tc istanbul üniversitesi cerrahpaşa tıp fakültesi genel cerrahi

T. C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
KONVANSİYONEL BAĞLAMALI VE DAMAR KAPAMA
CİHAZLARI İLE TOTAL TİROİDEKTOMİ YAPILAN
HASTALARIN FONİATRİK DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. SERVER SEZGİN ULUDAĞ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. MURAT ÖZCAN
İSTANBUL, 2014
i
I.ÖNSÖZ
Son yarım asırda tiroidin benign ve malign hastalıklarının tedavisinde
tiroidektomi giderek artan bir sıklığa ulaşmıştır. Baş ve boyuna yönelik cerrahi tedaviler
sonrasında olduğu gibi tiroidektomi sonrasında da ses kalitesinde değişiklikler göz ardı
edilmeyecek derecedir.
Tiroidektomilerde;
konvansiyonel
yönteme
karşıt
cerrahi
girişimi
kolaylaştırılması, sürenin kısaltılması, kanamanın azaltılması amacıyla, gelişen
teknoloji damar kapama, mühürleme, kesme cihazlarını kulanımımıza sunmustur. En
sık kullanılanlar; “Ligasure LF1212® (Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP,
Boulder, Colo, USA)”, “Harmonic focus® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH,
USA)” ve “Thunderbeat® (Olympus, JAPAN)” dir. Perioperatif, laringeal sinir
bütünlüğünün korunması ana amaçlardan biridir. Tiroidektomi sonrasında ses
fizyolojisinin korunmasında ve sürdürülmesinde cerrahi tekniğin, ameliyat travması
üzerine etkisi tartışılmaktadır. Günümüzde kulanılan damar kapama cihazlarının
tiroidektomi sonrasinda ses kalitesine etkisini gösteren araştırmalar yeterli sayıda
değillerdir.
Avantajlı gibi görünen cihazların, hastaların operasyon sonrası ses
kaliteleri ve fonksiyonları üzerinde değişikliklere yol açıp açmadığını ayrıntılı biçimde
incelenmesi gerekmektedir.
Bu çalışmada amacımız, total tiroidektomi ameliyatı olacak hastalarda
kullanılacak
olan
farklı
cerrahi
yöntemlerin
ses
kalitesi
üzerine
etkilerini
karşılaştırmaktır.
Cerrrapaşa Tıp Fakültesi; Cerrahi Ana Bilim Dalında çalıştığım süre zarfında
cerrahi alanında yetişmemde katkılarını gördüğüm başta Anabilim Dalı Başkanımız
Sayın Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy olmak üzere bana öğrettikleri her şey için tüm
hocalarıma ve uzman ağabeylerime, çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Tezimin yapılmasında, çalışmanın yürütülmesinde her aşamada yardım ve
desteğini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Murat Özcan’ a teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince beraberce zorluk ve güzellikleri paylaştığım her kademedeki
arkadaşlarıma ve tüm değerli yardımcı sağlık personelimize ve KBB anabilim dalında
ii
tezime ait hastaların degerlendirmelerini yapan değerli arkadaşım Dr. Özge Tarhan’a
ayrıca teşekkür etmeyi bir borç bilirim.
iii
II.İÇİNDEKİLER
I.ÖNSÖZ ........................................................................................................................... ii
II.İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ iv
III.TABLOLAR LİSTESİ ................................................................................................. v
IV.ŞEKİLLER LİSTESİ .................................................................................................. vi
V.ÖZ ............................................................................................................................... vii
VI.ABSTRACT ............................................................................................................... ix
VII.KISALTMALAR ...................................................................................................... xi
1.GİRİŞ ve AMAÇ ........................................................................................................... 1
2.GENEL BİLGİLER ....................................................................................................... 3
2.1.TARİHÇE ............................................................................................................... 3
2.2. TİROİD GLANDININ EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ ............................. 4
2.3.SELİM TİROİD HASTALIKLARI ........................................................................ 6
2.4.HABİS TİROİD HASTALIKLARI ........................................................................ 7
2.5.TİROİD CERRAHİSİ ............................................................................................. 9
2.6.TİROİD CERRAHİSİNDE KULLANILAN DAMAR KAPAMA
SİSTEMLERİ .............................................................................................................. 10
2.7.TİROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI ....................................................... 18
2.8.SES VE KONUŞMA FİZYOLOJİSİ .................................................................... 23
2.9.FONİATRİK DEĞERLENDİRME ...................................................................... 26
3.GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................. 32
4.BULGULAR ................................................................................................................ 35
5.TARTIŞMA ................................................................................................................. 49
6.SONUÇ ........................................................................................................................ 51
7.KAYNAKLAR ............................................................................................................ 52
iv
III. TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Tiroidektomi endikasyonları. ........................................................................... 10
Tablo 2. Tiroidektomi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar (TİROİT 2013 A.İşgör,
M. Uludağ ve ark. baskı: 1, Nobel tıp kitabevi, syf: 942). ............................................. 22
Tablo 3. Kullanılan Stroboskopi değerlendirme formu .................................................. 31
Tablo 4. Hastaların ameliyat ve demografik verileri ...................................................... 36
Tablo 5. Ses handikap endeks verileri………………...………………………………..37
Tablo 6. Ses handikap endeks değişim verileri...…...………………………………… 38
Tablo 7. Fundamental frekans verileri…...…………………………………………….38
Tablo 8. Jitter verileri…………………...……………………………………………...40
Tablo 9. Shimmer verileri………………………………………………………………41
Tablo 10. Amplitude perturbasyon quotient verileri...…………………………………42
Tablo 11. Noise to Harmonic Ratio verileri…...……………………………..………..43
Tablo 12. Pitch verileri……..……………………………….………………………….44
Tablo 13. Elektroglottografi Quotient verileri………………………………………….46
Tablo 14. Videolaringostroboskopi verileri…………………………………………… 47
v
IV. ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. Erken embriyolojik hayatta faringeal poşlardan medial tiroid taslağın gelişimi
(Schwartz's Principles of Surgery, 9. Baskı 2010, syf:1447)............................................ 5
Şekil 2. Ultracision® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA). ......................... 12
Şekil 3. LigaSure Precise® (Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP, Boulder,
Colo, USA).. ................................................................................................................... 12
Şekil 4. LigaSure Precise® (Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP, Boulder, Colo,
USA). .............................................................................................................................. 13
Şekil 5. Ultracision® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA). ......................... 13
Şekil 6. Sağ tiroid gland üst polünün LigaSure PreciseTM (Valleylab Corp, Tyco
Healthcare Group LP, Boulder, Colo, USA) yardımı ile serbestleştirilmesi
(CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİN CERRAHİSİ SERVİSİ
ARŞİVİNDEN). .............................................................................................................. 17
Şekil 7. Istmusu UltracisionTM (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) yardımı
ile serbestleştirimesi (CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİN CERRAHİSİ
SERVİSİ ARŞİVİNDEN)............................................................................................... 17
Şekil 8. Sol tiroid gland üst polünün konvansiyonel teknik (klempleme-bağlama-kesme)
ile serbestleştirilmesi (CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİN CERRAHİSİ
SERVİSİ ARŞİVİNDEN)............................................................................................... 17
Şekil 9. Süperior laringeal sinirin eksternal dalının Kierner sınıflamasına göre şematik
görünümü………………………………………………………………………………26
Şekil 10. Konuşma için üç sistem ................................................................................... 25
Şekil 11. Ses handikap endeks uygulaması .................................................................... 27
Şekil 12. Foniatri Laboratuarı ......................................................................................... 28
vi
V. ÖZ
Giriş: Tiroidektomi
sonrasında ses
fonksiyonunun nitelik ve nicelik
özelliklerinin sürdürülmesinde, uygulanan cerrahi tekniğin (konvansiyonel / damar
kapama cihazları) girişim sonrasındaki yeri ve etkisini gösteren çalışmalar kısıtlı
sayıdadır.
Amaç: Selim tiroid hastalıkları, malignite şüphesi (ön tanısı malignite olan
olgular çalışma dışı bırakıldı.) nedeni ile tiroidektomi ameliyatı uyguladığımız
hastalarda cerrahi girişim sırasında kullanılan üç farklı tekniğin ( LigaSure® (Valleylab
Corp, Tyco Healthcare Group LP, Boulder, Colo, USA), Ultracision® (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, OH, USA) ve konvansiyonel klempleme-bağlama-kesme) kalitatif
ve kantitatif ses kalitesi üzerine etkisi prospektif ve randomize yöntemle
karşılaştırılımıştır.
Yöntem ve Gereç: Prospektif ve randomize tasarlanan bu çalışmada İ.Ü.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. Endokrin Servisi’ nde 15.09.2012 ile
15.08.2014 tarihleri arasında tanı konulup cerrahi tedavi (tiroidektomi) uygulanan
toplam 60 hasta dahil edildi. Hastalar randomize edilerek her biri 20 olgudan oluşan
toplam 3 gruba ayrıldı. Cerrahi girişim sırasında; 1- Ultracision®(H grubu), 2LigaSure®(L grubu) ve 3-Konvansiyonel klempleme-bağlama-kesme (KKBK) (C
grubu) teknikleri kullanıldı. Hastaların demografik bilgileri, ameliyat öncesi ve sonrası
(1.hafta ve 2.ay) ses kaliteleri kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların 48’ i kadın (%80), 12’ si erkek (%20) ve yaş ortalaması 45
yıldı (23-65 yıl). Demografik özellikler, cerrahi süre dışında tüm gruplarda istatistiksel
olarak benzer bulundu (p < 0,05) (Tablo-4). Preoperatif dönemle erken postoperatif
dönem karşılaştırıldığında, videolaringostroboskobik incelemede ST (stroboskopi)
değerinde, her üç grupta da anlamlı olarak artış izlenmiş olup, bu artış H grubunda daha
fazla olmuştur. Her bir grupta geç postoperatif dönem ST değerleri, preoperatif döneme
kıyasla yüksek kalmakla birlikte preoperatif dönem seviyelerine yaklaşmıştır. Ancak ST
değerinde bu yükseklik anlamlı bulunmamıştır ( p > 0,05) (Tablo 14). Ses kalitesi
analizinin bir parçası olan elektroglottografinin (EGG) pitch ve quoient değerlerinin
(EGGQ)
preoperatif ve postoperatif sonuçları karşılaştırıldığında gruplar arasında
vii
anlamlı fark saptanmamıştır (p> 0,05) (Tablo 12,13). MDVP (multidimentional voice
analysis program) parametresi olan F0’ da (Fundamental frekans), enerji bazlı cihazlar
için erken postoperatif dönemde anlamlı bir düşüş vardır (değişim p <0,05). Bununla
birlikte, konvansiyonel teknikte enerji bazlı cihazların kullanıldığı tekniklerin aksine,
geç postoperatif dönemde anlamlı bir azalma saptanmıştır (değişim p=0,049) (Tablo 7).
Her üç grupta postoperatif 1. haftada yapılan VHİ (Voice handicap index)
değerlendirmesinde preoperatif döneme göre, hastalar seslerinde güçsüzlük ve zayıflık
hissetmekte olup, bu şikayetler 2. ayda yapılan değerlendirmede gerilemektedir.
Preoperatif VHİ ile karşılaştırıldığında, 1. haftada ve 2. ayda VHİ değerindeki değişim
miktarı üç grup arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (p ˃ 0,05) (Tablo 5).
Sonuç: Vokal kord paralizisi veya süperior larengeal sinir paralizisi olmayan
hastalarda, damar kapama cihazlarının kullanımı ile konvansiyonel klemplemebağlama-kesme tekniği (KKBK) kıyaslandığında, ameliyat sonrası geç dönemde ses
kalitesi açısından anlamlı fark olmadığı saptanmıştır.
viii
VI. ABSTRACT
Introduction: The researches showing the effect of surgery technique
(conventional/vessel sealing devices) applied to maintain quality and quantity of voice
function after thyroidectomy are limited.
Aim: The impact of three different methods (LigaSure® (Valleylab Corp, Tyco
Healthcare Group LP, Boulder, Colo, USA) , Ultracision® (Ethicon Endo-Surgery,
Cincinnati, OH, USA) and conventional clamping-tie-cut) used in thyroidectomy
operations done for benign thyroid diseases and suspicious malignancy (prediagnosed
as malignancy are excluded) on qualitative and quantitative voice quality are compared
via prospective and randomized method.
Materials and methods: In this study designed as prospectively and
randomized, 60 patients who were diagnosed and thyroidectomized between September
15, 2012 and August 15, 2014 in I.U. Cerrahpaşa Medical Faculty General Surgery
Endocrine Division were included. The patients were randomised and divided into three
groups each including 20 patients. 1- Ultracision® (H group) 2- LigaSure® (L group)
and 3-conventional clamping-tie-cut (C group) techniques were used in surgical
intervention. Demographic informations, preoperative and postoperative (1st week and
2nd month) voice qualities of the patients were evaluated qualitatively and
quantitatively.
Findings: 48 of the patients were female and 12 of them were male. The avarege
age of the group was 45(23-65 year). Demographic characteristics were statistically
similar except the time of the surgery (p < 0,05) (Tablo-4). Comparing preoperative and
early postoperatıve perıods vıdeolaryngostroboscopic exammınatıon showed increased
ST levels in all three groups and this increase was more in H group patients. In all
group’s late postoperative period ST levels were close to preoperative period levels,
even higher than the preoperative levels. This increasement of the ST levels were
statistically meaningless (p ˃ 0.05) (Table 14). Comparing preoperative and
postoperative pitch and quoient levels (EGGQ) of electroglottographie (EEG), which is
a part of the voice quality analysis; showed no significant difference (p>0.05)(Table
12,13). The F0(Fundamental frequency) levels, which is the parameter of MDVP
ix
(multidimentional voice analysis program); no meaningful decrease was noted ın energy
dependent devices in the early postoperative term (change p < 0,05). At the same time
in convantionel technique late postoperative term F0 decraese were significant (change
p=0,049) (Table 7). VHI (voice handicap index) done for all three groups in the first
postoperative week showed weakness and thinner voices and these complaints
decreased at the 2nd month. This complaints were decreased in the 2. month assesment.
Compearing the preoperative VHI levels with 1. week and 2. month; VHI level changes
were not signifcantly different. (p ˃ 0,05) (Table 5).
Result: In the patients without vocal cord paralysis or without superior laryngeal
nerve paralysis, when vessel sealing device usage and conventional clamp-tie-cut
technique are compared, it was seen that there was no statistically significant difference
for voice quality late postoperative period
x
VII.KISALTMALAR
STA
: Superior Tiroid Arter
MNG
: Multinodüler Guatr
TSH
: Tiroid Uyarıcı Hormon
RLS
: Reküren Laringeal Sinir
ESLS
: Eksternal Süperior Laringeal Sinir
MNG
: Multinodüler Guatr
EGG
: Elektroglottografi
VHİ
: Voice Handicap Index-Ses Handikap Endeksi
MDVP
: Multi Dimentional Voice Analysis Programm
LN
: Laringeal Sinir
VLS
: Videolarengostroboskopi
TİİAB
: Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biopsisi
NHR
: Noise to Harmonic Ratio (Harmonik / gürültü oranı)
APQ
: Amplitüd Perturbation Quotient
F0
: Fundamental Frekans (Temel frekans)
J0
: Jitter
KKBK
: Konvansiyonel klempleme-bağlama-kesme tekniği
VQ
: Ses Kalitesi
VKİ
: Vücut Kitle İndeksi
ST
: Stroboskopi
xi
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Günümüzde tiroid cerrahisi sık olarak uygulanmaktadır. Cerrahi girişime bağlı
olarak ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan vokal kord paralizisi ve ses kalitesinde
değişimler hastanın yaşam kalitesini etkileyen önemli komplikasyonlardır (1,2). Bu
nedenledir ki tiroid cerrahisi yapılırken iyi bir anatomik ekspozisyon, dikkatli
diseksiyon ve yeterli hemostaz sağlanmasının yanında uygulanan cerrahi yöntemlerde
de bir arayış içine girilmesini gerekli kılmıştır.
Güvenli ve etkin tiroid cerrahisinin prensipleri 19. yüzyıllarda standardize
edilmiş olup bu prensipler günümüzde halen geçerliliğini korumaktadır. Tiroid vasküler
yapılarının bağlanması ile kanama tehlikesini azaltan bu teknik ile mortalite oranı %5’
in altına indirilmiştir (3,4). Baş-boyun cerrahisinde, tiroid cerrahisi oldukça güvenli
uygulanmaktadır. Günümüzde mortalite, morbidite oranları oldukça düşüktür. Rekürren
larengeal sinir (RLS) ve paratiroid yaralanmaları en önemli komplikasyonlardandır.
Günümüzde ise tiroidektomiden ölüm oranı %1’ in altında olup, birçok merkezde %0
olarak kabul edilmektedir (5,16).
