiyonlar›n k›sa süreli, eritrositlerin yaflam
süresinin 120 gün ve enfeksiyona ba¤l› kemik ili¤i bask›lanmas›n›n geçici olmas› nedeni ile saptanan anemi a¤›r de¤ildir. E¤er bir enfeksiyon s›ras›nda
a¤›r derecede anemi bulunursa;
1. Bakteriyel enfeksiyonlara ba¤l› hemolizin,
2. Direkt eritroid seri enfestasyonu,
3. So¤uk agglütinin,
4. Enfeksiyon öncesinde var olan anemi araflt›r›lmal›d›r.
Akut enfeksiyonla birlikte olan anemi genellikle hemolitik özellik tafl›r ve
stafilokok, streptokok, meningokok, pnömokok ve klostridium enfeksiyonlar›
ile birlikte görülür. Akut sferositik hemolitik anemi (Lederer anemisi) E. coli ile
oluflan idrar yolu enfeksiyonu bile tan›mlanm›flt›r. Enfeksiyon tedavisinde
kullan›lan ilaçlar›n da hemolitik anemiye ya direkt toksik etki veya eritrosit
antikor yap›m›n› h›zland›rarak neden olduklar› gösterilmifltir. Mycoplasma,
Ebstein Barr virüsü ve sitomegalovirüs immün hemolitik anemiye neden olurken, kolera non-immün hemolitik anemi yapar. S›tma intravasküler eritrosit
y›k›m›na neden olur. Tbc ve hepatitler ise kemik ili¤i bask›lanmas›na sebep
olurlar. Hemofilus influenza (HIB) enfeksiyonlar›nda ise hemoliz ve demir eksikli¤i vard›r. HIB kapsül polisakkaridleri eritrosit yüzeyine ba¤lanarak eritrositlerin kompleman sistemi yard›m›yla intravasküler veya makrofajlarca dolafl›mdan al›nd›ktan sonra karaci¤er veya dalakta ektravasküler y›k›lmas›na neden olur.
189
• Tiraje Celkan
Tablo 1. Enfeksiyon ve anemi nedenleri
Hemoliz
Bakteriyel hemoliz
Eritrosit enfestasyonu
‹mmün (Coombs’ +)
G6PD eksikli¤i
D‹K’ e ba¤l›
Antibiyotiklere ba¤l›
Hipersplenizm
Kanama
Ba¤›rsak parazitleri
D‹K veya trombositopeniye ba¤l›
Hepatite ba¤l› kanama bozukluklar›na ba¤l›
Antibiyotik ve aspirine ba¤l›
Di¤er
Kemik ili¤i bask›lanmas›
Geçici eritroblastopeni
Yetersiz kemik ili¤i cevab›
Laboratuar tetkikleri için kan al›nmas›
IL-1
Gamma ›nterferon
Makrofaj
IL-1
Nötrofil
granüller
Laktoferrin
Demir
Transferrin
TNF
Laktoferrin-Demir
eritropoez
engeller
EPO
Ferritin
hemosiderin
fiekil 1 . Enfeksiyon ve demir
190
Enfeksiyon, Kalp, Karaci¤er Hastal›klar›nda Anemi •
Sepsisli eriflkinlerde yap›lan bir çal›flmada ço¤unlu¤unda (%85) 1-2 hafta
içinde Hct de¤erlerinde %6 oran›nda düflme saptanm›flt›r. Gene bu çal›flmada
absolüt retikülosit say›s›nda önceki de¤erinin 1/3‘üne veya 18x109/lt de¤erinin alt›na düflme %79 hastada saptanm›flt›r. Ancak %12 hastada belirgin hemolitik anemi geliflerek Hct’te %10 ve üstü düflüfl bulmufllard›r. Retikülositopeni kadar k›salm›fl eritrosit yaflam süresi de anemi geliflmesinde etkilidir. Bu
hastalar›n yaymalar›nda anisositoz ve poikilositoz saptan›r.
