RESTBI Questionnaire - Sites@Duke

RESTBI Anket
Bugünün Tarihi:___________
Bu anket, ömrünüz boyunca olası kafa travması maruziyetinizi değerlendirmek için hazırlanmıştır. Lütfen bir dakikanızı ayırıp, sorulara
çocukluktan (hatırladığınız veya size anlatılan olaylar) bugüne kadar anımsayarak mümkün olduğunca net cevaplar veriniz.
Cinsiyet
( )E
( )K
Yaş
____________
1) Ömrünüz boyunca, ordunun hiç aktif bir üyesi oldunuz mu?
∗
∗
Evet ise lütfen devam ediniz. Hayır ise lütfen 2. soruya geçiniz.
Evet
Hayır
A Eğitimde ya da muharebede, kafanıza hiç asağıdaki belirtilerden bir veya birden fazlasına sonuç olacak darbe aldınız mı?
Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 2. soruya geçiniz.
Tarih (ler)
i
Olay sırasında sersemleme, şaşkına dönme, aklı karışma ya da “yıldızları görme”
_____,_____,
ii
Yaralanmayı hatırlamama
_____,_____,
iii
Olayın ardından baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, asabilik veya hafıza bozukluğu yaşama
_____,_____,
iv
Bilinç kaybı
_____,_____,
• Lütfen her olayın zamanını (ay/yıl) tahmin ediniz. Lütfen her belirtinin karşısındaki boşluğa uygun tarihi yazınız.
2) Ömrünüz boyunca hiç otomobil/bisiklet/at kazası geçirdiniz mi?
∗
∗
Evet ise lütfen devam ediniz. Hayır ise lütfen 3. soruya geçiniz.
Evet
Hayır
A Hayatınızda kafanıza ve/veya omurganıza hiç asağıdaki belirtilerden bir veya birden fazlasına sonuç olacak darbe aldınız mı?
Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 3. soruya geçiniz.
Tarih (ler)
i
Olay sırasında sersemleme, şaşkına dönme, aklı karışma ya da “yıldızları görme”
_____,_____,
ii
Yaralanmayı hatırlamama
_____,_____,
iii
Olayın ardından baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, asabilik veya hafıza bozukluğu yaşama
_____,_____,
iv
Bilinç kaybı
_____,_____,
• Lütfen her olayın zamanını (ay/yıl) tahmin ediniz. Lütfen her belirtinin karşısındaki boşluğa uygun tarihi yazınız.
3) Ömrünüz boyunca, kafa veya boyun yaralanmasına neden olacak şekilde hiç kaydınız veya düştünüz mü?
∗
Evet ise lütfen devam ediniz. Hayır ise lütfen 4. soruya geçiniz.
Evet
Hayır
A Bu durum asağıdaki belirtilerden bir veya birden fazlasına sonuç olacak darbeye neden oldu mu?
∗
Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 4. soruya geçiniz.
i
ii
iii
iv
Tarih (ler)
Olay sırasında sersemleme, şaşkına dönme, aklı karışma ya da “yıldızları görme”
_____,_____,
Yaralanmayı hatırlamama
_____,_____,
Olayın ardından baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, asabilik veya hafıza bozukluğu yaşama
_____,_____,
Bilinç kaybı
_____,_____,
• Lütfen her olayın zamanını (ay/yıl) tahmin ediniz. Lütfen her belirtinin karşısındaki boşluğa uygun tarihi yazınız.
4) Ömrünüz boyunca hiç biriyle fiziksel bir kavga (örneğin saldırı kurbanı, aile içi şiddet, kavgaya karışma) ettiniz mi?
∗
Evet ise lütfen devam ediniz. Hayır ise lütfen 5. soruya geçiniz.
Evet
Hayır
A Bu, kafanıza asağıdaki belirtilerden bir veya birden fazlasına sonuç olacak darbeye yol açtı mı?
∗
Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 5. soruya geçiniz.
Tarih (ler)
i
Olay sırasında sersemleme, şaşkına dönme, aklı karışma ya da “yıldızları görme”
_____,_____,
ii
Yaralanmayı hatırlamama
_____,_____,
iii
Olayın ardından baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, asabilik veya hafıza bozukluğu yaşama
_____,_____,
iv
Bilinç kaybı
_____,_____,
• Lütfen her olayın zamanını (ay/yıl) tahmin ediniz. Lütfen her belirtinin karşısındaki boşluğa uygun tarihi yazınız.