Paratiroid glandlarının yaralanması, laringeal sinir hasarı, ameliyat esnasında ve
sonrasında hayatı tehdit edici kanama ve hematom gibi komplikasyonlardan kaçınmak
için dikkatli hemostaz çok önemlidir. Kanama kontrolü amacıyla günümüzde gelişen
teknolojinin yardımıyla pek çok enstrüman geliştirilmiştir. Bunların başında LigaSure®
(Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP, Boulder, Colo, USA), Ultracision®
(Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) ve Thunderbeat® (Olympus, JAPAN)
gelmektedir. Son yıllarda bipolar veya monoploar elektrokoagülasyona alternatif olarak
geliştirilen ve ameliyat sonrası komplikasyonları arttırmadan, hemostaz için ayrılan
zamanı en aza indirgemeyi amaçlayan bu damar kapama sistemleri, tiroid cerrahisinde
de uygulama alanı bulmuş, girişim süresini önemli oranda kısaltmış ve işlemi daha da
kolaylaştırılmıştır. Bununla birlikte, her iki cihaz belirli çaptaki damarların ligasyonunu
yapabilmekte, lateral termal yayılım yolu ile komşu dokulara zarar verebilmektedir
(5,16) (LigaSure® (Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP, Boulder, Colo, USA) ,
FDA onayı ile 6-8 mm çaplı damarların güvenle kapatıldığı bildirilmektedir. 10 mm’ lik
uçlu olanlarda ayrıca kesme fonksiyonu da mevcuttur. Isı yayılımını azaltarak (< 2 mm)
1
doku hasarına neden olmamaktadır (43,58). Ultracision®
(Ethicon Endo-Surgery,
Cincinnati, OH, USA), FDA onayına göre 3 mm’ lik damarları kapatma güvenirliği
tamdır, ancak yeni uçların 5 mm’ lik damarlarda da güvenle kullanılabilmektedir.
Yaydığı termal enerjinin daha az olması en önemli avantajıdır. Rekürren sinir hasarına
yol açmasını önlemek için ucunu sinirden en az 2 mm uzakta uygulamak gereklidir
(44,58).).
Ses kalitesinde değişim, önemli komplikasyonlardandır. Tiroid cerrahisinde,
laringeal sinir yaralanmasının sonuçları elbette ki çok önemlidir. Sinir yaralanmasının
ve dallarının yaşam kalitesini bozan sonuçlarından dolayı modern tiroid cerrahisinde
larengeal siniri koruyucu teknik zorunludur. Ancak, tiroidektomi sonrası ses
kalitesindeki değişiklikler yalnızca sinir hasarı ile ilgili değildir. Tiroid cerrahisi sonrası
ses bozuklukları mekanizması, korunmuş sinir fonksiyonları olan hastalarda henüz tam
olarak anlaşılmamıştır. Cerrahi travma önemli bir risk faktörü olsa da bu travmaya yol
açan nedenler hala araştırılmaktadır (7,8,41).
Kontrollü randomize prospektif şekilde planlanan bu çalışmanın amacı, selim
tiroid hastalıkları ve habaset şüphesi nedeni ile tiroidektomi ameliyatı yapılan ve
tiroidektomi dışında RLS (Rekürren larengeal sinir) ve/veya ESLS (Eksternal süperior
larengeal sinir) hasarı olmayan hastalarda farklı diseksiyon tekniklerin (LigaSure®,
Ultracision® ve konvansiyonel (klempleme-bağlama-kesme)) ses fonksiyonlarına
kantitatif ve kalitatif olarak etkisinin, objektif bir şekilde karşılaştırmaktır.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1.TARİHÇE
Tiroid, kelime olarak Yunanca kökenli olup, kalkan anlamına gelir. Tiroid bezini
ilk kez Thomas Wharton 1656’ da kitabında “The Thyroid Gland” olarak tanımlamıştır
(1614-1673). Tiroid glandının büyümesi anlamına gelen guatr (Latince’de guttur;
boğaz), M.Ö. 2700 yıllarında biliniyordu.
M.S. 1. yüzyılda Celsus, kistik guatrı tanımlamış ve kitlenin çıkarılabileceğini
bildirilmiştir. 13. yüzyılda Salernonlu cerrahlar büyük guatrda seton uygulamasını
tanımladılar. Bu teknikle ‘‘Roger of Parma’’ lakaplı Frugardi’ nin 1170 yılında ilk
tiroid cerrahisini gerçekleştirdiğini bildirilmiştir. 1776 yılında Albrecht von Haller tiroid
glandının larenksin kaymasında ve beyine devamlı kan perfüzyonunda rezervuar görevi
olduğunu ileri sürmüştür. Kısaca tiroid hastalıkları ve cerrahisi tarihte birçok farklı ilgi
çekici gelişime sahip olmuştur (11,14).
Baş ve boyun bölgesindeki lezyonlar hemen daima dikkat çekici olmuştur.
Yakın tarihte guatr endemik olduğu bölgelerde cerrahi tedavisi mümkün olmayan bir
hastalık olarak tanımlandı ve ölüm genellikle solunum yetmezliğine bağlıydı. 19.
yüzyılın sonlarında iyotun tedavide ve proflaksideki rolü anlaşıldı. Ancak Plummer ve
Moritz Schiff bunun yeterli olmadığını gösterdi (10).
Geçmişte uygulanan cerrahinin çoğunun tüberküloz enfeksiyonuna bağlı servikal
lenf nodu rezeksiyonu olduğu düşünülmektedir. Aegina Paul, (M.S. 600) girişimler
sırasında karotid arter ve rekürren sinirin yaralanabileceği konusunda hekimleri
uyarmıştır. İlk güvenilir kaynak, ‘‘School of Salerno’’ dan gelmiştir (seton ve sıcak
demir kullanımı). İyi dökümente edilmiş ilk anatomik total tiroidektomi Guillaume
Dupuytren’ e aittir (1808 Paris). Guillaume Dupuytren, keskin diseksiyon ile tiroidi
çıkardığını ve dört arteri tanımladığını bildirilmiş, ancak hasta operasyon sonrasında
hemorojik şoktan kaybedilmiştir. 19’cu yüzyılın ortasına kadar 14 parsiyel ve total
tiroidektomi bildirilmiş, ancak sonuçlar yüz güldürücü olmamıştır (13).
Modern tiroid cerrahisini başlatan Theodore Billroth (1829–1894)’ tur. Zürih’te
yaptığı operasyonlarda mortalite oranı % 40’ lara ulaşmıştır. 1877’ de Viyana’ ya
3
yerleşmiş; tekniğinin gelişmesiyle mortalite oranı hızlı bir düşüş kaydetmiştir.
Konservatif subtotal tiroidektomi tekniğine rağmen, yüksek morbidite (rekürren sinir
hasarı) oranları ile karşı karşıya kalmıştır. İlginç olan, hipoparatirodi ve tetaniyi oldukça
az görülmesidir. Güvenli ve efektif tiroid cerrahi dönemi ise Theodore Kocher (18411917) ile başlamıştır. Kocher teknik olarak kapsüler diseksiyon uygulamış, 1883 yılına
kadar 18’ i total olmak üzere, 101 tiroidektomi olgusunu yayınlamıştır. Bununla beraber
total eksizyon yapılmış hastalarda başarılı olamadığını fark etmiş, nedenini yanlış olarak
ameliyat sırasında gelişen trakeal travmaya bağlı olarak hastanın uzun süreli solunum
sıkıntısında kalmasıyla açıklamıştır. Kocher, tiroidin fizyopatolojisine ve cerrahisine
olan katkıları nedeni ile 1909 yılında Nobel Tıp Ödülü’ nü kazanmıştır (13,14).
William Halsted, Billroth’un fazla kanlı ortamda ve hızlı çalıştığını, dolayısı ile
paratiroidleri koruyamadığını bildirmiş, Angon Wölfer 1879’ da sonradan gelişen tetani
ile total tiroidektomi arasındaki ilişkiyi ilk kez belgelemiştir. 20. yüzyıl ve sonrasında
Thomas Dunhill 1230 olguluk serisinde %1.3 oranında mortalite olduğunu belirtmiştir
(11, 14, 15).
80’ li yıllara kadar standart prosedür olarak uygulanan subtotal tiroidektomi,
yerini total tiroidektomiye bırakmıştır. Nedeni ise; tiroid nükslerinin sayısının artması,
ikincil cerrahi girişimin teknik olarak ‘zorlaşması’; buna bağlı morbidite ve mortalite
oranlarındaki artıştır. Günümüzde; birçok merkezde total tiroidektomi, subtotal
tiroidektomi ve totale yakın tiroidektomi gelişen teknolojiyle güvenle uygulanmaktadır
(11,13).
2.2. TİROİD GLANDININ EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ
Tiroid glandının esas gövdesi, primitif farenksin endoderminin epitel
hücrelerinden oluşur. Bunlar, foliküler elemanların büyük bir kısmını oluşturur. Tiroid
glandı; 1. ve 2. faringeal ceplerin arasında, farenks ön yüzünde, orta hatta endodermden
kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar. Median tiroid divertikülü
zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen, aşağı doğru uzanan içi boş
bir tüp teşkil eder. Bu duktus dil kökündeki foramen çekumdan doğar, aşağıda hiyoid
kemik tarfından sarılı ve öne doğru ilerler. Embriyonun yedinci haftasında, tiroid
divertikülünün kartilaj hizasına gelmesiyle, her iki yana horizontal büyüme başlar.
4
Tiroid glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun epiteli atrofiye uğrar ve kaybolur.
Olguların bir kısmında tiroglossal duktusun distal ucu piramidal lob şeklinde
dönüşebilir. 7. haftanın sonunda, tiroid yarım ay şeklinde belirir. 8. haftada, foliküller
oluşmaya başlar. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid içerirler, dördüncü ayın sonunda ise
bölünme ve dallanma ile yeni foliküller oluşur. Nöral krest kalsitonin salgılayan
parafoliküler hücrelerin veya C-hücrelerinin kaynağıdır (16).
Tiroidin çevresindeki fibröz kapsül, bez içine septalar göndererek bezde
lobülasyonlara neden olur (psödolobülasyon). Bu lobülasyonlardan her biri tiroidin
temel yapısı olan foliküllerden oluşur. Her lobül bir arter ve ven içerir. Bunlar zengin
kapiller ağ yapacak şekilde interfoliküler alana dağılırlar (17).
Temel yapıyı oluşturan foliküllerin içi kolloidle doludur. Folikül, içi kolloidle
dolu lümeni saran tek sıralı küboidal – kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal
membrandan oluşur. Folikül hücresine ‘tirosit’ adı da verilir. C hücreleri (parafoliküler
hücreler) en sık foliküllerin periferinde, tek veya küçük hücre grupları şeklinde yer alır.
Bu hücreler tiroidin bir bileşeni olarak kabul edilip, tiroidin %0,1’ ni oluşturur. Bu
hücreler genellikle bazal membranla temas halinde ve üst – orta loblarda yaygın olarak
bulunmaktadırlar. Tirositlerde, T3 ve T4 hormonları, parafoliküler hücrelerde
tirokalsitonin hormonu sentezlenir (17,18).
Şekil 1. Erken embriyolojik hayatta faringeal poşlardan medial tiroid taslağın gelişimi
(Schwartz's Principles of Surgery, Baskı evi, 9. Baskı 2010, syf:1447)
5
2.3. SELİM TİROİD HASTALIKLARI
Nontoksik nodüler guatr
Çeşitli patolojileri içerebilen tiroid nodülleri, en sık görülen tiroid hastalığıdır.
Normal boyutlarda ya da büyümüş tiroidde tek bir nodül varsa soliter nodüler guatr,
birden çok nodül varsa multinodüler guatr (MNG) denir. Guatrlar endemik ya da
nonendemik olarak snıflandırılırlar. İyot eksikliği olan bölgelerde nüfusun % 6-10’
undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa, endemik guatr olarak adlandırılır. İyot
kaynakları yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla miktarda iyot
verildiğinde tiroid hormon sentezi azalır ve guatr gelişir; bu guatrlar da ‘nonendemik
guatr’ olarak adlandırılır (20,21,22).
Tiroid, trofik uyaranlara önce diffüz, daha sonra fokal hiperplazi şeklinde cevap
verir. Sonuçta hemoraji ve nekrozla beraber yeni fokal hiperplazi ve regresyon bölgeleri
gelişerek multinodüler guatr ortaya çıkar (20,23).
MNG’ de; kötü kozmetik görünüm, hava yolu tıkanıklığı, büyük nodüllerde (2,5
cm’ den büyük) ve malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. Baş ve boyuna
radyasyon almış veya ailede tiroid kanseri öyküsü olan MNG tanılı hastalarda, kanser
riski %40’ tır. Küçük asemptomatik MNG’ de, ultrasonografi ile izlem yapılabilir.
Büyüyen nodüller ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelişimi açısından takip
edilirler (22).
Toksik nodüler guatr
Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrlarda tirotoksikoz, tiroidden otonom
bir biçimde aşırı hormon salgısı sonucu gelişir. Toksik nodüler guatr, diğer adıyla
‘‘Plummer hastalığı’’ bir veya daha fazla tiroid nodülünün TSH’ den bağımsız olarak
fazla miktarda iyot tutması, tiroid hormonu sentezlemesi ve salgılamasıdır.
Hipertiroidizm genellikle Bassedow-Graves’ ten daha hafiftir ve oftalmopati, pretibial
miksödem, vitilligo veya tiroid arkropatisi gibi tiroid dışı bulgular yoktur. İyodidlerin
(örn; intravenöz kontrast madde) verilmesiyle iyoda bağlı hipertiroidizm (Jod-Bassedow
fenomeni) ortaya çıkarılabilir (21,22,28).
6
Graves hastalığı
Graves hastalığı, difüz toksik guatrdır. Tirotoksikozun en sık görülen nedenidir.
Klasik triadı: toksik difüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemdir. Graves
hastalığının klasik triadı guatr, tirotoksikoz ve oftalmopatidir. Bulgular, tek başına veya
birlikte olabilir. Guatr genelde diffüz, büyük ve düzgündür. Nedeni bilinmeyen
otoimmün bir hastalıktır. Patogenezinde T lenfositlerinin tiroid içindeki antijenlere karşı
duyarlı hale gelmesi sonucu B lenfositlerinin bu antijenlere karşı antikor oluşturmasını
uyarması yer alır (20,21,26).
Tiroiditler
Tiroiditler akut bakteriyel enfeksiyonlardan kronik otoimmün hastalıklara kadar
uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastalığın başlangıç hızına, semptom ve
bulguların şiddeti ve süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup
altında sınıflandırılırlar (20,21,27).
Tiroiditlerde tedavi genellikle medikaldir. Hashimoto tiroiditinde bası semptomu
ya da malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi endikedir. Riedel tiroiditinde bası
semptomlarını ortadan kaldırmak için cerrahi uygulanabilir (20,27).
2.4.HABİS TİROİD HASTALIKLARI
Tiroid Kanserlerinin İnsidansı
Tiroid kanserleriyle ilgili klasik bilgi her yıl 100000 kişide 4 yeni klinik tiroid
kanserinin çıktığı biçimindedir (50). Erkekte kanserlerin %0,6, kadında %1,6’ sını
oluşturmaktadır, kanserden ölümlerin ise erkekte ancak %0,1, kadında %0,2’ sini teşkil
etmektedir (50,52,53). İnsidansdaki artış tanı tekniklerindeki gelişme ile ilgili
görünmektedir. Mortalite, erken tanı ve tedavideki gelişmelerle azalmıştır. Hala nedeni
tam anlaşılamamakla birlikte; kadınlarda daha sıktır, burada hormonal faktörlerin rolü
açıklığa kavuşmamıştır (50). Günümüzde ABD’ de tiroid kanseri son 20 yılda
kadınlarda meme kanseri insidans oranını yakalamış durumdadır. 40 yaşın altında daha
sık görünür olmuştur. Pubertedeki kızlarda ve artan gebelikler ile tiroid kanserinde artış
olduğu gözlenmiştir (50).
7
Tiroid Kanserlerinin Sınıflandırılması
Tiroid kanserleri, diferansiye tiroid kanseri ve anaplastik (indiferansiye) tiroid
kanseri olarak 2 ana gruba ayrılmaktadır (50,52). Tiroid folliküler hücrelerinden köken
alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen tiroid hormonu ve tiroglobulin
sentezleyen karsinomlar diferansiye kanserlerdir (50). Diferansiye kanserler tüm tiroid
kanserlerinin %80-90’ nını oluşturmakta ve alt grupları ile birlikte papiller ve folliküler
kanserleri içermektedir (50,52). Ayrıca hürthle hücreli kanserler pirimitif ön barsaktan
kaynaklı hücrelerden, medüller tiroid kanseri ise nöral krestten kaynaklanan C
hücrelerinden gelişmektedir (50,52).