Enfeksiyon s›ras›nda akut faz reaktanlar› denilen de¤iflik proteinler (fibrinojen, haptoglobin, laktoferrin, α1- Antitripsin ve CRP) artar. Enfeksiyonlarda
haptoglobin artt›¤› için hemolizi araflt›rmada haptoglobinden yararlan›lamaz.
Enfeksiyonun bafllang›c›ndan itibaren ilk 2 gün içinde haptoglobin düzeyi x47 kat›na ulafl›r. Enfeksiyonlardaki artm›fl haptoglobin klirensi artm›fl yap›mla
dengelenmeye çal›fl›lmaktad›r. Gene benzer flekilde ferritin enfeksiyonlarda
artt›¤› için demir eksikli¤i anemisi ve enfeksiyon anemisini ay›rt etmede kullan›lmaz. Sedimentasyonu saatte >50mm olan enfeksiyonlu çocuklarda yap›lan araflt›rmalar Hb‘de ortalama 6 gün içerisinde 1.8 gr/dl’ye varan düflüflün,
sedimentasyonun <27 mm/saat alt›na inmesiyle düzelmeye bafllad›¤›n› hatta
2.4gr/dl art›fl›n saptand›¤›n› göstermifllerdir.
Klostridium, Bakteriodes ve anaerobik olup neurominidaz salg›layan bakteriler eritrositlerin üzerinde bulunan T- antijenler üzerinden etkili olarak otoimmün hemolitik anemi benzeri anemi, hemolitik reaksiyonlar ve hatal› kan
grubu tayinlerine ve otoagglütinasyonlara neden olabilirler. T antijeni her
eritrosit üzerinde bulunur ve bu antijene karfl› geliflen antikorlar dolafl›mdaki
insan plazmas›nda 6 ayl›ktan itibaren saptan›r. Antijen ve antikor reaksiyonu
her eritrosit yüzeyindeki T-antijenin asetil nörominik asit taraf›ndan ince bir
film gibi kaplanmas› sonucunda engellenir. Fakat nörominidaz salg›layan
bakteriler bu ince film tabakas›n›n bozulmas› sonucunda antijen antikor reaksiyonuna neden olarak hemolitik olaylar› bafllat›r. Coombs’ testinin (-) olmas›
her zaman yol gösterici olmayabilir, çünkü eritrosit bafl›na düflen antikor say›s› <500 oldu¤unda Coombs’ (-) bulunur. Ayr›ca alfa-lesitinaz denilen enzimin direkt eritrosit çeperini etkileyerek hemolize neden oldu¤u gösterilmifltir.
Bakteri ve virüslerden a盤a ç›kan maddelerin hepsi tek bafl›na hemolize neden olabilir.
Eritroblastopeni genellikle viral solunum veya gastrointestinal sistem enfeksiyonlar›ndan 2 gün-2 ay içinde geliflir. Normokrom normositer bir anemidir. Düzelme tan›dan itibaren 1 ay içinde geliflir. Bu çocuklar›n serumlar›nda
eritroid seri elemanlar›n›n kültürlerde üremesini bask›layan Ig G’ler oldu¤u
gösterilmifltir.
191
• Tiraje Celkan
KALP HASTALIKLARI VE ANEM‹
Hemoliz Nedenleri
• Aort ve subaortik stenoz
• Mitral stenoz ve yetmezlik
• Aort koarktasyonu
• Romatizmal kalp hastal›¤›
• Yapay mitral ve aort kapaklar›
• Teflon yamalar
• Kardiopulmoner bypass
• Anjiografi
• Postperfüzyon sendromlar›
• Dissemine intravasküler koagülasyon
Di¤er Nedenler
• Kanama bozukluklar›na ba¤l› kanamalar
• Gastrointestinal kanama
• Tan› amac›yla kan al›nmas›
• Demir eksikli¤i anemisi
• Folik asit eksikli¤i (nadir)
• Subakut bakteriyel endokardit
• Akut romatizmal atefl
• ‹laçlar (kinidin, aspirin)
Postperfüzyon Sendromu
Genellikle CMV infeksiyonunun neden oldu¤u ve aç›k kalp cerrahisinden
ortalama 3-6 hafta sonras›nda görülen atefl, lenfositoz, splenomegali, halsizlik,
makülopapüler döküntü, eosinofili, sar›l›k ve retikülozla giden bir anemi saptanan sendromdur. Anemi ço¤unlukla normositer normokromdur. Bazen de
Coombs’ (+) hemolitik anemi gözlenir.