5) Ömrünüz boyunca, aşağıdaki sporlardan herhangi birini oynadınız mı?
∗ Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 4. soruya geçiniz.
Amerikan Futbolu/Rugby
Futbol
Lacrosse/Hokey
Beyzbol/Softbol
Basketbol/Voleybol
Boks/Güreş/MMA
Macera Sporları (örneğin, kayak, kaykay, vb.)
Amigo/Jimnastik
Diğer ____________
A Bu sporların herhangi birine katılmak, kafanıza asağıdaki belirtilerden bir veya birden fazlasına sonuç olacak darbeye neden oldu
mu?
∗ Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 6. soruya geçiniz.
Tarih (ler)
i
Olay sırasında sersemleme, şaşkına dönme, aklı karışma ya da “yıldızları görme”
_____,_____,
ii
Yaralanmayı hatırlamama
_____,_____,
iii
Olayın ardından baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, asabilik veya hafıza bozukluğu yaşama
_____,_____,
iv
Bilinç kaybı
_____,_____,
• Lütfen her olayın zamanını (ay/yıl) tahmin ediniz. Lütfen her belirtinin karşısındaki boşluğa uygun tarihi yazınız.
6) Başka her hangi kafanızı ya da boynunuzu çarptığınız asağıdaki belirtilerden bir veya birden fazlasına sonuç olacak olay yaşadınız mı?
∗ Evet ise uyanları işaretleyiniz. Hayır ise lütfen 7. soruya geçiniz.
Tarih (ler)
i
Olay sırasında sersemleme, şaşkına dönme, aklı karışma ya da “yıldızları görme”
_____,_____,
ii
Yaralanmayı hatırlamama
_____,_____,
iii
Olayın ardından baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, asabilik veya hafıza bozukluğu yaşama
_____,_____,
iv
Bilinç kaybı
_____,_____,
• Lütfen her olayın zamanını (ay/yıl) tahmin ediniz. Lütfen her belirtinin karşısındaki boşluğa uygun tarihi yazınız.
• Lütfen açıklayınız: _____________________________________________________________________
7) Bu yaralanmalardan her hangi biri için tıbbi yardım istediniz veya tanı/teşhis aldınız mı?
Evet
Hayır
• Evet ise, hangi durum (lar)? ____________________________________________________________________
8) Bu yaralanmalardan herhangi biri hastaneye yatırılma gerektirdi mi?
Evet
Hayır
• Evet ise, hangi durum (lar)? ____________________________________________________________________
• Evet ise, ne kadarlığına? ________________________________________________________________________
9) Eğer kafanıza aldınız darbeden dolayı bilinç kaybı yaşadıysanız, bilinçsiz kaldığınız en uzun süre ne kadardı? ____________
Resmi Kullanım
Katılımcı İsim/kimlik: ____________
Pozitif ekranı
• Hafıza kaybı ile sonuçlanan, kafaya herhangi bir darbe (madde iv)
• Olay sırasında oryantasyon bozukluğu ile sonuçlanan kafa travmasının diğer belirtilerden herhangi birine verilen olumlu cevap ile
birleşmesi (Madde i & ii veya i & iii’e doğru cevaplar)
Total TBI sayısı:
En genc TBI yaşı:
________
________
LOC ile TBI sayısı: ________
En yakın TBI:
________
Hastaneye yatırılma: ________
En uzun LOC:
________
Diğer notlar: _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Bu Retrospective Screening of Traumatic Brain Injury (ResTBI) Anketi 2013 yılında Duke University Brain Imaging and Analysis Center’da güncel CDC tanımı ve kafa
travması kılavuzu ile uyumlu şekilde geliştirilmiştir(2013). Bu anket, genel nüfusun yaşamları süresince olan olayları kapsamlı araştırmak için, mevcut kafa travması tarama
araçlarından (HELPS, OSU TBI-ID, and BTBIS) uyarlanmıştır. Daha fazla bilgi için Mark Sundman ya da Eric Hall kişilerine ulaşınız [email protected].