Papiller Tiroid Karsinomu
Papiller tiroid karsinomu, tiroid maligniteleri içinde en çok görülenidir
(50,52,53). Tüm tiroid kanserlerinin %80’ nini oluşturur. Papilla oluşumu ile
karakterizedir. Her yaşta görülebilse de en sık 30-50 yaşlar arasında ve %60-80
kadınlarda görülür (50,52). Yaşlılarda daha malign ve agresif seyirlidir. Etyolojisinde
eksternal radyasyonun önemli bir rolü vardır (50,52). Radyasyonla karşılaşmayı takiben
beşinci yıldan itibaren en çok da 10-25 yıl sonra görülmektedir (50). Papiller tiroid
kanserinin lenfatik invazyona kuvvetli eğilimi vardır, bölgesel lenf bezlerine, lenfatik
yolla akciğerlerde bilateral yaygın infiltrasyona yol açabilir (50,52). Venöz invazyon ve
uzak metastaz (en sık akciğer ve kemik) nadirdir, vakaların %5 ile %7’ sinde görülür
(60). Papiller kanserlerin %95’ den fazlası histolojik olarak erken dönemdedir. Papiller
tiroid kanseri için bildirilen 10 yıllık sağkalım oranı %85-90’ dır (50,52).
Folliküler Tiroid Karsinomu
Folliküler tiroid karsinomu papiller tiroid kanserinden sonra ikinci sıklıkta ve
%5-15 oranında görülen diferansiye tiroid karsinomudur (50,52). En sık 40-50 yaş
grubunda ve kadınlarda yaklaşık 2 kat daha sık görülmektedir (50). Prognozu papiller
tiroid kanserine oranla daha kötüdür ve daha agresif seyirlidir (50,52). Bu tümörlerde 5
yıllık mortalite %1’ dir (50). Folliküler kanser hematojen yolla yayılır, nadiren lenfleri
tutar. Nadiren metastaz yapar. Metastaz en sık akciğer ve kemiğe, daha az sıklıkla beyin
ve karaciğere olur (54). Sitolojik kriterlere dayanarak folliküler adenom ve folliküler
8
tiroid kanseri ayırımı yapmak mümkün değildir, bu sebepden dolayı TİİAB ile folliküler
neoplazi tanısı konulduğunda cerrahi tedavi gerekliliği ortaya çıkar (50,52).
Diğer Tümörler
Anaplastik kanser folliküler epitelden kaynaklanır, ancak yüksek derecede
undiferansiasyonu nedeni ile tiroid bezinin herhangi bir özelliğinin tanınmasına izin
vermez. Tüm tiroid kanserlerinin %5 ile %15’i oranında görülür ve en agresif
kanserlerden biridir. Tanı sırasında lokal yayılım ve uzak metastaz sıktır (65).
Medüller kanserler kalsitonin salgılayan parafolliküler C hücrelerinden
kaynaklanırlar. Büyük çekirdekli
depolanmaları
ile
karakterize
yuvarlak hücreli, bol fibrozis ve amiloid
solid
kitleler
olarak
bulunurlar.
Kalsitoninin
immünohistokimyasal boyama ile gösterilmesi medüller tiroid kanserinin diğer
kanserlerden ayırt edilmesinde kullanılır (65).
2.5. TİROİD CERRAHİSİ
Cerrahi Endikasyonları
Tiroidektomi endikasyonları Tablo 1’ de özetlenmiştir. Tiroid cerrahisinde total
tiroidektomi, subtotal tiroidektomi, totale yakın tiroidektomi, total lobektomi ya da
subtotal lobektomi uygulanan tekniklerdir. Hangi ameliyatın yapılacağı özellikle tiroid
glandının hastalığına ve anatomisine bağlıdır. Total tiroidektomi amaçlanan, ancak
çevre dokulara zarar vermeden diseksiyonun yapılamadığı durumlarda her iki lobda ya
da tek lobda reküren laringeal sinire komşu çok az bir tiroid dokusu bırakılarak yapılan
tiroidektomi totale yakın tiroidektomi olarak adlandırılmaktadır. Subtotal tiroidektomi
ise sıklıkla uygulanan teknik olup iki tipi mevcuttur: Bilateral subtotal lobektomi (her
iki lobda da yaklaşık 2-4g doku bırakılır) ve Hartley-Dunhill Prosedürü (bir tarafa total
lobektomi ve isthmektomi yapılır, diğer tarafta yaklaşık 2-4g doku bırakılır). HartleyDunhill Prosedürü, genellikle Basedow –Graves hastalığında uygulanmıştır (29).
9
Tablo 1. Tiroidektomi endikasyonları.
 HİPERTİROİDİZM
Toksik soliter nodüler guatr
Toksik multinodüler guatr
Bassedow-Graves hastalığı
 NON-TOKSİK NODÜLERGUATR
Soliter nodüler guatr
MNG
 TİROİD KANSERİ ŞÜPHESİ ve TİROİD KANSERİ
 TİROİDİTLER
2.6. TİROİD CERRAHİSİNDE KULLANILAN DAMAR
KAPAMA SİSTEMLERİ
Tiroid oldukça zengin bir kan akımına sahiptir ve bu nedenle tiroid cerrahisi
sırasında hemostazın titizlikle sağlanması gerekir. Tiroid cerrahisi sırasında çeşitli
yöntemler kullanılırak hemostaz sağlanabilmektedir. Bunlardan en klasik olanları damar
tutucuları (hemostatik klemp) ile beraber iplik bağlamalar (klemp-bağlama tekniği) ve
hemoklipslerdir. Bunlara ek olarak günümüzde çok çeşitli teknolojik gelişmelerin
ürünleri de kullanılmaktadır. Bunlar arasında küçük kanamaları ve sızıntıları
durdurabilmek için dokuya direkt olarak uygulanabilen çeşitli kimyasal ve biyolojik
materyaller ile daha büyük damarların ve kanamaların kontrol edilmesini sağlayan
enerji üreten sistemler vardır. Enerji üreten sistemler, temelde elektrik enerjisinin veya
ses dalgalarının (ultrasonik dalga) yarattığı termal etkiden yararlanılarak geliştirilen
sistemlerdir. Bunlar içinde en eski olanı elektrokoter olarak da bilinen klasik elektro –
cerrahi sistemidir. Bunu 1990’ lı yıllarda kullanıma giren ve yıllar içinde daha da
geliştirilen ultrason temelli damar kapatıcı ve kesici sistemler devreye girmiştir.
Teknolojik gelişmeler sayesinde hem hemostaz sağlanabilmekte hem de çevre doku
hasarı en aza indirilerek, ameliyat süresi anlamlı derecede kısaltılabilmektedir (42).
10
LigaSure® hızlı, pratik ve aynı zamanda güvenli bir şekilde damar kapamada
kullanılmak üzere geliştirilmiş bir elektrocerrahi cihazıdır (Şekil 3,6). LigaSure®
elektrotlarının arasına alınan dokuya her iki kutuptan dalga formunda akım verir ve aynı
zamanda dokunun empedansını sürekli ölçer. Yaptığı bu ölçüme göre her bir dalga
akımını otomatik olarak ayarlar. Dalga dalga yaptığı bu işlemin amacı damar duvarında
bulunan kollajeni eriterek damar duvarlarını birbirine kaynatmaktır. LigaSure®
dokunun direncinin yükseldiğini belirlediğinde döngüyü tamamlar ve erimiş olan
dokuları forcepsin uyguladığı basınç sayesinde yeni bir forma sokar. Yani birbirlerine
mühürler. Ardından bir sinyal sesi ile kullanıcıya sürecin başarıyla tamamlandığını
bildirir. Döngü tamamlandığında LigaSure® kullanıcıya mühürleme işleminin başarılı
veya başarısız olduğunu sesli ve ışıklı olarak bildirir. Başarıyla tamamlanan
mühürlemenin bir daha açılma riski yoktur. Başarısız bir mühürleme neticesinde cihaz
uyarı vererek işlemin uygulandığı yerin paraleline bir kez daha uygulama ister (45,46).
LigaSure®’ un, FDA onayı ile ortalama 6-8 mm çaplı damarların güvenle
kapatabilldiği bildirilmektedir. 10 mm’ lik uçlu olanlarda ayrıca kesme fonksiyonu da
mevcuttur. Isı yayılımını azaltarak (< 2 mm) doku hasarına neden olmamaktadır (43).
Ultracision®’ da cerrahide dokuyu hemostaz yaparak keser, böylece kanama ve
ameliyat süresini kısaltarak cerrahın çalışmasını kolaylaştırır (Şekil 2,7). Ultrasonik
titreşimlerinin olduğu zaman diliminde aktive olarak kesici işlem gören sistemde
elektrik enerjisi mekanik enerjiye dönüştürülür. 55.5 kHz’ lik frekansla titreşen alet
temas ettiği dokuda koagulasyon için ısı oluşturur. Isı karşısında denatüre olan protein
koagulum oluştururken buharlaşma ve patlama ile diseksiyon oluşturur. Kesilen doku
tarafında sınırlı bir koagulasyon meydana gelir. Ancak bu koagulasyon yetersiz kalabilir
(47).
Ultracision®’ nın, FDA onayına göre 3 mm’ lik damarları kapatma güvenirliği
tamdır, ancak yeni uçların 5 mm’ lik damarlarda da güvenle kullanılabilmektedir.
Yaydığı termal enerjinin daha az olması Ultracision®’ nın en önemli avantajıdır.
Ultracision® aynı esnada hem koterize edip hemde kesebilme özelliğinden dolayı
ameliyat süresinide anlamlı ölçüde kısaltmaktadır. Ultracision®’ nın rekürren sinir
hasarına yol açmasını önlemek için ucunu sinirden en az 2 mm uzakta tutmak, ucu
11
yakma işlemini bitirdikten hemen sonra sinire dokundurmamak ve bu aleti bir kerede 20
saniyeden uzun süre kullanmamaya dikkat etmek gerekmektedir (44).
Şekil 2. Ultracision® (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, OH, USA).
Şekil 3. LigaSure Precise® (Valleylab
Corp, Tyco Healthcare Group LP,
Boulder, Colo, USA).
12
Şekil 4. LigaSure Precise® (Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP, Boulder, Colo,
USA).
Şekil 5. Ultracision® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA).
13
Cerrahi teknik
Tiroidektomi planlanan her hasta genel anesteziye uygun olmalı ve bu yönde
hazırlanmalıdır. Tüm hastalar operasyon zamanında ötiroid hale getirilmelidir.
Hastanın pozisyonu
Hastalara verilecek olan pozisyon hem rahat ameliyat olanağı sağlamalı hem de
boyun
venöz
basıncını
indüksiyonundan
sonra
arttırmayacak
skapulalar
şekilde
arasına
bir
olmalıdır.
yastık
Genel
anestezinin
yerleştirilir.
Boyun
hiperekstansiyona getirilir. Başın altına konan yumuşak destek ile baş ve boyun
desteklenir, hasta (yarı oturur) pozisyona getirilir. Her iki kol, ya da kollardan birisi
hastanın yanında olmalıdır. Ameliyat alanı üstte mandibuladan altta meme başlarına
kadar temizlenir. Ameliyat alanı çeneden başlayarak, angulus sterniye kadar boynun ön
kısmı açık kalacak şekilde örtülür (30,32,33,58).
İnsizyon
İnsizyon tiroid bezine optimal ölçüde ulaşımı sağlamak ve aynı zamanda
kozmetik olarak kabul edilebilir bir skarla sonuçlanmalıdır. Kesi sternal çentiğin iki
parmak üzerinden ve Langer’s deri çizgilerine paralel olarak yapılmalıdır (Kocher kesisi
veya kolye kesisi). Kesi orta hatta iki yana simetrik olarak eşit yapılmalı ve yukarıya
doğru hafif eğimli olmalıdır. Kesinin uzunluğu 4-6 cm olmalı ve her iki tarafta da
sternokleidomastoid kasının anterior sınırına kadar uzanmalıdır (30,32,33).
Diseksiyon
Normal tiroid dokusu yumuşak, açık şarap kırmızısı renginde olup, ince bir
kapsülle sarılıdır. Bağ dokusundan oluşan bu kapsül bezin içine dogru septalar halinde
uzanır ve organın stromasını oluşturur. Bu, tiroid bezinin gerçek kapsülü olarak
adlandırılır. Bunun dışında yalancı kapsül (ya da cerrahi kapsül) bulunur ve bu doku,
derin servikal fasyadan oluşan pretrakeal fasyanın uzantısıdır. Tiroidektomide
disseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır (91).
14
Bağlamasız tiroidektomi
Strap kaslar, orta tiroid venini görebilmek amacı ile laterale trakte edildi. Tiroid
isthmus ve piramidal loblarını monopolar koteri ile diseke edildi. Diseksiyon sonrasında
isthmus ikiye bölündü (30,58).
Tiroid süperior polü üzerine yaslanmış bulunan strap kasları serbestlendi ve
göreceli olarak avasküler olan krikotiroid lojuna ulaşabilmek amacı ile inferolaterale
trakte edildi. Süperior polün medial ve lateral sınırları serbestlendi (Şekil 6) ve superior
laryngeal sinirin eksternal dalı seçildi ve korundu. Enerji temelli damar kapama
cihazlarının damar kapama esnasında oluşturuduğu termal hasardan siniri korumak için
gerek görüldüğü durumlarda süperior laringeal sinirin eksternal dalı superior polden
bağımsız olarak diseke edildi. Enerji temelli damar kapama cihazları kullanırken bizim
cerrahi uygulamamız tiroid süperior polünün pedikülüne yakın iki ayrı ancak birbirine
paralel damar kapaması şeklinde oldu. Süperior pol diseksiyonu krikotiroid kartilajın alt
sınırına kadar devam etmek, süperior paratiroid bezi ve RLS hasarlanması riski ortaya
çıkardığı için diseksiyona devam edilmedi (30,58).
Lobun üzerini kapayan strap kaslar inferior tiroid lobunun üzerinden açıldı ve
orta hatta yakın kısımda seyreden süperfisyal tiroid venleri diseke edildi. İnferior tiroid
lobun komşuluğunda bulunması nedeni ile mümkün olduğu durumlarda inferior
paratiroid bezleri tanımlanarak diseke edildi ve inferior tiroid lobu eksizyonu
tamamlandı. Bu yöntem ile inferior paratiroid glandlarını ve pedikülü uygun yerinde
korundu. Tiroid glandı mediale retrakte edilerek eksizyon tamamlandı. Aynı işlem karşı
loba da uygulandı. Kapamadan önce bir minivak dren cerrahi sahaya yerleştirildi
(30,58).
Konvansiyonel Tiroidektomi
Disseksiyon subplatizmal planda aşağıya doğru ilerletildi. Orta hatta strap kaslar
belirlendi ve tiroidin altına inmek için birbirlerinden ayrıldı. Bez, üzerindeki
sternotiroid kasdan künt disseksiyonla diseke edildi. Tiroid lobun mediale çekilerek orta
tiroid veninin serbestleşirildi ve bağlandı. Üst laringeal sinirin eksternal dalının
yaralanmasından kaçınmak için dikkat edilerek diseksiyona devam edildi. Üst kutup
15
serbestleştirildi ve üst tiroid arter ve ven ayrı ayrı bağlandı ya da bezin kapsülünün
üzerinde beraberce bağlandı(Şekil 8).
Tiroidektomi anında RLS’ in saptanması sinirin zedelenme insidansını azaltır.
Sağ RLS soldakinden daha oblik olarak trakeaözefageal oluğa girer. Sinirin istikametine
dikey yönde künt diseksiyon yapıldı ve tiroid lobunun mediale çekilmesi ile RLS’ in
saptanması kolaylaştı. Dikkatli diseksiyonla sinir bir kere bulunduktan sonra diseksiyon
yukarı doğru devam ettirildi. RLS alt tiroid arteri değişik şekillerde çaprazlar, bu
nedenle RLS
saptanmasında arter
güvenilmez
bir nirengi
noktasıdır. Sinir
trakeoözefageal olukta bulunmazsa nonrekürren larengeal sinir olasılığı akla gelmelidir.
Tiroidin alt kutbu serbestleştirildi ve bez alt paratiroid bezi bulmak için üst-içe
doğru çekildi. Tiroid kapsülden laterale doğru yapılan titiz diseksiyonla bezin
kanlanması bozulmadan (inferior tiroid arterin dalı) korunması sağlanır. Üst paratirod
bez de benzer diseksiyonla belirlendi ve tiroid hassas bir şekilde diseke edildi. Alt ve üst
tiroid damarların her ikisinin terminal dalları paratiroidlerin kanlanmasını bozmamak
için mümkün olduğu kadar tiroid kapsülüne yakın olarak bağlandı.
Tiroid bezi, RLS’ in en fazla yaralandığı bölge olan Berry’ nin arka asıcı
ligamanından serbestleştirildi. Sinirin yaralanmasının engellemek için Berry ligamanı
sinirini görerek dikkatli bir şekilde kesildi. Aynı işlemler karşı loba uygulandı.
Kapamadan önce bir minivak dren cerrahi sahaya yerleştirildi (25).