Postperikardiotomi Sendromu
Etyolojisi bilinmeyen kalp cerrahisi, perikard insizyonu yap›lan, miyokard
enfarktüsü veya kalp travmas› geçiren olgular›n %30’unda saptanan ve postperfüzyon sendromu veya di¤er enfektif durumlarla kar›flt›¤› için bilinmesi
gereken bir sendromdur. Ameliyat sonras›ndaki 2-3. hafta aniden bafllayan
38.5-40 °C’e ulaflan atefl, gö¤üs a¤r›s›, öksürük, yorgunluk, hemoptizi ve artralji ile kendini gösterir. Genellikle perikardiyal ve plevral efüzyon ve frotman
saptan›r. Ço¤unlukla 30000/mm3 ulaflan lökositoz, non-trombositopenik purpura ve nadiren anemi saptanabilir. Bulgular 1-4 hafta sonras›nda kendili¤inden geriler.
192
Enfeksiyon, Kalp, Karaci¤er Hastal›klar›nda Anemi •
Subakut Bakteriyel Endokardit
Bafllang›ç ani ve gürültülü olabildi¤i gibi daha sessiz ve bir basit viral enfeksiyonu taklit eder nitelikte olabilir. Genellikle bu iki uç noktan›n aras›nda
giden bulgularla: ço¤unlukla ö¤lenden sonra yükselen atefl, halsizlik, bafla¤r›s›, kusma, bulant› ve yeni oluflan veya flekil de¤ifltiren kalp üfürümleri ile karakterizedir. Kas-iskelet sistemi bulgular› (yayg›n miyaljiler, artrit, s›rt a¤r›s›)
ön plandad›r. Dalak büyümesi %50 olguda saptan›r ve iyilefltikten aylar sonra
bile palpe edilebilir. Anemi hemen her zaman bu bulgulara efllik eder. Kronik
hastal›k anemisi özelliklerini tafl›r. Hemoliz nadiren saptan›r. Genellikle sola
kayma ve hafif bir lökositoz anemiye efllik eder, ancak nadiren pansitopenide
olabilir. Bazen de trombotik trombositik purpura veya non-trombositopenik
purpura bu bulgularla birliktedir.
Kardiak Hemolitik Anemi
‹ntravasküler mekanik hemoliz konjenital veya romatizmal mitral veya
aort kapak hastal›¤› veya daha s›k olarak aç›k kalp ameliyat› ile yerlefltirilen
kalp kapak replasmanlar› ve yama-sütür tamirlerinden sonra gözlenir. Bazen
damar içinde biriken p›ht›larla temas sonras›nda da hemoliz olabilir. Turbulans yapan kan ak›m› eritrositlerdeki hasara neden olur. Mekanik travmalar
eritrositin hücre duvar›ndan kayba ve dolay›s› ile sferosit oluflumuna neden
olur. Sferositoz oluflumu hemolizin bir di¤er nedenidir. Kan tablosu hemolizin a¤›rl›¤›na ba¤l›d›r. Çok ciddi anemi olaca¤› gibi fark edilemeyen hafif bir
hemoliz de olabilir. Anemi normokrom normositerdir nadiren ise makrositiktir. E¤er hemoliz uzun süreli ise idrarla hemosiderin kayb›na ba¤l› geliflen demir eksikli¤i ve eritrositlerde hipokromi ve mikrositoz da gözlenebilir. Ancak
bir korunma mekanizmas› gibi demir eksikli¤i oluflan eritrositler de hemolize
daha dirençli olurlar. Periferik kan yaymas›nda anisositoz, poikilositoz ve polikromazi saptan›r. Fragmente eritrositler (flistosit) s›k izlenen bulgulardand›r
ve hemolizin a¤›rl›¤› ile iliflkilidir. Kemik ili¤inde eritroid hiperplazi ve demir
depolar› bofl bulunur (uzun süreli hemoliz ve idrarla demir kayb›). Serumda
haptoglobin düflük veya hiç yoktur. Plazma hemoglobini artm›flt›r ve indirekt
hiperbiluribinemi ve LDH yüksekli¤i bulunur.
Hemosiderinüri devaml› olarak saptan›r. Hemoglobinüri ise daha a¤›r olgularda ve özellikle fizik aktiviteden sonra bulunur. Böbre¤in proksimal tubuluslar› serbest hemoglobini filtre edip metabolize eder. Ferritin parçac›klar› ve
hemosiderin kümeleri oluflur. Hemosiderin idrarda böbrek epitel hücreleri ile
birlikte olabildi¤i gibi serbest demir granülleri fleklinde de saptanabilir. Gün
içerisinde idrarda farkl› oranlarda bulunmas›n›n nedeni eksersiz farl›l›¤›na
ba¤l›d›r. Normalde günlük demir emilimi hemolizle idrardan kayb› karfl›lar
ancak depo demirin önemli bir miktar›n›n böbre¤e transferine neden olmakta
ve böylece tekrar dolafl›ma dönememektedir. Demir eksikli¤i ispatlanan olgularda demir tedavisinin hemoglobini yükseltti¤i gösterilmifltir. Tan› amac›yla
193
• Tiraje Celkan
renal hemosideroz ve hemosideriüri kronik intravasküler hemolizi göstermede haptoglobin ve hemoglobin miktar›ndan daha hassast›r. Hemoliz derecelendirilirken:
Hafif: Hemosiderinüri ve haptoglobin yoklu¤u, flistositler 10/1000 eritrositden daha azd›r, retikülositoz < %5 ve LDH <500mU/ml (90-200 mU/ml).
Orta: Hemosiderinüri ve haptoglobin yoklu¤u, flistositler 10/1000 eritrositden daha fazlad›r, retikülositoz > %5 ve LDH >500mU/ml (90-200 mU/ml).
A¤›r: Hemosiderinüri ve haptoglobin yoklu¤u, flistositler 10/1000 eritrositden daha fazlad›r, retikülositoz > %5 ve LDH >500mU/ml (90-200 mU/ml) ve
hemoglobinüri vard›r.
Coombs’ testi kardiak hemolitik anemide negatiftir. Nadiren direkt veya
indirekt Coombs’ testi pozitif olan olgular bildirilmifltir.
Kalp Kapak Hastal›klar›
Ço¤u hastada subklinik minör hemoliz vard›r. En fazla aort kapak hastalar› etkilenir. Aort kapak hastalar›nda da stenoz olanlarda yetmezli¤i olanlara
göre hemoliz daha fazlad›r. Ancak mitral stenoz, mitral yetmezlik, subvalvüler aort stenoz ve koarktasyonunda da hemoliz saptanabilir.
Çok nadiren ventriküler defekti olan hastalarda da hemoliz gösterilmifltir
ancak bu olgularda anemi s›k saptanmad›¤› için bu olgular pek incelenmemektedir.