Yaranın kapatılması
Önce linea alba servikalis 4-0 emilebilir materyallerle tek tek ya da devamlı
sütürler ile daha sonra platisma kası ve cilt altı da aynı şekilde kapatılır. Cilt
monofilaman materyal ile subkütiküler olarak kapatılır. Üzerine steri- strip yapıştırılır
(30,32).
16
Şekil 6. Sağ tiroid gland üst polünün LigaSure Precise® (Valleylab Corp, Tyco Healthcare Group LP,
Boulder, Colo, USA) yardımı ile serbestleştirilmesi (CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİN
CERRAHİSİ SERVİSİ ARŞİVİNDEN).
Şekil 7. Istmusu Ultracision® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) yardımı ile
serbestleştirimesi(CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİN CERRAHİSİ SERVİSİ ARŞİVİNDEN).
Şekil 8. Sol tiroid gland üst polünün konvansiyonel teknik (klempleme-bağlama-kesme) ile
serbestleştirilmesi(CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİN CERRAHİSİ SERVİSİ
ARŞİVİNDEN).
17
2.7.TİROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Tiroidektomi ameliyatının ciddi komplikasyonları arasında; vasküler yapıların
(kanama) ve sinirlerin yaralanmaları, paratiroid glandın iatrojenik çıkarılması ya da
kanlanmasının bozulması yer alır. Komplikasyonlar, yaşamı tehdit eden veya yaşam
kalitesini bozan nitelikte olabilirler (Tablo 2).
Hipoparatiroidizm
Günümüzde özellikle geçici hipoparatiroidi yüksek oranlarda görülmeye devam
etmekte ve bu nedenle komlikasyonlar içerisinde liderliğini sürdürmektedir.
Tiroidektomi ,ayrıca en sık görülen hipoparatiroidi nedenidir.
Hipoparatiroidiyi ortaya koymak biokimyasal olduğu kadar semptomatik
olarakda mümkündür. Akut ve kronik hipokalseminin sonuçlarının öldürücü olabileceği
akılda tutulmalıdır. Akut hipokalsemide semptomların ortaya çıkması iyonize
kalsiyumdaki ani düşme oranı ile ilişkilidir. Genelde hastada ilk evrede perioral, ellerde,
ayaklarda uyuşma ve karıncalanmadan yakınır, endişelidir ve kaygılıdır. Hasta bu
evrede tedavi edilmez ise semptomlar ilerleyebilir (40).
Larengeal sinir travmaları
SLS vokal kord hareketleri ile doğrudan ilişkili olmadığından, sinirin
yaralanması ile ilgili yakınmalar daha azdır ve bu yüzden bu konu ile ilgili çalışmaların
ve istatistiksel bilgilerin sayısı azdır. SLS’nin internal dalı, dil kökünden glottis ve
subglottik bölgeye bölgeye kadar olan farinks ve larinksin duyusal siniridir. Hasar
gördüğü durumlarda, aynı taraftaki mukoza duyarlılığını kaybeder. Hastalar sıvı ve
katıları yutarlarken aspirasyon olur ve glottis hareketleri bozulur. Krikotiroid kas, aynı
taraftaki kord vokalin gerginliğini sağladığından SLS’ nin eksternal dalının kesilerinde,
hafif ses kısıklığı, seste güç kaybı, konuşurken hissedilen yorgunluk, ince sesleri
çıkarmada güçlük, bağıramama gibi şikayetler ortaya çıkar. Bu bozukluk hayatını sesi
ile kazanan profesyoneller (sanatçılar, öğretmenler, spikerler vs.) için önemli güçlükler
yaratabilir. Laringoskopide tek taraflı sinir kesilerinde anterior larinksin sağlam tarafa
doğru döndüğü, kesi tarafındaki kordun biraz daha aşağıda ve gevşek bir şekilde
durduğu gözlenir. Ancak RLS sağlam ise ses çıkarma sırasında hareketleri normaldir.
18
SLS’ nin eksternal dal hasarından kaçınmak için cerrahlar, tiroidektomi sırasında
superior tiroid arteri (STA) bağlarken çok dikkatli olmalı ve siniri görmeye çalışmalıdır.
STA etrafındaki gevşek dokulardan iyice ayrılmalı, dalları tiroide yakın olacak şekilde
tek tek bağlanmalıdır. Üst polden 1 cm’ den yukarı çıkıp blok şeklinde STA’ nın
bağlandığı durumlarda arterin medialinde, arkasında veya dalları arasında seyreden
eksternal dal kolaylıkla bağlanabilir ve kesilebilir (Şekil 9). Bu bölgede koter ile
hemostaz yapmaktan kaçınılmalıdır (35,64).
Şekil 9. Süperior laringeal sinirin eksternal dalının Kierner sınıflamasına göre şematik
görünümü (Kierner AC ve ark., 1998) (SLSED: süperior laringeal sinirin eksternal dalı,
KA: karotis arter, STA: süperior tiroid arter, TG: tiroid gland).
ESLS dalı yaralanmasının fleksibl veya indirekt laringoskopide istirahat halinde
görülür. Konuşma sırasında özellikle de yüksek perdeden konuşmada etkilenen taraftaki
vokal kord hareketi daha tembel görülür. Yüksek perdeli konuşmada epiglot ve larenks
sağlam olan taraftaki krikotiroid kası tonusuna bağlı olarak karşı olan tarafa eğilmiş
olarak veya oblik şekilde görülür. Kesin tanı için en uygun test krikotiroid kas
elektromyelografisidir (36,37).
Tiroidektomi sonrası saptanan RLS hasarına bağlı vokal kord paralizisi erken
dönemde %0,1-12, kalıcı paralizi ise %0-4 bulunmuştur (73, 74, 75). Tiroidektomi
esnasında RLS hasarı açısından hiçbir kuşku duyulmayan olgularda bile %2’ ye yakın
açıklanamayan paralizi olduğu bildirilmektedir (72).
RLS yaralanmaları geçici veya kalıcı morbiditeye neden olabilir. RLS hasarına
bağlı olarak postoperatif ses kısıklığı %0-14 arasında olduğu ve ses kısıklığı oluşan
hastaların %40-59’ unun postoperatif dönemde 5 gün ile 1 yıl içinde düzeldiği
19
bildirilmiştir (38). Tek taraflı RLS hasarı olanlarda, kord ortada kalmış ve karşı taraf iyi
kompanse ediyorsa ciddi ses bozukluğu yoktur. Bazı hastalarda yutarken takılma ve
böğürür gibi öksürme görülebilir. İki taraflı RLS kesisinde her iki vokal kord ortada
paralitik kalacağından hastanın nefes alması mümkün olamaz. Bu durumda acil
trakeostomi gerekir.
Bu hastaları hasarı doğrulamak için indirekt laringoskopi, videostroboskopi veya
elektromyelografi önerilmektedir. Hasarın kalıcı olduğunu söylemek için ameliyat
sonrası 12-18. aylarda da bulguların devam ediyor olması gerekir. Semptomlar
yaralanmadan sonra geçen zamanla beraber değişebilmektedir. Bunlar paralitik vokal
kord haraketinde iyileşme, karşı vokal kordun kompansatuar fonksiyonu veya vokal
kordun orta hatta doğru yer değiştirmesi ile ilgilidir. Paralitik vokal kord sinir
yaralanmasından aylar sonra aşamalı olarak yavaş yavaş orta hatta yer değiştirmektedir
(39).
Tiroidektomi sonrası RLS hasarına bağlı vokal kord paralizisinde; tutulumun tek
veya çift taraflı olması ve paralitik vokal kordun orta hatta göre konumu klinik
semptomları belirler. Tiroidektomi sonrası ünilateral RLS paralizisi olan hastaların
%30-50’ si asemptomatik seyretmekte klinik olarak şikayeti bulunmamaktadır (72,76).
Paralitik vokal kord orta hatta ne kadar yakınsa semptomlar ona paralel olarak hafiftir.
Değişik şiddette dispne, disfoni, aspirasyon, stridor ve soluklu konuşma saptanır.
Bilateral paralizide dispne ve stridor ön plandadır. Tek taraflı vokal kord paralizisinde
oluşan disfonide tırmalayıcı ve kaba bir ses ortaya çıkar. Hastalar konuşurken
soluklarının kesildiğini hissetiklerini ifade ederler ve çoğunlukla birlikte vokal
yorgunluk da vardır. Aspirasyon, hastaların bir kısmında ön planda semptom olabilir.
Özellikle sıvı gıdaların yutulması sırasında aspirasyon daha belirgin olabilir. Addüktör
paralizilerde gerek aspirasyon gerek disfoni ve soluklu konuşma daha ileri derecededir
(79,80).
Paralizi tipine bakmadan vokal kordların sürekli pozisyonlarını tahmin etmek,
etkileyen diğer faktörlerin olması nedeniyle zordur. Paralizi olmuş kasların kısmi olarak
uyarılması, sağlam kasların fonksiyonunun devam etmesi, konus elastikus gerilimi,
otonom sistem tonusu gibi faktörler de vokal kord pozisyonunu etkilemektedir (77,78).
20
Larengeal sinir hasarı ameliyat sırasında sinirin gerilmesi, yakılması, ezilmesi,
bağlanması ve kesilme sonucu ortaya çıkmaktadır. Sinirde yaralanma şekline göre;
nöropraksi (geçici ileti kaybı), aksonotmezis (miyelin kılıf hasarı) ya da nörotmezis
(endo-, peri-, ve epi-nöral yapılarda hasar) ortaya çıkabilir. Tek taraflı hasar sonucu
larinks kapanmasında yetersizlik ortaya çıkacağından hastada aspirasyon, efor ile zorlu
solunum ve ses kalitesinde bozulma
(kısıklık, kaba ses, konuşma performansında
azalma ve vokal yorgunluk ) meydana gelir (68). Dikkatli bir diseksiyonda bile sinirde
geçici hasar (nöropraksi) oluşabilir. Bu durum haftalar içinde kendiliğinden
gerileyebilir. Makroskopik olarak sinirde hasar görülmediği halde miyelin kılıf
hasarlanabilir (aksonotmesis). Aksonal iyileşme olabilir, ancak bu sırada kaslarda
oluşan kontraksiyon ses kalitesinin bozulmasına yol açabilir. Daha şiddetli hasarlarda,
endonöral, perinöral ve/veya epinöral kılıflarda kesilme (nörotmezis) söz konusudur.
Sinir iyileşme sırasında normal seyrini izlenmeyebilir ve farklı fasiküller arasında
birleşim olabilir (sinkinezi). Aksonal yeniden iyileşme yavaş bir süreçtir, ancak 18
aydan sonra geri dönüş çok enderdir (69).
Paroksismal laringospazm, glottik ve supraglottik yapıların ani ve şiddetli yer
değişimi neticesinde gelişen ciddi bir komplikasyondur. Bu komplikasyon genellikle
ameliyattan birkaç hafta sonra ortaya çıkar. Bu, iyileştirici nörolojik işlemin ya da
değişmiş laringeal mukozal duyarlılığın olası bir sonucudur (71) .
Akustik ve aerodinamik ölçümler, ses üretim dönemindeki laringeal etkinliğin
ve aerodinamik verimliliğin takibine olanak sağlar. Bunlar, konsultasyonlarda uzun
süreli vakaların izlenmesini sağlar. Laringeal paralizi durumunda şu karakteristik
özellikler izlenecektir; maksimum ses çıkarma süresinin azalması, ses şiddeti ve
frekansın her ikisinin dinamik sınırlarının azalması, yüksek frekanslı harmonik seslerin
ve spektrogramdaki yüksek frekanslı biçimlendiricilerin kaybı, vibrasyon periyodunun
artmış düzensizliği (artmış titreşme), gürültünün uyumlu sese oranının artışı, ortalama
hava akımının artması. Subglottik hava basıncı genellikle azalır, yetersiz glottik
kapanma nedeniyle vokal kordların altındaki basıncı artırmak mümkün olmaz (70,71).
21
Kanama
Tiroid cerrahisinin en ciddi, korkutucu ve hatta ölümcül komplikasyonu
kanamadır. Cerrahi girişim sırasında veya postoperatif dönemde oluşan kanamalar
bazen trakeada basıya ve hatta tıkanmaya neden olabilir. Küçük miktarda bile kanama
olsa titiz hemostaz yapılmalı ve fasyal planların kanla dolup şişmesine izin
verilmemelidir. Peroperatuar ortaya çıkan büyük kanamaların kaynağı genellikle STA
ve dallarıdır. Kanayan arter tutulamaz ise, STA’ nın arteria karotis eksternadan çıktığı
yere kadar diseksiyon yapılarak kanayan arter proksimalinden bağlanır. Kanama
ameliyat sonrası dönemde de ortaya çıkabilir (34).
Tablo 2. Tiroidektomi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar (TİROİT 2013 A.İşgör,
M. Uludağ ve ark. baskı: 1, Nobel tıp kitabevi, syf: 942).
YAŞAMI TEHDİT EDEN
KOMPLİKASYONLAR
YAŞAM KALİTESİNİ BOZAN
KOMPLİKASYONLAR
Ameliyat sırasında aşırı kanama:
İnnominate arter ve ven yaralanması vb.
Hipoparatiroidizm
Erken postoperatif devrede(ilk 6 saat)
hematom
Sinir hasarları (RLS, SLSE, Sempatik
Sinir, Brakial Pleksus)
İki taraflı vokal kord paralizisi ve/veya
ciddi larengeal ödem
İnfeksiyon
Trakeamalazi
Ödem ve Seroma
Şiddetli hipokalsemi
Kötü skar
Tiroid krizi
Hipotiroidizm
Miksödem koması
Rekürren hipertiroidizm
Pnömotoraks
Hava embolisi
22
2.8. SES VE KONUŞMA FİZYOLOJİSİ
Ses kelimesi hem konuşma sesin ham maddesi (voice) hem de kulak tarafından
algılanabilen her türlü titreşim(sound) olarak anlatılmaktadır (85,86). Ses üretiminin
fizyolojisinin temeli, sistemin giriş (input: solunumsal kuvvet) ve çıkış (output: vokal
kord titreşimi) özelliklerinde ve vokal kordların mekanik özelliklerinde yatmaktadır.
Ses oluşumu için vokal kordların titreşmesinin gerekli olduğu deneysel olarak
ilk defa 18. yüzyılda ortaya konmuştur. Bunu izleyerek vokal fold titreşiminin nasıl
ortaya çktığını açıklamak için çeşitli hipotezler ortaya atılmştır. Deneysel çalışmalar ile
nörokronaksik teorinin geçerli olmadığı
ortaya
konmuş,
geçerli
olanın
ise
myoelastik-aerodinamik teori olduğu anlaşılmıştır.
Miyoelastik – Aerodinamik Teori
Van den Berg tarafından ileri sürülen bu teoriye göre, ses kıvrımlarının
periyodik olarak açılması ve kapanması, bu yapının kütlesi ve gerginliği ile ekspiriyum
sırasında dışarıya verilen havanın oluşturduğu aerodinamik güçlerin etkileşimi sonucu
oluşur. Miyoelastik – aerodinamik teoriyi daha detaylı olarak ele alırsak:
1.Ses kıvrımları addüksiyonla orta hatta gelir, gergin bir şekilde o noktada durur
(87).
2.Glottis kapalı olduğu için akciğerlerden gelen hava, subglottik basıncın
artmasına neden olur. Subglottik basınç ses kıvrımlarının gerginliğini yenecek düzeye
geldiğinde ses kıvrımları açılır, az bir miktarda hava yukarıya, supraglottise geçer (87).
3.Larenksi kum saatine benzetirsek, bu hava hareketinin olduğu bölge, kum
saatinin dar bölgesidir. Kum saatinin geniş bölgelerini ise aşağıda subglottis ve trakea,
yukarıda supraglottis ve farinks yapar (87).
4.Dar bölgeden hızla geçen hava, Bernoulli etkisi nedeni ile bu bölgede basıncın
düşmesine yol açar. Basıncın düşmesi, ses kıvrımlarını orta hatta çeken bir emme gücü
oluşturur ve glottis kapanır (87).
23
5.Glottisin tekrar kapanmasında Bernoulli etkisinin yanı sıra, vokal kordların
elastikiyeti ile subglottik basıncın düşmesinin de rolü vardır. Bu şekilde glottisin açılıp
tekrar kapanması için geçen süreye glottal (vibratuvar) siklus adı verilir (87).
Bu şekilde peş peşe oluşan glottal siklus sayısı sesin temel frekansını belirler.
Ses kıvrımlarının alt kenarı üst kenarına oranla daha erken açılır ve kapanır. Bu şekilde
stroboskopide mediyalden laterale doğru ilerleyen dalgalar şeklinde görülen dikey
doğrultudaki mukoza dalgaları oluşur (87).