Yapay Kalp Hastalar›
Özellikle aort kapak replasman›ndan sonra hemolize s›k rastlan›l›r. Aort
kapa¤› de¤ifltirilen hastalar›n %5-12 ve mitral kapa¤› de¤ifltirilenlerin %2 sinde belirgin hemolitik anemi bulunur. Tüm kapak replasman› olanlarda ise
kompanse edilen bir hemoliz vard›r. Starr-Edwards tipi kapaklarda di¤er kapaklara göre hemoliz daha fazlad›r. Hemoliz ameliyattan 2-4 hafta sonra genellikle tan› al›r ve kardiak fonksiyonlar› etkileyecek kadar a¤›r olabilir. Sülfinpirazonun yapay kalp hastalar›nda hemolizi azaltt›¤› gösterilmifltir.
Teflon Yama Sendromu (Waring-Blender Sendromu)
Endokardiyal yast›k ve atriyal veya ventriküler defektlerin yama ile kapat›lmalar› belirgin parçalanma ile beliren hemolize neden olur. Baz› olgularda
yaman›n endotel ile örtülmesinden sonra hemoliz azal›r. Yaman›n yerlefltirilmesi ile bafllayan hemoliz 3. haftada iyice belirginleflir, 6. haftada ise endotelin yamay› örtmesi ile hemoliz azal›r.
Anjiografi
Kardiak kateterizasyon ve anjiografiden sonra hemoliz ve hemoglobinüri
bildirilmifltir. Hipertonik kontrast madde hemolizden sorumlu tutulmaktad›r.
194
Enfeksiyon, Kalp, Karaci¤er Hastal›klar›nda Anemi •
Siyanotik Kalp Hastal›klar›
Bu hastalarda özellikle aortik oksijen saturasyonu %80’nin alt›nda ise kompansatuar polisitemi geliflir. Bu hastalar›n artm›fl hemoglobin kitlesi nedeniyle demir ihtiyaçlar› da fazlad›r. Siyanotik kalp hastas› çocuklar›n eritrositleri
genellikle makrositiktir. Demir eksikli¤ini bu olgularda elimine etmek için kriterler normal çocuklardan farkl›d›r nitekim ortalama eritrosit volümü (MCV)
de¤erleri ancak normalin 90. persantilin üzerinde ise demir deste¤ine gerek
yoktur. Di¤er çocuklarda rutin demir deste¤i vizkoziteyi azaltma ve doku oksijenlenmesini sa¤lamada etkili olacakt›r. Dolafl›m›n yetersiz olmas› sonucunda dalakta yeterli perfüzyon olamay›p eritrositlerde temizlenme olamaz ve
yalanc› asplenizm tablosu oluflur.
Kalp Yetersizli¤i
Konjestif kalp yetersizli¤i hipoksiye ba¤l› olarak retikülositoz ve normoblastlar›n perifere ç›kmas›na neden olur. Hipervolemi varsa yalanc› anemi saptanabilir.
KARAC‹⁄ER HASTALIKLARI VE ANEM‹
Karaci¤er hastal›¤› olan çocuklarda s›kl›kla hafif derecede anemi saptan›r.
K›salm›fl eritrosit yaflam süresi, azalm›fl yap›m, hipervolemi, varislerden olas›
kanamalar, hepatitlere ikincil geliflen hemolitik veya aplastik anemi etyolojide
yer alabilir.
Karaci¤er hastalar›nda eritrosit yaflam süresi k›salm›flt›r. Ciddi karaci¤er
hastalar›nda heksoz monofosfat flant metabolizmas›nda da bozukluk vard›r.
Akut hemoliz akut karaci¤er hastal›¤› olanlarda glikoz 6 fosfat dehidrogenaz
eksikli¤ine ba¤l› görülür. Aktif karaci¤er hastal›¤› olanlarda eritrosit içinde
oksidan maddelerle temas sonras›nda Heinz body oluflturma e¤ilimleri artm›flt›r. Bu nedenle akut karaci¤er hastal›¤› olanlarda oksidan oldu¤u bilinen
ilaçlar kullan›lmamal›d›r. Üremik olgularda da benzer flekilde kazan›lm›fl heksoz monofosfat flant bozuklu¤u söz konusudur. Aneminin dolay›s› ile hemolizin a¤›rl›¤› genellikle hipersplenizmle orant›l›d›r ancak bazen hemoliz splenektomiden sonrada devam edebilir. Sirozlu hastalarda yap›lan çal›flmalarda
eritrosit yaflam süresinin %50 azald›¤› gösterilmifltir. Eritrosit yaflam süresindeki k›salma artm›fl kemik ili¤i yap›m›yla genellikle düzeltilmeye çal›fl›l›r.