Bernoulli prensibine göre gazların statik enerjileri ile kinetik enerjilerinin
toplamı sabittir. Eğer gaz moleküllerinin hareketi (kinetik enerjisi) artarsa, basıncı
(statik enerjisi) azalır. Uçakları havada tutan, fonasyon sırasında ses kıvrımlarını
birbirine yaklaştıran güç, Bernoulli etkisidir. Uçağın kanatlarının aerodinamik yapısı
nedeni ile hava, kanatların üstünden daha hızlı geçer ve buradaki basıncın azalmasına
yol açar. Sonuç olarak kanatlar ve uçak havada yükselir. Fonasyon sırasında glottisten
hızla geçen hava da, bu bölgede basıncın azalmasına ve ses kıvrımlarının birbirine
yaklaşmasına yol açar (87).
Konuşma fizyolojisi
Nefesli bir müzik enstrümanında olduğu gibi, insan sesinin oluşumunda da, güç
kaynağı, vibratör ve rezonatör gereklidir. Güç kaynağı görevini ekspiratuvar hava
akımını sağlayan diafram, abdominal ve torakal kaslar, alt solunum yolları; vibratör
görevini ses kıvrımları; rezonatör görevini ise subglottik larenks, farink, ağız (vestibül
dahil) ve burun boşluğu görür (87).
Konuşma üç sistemin kombine çalışması sonucu oluşur. Bu sistemler;
1. Jeneratör (güç kaynağı) sistem: Basınçlı havanın çıkışını sağlayan
akciğerler tarafından oluşturulur. Hava akımının fonasyon için gerekliliği Hipokrat
zamanından beri bilinmektedir. Bu güç akciğerdeki ekspiryum havasının hacmi,
toraksın ve diyaframın elastik özellikleri abdominal ve interkostal kasların kuvvetiyle
idare edilir. Normal konuşma için pasif ekspirasyon yeterlidir. Bağırma veya şarkı
söyleme ise prefonatuar derin inspiryumu ve aktif ekspiratuvar güç kullanımını
gerektirir (6).
24
2. Vibratör sistem: Solunum yolları ve akciğerde gerçekleşen nefes verme
sırasında subglottik hava akımı meydana gelir (direkt akım). Subglottik basıncın
artmasıyla birlikte kapalı olan glottis açılmaya başlar. Akciğerden gönderilen hava
(direkt akım) vokal kordların titreşimiyle glottiste kesintilere uğrayarak (alternatif
akıma) çevrilir. Böylece glottisten kaynaklanan sese “glottik ses” veya “primer laringeal
ton” denir (88).
3. Resonatör sistem: Bu sistemi supraglottik farenks, oral ve nasal kavite,
paranasal sinüsler oluşturur. Glottik sesin vokal traktusun rezonansı nedeniyle
değişikliğe uğraması sonucunda, bazı frekanslarda ses güçlenir, bazı frekanslarda ise
söner.
Şekil 10: Konuşma için üç sistem
Konuşma evreleri
Konuşma altı evreden meydana gelir. Bunlar:
1. Nefes verme: Konuşurken vokal kordların altındaki basınç ortalama 7
cmH2O seviyesine gelince kordlar açılır (fonasyon eşik basıncı). Subglottik basınç
farklı tonlar için farklı değerlerdedir. Genel olarak fonasyon eşik basıncı 10 cmH2O’
nun altındadır (31).
25
2. Fonasyon: Uygun fonasyon için beş şartın sağlanması gerekir. Bunlar; yeterli
hava desteği, vokal kordların yakınlaşması (tam glottal kapanma), yeterli vibratuar
kapasite, yeterli vokal kord şekli, uzunluğu ve gerginliğidir (6).
3. Rezonasyon: Glottis tarafından üretilen primer sesin uzatılması, arttırılması
(amplifikasyonu) ve filtre edilmesidir. Rezonans, farenksin şeklini ve hacmini
değiştirerek, larenksi yukarı kaldırarak veya aşağı indirerek, dil ve çene pozisyonunu
değiştirerek veya nazofarenkse ve buruna geçen hava miktarını değiştirerek kontrol
edilir (90).
4. Artikülasyon: Kaynak-filtre hipotezine göre larenks sabit ses oluşumu için
kaynak, üstünde kalan dil, dudak, damak ve farenks gibi yapılar ise bu sesi kelimelere
çeviren filtre yeridir. Buna göre sesli ve sessiz harfler ağırlıklı olarak lingual hareketleri
içeren, vokal traktusun dinamik hareketleri sonucunda oluşur (9).
5.
Entonasyon:
Konuşma
sırasında
çizilen
melodi
çizgisine
(ses
dalgalanmasına) denir (89). Entonasyon yolu ile cümledeki kuşku, hayret, kızgınlık gibi
duygu ve düşünceler dinleyene yansıtılabilir (12).
6. Vurgu: Sözcükleri oluşturan hecelerin bazıları, diğerlerine oranla daha
kuvvetli söylenir. Bu kuvvetli heceye o sözcüğün vurgusu denir.
İnsan sesi, larenksin çıkardığı temel sesin dil, dudak, dişlerin yardımıyla
şekillenmesi ve harmonik seslerin birleşmesi ile meydana gelir (19).
2.9. FONİATRİK DEĞERLENDİRME
VHI(Voice Handicap Index-Ses Handikap Endeksi)
Ses handikap endeksi (Şekil 11) 30 soruluk bir anket olup, hastaların sesi ile
ilgili günlük hayatta problem yaşayıp yaşamadığını sorgulamaya yöneliktir. Yakın
zamanda Türkçe ye yapılan çevirisi ve valide edilmiş hali ile Türkiye insanına uygun 10
soruluk bir ses handikap endeksi skalası çıkarılmıştır (61). Bizim çalışmamızda
kliniğimizde süregelen kullanımı olan 30 soruluk anket kullanılmıştır.
Bu anketin kullanımında klinisyen veya ses patoloğu tarafından hastaya sesi ile
ilgili problemi olup olmadığı sorulur ve tercihen hasta klinisyen veya ses patoloğunun
26
rehberliğinde soruları yanıtlar. Her soruya puan vermesi istenen hasta sesi ile ilgili
yaşadığı problemleri değerlendirir ve sıklığına göre derecelendirir. Daha sonra klinisyen
tarafından her sorunun yanıtına 0 ile 4 arası bir puan verilir. Puanlamaya göre hastanın
tekrarlayan vizitlerde sorununun ne yönde değiştiği takip edilir (61).
Şekil 11. Ses handikap endeks uygulaması
Videolarengostroboskopi (VLS)
Larenks oldukça dinamik bir organ olup fonasyon ve vegetatif yanıtlarda
hareketi üç boyutludur. Bu kompleks hareketi değerlendirmek için indirekt larengoskopi
yetersiz kalmaktadır. Ayna veya videolarengoskopi hareketi iki boyutlu olarak
değerlendirmekle beraber vokal kordların horizontal hareketleri yanında vertikal
hareketlerinin
de
değerlendirilebilmesi
için
üç
boyutlu
inceleme
gerekliliği
doğmaktadır. Bu amaçla 1800’ lü yıllardan beri kullanılmakta olan stroboskopik
inceleme teknikleri, günümüz foniatri laboratuarlarında (Şekil 12), video ve
digitalizasyon
teknolojisi
ile
KBB
larengoloji
pratiğinde
sıkça
kullanılan
videolarengostroboskopi tekniklerine dönüşmüştür (82). Bu tekniğin esası larengeal
inceleme yapılırken kullanılan ışığın retina üzerine 0.2 ms gecikmeli olarak düşürülmesi
ile hareketin devamlılığı gibi bir illüzyon yaratılır. Titreşimli bir ışığın yardımıyla vokal
kord hareketi devamlıymış gibi algılanmaktadır. Böylelikle vokal kordların mediolateral
hareketlerinin yanında mukozanın gerginliği, dalgalanması, hareketin vertikal plandaki
simetrisi gibi larengeal fonksiyona yönelik bazı parametrelerin değerlendirilmesine
olanak tanımaktadır. Bu muayene yöntemi klinisyenin yorumuna açık olduğundan
27
tamamiyle objektif kabul edilemez ve klinik deneyim, larengoloji pratiği gibi klinisyene
ait özellikler de değerlendirmenin kalitesini etkilemektedir (84).
Şekil 12. Foniatri Laboratuarı
CSL MDVP ile ses analizi
Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde kulakla yapılan ve algısal analize
dayanan pek çok skala mevcuttur (GRBAS, RBH gibi). Bu skalalar subjektif analize ve
perseptual verilere dayandığından aynı klinisyen tarafından yapılan değerlendirmeler
arasında bile fark olabilmektedir. Bu sebeple objektif ses analizi yöntemleri
geliştirilmiştir. Ses analiz sistemleri sesin frekansını, şiddetini, frekans ve şiddetindeki
düzensizlikleri, içerdiği harmonik ve gürültü oranlarını farklı parametreler şeklinde
ölçer. Bununla ilgili piyasada pek çok analiz sistemi mevcuttur (82).
Çalışmamızda, CSL (computerized speech laboratory, Kay elemetrics model
4300 B) sistemi ile MDVP (multidimentional voice analysis program) ses analiz
yöntemi kullanılmıştır. Bu yöntemde hastalara ses arayüzü olan bir mikrofon ile
mikrofonun yüze uzaklığı 15 cm olacak biçimde 5 sn’ lik bir ‘a’ sesi söyletilerek 44100
Hz örnekleme hızı ile 3 farklı ses kaydı yapılmış olup, en uygun olan ses 33
parametrelik ses analizine sokulmuştur. Bu parametrelerden frekans, şiddet, frekans ve
şiddetteki düzensizlikler, harmonik ve gürültü oranlarını değerlendiren 5 parametre
istatistik analize sokulmuştur. Bu parametreler F0, % jitter, % shimmer, APQ
28
(amplitude perturbation quotient) ve NHR(noise to harmonic ratio) değerleridir.
Aşağıda bu değerlerin larengoloji pratiğinde ne anlama geldiği tartışılacaktır.
Fundamental frekans (F0)
Fundamental frekans, ses kıvrımlarının 1 sn’ deki titreşim sayısına eşittir, birimi
hertzdir. Normal konuşma sırasında erkeklerde ortalama fundamental frekans (F0)
değeri 100-150 Hz, kadınlarda ise 180-250 Hz arasındadır. Bu çalışmada kişilerin
preoperatif dönemde ve postoperatif dönemde F0 değerleri karşılaştırılmış, frekanstaki
sapma ve düşmeler ses kıvrımlarının hipofonksiyonuna yönelik işaret sunmuştur (82).
Jitter(%)
Jitter değeri ses frekansının normal fonasyonda hep aynı kalamaması, küçük
değişiklikler göstermesi bilgisinden yola çıkılarak bulunmuş bir perturbasyon
parametresidir. Mutlak jitter değeri her ses periodunun bir sonraki ses periodu
arasındaki frekans farkının mutlak değerinin ortalamasına eşittir. Temel frekansa
bağımlı bir parametre olduğundan çok güvenilir değildir. % jitter ise jitter değerinin
ortalama perioda bölünmesi ile elde edilir, böylelikle fundamental frekanstaki
değişimler elimine edilir. Birimi % olup normal değeri %1 in altındadır (82).
Shimmer(%)
Shimmer değeri peş peşe gelen ses periotlarının amplitüdlerinin farkının
ortalaması olup birimi dB’ dir. % shimmer ise shimmer değerinin ortalama perioda
bölünmesi ile elde edilir ve standardizasyonu daha kolaydır. Birimi % olup normal
değeri % 3’ ün altıdır (82).
Amplitüd Perturbation Quotient (APQ)
Temelde bir shimmer parametresi olup peş peşe gelen periotların istemsiz
amlitüd farklarını gösterir. Bu parametrede 11 periotluk düzeltme uygulanır (82).
Noise to Harmonic Ratio (NHR)
Sesteki gürültü enerjisinin temel frekans ve onun katları olan harmoniklere oranı
olup, sesteki gürültü arttıkça değeri artan bir parametredir.
29
Bütün bu parametreler frekans, şiddet, bu değerlerdeki değişimler, sesteki
gürültü oranı gibi değerleri bilgisayar destekli olarak ölçmemizi ve sesteki frekans,
şiddet ve gürültü oranının değerlendirilmesi ile larengeal fonksiyonu, sesin kalitesi ve
gücünün değerlendirilmesini sağlamaktadır. Örneğin vokal kord paralizisi olan bir
hastada fundamental frekans belirgin derecede düşecek, % jitter ve % shimmer değerleri
yükselecek, APQ yükselecek, sesteki gürültü oranının artması ile NHR değeri artacaktır.
Bu parametreler tek başına larenksteki disfonksiyonun ne olduğuna yönelik kesin bir
veri sunamaz, ancak bu parametrelerdeki anlamlı değişiklikler larengeal fonksiyonuna
yönelik klinisyeni yönlendirmektedir. Bütün bu değerler bireyden bireye değişiklik
gösterebilmekle
beraber,
çalışmamızda
normal
larenks
fonksiyonlu
hastalar
kullanıldığından her hastanın preoperatif değerlendirilmesi aynı zamanda bu hasta için
kontrol değeri taşımaktadır. Postoperatif dönemde ses analizindeki anlamlı değişiklikler
bizi larengeal disfonksiyon açısından uyaracaktır (82).
Elektroglottografi (EGG)
Elektroglottografi
(EGG) larengoloji pratiğinde son dönemlerde giderek
popülerleşen non-invaziv bir larengeal fonksiyon incelemesi olarak gündemde yerini
almıştır ve güncel foniatrik değerlendirmelerin ayrılmaz bir parçası olarak
sunulmaktadır. Bu yöntem vokal kord hareketlerinin boyun yumuşak dokularında
yaptığı titreşimlerin monitorize edilmesi esasına dayanmaktadır. 0.5 V’ luk, 20 mA
enerji yayan yaklaşık 1 cm2 çapında iki metal elektrod tiroid laminada vokal kord
izdüşümünün olduğu noktaya yerleştirilir. Bu iki elektrod arasından geçen enerji
dokulardaki direncin değişmesi ile vokal kord hareketlerine dair analiz yapılmaktadır.
Bu analizde vokal kordların açık veya kapalı olduğu noktalar arasında bir dalga formu
oluşturulur. Bu dalga formunda iki önemli kriter vardır: Pitch ve EGG quotient değeri
(EGGQ).
Pitch
değeri,
fizyolojik
bir
antite
olup
fundamental
frekansın
elektroglottografik karşılığıdır. Bu değerlendirmede vokal kordların vibratuar
hareketinin frekansı ölçülür. EGGQ ise açık fazın tüm siklusa oranı olup normal değeri
0,6’ nın altıdır (83).
30
Tablo 3.Kullanılan Stroboskopi değerlendirme formu
31
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma için İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları
Etik Kurulu onayı alındı (Etik kurul no: 83045809/3707). Daha önce herhangi bir
nedenle tiroid ameliyatı olmuş ve hastalığın nüksü nedeni ile başvuran hastalar,
ameliyat öncesi yapılan tetkiklerinde lokal ileri evre tiroid kanseri tanısı alanlar, 65 yaş
üstü olanlar, sigara içenler, hipertiroidizmi olanlar, boyun diseksiyonuna planlananlar,
baş-boyun bölgesinde radyoterapi veya cerrahi işlemi gerçekleştirilenler, ses kalitesini
etkileyen sistemik veya nörojenik hastalıkları olanlar, operasyon öncesinde ses kalitesi
(VQ) incelemelerinde patoloji saptananlar
çalışma dışında tutuldu. Çalışmaya İ.Ü.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Endokrin Cerrahisi Servisinde
malignite şüphesi ve benign tiroid hastalıkları nedeni ile, 15.09.2012 ile 15.08.2014
tarihleri arasında bilateral tiroidektomi ameliyatı yapılan toplam 60 hasta dahil edildi.
Hastalar başvuru sırasında, torbadan kağıt çekip randomize edilerek her biri
20’şer hastadan oluşan toplam 3 eşit gruba ayrıldı. Herbir kağıt karşılık gelen grup için
H, L ve C harflerinden biriyle işaretlenmiştir: H, L ve C torbada herbir grup için eşit
sayıda (20) kağıt vardır. Her bir gruptaki hastalara standart bilateral tiroidektomi işlemi
yapıldı. Tüm hastalar aynı cerrahi ekip tarafından ameliyat edildi.
 Grup H (Harmonic grubu) , Harmonic Kesici® ile (Ethicon Endo-Surgery,
Cincinnati, OH, USA) ,
 Grup L (LigaSure grubu) , LigaSure Precise® ile (Valleylab Corp, Tyco
Healthcare Group LP, Boulder, Colo, USA),
 Grup C (Konvansiyel grup) klempleme-bağlama-kesme ile tiroidektomi yapıldı.
32
Ses kalitesi (VQ) incelemesi
VQ, incelemesi her hasta için operasyon öncesinde, operasyon sonrası 1. haftada
ve 2. ayda gerçekleştirilmiştir. Hangi hastanın hangi gruba bağlı olduğunu bilmeyen
aynı doktor, Kulak Burun Boğaz Bölümü Foniatri Laboratuarında VQ muayenesini
gerçekleştirmiştir.