Üzerine sekonder eksikliklerin eklenmedi¤i erken dönemde saptanan karaci¤er hastal›klar›na ba¤l› anemilerde bu nedenle retikülosit normalden yüksek
(%8 civar›nda) bulunur. Ancak hastalar›n anemik saptanmas› kemik ili¤inde
yap›mda da bir bozukluk oldu¤unu belirtir. Periferik yaymada spur (ç›k›nt›l›
eritrosit) hücrelerin varl›¤› dalaktaki y›k›m›n bir bulgusudur. Bu hücreler kolesterol içerir ve yüzey alanlar›n› artt›r›r ve bu fazlal›klar›n› dalakta kaybederek sivri ç›k›nt›l› bir hal al›rlar. Nadiren de kronik hepatit ve primer bilier sirozda Coombs’ (+) hemolitik anemi görülebilir.
195
• Tiraje Celkan
Kronik karaci¤er hastalar›nda kan volümü %15 artar. Bu volüm art›fl› hemodilüsyona neden olarak var olan aneminin art›fl›na sebep olur. Hipervoleminin derecesi portal hipertansiyonun a¤›rl›¤› ile orant›l›d›r. Bu hastalarda
al›m yetersizli¤i olsa da haraplanm›fl karaci¤er dokusundan s›zmas› sonucunda kan B12 düzeyi normaldir. Kan folat ba¤lama kapasitesi normal olsa da satürasyonu çok azalm›flt›r.
Eritrositler ço¤unlukla normokrom normositiktir ancak spur, target, sferosit ve makrositer hücrelere de s›kl›kla rastlan›l›r. Bir karaci¤er hastas›nda hipokromi saptan›yorsa, varislerden kanamalar söz konusudur. Özellikle t›kanma sar›l›¤› olan karaci¤er hastalar›nda kolesterol ve fosfolipidlerin eritrositlerde birikimi sonras›nda target hücreleri geliflir.
Makrositoz çok s›k saptan›r ve iki tipi vard›r: ince ve kal›n. ‹nce makrositoza daha s›k rastlan›l›r ve hücre çap› büyüktür ama MCV normaldir oysa kal›n makrositozda MCV de artm›flt›r. Kemik ili¤i eritroid seri sellülaritesi normal veya artm›fl olarak saptan›r ve makronormoblastik diye adland›r›l›r.
Kanama olmad›¤› takdirde kan demir düzeyi normal veya hafif artm›flt›r.
Kan demir düzeyi ve depo demiri normal olmas›na ra¤men demir emilimi artm›flt›r. Karaci¤er hücreleri önemli miktarda ferritin içerir ve depo demirden
ba¤›ms›z olarak karaci¤er hastal›klar›nda kan ferritin düzeyi yüksek bulunur.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
196
Stockman J, Ezekowitz A. Hematologic manifestations of systemic diseases. In : Nathan and Oski’s Hematology
of Infancy and Childhood. Nathan D, Orkin S, editors. 5th ed. Philadelphia, Saunders, 1998; 1841-91.
Abshire T, Reeves JD. Anemia of inflammation in children. J Pediatr 1983; 103:868.
Barrett-Connor E. Anemia and infection. Am J Med 1972; 52:242.
Buchanan GR. The mild anemia of acute infection. Pediatr Infect Dis 1985; 4: 225.
Abshire T. Anemia of inflammation. Pediatr Clin North Am 1996;43: 623-637.