Operasyon sırasında tüm hastalar ötiroid haldeydi ve VLS incelemeleri
preoparatif dönemde normaldi. Preoperatif, VQ inceleme bulguları her bir hasta için
kendi kontrol verileri olarak kullanılmıştır.
Ses kalitesindeki değişimlerin analizi için dijital videolaringostroboskobi (VLS)
(KAYPENTAX®), ses engeli endeksi (VHİ), CSL (Computerized Speech Lab,
KAYPENTAX®, model 4300) bilgisayar ortamında çok boyutlu ses programı
(MDVP,Multi Dimensional Voice Program) (Kay Elemetrics®, Corp, Lincoln Park, NJ,
Versiyon 2.02) ve elektroglottografi (EGG) kullanılmıştır.
VHİ günlük yaşamda ses kullanımı konusundaki sorunlarla ilişkili 30 sorudan
oluşan bir yerel soru formu ile değerlendirilmiştir (61).
MDVP için mikrofon oral kaviteden 15 cm’ den uzağa yerleştirilmiş ve “a” sesi
5 saniye kaydedilmiştir. İstatistiksel analiz için MDVP’ nin kullanılan parametreleri
ortalama ses temel frekansı (Fundamental frekans, F0,-Hz-), ortalama yüzde ses
titremesi (1 milisaniyede frekans sapma oranı, -%-) ve shimmer (1 milisaniyede
amplitud sapması oranı, -%-), amplitude kirlilik yoğunluğu oranı ve gürültü/harmoni
oranıdır (NHR, -db-). F0 ve NHR herbir ses uzatımının orta iki saniyesinden elde
edilmiştir.
EGG, vibrasyonun vokal kord kalıbını ve fonasyon sırasındaki vokal kord
temasının düzenliliği ve derecesini analiz etmek için kullanılan non-invaziv bir
yöntemdir. Pitch değerlendirmesinde vokal kordların vibratuar hareketinin frekansı
ölçülür. Elektroglottografik quotiet (EGGQ), fonasyon sırasında vokal kord tahmininin
kantitatif bir ölçütüdür. Pitch ve EGGQ değerleri, EGG standardizasyonu için
kulanılmaktadır.
33
VLS sırasında, değerlendirilen VLS ölçeği standardizayonu için 70° açılı dolaylı
laringoskop kullanılmıştır ve laringeal fonksiyon skorlamadan faydalanılmıştır (Tablo
3).Videolaringostroboskopik
incelemede,
hekim
tarafından
hastanın
larengeal
fonksiyonları puanlandırılmaktadır (Tablo 3). Burada mukozal dalgalanma, glottis
kapanması, kordların gerginliği, supraglottik göllenme, vokal kıvrımların simetrisi gibi
faktörler değerlendirilmekte olup larengeal hipofonksiyon varlığında puan artmaktadır.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analiz IBM SPSS Statistics for Windows, Versiyon 22.0 (IBM
Corp., Armonk, NY) ile gerçekleştirilmiştir. Sürekli ANOVA verisi için kruskal-wallis
testleri ve kategorik veriler için Pearson’un ki kare testi kullanılmıştır. İstatistiksel
farklılık için p-değeri <0.05 kabul edilmiştir.
34
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan toplam 60 hastanın 48’ si kadın (%80) ve 12’ i (%20) erkekti.
Olguların yaş ortalaması 45 yıl ve yaş dağılımı 23-65 yıl idi. Ultracision grubunda
(Grup H) 16 kadın (%80) ve 4 erkek (% 20), ligasure grubunda (grup L) 16 kadın (%80)
ve 4 erkek (%20) ve konvansiyonel grupta (grup C) 16 kadın (%80) ve 4 erkek (%20)
mevcuttu.
Yaş, cinsiyet, vücut kütle indeksi, boyun çevresi, sternomental mesafe, insizyon
uzunluğu, numune ağırlığı ve ameliyat süresi değerleri tablo 4’de yer almaktadır. Bu
değişiklikler arasında Grup C’ de daha uzun olan ameliyat süresi dışında gruplar
arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır. Cerrahi sırasında veya postoperatif
dönemde hiçbir komplikasyon görülmemiştir.
Postoperatif laringoskobik muayenede, hastaların hiçbirinde vokal kord felci
bulunmamaktadır. 29 hastada 1. haftada öznel ses değişimleri mevcut iken bu
hastalardan 13’ ünde 2. aydan sonra ses yorgunluğu, ses kısıklığı, bağıramama
saptanmamıştır ve öznel ses kalitesinde düzelme görülmüştür.
35
Tablo 4. Hastaların ameliyat ve demografik verileri
Grup H
Ort.±s.s.
Yaş
Cinsiyet
Med(MinMak)
Erke
k
n-%
Kadı
n
n-%
Grup L
41,2
±
9,6
23,0
-
56,0
Grup C
46,0
±
11,0
26,0
-
65,0
p
45,4
±
12,6
23,0
-
65,0
0,342
43
47
45
4
20%
4
20%
4
20%
16
80%
16
80%
16
80%
75,3
±
15,2
74,6
±
14,1
52,0
-
110,0
52,0
-
110,0
162,6
±
8,5
163,3
±
7,4
148,0
-
181,0
151,0
-
175,0
28,3
±
4,6
28,1
±
5,5
19,7
-
35,2
19,4
-
40,4
36,6
±
3,7
36,5
±
3,6
31,0
-
44,0
28,0
-
44,0
12,7
±
2,0
13,5
±
1,3
9,0
-
16,0
11,0
-
17,0
4,5
±
1,1
4,9
±
1,2
3,0
-
7,0
3,0
-
7,0
36,6
±
24,3
46,5
±
37,6
8,7
-
86,9
10,5
-
142,0
40,3
±
6,6*
54,0
±
13,0
30,0
-
60,0
30,0
-
85,0
1
Ort.±s.s.
Kilo (Kg)
Boy(cm)
VKİ
(Kg/m²)
Boyun
Çevresi(Cm)
Sternome
ntal
Mesafe
(Cm)
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Piyes
Ağırlığı
(Gr)
Cerrahi
Süre (dk)
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
13,4
54,0
-
95,0
165,3
±
7,2
150,0
-
183,0
26,8
±
4,3
20,6
-
33,2
37,4
±
4,1
31,0
-
47,0
14,2
±
2,2
11,0
-
20,0
4,5
±
1,1
2,5
-
7,0
42,4
±
32,6
11,6
-
143,0
44,5
±
12,4*
29,0
-
80,0
73
75
0,528
165
163
164
0,556
26
27
28
0,717
37
37
37
0,051
14
13
14
0,504
4
4
5
0,622
33
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
±
0,904
73
Ort.±s.s.
İnsizyon
Boyutu(cm)
73,3
29
35
0,001
43
40
53
Nesnel ses analizinin bir parçası olarak ses handikap endeksinde (VHİ) preoperatif, erken ve geç postoperatif dönem (1. Hafta ve 2. ay ) açısından gruplar arasında
hiçbir farklılık yoktur. (Tablo 5).
Grup H’ de 1. haftada VHİ değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p < 0,05)
artış göstermiştir. Grup H’ de 2. ayda VHİ değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃
0,05) artış göstermemiştir. Grup L’ de 1.haftada VHİ değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p < 0,05) artış göstermiştir. Grup L’ de 2. ayda VHİ değeri preoperatif döneme
göre anlamlı (p ˃ 0,05) artış göstermemiştir. Grup C’ de 1. haftada VHİ değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p < 0,05) artış göstermiştir. Grup C’ de 2. ayda VHİ
36
değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) artış göstermemiştir. 1. haftada ve 2.
ayda VHİ değerindeki değişim miktarı üç grup arasında anlamlı (p ˃ 0,05) farklılık
göstermemiştir (Tablo 5).
Tablo 5. Ses handicap endeksi verileri
Grup H
Grup L
Grup C
p
Voice Handicap İndex
(VHI)
Ort.±s.s.
Preop
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
1.Hafta
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
2.Ay
Med(MinMak)
1,8
0,0 0,0
9,9
2,0 0,0
3,5
0,0 0,0
±
±
±
-
5,8
23,0
18,1
59,0
6,2
25,0
2,0
7,0
4,3
14,0
4,7
18,0
5,6
0,0 0,0
10,1
0,0 0,0
6,4
0,0 0,0
±
±
±
-
16,8
0,300
71,0
20,0
0,372
75,0
11,1
0,257
32,0
3,2
2,5 -2,0
0,001
-1,5
3,8
12,0
7,2
0,324
27,0
0,0 -12,0
6,0
4,5
0,0 0,0
0,012
-3,7
0,0
45,0
0,764
0,7
0,0 0,0
3,9
3,5 0,0
2,4
0,0 0,0
±
±
±
-
Preopa Göre VHI Değişimi
Ort.±s.s.
8,1
16,4
0,0 -2,0
59,0
Değişim p
0,040
Ort.±s.s.
-6,5
13,5
Preop / 2.Ay Med(Min0,0
0,0
Mak)
50,0
0,124
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
Preop /1.Hafta
Med(MinMak)
0,149
4,2
13,1
24,0
Grup H, grup L’ de ve grup C’ de preoperatif dönemle karşılaştırıldığında erken
postoperatif dönemde anlamlı bir artış vardır. Her üç grup için preoperatif dönemle
karşılaştırıldığında, geç postoperatif dönemde grupların hiçbirinde anlamlı artış
olmamıştır
37
0,376
Bu verilere göre hastaların postoperatif dönemde kendi seslerini sorular yolu ile
değerlendirmesi ve kendine puan vermesi ile yapılan VHİ (ses handikap endeksi)
analizine göre hastalar postoperatif 1. Haftada yapılan değerlendirmede preoperatif
döneme göre seslerinde güçsüzlük ve zayıflık hissetmekte olup bu şikayetler 2. ayda
yapılan değerlendirmede gerilemektedir. VHİ analizindeki artış sırasıyla 1. haftada grup
H’ nin %45 (n=9) inde grup L’ nin %55’ inde (n=11), grup C’ nin % 45’ inde (n=9)
mevcut iken ikinci ay değerlendirmede sırasıyla grup H’de %35’e (n=7), grup L’ de
%20’ ye (n=4), grup C’ de % 25’ e (n=5) gerilemiştir (Tablo 6).
Tablo 6. Ses handikap endeks değişim verileri
Grup H
Preop /
Preop /
1.Hafta
2.Ay
n
%
n
%
Voice Handicap İndex (VHI)
Grup L
Preop /
Preop /
1.Hafta
2.Ay
n
%
n
%
Grup C
Preop /
Preop /
1.Hafta
2.Ay
n
%
N
%
Düşüş
Artış
Değişim Yok
1 5,0%
11 55,0%
8 40,0%
0 0,0%
9 45,0%
11 55,0%
1 5,0%
9 45,0%
10 50,0%
1 5,0%
7 35,0%
12 60,0%
2 10,0%
4 20,0%
14 70,0%
2 10,0%
5 25,0%
13 65,0%
Tablo 7. Fundomental frekans verileri
Grup H
Grup L
Grup C
p
Fundamental Frekans (Hz)
(FO)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
Preop
1.Hafta
2.Ay
214
221 105
202
204 110
209
214 101
±
±
±
-
42
288
44
288
42
275
216
229 107
203
210 100
208
224 98
±
±
±
-
45
276
42
284
48
281
215
223 103
203
218 134
192
208 103
±
±
±
-
57
0,994
334
43
0,993
250
49
0,438
253
Preopa Göre FO Değişimi
Ort.±s.s.
Preop /1.Hafta
Med(MinMak)
Değişim p
Ort.±s.s.
Preop / 2.Ay
Med(MinMak)
± 22,9
12,6
-6 -79 - 17
0,024
-13,2 ± 22,1
-11 -66
- 24
0,015
-5,2 ± 14,8
-4 -31 - 28
0,134
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
-7,9 ± 18,8
-2
-47
- 24
0,074
±
11,6
-19 -91 0,298
±
22,6
-12 -107 0,049
48,3
0,987
116
48,1
105
38
0,171
MDVP parametresi olarak F0, konvansiyonel teknikle karşılaştırıldığında, enerji
bazlı cihazlar için erken postoperatif dönemde anlamlı bir düşüş vardır. Bununla
birlikte, geç postoperatif dönemde F0’ da, enerji bazlı cihazların kullanıldığı tekniklerin
aksine, konvansiyonel teknikte anlamlı bir azalma vardır (Tablo 7).
Hastaların MDVP ile yapılan değerlendirilmesinde Grup H, grup L ve grup C
preop, 1. hafta, 2. ay F0 değeri anlamlı (p ˃ 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 7).
Grup H’ de 1. haftada F0 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p < 0,05) düşüş
göstermiştir. Grup H’ de 2. ayda F0 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05)
değişim göstermemiştir (Tablo 7). Grup L’ de 1.haftada F0 değeri preoperatif döneme
göre anlamlı (p < 0,05) düşüş göstermiştir. Grup L’ de 2.ayda F0 değeri preoperatif
döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir (Tablo 7). Grup C’ de 1.
haftada F0 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir.
Grup C’ de 2. ayda F0 değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p < 0,05) düşüş
göstermiştir (Tablo 7). 1. haftada ve 2. ayda F0 değerindeki değişim miktarı üç grup
arasında anlamlı (p ˃ 0,05)
farklılık göstermemiştir (Tablo 7). Diğer MDVP
kriterlerinin hiçbirinde(%jitter, %shimmer, APQ, NHR) 1. Hafta ve 2. Ayda anlamlı
değişim izlenmemiştir (tablo 8,9,10,11).
39
Tablo 8. Jitter verileri
Grup H
Grup L
Grup C
p
Jitter (%) (JO)
Ort.±s.s.
Preop
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
1.Hafta
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
2.Ay
Med(MinMak)
0,8
0,6 0,3
0,7
0,5 0,3
0,7
0,5 0,2
±
±
±
-
0,5
1,9
0,4
1,8
0,4
1,9
0,7
0,5 0,2
0,9
0,6 0,3
0,7
0,7 0,2
±
±
±
-
0,4
1,3
0,6
2,1
0,4
1,7
0,7
0,5 0,2
1,2
0,7 0,3
1,1
0,9 0,2
±
±
±
-
0,6
2,2
1,3
5,7
0,8
2,7
0,596
0,199
0,057
Preopa Göre JO Değişimi
-0,1 ± 0,5
0,0 -1,2 - 0,9
0,572
Değişim p
Ort.±s.s.
-0,1 ± 0,6
Preop / 2.Ay
Med(Min-1,1 - 1,5
Mak)
0,1
0,359
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
Ort.±s.s.
Preop /1.Hafta
Med(MinMak)
0,2 ± 0,6
0,2 -0,7 - 1,6
0,111
0,1 ± 0,6
0,5 ± 1,1
0,1 -1,3 - 3,4
0,051
0,3 ± 1,0
0,0 -0,9
0,3 -2,0
0,522
- 1,2
- 2,3
0,127
40
0,067
0,133
Tablo 9.Shimmer verileri
Grup H
Grup L
Grup C
p
Shimmer (%)
2,9 ± 0,9
3,0 1,6 - 5,1
Ort.±s.s.
2,7 ± 0,9
1.Hafta
Med(Min2,5 1,4 - 5,2
Mak)
Ort.±s.s.
2,5 ± 1,0
2.Ay
Med(Min2,1 1,2 - 5,6
Mak)
Preopa Göre Shimmer Değişimi
Ort.±s.s.
-0,2 ± 1,2
Preop /1.Hafta Med(Min0,0 -1,9 - 2,0
Mak)
0,455
Değişim p
Ort.±s.s.
-0,5 ± 1,0
Preop / 2.Ay Med(Min-2,0 - 1,3
Mak)
0,5
0,057
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
Ort.±s.s.
Preop
Med(MinMak)
2,3
2,2 0,9
2,6
2,4 1,4
2,4
2,3 1,0
±
±
±
-
0,8
4,4
1,4
7,7
0,8
4,5
0,3 ± 1,6
-0,1 -1,8 - 5,6
0,452
0,0 ± 1,0
0,0 -1,8
0,911
- 2,5
2,8
2,9 1,0
3,8
3,4 1,3
3,2
2,9 1,2
±
±
±
-
0,9
0,104
4,7
2,7
0,092
13,2
1,7
0,066
7,6
1,0 ± 2,6
0,142
0,3 -1,3 - 10,7
0,105
0,5 ± 1,8
0,096
0,1 -1,5 - 5,8
0,267
41
Tablo 10.Amplitude Perturbation Quotient verileri
Grup H
Amplitude Perturbation Quotient (%)
(APQ)
Ort.±s.s.
2,1 ± 0,7
Preop
Med(Min2,2 1,0 - 3,8
Mak)
Ort.±s.s.
2,0 ± 0,6
1.Hafta
Med(Min1,9 1,1 - 3,3
Mak)
Ort.±s.s.
1,8 ± 0,7
2.Ay
Med(Min1,6 0,9 - 3,5
Mak)
Preopa Göre APQ
Değişimi
Ort.±s.s.
-0,2 ± 0,9
Preop
/1.Hafta Med(Min0,0 -2,3 - 1,0
Mak)
Değişim p
Preop /
2.Ay
Ort.±s.s.
Med(MinMak)
0,410
-0,3 ± 0,8
-0,2 -2,0
- 0,9
0,054
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
Grup L
Grup C
±
±
±
-
0,5
2,8
1,0
5,3
0,6
3,2
2,1
2,2 0,8
2,6
2,5 0,9
2,3
2,1 0,9
0,2 ±
0,1
1,5
0,542
0,0 ±
0,0
1,0
0,798
1,1
0,6 ±
0,4
1,1
0,116
0,2 ±
0,2 1,0
0,487
1,7
1,7 0,6
1,9
1,8 0,1
1,8
1,6 0,8
3,6
0,6
1,5
±
±
±
-
p
0,6
0,067
3,3
1,5
0,063
7,4
1,2
0,099
5,0
1,5
5,7
0,168
1,3
3,5
0,165
42
Tablo 11. Noise to Harmonic Ratio verileri
Grup H
Noise to Harmonic Ratio (NHR)
Ort.±s.s.
0,12 ± 0,02
Preop
Med(Min0,12 0,08 - 0,15 0,11
Mak)
Ort.±s.s.
0,12 ± 0,02
1.Hafta Med(Min0,11 0,08 - 0,16 0,12
Mak)
Ort.±s.s.
0,12 ± 0,02
2.Ay
Med(Min0,13 0,08 - 0,15 0,11
Mak)
Preopa Göre NHR
Değişimi
Ort.±s.s.
0,00 ± 0,03
Preop
/1.Hafta Med(Min0,00
- 0,06 0,00
Mak)
0,06
0,619
Değişim p
Ort.±s.s.
0,00 ± 0,02
Preop /
2.Ay Med(Min0,01
- 0,05
Mak)
0,07
0,01
0,381
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
Grup L
0,11
0,09
0,11
0,08
0,11
0,07
±
±
±
-
Grup C
0,01
0,15
0,02
0,14
0,02
0,14
0,12
0,12 0,09
0,13
0,13 0,10
0,13
0,13 0,10
±
±
±
-
p
0,01
0,374
0,15
0,04
0,051
0,24
0,04
0,051
0,27
0,00 ± 0,02
-0,09 ± 0,45
-0,04 - 0,05
0,01 -2,00 - 0,12
0,959
-0,01 ± 0,02
0,124
-0,07 ± 0,37
-0,05 - 0,04
0,01 -1,65 - 0,15
0,297
0,462
0,536
0,161
F0 dışında, diğer MDVP parametrelerinde (%jitter, %shimmer, APQ, NHR)
hiçbir farklılık yoktur (Tablo 8,9,10,11).
43
Tablo 12.Pitch verileri
Grup H
Grup L
Grup C
p
Pitch (Hz)
212 ± 40
205 ±
210 112 - 277
220 108 Ort.±s.s.
206 ± 43
198 ±
1.Hafta Med(Min204 110 - 280
206 97 Mak)
Ort.±s.s.
207 ± 41
199 ±
2.Ay
Med(Min206 104 - 274
214 89 Mak)
Preopa Göre Pitch
Değişimi
Ort.±s.s.
-5,5 ± 22,7
-7,4 ±
Preop
- - /1.Hafta Med(Min- 43,3
Mak)
1,1 63,4
5,9 54,2
0,289
0,142
Değişim p
Ort.±s.s.
-4,7 ± 16,0
-6,0 ±
Preop /
2.Ay Med(Min- 15,9
Mak)
1,3 46,0
5,7 44,9
0,205
0,128
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test
Ort.±s.s.
Preop
Med(MinMak)
±
±
±
-
41
262
39
256
43
246
205
218 103
201
219 118
200
209 108
21,5
-3,9 ±
4,6 49,8
0,486
-4,8 ±
0,8 67,9
0,327
38,3
17,0
24,1
49
0,846
290
43
0,813
251
43
0,808
255
24,5
36,9
0,891
21,3
31,6
0,967
44
Elektroglottografi ile yapılan analizde Grup H, grup L, grup C preoperatif,
1.hafta, 2.ay Pitch değeri anlamlı (p ˃ 0,05) farklılık göstermemiştir. Grup H’ de 1.
Hafta ve 2. ayda Pitch değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim
göstermemiştir. Grup L’ de 1. hafta ve 2. ayda Pitch değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir. Grup C’ de 1. haftave 2. ayda Pitch değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir (Tablo 12). Grup
H, grup L, grup C preop, 1. hafta, 2. ay EGGQ değeri anlamlı (p ˃ 0,05) farklılık
göstermemiştir. Grup H’ de 1. hafta ve 2. ayda EGGQ değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir. Grup L’ de 1. hafta ve 2. ayda EGGQ değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir. Grup C’ de 1.
hafta ve 2. ayda EGGQ değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim
göstermemiştir. 1.haftada ve 2. ayda EGGQ değerindeki değişim miktarı üç grup
arasında anlamlı (p ˃ 0,05) farklılık göstermemiştir (Tablo 13).
45
Tablo 13. Elektroglottografi Quotient verileri
Grup H
Elektroglottografi Quotient (%) (EGGQ)
44,2 ± 6,0
Ort.±s.s.
Preop
Med(Min-Mak)
44,7 35,1
-
1.Hafta
42,9 36,2
-
56,
0
44,6 ± 4,6
Ort.±s.s.
2.Ay
Med(Min-Mak)
59,
1
44,1 ± 5,6
Ort.±s.s.
Med(Min-Mak)
Grup L
46,0 35,9
-
50,
8
47,
7
47, 38,
9 0
48,
4
37,
49
3
48,
0
39,
48
5
Grup C
± 5,7
-
58,
2
± 6,8
-
62,
4
± 5,8
-
59,
1
47,
5
46, 37,
7
9
47,
1
38,
47
8
46,
9
37,
46
9
P
± 5,9
-
61,
2
0,109
± 5,2
-
57,
6
0,094
± 6,0
-
61,
2
0,213
Preopa Göre EGGQ Değişimi
Ort.±s.s.
Preop /1.Hafta
Med(Min-Mak)
0,0
Değişim p
Ort.±s.s.
Preop / 2.Ay
Med(Min-Mak)
0,0
Değişim p
Kruskal-wallis / Wilcoxon test
-0,1 ± 5,2
16,
-8,2 9
0,586
0,3 ± 3,6
-8,7
0,332
- 6,1
0,7 ± 5,1
15,
-0,6 -6,3 8
0,970
0,4 ± 4,4
15,
-0,4 -5,8 0
0,845
-0,4 ± 3,1
-0,1 -8,6 - 4,6
0,990
0,654
-0,6 ± 3,3
-1,0 -5,9 - 6,6
0,296
46
0,259
Ses kalitesi analizinin bir parçası olarak EGG ait olan Pitch ve EGGQ değerleri,
preoperatif dönemle karşılaştırıldığında, erken ve geç postoperatif dönemde üç grup
açısından da hiçbir anlamlı farklılık göstermemiştir (Tablo 12,13).
Tablo 14. Videolaringostroboskopi verileri
Grup H
Grup L
Grup C
p
Videolaringostroboskopi (ST)
Ort.±s.s.
Preop
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
1.Hafta
Med(MinMak)
Ort.±s.s.
2.Ay
Med(MinMak)
11,8
12,0 10,0
14,3
13,0 11,0
12,6
12,0 11,0
±
±
±
-
1,2
15,0
3,5*
26,0
1,5
17,0
12,0
12,0 11,0
12,9
13 11,0
12,1
12 11,0
±
±
±
-
1,1
15,0
1,5
18,0
1,2
16,0
11,5
12,0 10,0
12,3
12 11,0
11,8
12 11,0
±
±
±
-
0,8
0,358
13,0
1,3
0,051
15,0
0,8
0,106
14,0
Preopa Göre ST Değişimi
2,5 ± 3,8
0,9 ± 1,2
1,0 0,0 - 16,0
1 0,0
- 4,0
Değişim p
0,010
0,004
Ort.±s.s.
0,8 ± 1,7
0,1 ± 1,3
Preop / 2.Ay
Med(Min0,0 0,0 - 7,0
0 -4,0 - 3,0
Mak)
0,065
0,725
Değişim p
ANOVA / Eşleştirilmiş örneklem t test / * Grup III ile fark p < 0,05
Ort.±s.s.
Preop /1.Hafta
Med(MinMak)
0
0
0,8 ±
0,0 0,014
0,3 ±
-1,0 0,096
1,3
5,0
0,065
0,6
2,0
0,251
47
Videolaringostroboskobik (VLS) inceleme, erken postoperatif dönemde L ve C
Grubuna nazaran H Grubunda anlamlı bir artış göstermiştir. Her bir grup için
preoperatif dönemle karşılaştırıldığında, geç postoperatif dönemde normal dönüş
izlendi, ancak bu değişimler anlamlı değildir (Tablo 14).
VLS incelemede (ST),
hekim tarafından hastanın larengeal fonksiyonları
puanlandırılmaktadır. Burada mukozal dalgalanma, glottis kapanması, kordların
gerginliği,
supraglottik
göllenme,
vokal
kıvrımların
simetrisi
gibi
faktörler
değerlendirilmekte olup larengeal hipofonksiyon varlığında puan artmaktadır. Grup H,
grup L, grup C preoperatif dönemde, 1. hafta, 2. ay’ da ST değeri anlamlı (p ˃ 0,05)
farklılık göstrememiştir (Tablo 14). Grup H’ de 1. haftada ST değeri preoperatif
döneme göre anlamlı (p < 0,05) artış göstermiştir. Grup H’ de 2. ayda ST değeri
preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir (Tablo 14). Grup L’
de 1.haftada ST değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p < 0,05) artış göstermiştir.
Grup L’ de 2. ayda ST değeri preoperatif döneme göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim
göstermemiştir (Tablo 14). Grup C’ de 1. haftada ST değeri preoperatif döneme göre
anlamlı (p < 0,05) artış göstermiştir. Grup C’ de 2. ayda ST değeri preoperatif döneme
göre anlamlı (p ˃ 0,05) değişim göstermemiştir (Tablo 14). 1. haftada ve 2. ayda ST
değerindeki değişim miktarı üç grup arasında anlamlı (p ˃ 0,05)
farklılık
göstermemiştir (Tablo 14).
48
5. TARTIŞMA
Literatürde, enerji bazlı damar mühürleme cihazlarının kullanımının, ses kalitesi
üzerine olan etkisi ile ilgili hiçbir çalışma yoktur. Çalışmamız; konvansiyonel cerrahi
teknik ile enerji bazlı damar mühürleme cihazlarıyla (Ligasure® ve Harmonic Focus®)
yapılan tiroidektomi tekniğini ses kalitesi açısından karşılaştıran ilk çalışmadır (58,59).
Ses kalitesi (VQ) ile ilgili hastalar tarafından doldurulan soru formu analizinde,
geç postoperatif dönemde düzelen, erken postoperatif dönemde seste yorgunluk ve
zayıflıkla açıklanabilen VHİ skorunda geçici bir artış görülmüştür. Bu bulgu Sinagra ve
ark.(57) ve Soylu ve ark. (48) çalışmalarındaki bulgularla uyumludur.
Hong ve Kim (62) ve Soylu ve ark. (48), çalışmalarında F0 değerinin azalmasını
SLN yaralanması ile ilişkilendirirken, bu çalışmanın verileri, vokal kord paralizili
hastalar çalışmaya alınmadığından, erken postoperatif dönemde F0 değerinin azalması
entübasyon, ödem, ağrı ve psikolojik travma gibi faktörlerle ilişkili olabilir. Bununla
beraber, Hong ve Kim’ nin, çalışmasına benzer şekilde, krikotiroid kastaki bir
değişiklikle de F0 azalabilir (62).
Objektif bir ses parametresi olan EGG incelendiğinde grupların herbirinde erken
ve geç postoperatif dönemde, gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Her bir
grupta, ameliyat sonrası pitch değerinde hafif bir derece azalma görülmüştür. Bu azalma
Grup C’ de daha azdır. Pitch değeri, ilginç olarak enerji bazlı cihazlarda geç
postoperatif dönemde normal değere yakınlaşmıştır. Pitch değerinin kaybının en
belirgin nedeni süperior laringeal sinirin dış dalının hasara uğramasıdır (64). Çalışmada,
vokal kord paralizisi ve ESBLN hasarı olanlar çalışma dışı bırakılması nedeniyle, bu
sonuç, postoperatif erken dönemde termal hasara bağlı ödem ile ilişkilendirilebilir.
EGGQ’ da, L grubunda, erken postoperatif dönemde hafif bir artış varken, H ve
C grubunda hafif bir azalma izlenmiştir. Ancak bu değişiklik geç postoperatif dönemde
L ve H grubunda hafif artış ve C grubunda hafif azalma ile devam etmektedir. İstatistik
sonuçlar incelendiğinde erken ve geç postoperatif dönemlerde, EGGQ için gruplar
arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Grup H ve C arasındaki bu anlamsız fark, Lee
ve ark çalışmasına benzerdir (63).
49
Ameliyat sonrası erken dönemde strobosokopi (ST) puanındaki artış, beklenen
bir sonuç olsa da, Grup H’ deki bu artış, Ligasure® ve Harmonic Focus®’ un lateral ısı
dağılımından bağımsız olabilir (58). Çünkü ST değeri, enerji tabanlı cihazların lateral ısı
dağılımı ile ilişkili olsa idi, daha az ısı dağılıma bağlı olarak Grup H’de grup L’den
daha az ST artışı görülürdü (66).
Bütün bu veriler ışığında bakılır ise; her 3 grupta da ses handikap endeksinde,
videolaringostroboskopik incelemede ve F0 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı
olan değişimler gözlenmiştir. Bu değişimler sadece postoperatif ilk haftada izlenmiştir.
Postoperatif ikinci ayda hastaların tekrar incelenmesi ile preoperatif değerlere
yaklaştıkları görülmüştür.Bu sonuçlar; cerrahi sırasında larenksin sinirinin termal
travmasına bağlı laringeal hipofonksiyondan ziyade, entübasyona bağlı üst havayolunun
tahriş olması, postoperatif ağrı ve erken dönemde eksternal larengeal kasların
kullanılmaması nedeniyle larenksin vertikal eksendeki hareketlerinin kısıtlılığına bağlı
olarak değerlendirilmiştir.
Larengeal hipofonksiyon, subjektif parametre olan VHİ skorundaki artış ile
ortaya çıkarken, videolaringostroboskopik incelemede sadece mukozal dalgalanmada
azalma, bazı vakalarda vokal kıvrımlarda hemoraji, tiz seslerden kaçınma ( tiz sesler
forse edildiğinde larenks tensiyonu normal olarak gözlenmiştir.) ve ses analizinde
fundamental frekansta düşme ile gözlenmiştir.
Bu sonuçlar, larenksin sinirlerinin bütünlüğü korunmasına rağmen; aspirasyon
ya da supraglottik göllenme gibi paraliziye yönelik bulgular olmadığında, larengeal
hipofonksiyon gelişmeyeceğini düşündürtmüştür. Bu sonuçlar her iki enerji bazlı damar
kapama cihazların kullanıldığı ve konvansiyonel teknik ile de benzer niteliktedir.
De Pedro Netto ve ark.’ nın çalışmasında postoperatif dönemde yapılan
larengeal değerlendirme ile larengeal sinir hasarı olmaksızın hipofonksiyondan
bahsetmiştir (67). Bazı yazarlar ise postoperatif larengeal hipofonksiyon oranının
kontrol grubu ile belirgin bir fark göstermediğini iddia etmiştir (41,55, 81).
50
6. SONUÇ
Bulgularımız doğrultusunda, enerji bazlı damar kapama cihazı kulanılan ya da
konvansiyonel yöntemle yapılan tiroidektomilerde, larenks sinirleri korunsa dahi
larengeal hipofonksiyon gelişebileceği izlenmiştir. İnferior larengeal sinir paralizisi
(Vokal kord paralizisi) ya da süperior larengeal sinir paralizisi olmaksızın, larengeal
hipofonksiyon gelişen hastalarda entübasyon, ödem yada ağrı gibi faktörler de göz
önünde bulundurulmalıdır. Konvansiyonel yöntem ile enerji bazlı cihazların
kullanıldığı teknik arasında geç dönem ses kalitesi açısından anlamlı farklılık
saptanmamıştır.
Tıp alanında gelişen teknolojiler, konunun daha da aydınlatılması ve ‘zararın’ en
aza indirgenmesi açısından yol gösterici olacaktır. Konuyla ilgili ileri çalışmalara
gereksinim olduğu da açıktır.
51
7. KAYNAKLAR
1. Erbil Y, Barbaros U, Salmaslioğlu A, Yanik BT, at al. The advantage of neartotal thyroidectomy to avoid postoperative Hypoparathyroidism in benign
multinodular goiter. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 567-73.
2. Vaiman M, Nagibin A, Hagag P, at al. Subtotal and near total versus total
thyroidectomy for the management of multinodular goiter. WorldJ Surg 2008;
32: 1546-51.
3. Petrakis IE, Kogerakis NE, Lasithiotakis KG, at al. LigaSure versus clamp-andtie thyroidectomy for benign nodular disease. Head Neck 2004; 26: 903-909.
4. Tan SY, Shigaki D. Emil Theodor Kocher (1841-1917): thyroid surgeon and
Nobel laureate. Singapore Med J 2008; 49: 662-663.
5. Sharma PD, Barr LJ, Rubin AD. Complications of thyroid surgery. Emedicine
Medscape’ s Continually Updated Clinical Referrence. Otolaryngology and
Facial Plastic Surgery, Hand and Neck Oncology, Emedicine.com, 2007.
6. Gayle Woodson. Laryngeal and Pharyngeal Function Part One: Breathing and
Speech, In Charles W. Cummings, John M. Fredrickson, Lee A Harker, Charles
J. Krause, Mark A Richardson, David E.Schuller, Otolaryngology—Head &
Neck Surgery, Chapter 98, Third Ed: 1841 – 1842
7. Saint Marc O, Cogliandolo A, Piquard A, at al. LigaSure vs clamp-and-tie
technique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular
goiter: a prospective randomized study. Arch Surg 2007;142:150-156.
8. Musunuru S, Schaefer S, Chen H. The use of the Ligasure for hemostasis during
thyroid lobectomy. Am J Surg 2008; 195: 382-4.
9. Jiang J, Lin E, Hanson D.G. Vocal Fold Physiology. In Rosen C. Murry T. The
Otolaryngologic Clinics of North Americe, August 2000, Volume 33, Number 4:
699 – 702
52
10. Casper F.Hegner, A history of thyroid surgery. Denver of Colo. Annals of
Surgery (No. 4), April 1932
11. Dr. Awais Shuja, MRCS Senior Registrar (General Surgery) Independent
Medical College Faisalabad. History of thyroid surgery: 295.
12. Koçak O. Ses Eğitimi ve Şarkı Sanatı. Esin Yayınevi. 1.Baskı, İstanbul 1998; 61
– 62
13. Delbridge L. Total thyroıdectomy: The evolution of surgical technique
University of Sydney Endocrine Surgical Unit, Royal North Shore Hospital,
Sydney, Australia ANZ J. Surg.2003;73: 761–768
14. Lal G, Clark OH. Thyroid, parathyroid and adrenal in: Schwartz SI, ed.
Principles of Surgery, 8th ed. New York: F.C.Brunicardi - Hill Book Comp.
Chap: 37, pp: 1395-1470, 2005.
15. Swain CT. The Heritage of the Thyroid. In: the Thyroid. 7th Ed: Brawerman LE,
Utiger RD, New York, Lippincott-Raven. 1996: 2-5.
16. Ünal G. Tiroidin embriyolojisi ve gelişim anomalileri. Editör: Ünal G. Tiroid
Hastalıkları. 1. Baskı: İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları. İstanbul. 2000
s.1-9.
17. İşgör A. , Uludağ M. Fonksiyonel histoloji. TİROİT 1. baskı Nobel tıp kitapevi
yayınları 2013 s.26.
18. Carcangiu ML. Thyroid In Mills SE (ed).Histology for Pathologists,3rd edition
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2007: 1129-48.
19. Ömür M. Sesin Peşinde. Pan Yayıncılık 1. baskı. İstanbul 2001; 23 – 24
20. Sadler GP, Clark OH, Van Heerden JA, at al. Thyroid and Parathyroid. In:
Principles of Surgery. 7th Ed: Schwartz SI, New York, Mc Graw Hill. 1999:
1661-1713.
21. Hanks JB. Thyroid. In: Textbook of Surgery. 16th Ed: Sabiston DC,
Philadelphia, WB Saunders Comp. 2001: 603-628.
53
22. İşgör A. Multinodüler guatr. In: Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1 st Ed: İşgör
A,İstanbul, Avrupa Tıp. 2000: 233-238.
23. Peter HJ, Burgi U, Gerber H. Pathogenesis of nontoxic diffuse and nodular
goiter. In: The thyroid 7 th Ed: Brawerman LE, Utiger RD, New York
Lippincott-Raven.1996: 890-908.
24. Burgi U, Gerber H, Peter HJ. Transformation of normal thyroid into colloidal
goiter in rats and mice. Endocrinol 1994; 135: 2688.
25. David j.Terris, Christine G.Gourin ‘Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical
and
Surgical
Management‘
Benign
Thyroid
Diseases
Conventional
Thyroidectomy Syf: 82,83
26. Uysal AR. Tirotoksikoz ve hipertiroidizm. In: Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1
St Ed: İşgör A, İstanbul, Avrupa Tıp. 2000: 299-308.
27. Oğuz M, Cihan A, İşgör A. Tiroiditler. In: Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. 1 st
Ed: İşgör A, İstanbul, Avrupa Tıp. 2000: 465-473.
28. Day AT, Chu A, Hoang HG. Multinodular Goiter. Otolaryng Cli N Am 2003;
36: 35-54.
29. Boger MS, Perrier ND. Advantages and disadvantages of surgical therapy and
optimal extent of thyroidectomy for the treatment of hyperthyroidism. Surg Clin
N Am 2004; 84: 849-874.
30. Yetkin E. Tiroidektomi komplikasyonları. Ed: Adnan İşgör. Tiroid Hastalıkları
ve Cerrahisi. İşgör A. (ed). 1. baskı: Avrupa Tıp İstanbul, 2000, s 583-593.
31. Ronald C. Scherer. Laryngeal Function During Phonation. In The Professional
Voice, Satallof R.T.Chapter 7; 88 – 89
32. Jossart GH, Clark OH. Thyroid and parathyroid procedures. In: ACS Surgery
Principles and Practice. 1st Ed. Wilmore DW, NY, WebMD Corp. 2002, pp
621-628.
54
33. Townsend-Evers Genel Cerrahi Teknikleri Atlası Ed: Acar Eren, Cavit Avcı,
Levent Avtan, Neşet Köksal, Yavuz Selim Sarı 1.baskı Nobel kitapevi 2009, pp
2-19
34. Sayek İ. Tiroidektomi ve komplikasyonları. Ed: İskender Sayek. Temel Cerrahi.
3. Baskı: Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 1621-1630.
35. Ünal H. Tiroidektomi komplikasyonları. Ed: Gürcan Ünal Tiroid Hastalıkları.
Gürcan Ü (ed). 1. Baskı: İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları. İstanbul,
2000, s 532-540.
36. Gourin CG, Johnson FT. Postoperative complications. In: Randolph GW
(ed).Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 1 st ed, Philadelphia,
Saunders; 2003; 433-43.
37. Fewins J,Simpson CB, Miller FR. Complication of thyroid and parathyroid
surgery. Otolaryngol Clin North Am, 2003; 36: 189 – 206.
38. Wagner HE, Seiler CH. Recurrent laryngeal nevre palsy after thyroid gland
surgery. Br J Surg 1994; 81: 226-228.
39. Woodson GE, Pathophysiology of recurrent laryngeal nevre paralysis. In:
Randolph GW (ed). Surgery of the Thyroid and Parathyroid Surgery, 1 st ed,
Philadelphia, Saunders, 2003: 4366 -73.
40. Moe SM. Disorders involving calcium, phosphorus and magnesium. Prim Care,
2008; 35: 215-37.
41. Akyildiz S, Ogut F, Akyildiz M, at al. A multivariate analysis of objective voice
changes after thyroidectomy without laryngeal nerve injury. Archives of
otolaryngology--head & neck surgery. 2008;134(6):596-602.
42. Dionigi G, Boni L, Rovera F, at al. Thyroid surgery: new approach to dissection
and hemostasis. Surg Technol Int, 2006; 15: 75-80.
43. Musunuru S, Schaefer S, Chen H. The use of the Ligasure for hemostasis during
Thyroid lobectomy. Am J Surg 2008; 195: 382 – 4.
55
44. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E. The use of the harmonic scalpel vs
conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002;
137: 137 - 42.
45. Cipolla C, Graceffa G, Sandonato L, at al. LigaSure in total thyroidectomy. Surg
Today 2008; 38: 495-498.
46. Fujita T, Doihara H, Ogasawara Y, at al. Utility of vessel-sealing systems in
thyroid surgery. Acta Med Okayama 2006;60: 93-98.
47. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, at al. Comparison of ultrasonic energy,
bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium, and large-sized arteries. Surg Endosc. 2003;17: 1228-1230.
48. Soylu L, Ozbas S, Uslu HY, at al. The evaluation of the causes of subjective
voice disturbances after thyroid surgery. American journal of surgery.
2007;194(3):317-22.
49. Maeda T, Saito M, Otsuki N, at al. Voice quality after surgical treatment for
thyroid cancer. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association.
2013;23(7):847-53.
50. Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic Diffuse and Nodular Goiter and
Thyroid Neoplasia. Williams Textbook of Endocrinology (Kronenberg HM,
Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, ed). Eleventh edition. Philadelphia,
Elsevier. 2008; 411-442
51. Debruyne F, Ostyn F, Delaere P, at al. Acoustic analysis of the speaking voice
after thyroidectomy. Journal of voice: official journal of the Voice Foundation.
1997;11(4):479-82.
52. Erdoğan G. Nodüler Guatr ve Tiroid Neoplazileri. Endokrinoloji Temel ve
Klinik. G Erdoğan (ed) MN Medikal ve Nobel, 2. Baskı, 2005, İstanbul, 242258.
53. Cipolla C, Sandonato L, Graceffa G,et al. Hashimoto thyroiditis coexistent with
papillary thyroid carcinoma. The American Surgeon. 2005; 71: 874-878
56
54. Robinson JL, Mandel S, Sataloff RT. Objective voice measures in nonsinging
patients with unilateral superior laryngeal nerve paresis. Journal of voice:
official journal of the Voice Foundation. 2005;19(4):665-7.
55. Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, at al. Prospective functional voice
assessment in patients undergoing thyroid surgery. Annals of surgery.
2002;236(6):823-32.
56. Minni A, Ruoppolo G, Barbaro M, at al. Long-term (12 to 18 months) functional
voice assessment to detect voice alterations after thyroidectomy. European
review for medical and pharmacological sciences. 2014; 18(12): 1704-8.
57. Sinagra DL, Montesinos MR, Tacchi VA, at al. Voice changes after
thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. Journal of the American
College of Surgeons. 2004; 199(4): 556-60.
58. Teksoz S, Bukey Y, Ozcan M, at al. Sutureless thyroidectomy with energy-based
devices: Cerrahpasa experience. Updates in surgery. 2013; 65(4): 301-7.
59. Chang LY, O'Neill C, Suliburk J, at al. Sutureless total thyroidectomy: a safe
and cost-effective alternative. ANZ journal of surgery. 2011; 81(7-8): 510-4.
60. Pacini F, Cetani F, Miccoli P, et al. Outcome of 309 patients with metastatic
differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World J Surg. 1994;
18: 600-604.
61. Kilic MA, Okur E, Yildirim I, at al. [Reliability and validity of the Turkish
version of the Voice Handicap Index]. Kulak burun bogaz ihtisas dergisi : KBB
= Journal of ear, nose, and throat. 2008; 18(3):139-47.
62. Hong KH, Kim YK. Phonatory characteristics of patients undergoing
thyroidectomy without laryngeal nerve injury. Otolaryngology--head and neck
surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. 1997;117(4):399-404.
57
63. Lee J, Na KY, Kim RM, at al. Postoperative functional voice changes after
conventional open or robotic thyroidectomy: a prospective trial. Annals of
surgical oncology. 2012;19(9):2963-70.
64. Kochilas X, Bibas A, Xenellis J, at al. Surgical anatomy of the external branch
of the superior laryngeal nerve and its clinical significance in head and neck
surgery. Clinical anatomy. 2008;21(2):99-105.
65. Pacini F, Marchisotta S, de Groot L. Thyroid Neoplasia. Endocrinology
(Jameson JL, de Groot LJ, ed). Sixth edition. Elsevier. 2010; 1668-1701.
66. Druzijanic N, Pogorelic Z, Perko Z, at al. Comparison of lateral thermal damage
of the human peritoneum using monopolar diathermy, Harmonic scalpel and
LigaSure. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie.
2012;55(5):317-21.
67. De Pedro Netto I, Fae A, Vartanian JG, at al. Voice and vocal self-assessment
after thyroidectomy. Head & neck. 2006; 28(12): 1106-14.
68. A.İşgör, M. Uludağ ve ark ’Tiroidektomi komplikasyonlarına genel bakış’
1.baskı Nobel tıp kitapevi, 52 A, syf: 945 TİROİT 2013.
69. Avcı G,Akan M,Yıldırım S, ve ark.Sinir onarımı ve greftleme (Literatürün
gözden geçirilmesi) T Klin J Med Sci, 2002; 22: 428-37.
70. Maranıllo E, Leon X., Orus C, at al. Variability innerve patterns of the adductor
muscle group supplied by the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope, 2005,
115: 358-362.
71. C. Finck. Laryngeal Dysfunction After Thyroid Surgery: Diagnosis, Evaluation
and Treatment, Acta chir belg, 2006, 106: 378-387.
72. O’Neill JP, Fenton JE. The recurrent laryngeal nevre in thyroid surgery. Surgeon
2008; 6(6): 373-7.
73. Farrag TY, Samlan RA, Lin FR, at al. The utility of evaluating true vocal fold
motion before thyroid surgery.Larygoscope2006; 116(2): 235-8.
58
74. Aggarwal V,Adarwal G.Re:’The importance of preoperative laryngoscopyin
patients undergoing thyroidectomy: voice, vocal cord function and the
preoperative detectionof invasive thyroid malignancy’ .Surgery 2007; 141 (3):
413.
75. Sancho JJ, Pascual – Damieta M,Pereira JA, at al.Risk factors for transient
vocal cord palsy after thyroidectomy. Br Surg 2008; 95(8): 961-7.
76. Randolph GW, Kamani D.The importance of preoperative larygoscopyin
patients undergoing thyroidectomy: voice, vocal cord function and the
preoperative detection of invasive thyroid malignancy. Surgery 2006; 139 (3):
357 – 62.
77. Bielamowicz S, Stager SV. Diagnosis of unilateral recurrent laryngeal nevre
paralysis: laryngeal electromyography, subjective rating scales, acoutic and
aerodynamic measures. Laryngoscope 2006; 116(3): 359-64.
78. Perie S,Roubeau B,Lacau St Guily J.Laryngeal paralysis: distinguishing 10’ th
nevre from recurrent nevre paralysis through videoendoscopic swallowing study
(VESS).Dysphagia 2003; 18(4): 276-83.
79. Tabaee A, Murry T, Zschommler A, at al. Flexible endoscopic evalution of
swallowing with sensory testing in patients with unilateral vocal fold
immobility: incidence and pathophysiology of aspiration. Laryngoscope. 2005;
115(4): 565-9.
80. Meek P, Carding PN, Howard DH, at al. Voice change following thyroid and
parathyroid surgery. J Voice 2008; 22(6): 765-72.
81. Neri G, Castiello F, Vitullo F, at al. Post-thyroidectomy dysphonia in patients
with bilateral resection of the superior laryngeal nerve: a comparative
spectrographic study. Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della
Societa
italiana
di
otorinolaringologia
e
chirurgia
cervico-facciale.
2011;31(4):228-34.
82. Wendler J. Stroboscopy, Journal of voice, vol 6, no.2 pp 149-154.
59
83. Anastaplo
S,
Karnell
MP.
Syncronized
videostroboscopic
and
electroglottographic examination of glottal opening. J acoust soc am1988;83:
1883-90.
84. Poburka B.J.Inc. A New Stroboscopy Rating Form. Journal of Voice Vol. 13,
No. 3, pp. 403-413,1999 Singular Publishing Group.
85. Hirano M.Clinical Examination of Voice. Viyana: Springer-Verlag;1981.
86. Hirano M.Vocal mechanisms in singing: Laryngological and phoniatric aspects
.J Voice 1988; 2: 51-69.
87. M. Akif Kılıç, Larenksin Fonksiyonel Anotomisi ve Ses Fizyoloji, T Klin J E N
T 2002,2 (S).
88. Devge C. Oğuz A. Konuşmanın Fizyolojisi ve Fizyopatolojisi, In Ses ve Ses
Hastalıkları, Oğuz A.Demireller A. Ekin Tıbbi Yayın, İstanbul 1996: 13-14.
89. Egüz S. Toplu Ses Eğitimi I Temel Konular. Ayyıldız matbaası, Ankara1981; 54
– 55.
90. Sundberg J. The Science of The Singing Voice. Dekalb, IL: Northerh Illionis
University Pres;1987.
91. İşgör A. Anatomi. Ed. A İşgör. Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi. İstanbul, Avrupa
Tıp 2000; s.515-540.
60